LYON
MALADIES DE L’APDAREIL CIRCULATOIRE
un certain nombre de lils de fer doux; que Baccelli introduisait, à l'aide de trocarts fins, des ressorts de montre qu'il abandonnait ensuite dans la poche. Verneuil n’a pas eu de peine à montrer les dangers de cette méthode. Quant au procédé de Ciniselli, qui consiste à provoquer la coagulation du sang au moyen d’un courant électrique transmis par une aiguille plongée dans la tumeur, pour être moins dangereux, il n’est guère plus utile que les précédents.
Aujourd’hui, la vogue est aux injections sous-cutanées de sérum gélaliné , proposées par MM. Lancereaux et Paulesco, à la suite des expériences de Dastre et Floresco ( Archives de physiologie, 1896), démontrant que l’injection d’une solution de gélatine à 5 pour 100 dans les veines d’un chien rend le sang plus coagulable.
On emploie des solutions de gélatine blanche (à 1 ou 2 pour 100); comme véhicule on utilise la solution de chlorure de sodium à 7 pour 1000. De ce sérum gélatine, stérilisé à 120 degrés, en ampoule que l’on ferme à la lampe, on injecte en une seule fois 50 centimètres cubes en moyenne sous la peau de l’abdomen. Les ampoules devront avoir été mises au préalable à l’étuve à 58 degrés, pendant quelques jours, et l’on aura mis de côté celles qui se sont troublées et dont la gélatine ne s’est pas solidifiée par le refroidissement.
11 faut avoir soin, immédiatement avant l’injection, de placer l’ampoule pendant quelques instants, dans l’eau tiède, sinon le liquide ne s’écoulerait pas par l’aiguille.
M. Lancereaux injecte jusqu’à 250 centimètres cubes et on renouvelle les injections tous les trois à cinq jours.
Diverses objections d’ordre physiologique et expérimental ont été faites au principe de cette méthode. Laborde a fait observer que la gélatine du commerce n’est pas soluble ; elle ne donne lieu, dans les véhicules aqueux, qu’à des suspensions au sein desquelles flottent des particules plus ou moins désagrégées de la substance, aussi met-il en doute l’absorption de la gélatine. Si, malgré ces apparences, la gélatine peut pénétrer dans la circulation, il y a lieu de se demander si elle ne peut provoquer en tout autre lieu du parcours circulatoire que le lieu visé l’action coagulatrice dont elle est capable et qui est manifeste quand l’injection a lieu directement, comme chez les animaux en expérience, dans les voies circulatoires. Ainsi que nous le verrons plus loin, des cas de mort ont été observés à la suite des injections de sérum gélatiné.
De leur côté, MM. Gley et Camus ont constaté que la gélatine n’est pas dialysable et que, une fois introduite sous la peau, elle subit des modifications diverses. Elle n’est donc pas absorbable telle qu’elle est injectée et partant ne peut exercer l’action coagulatrice qu’on lui attribue.
D’autre part, d’après M. Gley, la gélatine décalcifiée et neutralisée ne possède plus aucune propriété coagulante; les gélatines du commerce contiennent toujours une quantité notable de chlorure de calcium (2 à 5 pour 100); quand on injecte à des animaux de la gélatine débarrassée du chlorure de calcium qu’elle contient naturellement, la coagulabilité du sang diminue plutôt qu elle
ANÉVRYSMES DE L’AORTE.
n’augmente. M. Glcy en conclut que les prétendues propriétés coagulantes de la gélatine appartiennent en réalité à la fonction acide de cette substance et à la chaux qu’elle contient.
Enregistrons maintenant, abstraction faite de toute considération théorique, les résultats du traitement. Depuis la communication de MM. Lancereaux et Paulesco (Acad, de méd., 22 juin 1897), le traitement a été appliqué un assez grand nombre de fois, tant en France qu’à l’étranger. On a constaté qu’il n’était pas toujours indolore, il s’en faut; on a même dû parfois interrompre les injections, en raison des violentes douleurs qu elles déterminaient (Burghardt). On a constaté d’autre part des indurations, des rougeurs pseudoinflammatoires qui peuvent persister pendant plusieurs jours, enfin des accidents généraux, caractérisés par une élévation de température plus ou moins forte (38 à 40 degrés) pendant un jour ou deux. Ces inconvénients sont négligeables, à côté des dangers de mort que peuvent faire courir les injections de sérum gélatine. MM. Barth, Unverricht, Boinet, ont cité des cas de mort subite par embolie, à la suite de ce traitement. 11 est incontestable que ce n’est point là un procédé inoffensif. Pour réduire au minimum les chances d’accidents, les malades devront être soumis au repos absolu pendant toute la durée du traitement, qui exige un nombre moyen de 25 ou 30 injections répétées à intervalles variables.
