S VJ

Koch, pneumo-bacille de Friedlænder, bacille typhique, protons vulgaris, (*tc.

Les pleurésies à microbes associés sont dues à l’association des mêmes microbes ou bien aux suivants : tétragène, colibacille, leptothrix, etc., à des microbes anaérobies (Barth et Kist, etc.), que l’on trouve particulièrement dans les pleurésies putrides et gangreneuses.

Nous envisagerons successivement les pleurésies aiguës et les pleurésies chroniques.

Parmi les « variétés bactériologiques » d’épanchements purulents, il en est une qui mérite particulièrement de nous arrêter, en raison des considérations thérapeutiques qui s’y appliquent, c’est la pleurésie à pneumocoques, primitive ou consécutive à une pneumonie. Ces pleurésies livrées à elles-mêmes se terminent quelquefois par résorption, plus souvent s’enkystent et se terminent par vomique (20 fois sur 100 d’après Netter). Doit-on, en raison de cette tendance à la guérison spontanée, abandonner à elle-même une pleurésie qu’on a reconnue comme étant déterminée par le pneumocoque? On peut répondre non sans hésitation. En effet, la vomique ne survient que dans un quart des cas, exposant d’ailleurs le malade à des accidents graves comme le pneumothorax, la suppuration prolongée.

Il faut donc intervenir. Dans un certain nombre de cas, la thoracentèse peut i amener la guérison, avec une seule ou plusieurs ponctions, surtout chez les enfants. Mais la thoracentèse échoue souvent, quelle que soit la virulence du pneumocoque (sur 54 cas recueillis par Netter l’empyème a été nécessaire i 22 fois); en tout cas, lorsqu’on est obligé de répéter les ponctions, la durée de la maladie se trouve notablement prolongée. D’ailleurs, les ponctions ne mettent pas à l’abri de la vomique (Brunon). Pour ces raisons la pleurotomie précoce est-elle aujourd’hui pratiquée par la plupart des chirurgiens.

Dans les cas d’empyèmes à pneumocoques, le succès de la pleurotomie est complet et, comme le disent MM. Debove et Courtois-Suflit, « la pleurésie purulente à pneumocoques est le triomphe de l’opération de Eempyème antiseptique ». Nombre de malades ont complètement guéri, après l’incision, sans lavages ultérieurs, au bout d'un temps très court, variant de trois semaines à un mois. Dans les cas traités par la pleurotomie, la mortalité est abaissée à 2,5 pour 100 (Netter).

En résumé, la ponction pourra être pratiquée en premier lieu dans le cas de pleurésie à pneumocoques; mais, si le liquide se reproduit, et si I inoculation démontre une grande virulence du microbe, il faudra recourir sans hésitation à l’cmpyème; les lavages consécutifs ne seront pas nécessaires.

A côté de la pleurésie à pneumocoques, il est une autre variété bactériologique, non moins nettement définie, c’est la pleurésie purulente à streptocoques. Contrairement au microbe de Talamon-Fraenkel, le streptocoque offre aux agents de destruction une grande résistance, et présente une longue vitalité, ce qui explique sa longévité dans le milieu pleural, qui lui est éminemment favorable, par suite de l’absence d’air; enfin ses produits sont les plus toxiques de ceux que renferment les liquides pleuraux (Yignalou). On doit toutefois se rappeler que la virulence du streptocoque peut varier bcau- — S" l'mnox. 54

fi.-ît. LYOX.

MALADIES 1)E LA PLÈVRE ET DU MÉDIA SUN

coup, suivant sa provenance, et que, si les streptocoques de l' infection puerpérale sont d’une virulence extrême, d’autres streptocoques sont infiniment moins virulents.

Ce qu’il faut surtout savoir, au point de vue pratique, c’est «pie les pleurésies à streptocoques sont éminemment caractérisées par la reproduction incessante du liquide, à tel point que celui-ci peut se reproduire, meme après la pleurotomie, et qu’en tout cas cette reproduction est une règle absolue après la simple thoracentèse ; que, d’autre part, contrairement à l’empyème pneumococcique, la pleurésie à streptocoques ne présente aucune tendance à l’évacuation spontanée, et, qu’abandonnée à elle-même, elle fait courir au malade les chances d’une infection généralisée, aiguë ou chronique.

Conclusion : la pleurotomie d’emblée est le plus souvent indiquée comme traitement de cette variété de pleurésie purulente ; il existe cependant quelques observations de pleurésies à streptocoques guéries par la simple ponction (une entre autres, de M. Widal, (pii, se fondant sur les résultats des cultures et des inoculations lui ayant démontré la faible virulence du pus, avait eu recours à la thoracentèse); toutefois, les exceptions ne peuvent infirmer la règle, et nous concluons, avec M. Netter et beaucoup d’autres, que la pleurotomie précoce est rigoureusement indiquée dans cette variété de pleurésie. Faut-il ou non la faire suivre de lavages? A cet égard il n’existe pas de règle absolue.

Il existe de nombreuses observations de guérison sans lavages, mais d’autre part l’absence de lavages expose aux rechutes, et l’on ne sait jamais, alors même que l’on a constaté une faible virulence du liquide, si les streptocoques encore existants sur les parois pleurales ne pourront pas, à un moment donné, voir leur virulence s’exalter. Les lavages avec une solution antiseptique énergique sont donc indiqués. Quant à leur nombre, il est impossible de le préciser à l’avance; il y a, en tout cas, avantage à en faire le moins souvent possible, lin seul peut suffire, ou deux tout au plus.

La pleurésie à staphylocoques pure est rare; elle évolue assez souvent lentement et d’une façon apyrétique. Elle est justiciable de la pleurotomie précoce.

11 reste à examiner les cas où la pleurésie est due, ce qui est rare, à quelques autres microbes qui existent isolément, tels que le bacille typhique, le bacille encapsulé de Friedlænder, etc. — Autant qu’on peut l’affirmer, en raison du petit nombre d’observations publiées jusqu’ici, le traitement précédent leur est applicable de tous points. La pleurésie purulente de la fièvre typhoïde n’est pas aussi grave qu’on pourrait le supposer a priori-, la gravité de l’état général n’est pas une contre-indication à l’opération. D’ailleurs, une pleurésie purulente à bacilles d’Eberth peut guérir par la seule thoracentèse. dans certains cas (observation de M. Galliard, XIIIe Congrès international de médecine de 1900).

Quant aux pleurésies aiguës dues à des associations microbiennes, les plus communes sont celles où le pneumocoque est associé au streptocoque; ici encore, même traitement, ainsi que pour les pleurésies purulentes aiguës

PLEURÉSIES PURULENTES. 851

des tuberculeux, dues à l’association du bacille de Koch aux microbes pyogènes.

La pleurésie gangreneuse, consécutive à la gangrène pulmonaire; la pleurésie putride, telle que celle que l’on peut observer consécutivement à un abcès du foie, à un abcès du poumon, à un cancer de l’œsophage, à l’actinoinycose, à l’appendicite, etc., nécessitent également une intervention hâtive. Toutes les fois que chez un malade atteint de pleurésie on constatera des phénomènes généraux particulièrement graves : grand frisson et sueurs abondantes, adynamie, point de côté très violent et persistant, dyspnée considérable, accélération insolite du pouls, on devra songer à une pleurésie putride ou gangreneuse, se hâter de faire une ponction exploratrice et pratiquer immédiatement la pleurotomie, si les ponctions confirment les soupçons.

La pleurotomie sera suivie de lavages répétés qui devront être continués pendant plusieurs jours, parfois plusieurs semaines. Bouveret donne la préférence pour les lavages aux solutions de chlorure de zinc à 2-5 pour 100. Le pronostic de la pleurotomie est grave : sur 11 cas Manquât n'a relevé que 6 guérisons. Il ne faut cependant pas hésiter à intervenir. MM. Comby et Vogt ont publié (S oc. rnëd. des hôpitaux ) l’observation d’un cas grave d’empyèmc gangreneux avec pneumothorax, produit par le streptothrix funiculi, qui a guéri par la pleurotomie précoce. M. Netter a observé 6 cas d’empyème où la présence de ce microbe, agent de la fétidité, a été constatée. Sur ces 0 cas, 5 ont guéri.

En résumé, il existe, au point de vue thérapeutique, trois grandes variétés de pleurésies purulentes aiguës :

a. Les pleurésies à pneumocoques (pie l’on doit, d'une façon générale, traiter d’abord par la ponction, simple ou répétée, mais que l’on ne doit pas hésiter à traiter par l’empyème, si l’épanchement ne présente après deux ou trois ponctions aucune tendance à la guérison, et surtout si ( inoculation démontre la virulence de l’agent microbien. La pleurotomie, sans lavages, suffit ordinairement à amener la guérison.

b. Les pleurésies à streptocoques qui peuvent guérir exceptionnellement liar la ponction, mais qu’il faut, d’une façon générale, traiter par la pleurotomie précoce, suivie de rares lavages avec un liquide antiseptique.

c. Les pleurésies gangreneuses et putrides qui nécessitent la pleurotomie précoce suivie de lavages répétés.

La pleurésie chronique, uniquement et exclusivement tuberculeuse, doit maintenant nous occuper. Rappelons qu’elle est caractérisée baetériologiquement par l’absence habituelle du bacille de Koch dans l'épanchement (1 fois sur 4, a-t-on dit), à tel point que pour Fraenkel le meilleur moyen d’en affirmer la nature est de constater dans le liquide l’absence du bacille de Koch et des bacilles de la suppuration ; ajoutons que le meilleur élément du diagnostic est en réalité fourni par l’inoculation, qui est presque toujours positive, mais qu'on doit en attendre le résultat pendant plusieurs semaines, puisque c’est du 25e au 50e jour (pie l’on peut seulement constater les tubercules, chez les cobayes inoculés dans le péritoine. Ce qui fait la gravité de la pleurésie

MALADIES DE LA l’LEVHE ET DD MEDIASTI.N.

tuberculeuse, en dehors de l’existence des tubercules dans les poumons ou d’autres organes, c’est l'état de la plèvre qui reste infiltrée de tubercules; c’est, d'autre part, l’état du poumon qui, dans les épanchements anciens, esl réduit à l’état de moignon accolé contre la colonne vertébrale par la plèvre rigide, et ne peut dès lors venir combler le vide pleural. On conçoit que la pleurotomie ne puisse être recommandée avec assurance dans ce cas, puisque la plèvre béante peut s’infecter avec la plus grande facilité; aussi la plupart des auteurs, entre autres M. Netter, s’en tiennent-ils à la ponction simple, d’autant que le liquide se reproduit très lentement, contrairement à ce (pii se passe dans les pleurésies aiguës, et que l'on peut ainsi être utile au malade, sans l’exposer à l’infection purulente rapidement mortelle. La thoracentèse ne doit pas être suivie de lavages, car on ne peut se flatter de détruire les microbes logés dans l’épaisseur de la coque pleurale; et, de fait, on a essayé sans le moindre succès les injections de sublimé, de chlorure de zinc, ou celles de naphtol camphré à petites doses (5 c. c.), etc.

Pour justifier 1 abstention de toute intervention active, MM. Deboveet Courtois-Suffit font remarquer avec raison que, si l’assimilation de la tuberculose chronique de la plèvre avec l’abcès froid est exacte en ce qui concerne Pétiologie et l’évolution, elle cesse d’être exacte en ce qui concerne l’intervention, puisque l’on ne peut songer à curer la plèvre, à détruire la coque pleurale par le grattage, comme on le fait pour un abcès froid. Mais, dira-t-on, ces considérations sont applicables à la pleurésie ancienne, et ne faut-il pas intervenir si l’occasion se présente de traiter un malade au début d’une semblable pleurésie? Nous répondrons à cela qu’au début de telles pleurésies sont habituellement séreuses, et par suite traitées uniquement par la thoracentèse, et que d’ailleurs 1 intervention précoce n’empêcherait pas l’évolution des tubercules pleuraux et leur fonte purulente. Si nombre de pleurésies séreuses guérissent chez les tuberculeux par la simple ponction, c’est que les tubercules subissent la transformation fibreuse de guérison; sinon ni la pleurotomie, ni la thoracentèse ne peuvent retarder ou empêcher la transformation purulente ; lêraiton la pleurotomie précoce, dans ces conditions, qu’il persisterait une fistule inguérissable? Il est vrai que cette éventualité n’est pas regardée comme défavorable par certains médecins!

Donc, en dernier ressort, les ponctions très largement espacées paraissent être le meilleur mode de traitement « palliatif» (pii convienne aux pleurésies purulentes chroniques dues aux bacilles de Koch.

V opération d'Estlander faite pour supprimer la cavité suppurante dans les cas de pleurésie avec fistule intarissable, a donné un nombre relativement grand de succès, même dans des cas très anciens (5 ans. Bon il 1 y ) . Elle est contre-indiquée quand il existe une cachexie avancée (liée le, plus souvent à la dégénérescence amyloïde), de l’albuminurie.

