ACTION DES MYDRIAT[QUES

tit nombre, ces branches vont encore former un troisième plexus dans le sphincter de l'iris.

L'influence de chacune des racines du ganglion ophthalmique sur les muscles intra-oculaires a été étudiée avec beaucoup de soin par Yolkmann, E. Weber, Budge, Nuhn, etc., en agissant directement sur les nerfs d'où elles émanent. L'action du nerf moteur oculaire commun sur le muscle sphincter de la pupille est hors de doute. Non-seulement dans la paralysie de ce nerf la pupille est dilatée et immobile, mais encore elle se contracte énergiquement chez les animaux sur lesquels on irrite ce nerf à la base du crâne. Il faut dire cependant que Volkmann et E. Weber ont vu sur des animaux la pupille se dilater à la suite d'excitations portées sur le moteur oculaire commun à la base du crâne; mais Budge a démontré que ce phénomène doit être attribué à l'irritation concomitante du rameau du grand sympathique qui marche dans le voisinage et qui conserve plus longtemps son excitabilité. La p^ithologie, du reste, est venue jeter sur la question un plus grand jour que l'expérimenlalion, en démontrant que la paralysie de la troisième paire produit aussi une paralysie du sphincter de l'iris et de l'accommodation.

L'influence du grand sij)npalhique sur les mouvemenls de Viris a été découverte avant 1727 par Petit, médecin français, qui trouva la pupille plus étroite après la section du nerf vague. Budge et Waller ont démontré que les filets du grand sympathique qui agissent sur la pupille tirent leur origine de la moelle épinière en passant par les racines antérieures des deux dernières paires cervicales et des six premières dorsales.

Un phénomène constant, c'est la dilatation delà pupille qui suit rirrilation du cordon cervical du grand sympalhi(pio. Ces faits semblent démonlrcr ([uc les fibres radiées de l'iris sont animées par la portion ganglionnaire îles nerfs ci-

ACTION DES MYDRIÂTIQUES. 203

liaires et servent d'antagonistes aux fibres circulaires. Jusqu'ici aucune expérience n'a pu démontrer une influence quelconque du grand sympathique sur l'accommodation.

L'influence du nerf trijumeau est loin d'être complètement élucidée, malgré les expériences nombreuses, qui ont été faites à cet égard. La seule chose parfaitement démontrée, c'est que ce nerf donne à l'iris et à la cornée leur sensibilité. Cependant l'irritation du tronc de la 5° paire produit presque constamment un rétrécissement de la pupille. On ne peut expliquer ce fait que par une action réflexe sur le ganglion ciliaire qui transmettrait aux fibres motrices l'excitation indirectement reçue.

§ 2. — Action Acti uiydriatiqucs.

On désigne sous le nom de mydriatiqiies des substances qui, instillées dans l'œil, ou introduites directement dans l'organisme par les voies digestives ou par injection intraveineuse ou sous-cutanée, jouissent de la propriété de dilater la pupille. Cette action de certaines plantes était connue du temps des anciens, qui, au dire de Pline, s'en servaient dans l'abaissement de la cataracte; cependant la belladone, qui est la plus active d'entre elles, n'est mentionnée pour la première fois que par Van Swieten. Plus tard Reimar, Mellin, Pvay, Loder et autres, étudièrent l'action de cette plante, et Loder s'en servit en infusion dans l'extraction de la cataracte. Néanmoins ce fut Charles Ilimly qui découvrit l'action mydriatique de la jusquiame au commencement de ce siècle et généralisa l'emploi des mydriatiques en oculistiquc. Depuis, de nombreux travaux ont été pubfiés sur ce sujet et on a étudié la plupart des médicaments relativement à cette action particulière, tant sur l'homme que sur les animaux. Le docteur Leblanc (thèse,

m ACTION DKS MYDRIATIQUES.

Paris, 1875) en a fait un résumé très-complet et signalé un certain nombre de jDarticularilés fort intéressantes sur les rapports qui existent entre les modifications de la pupille et les maladies ou l'effet des médicaments, ou leur tolérance, ou même l'indication sur leur choix ou leur emploi.

