TOI

Notons incidemment que la laryngite tuberculeuse ne produit pas volontiers la toux; si les malades ont cette toux irritante, voilée et creuse, que l’on connaît bien, c’est qu'ils ont en même temps de la bronchite spécifique. Le cancer du larynx ne détermine qu’une toux insignifiante. On a attribué la toux de la coqueluche à une irritation laryngée et l’on a proposé, ainsi que nous l’avons vu, de modifier par des topiques la sensibilité réflexe de l’organe.

La toux est souvent l’effet d’une affection du pharynx ou du nez; on l'oublie trop souvent ; aussi quand un malade se plaint de tousser, et (pie, à l’auscultation, on ne constate aucun signe anormal, est-on enclin à prescrire un traitement banal qui ne détermine aucun soulagement, alors que l’examen de la gorge ou du nez permettrait d’instituer une thérapeutique rationnelle.

La pharyngite chronique détermine une toux pénible qui se peut produire à toute heure du jour et de la nuit, mais qui est particulièrement intense le matin au réveil; elle s’accompagne d’un enrouement qui doit éveiller l’attention. Si l’on examine le pharynx, on voit sur sa partie postérieure des mucosités gluantes qui descendent du nez et du naso-pharynx.

Pour amener la disparition de la toux pharyngée, il faut traiter la rhinite au moyen des insufflations de poudre boriquée, et des attouchements de la pituitaire avec une solution huileuse, de menthol à 5 pour 100, des instillations d'huile résorcinée ou mentholée ; il faut, d’autre part, enlever les mucosités du pharynx à l’aide de bourdonnets de coton hydrophile imbibés d une solution alcaline et pratiquer encore des badigeonnages avec une solution d'iode iodurée dans la glycérine; enfin contre la laryngite, compagne habituelle de la pharyngite, on utilise les injections intra-laryngiennes d'huile mentholée , ou d’huile tenant en dissolution un mélange à parties égales de camphre et de menthol ;

Camphre pulvérisé

Menthol ....

Huile d’olives. . .

| au 2 grammes.

Point n est besoin de savoir manier le laryngoscope: il suffit d’avoir à sa disposition une seringue laryngienne, c’est-à-dire une seringue de la capacité de 5 centimètres cubes, munie d’une canule recourbée à angle droit. Le malade étant assis, on attire la langue en avant et on la maintient à l’aide d’un mouchoir; puis avec l'index de la main gauche, on accroche l’épiglotte, on applique immédiatement derrière elle la canule tenue de la main droite et l’on pratique l’injection; les injections peuvent être répétées tous les jours; elles déterminent au début quelques quintes de toux qui cessent rapidement.

S il existe enfin, soit concurremment, soit isolément, de l’hypertrophie des amygdales ou des tumeurs adénoïdes du pharynx nasal, on traite ces affeclions par les moyens appropriés.

La toux auriculaire est due à l’irritation du conduit auditif externe soit par un corps étranger, soit par un bouchon de cérumen; chez un malade qui se plaint de tousser et qui accuse en même temps une surdité unilatérale.

MALADIES DU POUMON

accompagnée de bourdonnements d’oreille, de sensations vertigineuses, etc., il faut songer à l’obstruction par la cire, introduire dans l’oreille malade une petite quantité de glycérine boriquée tiède et quelques heures après pratiquer une injection d’eau.

La toux par compression du pneumogastrique est due à l’adénopathie trachéo-bronchique. Elle se reconnaît à son caractère coqueluchoide et spasmodique, à sa persistance en dépit des traitements habituels de la toux; elle est améliorée parfois par les badigeonnages du pharynx et du larynx à laide de la cocaïne, mais le plus souvent elle persiste jusqu’à ce qu’un traitement ioduré soit institué; Yiodure, surtout lorsqu’il s’agit d’une adénopathie syphilitique, et souvent aussi lorsque l’adénopathie est de nature tuberculeuse ou constituée par une hypertrophie simple des ganglions (adénopathie consécutive à la rougeole, la coqueluche, etc.), détermine la cessation de la toux.

Il importe de ne pas confondre cette toux spasmodique de l’adénopathie avec celle qui survient fréquemment au début du goitre exophtalmique: lorsque la constatation des trois grands symptômes de cette maladie a mis sur la voie du diagnostic étiologique, il faut recourir à Y antipyrine et au bromure de potassium.

La toux de la dentition est calmée par les frictions exercées sur les gencives avec des collutoires au borax, légèrement cocaïnés, la toux d’origine gastrique, dont l’existence est sujette à contestation, exige le traitement de la dyspepsie; chez un enfant, l’existence d’une toux sonore, éclatante, féline et rebelle à toute médication, doit faire songer à l’existence de vers intestinaux. S’il existe quelque autre signe de présomption, tel que dilatation des pupilles, convulsions, polyphagie, démangeaisons anales, etc., on ne devra pas hésiter à prescrire un anthelminthique.

La toux réflexe qui accompagne parfois la métrite ou les déviations utérines dure tant que l’affection n’est pas traitée; celle de la grossesse ne prend souvent fin qu’avec la délivrance.

Il est important de la calmer, car elle peut déterminer l’avortement (Mauriceau). On usera dans ce but de Yopium, des bromures, des pilules de Méglin. On pourrait appliquer également sur le col des ovules sédatifs (avec extrait d’opium, de belladone, de chlorhydrate de cocaïne à 0,05).

On a signalé assez fréquemment une toux réflexe dépendant de certaines affections hépatiques.

La toux hystérique est facile à reconnaître en raison de son caractère convulsif, de son timbre invariable, métallique, retentissant, parfois aboyant, de son apparition sous forme d’attaques pouvant alterner avec des crises convulsives, etc. Cette toux qui peut cesser spontanément, comme toutes les manifestations de l’hystérie, est souvent rebelle à toute médication. 11 faut instituer le traitement général de l'hystérie, prescrire notamment Yhydrothérapie et recourir d’autre part à l’application de topiques laryngés, les malades rapportant à un picotement, à un chatouillement dont le larynx est le siège, la cause de leur toux.

roux.

Les badigeonnages du larynx avec la cocaïne ou les injections précédemment indiquées d'huile mentholée rendront de grands services; on peut aussi recourir aux pulvérisations de chlorure de mélhgle faites au niveau de la nuque. Chez les neurasthéniques également peut survenir une petite toux sèche, saccadée, justiciable du même traitement.

Il faut enfin se rappeler que la toux peut être l'un des symptômes de l’ataxie locomotrice; ici encore elle est précédée d’un picotement laryngé, puis elle éclate sonore ou rauque, et l’accès se termine par une inspiration prolongée et sifflante; il est indiqué de pratiquer des badigeonnages cocaïnés du larynx, mais il faut savoir que dans ces cas le moindre attouchement d larynx peut déterminer le spasme glottique.

D’après Lichtwitz, le meilleur traitement de la toux nerveuse d’origine cen traie consiste dans l’administration de la strychnine à hautes doses. On commence par (i milligrammes de sulfate de strychnine par jour et l’on continue en augmentant de 1 milligramme tous les deux jours jusqu’à ce qu’on ait atteint une dose journalière de 8 ou 9 milligrammes.

Mentionnons simplement la toux toxique, notamment celle qui est due à l’intoxication par la belladone. 11 faut encore citer la toux qui peut accompagner un accès de fièvre paludéenne, mais qui peut aussi apparaître comme symptôme larvé de l’infection paludéenne, d’une façon paroxystique. Le sulfate de quinine en triomphe aisément.

MALADIES DE LA PLÈVRE ET DU MÉDIASTIN

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES

Les nombreuses discussions auxquelles a donné lieu dans ces dernières années la question autrefois si controversée de la nature des pleurésies séro-fibrineuses n'ont plus aujourd’hui qu’un intérêt rétrospectif. L’anatomie pathologique, la bactériologie, l'expérimentation ont définitivement démontré que dans l’immense majorité des cas, la pleurésie, et notamment la pleurésie la plus franche, en apparence primitive, atteignant un sujet robuste, à la suite d’un « coup de froid », est fonction de la tuberculose. Ainsi que l’a si justement indiqué le professeur Landouzy, toute pleurésie qui n’a pas fait sa preuve, c’est-à-dire qui n’est pas d’origine mécanique (pleurésie des cardiaques, des brightiques, des malades atteints de cancer du poumon), qui ne survient pas au cours ou à la suite d’une maladie infectieuse comme la fièvre typhoïde, la pneumonie, la grippe, le rhumatisme, l’angiocholite, l’appendicite, etc — , peut être considérée a priori comme étant de nature tuberculeuse; encore certaines pleurésies des maladies secondaires sont-elles des infections mixtes déterminées par l'association du bacille de Koch et de l’agent infectieux de la maladie primitive (par exemple le bacille d’Eberth).

Si toute pleurésie primitive est suspecte a priori, si certaines pleurésies secondaires doivent également éveiller les soupçons et faire craindre la tuberculose, on doit reconnaître que la clinique à elle seule ne permet pas de faire le diagnostic de la cause. Ainsi telle pleurésie, considérée comme tuberculeuse parce qu'elle est survenue dans le cours d’une tuberculose avérée, peut ne pas être tuberculeuse; telle autre pleurésie, et l’erreur dans ce cas est plus grosse de conséquences, telle autre que vous supposez grippale parce qu’elle s’est déclarée dans le cours ou la convalescence delà grippe peut être une pleurésie tuberculeuse qui s'est développée à la faveur de l'infection grippale. Enfin il n'est pas jusqu’aux pleurésies séro-fibrineuses d’origine traumatique qui ne puissent être tuberculeuses, le traumatisme ayant favorisé l'apparition d’une bacillose latente jusqu’alors.

Fort heureusement au secours de la clinique viennent aujourd’hui des moyens de diagnostic d’un emploi relativement simple et dont l’un au moins, d une précision presque absolue, permet de distinguer les pleurésies tuberculeuses de celles qui ne le sont pas. Cette différenciation, est-il besoin de le dire, est de la plus haute importance, tant pour le pronostic éloigné que pour le traitement.