Les effets ont été l’objet d’appréciations contradictoires : on constate habituellement sous l’influence des injections une diminution de volume de la poche anévrysmale (pii s’affaisse, une diminution des mouvements expansifs, mais ces améliorations ne sont que temporaires, souvent limitées à la période du repos auquel sont soumis les malades. Cependant MM. Lancereaux et Paulesco (Acad, de méd., 10 juillet 1900), ont trouvé chez un homme traité par les injections de sérum gélatiné et mort subitement (plus de deux mois après la dernière injection) la poche remplie de caillots anciens très fermes et s’opposant d’une façon absolue à la coagulation du sang. La guérison s’était maintenue pendant un an environ après la cessation du traitement.
Traitement symptomatique. — Le traitement des symptômes est pour ainsi dire nul ; la dyspnée ne peut être combattue efficacement, les ventouses et autres révulsifs n’apportant qu’un soulagement momentané. Quant aux douleurs, elles sont justifiables de V antipyrine, de la phénacétine et surtout des injections de morphine.
Les applications de ylace calment les douleurs et semblent retarder les tendances à la rupture de la poche à l’extérieur.
Quand l'obstacle à la respiration provient du larynx (compression du récurrent, œdème de la glotte), la trachéotomie devient nécessaire, mais elle est souvent inefficace, quand la compression anévrysmale siège trop bas. 11 faut se servir d’une longue canule dont l’extrémité dépasse l’obstacle.
Dans le cas de dysphagie il faut se garder de tout cathétérisme œsophagien.
MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE
PHLÉBITES
Un mot d’abord de la prophylaxie.
Celle-ci consiste dans l’emploi de l’antisepsie et de l’asepsie en chirurgie et en obstétrique; dans l’asepsie rigoureuse de la peau et des muqueuses, de la cavité buccale eu particulier, dans toutes les infections médicales (fièvre typhoïde, pneumonie, érysipèle, grippe, rhumatisme, etc.) : dans les cachexies (scorbut, chlorose, tuberculose, cancer). Il est certain que cette complication est moins fréquente depuis l’emploi de la balnéation, depuis l’usage systématique des lavages de la gorge, etc., qui diminuent les chances d’infection secondaire. Le traitement mixte est le remède à la fois prophylactique et curatif de la phlébite syphilitique.
Chez les variqueux, outre les soins minutieux de la peau (lotions tièdes quotidiennes, pansement aseptique de l’érosion), on recommandera le port d’une bande de crêpe Velpeau ou d’un bas élastique.
Le traitement curatif se réduit à Y immobilisation absolue dans la gouttière en fil de fer de Mayor), qui permet aux lésions inflammatoires de rétrocéder et surtout prévient l’embolie. Dans le cas de phlébite double, il peut être utile d’employer une gouttière de Bonnet. Tous les mouvements, notamment les mouvements de flexion du tronc sur la cuisse, sont interdits.
L’immobilisation dans une gouttière bien garnie d’ouate, remontant jusqu’à la racine de la cuisse, ou sur un coussin, le membre étant maintenu dans une position légèrement élevée, suffit, sans qu’il soit besoin d’appliquer des compresses résolutives; celles-ci cependant seront utiles quand il existera de vives douleurs. On enveloppera le membre de compresses imbibées d'eau boriquée chaude, d'eau blanche, ou d’une solution de chlorhydrate d' ammoniaque à 4 pour 100. Il faut s’abstenir, en tout cas, des applications de pommades, mercurielles ou belladonées. S’il survient des abcès phlébitiques, on procédera à leur incision.