Les pleurésies purulentes chez les tuberculeux ne sont pas toujours tuberculeuses ; elles peuvent être dues à des infections surajoutées (streptocoque, staphylocoque, bacille de Friedlænder). La gravité de ces pleurésies, qui affectent une marche subaiguc ou aiguë, dépend autant du terrain sur lequel

PNEUMOTHORAX.

(‘lies évoluent que de leur nature microbienne. Ces cmpyèincs peuvent guérir par la pleurotomie, mais le cas est exceptionnel, la marche de la tuberculose empêchant le plus souvent la guérison.

Au point de vue thérapeutique, les empyèmes tuberculeux par infection mixte (bacille de Koch et autre microbe associés) peuvent être assimilés aux empyèmes tuberculeux proprement dits.

Voyons maintenant quelles sont les indications spéciales fournies par la localisation de l’épanchement. Sur la pleurésie interlobaire nous n’avons pas à insister, car elle est le plus souvent méconnue et la vomique est le premier signe révélateur. Quand la vomique n’est pas suivie d’une amélioration franche, le chirurgien doit intervenir par la pneumotomie. On peut cependant pratiquer au préalable une ponction, car. dans certains cas, une ou plusieurs ponctions ont suffi à entraîner la guérison (pleurésies à pneumocoques). D’autre part, il est des pleurésies interlobaires pour lesquelles l’abstention est préférable à toute intervention, ce sont les pleurésies tuberculeuses. La pleurésie diaphragmatique, elle aussi, s’évacue fréquemment par vomique; mais si la déformation partielle de la base du thorax, l’œdème de l’espace intercostal, la douleur phrénique, etc., ont fait songer à une pleurésie localisée à ce niveau, et si la ponction exploratrice a confirmé le diagnostic, on pourra pratiquer la thoracentèse, en prenant de grandes précautions pour ne pas perforer le diaphragme, c’est-à-dire que l’on enfoncera le trocart ni trop obliquement, ni trop profondément; la thoracentèse est le traitement habituel des pleurésies enkystées du sommet, ainsi que des autres pleurésies partielles et des pleurésies cloisonnées. On la fera suivre d’injections antiseptiques.

L’empyème pulsatile est une variété de pleurésie chronique; s'il a perforé un espace intercostal, il faut ouvrir l’abcès, mais la guérison définitive est rare, il reste une fistule que l’on pourra traiter ultérieurement par l’opération d’Estlander.

PNEUMOTHORAX

Il n'existe pas un traitement uniforme s'appliquant à tous les cas de pneumothorax, car cette maladie reconnaît des causes diverses et présente des modalités anatomopathologiques et cliniques variées (pneumothorax gazeux, hydropneumothorax, pyopneumothorax). 11 faut, dans le choix du traitement, se guider à la lois sur la notion de cause, sur celle de l’existence d’un épanchement gazeux ou hydro-aérique, enlin sur la nature du liquide épanché dans la plèvre.

Lorsque l'on constate un pneumothorax, on doit immédiatement rechercher s il est d'origine tuberculeuse ou uon, la tuberculose déterminant 80 à (J0 pour 100 des cas de pneumothorax.

Le pneumothorax tuberculeux est dû le plus souvent à la rupture de tubercules ramollis, mais il peut être aussi consécutif à la rupture de vésicules emphysémateuses, à une vomique, à la rupture d'une caverne. Le pneumothorax tuberculeux est total ou partiel: il peut être pur, mais le cas est exceptionnel et le plus souvent la plèvre

MALADIES DE LA DLÈVRE ET DU MEDIAST1N

contient un liquide séreux ou purulent; ainsi que Monneret l’avait indiqué, le liquide épanché est habituellement séreux; c’est ce qui résulte clairement de la statistique publiée par Netter ( Société medicale des hôpitaux, décembre 1891). Sur 16 cas personnels, M. Netter a relevé 13 fois un épanchement séreux ou séro-purulent; deux lois un épanchement purulent; une seule fois le liquide, primitivement clair, est devenu plus tard purulent. Le liquide séreux ou séro-purulent renferme des bacilles de Koch, ainsi que le démontrent les examens microscopiques et les inoculations, mais il ne contient que ces microbes, à l’exclusion de tout autre micro-organisme.

Dans les cas de pyopneumothorax, à côté du bacille de Koch existent d’autres microbes, pyogènes ou saprogènes. Ces associations microbiennes sont rares, car la perforation a lieu habituellement au niveau de noyaux ramollis de petites dimensions, et l’air des alvéoles pulmonaires ne contient pas de bactéries.

Le pyopneumothorax ne se produit guère que dans les cas oit la perforation est due à la rupture d’une caverne ou d'une vomique.

Le pronostic du pneumothorax tuberculeux est variable; M. Galliard distingue celui qui tue rapidement (en moyenne dans le cours du second septénaire), celui qui tue lentement, enfin celui qui guérit. Certains médecins (Woillez, Béhier, etc.) ont considéré le pneumothorax, non comme une complication fâcheuse, mais comme une circonstance favorable, capable d’enrayer la marche de la tuberculose dans le poumon comprimé. C’est là une opinion erronée; en réalité, le pneumothorax constitue très souvent une complication sérieuse, en rétrécissant le champ de l’hématose, dans un poumon dont les lésions étaient minimes; néanmoins, il guérit parfois, soit qu’il s’agisse d’un pneumothorax pur. sans liquide (7 cas rapportés par M. Galliard dus vraisemblablement à la rupture de vésicules emphysémateuses), soit qu’il s’agisse d’un hydropneumothorax. Lorsqu'il existe du liquide, la guérison a lieu par suite de l'oblitération de la fistule, à laquelle contribue sans doute la présence du liquide, favorisant la production des fausses membranes et leur accumulation au niveau de la fistule; aussi beaucoup de médecins conseillent-ils de s'abstenir de toute intervention, jusqu’au jour où l'on aura acquis la certitude de l’oblitération de la fistule.

Le pneumothorax chez les tuberculeux peut se présenter sous des aspects cliniques différents; tantôt il éclate brusquement et se manifeste par des symptômes immédiatement menaçants; tantôt, au contraire, le début est moins solennel; la dyspnée est progressivement croissante, l’état du malade ne s’aggrave (pie peu à peu. Enfin, dans un assez grand nombre de cas, le début est tout à fait insidieux : c’est pour ainsi dire par hasard, au cours de l'auscultation, que l’on découvre le pneumothorax; ce début insidieux ne s’observe que chez les malades déjà gravement atteints, dont les lésions pulmonaires sont avancées.

Le traitement du pneumothorax tuberculeux doit varier suivant les modalités cliniques qui viennent d’être indiquées. Dans le pneumothorax à début brusque, à symptômes graves d’emblce, une médication d’urgence s’impose; elle comprend l’emploi de moyens médicaux et celui de la thoracentèse.

Les moyens médicaux ne peuvent être considérés que comme des palliatifs; ils consistent à peu près exclusivement dans l’emploi des injections de morphine et des injections d’éther.

Les injections de morphine calment la douleur et diminuent la dyspnée, parfois si intense, éprouvée par les malades ; les injections d'éther ne peuvent

PNEUMOTHORAX.

remplir le même office; elles ne sont de mise que quanti le malade est cyanosé, que l'asphyxie est imminente.

Les inhalations d'oxygène peuvent rendre quelques services contre la dyspnée; quant aux révulsifs (ventouses sèches, sinapismes, etc.), leur utilité est contestable. On donnera enfin des boissons alcooliques (cognac, champagne, etc.).

Si l'asphyxie est menaçante et que le poumon du côté opposé soit malade, la thoracentèse s’impose ou, du moins, était employée jusqu’ici, à l’exclusion d autres moyens ; parfois le soulagement est persistant, mais dans le cas de pneumothorax à soupape, il n’est que momentané, l’air pénétrant de nouveau, à chaque inspiration, par la fistule. On doit tenir en effet un très grand compte, dans le traitement du pneumothorax, de l’état anatomique de la perforation. On sait que le pneumothorax peut être ouvert ou fermé. Au début le pneumothorax ne peut être qu’ouvert, cela va sans dire; mais, suivant la disposition de l’ouverture, qui fait communiquer les bronches avec la plèvre, tantôt l’air peut sortir librement de la plèvre et il s’établit un équilibre de pression entre l’air extérieur et celui contenu dans la cavité pleurale, tantôt la perforation s’ouvre pour laisser passer l’air des bronches dans la plèvre et se ferme pour l’empêcher de revenir en sens inverse; le pneumothorax est. dit à soupape. Dans cette variété de pneumothorax, l’air contenu dans la cavité pleurale y est accumulé à une tension plus grande que la pression atmosphérique, d’où la dyspnée extrême et persistante que présentent les malades qui en sont atteints; c’est au moment de l’effort et notamment au moment de la toux que se fait l’introduction d’une nouvelle quantité d’air dans la cavité pleurale. 11 faut donc atténuer dans la mesure du possible la fréquence de la toux et parer aux accidents asphyxiques résultant de la compression des poumons et aussi du cœur, des gros vaisseaux, de tous les organes intrathoraciques.

La symptomatologie du pneumothorax à soupape est assez caractéristique; au début, on ne peut songer à établir une distinction entre le pneumothorax ouvert et le pneumothorax à soupape; la dyspnée est la même dans les deux cas, et les malades peuvent également succomber très rapidement par collapsus cardiaque et insuffisance aigue du poumon.

Si le malade survit, la différence entre les deux variétés de pneumothorax devient au contraire très nette; en effet, dans le cas de pneumothorax à soupape, les accidents, au lieu de s’amender, comme il est de règle pour le pneumothorax ouvert, deviennent plus intenses; la dyspnée, la cyanose, vont en augmentant, puisque à chaque effort l’air s’accumule en plus grande quantité dans la plèvre. Donc l’exagération progressive des troubles fonctionnels constitue une forte présomption en faveur du pneumothorax à soupape; les signes physiques confirment également cette présomption : ce sont l’exagération et la plus haute tonalité du son de percussion, le caractère très accentué de l'amphorisme; mais le seul signe de certitude, surtout au début, est la constatation d’une pression intra-pleuralc supérieure à la pression atmosphérique. Cette constatation se fait très simplement au moyen d une ponction sans aspiration,

MALADIES DE LA PLÈVRE ET DU MÉDIASTLX

ponction qui constitue en même temps le seul traitement rationnel du pneumothorax à soupape.

M. Beclèrc (Société médicale des hôpitaux. 10 mars 1900) se sert pour la ponction d'une aiguille à injections hypodermiques reliée par un tuyau de caoutchouc à un tube de verre long de 15 centimètres environ et d’un diamètre intérieur de 8 à 10 millimètres au moins. Ce tube de verre, en position verticale, plonge à moitié dans l’eau (pie contient un récipient quelconque, une éprouvette à pied de préférence qui constitue un manomètre improvisé.

L’appareil étant stérilisé et la peau aseptisée, on plonge obliquement l’aiguille dans un espace intercostal, après avoir placé, au préalable, une pince à arrêt sur le tuyau de caoutchouc de façon à mieux observer, quand l’aiguille a été introduite et la pince retirée, ce qui se passe dans l’éprouvette :

Si les gaz intra-pleuraux sont soumis à une tension supérieure à la pression atmosphérique, ils s’échappent aussitôt par l’aiguille, le tuyau de caoutchouc et le tube de verre, sous forme de séries de bulles qui viennent crever à la surface de l'eau de l’éprouvette; ces bulles sont plus ou moins nombreuses, suivant la quantité d’air accumulé en excès dans la plèvre. Quand la pression dans la cavité pleurale est devenue égale à celle de l’atmosphère, l’eau du tube de verre et celle de l’éprouvette demeurent au même niveau, tout au moins quand le malade suspend sa respiration. Quand il respire, l’eau monte et descend dans le tube, elle monte pendant l’inspiration et descend pendant l’expiration ; on peut ainsi mesurer exactement les variations positives et négatives de la pression intra-pleurale sous l'influence des mouvements respiratoires. Invite-t-on le malade à tousser au moment où la pression intra-pleurale est devenue égale à celle de l’atmosphère, on voit de nouveau des bulles d’air sortir du tube de verre à travers beau de l'éprouvette, le malade ayant, par le phénomène de l’effort, accru sa tension intra-thoracique. Tels sont les signes pathognomoniques de l’existence d’un pneumothorax à soupape, signes qui consistent en l’expulsion immédiate, avant tout effort de toux, d’un certain nombre de bulles d’air à travers l’eau de l éprouvette.

Rien de semblable ne se produit si le pneumothorax est ouvert ou fermé, c’est-à-dire quand la pression intra-pleurale n’est pas supérieure à la pression atmosphérique.