La recherche des bacilles dans l'épanchement donnant habituellement des résultats négatifs on eut d’abord recours aux inoculations du liquide pleural dans le péritoine des cobayes (Chauffard et Gombault, Netter, etc.); mais cette méthode lia qu’une valeur relative. En effet, s’il ne peut y avoir de doute sur la nature de la pleurésie, quand le résultat de l’inoculation est positif, le doute doit subsister, quand ce résultat est négatif. On a constaté qu’une pleurésie manifestement tuberculeuse peut

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES.

ne pas dt'lc rniiner la tuberculose expérimentale chez le cobaye. Les résultats négatifs s’expliquent par ce fait que l'épanchement peut être très peu virulent et que les bacilles, étant 1res clairsemés dans le liquide pleural, sont rapidement détruits. Pour augmenter les chances de succès des inoculations, il est indiqué d'injecter, à l’exemple de Pérou et Le Damany, de fortes doses de liquide pleural (20 cc.) et non 2 ouocc. comme on le faisait habituellement.

Les injections de tuberculine présentent des dangers qui ne permettent pas d'en recommander l’emploi ; d’ailleurs, dans quelques cas, elles déterminent une réaction légère, en l'absence de toute tuberculose.

La méthode des cultures, appliquée à la recherche du bacille de Koch, n’a donné des résultats satisfaisants que tout récemment grâce aux perfectionnements apportés

à la technique.

L'emploi du sang gélose glycériné permet d’obtenir des cultures qui ne se développent pas sur les milieux usuels. (Bezançon et Grillon). Les colonies n’apparaissent qu'au bout de trois ou quatre semaines de séjour à l’étuve à 57°; elles revêtent l’aspect de masses saillantes, sphériques, mûriformes, de coloration chocolat.

Le séro-diugnoslic de la tuberculose, entré dans la pratique, à la suite des travaux de MM. Arloing et Courmont, exige l’emploi de cultures jeunes de bacilles tuberculeux 1 1 0 à 12 heures); le mélange du sérum et de culture se fait dans la proportion de;

I pour 5 ou I pour 10 et l’agglutination se produit dans un délai qui varie de une à cinq heures. La séro-réaction peut n’ètre positive qu’au déclin de la pleurésie (Courmont), aussi, un seul examen, surtout fait à une époque rapprochée, peut-il être insuffisant. Quoi qu’il en soit, sur I I pleurésies tuberculeuses, 9 fois la séro-réaction a été positive; 1 fois douteuse, 1 fois négative. Sur 11 pleurésies diverses dont aucune n’était tuberculeuse, les résultats ont été toujours négatifs (Widal et Ravaut).

Le moyen de diagnostic le plus sur est le cyto-diagnostic, dù à MM. Widal et Ravaut (1900).

Celte méthode consiste dans l'étude des éléments cellulaires contenus dans le liquide pleural, éléments cellulaires dont la nature varie essentiellement suivant la cause de l'épanchement, de telle sorte qu’à lui seul, le cyto-diagnostic permet de déterminer aisément cette cause.

La défense de l’organisme contre les agents infectieux est dévolue aux globules blancs (Metchnikoff), mais les globules blancs présentent plusieurs variétés (lymphocytes, mononucléaires, polynucléaires) dont, chacune peut prédominer dans un franchement, suivant la nature delà lésion et de l’infection causale; la constatation de la « formule cellulaire » de l’épanchement constitue le cyto-diagnostic pleural, bràce à sa technique relativement aisée et aux renseignements précis qu’il donne, le cyto-diagnostic peut être considéré comme le moyen à la fois le plus simple et le plus >ùr de déterminer la cause d’une pleurésie.

Pour le pratiquer on retire; aseptiquement quelques grammes de liquide pleural que 1 on verse dans un tube à essai oii il se coagule. Au moment de procéder à 1 examen, on jette quelques perles de verre dans le tube, on renverse et redresse alternativement celui-ci. Quand le liquide s’est troublé on le décante, en laissant de côte la fibrine rétractée et on le centrifuge jusqu'à ce qu’un petit culot se soit formé au fond du tube. On étale alors une goutte de l’émulsion sur une lamelle et l’on fait îles préparations que l’on colore à la thionine, à l’éosine-hématéine et au triacide d’Ehrlich.

Le cyto-diagnostic permet de distinguer trois variétés de pleurésie ; les pleurésies tuberculeuses, les pleurésies dues à une infection autre que la tuberculose, les pieu-

MALADIES DE LA PLEVRE ET DU MÉDIA ST I.N

résies d’origine mécanique dues à une compression ou une irritation de voisinage.

La formule cellulaire de la pleurésie de Landouzy, c’est-à-dire de l’ancienne pleurésie a frigore , ou, en d’autres termes, de la pleurésie tuberculeuse, est la suivante : existence presque exclusive de lymphocytes, mêlés à un nombre relativement considérable de globules rouges. Polynucléaires inconstants et très peu abondants; pas de cellules endothéliales desquamées de la plèvre.

La formule cytologique des pleurésies développées chez des tuberculeux avérés est différente de celles des pleuro-tuberculoses primitives. Le liquide contient un très petit nombre d’éléments, la plupart paraissent très altérés; ils sont irréguliers, à contours déchiquetés, remplis de vacuoles et de granulations réfringentes. On distingue des globules rouges, quelques lymphocytes altérés, et surtout des polynucléaires vieillis, déformés, dont le noyau est très estompé (llavaut).

Dans le cas de pleurésies infectieuses, à streptocoques ou à pneumocoques (grippales, typhoïdiques, etc.), les polynucléaires dominent à l’exclusion presque complète des autres formes leucocytaires (lymphocytes, mononucléaires): les éléments endothéliaux sont également très clairsemés.

Bien différente encore des deux précédentes est la formule cellulaire des épanchements pleuraux d’origine mécanique : pleurésies des cardiaques, des brightiques, des cancéreux. Dans ces cas on ne trouve dans le dépôt que des placards larges et irréguliers constitués par les cellules endothéliales de la plèvre. Ces cellules sont en eifet le plus souvent agglomérées, fusionnées en larges placards à bords polycycliques, placards où les limites des cellules deviennent indécises. Widal et Ravaut les ont constatés dans 12 cas de pleurésies d’origine mécanique. Dans 5 cas l’autopsie et, dans 7 cas, les résultats négatifs des inoculations intra-péritonéales faites aux cobayes ont prouvé que la tuberculose ne pouvait être mise en cause. Non seulement les amas endothéliaux sont la caractéristique des pleurésies mécaniques, mais leur présence dans un liquide pleural permet encore d’exclure l'hypothèse de la tuberculose pleurale; on ne les trouve pas dans le liquide des pleurésies tuberculeuses, sans doute parce que la néo-membrane tuberculeuse pleurale s’oppose à la desquamation en lambeaux de l’endothélium de la séreuse. »

On s’explique aisément cette formule des pleurésies mécaniques. Ici, en effet, les agents infectieux n’interviennent pas; il n'y a donc pas de lutte cellulaire, mais seulement des actes de transsudation et de desquamation.

En résumé, ce qu’il importe essentiellement de retenir, c’est que tout liquide pleural dans lequel on constate des lymphocytes très abondants avec des globules rouges, sans placards endothéliaux, est un liquide de pleurésie tuberculeuse.

Bien qu'il soit définitivement acquis que la plupart des malades atteints de pleurésie en apparence primitive et franche, de pleurésie a frigore, sont en réalité entachés de tuberculose, il ne faut pas considérer comme fatalement sombre le pronostic de la pleurésie ou pour mieux dire le pronostic éloigné, car la maladie ellemême a une tendance naturelle à la guérison. Si, chez beaucoup de pleurétiques tuberculeux, la tuberculose continue à évoluer soit sous forme de tuberculose pulmonaire, soit sous forme d’autres localisations tuberculeuses, immédiatement après guérison de l’épanchement ou après une accalmie plus ou moins longue, chez d’autres non moins nombreux, la pleurésie peut guérir franchement, complètement, et constituera, heureusement pour le malade, la seule et unique manifestation de l'infection bacillaire. On ne compte plus le nombre des pleurétiques ponctionnés et guéris depuis de longues années et dont la santé s'est maintenue parfaite. Ces cas de guérison ont même fourni un appoint aux défenseurs de la pleurésie aiguë a frigore (qui d’ailleurs

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES.

existe chez les animaux, Trasbot). Quoi d’étonnant, d'ailleurs, dans la curabilité de la tuberculose pleurale? Ne savons-nous pas que toutes les tuberculoses sont curables, et plus particulièrement celles qui affectent les séreuses? N’observe-t-on pas fréquemment la guérison de la tuberculose des synoviales articulaires, depuis la simple arthrite jusqu’au pseudo-rhumatisme tuberculeux, celle de la péritonite tuberculeuse, surtout dans sa forme ascitique? La guérison paraît surtout fréquente dans la pleurotuberculose primitive.

A. — Traitement médical.

Dans toute pleurésie il faut considérer la cause qui a provoqué l'inflammation de la séreuse et, d’autre part, les phénomènes réactionnels qui sont la conséquence de cette inflammation : c’est-à-dire l’épanchement, le point de côté, la dyspnée, la fièvre, etc.

Jusqu’à ces dernières années, en l’absence de notions précises sur l’étiologie des pleurésies, on s’était borné au traitement symptomatique et l’on essayait de combattre l’épanchement à l aide de certains moyens dont nous aurons à faire la critique.

Les notions nouvelles acquises sur la nature des pleurésies ont modifié radicalement la thérapeutique de ces affections et montré que les médications en vigueur jusqu’ici ne pouvaient qu’être ineflicaces, tandis que le traitement général, institué dès le début, poursuivi avec patience, peut accroître la résistance de l’organisme et lui permettre de résister contre l’infection tuberculeuse, cause habituelle des pleurésies primitives.

Occupons-nous d’abord du traitement symptomatique.

Ce traitement, avons-nous dit, n’a qu’une valeur contestable. La tendance naturelle de la pleurésie tuberculeuse à la guérison nous explique très bien les nombreux succès que l’on a attribués aux médications les plus diverses : purgatifs, diurétiques, sudorifiques, vésicatoires, etc.