La question de la durée de l' immobilisation est importante à régler. On évalue généralement à six semaines en moyenne la durée de cette immobilisation ; mais il n’y a rien d’absolu à cetégard. Cette durée est parfois excessive, d’autres fois insuffisante. Si l’immobilisation pendant six semaines peut guérir complètement une phlegmatia des membres inférieurs à type classique, trop souvent elle est suivie de raideurs articulaires, d’atrophie musculaire avec contractures, d’œdème persistant qui condamnent le malade à une infirmité prolongée, parfois définitive.
On sait d’ailleurs maintenant que le caillot est organisé en un délai très court (huit jours en moyenne) et que si des embolies se produisent parfois au delà de ce délai, c’est que des poussées successives de phlébite peuvent se produire en des points différents du réseau veineux, chacune donnant lieu à une thrombose susceptible de s’emboliser. D’après Marchais l'abaissement de la température est un critérium sur de l’arrêt du processus phlébitique. On peut,
PHLÉBITES. 949
suivant lui, commencer à mobiliser une phlébite, quand, pendant douze jours, l’apyrexie a été absolue.
Pour prévenir les séquelles de la phlegmatia, M. Vaquez pratique l’immobilisation absolue pendant vingt jours seulement. A partir de ce moment, si les veines ont cessé d’être sensibles à une palpation légère, s’il n’y a pas eu de poussées fébriles nouvelles, si l’œdème est franchement en décroissance, il conseille avec Ludwig et ses élèves, Van Mosengeel, Anders Wirde, etc., de faire pratiquer un massage prudent, que le médecin surveillera au début.
Les manœuvres du massage consistent d’abord en effleurages superficiels, sur les régions situées en dehors de la zone plilébi tique , en mobilisation partielle des articulations des orteils et du pied. Plus tard on fait pratiquer le massage des masses musculaires, avec mobilisation plus active des articulations, tout en évitant de toucher aux gros troncs veineux et de faire exécuter des mouvements de flexion de la cuisse sur le bassin.
A partir du 35e jour environ, la mobilisation est de plus en plus active; on fait pendre d'abord les jambes en dehors du lit, puis on lève le malade, la jambe étant légèrement comprimée par une bande de crêpe Velpeau. Ainsi traité, le malade est habituellement guéri vers le 50e jour, sans que la phlébite laisse aucune trace. 11 est certain que l’immobilisation prolongée, telle qu’on la pratiquait autrefois, favorisait la production des ankylosés, de la lipomatose masquant l’atrophie musculaire. Les malades gardant quelques douleurs névritiques, le médecin hésitait à mobiliser le malade, hanté qu’il était par la crainte de l’embolie ; le résultat était trop souvent une atrophie musculaire irrémédiable, des déformations en pied bot définitives.
Au début de la convalescence, les bains chauds constituent un excellent moyen d’activer la circulation dans le membre atteint de phlébite, (pie l’on emploie ou non le massage. On peut se borner à employer les bains simples, ou bien utiliser les bains salés.
Bien que les bains sur place nous paraissent suffire le plus souvent, surtout quand on emploie le massage, on pourra cependant adresser les malades à certaines stations thermales qui revendiquent à bon droit la spécialisation du traitement des phlébites, notamment à Bagnoles-de-V Orne . II est difficile d’attribuer l’action incontestable des eaux de Bagnoles à leur composition, car ce sont des eaux indifférentes; c’est à peine si elles renferment 0 gr. 00 de chlorure de sodium par litre. Les eaux de Plombières, de Bourbonne-les - Bains sont également efficaces (phlébites rhumatismales).
Si à la suite des phlébites mal soignées ou récidivant fréquemment est survenu un œdème chronique, éléphantiasique du membre, ainsi que le cas s’observe dans certaines formes chroniques de phlébites variqueuses, on pourra utiliser les boues de Saint-Amand. (Thiroux) ou de Dax. La compression élastique sera utilisée en permanence contre l’œdème éléphantiasique.
Contre l’embolie le médecin est désarmé; ou bien, l’embolus tue immédiament ou en quelques heures, ou bien la survie est possible, en raison de la faible étendue du ^territoire pulmonaire atteint d’infarctus. Dans ce cas on parera aux principaux symptômes par l’emploi des ventouses, des injections
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de morphine, et, si le cœur faiblit, des injections décaféiné, d'éther, d'huile camphrée.
