CHAPITRE

§ j . — Oplillialmoscopic.

On (U'sii^ne sons le nom d'ophllialmoscopie l'arl d'explorer les parties internes et profondes de l'œil à l'aide d'un instrument appelé ophtlialmoscopc. Cependant il est un autre moyen qui nous permet de voir avec une très-grande netteté la chambre antérieure, toute l'épaisseur du cristallin et même la partie antérieure du corps vitré, et qui, par cela même, fait partie de l'ophthalmoscopie, c'est ce qu'on appelle Véclairage latéral. Ce moyen extrêmement simple consiste à placer une lampe du côté externe de l'œil du malade et à recevoir, au moyen d'une lentille biconvexe de 5 ou 6 cent, de foyer, un faisceau de rayon lumineux dont on dirige le cône convergent obliquement dans

Fi^. 15. — Échiirago latéral coniljiiic avec l'emploi d" la Unipn (Folliii).

l'intérieur de la pupille (fig. 4-5). Ce pinceau lumineux réunissant en un petit espace un grand nombre de rayons est par

OPHTHALMOSCOPIE. 81

cela même très-brillant et éclaire vivement tout ce qui se trouve sur son parcours. En inclinant la lentille de diverses façons on peut ainsi éclairer successivement toutes les parlies antérieures de la cavité oculaire, surtout si la pupille est maintenue dilatée au moyen de l'atropine. Dans le cas contraire, l'iris réagit immédiatement sous l'influence de la lumière, se contracte et cache ainsi la plus grande partie du cristallin. S'il ne s'agit que de l'exploration de la cornée ou de la chambre antérieure l'atropine est inutile; mais si l'examen doit porter sur le cristallin, l'emploi de cette substance est presque toujours indispensable. L'éclairage obliqufi ou latéral permet de constater la présence du plus léger trouble, des plus fines opacités. En cas de pénétralion de petits corps étrangers qui ont traversé la chambre antérieure, on peut, parce moyen, constater très-facilement si ces corps sont incrustés dans la cornée, dans l'iris, ou s'ils ont pénétré dans le cristallin et jusqu'à quelle profondeur. Enfin, ce moyen nous donne encore de précieux renseignenients sur la sensibilité de l'iris et l'iinpressionnabilité de la rétine, et sur les changements de courbure survenus dans la cornée; car l'ophthalmoscope ne révèle ces altérations que lorsqu'elles sont assez prononcées pour déformer l'image rétinienne ou en diminuer l'éclairage.

Conjointement avec l'éclairage latéral on peut examiner les parties avec la loupe ordinaire ou la loupe de Bruecke qui donne le même grossissement tout en étant tenue à une certaine distance de l'organe ce qui en facilite et en étend l'application.

. L'examen du corps vitré et des membranes profondes exige le secours d'un instrument qui, quoique variable à i infini dans sa forme, parL toujours d'un principe unique découvert il y a une trentaine d'années par Helmholtz et mis aussitôt en pratique par cet éminent ophthalmologiste pour la construction de Voplithalmoscope.

82 EMMÉTROPIE ET AMÉTROPIE.

Pendant longtemps la coloration noire de la pupille parut un fait naturel, et, bien que l'on sût que c'était un orifice et que les milieux de l'œil étaient parfaitement transparents, on ne chercha pas une explication scientifique de ce fait. Cela devait paraître aussi naturel que de voir noir le carreau de vitre parfaitement incolore et transparent d'une croisée sans rideaux et examiné de l'extérieur lorsque l'intérieur de la chambre n'est pas éclairé. Ce fut Méry qui, en 1709, ayant vu très-distinctement la rétine et ses vaisseaux sur l'œil d'un chat immergé dans l'eau, publia cette observation qui resta quelques années sans explication. La Hire, le premier, rendit compte de ce phénomène et avança que les rayons lumineux partant du fond de l'œil du chat subissaient dans l'eau une réfracliou qui permettait à l'observateur de les réunir en une image. Mais il n'alla pas plus loin. Esser, Hassenstein, étudièrent le reflet des yeux pourvus d'un tapis (tapetum), mais ne purent indiquer les conditions précises de la production de ce phénomène. Behr, en 1839, ayant à examiner un œil sans iris, découvrit que la lueur n'était visible qu'en se plaçant dans la direction de l'axe de l'œil. Bruecke indiqua parfaitement les conditions où il faut se mettre pour voir une pupille lumineuse et découvrit que l'œil humain ne faisait pas exception et qu'il paraissait lumineux lorsque l'expérience se faisait dans la chambre noire et que l'œil de l'observateur se plaçait trèsprès de la source éclairante.