La révulsion a toujours joué un grand rôle dans le traitement de la pleurésie et, parmi les agents révulsifs, c’est le vésicatoire, dont l’emploi est si discutable et si discuté, qui a tenu le premier rang. Non seulement le vésicatoire a été employé pour combattre le point de côté, mais encore et surtout pour activer la résorption de l’épanchement. Quelques médecins encore, en dépit de toutes les preuves de l’inutilité de ce moyen, lui sont restés fidèles. « On aura beau protester contre ce moyen douloureux et même dangereux, a dit G. Sée, (Maladies simples du poumon , p. 553), on aura beau accumuler les preuves pour démontrer sa parfaite inutilité, les médecins continueront à l’imposer à leurs malades, car au besoin les malades l’exigeraient de leur médecin. Et cependant le vésicatoire n’a jamais eu aucune action sur la pleurésie. Mais il parait en avoir une, el c’est là sans doute ce qui explique la persistance de sa vogue.

« Comment les choses se passent-elles, en effet, le plus souvent? Le médecin appelé constate une pleurésie : il s’empresse de conseiller un vésicatoire. Ce premier vésicatoire, appliqué à la période douloureuse, a généralement pour

MALADIES DE LA PLEVRE ET DI MEDIA ST IN

effet de faire disparaître le point de côté. C’est un encouragement : deuxième vésicatoire. Cette fois le résultat est nul, la pleurésie étant en pleine période d’augmentation. Le médecin hésite à ordonner, le malade à accepter un nouveau vésicatoire. On tergiverse, on transige, on fait des badigeonnages iodés; h; temps passe et la pleurésie reste. L application d'un troisième est décidée. Nous sommes au troisième septénaire; du coup l’épanchement a dominé. Lu dernier effort, et le quatrième vésicatoire coïncide avec la résorption du liquide. Comment démontrer au malade et surtout au médecin que la guérison n'csl pas l’effet de sa médication vésicante, et que la pleurésie n’eût pas évolué différemment si aucun vésicatoire n’avait été appliqué.

« Si par hasard, et cela arrive souvent, la pleurésie n’est pas de celles qui se résorbent elles-mêmes, ce n’est plus quatre, c’est huit, dix, douze vésicatoires qui seront prescrits et l'on ne sait enlin ce que l'on doit le plus admirer du courage du patient ou de la persévérance du médecin. »

On ne saurait faire plus finement que notre maître G. Sée la critique du vésicatoire qui est au moins inutile, mais qui peut de plus être dangereux. Sans insister sur les effets rénaux de la cantharide, rappelons que chez les animaux le vésicatoire peut produire un épanchement de toutes pièces. Les expériences de Galippe ont montré que l’intoxication cantharidienne provoque, entre autres altérations multiples de presque tous les viscères, une lésion congestive des poumons, de la pleurésie avec épanchement, et ce ne sont point les tentatives malheureuses de traitement de la tuberculose par le eantharidalc de potasse, faites par Liebreich en 1891, qui autorisent à réhabiliter le vésicatoire.

Parmi les autres moyens révulsifs les saignées locales sous forme de ven louses scarifiées sont employées fréquemment et l’on ne saurait mettre ci doute leur influence rapide et nette sur la disparition du point de côté.

Les ventouses sèches, les cataplasmes sinapisés, les badigeonnages iodés sont moins efficaces et servent surtout à faire patienter les malades.

Les diurétiques ont constitué pendant longtemps une partie importante du traitement de la pleurésie; le scille, la digitale, le régime lacté sont encore prescrits d’une façon courante; on a dit que parfois « l’urètre remplace le trocart ».

On peut toujours objecter que les bons effets attribués aux diurétiques ne se manifestent qu’à l’époque où la résorption de l’épanchement s’effectue spontanément. N’y a-t-il pas d’inconvénient d’ailleurs à soumettre à un régime débilitant, comme le régime lacté exclusif, un malade qui est tuberculeux et pour qui la suralimentation progressive est un facteur essentiel de guérison?

Les sudorifiques, les purgatifs ont été utilisés, comme les diurétiques, pour hâter la résorption de l’épanchement. Ils sont aussi inefficaces et la même observation leur est applicable, à savoir qu’ils paraissent agir uniquement à l'époque où l’épanchement disparaît spontanément.

Contre cet épanchement on a encore employé les mcrcuriaux, notamment le calomel, donné à la dose de *20 à 40 centigrammes par jour, en plusieurs doses, et pendant plusieurs jours; 1 e salicylate de soude (Talamon, Aufrecht

PLEURÉSIES SÉR0-F1BRLNEIJSES.

et Drezwieki, Titz). X antipyrine (Clément, de Lyon). Les observations ultérieures n’ont pas confirmé l’utilité de ces médications.

Si le salicylatc de sonde peut être efficace, c’est uniquement contre la pleurésie d’origine rhumatismale.

En somme, il n’existe pas de « traitement médical de l’épanchement ». Celuici se résorbe spontanément, ou cède à la thoracentèse faite en temps opportun, quand il tarde à se résorber dans les délais ordinaires.

La thoracentèse hâte cette résorption et prévient la formation d’adhérences qui apporteraient une gêne préjudiciable au bon fonctionnement du poumon.

Qu’est-ce que l’épanchement? Faut-il le considérer comme une réaction de défense? Si oui, il y aurait avantage à ne pas pratiquer trop hâtivement la thoracentèse et, depuis quelques années, une certaine réaction paraît se produire contre ce mode de traitement. Personnellement nous avons pratiqué un très grand nombre de thoracentèses ; si nous avons constaté parfois une élévation passagère de la température, une reproduction rapide du liquide, surtout après les ponctions faites un peu hâtivement, nous n’avons eu qu’à nous louer en général de notre intervention et nous avons la conviction que la thoracentèse, faite en temps opportun, non seulement procure au malade un soulagement marqué, mais encore abrège la durée de la maladie, lui permet de reprendre plus rapidement ses forces, de lutter activement contre la tuberculose. Les indications de la thoracentèse seront formulées plus loin.

De ce qui précède il ne faut pas tirer la conclusion que le médecin est entièrement désarmé en présence d’une pleurésie et qu’il doit se croiser les bras, en se bornant à suivre les progrès de l’épanchement, sauf à intervenir, en cas d’urgence ou lorsque l’épanchement est installé depuis longtemps sans aucune tendance à la résorption. Il peut et doit soulager le malade chez qui, au début, le point de côté constitue le phénomène prédominant. Contre le point de côté, les ventouses scarifiées, déjà mentionnées, constituent le moyen de choix; non seulement elles suppriment les douleurs, mais ont peut-être une certaine action contre la congestion pulmonaire du début. Dans certains cas, lorsque le point de côté est particulièrement intense et tenace, il ne faut pas hésiter à pratiquer loco dolenti une injection de morphine.

On pourra aussi user dans les cas où la douleur est modérée, des badiçjeonnages de gaïacol dissout dans la teinture d'iode (1 p. 4).

La dyspnée, au début, est surtout provoquée par la gêne qu’apporte le point de côté au jeu normal des côtes ; plus tard elle est en rapport avec l’épanchement, bien que nullement proportionnelle à celui-ci. Les moyens à employer contre la dyspnée au début sont donc les mêmes que ceux qui sont efficaces contre le point de côté. L 'éther, la liqueur d'Hoffmann apporteront d’autre part un soulagement appréciable.

Plus tard la thoracentèse sera le seul moyen de faire disparaître une dyspnée progressivement croissante.

La congestion pulmonaire peut encore intervenir comme cause de dyspnée,

I au début de la pleurésie.

En tout cas elle constitue une indication thérapeutique que l’on ne saurait

MALADIES DE LA PLÈVRE ET DU MEDIA SIEN

négliger. Quelques ventouses sèches appliquées quotidiennement, en quan tité modérée, la quinine associée à la poudre de Dover , parfois à la scille, aident à combattre l’élément congestif : la poudre de Dover est particulièrement utile en raison de sa composition complexe; l’opium calmant la douleur, l’ipéca agissant comme décongestif. Cette médication est d’une utilité incontestable ; elle soulage le malade et l'aide à attendre patiemment l’heure de la thoracentèse. On prescrira donc chaque jour deux ou trois des cachets suivants :

Poudre de Dover.

Sulfate de quinine

Poudre de scille .

pour un cachet. La scille pourra être supprimée, si elle détermine quelque irritation des voies digestives.

Le traitement causal doit être institué dès le début. Si la tuberculose est en cause, tous les efforts du médecin doivent tendre à enrayer la poussée aiguë de tuberculose et la médication dont l’expérience a démontré la valeur dans le traitement de la tuberculose en général conserve toute son efficacité quand il s’agit d’une détermination tuberculeuse de la plèvre. En d’autres termes, le pleurétique doit être traité comme un tuberculeux vulgaire, atteint d’une poussée aiguë fébrile :

Le repos au lit est de rigueur, non seulement jusqu’à la chute de la fièvre, mais même pendant quelques jours encore après le retour définitif à la température normale.

Bien qu’on ait à lutter contre les préventions du malade et de l’entourage, il ne faut pas hésiter à ouvrir les fenêtres, pour faire respirer au malade un air pur et sans cesse renouvelé. L 'aération continue a son indication comme dans la tuberculose pulmonaire.

Quant au régime alimentaire , il doit être celui des tuberculeux fébricitants. Si le lait doit entrer pour une assez large part dans l’alimentation, il n’existe aucune indication de maintenir le malade au régime lacté intégral ; on fera donc prendre simultanément et en quantité variable, suivant l’intensité de la fièvre, des troubles digestifs, des potages et de préférence des bouillies, des œufs, de la viande crue pulpée, de la gelée de viande, en un mot des aliments réparateurs et de digestion facile. On donnera en même temps du vin vieux en quantité modérée.

