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Dans certains cas enfin, la perforation est petite, elle ne laisse pas sortir de hernie irienne, mais il reste une fistule, la cicatrisation ne se faisant pas grâce au plissement dans la plaie de la membrane de Descemet, d'après les uns, grâce au suintement continuel de l'humeur aqueuse d'après les autres. Autrefois on touchait la fistule avec un crayon de nitrate d'argent pour obtenir son oblitération; ce moyen est démodé, et on Ta remplacé fort avantageusement par les cautérisations à la pointe galvanique et la compression continue.

L'iritis complique quelquefois l'abcès cornéen, surtout s'il est profond; le fait est assez rare. Enfin dans des cas exceptionnels l'abcès, gagnant en étendue, peut amener l'infection des milieux de l'œil et produire la panophtalmie.

Nous avons dit que l'abcès cornéen s'accompagnait le plus souvent de phénomènes fonctionnels assez intenses tels que photophobie, larmoiement, douleurs ciliaires [abcès sténiques), il est cependant des cas où tout ce cortège inflammatoire et réactionnel est peu accusé, la marche est insidieuse et néanmoins l'étendue abcédée est vaste et l'infiltration purulente profonde (abcès asthéniques). La méfiance est de règle dans ces cas insolites dont la gravité est grande et il faut de bonne heure intervenir.

Le diagnostic de l'abcès est facile et ne prête guère à une erreur. Sa coloration jaunâtre, l'acuité de la réaction qu'il produit ne permettent pas de le confondre avec une infiltration simple du parenchyme. Son diagnostic différentiel d'avec l'ulcère se fait par la perte de substance qui se produit dans ce dernier.

Son pronostic varie suivant son siège, son étendue et surtout ses complications. Mais il prend aussi une importance plus grande d'après les causes qui le produisent.

Elles peuvent se diviser en locales ou générales.

Locales. — Les conjonctivites infectieuses, soit par blennorrhée, soit par larmoiement consécutif à un ozène ou toute autre altération du sac lacrymal ou de la muqueuse pituitaire peuvent produire un abcès cornéen qui offre des caractères particuliers de gravité.

Il peut survenir à la suite de la kératite phlycténulaire, et dans ce cas est le plus souvent marginal. La kératite parenchymateuse exceptionnellement s'en complique. Enfin, très fréquemment, l'abcès est la conséquence d'un traumatisme de la cornée.

Les inflammations profondes, telles que irido-choroïdite, glaucome, y donnent rarement lieu.

Générales. — Tout trouble nerveux de la cinquième paire peut faire développer un abcès cornéen, C'est ainsi qu'on l'observe à la suite de la dentition ou d'une carie dentaire, dans certaines névrites sus-orbitaires a frigore, dans le zona. Les fièvres éruptives, rougeole, scarlatine,

variole, la fièvre typhoïde, la fièvre puerpérale, amenant très fréquemment une névrite du trijumeau, se compliquent d'abcès cornéens.

Les diathèses, et toute affection amenant une débilitation générale de l'organisme, y prédisposent.

Au point de vue du traitement, à ne considérer que l'abcès en lui-même, nous devons, quelle que soit son origine, favoriser le plus possible sa résorption. Pour cela, nous prescrirons l'application fréquente et prolongée de compresses trempées dans la solution chaude de sublimé, d'acide borique. On pourra, pour calmer les douleurs trop vives, y mélanger de l'extrait de belladone. Contre la congestion, on instillera le collyre d'atropine, qui aura l'avantage de prévenir l'iritis. Toutefois il faudra bien surveiller la tendance à la perforation, l'augmentation de tension, car alors l'atropine serait d'un mauvais effet, et on doit lui préférer réserine qui diminue le tonus et gêne la diapédèse. Contre le même élément douloureux et congestif, on conseillera les émissions sanguines par les sangsues à la tempe, ou la sangsue artificielle, les frictions sur le front et les tempes avec l'onguent napolitain belladone, la pommade morphinée. Si les douleurs sont trop violentes, on fera usage des injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine. Enfin l'occlusion antiseptique et la compression donneront les meilleurs effets.