La connaissance de la cause de la phlébite ne constitue pas un appoint poulie traitement; chez les goutteux on pourra utiliser les préparations de colchique. Dans la phlébite blennorragique M. Ilirtz a obtenu de bous résultats de l'application d’une pommade, à l’ichtyol :
10 grammes.
| âa 50 —
C’est surtout dans les phlébites liées à la chlorose que I on utilisera les bains salés ( Biarritz , Salies-de-Béarn, Salins).
Dans le cas de phlébite variqueuse il faut surtout s’appliquer à prévenir les récidives, en pratiquant l’antisepsie minutieuse de la peau.
Au point de vue thérapeutique, les indurations veineuses (phlébo-scléroses) que l’on observe chez les saturnins, les brightiques, les tuberculeux, chez les cachectiques en général n’ont aucun intérêt, elles sont indolores et d’ailleurs rebelles à tout traitement.
Ichtyol .
Lanoline.
Vaseline.
MALADIES
DE L’APPAREIL URINAIRE
NÉPHRITES AIGUËS
Los néphrites aiguës sont déterminées par un poison ou par un agent infectieux.
Le rôle du froid paraît devoir être réduit à celui de cause seconde ; le froid réveille et localise sur le rein une infection antérieure latente.
Les néphrites toxiques comportent un pronostic beaucoup plus grave que les néphrites infectieuses, parce que les poisons qui lèsent le rein, comme le sublimé, le phosphore, déterminent rapidement des altérations profondes et généralisées qui rendent illusoire toute thérapeutique. Les néphrites infectieuses, au contraire, ont une tendance marquée vers la guérison spontanée; elles ne passent à l’état chronique que dans un nombre de cas relativement restreint.
Lorsqu’un poison susceptible de léser le rein vient d’être introduit dans le corps, on ne peut l’empêcher d’accomplir son œuvre destructive que si l’on est appelé à intervenir presque immédiatement; tous les efforts du médecin doivent tendre alors à l’élimination et à la neutralisation du poison qui se trouve encore dans l’estomac et l’intestin.
Plus efficace est le traitement préventif des complications rénales des maladies infectieuses. Ce traitement préventif est le même pour toutes les infections : il consiste à donner des boissons abondantes ; mais, avant tout, le lait, comme aliment exclusif; lait et boissons ont pour but de diluer les poisons, de favoriser leur passage à travers le filtre rénal ; il consiste encore à réaliser dans la mesure du possible Y antisepsie de l'intestin, au moyen du calomel, du benzo-naphtol, des grandes irrigations de l’intestin, car c’est dans I intestin que se forment la plupart des poisons qui viennent ensuite irriter •e rein, quand ils sont éliminés. Enfin la balnéation froide, en abaissant la température, en favorisant la diurèse, a pour résultat de diminuer la production des principes toxiques dans l’économie et de favoriser leur élimination.
Les injections de sérum artificiel, à la condition d’être employées à doses modérées, de ne pas « surmener » le rein, concourent à ce dernier résultat.
Il est une autre mesure préventive des plus utiles, c’est Y abstention de
MALADIES DE L’APPAREIL URINAIRE
certains médicaments susceptibles d’irriter le rein, comme l’acide salicylique, la scille par exemple, ou de fermer la voie rénale, comme l'antipyrine, enfin, de ceux dont l’élimination rénale est limitée comme les hypnotiques nouveaux : sulfonal, trional, chloralose.
Lorsque le malade entre en convalescence, certaines précautions sont encore de mise pour prévenir la production de la néphrite tardive. Il est indiqué de maintenir les malades au régime lacté , pour permettre à l’élimination des toxines de s’achever ; le régime lacté est particulièrement nécessaire lorsque la maladie infectieuse est de celles qui déterminent avec une prédilection marquée des altérations rénales ; les scarlatineux, qui sont particulièrement exposés à cet ordre de complications, seront maintenus au régime lacté exclusif, non seulement pendant la phase aigue de la maladie, mais encore pendant les quinze premiers jours de la convalescence au moins. Ziegler (de Potsdam) affirme que la néphrite ne se produit pas chez les scarlatineux qui, dès le début, sont soumis au régime lacté exclusif. J1 faut encore prémunir les malades contre le refroidissement.
