I. — Hygiène alimentaire

Le lait est l’aliment par excellence des brightiques ; pendant certaines périodes de leur maladie, il doit constituer leur aliment exclusif; il doit encore faire partie de l’alimentation pendant toute la durée de la maladie, alors même que les malades sont soumis à une nourriture mixte.

Le régime lacté exclusif n’est indiqué qu’à certaines périodes de la maladie (poussée de néphrite aiguë, insuffisance rénale), il fait alors merveille, à la condition que l’on n’ait pas par avance épuisé sa vertu en le prodiguant sans raison. A part les cas qui viennent d’être indiqués, il ne doit entrer que pour une part relativement limitée dans le régime des brightiques; c’est qu’en effet si le régime lacté exclusif présente des avantages précieux, il a par contre de nombreux inconvénients ; il affaiblit les malades, provoque à la longue de l’intolérance gastrique ; dans les cas anciens on ne tire aucun bénéfice de son emploi ; le chiffre de l’albumine reste invariable et l’état général ne s’améliore pas. Les malades dans ces cas supportent mieux l’alimentation mixte à prédominance végétarienne, quand elle est bien réglée. D’une façon générale, le lait modifie le processus digestif en fournissant au suc gastrique un aliment de digestion facile, rapide et donnant peu de prise aux fermentations ; il abaisse la tension artérielle chez les artério-scléreux et fait disparaître leurs palpitations, leur céphalée ; chez les brightiques atteints de néphrite épithéliale il dissipe les œdèmes, provoque une urination abondante, etc. En somme il est éminemment diurétique et n’introduit dans l’organisme qu’un minimum de principes toxiques.

Comment le lait doit-il être pris et en quelle quantité, quand il constitue toute l’alimentation? Ce sont là deux questions qu’il importe de résoudre.

Le lait est, on le sait, un aliment complet, puisqu’il contient des matières azotées, des matières grasses, hydrocarbonées (sucre) et minérales; mais il faut en ingérer une grande quantité pour parfaire la somme des matériaux nutritifs nécessaires à la ration d’entretien. Quatre litres de lait sont nécessaires à cet effet ; ils représentent, d’après M. Hayem :

Ration normale.

Matières azotées.

Beurre . . .

Sucre

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On voit qu'il existe un déficit en hydrates de carbone, peut-être compensé par la plus grande proportion de matières grasses contenues dans le lait. Cependant cette compensation paraîtra bien théorique si l'on songe que l'usage exclusif du lait, prolongé pendant longtemps, entraîne un affaiblissement notable. D’ailleurs peu de malades parviennent à prendre quatre litres de lait par jour; la plupart ne peuvent absorber que deux litres et demi à trois litres.

Les travailleurs, qui se livrent à des travaux manuels, ne peuvent continuer leurs occupations s'ils sont soumis à ce régime ; seuls, les malades confinés au lit peuvent supporter pendant longtemps la privation d'aliments autres que le lait.

11 est bien difficile d’assurer la tolérance prolongée du lait. Malgré les précautions prises à cet égard, malgré les artifices à l’aide desquels on parvient à modifier la monotonie du régime lacté, la plupart des malades arrivent rapidement à la satiété; on est alors obligé d’en venir à l’alimentation mixte.

Le lait, toutes choses égales d’ailleurs, n'est bien toléré que s’il est pris régulièrement et à doses fixes commes celles d’un médicament. Il doit être bu, par fractions égales, toutes les deux ou trois heures, de façon que la quantité prescrite pour les vingt-quatre heures soit prise entièrement, en tenant compte des heures consacrées au sommeil. Si donc le malade prend quatre litres de lait, il devra en absorber toutes les deux heures un demi-litre (huit heures étant réservées au repos). A moins qu’il n'y ait urgence absolue à instituer d’emblée le régime lacté exclusif, il est préférable d’entraîner progressivement le malade à la diète lactée en prescrivant d’abord le régime mixte, puis en diminuant peu h peu la quantité des aliments ordinaires.