Contre la fièvre tuberculeuse aucune intervention médicamenteuse n'est utile ; le repos prolongé est le seul moyen efficace. Si nous avons recommandé la quinine à petites doses, c’est uniquement à titre de tonique et de décongestif. On se gardera en tout cas de l’antipyrine dont l’action déprimante est bien connue, de l’aspirine, etc.

Telles sont les indications tirées de l'élément causal. Sans doute elles sont peu nombreuses, mais leur efficacité n’est pas contestable, puisque l’épanche-

0 gr.

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES.

ment, grâce â l’observation de ces moyens, se résorbe fréquemment, sans qu’on ait besoin d’avoir recours à la thoracentèse.

L’épanchement a disparu ; la température est redevenue normale, le malade s’alimente, il est convalescent. Le rôle, du médecin est-il terminé? Non certes, il ne fait que commencer. Se désintéresser du malade à ce moment serait laisser la besogne inachevée. Tous les efforts du médecin doivent tendre à ce moment à enrayer définitivement l’évolution de la tuberculose, éteinte en apparence. Il faut donc avoir recours à tous les moyens que nous avons longuement étudiés au chapitre de la tuberculose; donner au malade tous les conseils hygiéniques que nécessitent son état, lui prescrire une alimentation substantielle, éloigner de lui toutes les causes de débilitation, enfin renforcer la résistance de l’organisme au moyen de médications judicieusement réglées:

préparations iodées, arsenicales, huile de foie de morue, etc Il faut, en

résumé, traiter et traiter longtemps le pleurétique guéri comme un tuberculeux en puissance, alors même qu’il n’existerait aucun signe ou symptôme suspect; si le malade indocile ou insouciant se refuse à suivre les prescriptions médicales, n’hésitez pas à lui apprendre que pleurésie égale tuberculose, dans la grande majorité des cas; qu’il peut être sous le coup d’une récidive de sa part, en cas d inobservation de vos conseils; ne craignez pas de lui inspirer des craintes salutaires, ce sera lui rendre un service signalé et mettre de son côté toutes les chances de guérison définitive. Les malades avertis sont ceux chez qui I on observe le moins souvent des récidives de tuberculose.

Un mot maintenant des indications causales dans les pleurésies infectieuses non tuberculeuses. Ces indications sont, à la vérité, fort limitées.

Dans le cas de rhumatisme le salicylate de soude est surtout utile à titre préventif; néanmoins on devra en poursuivre l’emploi dès que l’on constatera un épanchement; celui-ci a d’ailleurs une tendance marquée vers la résorption spontanée. Quelquefois la pleurésie est tournante (Lasègue) et l'autre plèvre se prend à son tour, ce qui confirme la nature de la pleurésie.

On peut également appliquer localement deux à trois grammes par jour de salicylate de méthyle.

La thoracentèse est rarement indiquée, en raison de la tendance à la régression.

La pleurésie typhoïde est habituellement consécutive à une lésion pulmonaire : infection, pneumonie, etc., ou bien elle est primitive en apparence et peut même ouvrir la scène (pleuro-typhus).

La pleurésie qui survient à la période d’état peut passer inaperçue si 1 on ne prend soin d’ausculter chaque jour et attentivement les malades; car le point de côté, la dyspnée font habituellement défaut.

Il existe enfin des pleurésies métatyphoïdes, au moment de la défervescence, plus faciles à reconnaître, car le malade accuse des troubles fonctionnels qui attirent l’attention : fièvres, point de côté, elc... (V. Michel, thèse de Paris, 1901) ; ces épanchements tardifs sont souvent très fugaces et par suite ne néi cessitent aucun traitement.

Aucune indication particulière n’est à noter pour la pleurésie de la période g. -p,. lyon. - 5' édition. 55

MALADIES DE LA PLÈVRE ET DU MÉDIASTIN

d’état; on devra s’abstenir de bains froids et s’en tenir au x lotions froides.

La pleurésie syphilitique, où d’ailleurs l’épanchement est peu abondant, est avant tout justiciable du traitement spécifique.

Les pleurésies biliaires (Gilbert et Lereboullet, Société de biologie, lfi novembre 1901) peuvent survenir au cours des infections biliaires, bénignes ou graves ; elles siègent à droite et sont dues à l’apport des germes venus des voies biliaires par les lymphatiques qui traversent le diaphragme.

Quant aux pleurésies appendiculaires elles sont assez fréquentes ; on les ponctionnera en cas d’abondance de l’épanchement.

Chez les brightiques, les cardiaques, le traitement de l’affection causale esl essentiel. On soumettra donc les malades au traitement de ces affections et l’on n’hésitera pas à pratiquer de bonne heure la thoracentèse pour supprimer une cause de dyspnée due à l’affection primitive. On n’oubliera pas que les accidents dus à la thoracentèse s’observent surtout chez les cardiaques et les brightiques; aussi aura-t-on soin de ne retirer le liquide que très lentement et d’avoir plutôt recours à des ponctions successives qu’à une ponction unique susceptible de déterminer un œdème aigu du poumon.

B. — Thoracentèse.

La thoracentèse est le meilleur moyen de favoriser la résorption d’un exsudai, nous ne disons pas de le supprimer; car d’une part la pratique de l’épuisement total du liquide est aujourd’hui condamnée comme dangereuse, et d’autre part, alors que l’épanchement a été soustrait presque entièrement, il n’en est pas moins susceptible de se reproduire plus ou moins rapidement. La thoracentèse n’est donc, pas plus que les moyens médicaux, un procédé radical de traitement, mais c’est une ressource précieuse, car elle permet de préserver de la mort subite ou de l’asphyxie les malades qui se présentent avec un épanchement considérable, remplissant toute la cavité pleurale et entravant les fonctions du cœur.

La thoracentèse ne doit pas être appliquée au traitement de toutes les pleurésies ; en dehors des cas d’urgence que nous envisageons plus loin, l’emploi de la thoracentèse repose sur certaines indications qu’il importe de fixer.

Indications. — L indication d’opérer, a dit Potain (Académie de médecine, 51 mai 1892), doit se tirer de quatre ordres de considérations distinctes :

1° Les troubles fonctionnels;

2° L’abondance de l’épanchement;

5° L’àge de l’épanchement;

4° La nature de l’épanchement.

Parmi les troubles fonctionnels, la dyspnée est un guide des plus trompeurs. M. Dieulafoy a rappelé la fameuse observation rapportée par Trousseau, d’une nourrice venue à pied, sans grande fatigue, de Saint-Eustache à I hôpital

PLEURESIES SERO-FIBRINEUSES.

Necker, en portant son enfant, et chez <|iii répanchcinent était si considérable que la thoracentèse aussitôt appliquée donna issue à 2500 grammes de liquide; tous les médecins ont observé des cas analogues, c’est-à-dire des cas de pleurésie avec épanchement très abondant, où la dyspnée faisait défaut. Il existe, inversement, des cas de pleurésie qui s’accompagnent d’une dyspnée intense, bien que l’épanchement soit très faible. La dyspnée en elfot n’est pas ! proportionnelle à la quantité du liquide contenu dans la plèvre ; elle est la | résultante de plusieurs facteurs; elle dépend d’abord de la rapidité avec laquelle s’est produit l’épanchement; plus celui-ci s’est produit rapidement, plus la dyspnée est prononcée. D’autre part, il peut exister une dyspnée intense avec un petit épanchement enkysté (Potain) ; enfin et surtout, le degré de la dyspnée est subordonné à l’état du poumon sous-jacent. Si celui-ci est sain ou à peu près, la dyspnée est nulle ou modérée ; est-il au contraire congestionné, la dyspnée peut être très vive, et cependant, dans ce dernier cas, la thoracentèse est contre-indiquée, l’aspiration peut augmenter la congestion. La dyspnée n’est donc pas toujours une indication formelle à la thoracentèse; elle peut même contre-indiquer parfois cette opération.

La tendance syncopale est au contraire un signe qui doit commander l'urgence de la thoracentèse; temporiser chez un malade qui vient d’avoir une syncope serait l’exposer aux dangers de l’embolie ou de la thrombose pulmonaire, à la mort subite.

L’insomnie persistante est un signe qu’il faut prendre en considération, ainsi que nous l’a souvent répété notre maître, M. Duguet : elle coïncide en effet habituellement avec un épanchement abondant. Nous avons eu l’occasion de vérifier la justesse de cette observation.

Bien que les troubles fonctionnels puissent avertir parfois du danger qui menace les malades, on ne peut s’appuyer sur eux seuls pour décider de l’urgence de la thoracentèse, puisque, d'une part, ils peuvent faire défaut, alors qu'il y a épanchement abondant, et d’autre part ils peuvent exister pour des raisons tout autres que celles qui nécessitent la thoracentèse (congestion pulmonaire, granulie, etc.).

L’abondance de l’épanchement est le critérium par excellence. Mais si 1 on | est d’accord sur ce point, il est plus difficile de définir ce que l'on entend par épanchement abondant. Pour les épanchements qui remplissent la cavité pleurale, (pii se traduisent par une matité complète en avant connue en arrière, par le silence respiratoire, par un déplacement considérable des organes, la diffi- I culté n’existe pas; mais lorsque la plèvre n’est pas entièrement remplie, I appréciation de l’abondance de l’épanchement est plus délicate. M. Dieulafoy évacue tous les épanchements qui atteignent 1800 à 2000 centimètres cubes. Pour reconnaître que la plèvre contient cette quantité de liquide, on ne peut s’appuyer sur le souffle, l’égophonie ou la pectoriloquie. Dans la majorité des cas, dit M. Dieulafoy, ce diagnostic doit être basé sur l’étendue de la matité, sur la disparition des vibrations thoraciques et sur h' déplacement des organes. « Prenons, par exemple, une pleurésie gauche : lorsque la matité et l’absence de vibrations remontent en arrière, jusqu à l’épine de l’omoplate; lorsque la

MALADIES DE LA PLÈVIîE ET DU MÉDIASTIN.

submatité remplace en avant, à la région sous-claviculaire, la tonalité normale ou la tonalité élevée du son skodique ; lorsque, enfin, le maximum du bruit systolique cardiaque siège au bord droit du sternum ou entre le sternum et le sein droit, bien qu’à ce moment la cavité pleurale ne soit pas remplie au maximum, de tels signes chez un adulte dénotent que l’épanchement atteint ou avoisine deux litres. Dès lors la thoracentèse est urgente, elle s’impose.