Si le pneumothorax est ouvert, l'eau conserve dans le tube le même niveau que dans l’éprouvette, s’élevant seulement un peu pendant l’inspiration, puis s’abaissant pendant l’expiration ; des bulles d’air ne s’échappent que si le malade fait effort et tousse. Après la toux, l’eau reprend dans le tube son niveau primitif, ce qui indique que l’air expulsé a été remplacé par une quantité équivalente d’air venu des bronches à travers la perforation pulmonaire.

Si le pneumothorax est fermé (éventualité exceptionnelle au début), un effort de toux provoque naturellement l'expulsion de quelques bulles d'air à travers l’eau de l’éprouvette, mais le niveau de l’eau dans le tube, après celle expulsion, s’élève plus haut qu’avant, parce que l’air chassé de la plèvre n’est pas remplacé par l’air des bronches.

Moyen de diagnostic sûr de toutes les variétés de pneumothorax, la ponction

PNEUMOTHORAX.

simple est un moyen de traitement suffisant <]ii i doit remplacer l’aspiration employée jusqu’ici.

Il est évident qu'en cas de pneumothorax ouvert, l’aspiration ne peut débarrasser la plèvre de l’air épanché, puisque cette plèvre, communiquant librement avec les bronches, se remplit au fur et à mesure qu’on cherche à l'évacuer. Si au contraire le pneumothorax est fermé, l’aspiration devient dangereuse, car elle peut amener la rupture de la cicatrice fragile qui ferme la perforation pulmonaire. Enfin dans le cas de pneumothorax à soupape, l'aspiration ne peut que donner issue à l’excédent des gaz en abaissant la pression intrapleurale jusqu’à ce qu elle redevienne égale à celle du dehors; or, pour provoquer cette expulsion de l’excédent de gaz, une simple ponction, sans aspiration suffit. On peut renouveler celte ponction, sans inconvénients, plusieurs fois dans le courant d’une même journée; au besoin, on pourrait laisser l’aiguille à demeure pendant quelques heures, en ayant soin de l’envelopper et de la recouvrir d’une couche d’ouate stérilisée, l’aiguille restant, bien entendu, en communication constante avec le manomètre. On atténuera, dans une grande mesure, la dyspnée, et la toux qui provoque la dyspnée, en remplissant la plèvre d’air, au moyen des injections répétées de morphine.

M. Bouveret, de Lyon, pour remédier à la cause permanente de dyspnée, avait proposé de faire l’aspiration et de laisser ensuite à demeure une petite canule de 5 millimètres de diamètre et de 4 centimètres de long, munie d'ailettes qui permettent de la fixer et empêchent sa chute dans la plèvre, obturée d’autre part au moyen d’un tampon d’ouate servant à filtrer l’air. Mais, si théoriquement l’emploi de la canule à demeure paraît très indiqué, les résultats obtenus dans la pratique n’ont pas été très favorables jusqu’ici; en effet, il est très difficile de maintenir la canule en place et l’air qui pénètre par son intermédiaire apporte dans la plèvre des germes pyogènes, en dépit de la filtration qu’il subit.

En somme, ponctions capillaires et injections de morphine suffisent le plus souvent à conjurer les accidents immédiatement menaçants dans la variété particulièrement grave du pneumothorax, c’est-à-dire dans le cas de pneumothorax

à soupape.

Si le malade surmonte, ce qui est le cas habituel, la phase périlleuse du début, la conduite à tenir varie suivant les cas : le pneumothorax reste-t-il pur, sans formation de liquide, l'abstention doit être observée, car l’air se résorbe spontanément; sans doute la thoracentèse pourrait hâter cette résorption, mais elle pourrait aussi provoquer de nouvelles perforations; il faut donc s’armer de patience et attendre que l’air se résorbe spontanément (deux mois sont en général nécessaires pour cette résorption), mais il est rare que le pneumothorax reste simple chez les tuberculeux; le plus souvent, au bout d un temps qui varie de quelques heures à quelques jours, à 1 épanchement l gazeux s ajoute un épanchement liquide (pii se reconnaît à l’existence de matité dans la partie inférieure de la poitrine et du bruit de succussion. Certains médecins redoutent d’évacuer le liquide, car ils pensent que la thoracentèse empêche la production des dépôts fibrineux et l’oblitération de la fistule pleuro-

MALADIES DE LA PLÈVRE ET Dll MÉDIASTIN.

bronchique; quelques-uns vont même plus loin et sont d’avis que la présence du liquide constitue une circonstance favorable: suivant eux, et M. Ilérard est du nombre, la compression exercée par le liquide et les gaz sur le poumon suffirait souvent cà enrayer la marche de la tuberculose; d’ailleurs I hvdrothorax pourrait guérir sans intervention. La plupart des médecins considèrent au contraire l’apparition de l’épanchement comme une circonstance fâcheuse, nécessitant l’intervention. A quel moment laut-il intervenir?

On s’accorde à temporiser jusqu’à ce que, la fistule étant oblitérée, l'hvdropneumothorax se trouve transformé en hydrothorax; la difficulté à résoudre réside dans le diagnostic de cette oblitération. La plupart des médecins admettent ipie la listule est oblitérée au bout de cinq à six semaines, mais ce délai n’a rien d’invariable; dans certains cas, en effet, la cicatrisation de la listule pleuro-pulmonaire peut être précoce (8 à 15 jours) : quant aux signes indiqués pour distinguer le pneumothorax fermé du pneumothorax ouvert, ils ne sont pas pathognomoniques; autrefois on admettait que le tintement métallique et le bourdonnement amphorique ne s’entendent que s’il existe une communication entre la plèvre et le poumon, mais Skoda et Béhicr ont montré que les bruits amphoro-métalliques peuvent persister après l’occlusion listulaire; d’ailleurs, dans le faux pneumothorax sous-phrénique, le souffle amphorique et le tintement métallique se produisent, bien qu’il n’existe aucune communication avec les bronches. Unverricht signale le bruit fistulaire (sorte de gargouillement produit par des bulles d’eau qui viendraient crever à la surface du liquide) comme un signe absolument infaillible de la persistance d’une fistule pleuro-bronchique; mais ce signe ne parait avoir été retrouvé jusqu’ici que par Riegel; et il faut noter que Unverricht ne l’a constaté qu’en auscultant les malades pendant la thoracentèse. Quant aux renseignements que l’on peut tirer de l’analyse des gaz contenus dans la plèvre, on ne peu! les considérer ni comme assez sûrs, ni surtout comme assez pratiques pour pouvoir entrer en ligne de compte. En résumé, on doit attendre, avant de pratiquer la thoracentèse, qu'un intervalle égal au moins à six semaines se soit écoulé, depuis le début du pneumothorax; plus le liquide atteint un niveau élevé dans la cavité pleurale, plus il y a de chances pour que la fistule soit oblitérée; d’autre part, l’absence de succussion hippocratique constitue une présomption en faveur de l'oblitération de la fistule.

Enfin l’examen radioscopique pratiqué à différents intervalles permet (le constater les progrès de la résorption de l’épanchement gazeux et par suite de diagnostiquer la cicatrisation de la perforation (Beclère).

On doit en tout cas n’évacuer qu’une partie du liquide, afin de ne pas provoquer la rupture de la cicatrice par une décompression brusque du poumon; les ponctions partielles et répétées n’ont aucun inconvénient.

On ne s’est pas borné à évacuer le liquide : Potain a proposé de substituer de l’ air stérilisé au liquide que l'on évacue, de façon à maintenir la tension pleurale à un degré voisin de la normale. On évite ainsi le déplissement du poumon, déplissement qui peut avoir pour conséquence, quand le poumon es! affaissé depuis longtemps, une congestion intense, une expectoration allai-

PNEUMOTHORAX.

mineuse. Voici d’ailleurs les conclusions de Potain relatives aux indications de la méthode qu’il préconise :

1" Il est possible d’évacuer complètement le liquide des épanchements pleuraux consécutifs au pneumothorax, à la condition d’y substituer de Pair

stérilisé.

2" L’air débarrassé de tout germe, par la filtration à travers la ouate, est dépourvu de toute action nuisible et ne provoque aucune altération des liquides pleuraux.

o° Cette pratique supprime les dangers graves qui résultent de la présence d’une grande quantité de liquide dans la cavité pleurale ou de l'évacuation rapide d’un grand épanchement.

4° Elle permet, d’autre part, d’éviter les inconvénients sérieux de ponctions fréquemment renouvelées, et ménage aux poumons la possibilité d'une distension lente et progressive.

5° Elle semble enfin, en laissant pendant longtemps le poumon malade dans le repos et l’inactivité, favoriser la cicatrisation et la guérison définitive des lésions tuberculeuses (Académie de médecine, 24 avril 1888).

Lorsque l’épanchement est purulent, on peut se comporter comme dans le cas d hydropneumothorax, c’est-à-dire pratiquer des ponctions successives lorsque l’on suppose (pie la fistule est oblitérée. Quelques médecins font suivre la ponction d’une injection pleurale modificatrice (le plus souvent on emploie la solution d’iode iodurée). Cette pratique est adoptée par M. Duguet.

Après évacuation du liquide, il injecte dans la plèvre une solution ainsi composée :

Eau distillée et bouillie, tiède 400 grammes.

Teinture d'iode 40

Induré de potassium 4 —

Cette injection iodée ne peut être pratiquée que si les malades n ont pas de I fièvre.

Dans le cas de pyopneumothorax, on peut poser la question de la thoracotomie. Les cas opérés sont encore assez rares ; Leyden a cité en 1890 deux cas de pyopneumothorax, traités par l’empyème, qui ont guéri, mais avec persistance d’une fistule. Guttmann, sur trois cas, a eu deux échecs et un succès ; le malade survécut cinq ans et trois mois.

Dans un travail récent (Gazette des hôpitaux, juin 1890), M. de Ilovis a réuni 16 cas de thoracotomie, sur lesquels il y a eu 14 survies opératoires variant entre deux mois et six mois, en moyenne.

M. Merklen a rapporté (Société médicale des hôpitaux, 15 novembre 1801) I observation d’un homme de vingt-huit ans qui fut d’abord traité par les ponctions suivies de lavages à l’eau naphtolée, mais sans succès, puis par la pleurotomie non accompagnée de résection costale. Le malade a guéri, après avoir conservé pendant longtemps une fistule. M. Merklen ne pense pas que 1 on puisse ériger en principe le traitement du pyopneumothorax par la pleurotomie ; on ne peut songer à cette opération que si les lésions pulmonaires.

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MALADIES DE LA PLÈVRE ET DU MEDIAST1.Y

surtout du côté opposéau pneumothorax, sont peu avancées. Or, il est difficile d’apprécier exactement le degré de la tuberculose, et, si le poumon est farci de tubercules, il peut arriver que la pleurotomie soit le signal d’une poussée aiguë. « 11 faudrait, pour pratiquer l’empyème, être sur, ce qui est bien difficile, (pie le poumon du côté opposé au pneumothorax n’ait rien. Quant à l’àge du pyopneumothorax, son ancienneté ne parait pas une mauvaise condition pour opérer; au contraire, car cela prouve que le poumon est en bon état. »

Le pneumothorax non tuberculeux peut être dû à des causes multiples. Habituellement il est consécutif à une affection pulmonaire ou pleurale aiguë (broncho-pneumonie, pneumonie, abcès, gangrène, infarctus pulmonaire, pleurésie purulente ou très rarement séreuse) ou bien à une affection pulmonaire chronique (emphysème, kyste hydatique, syphilis, dilatation des bronches) ; dans d’autres circonstances, il est dû à une lésion de voisinage (lésion de la paroi costale, carie du sternum, abcès du sein, cancer œsophagien, ou bien encore à l’ouverture dans la plèvre d’une collection provenant de l’estomac (ulcère simple, cancer), de l’intestin (appendicite), du foie, des reins (abcès, kystes), enfin il peut être d’origine traumatique ou opératoire (trachéotomie, thoracentèse).

Parmi ces différentes causes, l une des plus communes est l’Emphysème. Le pneumothorax des emphysémateux est toujours pur, sans liquide ; il n’en est pas moins grave, car il peut entraîner rapidement la mort, du moins chez de grands emphysémateux (2/3 des cas). Le seul traitement à appliquer est la thoracenthèse, qu’il ne faut pas différer, si la dyspnée est menaçante.

Le pneumothorax dit par effort ne survient en réalité que chez des jeunes gens emphysémateux latents; la physiologie a démontré en effet qu’un poumon absolument sain ne cède pas sous l'influence d’efforts même violents. Quoi qu’il en soit, contrairement à celui des grands emphysémateux, ce pneumothorax est bénin ; sur 57 cas de ce genre relevés par M. Galliard, il y eut seulement trois décès. Comme dans les cas précédents, la thoracentèse précoce peut être rendue nécessaire par une dyspnée intense ; mais, les premières heures passées, il n’en est plus de même : « Les premières heures passées, la première journée passée, si l’on veut, les indications de la thoracentèse sont de moins en moins pressantes, et, dès lors, à moins d’accidents comme ceux qui ont tué, au troisième ou quatrième jour, les malades de Stokes et de Desmaroux (ces sujets n’ont pas été ponctionnés), il faut éviter de la faire.