Ce sont là des moyens thérapeutiques s'adressant à tous les abcès cornéens en général, mais il est d'autres indications fournies par la cause génératrice de l'abcès. C'est ainsi que dans l'ophtalmie purulente nous devons continuer la cautérisation de la conjonctive comme s'il n'existait aucune complication du côté de la cornée. Dans le cas d'abcès par infection lacrymale, notre premier devoir est d'antiseptiser soigneusement et autant que possible le sac lacrymal, le canal et les fosses nasales. D'ailleurs une désinfection rigoureuse des culs-de-sac conjonctivaux s'impose toujours.

Dans les névrites de la cinquième paire, on devra simultanément faire de la révulsion par les vésicatoires aux points d'émergence des nerfs, donner à l'intérieur le sulfate ou le valérianate de quinine. On surveillera les dents qui peuvent être les causes premières de la névrite, en favorisant la dentition par des scarifications gingivales chez les enfants, ou en demandant l'avulsion des dents cariées chez les adultes. Si l'état général des malades est défectueux, on le relèvera par les préparations martiales et une bonne hygiène.

Mais, malgré toutes ces précautions, l'abcès peut ne pas s'amender, s'aggraver au contraire, et tendre à provoquer des complications. On doit alors avoir recours au traitement chirurgical. Beaucoup d'auteurs préconisent les paracentèses répétées ayant pour but de diminuer la tension de l'œil, et, par suite, de faciliter la nutrition de la cornée. Nous leur préférons la transfixion de l'abcès ou la kèratolomie de

Sœmisch, comme s'attaquant directement au foyer malade. Elle doit être faite dans le sens le plus large de l'abcès et empiéter par ses deux extrémités sur la partie saine de la cornée. On doit enfin la pratiquer lentement de façon à ne pas avoir une sortie brusque de l'humeur aqueuse. Cette opération n'est qu'une sorte de débridement, permettant l'élimination des parties sphacélées, et hâtant la répa'ration d'autant mieux qu'on la fera suivre d'un lavage complet de toute la région avec une solution antiseptique. Malheureusement elle prédispose aux hernies iriennes, même malgré l'emploi immédiat des collyres d'atropine ou d'ésérine suivant le siège central ou périphérique de l'ouverture et son étendue. Aussi, cette méthode, fort en vogue il y a quelques années, est-elle mise de moins en moins en pratique. On lui a substitué l'ignipuncture ou cautérisation galvanique de toute la région et au delà sur une certaine zone de la partie malade. Le feu est un excellent modificateur de ces abcès, et l'on est parfois étonné des résultats donnés par la cautérisation que l'on fait suivre de l'application d'une pommade antiseptique à l'iodoforme, à l'aristol, et de l'occlusion. C'est certainement à ce mode de traitement que nous accordons la préférence. Sous son influence la suppuration d'ordinaire s'arrête, et le pus qui peut exister dans la chambre antérieure se résorbe, s'il n'est pas en trop grande quantité.

Toutefois si l'hypopyon esttrop prononcé, on fera une paracentèse, on laissera écouler l'humeur aqueuse et le pus s'il est liquide, puis on pratiquera un lavage de la chambre antérieure avec une solution d'acide borique tiédie. Si le pus est trop concret, s'il forme une sorte d'exsudat, on le saisira avec une pince pour l'extraire. Nous avons dit ce que nous pensions au sujet des hernies et de la fistule et indiqué les modes d'intervention de notre choix.

Enfin, quand l'abcès, guéri, aura laissé une infiltration, on en facilitera la résorption par des solutions légèrement astringentes, le tannin au 1/100 par exemple, ou par l'emploi de la pommade à l'oxyde jaune au 1/100 ou au 1/S0 que l'on mettra tous les soirs entre les paupières.