« Quand la pleurésie siège à droite, on reconnaîtra également la quantité de liquide épanché en s’appuyant sur les caractères de la matité, sur l’abolition des vibrations thoraciques et sur le déplacement du foie. Cet organe ne.commence à déborder les fausses côtes (pie si l’épanchement atteint au moins 1800 grammes. La thoracentèse sera donc de toute nécessité quand on constatera cet abaissement de la glande hépatique. »

Les épanchements faibles, ceux pour lesquels l’indication de la thoracentèse ne se pose pas (à moins qu’ils ne soient stationnaires depuis très longtemps), sont ceux dont la matité ne remonte pas en arrière, au delà de la moitié ou des deux tiers inférieurs de la plèvre, où les organes (cœur ou foie) ne sont que peu ou pas déplacés.

11 est une cause d’erreur dans l’évaluation de l’abondance d’un épanchement, qu’il importe de bien connaître, car l’on pourrait croire, dans certains cas, à la suite d’un examen superficiel, que la plèvre contient une grande quantité de liquide, alors qu’en réalité elle n’en renferme que quelques centaines de grammes. Cette cause d'erreur dépend de l’état du poumon sousjacent. Lorsqu'un épanchement se forme dans la cavité pleurale, ce poumon, s'il n'est pas congestionné, se rétracte en moignon et reste accolé le long de la colonne vertébrale ; mais, s'il est congestionné, il reste volumineux et, comme il ne contient plus d’air, il plonge dans le liquide et l’oblige à s’élever autour de lui, de sorte que l’épanchement, quoique paraissant remonter très haut, ne forme en réalité qu'une très mince lame de liquide interposée entre le poumon et la plèvre pariétale. Il est de la plus haute importance de tenir compte de l’état du poumon, car « s’il y a beaucoup de liquide, on fera la thoracentèse. S'il y a beaucoup de poumon, on ne la fera pas Les signes qui peuvent

indiquer que derrière le liquide il y a un poumon congestionné plongeant dans l’épanchement consistent dans la propagation au-dessous de la ligne de matité, du bruit de souffle, du retentissement vocal et des vibrations thoraciques ». (Potain.)

Les vibrations se perçoivent donc jusqu’à la base et on entend le retentissement vocal, de plus le souffle perçu a un caractère différent du souffle pleurétique; il est doux au lieu d’avoir le timbre aigre caractéristique d’un épanchement de moyenne abondance.

En résumé, lorsqu’un épanchement paraît atteindre au minimum deux litres, il ne faut pas hésitera pratiquer la thoracentèse, surtout s’il s’agit d une pleurésie gauche; il ne faut pas croire d’ailleurs que la mort subite soit l’apanage exclusif des pleurésies gauches ; on l'a signalée également dans la pleurésie droite (Weill, Revue de médecine, 1887).

Lorsqu’un épanchement n’est pas assez abondant pour justifier une inter-

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES.

vention immédiate, il faut se garder de l’évacuer hâtivement, car cet épanchement est susceptible de se résorber spontanément. Nous avons déjà dit que la durée des épanchements séreux variait entre des limites peu étendues; après avoir présenté la tendance à I accroissement jusqu’à une époque comprise habituellement entre le quinzième et le vingtième jour après le début, les épanchements restent stationnaires pendant quelques jours, puis finissent par se résorber dans l’immense majorité des cas. On devra donc s’abstenir de toute intervention précoce, faite pendant les quinze premiers jours (hormis les cas d'urgence), car si l’on a vu quelquefois la pleurésie guérir à la suite d’une thoracentèse faite de bonne heure, le plus souvent l’épanchement se reproduit dès le lendemain.

Par contre, du vingtième au vingt-cinquième jour (ce sont les dates indiquées par la majorité des auteurs), il faudra pratiquer la ponction ; il n’est, pas indifférent, en effet, d’abandonner à lui-mème un épanchement pleurétique; sans doute il peut finir par se résorber, mais, s’il est ancien, il est remplacé par la formation d’adhérences plus ou moins étendues; on sait combien il est fréquent d’être consulté par des malades qui, depuis leur pleurésie, ressentent une gène permanente de la respiration s’accentuant au moindre effort, et éprouvent des douleurs fort pénibles à la base du thorax. La thoracentèse permet le plus souvent de prévenir la formation de ces adhérences, puisqu’en même temps que la sérosité est évacuée la fibrine (pii s’y trouve dissoute. Or cette fibrine abandonnée dans la plèvre s’organise et c’est à sa transformation fibreuse qu’est due la formation des adhérences. Il y a donc un intérêt majeur, de ce chef, à pratiquer la thoracentèse; de plus, on prévient encore, par l’intervention, la formation de pleurésies enkystées.

A défaut même de ces indications, il y aurait encore intérêt à débarrasser i le malade de son épanchement, pour lui éviter un séjour au lit ou à la chambre, toujours préjudiciable à la santé.

Il est enfin une dernière raison qui justifie l’emploi de la thoracentèse,

I c’est la nécessité de rendre au poumon son volume primitif, sa faculté d’ampliation. sinon on favorise la production de cette pneumonie interstitielle qu’a bien décrite M. le professeur Brouardel et qui réduit définitivement le poumon à l’état de moignon inerte, perdu pour l’hématose; d’ailleurs cette sclérose pulmonaire ne se produirait-elle pas, que le poumon pourrait être fixé contre la colonne vertébrale par des brides fibreuses et sa déchéance fonctionnelle serait également prononcée.

Quelques médecins conseillent cependant de respecter l’épanchement, lorsque son abondance ne justifie pas une intervention d’urgence, jusqu’à ce que la tuberculose pleurale soit guérie. Le Damany {Presse médicale, 2 novembre 1898) fait observer que 1 épanchement empêche les deux feuillets pleuraux de frotter l’un contre l’autre et met la séreuse dans un état de repos complet; •pie d autre part il supprime aussi le fonctionnement du poumon. Or, dans les poumons atélectasiés, la tuberculose se développe moins facilement que dans le poumon normal, et c’est à ce titre que l’épanchement mériterait l’épithète de < providentiel ». L’ampliation du poumon a pour effet de rompre une néo-

MALADIES DE LA PLÈVRE ET DE MÉDIASTIN

membrane peu résistante; il en résulte des solutions de continuité très nombreuses qui peuvent constituer autant de portes ouvertes à des ensemencements nouveaux, si la tuberculose pleurale n’est pas guérie. Effectivement Litten a publié des cas de granulie après des fonctions évacuatriccs totales.

Récemment M. Mollard (de Lyon) a publié un cas de granulie survenue immédiatement après la thoracentèse et provoquée manifestement par elle. Théoriquement, pour certains médecins, la thoracentèse serait toujours contreindiquée, à moins d’asphyxie menaçante, car ces médecins regardent l’épanchement comme un moyen de défense contre l’envahissement du parenchyme pulmonaire par le bacille tuberculeux.

En ce qui nous concerne, nous restons convaincus que la thoracentèse, faite en temps opportun, est le traitement palliatif de choix; mais il faut savoir attendre ce moment opportun.

11 est certain que la thoracentèse précoce est inutile et même nuisible; ou voit en effet l’épanchement se reproduire presque aussitôt après la ponction, et la fièvre subir même une recrudescence marquée. La disparition de la lièvre constitue pour nous une indication de premier ordre; c’est l’indice de l’arrêt du processus tuberculeux, et c’est quand la température est redevenue normale que la thoracentèse est exempte de danger et devient utile pour les raisons précédemment indiquées.

Il nous reste à mentionner quelques indications particulières tirées de la cause de l’épanchement et de sa localisation.

Tout ce qui précède concerne la pleurésie dite a frigore, c’est-à-dire la pleurésie tuberculeuse. La notion de cause peut intervenir pour retarder ou avancer le moment de la thoracentèse. Ainsi la pleurésie chez un cardiaque doit être ponctionnée de bonne heure, alors même que l’épanchement est d’abondance moyenne; car les cardiaques sont particulièrement exposés à la thrombose cardiaque ou aux embolies. De plus l’épanchement met obstacle à l’action de la digitale. Dans la pleurésie rhumatismale, il ne faut pas se laisser déconcerter par la rapidité avec laquelle se forme l’épanchement, ni trop se presser de l’évacuer, car il peut disparaître avec une rapidité égale à celle de sa formation. Dans le cas de pleurésie séreuse méta-pneumonique, on peut évacuer le liquide de bonne heure, pour bâter le rétablissement complet du malade, de même dans les pleurésies séreuses consécutives à la grippe, la lièvre typhoïde. La pleurésie syphilitique est constituée par un épanchement très peu abondant qui se résorbe facilement dès que le traitement est institué; nous en avons observé un remarquable exemple à i’Hôtel-Diou. Il s’agissait d’un homme d’une trentaine d’années, qui avait contracté la syphilis par l’amygdale, et présentait au moment de son entrée une syphilide papuleuse intense et une adénopathie sous-maxillaire unilatérale, dernier témoin du chancre amygdalien. Ce malade avait de la lièvre (58°. 5 à 59°, 5) et se plaignait de gêne respiratoire. On trouvait à l’auscultation des frottements dans la majeure partie du poumon droit; à gauche, au contraire, on constatait le silence respiratoire dans l’étendue de la paume de la main, en arrière et à la base, de la matité dans la meme zone, ainsi que l’abolition des vibrations. Le

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES.

petit épanchement se résorba dés que le traitement hydrargyrique fut institué et la fièvre syphilitique secondaire céda brusquement.

Dans le cas de cancer pleuro-pulmonaire, la thoracentèse ne peut être considérée que comme une opération palliative, destinée à procurer un soulagement momentané au malade; car l’épanchement se produit le plus souvent après la ponction. Cependant on a cité quelques cas où la thoracentèse a permis d’évacuer définitivement le liquide.