Elle aurait pour inconvénient, en effet, en facilitant la décompression du poumon, de mettre obstacle à la cicatrisation de la plaie pulmonaire. Il faut se rappeler que, pour se cicatriser, le poumon a besoin d’une immobilité absolue. On évitera donc les alternatives de dilatation et de rétraction que provoquerait la thoracentèse.

« Quand, avec l’air, il y a du liquide et surtout quand il y a du pus, la (pieslion devient différente. Mais, là encore, il ne faut ponctionner qu’au moment où l’on supposera l’orifice pulmonaire oblitéré. En résumé, grande prudence pour ce qui concerne l’intervention chirurgicale » (Galliard, Le Pneumothorax, p. 125).

ADENOPATHIES TRACtlÉO-BRONClIIQlïES.

En cc qui concerne le pneumothorax qui peut compliquer la pneumonie et la broncho-pneumonie, on doit recourir aux ponctions partielles répétées, s'il s’agit d'nn hydropneumothorax ; s’il s’agit, ce qui est le cas habituel, d’un pyopneumothorax consécutif à la rupture dans la plèvre d’un abcès ou d’un foyer gangreneux, on ne devra pas hésiter à pratiquer l’empyème; enfin l’em- | pyème sera suivi de lavages antiseptiqi . s si le pus est fétide et provient d’un foyer gangreneux.

On adoptera la même conduite, c’est-à-dire la thoracotomie hâtive, suivie de lavages, dans les cas de gangrène primitive du poumon.

Le pneumothorax consécutif aux vomiques ne comporte pas d intervention immédiate, à moins qu’il n’y ait une dyspnée intense.

Cette éventualité mise à part, il vaudra mieux temporiser.

ADÉNOPATHIES TRACHÉO BRONCHIQUES

L hypertrophie des ganglions trachéo-bronchiques peut être due à des causes diverses : le plus souvent elle est la conséquence d’une infection-bronchopulmonaire aiguë, soit primitive, soit secondaire à la rougeole, la coqueluche, la grippe, la fièvre typhoïde, etc., plus rarement elle est de nature tuberculeuse. La dernière classe des adénopathies comprend celles qui sont produites par les diverses variétés de cancer, par la leucémie.

L’adénopathie simple et l’adénopathie tuberculeuse sont les seules qui soient accessibles au traitement ; mais le pronostic de l’une et l’autre variété est bien différent. Tandis (pie l’adénopathie simple finit toujours par guérir, les chances de guérison de l’adénopathie tuberculeuse sont beaucoup plus aléatoires, bien qu’il ne soit pas très rare, à la vérité, surtout chez les enfants,

| de voir les symptômes fonctionnels et les signes physiques rétrocéder sous l’influence d’un traitement bien dirigé.

Celui-ci ne varie pas beaucoup, quelle que soit la cause provocatrice de l’adénopathie trachéo-bronchique : d’ailleurs, toute adénopathie doit être sus- ; pecte, a priori, et être traitée comme si elie était une manifestation de la tuberculose. C’est dire que le traitement général comprend l’usage des moyens habituellement mis en œuvre contre la scrofulo tuberculose et qui ont été passés en revue dans le chapitre consacré à la tuberculose: aussi nous bornerons-nous ici à les énumérer sommairement. L’iode, l’arsenic, l’huile de foie de morue, les préparations phosphatées, font les frais de ce traitement.

L iode sera prescrit sous forme de sirop iodotannique ou de sirop de raifort iodé, préparations que les enfants acceptent facilement en général (2 cuillerées à café par jour chez les nourrissons, 2 cuillerées à dessert chez les enfants de .”) à 5 ans). Comme préparations arsenicales, on utilisera la liqueur de Fowler, à la dose de IV à Mil gouttes par jour, suivant l’Age, ou mieux encore une solution diluée d’arséniate de soude :

MALADIES DE LA PLÈVRE ET DU MÉDIASTIN

Arséniato de soude 10 centigrammos.

Eau de laurier-cerise 50 grammes.

Eau distillée 200 —

2 milligrammes par cuillerée à café; I à 4 par jour.

Ou bien encore le cacodylate de-soude (1 à 5 centigrammes, de 3 à 5 ans).

L'huile de foie de morue sera donnée pure ou dans un mélange de vin de quinquina et d’eau; les phosphates se prescrivent en poudre (biphosphate de chaux, 1 gramme par jour) ou en solution.

Non moins important que le traitement médicamenteux est le traitement hygiénique. Une alimentation substantielle, le séjour en plein air à lu campagne, sont nécessaires pour le rétablissement des malades.

Enfin une cure aux stations d’eaux arsenicales ou sulfureuses est le complément du traitement. Le Mont-Dore, La Bourboule, conviennent aux jeunes enfants; les eaux sulfureuses de Saint-Honoré, Challes, Cauterets, à ceux âgés de plus de dix ans. On peut d’ailleurs faire prendre ces eaux loin de la source, prescrire par exemple un verre à bordeaux d’eau du Mont-Dore ou d’eau sulfureuse, additionnée de lait chaud.

Le séjour prolongé au bord de la mer est un moyen héroïque de traitement; on donne des bains de mer chauds. Les bains salés avec 4 à 5 kilogrammes de sel marin, ou 3 à 5 litres d’eaux mères de Salins, de Salies-de- Béarn, etc., sont également fort utiles.

Le traitement symptomatique vise les symptômes les plus pénibles, parmi lesquels la dyspnée, les quintes de toux coqueluchoïde, la dysphagie, etc. Le repos absolu doit être imposé aux malades, au début du traitement; il rend la dyspnée moins pénible et peut contribuer à prévenir les crises de dyspnée paroxystique. Au moment des accès, on fera respirer de I oxygène et de Y éther, on appliquera des ventouses sèches. Le bromure de potassium peut rendre quelques services. Pour parer à la dysphagie, qui est d’ailleurs peu prononcée dans les cas d’adénopathie simple ou tuberculeuse, il suffit de prescrire une alimentation consistant en laitage, œufs, purées de légumes, viandes râpées, qui évite le passage de blocs alimentaires volumineux.

Contre la toux, on utilise les antispasmodiques, aconit, jusquiame, belladone, codéine, etc.

Sirop de codéine 60 grammes.

Alcoolature de racines d’aconil 4 —

Sirop de loin 250

1 à 3 cuillerées à café de ce sirop (J. Simon). Mais il est bien évident que les moyens les plus efficaces pour parer aux conséquences de la compression des voies respiratoires sont ceux qui agissent en diminuant le volume des ganglions, c’est-à-dire les moyens généraux de traitement précédemment énumérés.

MALADIES

DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE

PÉRICARDITES

Les péricardites sont aiguës ou chroniques.

Les premières doivent être divisées en péricardites rhumatismales et en péricardites dues aux autres infections (scarlatine, lièvre typhoïde, infection puerpérale, pneumonie, érysipèle, pyohémie, tuberculose aiguë) ; la péricardite aiguë peut encore compliquer une affection du coeur (endocardite), une aortite, etc., ou bien survenir chez un cancéreux, un cachectique, par le mécanisme commun de l’infection secondaire.

Les péricardites chroniques, plus rares, s’observent surtout chez les tuberculeux; on peut encore les observer chez les brightiques, les scorbutiques.

A. — Péricardites aiguës

Quelle que soit la cause de la péricardite, celle-ci, au point de vue thérapeutique, doit être envisagée suivant qu’elle est sèche ou qu elle s'accompagne

d'épanchement.

A la phase de sécheresse, qui est la phase de début, peut-on enrayer les phénomènes inflammatoires?

On ne croit plus à l’influence de la saignée, que Corvisart, Tlouillaud, Ilope, mais surtout Bouillaud, avaient employée systématiquement. Aujourd’hui on se borne à quelques applications de ventouses scarifiées qui ont du moins I avantage de ne pas épuiser inutilement les malades.

Les ventouses scarifiées constituent actuellement le seul traitement révulsif en usage; car les vésicatoires que recommandait encore Corvisart sont délaissés à juste titre. Quant aux applications locales de glace que Gendrin employait, elles sont inoffensives, mais aussi parfaitement inefficaces.

Les moyens internes n’ont pas d’influence plus marquée que les moyens externes sur la péricardite. Le calomel, usité en Angleterre, n’a pas conquis droit de cité en France. Quant au tartre slibiè à hautes doses qu’a proposé M. Jaccoud, si l'on en voit bien les dangers, on n’en peut concevoir par contre Futilité.

Le traitement causal n’existe qu’en tant que la péricardite est d’origine

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE

rhumatismale. Le salicylale de soude à hautes doses est efficace contre les localisations de l' infection rhumatismale sur les séreuses; il est surtout efficace comme moyen préventif, mais il peut encore enrayer les progrès de la péricardite quand celle-ci est constituée.

Quand la péricardite est consécutive à une maladie infectieuse, le médecin est à peu près désarmé, il ne peut qu’instituer la médication tonique banale par 1 alcool,, la quinine et le quinquina , favoriser la désintoxication par les boissons abondantes , la théobromine, etc., et employer les toniques du muscle cardiaque, dont il sera question dans un instant. Ce qui constitue la gravité de ces péricardites, c’est, qu’elles sont habituellement associées à la myocardite.

Le traitement symptomatique est en somme le seul sur lequel on puisse compter, en l’absence d’un traitement spécifique.

Les applications de ventouses sèches ou scarifiées, et surtout de compresses trempées dans Veau froide (Bamberger, Friedreich) constituent les seuls moyens externes efficaces contre l’éréthisme cardiaque du début. Le stypage avec le chlorure de méthyle calme assez bien les douleurs précordiales.

On peut encore faire des applications locales de salicylale de méthyle :

Lanoline 50 grammes.

Vaseline. . . 20 — ,

Salicylate de métlnle '10

Menthol ’ 5

A l’intérieur on peut employer avec modération les bromures , Y aconit, etc. Si les phénomènes douloureux précardialgiques prédominent, il est utile d’avoir recours à l’opium, sous forme de poudre de Dover et parfois (Y injections de morphine.

La dyspnée, parfois très vive, sera calmée par Y éther que l’on peut d’ailleurs associer au sirop de morphine. L’insomnie est justiciable de l’emploi du trional associé à une très petite dose de morphine :

Trional I gramme.

Chlorhydrate de morphine 5 milligrammes.

Pour un cachet à prendre le soir.

Si l’on est parfois conduit à modérer l’éréthisme cardiaque, c’est le plus souvent contre l'affaiblissement du myocarde que l’on est appelé à lutter, à la période d’état.

La digitale est le remède de choix. Il importe seulement de l’administrer à petites doses : Gendrin ne dépassait pas (i à 8 centigrammes de poudre de feuilles, par jour. Contrairement à l’opinion de Stokes, suivant lequel la digitale ne donnerait aucun résultat, tant que le cœur reste soumis à « l’excitation inflammatoire », on peut encore, s’il va urgence, employer les injections de caféine (0 gr. 25 par injection), de spartéine (0 gr. 02 par injection), d huile

PÉRICARDITES.

camphrée au dixième, de sérum artificiel. On administre de plus des boissons alcooliques, du café, Y acétate d' ammoniaque incorporé à la potion de

Todd.

M. Huchard prescrit X à XII gouttes de solution alcoolique de digitaline cristallisée au millième, pendant cinq jours.

11 n’existe pas de traitement médical de l’épanchement.

La révulsion sous forme de vésicatoires, les purgatifs, les diurétiques n’ont pas plus d’action sur l’épanchement du péricarde que sur celui de la plèvre. Habituellement — dans les cas de péricardite rhumatismale — l’épanchement se résorbe spontanément; le régime lacté , l’emploi modéré de la digitale, de la théobromine, de la scille, paraissent favoriser cette disparition de l’épanchement; c’est là tout ce que démontre l’observation clinique :

Thcobromine 50 centigrammes.

Poudre de scille 10 —

Pour un cachet. 4 par jour.

Il est des cas cependant où l’épanchement ne se résorbe pas, mais prend au contraire un accroissement tel que sa présence met la vie en danger. En pareil cas il faut intervenir par la paracentèse du péricarde, opération aussi délicate qu’est inoffensive la thoracentèse.

Tandis (pic dans la pleurésie on tient un compte plus grand des signes physiques que des troubles fonctionnels pour décider de l’opportunité de 1 intervention, dans le cas de péricardite, on prend au contraire plutôt en considération les troubles fonctionnels que les signes physiques; il est d’ailleurs fort difficile d’apprécier par la percussion la quantité exacte de liquide contenue dans le péricarde. On s’appuiera donc surtout sur l’existence des signes suivants : affaiblissement extrême des contractions cardiaques et du pouls, arythmie, tendance aux syncopes, cyanose de la face, dyspnée extrême.