Certaines substances même'ont sur la pupille une action diamétralement opposée; mais celte étude sortirait de notre sujet. Le mydrialique par excellence, c'est la belladone, ou l'atropine qui en est la partie active et qui, très-peu soluble dans l'eau (1 partie se dissout dans 450 parties d'eau), donne avec les acides des sels d'une extrême solubilité qui possèdent toutes ses propriétés. Le sulfate neutre est le sel le plus employé. A la fin de cet article nous parlerons d'un mydrialique récemment découvert et fort intéressant, le gelsemium qui semble destiné à prendre place avec avantage dans l'oculistique.

Les doses presque infinitésimales d'atropine sont suffisantes pour produire la mydriase, car FoUin l'a obtenue avec quelques gouttes d une solution au 50 000% ce qui donne environ 8 ou 10 millionièmes de centigramme de sulfate d'atropine employé et supposé absorbé en entier. Mais ce qui contrarie un peu les doctrines honiœopalbiques, c'est que l'action de cette substance diminue à mesure que les doses se fractionnent. La solution généralement employée pour dilater simplement la pupille se fait au 1000"; si le médicament est destiné à exercer une action rapide ou cà agir comme calmant ou sur le muscle ciliaire, on peutfaire usage d'une solution au 200'^ ou au 100^ Dans certains cas même où les solutions n'agissent pas ou agissent très-lenlement et faiblement, on se trouve bien d'appliquer dans le cul-de-sac conjonclival quelques milligrammes de sulfate neutre ou d'atropine en nature.

Si l'instillation de collyre d'atropine est suivie de douleur, c'est que ce médicament était de mauvaise qualité. Copon-

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dant, -après quelques jours ou quelques semaines d'emploi d'une bonne préparation, il peut survenir un état particulier qu'on a désigné sous le nom d'alropiiiisme et qui est caractérisé par une inflammation particulière de la conjonctive.

Une remarque singulière à ce sujet, c'est que des individus ayant supporté pendant longtemps l'atropine, et pris à'atropinisjne, sont dans la suite exposés, quoique fort longtemps après la cessation du mydriatique, à être repris de la même maladie à la première instillation du collyre, ce qui oblige à en supprimer complètement l'emploi. Il semble que c'est une saturation de l'économie, cependant on voit quelquefois survenir l'atropinisme dès les premières instillations, ce qui porte à croire que c'est plutôt une idiosyncrasie particulière à certains individus.

L'atropine agit, quoique à des degrés différents, sur la plupart des animaux, mais l'homme, le chien et le chat y sont surtout très-sensibles, tandis que le lapin et la plupart des rongeurs sont réfractaires non-seulement à la belladone dont ils peuvent même se nourrir, mais encore à la plupart des solanées vireuses. Son premier effet est de dilater la pupille, puis survient le relâchement et la paralysie de l'accommodation. A la suite de l'instillation du soluté 1/200°, la dilatation pupillaire commence à se montrer chez l'homme au bout de 15 à 20 minutes et atteint presque son maximum dans l'espace de 20 à 25 minutes : la pupille est alors complètement immobile, même sous l'influence d'un vif éclairage, et peut mettre deux ou trois jours pour revenir à son état primitif.

L'accommodation commence à diminuer un peu après le début de la ddatalion pupillaire et d'autant plus que la solution était plus forte ou continuée pendant un temps plus long. Elle commence à revenir à son état normal à peu près en même temps que la pupille redevient mobile, toutefois son amplitude est considérablement amoindrie et ne re-

ARMAIGNAC. |2

206 ACTION DES MYDUlATlQUES,

couvre la plénitude de sa valeur première qu'au bout de 10 ou 12 jours.

La propriété des mydrialiques la plus intéressante pour nous c'est cette influence sur l'accommodation. Quelle que soit leur manière d'agir sur l'iris, qu'ils paralysent simplement les fibres circulaires ou bien qu'ils excitent en même temps les fibres radiées animées par le grand sympathique, peu nous importe; ce que nous savons c'est qu'ils ont sur l'accommodation une action paralysante dont l'effet est de reculer le punctum proximum jusqu'à la rencontre du punclura remotum qui, lui-même, reste invariable s'il n'y avait pas auparavant un certain degré de spasme ou de contraction du muscle ciliaire. Si l'emmétrope et le myope ne voient pas, par l'emploi de l'atropine, reculer leur punctum remotum malgré les plus grands efforts de volonté, c'est qu'il n'existe pas de puissance active d'accommodation négative, si l'on peut s'exprimer ainsi, et que la contraction ciliaire n'a pour antagoniste que l'élasticité naturelle de la capsule du cristallin, qui permet à cet organe de revenir cà un état toujours identique et passif dès que toute compression active a cessé. Si, chez les hypermétropes, quelques amblyopes, les astigmates et les jeunes myopes, le punctum remotum s'éloigne après l'emploi de l'atropine, c'est qu'il existe toujours chez ces individus un certain degré d'accommodation.