Si, malgré ces diverses mesures préventives dont l’efficacité ne saurait être contestée, l’albuminurie de la période fébrile, albuminurie pour ainsi dire constante dans toutes les infections, continue à exister, à plus forte raison, si à l’albuminurie se joignent des signes de néphrite intense (oligurie, urines rouges, contenant du sang, des cylindres, etc., vomissements, céphalées, douleurs lombaires, œdèmes, etc.), il faut instituer sans retard le traitement symptomatique.
Ce traitement est le même pour toutes les néphrites aiguës, quelle que soit leur cause, et consiste pour ainsi dire exclusivement dans l’emploi du régime lacté exclusif et dans l’observation du repos absolu au lit, si les malades n’y avaient pas été soumis préventivement.
Tandis que dans les néphrites chroniques le régime lacté exclusif n’est indiqué en général que pour une courte période, ce régime doit être poursuivi pendant fort longtemps, pendant deux ou trois mois en moyenne, chez les malades atteints de néphrite aiguë. Si, malgré l’usage prolongé du lait, les symptômes de néphrite persistent et s’aggravent, ou bien si dès le début la néphrite revêt un caractère marqué de gravité (albuminurie très abondante, anasarque, dilatation du cœur, vomissements, etc.), il faut s’efforcer d’éloigner l’urémie menaçante.
Sans doute le lait est le meilleur diurétique, et, quand il n’agit pas, les autres diurétiques n’ont pas non plus d’action appréciable. On pourra cependant prescrire les sels de potasse, notamment le nitrate de potasse à la dose de 2 à 4 grammes par jour, que l’on fera prendre dans une tisane dite diurétique (chiendent, pariétaire, queues de cerises, sommités de genêt, fleurs sèches de muguet), associée à l’oxymel scillitique (40 grammes) et au sirop des cinq racines (50 grammes). La toxicité des sels de potasse a été fort exagérée ; quant à leur efficacité comme diurétique, elle est admise par Lécorché et Talamon, Leyden, etc.
Les sels de soude, notamment le bicarbonate et le benzoate, à la dose de
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5 à 6 grammes par jour, exercent également une influence incontestable sur la diurèse.
La teinture de cantharides était employée, à la dose de IY à X gouttes par Rayer. M. Lancereaux a récemment tenté de réhabiliter ce traitement, mais sans grand succès. Rappelons incidemment que l'on devra se garder d’appliquer des vésicatoires chez les brightiques.
Les toniques cardio-vasculaires, digitale, strophantus, etc., peuvent être utilisés quand le cœur faiblit ; mais on obtiendra de meilleurs résultats avec la caféine, en injections sous-cutanées, ou la tliéobromine (cette dernière donnée à la dose de 5 grammes par jour, en cachets de 0 gr. 50) administrée avec prudence.
La médication diaphorétique à l’aide des bains de vapeur (Rayer), des bains chauds et des bains d’air chaud (Bartels) a pour but de provoquer l’élimination par les sueurs des principes excrémentiels qui ne peuvent liltrer à travers le rein ; mais les bains de vapeur sont d’emploi difficile et peuvent provoquer la syncope ; le bain chaud h 40 degrés et prolongé pendant une heure, comme le recommande Bartels, est plus recommandable, mais n’est pas non plus exempt d’inconvénient. Il vaut mieux, pour obtenir la sudation sans avoir à redouter d’accidents, s’en tenir aux bains d'air chaud que l’on donne au moyen d’une étuve à bains en communication avec le lit du malade; plus simplement encore, lorsqu’on n’a pas d’étuve à sa disposition, on obtiendra la sudation au moyen de V enveloppement dans les couvertures très chaudes (Ziemssen) ou de briques placées sous des couvertures; des boissons chaudes contribueront à entretenir la sudation : par contre, on se gardera d’employer le jaborandi ou la pilocarpine qui exposent au collapsus cardiaque, en tout cas aux vomissements.
L emploi des purgatifs drastiques est nettement indiqué quand l’ urémie est imminente; on administre habituellement Y eau-de-vie allemande a. la dose de 15 à 25 grammes, parfois la scammonée (1 gramme); mais le moyen le plus énergique à employer contre l’urémie de la néphrite aiguë est la saignée qui a sauvé la vie à nombre de scarlatineux. On n’hésitera donc pas à pratiquer une saignée copieuse de 200 à 500 grammes ou à pratiquer une saignée locale au moyen de ventouses scarifiées appliquées au niveau du triangle de J.-L. Petit (à ce niveau la circulation veineuse du rein communique avec les réseaux sous-cutanés et cutanés par l’intermédiaire des veines de l’atmosphère adipeuse).