Ce fut Helmholtz qui, le premier, reconnut que la réfringence des milieux de l'œil est la seule cause pour laquelle nous voyons la pupille noire. Cet observateur comprit l'application des lois générales de la réfraction et vit parfaitement que la rétine se trouvant au foyer de l'appareil dioplnque devait renvoyer les rayons lumineux incidents vers leur point d'origine. Pour que notre œil pût apercevoir ce foyer, il faudrait qu'il fût sur le trajet des rayons émergents, ou,

EMMÉTROPIE ET AMÉTROPIE.

autrement dit, qu'il fût lui-même la source éclairante ou placé très-près de Gette source. Nous verrons un peu plus loin par quel artifice Helmholtz est arrivé à réaliser si simplement ces conditions.

§ 2. — Emmétropio et Amétropîo.

Avant d'étudier le mécanisme de l'instrument il est nécessaire de savoir si l'œil cà examiner est toujours identique. Or, nous savons que l'œil le plus normal, voit distinctement depuis 10 centimètres environ jusqu'à l'infini. Mais les rayons lumineux partant de ces deux points extrêmes arriveront trèsdivergents dans le premier cas et parallèles dans le second; néanmoins, ils donneront toujours sur la rétine, dont la distance ne change pas, une image nette de l'objet; il faut donc qu'il se passe dans l'appareil réfringent un phénomène en vertu duquel ces rayons soient plus réfractés, lorsque l'objet est rapproché, pour que le foyer conjugué qui tomberait, comme on sait, au-delà du foyer principal et par suite au-delà de la rétine, reste sur cette membrane.

Nous verrons, dans un autre chapitre, que cette faculté que possède l'œil de s'accommoder ou de s'adapter aux diverses distances est produite par la contraction du muscle ciliaire qui comprime la circonférence du cristallin, bombe sa face antérieure et raccourcit sa distance focale. Cette propriété singulière s'appelle V accommodation. Désormais lorsque nous dirons qu'un œil est accommodé pour telle ou telle distance, cela voudra dire que sa rétine est au foyer conjugué de cette même distance. Alors si, par un moyen artificiel nous projetons dans cet œil, supposé immobile, des rayons lumineux ayant la même divergence que ceux qui proviennent du point pour lequel il est accommodé, ces rayons formeront leur foyer sur sa rétine et y donneront

8i liMMÉTROPIE ET AMÉTROPIE.

une petite image de l'objet lumineux d'où ils partent, image d'autant plus petite que l'objet sera lui-même plus petit ou plus éloigné. Si nous projetons dans ce même œil toujours immobile des rayons parallèles, ceux-ci formeront leur foyer en deçà de la rétine, se croiseront, divergeront, et rencontreront cette membrane suivant un cercle de diffusion d'autant plus étendu que le croisement se sera fait plus près du cristallin. Mais, en troisième lieu, si nous projetons des rayons lumineux plus divergents que les premiers, leur foyer sera au-deLà de la rétine qui sera rencontrée, comme dans le cas précédent, suivant un cercle de diffusion formé par le faisceau convergent avant sa réunion en foyer.

Cette faculté d'accommodation pour telle ou telle distance suppose un point de départ, un état de repos de l'organe; et comme une distance finie eût été trop arbitraire on a pris pour œil type ou normal celui qui, à l'état de repos, réunit en foyer sur sa rétine les rayons parallèles venant de l'infini. Donders a nommé un tel œil emmétrope (If^fxETjso,-, ayant la mesure exacte). Mais la bonne nature, toujours féconde et toujours variable, n'a pas construit tous les yeux sur ce type qui semblait cependant si parfait, et, sans qu'on puisse en savoir la raison, elle en a fait d'autres dont la puissance est quelquefois si restreinte que la vue distincte ne s'étend pas au-delà de quelques décimètres. Il est vrai que dans ce cas ces yeux peuvent voir un peu plus près que les emmétropes, mais la compensation est loin d'être égale.