Lorsque le liquide est enkysté dans le cul-de-sac diaphragmatique, dans un interlobe, la thoracentèse présente des difficultés (pie l'on ne rencontre pas dans les cas ordinaires. Dans la pleurésie diaphragmatique, la thoracentèse ! s’impose dès que le diagnostic est établi, la dyspnée commandant l’intervention précoce.

La pleurésie interlobaire n’est le plus souvent reconnue qu’après la vomique; aussi a-t-on bien rarement eu l’occasion de pratiquer la thoracentèse dans cette variété de pleurésie.

On a beaucoup discuté sur l’opportunité de la thoracentèse dans la pleurésie cloisonnée. M. le professeur Jaccoud, dans une communication àl’Acadérnie de médecine (22 avril 1897), a conclu contre les ponctions. Elles seraient inutiles, car, souvent répétées, elles détermineraient l’extension du cloisonnement, et, par suite du rétrécissement des loges, deviendraient de ! moins en moins efficaces. Ici ce n’est pas l’abondance de l’épanchement qui fait recourir à la thoracentèse, ce n’est pas non plus le déplacement des organes, car le cœur peut être déplacé par des brides fibreuses qui le maintiennent | dans une position vicieuse.

Manuel opératoire. — Une fois l’intervention décidée, on doit pratiquer une ponction exploratrice qui renseigne sur la présence réelle du liquide; faite aseptiquement, elle est absolument inoffensive et ne détermine qu’une douleur insignifiante. La ponction exploratrice permettra d’éviter de faire la thoracentèse au niveau d’une cloison.

Deux appareils aspirateurs, celui de M. Dieulafoy et celui de Potain, sont universellement employés. Celui de Potain comporte l’emploi de trocarts mousses, alors que l’on doit se servir uniquement d’aiguilles quand on a recours à l’aspirateur de M. Dieulafoy. Nous ne décrirons pas ces appareils qui doivent être entre les mains de tous les médecins.

M. Duguet utilise le procédé du siphon pour la thoracentèse; son appareil se compose d’un trocart et d’un tube d’écoulement terminé ou non par un entonnoir. Le trocart est formé d’une canule munie d’un robinet à clef et d’une lame à laquelle est adapté un obturateur de la canule appelé boite à cuirs. Cette lame est plus volumineuse à son extrémité perforante de façon qu’en la retirant, après la ponction faite, elle ne peut sortir de son obturateur. Une fois cette lame retirée et arrêtée dans la boîte à cuirs, on peut alors tourner la clef delà canule sans crainte d’émousser la pointe de la lame; le robinet étant fermé, on retire simultanément la lame et son obturateur sans que l’air pénètre dans la poitrine (Thèse de Decourt, 1892). Le trocart adopté par

MALADIES DE LA ['LÈVRE ET DU MÉDIAST1N

M. Duguet est le n° 5 de l’appareil Potain. Une des extrémités du tube d’écoulement porte un robinet métallique muni d’une clef qui sert à l’amorçage du tube. Ce robinet est destiné à pénétrer dans l’extrémité de la canule demeurée béante après l’ablation de la lame du trocart, ce qui met, les deux clefs (celle du tube et celle de la canule) étant ouvertes, la canule et le tube d’écoulement en communication directe. A l’autre extrémité du tube est adapté un petit entonnoir.

Pour amorcer le tube on le remplit d’eau bouillie à l’aide de cet entonnoir; le robinet de l’autre extrémité est fermé dès que le tube est plein d’eau. On pratique alors la ponction et l'on adapte le tube, resté amorcé, à la canule par son robinet. On n’a plus ensuite qu’à ouvrir les deux clefs et le liquide se met à couler comme le montre un index de verre, placé sur le trajet du tube. Le liquide tombe de l’entonnoir dans un vase quelconque placé sur le sol au pied du lit. Ce procédé a l’avantage d’assurer l’écoulement du liquide pleural par une sorte d’aspiration modérée et régulière et d’éviter la présence de l’aide qui doit faire le vide quand on se sert de l’un des deux appareils aspirateurs habituels.

Les mesures antiseptiques concernant l’instrument, l’opérateur et le malade, doivent être prises avec le plus grand soin. Après s’étre lavé les mains dans une solution de sublimé au millième, l’opérateur place le trocart ou l'aiguille dans un tube à expérience rempli d’eau phéniquée qu’il porte à l'ébullition pendant quelques minutes; puis il les rejette dans un récipient contenant également de l’eau phéniquée. La peau de la région est savonnée et lavée au sublimé, lavée à l’éther ou à l’alcool.

On fait alors le vide dans l’appareil et l’on s’occupe de donner au malade une position convenable. 11 doit être à demi assis dans son lit, le corps soutenu par plusieurs oreillers, et quelque peu tourné du côté opposé à celui qui est le siège de l’épanchement. Le malade ne gardera la position horizontale (pie s’il est dans un état d’extrême faiblesse et que l’on redoute une syncope.

Le choix dn lieu de la ponction est quelquefois imposé par la localisation de l’épanchement. En dehors des cas spéciaux, la ponction se fait dans le sixième ou septième espace intercostal, dans l’axe d’une ligne verticale abaissée du sommet du creux axillaire.

Pour faire la ponction, on fixe la peau de façon à s’assurer que l’on est bien au niveau d’un espace intercostal. L’ongle appliqué sur le bord supérieur de la côte située en bas de l’espace intercostal sert de conducteur pour l’introduction de l’instrument.

11 faut bien savoir que la détermination de l’espace intercostal, très facile dans la grande majorité des cas, est parfois malaisée lorsque le tissu cellulaire est très épais, ou bien œdématié à la suite de l’application de vésicatoires. Il faut déprimer profondément la peau, à plusieurs reprises, pour arriver à percevoir la sensation particulière de résistance qu’offre la côte sous-jacente.

L’index étant fixé, on trempe le trocart dans de l’huile phéniquée et on l’enfonce, d’un coup sec, un peu obliquement, mais sans lui imprimer cepen-

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES.

dant une trop grande obliquité, sinon on pénètre dans le tissu cellulaire, ce qui arrive fréquemment aux débutants. Lorsque le trocart a pénétré dans la plèvre, on en est averti par une sensation spéciale, et par le fait que l'on peut imprimer facilement des mouvements latéraux à l’instrument.

Si l’on s’est servi de l’aiguille, on ouvre alors le robinet du corps de pompe ; si l'on a employé le trocart, on en enlève d’abord la pointe. Deux S éventualités peuvent alors se présenter : ou bien le liquide s’écoule, ou bien la j ponction est blanche.

La ponction blanche peut être due à des causes multiples. Parfois c’est une fausse membrane qui vient obstruer l’orifice du trocart; il suffit, dans ce cas, de la repousser avec l’écouvillon, pour (pie le liquide puisse s’écouler. Trousseau mettait ses élèves en garde contre le décollement d’une fausse membrane produit par la pointe du trocart, de telle sorte que celui-ci pénètre non dans la plèvre, mais dans une cavité artificielle, due au décollement de la fausse membrane.

On a d’ailleurs abusé un peu trop des fausses membranes, et mis sur leur compte bien des ponctions blanches dont la cause est en réalité ailleurs. Il peut arriver, en effet, que l’aspiration ne puisse se faire, parce qu’on a oublié de faire le vide, ou parce que le vide n’existe plus (si un certain temps s’est écoulé entre le moment où le vide a été fait et celui où la ponction est pratiqué), ou bien encore parce que l’instrument est bouché sur un point quelconque des tubes. Si l’instrument a servi à extraire quelque temps auparavant un liquide purulent et s’il a été nettoyé avec une solution phéniquée, l’acide phénique coagule une partie du liquide purulent contenu dans l’intérieur du tube, et il se forme un bouchon qui en obstrue la lumière. Pour prévenir les à-coups, il faut ne faire le vide qu’au moment où tout est prêt pour la ponction et s’assurer que l’instrument fonctionne bien, en y faisant passer un courant d’eau bouillie.

Dans quelques cas, on n’obtient pas de liquide, parce (pie l’aiguille ou le ; trocart ont pénétré dans le poumon, ce dont on est averti par 1 apparition dans l’index de verre, situé sur le trajet du tube en caoutchouc, d une petite quantité de sang rutilant. 11 faut alors dégager le trocart.

L'aspiration doit être faite lentement ; c’est là une condition essentielle pour prévenir tout accident. Il faut n’ouvrir qu’à moitié le robinet qui permet 1 écoulement du liquide et de plus interrompre l’écoulement de temps en temps, afin que le déplissement du poumon puisse s’accomplir avec lenteur.

Dès qu’une quinte de toux se produit, on doit cesser l’écoulement. La toux 1 ne survient, en général, (pie quand on a épuisé la totalité du liquide; mais on ne doit jamais arriver jusqu’à épuisement complet. 11 est inutile, il peut être dangereux de vouloir extraire tout le liquide jusqu’à la dernière goutte ; la plupart des accidents que l’on a observés étaient dus à ce que tout le liquide avait été évacué. M. le professeur Dieulafoy estime que la quantité de liquide a retirer ne doit pas, à chaque ponction, dépasser un litre. Si 1 épanchement est très abondant, on en est quitte pour renouveler la thoracentèse le lendemain.

MALADIES DE LA PLÈVRE ET DU MÉDIASTIN

Nous avons retiré souvent 1500 à 1600 grammes, sans qu’il en résulte le moindre inconvénient, sans même que la toux survienne, mais nous pensons qu’il ne faut pas aller au delà, et que la moyenne indiquée par M. Dieulafoy doit être tenue pour bonne, surtout si l’épanchement n’est pas d’une extrême abondance.

Une thoracentèse faite avec les précautions qui viennent d’être indiquées, c’est-à-dire avec lenteur et limitation de la quantité du liquide extrait, ne s’ accompagne jamais d'accident. Nous avons pratiqué 174 thoracentèses, pendant que nous étions interne et chef de clinique, et nous n’avons jamais eu le moindre accident à déplorer ; ainsi tenons-nous la thoracentèse pour la plus inoffensive des opérations.