En résumé, régime lacté exclusif, purgatifs drastiques, injection de caféine, saignée, sont les moyens que l’on peut utiliser avec le plus de chances de succès contre les néphrites aiguës avec accidents urémiques.
La néphrite aiguë guérit souvent, avons-nous dit, mais il faut bien savoir que la disparition de l’albumine peut n’être que momentanée et que celle-ci peut réapparaître au moindre écart de régime (ingestion de poisson, de charcuterie, usage de la bière, etc.) ou sous l'inflence d’un refroidissement, d’une infection amygdalienne, etc. ; aussi faut-il, pendant longtemps encore, après la guérison, soumettre les convalescents au régime alimentaire qui sera indiqué plus loin (voir le chapitre consacré au mal de Bright) et examiner
MALADIES DE L’APPAREIL URINAIRE
leurs urines à intervalles rapprochés ; il sera utile de faire reprendre le régime lacté exclusif pendant quelques jours, chaque mois.
Jusqu’à présent il n’a pas été question de traitement pathogénique ; c’est qu’en effet la plupart des néphrites, quelle que soit leur cause, sont justiciables du traitement qui vient d’être indiqué. Une seule fait exception, c’est la néphrite aiguë de la période secondaire de la syphilis; cette néphrite qui éclate brusquement, qui rapidement peut prendre une allure menaçante et déterminer l’urémie au bout de quelques jours, est cependant de celles qui sont le plus curables, car on peut en traiter la cause. Le régime lacté employé seul n’a aucune influence sur cette néphrite, il est impuissant à faire baisser le taux de l’albumine qui est généralement fort élevé dans cette variété de néphrite. C’est au traitement mercuriel qu’il faut avoir recours immédiatement, dès que l’origine syphilitique est reconnue, sans craindre les accidents hydrargyriques, que certains médecins redoutent en pareil cas, en raison de l’imperméabilité rénale. Si l’on surveille la bouche des malades, si l’on a soin, avant d’instituer le traitement, de faire nettoyer les dents, et si l’on prescrit ensuite l’usage d’un gargarisme antiseptique, on peut administrer le mercure larya manu soit par la bouche, soit en frictions. Au bout de peu de jours on voit diminuer sensiblement l’albuminurie qui avait résisté au régime lacté ; on peut même alimenter les malades sans que le régime mixte retarde la guérison. Les excellents résultats obtenus avec le traitement mercuriel prouvent combien est erronée l’opinion soutenue autrefois par Wells, Blackale, Gregory, qui mettaient l’albuminurie observée chez les syphilitiques sur le compte du traitement mercuriel ; d’ailleurs cette albuminurie survient souvent chez des malades vierges de tout traitement. 11 est nécessaire de poursuivre ce traitement pendant longtemps, souvent pendant plusieurs mois, en l’interrompant de temps à autre. Si la néphrite a été traitée dès le début, on voit l’albuminurie et tous les symptômes de néphrite disparaître totalement ; la néphrite ne passe à l’état chronique que si le traitement a été institué tardivement et que des lésions irréparables de sclérose rénale ont eu le temps de se produire. L’iodure de potassium que Mauriac a préconisé parait cependant n’avoir qu’une influence peu marquée sur la néphrite syphilitique secondaire.
MAL DE BRIGHT
Sous le nom de mal de Bright on réunit toutes les dégéne'rescences du rein à processus évolutif chronique : néphrite à prédominance parenchymateuse, néphrite du type interstitiel, néphrite amyloïde des tuberculeux et des syphilitiques, etc.
