ULCÈRE SIMPLE DE LA CORNÉE

Les ulcères simples de la cornée, caractérisés par une perte de substance, sont ou primitifs ou le plus ordinairement secondaires ; on les voit en effet survenir à la suite des différentes variétés de kératites, des abcès ou des traumatismes.

On les a divisés en superficiels ou profonds. Mais cette division n'indique que la plus ou moins grande profondeur de l'altération. Elle ne préjuge pas la durée du traitement, et ne donne aucune indication sur la thérapeutique à suivre. La durée de réparation d'un ulcère varie

NIMIER ET DESPÀGNET. 12

suivant la plus ou moins grande réaction qu'il produit. Certains provoquent une inflammation violente, leur cicatrisation est généralement rapide. D'autres, au contraire, sont torpides, ne s'accompagnent d'aucune vascularisation ; leur guérison est d'une lenteur désespérante. Or, plus une ulcération persiste, plus la porte reste ouverte à l'infection, et, par suite, aux complications. Notre but doit donc tendre à désinfecter les ulcères, à les proléger contre toute infection nouvelle et à amener le plus rapidement possible leur réparation.

Les tendances actuelles portent à admettre des ulcères variant de forme, de profondeur, de réaction, suivant le produit infectant, de sorte que tel microbe pathogène aura son ulcération spéciale. Dès lors, la division des ulcères sera basée sur la variété des agents septiques et la thérapeutique sera dictée par le laboratoire où l'on aura reconnu l'action efficace de telle substance sur tel ou tel agent infectieux. Malheureusement cette étude est encore à l'état embryonnaire, et force nous est de conserver l'une des classifications anciennes. Nous adoptons celle qui est basée sur la présence ou l'absence de phénomènes réactionnels, comme s'appliquant aux ulcères superficiels ou profonds, et surtout parce qu'elle nous indique le traitement à instituer.

Nous diviserons donc les ulcères en inflammatoires ou sthéniques et torpides ou asthéniques.

a. Ulcère simple inflammatoire ou slhénique. — Il peut être superficiel ou profond. Superficiel, il est la conséquence de la kératite phlycténulaire, herpétique, granuleuse ou d'un traumatisme. On le voit fréquemment se produire, mais sans cause préalable appréciable, dans les yeux atteints de cicatrices anciennes, sur des taies, des leucomes. Il n'intéresse guère que la couche épithéliale, quelquefois atteint la membrane de Bowmann. Dans le premier cas, il est étendu, à bords irréguliers. Dans le second, il est petit, arrondi, en cupule. Toujours les bords en sont infiltrés, mais cette infiltration qui s'étend assez loin au delà de l'ulcère peut être très faible et visible à la loupe seulement. Cet ulcère peut être plus étendu, à bords réguliers, de forme géométrique, boursouflés et opalescents tandis que le fond même est régulier de surface, c'est l'ulcère dit à facette. La régularité de sa surface, très marquée par rapport à celle des ulcérations en général, qui est grenue, doit rendre le pronostic plus défavorable, la cicatrisation étant beaucoup plus lente dans ce cas.

L'ulcère profond a d'ordinaire envahi les différentes couches de la cornée jusqu'à la membrane de Descemet. Il est le plus souvent la transformation d'un abcès ou la conséquence d'un traumatisme. Ses bords plus ou moins irréguliers, sont taillés à pic, boursouflés, infiltrés de leucocytes. Le fond en est grisâtre, irrégulier.

Dans ces différentes variétés d'ulcérations superficielles ou profondes les symptômes de réaction : injection péri-kératique, larmoiement, photophobie, blépharospasme, douleurs péri-orbitaires, sont plus ou moins accusés, parfois même peu sensibles, mais le caractère dominant, qui constitue le type inflammatoire, c'est l'infiltration des bords et du fond de l'ulcère.

L'ulcération superficielle ne gagne pas d'ordinaire en profondeur à moins d'infections nouvelles. Elle se répare assez rapidement, si ce n'est quand elle est à facette, ou quand elle se trouve développée sur une cicatrice ancienne.

L'ulcération profonde, au contraire, amène parfois des complications. Elle peut donner lieu à de l'hypopyon, à de l'iritis. Elle provoque le kératocèle, qui n'est autre que la hernie dans l'ulcère de la membrane de Descemet. Du fond de l'ulcère on voit cette membrane,

Fig. 63.

Ulcère cornéen en voie d'évolution.

Fig. 64.

Ulcère cornéen en voie de réparation.

que n'appuient plus les couches antérieures de la cornée, refoulée par la pression intra-oculaire, faire saillie sous forme de bulle arrondie, transparente, qui se rompt assez rapidement et produit une fistule.