Ces yeux ont été appelés depuis fort longtemps myopes, et par Donders, bracliymétropes (Ppaxûç, court, pVpov, wA). Si dans de tels yeux la rétine se trouve au foyer conjugué d'un point extérieur si rapproché, c'est que l'œil est trop réfringent ou que la réline est placée trop loin, en d'autres termes que l'œil est trop long dans son axe anléro-postérieur, ou bien que ces deux conditions subsistent à la fois. La première est sans .doute impossible à démonirer, et, si l'œil

EMMÉTROPIE ET AMÉTUOPIE. «5

est trouvé avec ses dimensions normales, il suffit de constater le fait. Quant à la seconde, c'est un fait anatomique aujourd'hui acquis à la science. On a cru jusqu'à ces derniers temps que la myopie était produite par une convexité exa-crée de la cornée; or, en exceptant les cas d'altérations pathologiques de cette membrane, Donders a trouvé un aplatissement sensible, surtout dans les forts degrés de myopie Quant cà l'axe antéro-postérieur, qui est égal dans 1 œil emmétrope à 24--,37 en moyenne, il a été trouvé dans un -rand nombre d'yeux myopes, mesurés très- exactement par Irlt et par Donders, égal à 26, 27, 28, 29, 30, 31 et jusqu à 33'"'". C'est comme on le voit une augmentation considérable.

Enfin il existe une troisième variété d'yeux qui, avec la précédente, constitue la classe des yeux amétropes (« privatif, fz^'Tpç, i>i) et qui ont été appelés par Donders hypermétropes (^TTÉp, au-delà, f^erpoî, Dans ces yeux à l'état de repos les rayons convergents seulement peuvent former leur image sur la rétine, et comme il n'existe pas dans la nature de semblables rayons, puisque les moins divergents sont parallèles, il s'ensuit que ces yeux ne peuvent percevoir aucun objet lumineux sans faire un certain effort d'accommodation, même avec des rayons parallèles. Les mêmes causes que nous avons données, pour la myopie, peuvent être invoquées ici, mais en sens inverse, et nous pouvons dire que ces yeux sont trop peu réfringents, ou trop courts, ou les deux choses à la fois. Sur 12 yeux hypermétropes mesurés par Donders le plus long avait 21 "'",57 pour l'axe visuel et le plus court 19™'°, 17. La moyenne était 20°"°, 805. Dans ces yeux l'axe transversal l'emporte sur l'antéro-postérieur et, en outre, l'œil est raccourci dans tous ses diamètres.

Nous donnons ci-jointe la représentation figurée des trois sortes d'yeux avec la marche des rayons parallèles dans chacun d'eux.

OPHTHALMOSCOPES.

Ces quelques considérations dans lesquelles nous venons

Fig. 46.- (EU emmétrope. Fig. 47.- Œil liypermélrope. Fig. 48.-(Eil myope.

d'entrer nous ont paru indispensables pour que nous puissions nous entendre dans la suite sans être obligé de don-

OPHTHALMOSCOPES. 8'

ner à chaque instant des définitions et des explications. L'examen ophlhalmoscopique variant suivant la conlormalion des yeux est si compliqué, qu'il est fort difficile de donner des règles générales applicables à tous les cas; nous serons obligé de procéder par ordre et de supposer d'abord les cas les plus simples et les plus faciles afin d'arriver graduellement aux cas difficiles et compliques.

Comme le dit fort bien M. Sichel, il y a en ophthalmoscopie trois choses à considérer : 1° l'œil à examiner ; 2° l'instrument à l'aide duquel on examine; 3M œil observateur. Jusqu'ici nous avons parlé de l'œil à examiner, voyons maintenant l'instrumentation.

§ 3. — oplitbalmoscopcs.

Le premier instrument employé par Helmholtz consistait

Fig. 49. — Théorie do l'oplilhalmoscopc.

en une simple plaque de verre MN (fig. 49) inclinée de 45° et placée entre l'œil observateur A et l'œil observé B, re-

OPIITIIALMOSCOPES.