Lorsqu'un œil est atropinisé les objets paraissent avec cet œil beaucoup plus éclairés, et cela se comprend sans peine car la pupille étant plus large, laisse entrer plus de rayons lumineux. En outre cet excès de lumière agit par sympathie sur l'iris de l'autre œil, qui se contracte et augmente encore davantage la différence d'éclairage. De cette façon les doux imagos rétiniennes étant très-inégales, la vision binoculaire est fort gênée, et, dans ce cas, il vaut mieux cacher 1 œil alropinisé. .

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Quel que soit l'état de la réfraction, il arrive parfois qu'après l'emploi de l'atropine le malade accuse de la diplopie monoculaire et qu'aucun verre correcteur ne parvient à donner des images nettes. Cet inconvénient pourrait gêner beaucoup et empêcher de reconnaître exactement l'acuité visuelle et le degré de l'amétropie, si nous n'avions pas un moyen bien simple d'y obvier : il suffit de mettre devant l'œil en expérience un diaphragme opaque percé à son centre d'une ouverture de 3 ou 4 millimètres de diamètre, c'est-à-dire de la grandeur moyenne de la pupille.

La façon dont agit l'atropine sur l'iris et le muscle ciliaire n'est pas encore bien connue. Ce que l'on sait, c'est que cette substance passe dans la chambre antérieure, où sa présence a été démontrée par l'expérience suivante : on instille dans l'œil d'un animal quelques gouttes de solution d'atropine. Lorsque la dilatation est survenue on lave soigneusement avec un courant d'eau l'œil atropinisé, puis on puise dans la chambre antérieure, avec une canule capillaire, une petite portion d'humeur aqueuse que l'on transporte directement soit dans la chambre antérieure d'un autre animal, soit seulement sur son œil : dans les deux cas on voit survenir la dilatation de la pupille. Cette expérience est capitale, mais ne prouve pas que le mydriatique n'agisse que lorsqu'il est mis en contact avec l'iris, car l'humeur aqueuse d'un animal chez lequel la mydriase a été produite par l'usage interne du médicament reste sans effet sur un autre animal ; cependant l'atropine agit encore sur un œil isolé que l'on vient d'arracher ou qui tient encore à la tête d'un animal décapité.

Dans ces derniers temps {Lancet du 9 juin, et France médicale, N° 72, 4877) Tweedy a fait une étude spéciale du Gelsemiim sempervirens ou jasmin sauvage, et indiqué les propriétés spéciales de celte plante sur l'iris et sur l'accommodation. Le principe actif est un alcaloïde, appelé par Rob-

208 ACTION DES MYOTIQUES.

bins (de New-York) gelsémine, et formant avec les acides des sels solubles et très-vénéneux. (Voir, pour plus de détails, Journal de pharmacie et de chimie, octobre 1877.)

Le gelsemium présenterait sur l'atropine l'avantage de dilaler presque aussi rapidement la pupille et de n'agir que beaucoup plus tard sur l'accommodation, ce qui est souvent un grand avantage. En elïet, on sait que l'action de l'atropine se fait sentir assez longtemps et paralyse suffisamment l'accommodation pour empêcber le sujet de voir de près pendant plusieurs jours. Le gelsemium, au contraire, permet de pouvoir lire ou travailler à 12 pouces après 10 ou 15 heures, quoique la pupille se maintienne encore dilatée, et, en moins de 30 heures, l'accommodation est redevenue régulière. La vue est beaucoup moins troublée sous l'influence du gelsemium que sous l'influence de l'atropine.