Accidents de la thoracentèse. — Si les accidents que l'on a signalés sont dus, pour la plupart, à l’inobservation des règles, quelques-uns cependant ne peuvent être mis sur le compte de l’opération.

La mort subite peu! survenir à la suite de la thoracentèse, par thrombose cardiaque ou embolie pulmonaire ; elle n’est pas rare chez les chevaux qui ont subi cette opération (Trasbot). Dans quelques cas, elle survient seulement quelques heures ou même un jour ou deux après la thoracentèse (par thrombose cardiaque ou pulmonaire). L’accident immédiat le plus fréquent est I œdème pulmonaire, qui se traduit aussitôt ou peu après l’opération par une toux continuelle, quinteuse, par l’oppression, une expectoration spumeuse, sanguinolente ou albumineuse. Habituellement tout rentre dans l’ordre au bout de peu de temps; mais, dans quelques cas, l’oppression augmente, l’expectoration devient de plus en plus abondante (certains malades rendent un litre et plus de liquide spumeux); en dépit de ces symptômes alarmants, le malade survit en général ; la mort a été très rarement observée. Dans les cas à terminaison fatale, les malades peuvent être emportés en quelques minutes (Legendre, Gombault), au bout de quelques heures (Béhier et Liouville, Bouveret). Ces accidents mortels ont été observés à peu près exclusivement chez des malades atteints de pleurésies compliquées : bronchite ou pleurésie ancienne du poumon opposé, maladie du cœur et surtout symphyse péricardique, notamment tuberculeuse (Hayem et Tissier, maladies du rein), et chez des malades à qui l’on avait retiré rapidement une trop grande quantité de liquide.

Dès que se manifestent la toux et l’expectoration albumineuse, il faut pratiquer une injection de morphine.

On a signalé des hémorragies pleurales à la suite de la thoracentèse; à la fin de l’évacuation, le liquide se colore par le mélange du sang que les vaisseaux fragiles des néomembranes laissent exsuder; généralement le suintement est peu abondant, mais il peut parfois devenir mortel. Lorain a cité le cas d’un tuberculeux qui mourut ainsi quelques heures après la ponction ; on reconnut que les vaisseaux intercostaux n’avaient pas été atteints par le trocart, et que par suite on ne pouvait mettre l’hémorragie sur le compte d’un traumatisme des artères.

PLEURÉSIES SÉRO-FIBRINEUSES.

Citons enfin parmi les complications les plus rares ['hémoptysie et le pneumothorax ; on a même signalé la production d’hématémèse chez un malade qui était atteint d’ulcère de l’estomac.

Quant à la transformation purulente de l’épanchement, elle ne peut être considérée comme un accident imputable à la thoracentèse elle-même, mais bien aux fautes opératoires, c’est-à-dire à l’absence de précautions antiseptiques. D’ailleurs elle est le plus souvent le fait de l’évolution normale de la pleurésie.

G. — Traitement des épanchements pleuraux à répétition par les injections gazeuses.

Nous croyons devoir accorder une mention à un moyen de traitement des pleurésies, applicable exclusivement aux pleurésies chroniques, dans lesquelles l’épanchement tend sans cesse à se reproduire et a nécessité de nombreuses ponctions. Ce moyen a été proposé par MM. Vaquez et Quiserne (Soc. méd. des hôpitaux, 25 mai 1902); il s’inspire du traitement appliqué par Potain au pneumothorax. Potain injectait de l’air stérilisé dans la cavité pleurale et cherchait ainsi à obtenir, par une action mécanique, la réouverture d’une ! fistule oblitérée et secondairement la reproduction du liquide. La méthode de Vaquez et Quiserne consiste à provoquer un pneumothorax artificiel capable de s’opposer à la reproduction incessante du liquide. Après ponction on | injecte dans la plèvre une certaine quantité d’air stérilisé. On se sert, à cet etlet, d’un trocart relié à un tube en caoutchouc en Y, dont l’une des branches est mise en communication avec un siphon de Potain, tandis (pie l’autre, restant libre, est seulement munie, vers son milieu, d’une ampoule de verre garnie d’ouate qui a été préalablement stérilisée à l’autoclave. Au moment de faire la ponction, les tubes en caoutchouc ont été soigneusement bouillis; on adapte la houle de verre, et une pince à forcipressure ferme le tube de caoutchouc qui y accède, tandis qu’on pratique la ponction. Celle-ci une fois faite, on injecte de l’air tandis que l’on reporte la pince du deuxième tube en caoutchouc sur le premier (côté de l’aspiration), on adapte la pompe foulante à l'extrémité du tube libre. L’air aspiré au dehors est injecté très doucement dans la plèvre et se stérilise en passant à travers l’ampoule de verre munie de son bouchon d’ouate. La quantité de gaz à injecter doit être environ d’un demi-litre ; il est facile de calculer, d’après la capacité de la pompe foulante i la quantité injectée à chaque course du piston. Dans les quelques cas traités de cette façon, le pneumothorax artificiel a persisté pendant quelques semaines et le liquide ne s’est plus reproduit.

MALADIES DE LA PLÈVRE ET DU MÉDIASTIN

PLEURÉSIES PURULENTES

il serait sans doute intéressant de tracer à grands traits rhistorique du traitement de la pleurésie purulente, et de montrer combien il a fallu de temps et d’efforts pour que l’accord s’établisse entre les médecins, à l’effet d’adopter le traitement de choix : la pleurotomie précoce; mais le cadre de cet ouvrage ne comporte pas de digressions historiques et nous devons nous borner à enregistrer les conclusions que l’on peut tirer de la longue série de recherches et de travaux faits sur le traitement de l’empyème.

Actuellement, deux traitements sont en vigueur : la thoracentèse et la pleurotomie : encore la thoracentèse n’cst-elle qu’un procédé le plus souvent palliatif, bien rarement curatif. Nous exposerons d’abord leur manuel opératoire, et formulerons ensuite les indications particulières tirées de la nature bactériologique de l’épanchement et de sa localisation.

A. — Thoracentèse.

La thoracentèse est parfois une opération d’urgence : lorsque l’épanchement est assez abondant pour déterminer une dyspnée notable, de la cyanose, un refoulement très prononcé des organes, il faut intervenir tout de suite, prévenir l'imminence de la mort subite.

En dehors de ce cas, où l’abondance de l’épanchement nécessite l’évacuation immédiate du liquide, la thoracentèse est indiquée comme traitement de choix dans les circonstances suivantes :

1° Lorsqu’il s’agit d’une pleurésie, que l’examen bactériologique a démontrée comme étant due au pneumocoque, surtout si I on a affaire à un enfant. L’expérience a prouvé en effet qu’une ou plusieurs ponctions peuvent suffire à amener la guérison définitive des pleurésies pneumococciques. Toutefois cette guérison n’est pas la règle absolue; même chez l’enfant, l’empyème peut devenir nécessaire.

2° Lorsqu’il s’agit d’une pleurésie chronique, datant de plusieurs mois, et telle que l’on soit autorisé à admettre l’inutilité de l’empyème, en raison de l’épaisseur de la coque pleurale et de l’impossibilité, pour la paroi, de se rétracter.

Les règles à suivre dans la thoracentèse ne diffèrent pas de celles qui ont été indiquées à l’occasion du traitement de la pleurésie séro-fibrineuse, mais elles peuvent présenter dans leur application certaines difficultés inhérentes à la nature du liquide contenu dans la plèvre. Tout d’abord, s'il s’agit d’une pleurésie ancienne, surtout s’il y a eu évacuation d’une partie du liquide par une fistule, le thorax est affaissé, les côtes sont abaissées et les espaces intercostaux sont très rétrécis, de telle sorte que l’introduction du trocart peut être difficile. Enfin, la paroi pleurale pouvant être très épaisse, il ne faut pas

PLEURESIES PURULENTES.

craindre d’enfoncer profondément le trocart. II peut arriver, lorsque la ponction a été faite, que l’écoulement se fasse mal, ou s’interrompe, par suite de la présence d’une fausse membrane ou de grumeaux de pus assez volumineux pour obstruer la lumière du trocart. Il suflit, pour rétablir le cours du liquide, d’enfoncer l'écouvillon.

Parfois une seule ponction suffit pour amener la guérison définitive; d’autres fois plusieurs ponctions sont nécessaires, d’autant que l’on ne doit jamais retirer d’emblée tout le liquide, s’il est quelque peu abondant.

On ne s’est pas borné à évacuer le pus; on a, dans certains cas, lavé la poche purulente avec un liquide antiseptique. Les résultats n’ont pas été assez satisfaisants pour faire préférer ce procédé à la pleurotomie.

B. — Pleurotomie.

La pleurotomie doit être rigoureusement aseptique ; nous verrons dans un instant (pie l’opération peut réaliser cette condition, sans que l’on soit obligé de pratiquer le lavage de la plèvre. D’autre part, la pleurotomie doit être précoce. Quand elle est faite tardivement, le poumon est sclérosé et ratatiné, et ne peut plus combler le vide pleural; l’opération ne réussit qu’incomplètement, car il persiste une fistule qui plus tard nécessite une intervention.

La pleurotomie doit être pratiquée, dès que le diagnostic est établi et que l’examen bactériologique du liquide est fait; aussi la ponction exploratrice est-elle de rigueur, dès que l’on soupçonne une pleurésie purulente. On la fait avec une seringue de Pravaz à laquelle on adapte de préférence une aiguille en platine iridié, qui peut être portée au rouge et par suite stérilisée complètement et instantanément.

Les instruments nécessaires sont ; un bistouri droit, un bistouri boutonné, des écarteurs, des pinces hémostatiques.

Il faut en outre une certaine quantité de bourdonnets de coton hydrophile aseptique, de la gaze stérilisée, de la ouate de bois, des éponges, deux gros tubes ii drainage de 7 à 8 millimètres de diamètre et d’une longueur de 15 centimètres; plusieurs litres d’une solution boriquée à 4 pour 100 tiède ou de chlorure de zinc à 1 pour 100, d’eau oxygénée à 1 pour 10 ou pour 20, ou simplement d eau salée. Les instruments seront stérilisés à I autoclave.