Ces ulcérations qui peuvent être centrales ou périphériques semblent avoir une évolution déterminée. Après leur période d'état, il n'est pas rare de voir la vascularisation envahir la cornée et y apporter les éléments nécessaires à leur réparation.

Notre rôle doit donc se borner à prévenir les complications, à empêcher toute infection nouvelle et à favoriser par tous les moyens cette tendance naturelle à la cicatrisation.

Les fomentations chaudes seront excellentes par la congestion qu'elles produisent, congestion qui force l'apport des éléments de réparation. On conseillera les pommades antiseptiques qui mettent l'ulcère à l'abri de l'infection exogène et rendent les mouvements palpébraux moins irritants. On instillera les solutions d'atropine pour prévenir l'iritis, mais si l'ulcère est périphérique, on fera de préférence usagede l'ésérine pour empêcher les synéchies antérieures possibles en cas de perforation.

Si la sécrétion conjonctivale est abondante, on fera en outre des cautérisations des culs-de-sac avec une solution de nitrate d'argent à 1/40 que Ton neutralisera immédiatement avec une solution saturée de sel marin. On lotionnera plusieurs fois par jour l'œil avec une solution antiseptique. Enfin on tirera de très bons effets de la compression.

Dans le cas d'iritis, avec douleurs violentes, on appliquera des sangsues à la tempe et on fera sur le front des onctions à l'onguent napolitain belladone. S'il y a hypopyon, on pratiquera la kératotomie à laquelle on ajoutera un lavage borique de la chambre antérieure.

S'il y a kératocèley on maintiendra la compression, sans discontinuer, plusieurs jours consécutifs. Parfois on pourra toucher légèrement l'ulcère au galvano-cautère. Si la fistule se produit et que la compression prolongée soit sans effet, on devra essayer soit la cautérisation galvanique, mais avec de grandes précautions à cause du voisinage du cristallin, soit la dilacération avec un crochet.

b. Ulcère simple torpide ou asthénique. — Il se produit généralement d'emblée sans être précédé d'une forme quelconque de kératite ou d'un abcès. Ses bords sont taillés à pic, ils sont transparents ainsi que sa surface; leur pourtour ne présente pas la moindre infiltration. On dirait, en effet, une perte de substance dans une cornée absolument saine. Cette ulcération peut être centrale ou périphérique. Elle est toujours très profonde. Elle se perfore rarement quand elle est marginale, et se termine au contraire fréquemment par le kératocèle quand elle est centrale.

Ce qui la distingue principalement, en dehors de sa profondeur, c'est l'absence de toute infiltration concomitante. Elle ne donne lieu à aucune réaction. Pas d'injection d'aucune sorte, pas de larmoiement, de photophobie ou de douleur. Il n'apparaît quelques phénomènes inflammatoires que lorsque la hernie de la membrane de Descemet survient, et encore sont-ils fort légers.

L'origine de ces ulcères est absolument inconnue. On trouve bien parfois que la cornée, où ils siègent, présente des cicatrices anciennes, mais parfois aussi elle n'offre aucune trace d'altération. Il est plus fréquent de constater un état général mauvais chez les gens qui les portent. Ce sont des diathésiques, des cachectiques ou des convalescents le plus souvent.

Enfin, il est des cas où l'ulcère se transforme, sa cupule s'exagère, son fond se régularise, ses bords s'arrondissent, en même temps son voisinage s'éclaire peu à peu, tandis que la photophobie cesse et que Finjection disparait. Il prend la forme sthénique.

Cette ulcération non inflammatoire peut durer indéfiniment sans se

cicatriser. Nous en connaissons qui ont persisté des mois et des années sans que rien ait pu les modifier.

On pourra ici faire appel à tout l'arsenal thérapeutique et chirurgical pour provoquer une réaction bienfaisante. Les insufflations de poudre de calomel, aristol, acide borique, iodoforme, agiront et comme antiseptiques et comme agents mécaniques irritants. Les cautérisations à la solution de nitrate d'argent répétées quotidiennement pourront provoquer une infiltration salutaire. Mais c'est surtout à l'intervention opératoire qu'il faudra avoir recours, par la kératotomie de Sœmisch ou par les cautérisations galvaniques que Ton re'pétera plus ou moins fréquemment. Si le kératocèle se produit, on réglera sa conduite comme nous l'avons dit pour l'ulcère inflammatoire.

On stimulera, en même temps, l'état général par les toniques et les cordiaux.