Ce médicament s'emploie en collyre, à l'état de chlorhydrate, de la même manière que l'atropine. La formule suivante paraît satisfaire dans tous les cas :

Clilorliyrlrale de gebémine 0.50

Eau dislillcc , 30

Dis. collyre.

§ 3. — Action «les inyolïiiucs.

Un certain nombre de substances possèdent la propriété de faire contracter la pupille; telles sont : le Semeii saïUonicum, leDaphné mezerenm, le Nicoliana tabacum, ÏAconilum mpelhis, le Secale cornuluvi et les extraits ou les alcaloïdes que ces diverses plantes fournissent, M. de Grœfe a trouvé aussi que la morphine en injections sous-cutanées est apte non-seulement cà resserrer la pupille, mais encore h augmenter la réfraction. Mais tous ces agents possèdent des propriétés irritantes qui suffiraient pour en proscrire l'emploi, et ce n'est que depuis une trentaine d'années que

ACTION DES MYOTIQUËS. 209

l'on connaît les propriétés myotiques de la fève de Galabar (Physosiigma vcnemsum), de la famille des légumineuses papillonacées, qui paraît exempte de ces inconvénients. Ce fut le docteur Datiiell (1846) et plus tard Christison (1855) qui étudièrent l'actiou générale de cette fève. M. Van Hasselt (1857) reconnut que lemyosisestle symptôme principal de son action générale, mais Thomas Fraser (1) découvrit que l'application locale de la fève de Calabar rétrécit la pupille, et, l'année suivante, Argyll Robertson démontra l'influence de cette substance sur l'accommodation et l'introduisit, àtitrede médicament nouveau, dansl'ophthalmologie. Depuis, Bowmann, Sœlberg Wells, de Grasfe, Rosenlhal, Donders, et autres ont enrichi la science de nouvelles études très-précises sur les diverses préparations de la fève de Calabar, dont le principe actif est un alcaloïde connu sous le nom ÛLCsérine.

Les préparations les plus employées sont l'extrait éthéré formulé de la manière suivante :

Extrait éthéré de fèves de Calabar.... 0.05 cent. Eau distillée 30 gr.

le papier calabariné (d'après la méthode de M. Streatfield), ou bien la solution suivante :

Sulfate neutre d'ésérine 0.01 cent.

Eau distillée 10 gr.

que l'on conservera dans un flacon noir, ou à l'abri de la lumière, si l'on veut éviter que le liquide devienne rouge, ce qui ne parait pas pourtant lui ôter beaucoup de sa puissance.

Dès qu'on instille une préparation de fève de Calabar dans le cul-de-sac conjonctival, il survient immédiatement une irritation qui dure quelques minutes, puis il se manifeste

(I) Th. Fraser, Dissert inaug., Édimbourg, 31 juillet 1862.

210 ACTION DES MYOTIQUES.

de légères contractions spasmodiques de la paupière inférieure suivies du rétrécissement de la pupille et presque en même temps du spasme de l'accommodation.

Le rétrécissement pupillaire peut atteindre son maximum au bout de 30 à 40 minutes, lors même que la pupille aurait été dilatée au préalable par l'atropine, et reste trois ou quatre heures dans cet état, puis diminue peu à peu et finit par disparaître après deux ou trois jours.

Durant l'effet du myotique l'influence de la lumière n'est pas complètement abolie et s'ajoute à celle du médicament. La pupille peut se réduire à 1 millimètre 1/2 de diamètre, et présente fréquemment des contours anguleux et des contractions spasmodiques involontaires.

Le muscle ciliaire est affecté de la même façon que l'iris: il éprouve une contracture qui entraîne un spasme de l'accommodation, révélé par un déplacement du punctum remotissimiim et du punctum proximum; ce dernier surtout est atteint avec la moindre convergence même après que le premier est déjà revenu à sa distance normale. En un mot, il se produit une myopie artificielle, peu accusée cependant, parce que la pupille étant très-élroite, les cercles de diffusion, formés sur la rétine par les points lumineux situés en dehors du champ de l'accommodation, sont très-petits, et permettent encore la vision des objets. Il n'en serait pas de même en cas d'absence de l'iris.