cevant sur la face (ournée vers JJ les rayons lumineux \é<rèrement divergents envoyés par une lampe placée au pointé Ces rayons, rénéchis par le miroir plan, tombant divergents dans l'œil B que nous supposons emmétrope et accommode pour l'infini, rencontrent la rétine suivant un cercle de diffusion DE, Véclairent dans celte région et vont former.leur foyer en G au-delà de la réline. Mais la partie éclairée DE joue à son tour le rôle de foyer lumineux et envoie vers le miroir des rayons dont quelques-uns suivent la direction qu'ils avaient pour entrer et reviennent par réflexion au foyer lumineux L. D'autres, partant d'un point situe au foyer de l'appareil dioptrique, sortent parallèles, traversent la lame de verre, et viennent former leur foyer sur la rétine de l'œil observateur qui perçoit alors vaguement le cercle éclairé DE, mais qui ne forme pas d'ima-e bien distincte. °

Sans rien changer aux dispositions de l'appareil, supposons que l'œil B soit myope, il sera alors représenté par la ligne ponctuée externe. L'objet lumineux L viendra alors former sur la rétine au point G son image très-petite et renversée. Mais de ce point partiront des rayons lumineux qui sortiront de l'œil convergents : les uns retourneront à la source lumineuse;les autres traverseront la plaque de verre et arriveront convergents dans l'œil A où ils formeront l'image du pointe en G' en avant de la rétine. Gette image ne pourra donc pas être perçue puisque l'œil est accommodé pour les rayons parallèles; mais si cet œil est hypermétrope, que sa rétine soit au point G', alors l'image du point G sera nettement perçue. Cette image pourra encore être perçue si l'œil A se rend artificiellement hypermétrope par rapport à cette image en interposant sur le trajet des rayons lumineux incidents une lentille divergente GH qui neutralise la convergence, rende ces rayons parallèles et reporte par conséauent l'image G' en /, c'est-à-dire sur la rétine. En

OPIITHALMOSCOPES.

supposant que l'œil A ail relâché complètement son accommodation, la force de la lentille additionnelle GH nous indiquera quelle était la convergence des rayons et par suite le degré de la myopie de l'œil B.

Supposons maintenant le troisième cas où l'œil observé est hypermétrope et se trouve figuré par la ligne ponctuée interne. Si rien n'est changé aux dispositions de l'appareil, qu'arrivera-t-il? Ses rayons divergents de la source lumineuse rénéchis par la plaque de verre tomberont divergents dans l'œil, et iront toujours former leur foyer au point G, mais avant de se rencontrer ils traverseront la réline suivant un cercle de diffusion qui deviendra à son tour un foyer lumineux et enverra des rayons vers le miroir. Quelques-uns de ceux-ci retourneront à la source L, tandis que d'autres poursuivront leur marche à travers la plaque MN et tomberont divergents dans l'œ.il observateur, puisque le petit cercle D'E' est situé en deçà du foyer de l'appareil dioptrique. Alors ces rayons traverseront la rétine de l'œil A et iront former leur foyer en f. Si l'œil observateur relâche son accommodation, il ne percevra pas l'image D'E' et il lui faudra interposer une lentille convergente qui ramène les rayons au parallélisme et reporte le foyer f en f. La force de cette lentille convergente indiquera le degré d'hypermétropie de l'œil B.

Tout ce que nous venons de dire peut se réaliser dans la pratique jusqu'à un certain point; mais il ne faut pas croire qu'avec cet appareil nous pourrions constater facilement ce que nous indique la théorie. En effet, dans ce mode d'exploration, très-peu de rayons lumineux traversent la plaque de verre et l'on n'a jamais une image bien nette ni bien éclairée.

Aussi, Helmholtz ne tarda pas à modifier son appareil, car le principe étant trouvé, il devenait très-facile d'en multiplier les conséquences et les déductions. Au lieu

90 OPHTHALMOSCOPES'.

d'une plaque de verre il en superposa trois, de manière à

Fig. 50.

augmenter l'intensité du reflet , et obtint ainsi d'assez bons résultats.

L'appareil, auquel Helmhollz donna le nom d'ophthalmoscope (fig. 50 et 51), se composait de trois plaques de verre superposées (pour augmenter l'intensité du reflet), et formant l'hypoténuse A d'une boîte ayant la forme d'un prisme triangulaire rectangle, close de toute part et noircie à l'intérieur. La petite face de cette boîte, qui forme avec les plaques un angle de 56° est percée d'un trou B et adaptée au manche (fig. 51), de telle sorte que le prisme puisse tourner autour de l'axe optique de l'inslru- Fi^ ment. Le manche porte au voisinage du trou ci-dessus mentionné, une coque G destinée à