Le lavaqe du champ opératoire doit être pratiqué avec le plus grand soin, d’autant plus que la peau présente souvent encore des traces et résidus de vésicatoires, de petits foyers de suppuration consécutifs à l’application de topiques, etc.; aussi est-il indispensable de laver avec une solution de sublimé tiède, du savon et une brosse, puis à l’alcool.

Il va sans dire (pie l’opérateur se désinfectera les mains.

L anesthésie est contre-indiquée d une façon générale, car elle peut être dangereuse chez les malades dont le cœur est déplacé, dont le champ respiratoire est diminué; d’ailleurs la douleur due à l’incision ne dure que quel

MALADIES DE LA PLÈVRE ET DU MÉÜIASTIN

ques instants. Quant à l’injection de cocaïne (de 2 on 5 centigrammes) faite à chaque extrémité de la ligne d'incision, elle peut être utile, mais on ne doit pas oublier que la cocaïne n'est (tas non plus inoffensive; aussi bien vaut-il mieux s’abstenir de toute anesthésie générale ou locale.

Le choix de l'espace intercostal est subordonné à la variété anatomique de la pleurésie; tantôt on est maître du choix de l'espace intercostal à inciser, tantôt on pratique une incision de nécessité.

Dans le premier cas, c’est, le huitième espace qu’il faut choisir, en faisant partir l’incision de la ligne axillaire postérieure, à peu près sur le bord antérieur du muscle grand dorsal; chez les enfants, en raison de la moindre étendue du diamètre vertical du thorax, on peut faire la pleurotomie au niveau du septième ou même du sixième espace.

Lorsqu il existe un abcès extérieur, il faut ouvrir largement la tumeur fluctuante, à moins que celle-ci ne soit située en avant et en haut, dans une situation peu favorable à l’écoulement du pus; auquel cas il faut pratiquer l’incision hors de la tumeur fluctuante, au lieu d’élection.

On peut d’ailleurs être amené à inciser cette tumeur lorsqu’elle est sur le point de s’abcéder et que l'on est certain qu elle ne pourra disparaître spontanément, et d’autre part à pratiquer une incision au point indiqué.

Enfin, dans les cas de pleurésies partielles enkystées, l’incision est encore subordonnée au siège de l’épanchement.

Le manuel opératoire est des plus simples : il suffit d’inciser rapidement les diverses couches de l’espace intercostal, depuis la peau jusqu’à la plèvre, en suivant exactement le niveau du bord supérieur de la côte situé en-dessous, l’index gauche ne quittant pas l’incision et devant aller à la recherche de la plèvre: dès que celle-ci est reconnue, on la ponctionne avec la pointe du bistouri, puis on agrandit l'incision dans le sens transversal, sur une étendue de 8 à 10 centimètres; le bistouri boutonné est utile, pour ce dernier temps de l’opération, s'il s’agit d’une pleurésie gauche et que l'on craigne de blesser le cœur.

Le pus s’écoule avec violence, par saccades; afin d’éviter sa projection sur l’opérateur et les aides, une grosse éponge sera appliquée sur la plaie. Un lavage fait avec de l’eau bouillie, saturée d’acide borique, et contenue dans un récipient en verre que l’on élève au-dessus de l’ouverture de la plèvre, permet d’entraîner le pus qui ne s’était pas écoulé; il faut auparavant laver et nettoyer avec soin les lèvres de la plaie avec les tampons de ouate trempés dans la solution de sublimé; on renouvelle ce nettoyage, une fois le lavage de la plèvre terminé. Enfin on introduit les deux drains à 6 ou 7 centimètres de profondeur, munis à leur extrémité inférieure d’une épingle de sûreté, à laquelle deux fils sont attachés, afin d’éviter leur chute dans la cavité pleurale. Un drain suffit, si l’on ne doit pas pratiquer le lavage.

L c pansement se fait avec la gaze stérilisée, par-dessus laquelle on applique une couche épaisse de coton hydrophile.

Le malade se couche sur le côté opéré, afin de faciliter l’écoulement du liquide.

PLEURÉSIES PURULENTES

Le pansement ne doit être renouvelé que quand il est sali, à moins qu’il n’y ait élévation de température.

A chaque pansement, le drain est remis dans la plèvre, après avoir été nettoyé dans la solution phéniquée forte; on en diminue progressivement la longueur, et on le retire définitivement, quand il ne s’écoule plus de liquide. Le plus souvent il faut attendre plusieurs semaines avant que la suppuration

soit tarie.

Faut-il pratiquer des lavages de la plèvre, après la pleurotomie? Cette question a été maintes fois discutée. Bien qu’il y ait tendance manifeste aujourd’hui à les supprimer complètement, nous ne croyons pas que leur interdiction doit être érigée en règle absolue.

L'une des raisons pour lesquelles on a condamné les lavages est la crainte (pie la plèvre n’absorbe les liquides antiseptiques... et toxiques; mais cette crainte n’est plus fondée, puisque nous avons maintenant à notre disposition des agents doués d’un fort pouvoir antiseptique, tout en n’étant pas toxiques.

« Tant que le liquide est franchement purulent et non encore séreux, disent MM. Debove et Courtois-Suflit, il faut laver la plèvre.

« Si le liquide est d’odeur fétide, il faut laver la plèvre, et même à l’aide de solutions antiseptiques énergiques.

« Si la fièvre persiste après l’opération ou reparaît après une période d’apyrexie, il faut encore agir de même. »

De tous les agents antiseptiques qui ont été tour à tour employés, le sublimé est incontestablement le plus énergique; mais pour éviter les accidents d’intoxication. le lavage avec la solution de sublimé doit être suivi d’un lavage à l'eau bouillie. Si l’on redoute néanmoins ces accidents, on peut recourir à l'acide salicvlique en solution à 1 ou 2 pour 1000, ou bien à la créoline en solution à 4 pour 100 (Laveran), au chlorure de zinc en solution à 1 pour 100, etc. Aujourd’hui, la plupart des chirurgiens se bornent à faire des lavages avec de l’eau salée stérilisée (Terrier).

Le liquide doit être injecté à la température de 58 à 59 degrés.

Pour pratiquer le lavage de la plèvre, on se sert d’un récipient ou d'un entonnoir en verre terminé par un tube muni d’une canule eu verre; on élève plus ou moins l’entonnoir suivant le degré de pression que l’on veut obtenir.

Le nombre des lavages n’est soumis à aucune règle fixe. Il faut prévenir la lièvre par un lavage dès que la température commence à monter.

Lorsque la suppuration se tarit, on raccourcit les drains, puis I on supprime l un d’eux. Le drain restant demeure en place un temps plus ou moins long, suivant les cas.

Parmi les accidents qui peuvent survenir au cours de l’opération, citons la blessure du diaphragme, lorsqu il s’est produit au niveau des espaces intercostaux des adhérences ayant effacé le sinus costo-diaphragmatique; quanta l'ouverture de l’artère intercostale, elle est exceptionnelle, puisque l’on ne pratique jamais la pleurotomie dans les points où elle peut être atteinte, c’està-dire dans les parties antérieures et postérieures de l’espace, d’où elle abandonne l'abri que lui offre la gouttière costale.

MALADIES DE LA PLÈVRE ET DU MÉDIASTUN

Ces deux accidents ne sont pas inhérents à la nature de l’opération; on peut les éviter à coup sur en se conformant aux règles opératoires énoncées plus haut, c’est-à-dire en pratiquant toujours une ponction exploratrice préalable (pour s’assurer (pie l’on est bien dans la plèvre) et en faisant porter I incision sur le milieu de l’espace intercostal. La même observation s’applique aux accidents consécutifs tels que l’érysipèle, la suppuration des lèvres de la plaie, la pyohémie, qui ne doivent pas s’observer si l’asepsie a été rigoureuse.

Quant aux accidents très rares qui ont été signalés, tels que les embolies cérébrales (cas de Laveran, Vallin, Potain, etc.), ils paraissent le résultat de la compression totale du poumon, par un grand épanchement qui occasionne de graves désordres circulatoires; il dépendra du médecin de les éviter, en faisant la pleurotomie sans retard, ou en pratiquant la thoracentèse d’urgence.

Certaines complications sont particulières aux pleurésies purulentes qui ont été traitées par le lavage : telles les attaques syncopales et les attaques éclamptiques (éclampsie pleurétique), suivies habituellement de paralysies passagères, quelquefois terminées par la mort. Encore n’est-ce pas le lavage lui-même qui doit être incriminé, mais les conditions dans lesquelles il a été fait. On a constaté en effet que ces accidents sont toujours survenus à l’occasion de lavages faits sans ménagements, avec une trop forte pression du liquide.

Ce qui vient d’être dit jusqu’à présent s’applique exclusivement au traitement des empyèmes aigus; celui que nécessitent les pleurésies purulentes chroniques, étant exclusivement du ressort chirurgical, ne peut nous arrêter. Bornons-nous à rappeler que pour permettre le rapprochement des deux feuillets de la plèvre, après la pleurotomie, dans les cas où la coque pleurale rigide ne peut revenir sur elle-même, on pratique une opération destinée à mobiliser une plus ou moins grande partie de la paroi thoracique : c’est l’opération d’Estlander (1879).

D’ailleurs cette opération, acceptée avec empressement par les chirurgiens lorsqu’elle fut proposée il y a quelques années, est aujourd’hui moins en faveur. L’expérience a montré que ce n’est pas une opération bénigne et qu’elle n’a chance de succès que chez les sujets jeunes.

G. — Indications thérapeutiques particulières.

Tel est le manuel opératoire de la pleurotomie envisagée d’une façon générale. Il nous faut maintenant revenir sur les indications particulières fournies par la nature bactériologique du liquide et par les localisations de l’épanchement.

On sait que les pleurésies purulentes peuvent être dues à divers microbes isolés ou associés diversement suivant les cas à marche aiguë.

Les pleurésies purulentes simples (Netter) sont produites par un microbe d’une seule espèce : pneumocoque, streptocoque, staphylocoque, bacille de

PLEURESIES PURULENTES.