Dans le cas d’épanchement purulent (péricardite de la scarlatine, de l’infection puerpérale, etc.), la nature de l’épanchement sera révélée par la fièvre avec grandes oscillations thermométriques, par les sueurs profuses, le teint plombé de la peau, le mauvais état général, et l’intervention d’urgence, seule chance de salut pour le malade, s’imposera.

La ponction doit être pratiquée dans le cinquième ou dans le sixième espace intercostal à 4 à 6 centimètres du rebord sternal gauche; enfoncé plus près de la ligne médiane, le trocart pourrait atteindre la mammaire interne. Cependant, même faite au point indiqué, la ponction n’est pas sans dangers; en effet, elle expose à la piqûre du cœur si la lame liquide interposée entre le cœur et la paroi thoracique n’est pas très épaisse en cet endroit; aussi M. Rendu conseille-t-il de ponctionner à 1 centimètre environ au-dessus de la limite inférieure de la matité; on sera sûr, en procédant ainsi, de ne pas toucher le cœur refoulé en haut et en arrière; cette limite inférieure de la matité se trouve, suivant les cas, dans le sixième ou septième espace intercostal, au-dessus et en dehors de la ligne mamclonnaire.

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE

Le malade étant couché dans son lit, légèrement incliné du côté droit et le tronc soulevé par des oreillers, on pratiquera la ponction droite d’avant en arrière avec le trocart de l’appareil Potain, en enfonçant ce trocart d’un centimètre et demi environ. La communication de battements à l’instrument indiquerait que le cœur a été touché et commanderait de retirer doucement le trocart.

L'aspiration doil être pratiquée avec une grande lenteur. On peut retirer tout le liquide sans inconvénients.

Le principal accident à redouter est la blessure du cœur, car celle de I artère mammaire interne et la pénétration de l’air dans la plèvre ne peuvent se produire si l’on a pratiqué la paracentèse au lieu d’élection. La blessure du cœur n'a pas la gravité qu’on pourrait être tenté de lui attribuer a priori-, d’ailleurs l’expérimentation sur les animaux a démontré que cette blessure n'était pas forcément suivie de mort. Néanmoins celle-ci a été observée chez l’homme (2 fois sur 4(i paracentèses, Maurice Raynaud). La gravité de cet accident dépend quelque peu du point où pénètre le trocart; la blessure des oreillettes est plus grave que celle des ventricules et notamment du ventricule droit.

L’ensemble des statistiques montre (pic la paracentèse assure la guérison dans le tiers des cas environ. Le pronostic dépend plutôt de la nature de la péricardite et de l’état du myocarde que de l’opération elle-même; aussi est-il beaucoup plus sombre dans les péricardites purulentes et hémorragiques des états infectieux graves que dans la péricardite avec épanchement .séreux, le plus souvent rhumatismale.

Dans certains cas on a été conduit, par suite de la production rapide de l’épanchement, à multiplier les ponctions. Churton (Société clinique de Londres, 1891) les a répétées 15 fois chez un homme de 46 ans atteint de péricardite hémorragique.

L 'incision du péricarde, suivie de lavage, a été tentée un certain nombre de fois dans les cas de péricardite purulente; la mort est survenue, le plus souvent, moins du fait de l’opération elle-même, qu’en raison de la gravité de la maladie causale.

L’incision du péricarde a été faite, même chez l'enfant, avec succès (Rosenstein, West. Dickinson, etc.).

B. — Péricardite chronique.

A la péricardite chronique avec adhérences partielles ou totales (symphyse cardiaque), simple ou tuberculeuse, on ne peut opposer aucun traitement efficace, c’est-à-dire susceptible de favoriser la résorption des exsudats.

Le rôle du médecin se limitera à la prescription des moyens hygiéniques propres à empêcher la fatigue du cœur ; repos relatif, abstinence de tous les exercices violents, alimentation réglée, etc.

MYOCARDITES.

Lorsque le cœur faiblira, il instituera la médication cardiaque , mais la digitale est presque toujours impuissante à éloigner les accidents asvsto-

liques.

MYOCARDITES ET DÉGÉNÉRESCENCES DU MYOCARDE

Silos auteurs sont d’accord sur la définition des myocardites aiguës, qui se développent dans le cours des maladies infectieuses, il n’en est pas de même en ce qui concerne la délimitation des myocardites chroniques.

Pour beaucoup d’auteurs, myocardite chronique est synonyme d'artério-sclérose du cœur, c’est-à-dire de dégénérescence du tissu conjonctif interstitiel, liée à l’altération des vaisseaux nourriciers du cœur. Mais toutes les dégénérescences chroniques du myocarde ne peuvent rentrer dans le cadre de l’artério-sclérose ; il est des formes où l'élément noble, la fibre musculaire, parait altéré primitivement. Il en est d'autres enfin où les lésions conjonctives et musculaires évoluent parallèlement.

Peu importe d’ailleurs, au point de vue pratique, que ce problème d’anatomie pathologique soit résolu en tel ou tel sens; ce qui intéresse plutôt le médecin, c’est de connaître les causes qui peuvent déterminer les altérations aiguës ou chroniques du myocarde, afin que son action préventive, parfois curative, puisse s’exercer utilement.

Les myocardites aiguës sont d’origine infectieuse, et, parmi les infections, ce sont surtout la fièvre typhoïde, la diphtérie que l'on trouve le plus souvent à l’origine de la myocardite; ou bien elles sont d'origine toxique (alcool, Aufreeht; oxyde de carbone; auto-intoxication).

Les myocardites chroniques peuvent être la séquelle d’une myocardite aiguë ou plutôt subaiguë, d’origine infectieuse, passée à l’état chronique; c’est ainsi que l’on

observe des myocardites post-rhumatismales, post-typhiques, etc Plus souvent la

myocardite chronique est la conséquence de l'action lente et continue de divers poisons : alcool, tabac, plomb, ou de principes toxiques formés dans l'organisme sous l’inlluence du surmenage, de grossesses répétées, de la goutte, du diabète, du mal de llrighl.

Certains poisons comme le phosphore, l'arsenic, l’antimoine, l’éther, l'alcool, déterminent une variété spéciale de dégénérescence du cœur, la dégénérescence graisseuse, qui ne doit pas être confondue avec ^surcharge graisseuse du cœur, spéciale aux obèses, et qui sera étudiée ultérieurement.

Il existe enfin une myocardite à lésions spécifiques, la myocardite syphilitique, rare, et d’un diagnostic fort difficile, en l’absence de signes caractéristiques.

A. — Myocardites aiguës.

Les indications thérapeutiques relatives aux myocardites aiguës infectieuses sont des plus limitées.

La tachycardie, souvent l’arythmie, l'assourdissement du premier bruit du cœur, la pâleur du visage, la petitesse du pouls, le refroidissement des extré-

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE

mités observés au cours ou pendant la convalescence d'une maladie infectieuse appellent l'attention sur le myocarde.

Le devoir du médecin est dès lors tout tracé : il doit prendre toutes les précautions susceptibles de prévenir une syncope et, d’autre part, s’efforcer d’éliminer les toxines qui altèrent la fibre cardiaque, de soutenir l’énergie du cœur au moyen des excitants diffusibles et des toniques cardiaques.

Le repos absolu est la première règle à faire observer. Les malades doivent éviter tout effort, tout mouvement brusque; ils éviteront notamment de s’asseoir dans leur lit et de faire des efforts de défécation; les lavements permettront d’éviter ces efforts, en cas de constipation.

Tous les médicaments susceptibles d’exercer sur le cœur une influence nuisible seront supprimés, notamment le cbloralose, l’acétanilide, etc.

Le régime laclé constitue le seul moyen réellement efficace dont dispose le médecin pour l’élimination des toxines, quelle que soit la maladie causale; parfois les injections de sérum artificiel seront, indiquées, tant pour relever la tension artérielle (pie pour faire favoriser la diurèse.

Ici se pose une question de pratique des plus importantes : chez le typhique présentant des signes manifestes d’affaiblissement du myocarde, est-il dangereux de continuer l’emploi méthodique des bains froids ?

A cette question on ne peut donner de réponse applicable à la généralité des cas; la conduite du médecin devra varier suivant les circonstances. Constatons d’abord que la balnéation ne met pas à l’abri de cette redoutable complication, la myocardite, car tous les médecins, et nous sommes de ce nombre, ont constaté des cas de mort subite par myocardite chez les typhiques baignés. Néanmoins, il est incontestable que la myocardite est moins fréquente chez les malades baignés systématiquement dès le début.

Lorsque chez un typhique baigné on constate des signes de myocardite, on remplacera les bains froids par des bains tièdes ou par les bains progressivement refroidis. Si la température s’abaisse, les bains seront supprimés.

Dans l'intervalle des bains, on fera de fréquentes frictions sur les membres, sur le thorax, avec de la flanelle imbibée d’alcool camphré, d’eau-de-vie, d’essence de térébenthine, etc.

Le traitement cardiaque varie suivant la nature des symptômes. Au début de la myocardite il peut exister une phase d’éréthisme cardiaque caractérisée par l’oppression, l’angoisse précordiale, des palpitations pénibles, le retentissement des claquements sigmoïdiens et l’accélération du pouls.

A ce moment, les bromures , la teinture de veralrum viride, les préparations de valériane peuvent être utilisés. Un moyen simple et pourtant efficace consiste dans l’application de compresses froides sur la région du cœur ou même d’un sachet de glace; on peut encore pulvériser du chlorure d'éthyle ou appliquer des pointes de feu. Si le malade éprouve des douleurs intenses, l’application d’une ou deux ventouses scarifiées loco dolenti est indiquée. Enfin, l’injection sous-cutanée de morphine et d'atropine associées (1 demicentigramme de morphine, 1 demi-milligramme d’atropine) sera nécessaire si la douleur revêt le caractère angineux.

MYOCARDITES.

La ]*Iiase d’éréthisme n’est pas constante : en tous cas, elle disparait rapidement et c’est alors l’affaiblissement du myocarde qu’il faut combattre. Dans ce but, on mettra en œuvre tous les stimulants diffusibles : les boissons alcooliques (cognac, ilium, champagne, élixir de Gains, élixir de Chartreuse, le vin chaud additionné de teinture de cannelle), Y acétate d'ammoniaque, Y éther pur ou sous forme de liqueur d' Hoffmann. On peut associer de la façon suivante ces diverses substances :

Eau de tilleul 125 grammes.

Rhum ou fine champagne 40 —

Sirop de punch 50 —

Acétate d’ammoniaque 1 gramme.

Liqueur d'Hoffmann 4 grammes.

Teinture de cannelle XX gouttes.

(J. Renaut.)

Une cuillerée à soupe de 20 en 20 minutes.

La caféine est bien supérieure, en pareil cas, à la digitale sous l’influence de laquelle ne peut réagir un myocarde altéré; administrée en injections souscutanées, elle produit des effets immédiats, tandis que la digitale, dont l’action est lente, est souvent mal tolérée. On peut injecter à la fois 25 à 50 centigrammes de caféine et répéter les injections 5 ou 4 fois par jour, en cas de besoin :

Renzoate de soude 5 grammes.

Caféine 2 gr. 50

Eau distillée q. s. pour 10 c. c.

L 'injection de sérum artificiel est également un moyen précieux de relever la tension artérielle. On peut injecter une ou deux fois par jour 500 à 500 grammes de la solution saline physiologique. Ces injections ont encore 1 avantage de favoriser l’élimination des toxines.

Si malgré l’emploi de ces moyens le collapsus algide apparaît, la situation est fort grave et la mort dès lors à redouter. Quand les bruits du cœur deviennent de plus en plus sourds, prennent le rythme fœtal, que le premier bruit est imperceptible, on continue les injections de caféine en leur associant celles d'éther, d'éther camphré :

Camphre 1 gramme.

Ether sulfurique 10 c. e.

d'huile camphrée au 10e, d'huile camphrée additionnée d'éther :

Huile camphrée 20 grammes.

Éther sulfurique 2 —

d'ergotine Yvon (1 à 2 grammes) ou d' ergot inine (un quart à un demi-milligramme), de sulfate de strychnine :

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE

Eau distillée Il) grammes.

Sulfate de strychnine 10 milligrammes.

Injecter 2 centimètres cubes par jour.

Les injections de sulfate de spartéine (5 5 5 centigrammes par seringue) sont moins efficaces que les précédentes.

En dépit de la gravité des symptômes, on obtient parfois, mais bien rarement. la guérison (Galliard) et les accidents immédiatement menaçants prennent fin. Le malade toutefois n’est pas hors de danger. Une syncope mortelle peut survenir alors qu’une amélioration notable s’était produite; aussi le repos prolonge est-il de rigueur, tant que persisteront la tachycardie, l’arythmie, l’assourdissement des contractions cardiaques.

En cas de syncope, on emploiera les moyens usuels: flagellation, respiration artificielle, tractions rythmées de la langue, etc.