Lorsque le spasme commence à diminuer, l'accommodation entre en jeu à la moindre impulsion de la volonté, et produit parfois de la douleur qui peut persister pendant plusieurs heures si la dose du médicament est un peu élevée. ~

A dose faible, la fève de Calabar commence, comme l'atropine, à agir sur l'iris qui peut être assez contractée sans que l'accommodation en soit notablement affectée. Comme l'atropine, celte substance n'agit pas également chez tous les animaux. Le chien et le chat y sont très-sensibles, mais

ACTION DES MYOTIQUES. 211

l'eflet obtenu sur les lapins, les oiseaux, les amphibies et les poissons est beaucoup moindre. En outre, quelle que soit la dose employée, on ne voit jamais survenir l'immobilité absolue de la pupille.

Quant à son mode d'action, il paraît probable, bien qu'on ne soit pas parvenu à le démontrer, qu'il est identique à celui de l'atropine, c'est-à-dire que cette substance agit directement sur les nerfs ciliaires en produisant une excitation tétaniforrae des nerfs qui se rendent au sphincter de la pupille et au muscle accommodateur, et sans paralyser le dilatateur.

Antagonisme de Valropine et de la fève de Calabar. — Ces deux substances ont une action en tous points diamétralement opposée. Si on les instille en même temps, le myo tique commence à faire sentir ses effets par un léger degré de rétrécissement de la pupille, mais bientôt l'action de l'atropine se manifeste plus énergique que la première et la dilatation de la pupille prend le dessus. Si on instille le myotique pendant la durée des effets d'une faible dose d'atropine, il resserre encore temporairement la pupille et augmente la réfraction de l'œil. Si, au contraire, l'application de l'atropine succède à celle de la fève de Calabar, la dilatation pupillaire se montre de nouveau, quoique plus lentement, en même temps que le relâchement partiel de l'accommodation. M.' de Grœfe a vu la fève de Calabar rester complètement sans etTet sur une mydriase de cause cérébrale. Ce même auteur a utilisé le rétrécissement artificiel de la pupille pour faciliter l'opération de l'iridectomie dans le glaucome, et a conseillé l'emploi de cette substance alternativement avec l'atropine, pour rompre les synéchies ou les empêcher de se former.

Tout à fait dans ces derniers temps on a découvert des propriétés myoliques, extrêmement remarquables dans une substance récemment découverte et qu'on appelle pylocar-

212 PAKALYSIE ET l'ARÉSIE MORBIDE DE L'ACCOMMODATION. pijie. C'est un alcaloïde contenu dans le jahorandi, ce sudorifique si puissant que tout le monde connaît. Les expériences tentées jusqu'à ce jour ne nous permettent pas de nous prononcer encore sur l'utilité et les avantages de ce médicament, mais il paraît cependant certain que ses propriétés myotiques sont égales ou même supérieures à celles de Vésérine et qu'il ne produit aucune irritation locale. Seulement il agit immédiatement sur l'accommodation qui se trouve tétanisée au bout de quelques minutes.

§ — l»arnlysie et parésic luoi-biiic de l'accoininodatîon.

Le ganglion oplilhalmique recevant sa racine motrice du moteur oculaire commun, toute altération de ce nerf pourra retentir sur les nerfs ciliaires, et par suite sur la contraction du muscle ciliaire et du sphincter de la pupille, en même temps que sur les muscles extrinsèques de l'œil animés par la troisième paire. Nous savons que dans un faisceau nerveux les divers tubes qui le composent ne s'anastomosent pas et que chacun d'eux va se rendre directement à la partie qu'il doit innerver. On peut donc admetire théoriquement, sans que la démonstration anatomique ou histologique en soit possible, que chaque nerf ciliaire moteur soit la continuation d'un faisceau du moteur oculaire commun et,comnTe tel, ait dans le tronc principal du nerf une place déterminée. Si toute la grosse racine du ganglion est paralysée ou détruite il s'ensuivra une paralysie du muscle ciliaire et du sphincter de la pupille. Si une partie de celle racine est seule paralysée ou altérée il pourra se faire qu'elle corresponde aux nerfs qui vont à l'iris qu bien au muscle ciliaire seul, et, dans le premier cas, nous aurons une paralysie de l'iris tandis que dajis le second ce sera une paralysie du muscle ciliaire et de