Lorsque le mal de Bright n’est pas une séquelle d’une infection antérieure, remontant souvent à plusieurs années, ou la conséquence d’une infection actuelle à évolution lente (tuberculose par ex.), il est dû, soit à une intoxication comme la saturnisme, soit à une auto-intoxication prolongée par les substances servant à l’alimentation. La cli-
MAL DE BRIGHT
nique nous donne journellement la preuve de l'influence nuisible exercée par une alimentation vicieuse et par l’élaboration vicieuse des aliments ; l’expérimentation en a fourni des preuves convaincantes, en montrant que des matières extractives comme la tyrosine, la créatine, etc., peuvent provoquer des altérations rénales (Gaucher) ; ces faits concordent bien avec la fréquence reconnue de l’albuminurie chez les dyspeptiques (Harbez, Johnson).
De la notion de cause, on ne peut guère tirer de conclusions intéressantes au point de vue prophylactique, car on ne peut éviter les maladies infectieuses, et lorsqu'on a ! soumis les malades qui ont eu de l’albuminurie pendant la période fébrile à un traitement de précaution par le régime lacté, au moment de la convalescence, on a épuisé tous les moyens préventifs contre le passage de la néphrite à l'état chronique. D’uu autre côté, la notion de la part prise par les auto-intoxications dans la pathogénie du mal de Bright n’a qu’une portée pratique restreinte. Pour rendre le mal de Bright moins fréquent, il faudrait que chaque individu bien portant observât un régime ali- ; mentaire méthodique, analogue à celui que l’on est obligé de prescrire chez les brighi tiques! Est-il besoin de dire que les malades seuls consentent à s’y soumettre? L’action préventive peut s’exercer utilement chez les saturnins, quand l’intoxication n’est pas trop ancienne. Si le malade abandonne à temps sa profession, la néphrite peut guérir complètement. Il en est de même des néphrites goutteuses, des néphrites calculeuses, des néphrites d’origine gastro-intestinale, quand elles sont à leur début et qu’un traii tement approprié intervient à temps ; mais le plus souvent le médecin arrive trop tard i pour agir efficacement.
Dès que le rein est lésé, il remplit imparfaitement son rôle dépurateur et permet l'accumulation dans l’économie de produits toxiques.
Nous ne connaissons pas de moyen propre à modifier les épithéliums du rein ou à enrayer le processus de sclérose ; aussi la thérapeutique du mal de Bright se bornet-elle à introduire avec les aliments un minimum de substances nuisibles et d’autre part à faciliter l’élimination rénale en provoquant la diurèse; le lait remplit à merveille ces deux indications, aussi est-il à la fois le remède et l’aliment par excellence des brightiques.
On peut distinguer deux phases dans l’évolution du mal de Bright, comme dans celle des cardiopathies.
Dans la première, les troubles fonctionnels sont réduits au minimum; ils consistent surtout dans l’association de ces symptômes que M. Dieulafoy a fort heureusement désignés sous le nom de petits signes du brightisme; ces signes n’en ont pas moins une grande importance puisqu’ils permettent dé dépister la maladie à son début.
Celle-ci présente au début une période de calme qui peut durer suivant la nature des lésions (néphrite interstitielle ou épithéliale) un temps plus ou moins long, atteignant souvent plusieurs années. Cette période peut cependant être traversée par des incidents qui constituent des étapes de la marche en avant de la maladie. Des poussées de congestion rénale, de néphrite aiguë, surviennent sous l’influence d’écarts de régime ou bien du refroidissement; elles se traduisent alors par un ensemble de phénomènes morbides qui constitue l’urémie aiguë.
La deuxième période du mal de Bright est la période troublée, celle où les œdèmes deviennent permanents et augmentent ; où le cœur se dilate ; où se développe, l’état cachectique résultant du mode d’alimentation et de la déperdition prolongée d’albumine ; celle, enfin, où les signes d’urémie atténuée qui indiquent l’insuffisance rénale (céphalée, troubles digestifs, diarrhée, oligurie, etc.) revêtent une intensité de plus en plus grande pour aboutir à l’urémie terminale.
MALADIES DE L’APPAREIL URINAIRE
Nous verrons plus loin que, si le traitement des deux grandes formes du mal de Bright (néphrite parenchymateuse et interstitielle) se confond en grande partie, il existe quelques indications spéciales à chacune de ces variétés.
A. — Traitement de la première période du mal de Bright.
Dans le traitement de la première période du mal de Bright, 1 hygiène alimentaire et l’hygiène générale tiennent le premier rang ; les médicaments n’ont qu’une importance secondaire.