Le régime lacté mitigé sera également continué pendant fort longtemps. Pour soutenir l’énergie du myocarde, rien ne vaut le slrophantus «pic l’on peut administrer sous forme d’extrait (2 à 4 milligrammes).

B. — Myocardites chroniques.

Le traitement de la myocardite chronique se confond avec celui de l'artériosclérose en général qui sera étudié plus loin; aussi, pour éviter des redites, nous bornerons-nous à cette place à tracer les grandes lignes du traitement, sans entrer dans le détail.

En raison de la complexité des causes susceptibles de retentir sur le myocarde pour en déterminer la dégénérescence, on ne peut toujours remonter à la cause de cette dégénérescence. Mais le diagnostic étiologique n’a pas grande importance au point de vue thérapeutique, car un même traitement hygiénique est applicable à tous les cas.

On doit supprimer toutes les causes d’intoxication et d'auto-intoxication, c’est-à-dire interdire Y alcool, le tabac, Y exercice des professions exposant à l'intoxication saturnine, prescrire un régime sévère d’où seront bannis tous les excitants, les épices, et les aliments toxiques comme le gibier, la charcuterie, les crustacés, etc. Le lait entrera pour une certaine part dans l’alimentation. Il faudra interdire la surcharge de l’estomac qui augmente le travail du cœur, détermine des palpitations, etc. ; les boissons trop abondantes < I h i produisent une pléthore vasculaire, augmentant le travail du cœur. Chez les goutteux, les diabétiques, le régime spécial à ces affections sera institue. Les malades devront se mettre en garde contre le refroidissement et traiter avec soin les rhumes les plus légers, car toute bronchite peut être l’origine de l’asystolie.

Au début et pendant une période souvent fort longue, la myocardite se traduit uniquement par de l’arythmie, de la dyspnée d effort, des sensations

MYOCARDITES.

douloureuses précordiales, des œdèmes fugaces après les longues marches. A cette période le traitement doit être surtout hygiénique. Outre le régime alimentaire, il comprendra l’observation d’un repos relatif, la pratique du massage abdominal, de la gymnastique suédoise qui permet de diminuer le travail du cœur, en activant et régularisant la circulation dans certains territoires musculaires.

Il convient d interdire le séjour aux hautes altitudes, ainsi que les eaux sulfureuses, les eaux chlorurées.

L ioduration prolongée donne d’excellents résultats en pareil cas; pendant ‘20 jours par mois, on administrera quotidiennement 50 centigrammes è 1 gramme d’iodure de potassium dans du lait. L’iodure, médicament vasodilatateur, diminue la pression artérielle et par conséquent le travail du cœur.

S'il survient des crises de palpitations ou de douleurs précordiales, il est utile d’associer les bromures à l’iodure :

liroinurc de potassium lodure de potassium .

Extrait thébaïque . .

Eau distillée . . . .

‘20 grammes.

20 centigrammes, 700 grammes.

Une cuillerée à bouche matin et soir.

Il est indiqué également de renforcer l’action diurétique du lait par l’usage des eaux diurétiques (Vittel, Évian, Martigny, Contrexéville, Capvern, Aldus) prises à petites doses (un verre le matin à jeun, un second le soir au coucher). Avec chaque verre on fait prendre un cachet de lycétol ( 0 gr. 50) associé ou non à la théobromine qui agit directement sur le rein, sans augmenter la tension artérielle.

Le médecin doit être mis en garde contre la tendance qu'ont certains praticiens à combattre avec acharnement l’arythmie au moyen de la digitale. L’arythmie est rebelle à tout traitement et, d’autre part, la digitale est contreindiquée, tant qu'il n’existe pas des signes manifestes de défaillance cardiaque, d hypotension artérielle.

La morphine à petites doses sera utile contre les accès de dyspnée nocturne, surtout si on l’associe au régime lacté.

Lorsque le cœur commence à faiblir, la digitale trouve l'indication de son emploi, notamment quand survient une crise d’asystolie provoquée par un surmenage accidentel, par des écarts de régime. On emploie la macération de digitale à la dose de 50 centigrammes pendant 4 à 5 jours et l’on administre ensuite le strophantus, la spartéine. Si le cœur faiblit subitement, à une période encore peu avancée de la maladie, il faut employer la caféine en injections sous-cutanées qui a le grand avantage de relever immédiatement 1 énergie cardiaque.

A la période terminale on mettra en œuvre les moyens précédemment indi-

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCl LATOIRE.

qués pour le traitement des myocardites aiguës (injections de caféine, d’éther, et d’huile camphrée, etc.).

Il n’a pas été question de la cure d’entraînement d’Œrtel que nous considérons comme dangereuse, dans la myocardite, et qui est applicable seulement dans les cas de surcharge graisseuse du cœur. (Voir le traitement de l'obésité.)

Si chez un malade présentant des signes de myocardite on relève des antécédents de syphilis, il sera indiqué d’insister sur la médication iodurée et de lui associer l’emploi des frictions mercurielles.

ENDOCARDITES AIGUËS

L’endocardite aiguë survient presque toujours au cours d’une maladie infectieuse, à la suite de la localisation sur l’endocarde du microbe qui a causé l’infection primitive ou bien comme conséquence d’une infection secondaire.

Parfois l’endocardite aiguë survient chez un malade atteint déjà d’une affection valvulaire chronique, ou se manifeste au cours d’une maladie infectieuse (rhumatisme, pneumonie, diphtérie, infection puerpérale, blennorragie, érythème polymorphe, tuberculose, etc.), ou bien encore elle apparaît comme une maladie primitive, déterminée par un agent infectieux qui se dissémine dans tout l’organisme, où il produit des désordres multiples, mais paraît se localiser primitivement sur l’endocarde.

Ces endocardites infectieuses primitives sont dues à des agents microbiens variés : pneumocoques, streptocoques, staphylocoques, bacilles d’Eberth, gonocoques (Leydcn), bacille de Koch, etc.

Le traitement de f endocardite infectieuse primitive est le plus souvent au-dessus des ressources de la thérapeutique; il s’adresse d’ailleurs, en tout cas, moins à la localisation cardiaque qu’à l’infection générale; on emploiera donc le sulfate de quinine , Y alcool, les stimulants diffusibles : liqueur d'Hoffmann , acétate d'ammoniaque, etc.; si le coeur donne des signes d’affaiblissement, par suite de la myocardite concomitante, on a recours aux injections de caféine.

L’endocardite aiguë secondaire que l’on observe le plus fréquemment est l’endocardite rhumatismale dont le pronostic immédiat est infiniment moins grave que celui des endocardites primitives, dont l’évolution est moins bruyante, à tel point que cette endocardite passe souvent inaperçue et que l’auscultation du cœur seule met sur sa trace.

Peut-on prévenir les complications cardiaques du rhumatisme? On a dit qu’en administrant le salicylate de soude, dès le début des douleurs articulaires, on pouvait éviter au malade les complications viscérales. II est difficile

ENDOCARDITES AIDEES.

d'exprimer à ce sujet une opinion motivée, car il n’existe pas de statistique suffisamment probante à cet égard. On sait d’ailleurs (pie la plupart des malades, surtout ceux qui appartiennent aux classes laborieuses, laissent s'écouler un certain temps avant d’avoir recours aux soins médicaux et qu’ils arrivent souvent à l’hôpital avec une endocardite déjà constituée; on sait aussi qu'il existe des cas de rhumatisme grave, s’accompagnant, dès le début, de manifestations viscérales que le salicylate de soude est impuissant à prévenir.

Cependant la plupart des médecins admettent aujourd’hui l’action préventive du salicylate de soude. Il importe seulement, pour agir efficacement, d’administrer le salicylate de soude à hautes doses. Chez l’enfant ou interviendra d'autant plus vite que chez lui « le cœur se comporte comme une articulation », suivant l’expression de Bouillaud, c’est-à-dire que le cœur est touché très rapidement, alors même que le rhumatisme est léger, accompagné d’une lièvre peu élevée et que peu d’articulations sont prises. Chez l’adulte, on donnera 8 grammes de salicylate le premier jour, 6 le second et le troisième, 4 à 5 les jours suivants; chez l'enfant 50 centigrammes à 1 gramme au-dessous d un an; 2 grammes entre 2 et 5 ans; 5 grammes vers 6 ans; 5 à 4 grammes entre 6 et 10 ans.

Le traitement général de l'endocardite maligne est celui de toutes les infections : quinine, injections de sérum artificiel, régime lacté , alcool, etc.

Lorsque l’endocardite est constituée, on ne peut se flatter d’obtenir la régression des lésions, à l'aide des moyens auxquels on a recours habituellement, c’est-à-dire des révulsifs ( ventouses scarifiées ) appliqués sur la région précordiale. Quoi que l'on fasse, on constate la persistance des bruits morbides, après la disparition des douleurs.

Le traitement est donc purement symptomatique.

Nous avons dit (pie l’endocardite est souvent latente; dans d’autres cas, elle traduit son existence par des phénomènes d’éréthisme cardiaque (douleurs précordiales, tachycardie, etc.) qu’il importe de combattre. L’application de ventouses scarifiées parait être le seul moyen révulsif de quelque efficacité en pareil cas. Ici se pose la question de l’opportunité du traitement diqitalique. Quelques médecins ne craignent pas, en présence de pareils symptômes, de donner la digitale à hautes doses; administrée de cette façon, la digitale peut aller à l'encontre des résultats que l’on veut obtenir d’elle.

Il faut se borner à prescrire la teinture à doses modérées; on l’associera avantageusement à la teinture d’aconit.

On peut prescrire :

Teinture de digitale 6 grammes.

— de racines d’aconit 4 —

X gouttes, trois à quatre par jour.

Ou mieux encore la solution de digitaline cristallisée au millième (X gouttes par jour pendant plusieurs jours).

MALADIES I)E L’APPAREIL CIRCULATOIRE

L’éréthisme cardiaque n’existe qu’au début; ultérieurement peuvent se produire des accidents d’asystolie aiguë, caractérisés par la faiblesse du pouls, la congestion pulmonaire, la dyspnée, etc. C’est ici que la digitale en macération ou mieux encore les injections de caféine trouvent leur indication.

La période des accidents ainsi franchie, on soumettra le malade au traitement prolongé par Viodure de potassium, à l’aide duquel quelques médecins croient pouvoir enrayer la transformation fibreuse de l’exsudât endocardique.

ENDOCARDITES CHRONIQUES

Les endocardites chroniques présentent dans leur évolution deux phases bien distinctes : la première, dont la durée varie entre de très grandes limites, suivant l'âge du sujet, suivant ses conditions d’existence et la nature de la lésion orificielle, est la phase latente de la maladie, celle où les troubles fonctionnels sont réduits au minimum; n’était l’essoufflement inévitable qui se produit à l’occasion des grands efforts, des marches prolongées, etc., et qui vient rappeler au cardiaque l’existence de sa maladie, celui-ci pourrait avoir l’illusion de la santé parfaite; aussi a-t-on donné à cette première phase le nom de période de compensation et répété souvent qu’au début le cardiaque est atteint d’une lésion et non d’une maladie.

Plus tard, au contraire, la scène change; les congestions passives des différents viscères, les œdèmes surviennent, le fonctionnement des organes subit de ce chef des troubles profonds et la cardiopathie devient alors une maladie générale; c’est la phase troublée qui aboutit fatalement à l’asystolie. Ce qui caractérise essentiellement celle période des endocardites, c’est, avec les congestions et les œdèmes qui résultent des troubles circulatoires, la dégénérescence du myocarde; ainsi que l’a dit Slokes, c’est dans les conditions vitales et anatomiques de la libre musculaire que se trouve la clef de la pathologie cardiaque. Le pronostic dépend essentiellement de l’état du muscle cardiaque, car les toniques du cœur, surtout la digitale, exercent une action d’autant moindre que les altérations du myocarde sont plus prononcées; aussi l’action de la digitale juge-t-elle, en quelque sorte, l’état du myocarde et le degré de gravité de la maladie; lorsque cette action s’épuise, la mort est imminente.

Il faut encore tenir compte, au point de vue du pronostic et du traitement, de l’état des vaisseaux périphériques. A cet égard, il importe d’établir une démarcation entre les cardiopathies des sujets jeunes, chez qui tout se réduit à de simples troubles mécaniques de la circulation, et celles des artério -scléreux.

L’existence de l’arlério-sclérose chez un cardiaque implique en effet une orientation particulière du traitement; l’insuffisance rénale d’une part, et, d’autre part, la sclérose du myocarde et des artères, donnent lieu à des indications thérapeutiques spéciales, ainsi que nous le verrons. Quant au pronostic, il est notablement aggravé, car la digitale ne produit chez les artério-scléreux que de médiocres résultats; elle augmente la tension artérielle déjà exagérée chez ces malades et peut s’accumuler en raison de l’insuffisance rénale.

11 ne nous semble pas légitime d’établir, au point de vue thérapeutique, une distinction entre les lésions de l’orifice mitral et celles de l’orifice aortique. Sans doute, à la première période, les troubles fonctionnels diffèrent, et, si l’essoufflement est la

ENDOCARDITES CHRONIQUES. 875

signature de la cardiopathie mitrale, le vertige et les autres signes d'anémie cérébrale révèlent la lésion aortique; mais le traitement des unes et des autres ne diffère pas sensiblement : au début, les mêmes règles hygiéniques sont applicables aux mitraux comme aux aortiques. Dujardin-Beaumetz avait dit que la digitale est le médicament des affections mitrales compensées, et l'opium celui des affections aortiques; cette proposition ne peut se soutenir : chez les mitraux la digitale doit être réservée pour la période troublée; quant à l'opium, s’il peut être utile aux aortiques en atténuant les effets de l'anémie cérébrale, ce n'est en tout cas qu’un palliatif dont on ne peut faire usage que passagèrement.

À la période troublée, d'ailleurs, le traitement des cardiopathies s’identifie, de même que les différences symptomatiques s’effacent. Lorsque chez l'aortique surviennent les congestions et les œdèmes, lorsque le malade « se mitralise », si nous pouvons ainsi nous exprimer, la digitale devient, comme chez le mitral, l’unique et dernière ressource.

Il est donc permis de confondre dans une même description le traitement des affections valvulaires, puisque, au début, pendant leur période de compensation, elles sont uniquement justiciables d'un traitement hygiénique et que plus tard elles ont mêmes conséquences fonctionnelles et même traitement.

A. — Traitement des endocardites chroniques à la période de compensation.

Ce traitement, avons-nous dit, est purement hygiénique. On ne peut, en effet, espérer déterminer, à l’aide de médicaments, la régression des lésions scléreuses; il faut donc se borner à mettre le malade à l’abri de toutes les causes susceptibles d’entramer un travail exagéré du cœur.

Déjà Van Swieten recommandait la nécessité « d’un genre de vie tellement calme qu’il ne se produise pas un seul mouvement du cœur (pii ne soit strictement indispensable à l’entretien de la vie ». Nous verrons cependant plus loin que certains exercices réglés, bien loin d’être nuisibles, sont très utiles chez les cardiaques.

Le cardiaque doit renoncer aux professions qui exigent des efforts 'musculaires, des travaux manuels pénibles, ainsi qu’à celles où les marches prolongées sont nécessaires. L’influence fâcheuse de l’exercice et du travail manuel établit, au point de vue du pronostic, une différence considérable entre les personnes aisées (pii peuvent garder le repos pendant de longues années et I ouvrier obligé, pour vivre, de se livrer sans cesse à des travaux pénibles.

La gymnastique, la bicyclette, Y escrime, le canotage, etc., les longues courses rentrent dans le cadre des exercices nuisibles. On sait que chez les individus sains les marches forcées déterminent le surmenage du cœur; pareil surmenage pourrait avoir les plus fâcheuses influences chez un cardiaque; on a publié des cas de mort subite survenue chez des cardiaques à la suite de courses à bicyclette (Petit, Hallopeau). Des lésions cardiaques, latentes depuis longtemps, ont donné lieu à des accidents <1 insuffisance cardiaque dans les mêmes conditions.

On est souvent consulté au sujet du climat à conseiller aux cardiaques.

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE

D une façon générale, les climats doux et tempérés leur conviennent particulièrement; aussi les personnes de la classe aisée ont-elles avantage à passer

I hiver dans le Midi, où elles seront moins exposées à contracter les bronchites et les pneumonies dont l'issue est si souvent fatale chez les cardiaques. Si le séjour dans les pays froids est à éviter, celui des régions trop chaudes n’est pas moins nuisible, en raison de l’anémie et des autres troubles qu’entraînent les températures excessives. Le séjour au bord de la mer est nuisible, surtout chez les cardiaques nerveux, qui sont sujets aux palpitations et les cardiaques artério-scléreux. Les malades envoyés dans le Midi devront plutôt rechercher les stations un peu éloignées de la mer comme Grasse, Le Cannet, etc.

On doit, d’autre part, défendre les climats d’altitude; le cardiaque ne séjournera pas à une altitude supérieure à 6 ou 700 mètres. Le malade doit se garder des brusques variations de température, des courants d’air et de l’humidité. Dans son habitation, la température doit être égale, ne pas dépasser 18 à 20 degrés. Les vêtements doivent être amples, flottants de façon à n’entraver en rien le jeu des muscles respiratoires et la circulation.

Les bains ne sont dangereux que s’ils sont pris trop chauds ou prolongés au delà d’une certaine limite. Le bain de vapeur doit être interdit d’une façon absolue, ainsi que les bains froids qui sont susceptibles d’entraîner des congestions pulmonaires. Bien que quelques médecins aient prescrit les douches, celles-ci sont également à rejeter; par contre les lotions froides, les frictions à l'alcool sont utiles pour régulariser la circulation, calmer l’éréthisme nerveux.

Dans leur régime alimentaire, les malades doivent éviter certains aliments comme les pâtes, les farineux, le pain frais, les pâtisseries, les graisses, les aliments fermentescibles en général, susceptibles de déterminer la distension gazeuse de l’estomac et. comme conséquence, des palpitations pénibles, la dyspnée par refoulement du cœur. Pour la même raison, les repas ne seront pas trop copieux; les viandes seront finement divisées, les légumes réduits en purée. Si les cardiaques sont obèses, la réduction des boissons sera particulièrement indiquée. L’usage de l’alcool, connue celui du thé, du café, du tabac, doit être sinon interdit d’une façon absolue, du moins des plus limités.

II importe, enfin, (pie les malades évitent la constipation.

Un sait que la grossesse exerce la plus fâcheuse influence sur les cardiopathies; les accidents gravido-cardiaqucs précipitent la marche de la maladie et entraînent souvent l’asystolie finale; aussi doit-on déconseiller le mariage aux jeunes filles atteintes de rétrécissement mitral pur (c’est l’affection que l'on observe le plus souvent chez elles), et interdire aux femmes mariées la grossesse et l’allaitement. Rappelons ici la phrase souvent citée de Peter: « Fille, pas de mariage; femme, pas de grossesse; mère, pas d’allaitement. »

Il est à peine besoin de dire que les cardiaques doivent éviter, dans la mesure du possible, les émotions vives, les impressions morales qui peuvent retentir d’une façon fâcheuse sur le système nerveux cardiaque. N’oublions pas que « le cœur physique est doublé d’un cœur moral », ainsi que l a dit

ENDOCARDITES CHRONIQUES. 877

excellemment Peter. Le repos de l’esprit et le repos physique ont une égale importance.

Nous devons maintenant aborder une question qui a fait l’objet de nombreux travaux dans ces dernières années, celle du traitement des cardiopathies par les exercices musculaires réglés et par les eaux minérales.

jN'ous avons indiqué précédemment que les exercices violents, de toute nature, étaient nuisibles aux cardiaques, ainsi que les exercices musculaires prolongés; mais le repos absolu pour être nuisible de façon moins apparente à ces malades n’en est pas moins préjudiciable. L inaction prolongée favorise la stase circulatoire à la périphérie, augmente par suite à la longue le travail du cœur, obligé de vaincre les obstacles que lui opposent les stases locales. Aussi faut-il protéger le cœur central en régularisant la circulation périphérique, et l’on y parvient par l’emploi méthodique de la gymnastique suédoise et du massage.

C est en Allemagne qu’a pris naissance le traitement gymnastique des affections cardiaques, notamment sous l’impulsion des frères Schott (de Nauheim) qui l’associent à la balnéation.

Les résultats et la technique de cette méthode thérapeutique ont été exposés en France par Lagrange, Iluehard et son élève Piatot (Thèse de Paris, 1898).

La physiologie expérimentale nous donne aisément l’explication des bons effets du massage et de la gymnastique suédoise ; tout muscle qui entre en contraction est traversé par un courant sanguin cinq fois plus considérable qu’à l'état de repos (Chauveau et Kauffmann) ; le mouvement et la contraction musculaire qui le détermine ont donc pour effet d’activer la circulation dans les veines; il se forme un véritable appel du liquide sanguin vers le muscle qui travaille et — fait des plus importants à noter — cette sorte d’aspiration du sang par un muscle en travail est tout à fait indépendante de l'impulsion cardiaque (Brown-Séquard). La régularisation et l’activité de la circulation veineuse entraînent corrélativement des modifications dans la circulation artérielle. puisque les deux systèmes circulatoires, le veineux et l’artériel, sont solidaires l’un de l’autre; la tension diminue dans les grandes artères et finalement le cœur aura moins d’effort à faire pour lancer le sang artériel du centre à la périphérie. En somme, les deux facteurs essentiels de l’exercice, la contraction musculaire et le mouvement, loin de contrarier l’action du cœur et de lui causer un supplément de travail, se trouvent au contraire l’aider dans sa fonction. Ajoutons que la circulation pulmonaire est heureusement inllueneéc, en même temps que la circulation générale, tout exercice rendant les mouvements respiratoires plus fréquents et plus profonds.

L'écueil à éviter est de forcer la note et de produire la fatigue; on l’évite en mettant en jeu chaque fois un nombre restreint de muscles et en dosant pour ainsi dire la somme de travail (pie l’on exige de ces muscles.

On utilise actuellement le massage et les mouvements passifs, d’autre part les mouvements de résistance ou mouvements actifs obtenus au moyen de différents appareils qui constituent la méthode mécanothérapique de Zander,

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE

et ceux plus ingénieux de Max lier/, (de Vienne) qui ont l’avantage de permettre plusieurs mouvements à l’aide d’un seul appareil; les appareils nécessaires se trouvent dans un certain nombre d’établissements spéciaux.

Le massage porte sur les muscles du ventre et sur le ventre. Le pétrissage des muscles des membres favorise évidemment le retour vers le cœur du sang des veines intra-musculaires de la périphérie; celui du ventre dégage le système porte, comme celui des membres dégage le réseau veineux périphérique; il est probable, de plus, qu’il agit sur les nerfs sympathiques, d’où une influence vaso-motrice sur les contractions artérielles; l’action sur le plexus rénal a pour conséquence des phénomènes de dilatation et de contraction des vaisseaux du rein, d’où la production de la diurèse, la disparition des œdèmes (Cautru, Académie de médecine, 1898).

Outre les effets mécaniques, on demande souvent au massage manuel une action sédative sur le cœur. Lewin (en Suède) s’est particulièrement occupé du massage du cœur : on exerce sur la région précordiale de légers effleurages et de petits « tapotements » rythmés méthodiquement, on utilise aussi dans le même but les frictions et les vibrations qui s’obtiennent au moyen d’appareils spéciaux (vibrateurs de Zander ou de Liebdnecht). Ces manœuvres ont pour résultats d'améliorer rapidement les phénomènes d’excitation cardiaque, tels que les palpitations, la tachycardie et même l’arythmie. Le massage du thorax, fait avec la main, active les mouvements respiratoires.

Au massage, on associe les mouvement passifs : ces mouvements consistent en mouvements très légers de flexion et d’extension des mains et des pieds, en mouvements de circumduction ou de roulement des jambes et des cuisses, de la tète et enfin du tronc; ces mouvements sont les plus aptes à stimuler la circulation, car ils produisent un allongement et un raccourcissement alternatifs et répétés des veines de la périphérie.

Les mouvements qui favorisent la circulation sont obtenus par le soulèvement du thorax, I extension du thorax et les mouvements d’élévation des bras. Une machine très ingénieuse de Zander permet d’obtenir des mouvements d’inspiration forcée, sans que le malade fasse aucun effort musculaire et en quelque sorte malgré lui. Par ce mouvehnent est produit au maximum le phénomène de l’aspiration thoracique, en vertu duquel le cours du sang s’accélère dans les artères pulmonaires et jusque dans les veines caves inférieure et supérieure en même temps que l’air afflue plus abondamment aux cellules du poumon (Lagrange). Il en résulte une déplétion plus rapide du cœur droit et des veines qui s’y abouchent, ainsi qu’une activité plus grande de la circulation pulmonaire.

Après quelques séances de massage et de mouvements passifs on arrive à l’application des mouvements actifs (pie l’on obtient au moyen des appareils de Zander. Ce sont des mouvements de flexion et d’extension de la main et du pied, de la jambe et de l’avant-bras, avec faible résistance d’un contrepoids, puis la flexion, l’extension, la rotation, l’adduction et l’abduction des cuisses.

On voit combien ce traitement est rationnel et diffère du système d’Œrtel

ENDOCARDITES CHRONIQUES.

(que nous exposerons en traitant de l'obésité). Le système d’Œrtel, bien loin de diminuer le travail du cœur, l’augmente au contraire ; il est par suite' contre-indique dans les affections valvulaires et n’est applicable qu’aux obèses atteints de surcharge du cœur.

Au contraire le traitement que nous venons d’exposer peut être appliqué sans crainte chez les cardiaques, aussi bien chez ceux qui sont seulement des « valvulaires » que chez ceux qui sont atteints en même temps de sclérose artérielle, à la condition toutefois que celle-ci soit peu avancée dans son évolution.

Ce traitement, si l’on veut en tirer tous les bons effets qu’il est susceptible de donner, doit être appliqué pendant un temps suffisamment prolongé ; d’après AVide, sa durée ne doit pas être inférieure à trois mois en moyenne. Les exercices sont quotidiens et répétés au moins une fois chaque jour et pendant une heure au minimum.

Ce traitement utile à la période de compensation, est surtout indiqué quand apparaissent les premiers troubles indiquant que le cœur commence à fléchir, c’est-à-dire quand la dyspnée devient permanente, que le pouls faiblit, que les œdèmes apparaissent, (pic les urines deviennent rares.

Sous son influence, on voit se produire rapidement la résorption des œdèmes périphériques, la décongestion des reins qui se traduit par la diurèse, la régularisation dans la circulation porte qui se traduit par le retour du foie à son état normal, par l’amélioration des fonctions digestives, et enfin celle de la circulation pulmonaire et cardiaque d’où l’atténuation et la disparition de la dyspnée. L’insomnie, les douleurs à la région précordiale disparaissent également.

Le traitement thermal des cardiopathies paraît une innovation moins heureuse, bien qu’une habile réclame ait proclamé les cures merveilleuses dues à ce traitement. En Allemagne les bains chlorurés sodiques et gazeux de Nauheiin ont été considérés presque comme des spécifiques; on leur a attribué la guérison de certains cardiaques, mais, ainsi que des médecins autorisés l’ont déclaré, les malades guéris n’étaient que de faux cardiaques (Byrom-Bramwell), c’est-à-dire des nerveux, des dyspeptiques.

En France on a voulu attribuer aux eaux de Bourbon-Lancy (Saône-et-Loire), faiblement minéralisées (1 gr. 30 de chlorure de sodium), les mêmes propriétés qu’aux eaux de Nauheim ; on les administre en bains suivis de douche sousmarine et en douche (34-56°). Il est probable que ces eaux, comme les eaux sensiblement similaires de Boni-bonne (Haute-Marne), de la Motte (Isère), agissent surtout par leur thermalité et aussi par l’acide carbonique qui excite la peau, la sécrétion urinaire. Les bains augmentent la tonicité et l’élasticité des petits vaisseaux ; ils ont une action dérivatrice et déplétive sur la circulation des organes profonds, d’où un relèvement de l’énergie cardiaque,

A Bourbon-Lancy, au traitement externe on joint un régime de boisson, consistant dans l’administration de 500 à 600 grammes par jour, pris en trois fois, d’eau de la Reine (49°) bien supportée seulement par les malades h chimisme stomacal normal ou hypochlorhydriques (Piatot). L’eau de la Reine a

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ilos propriétés diurétiques très marquées chez les cardiaques et détermine notamment une élimination active de l’acide urique et des urates.

Les deux indications principales de cette station sont les cardiopathies de l’enfance ou de l’adolescence, quelques mois après la cessation des douleurs articulaires, alors que l’enfant a un pouls rapide et mal frappé, un myocarde • pii a besoin d’être tonifié; l’artério-sclérose au début, alors que les malades présentent un retentissement diastolique de l’aorte, un peu de dyspnée d’effort, des traces indosables d’albumine, des troubles circulaires périphériques par angiospasme (Piatot).

On peut donner des bains salés et gazeux à domicile en ajoutant à de l’eau 1 pour 100 de chlorure de sodium et en y dissolvant 100 grammes de bicarbonate de soude et 100 grammes d’une solution à 42 pour 100 d’acide chlorhydrique.

Telles sont, sommairement exposées, les règles hygiéniques grâce auxquelles on peut maintenir pendant longtemps les cardiaques dans un état de santé satisfaisant. L'écueil à éviter est l’administration intempestive de médicaments; donner des médicaments à un cardiaque uniquement parce qu’il présente une lésion valvulaire est un non-sens thérapeutique, aussi doit-on résister aux sollicitations des malades qui espèrent obtenir la guérison au moyen de la digitale. Non seulement elle est inutile à la première période, mais elle peut être nuisible. Il arrive souvent, en effet, (pie, pendant la période de compensation, le malade présente une exagération temporaire de la tension artérielle qui se traduit par des phénomènes congestifs divers : épistaxis répétées, congestion du visage, céphalalgie, bourdonnements d’oreille, éblouissements, battements artériels violents, palpitations, insomnie, etc. Si l’on commet la faute de donner la digitale à ce moment, on peut voir les accidents s’exagérer et la congestion pulmonaire ou cérébrale devenir plus intense.

Pour parer à ces accidents, il faut employer non la digitale, mais les dépresseurs de la circulation, notamment les bromures, Y aconit', au besoin une légère saignée et instituer le régime lacté.

La digitale peut cependant être utile à la première période, dans les cas d’ataxie nerveuse du cœur, d’arythmie indépendante de lésions du myocarde; encore devra-t-on l’employer à petites doses, sous forme de teinture par exemple, et l'associera-t-on avec avantage au bromure de potassium :

Eau distillée 500 grammes.

Bromure de potassium > 20

Teinture de digitale 2 —

1 à 5 cuillerées par jour.

A part les cas mentionnés plus haut, le médecin n’est appelé à intervenir que rarement dans le cours de la première période des cardiopathies, tout au moins chez les malades atteints d’affections valvulaires mitrales; chez les aortiques, lorsque les vertiges sont incessants, lorsque les symptômes d’anémie cérébrale constituent pour le malade un perpétuel tourment, il faut avoir re-

ENDOCARDITES CHRONIQUES.

cours à la médication opiacée (pilule d’extrait thébaïque) de 1 à 5 centigrammes ou gouttes noires anglaises, à la dose de 2 à 5 gouttes.

Le plus souvent, c’est à l’occasion de l’essoufflement éprouvé par le malade, lorsqu’il se livre à quelque effort ou entreprend une marche prolongée, ou bien des troubles digestifs, que le médecin est consulté.

Le repos est le seul traitement efficace en pareil cas: Yiodure de potassium, ce merveilleux antidyspnéique, n’est réellement utile (pie dans les cardiopathies artérielles des gens âgés.

Souvent c’est à l’occasion de troubles digestifs que le cardiaque vient pour la première fois consulter le médecin; beaucoup de malades accusent déjà de

I anorexie, de la lenteur de la digestion, du ballonnement du ventre, alors qu'ils n’éprouvent pas encore d’essoufflement ou d’autres symptômes en rapport plus direct avec l'existence d’une affection valvulaire; si l’on ausculte le cœur on est surpris de constater un souffle. « Le malade est entré gastrique dans votre cabinet, il en sort cardiaque » (G. Sée). Plus fréquemment, les troubles gastriques apparaissent dans le cours d’une affection mitrale reconnue.

II est important, dans ce cas. de faire la part des troubles digestifs dans la pathogénie des symptômes observés du côté du cœur; bien souvent, les palpitations, l’accélération des contractions cardiaques sont exclusivement la conséquence de mauvaises digestions et sont justiciables non du traitement par la digitale, nuisible en l’espèce, mais du traitement des troubles digestifs. Ceuxci consistent essentiellement en dégoût pour certains aliments, pour la viande en particulier, et dans une très grande lenteur de la digestion. Les malades n’éprouvent pas de douleurs aiguës, mais ils se plaignent de l’excessive lenteur de la digestion; ils disent qu’ils ont la sensation d’une barre au niveau de la région épigastrique et que leur estomac se ballonne; cette distension gazeuse de l’estomac a pour effet de déterminer des palpitations, de l’oppression. Les malades sont obligés de desserrer leurs vêtements et parfois de conserver le repos dans la position horizontale.

A la distension gazeuse peut s'ajouter du pyrosis.

Dans le cours de l’insuffisance aortique, les troubles gastriques initiaux sont parfois très accusés, ainsi que l’a montré un médecin anglais, Leared, en 1867. Contrairement à ce que l'on observe chez les mitraux, les malades atteints d’insuffisance aortique accusent de vives douleurs après le repas; mais cette gastralgie n’est guère observée chez des sujets jeunes; elle paraît être l’apanage exclusif des lésions aortiques qui accompagnent l’artério-sclérose : chez ceux qui sont atteints d'insuffisance aortique d’origine rhumatismale, par exemple, les troubles gastriques, d’ailleurs rares, ne diffèrent pas de. ceux qui viennent d’être mentionnés.

Les examens du suc gastrique ont donné chez les cardiaques des résultats dont quelques-uns sont sujets à révision, car ils ont été obtenus avec des procédés techniques insuffisants. Ilüfler (d’Erlangen) dit n’avoir jamais trouvé l’acide chlorhydrique à l'état libre dans le contenu de l’estomac des cardiaques. Kinhorn, Adler et Stem ont au contraire trouvé le plus souvent de l’acide libre. D’après M. Hautecœur (thèse de Paris, 1881), qui a fait usage du procédé de

G. -R. LYON

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE

MM. Hayem et Winter, le suc gastrique des cardiaques est en général insuffisant en HCl et en combinaisons chlorées organiques. L’acidité totale du suc gastrique est diminuée, la chlorhydrie (II -h C) est insuffisante et la valeur de a est également inférieure à la normale; cette hypopepsie devient de plus en plus prononcée, à mesure que la maladie se rapproche de la phase asystoliquc. Les troubles gastriques sont manifestement sous la dépendance de la stase veineuse dans le domaine de la veine porte. Il en résulte des modifications importantes dans la sécrétion chlorée; il se produit au cours de la digestion stomacale des fermentations pathologiques, d’où le ballonnement, le pyrosis, etc.

Le meilleur moyen de remédier à ces différents symptômes est d’instituer temporairement le régime lacté : sous son influence, la circulation se régularise, le diurèse devient plus marquée, en même temps que l’estomac se repose. Lorsqu’une amélioration sensible s’est produite, on revient graduellement à l’alimentation habituelle, en ayant soin d’éviter, ainsi que nous l’avons dit, les aliments susceptibles de fermenter et de donner lieu à un dégagement abondant de gaz. Le repas du soir sera moins copieux que celui de midi. Huiler recommande l’acide chlorhydrique, mais nous n’avons obtenu aucune amélioration avec ce médicament; il vaut mieux faire prendre une verre d'eau de Vichy ou (Veau de Carlsbad tiédie (Müblbrunnen) une demi-heure avant chaque repas, une poudre absorbante (craie, magnésie calcinée). Les infusions chaudes de menthe, de camomille, prises deux ou trois heures après le repas, sont également très utiles.

Il n’est pas moins important de surveiller le fonctionnement de l’intestin que celui de l’estomac; la constipation doit être combattue par des moyens appropriés.

Les sujets atteints de rétrécissement mitral pur sont particulièrement exposés à des bronchites répétées, compliquées de congestion pulmonaire. Pour prévenir le retour de ces accidents, il est nécessaire d’écarter toutes les causes de fatigue, de surmenage.

Il serait également utile, d’après M. Surmont (de Lille), d’employer la cure d'air permanente, de jour et de nuit, comme chez les tuberculeux, sans toutefois imposer aux mitraux un repos absolu, à moins qu’ils ne soient en état d'hyposystolie. Les effets de cette cure d'air sont surtout remarquables dans les cas d’accès pseudo-asthmatiques.

En résumé, les troubles digestifs, les désordres nerveux du cœur ( palpitations, arythmie), les phénomènes congestifs liés à une hypertension artérielle passagère, les accidents broncho-pulmonaires sont les accidents pour lesquels le médecin est le plus souvent consulté au cours de la période initiale des cardiopathies. Le repos, les sédatifs du système nerveux, l’hygiène alimentaire suffisent à dissiper ces divers accidents et l’intervention médicamenteuse ne doit commencer qu’avec l’apparition des signes qui indiquent la dilatation du cœur et l’aflaiblissement de sa puissance contractile.

Peut-on administrer avec sécurité le chloroforme chez un cardiaque justiciable d’une intervention chirurgicale? Cette question a été débattue récemment à la Société de chirurgie et à l’Académie de médecine.

En ce qui concerne les malades atteints d’artério-sclérose avec dyspnée, de

ENDOCARDITES CHRONIQUES.

symphyse péricardique avec médiastinite et surtout de dégénérescence graisseuse du cœur, on est d'accord pour considérer la chloroformisation comme susceptible d’entraîner des accidents et comme devant, en tout cas, être surveillée de très près. Quant aux cardiaques valvulaires, ils peuvent être anesthésiés sans danger, à la condition de ne pas être en état d’asystolie.

La chloroformisation doit être pratiquée à doses légères, progressives et continues jusqu’à suppression presque totale du réflexe palpébral.

B. — Traitement des endocardites à la période troublée.