Le lait sera pris bouilli ou cru, chaud ou froid, suivant la convenance des malades, mais le lait cru est habituellement mieux digéré que le lait qui a subi l’ébullition et le lait froid plus facilement.

Pour en assurer la tolérance prolongée, on autorise au bout de quelques jours l'addition au lait, soit du café ou du thé, soit d’eau de laurier-cerise, d’eau de fleurs d’oranger, ou même d’une très petite quantité de kirsch ou de cognac. On peut aussi, au bout de quelques jours, l’additionner de pâtes alimentaires (tapioca, semoule, vermicelle, etc.).

Si le lait est bien digéré, il est inutile de l’additionner d’eau de Vichy, comme on le fait parfois.

Le régime lacté entraîne la constipation, ce qui se conçoit aisément puisqu’il ne laisse qu’un faible résidu solide. On combattra la constipation à l'aide des lavements ou des moyens doux comme les pruneaux, la pulpe de tamarin, etc.

L existence de diarrhée indique que le lait n’est plus toléré. On peut alors utiliser le lait stérilisé, car l’intolérance peut tenir à la mauvaise qualité du lait, contenant en abondance des ferments d’acidité. On recommande, en tout cas, de couper alors le lait avec de l’eau de chaux (deux cuillerées à bouche par verre) ou de l’eau de Vichy, de Vais, ou bien encore de l’additionner de sous-nitrate de bismuth.

MALADIES DE L’APPAREIL URINAIRE

De même qu’il est utile de procéder graduellement, lorsqu’on institue le régime lacté, de même il importe de ne revenir que progressivement à l’alimentation ordinaire, afin de se rendre compte du degré de tolérance des malades à l’égard des autres aliments.

On réduit d’abord la quantité de lait à deux litres et l’on donne en plus des potages au lait et aux pâtes, des crèmes, des fromages frais.

Puis on arrive au régime mixte proprement dit, dans lequel le lait est donné comme boisson aux repas et constitue souvent un repas à lui seul (repas du soir).

Lorsque les malades ne peuvent plus supporter le lait et que cependant l’alimentation ordinaire est impossible, le képhir , à la dose de trois à cinq bouteilles par jour, pourra rendre les plus grands services; en même temps qu’il permettra d’alimenter les malades, il combattra les troubles digestifs. Il est très utile, dit M. Hayem, chez les néphrétiques hypopeptiques ou apeptiques digérant mal le lait ou fatigués de cette alimentation.

Il est un fait d’observation vulgaire, c’est que l’usage de certaines viandes détermine chez les brigbtiques une augmentation du taux de l’albumine et (jue, dans les cas où la maladie est ancienne, l’abus de l’alimentation carnée peut conduire rapidement à l’urémie. Aussi, la plupart des médecins restreignent-ils l’usage de la viande dans une très large mesure.

Peut-être a-t-on exagéré les craintes que peut faire concevoir l’alimentation carnée; il est certain qu’un assez grand nombre de malades supportent assez bien les viandes, ou du moins certaines viandes, et qu’on peut leur en permettre l’usage dans les périodes de repos de la maladie. On est d’ailleurs souvent obligé d’introduire la viande dans leur alimentation, car le régime lacté trop longtemps prolongé détermine un affaiblissement, une sorte de cachexie par inanition relative qu’il importe de combattre.

Il est classique d’autoriser les viandes blanches et d’interdire l'emploi des viandes rouges.

Toutefois cet ostracisme n’est pas absolument justifié; la différence dans la teneur en matières extractives de ces deux sortes de viande est faible, (Leube), et Von Noorden au Congrès de Carlsbad (1899), et plus récemment à la British medical Association (1902), a constaté l’absence de preuves exactes, expérimentales ou cliniques, pour la nocivité de la viande rouge. La viande de poulet et celle de lapin contiendraient même plus de substances extractives que la viande de bœuf. En somme, tout en faisant une large part aux viandes blanches, particulièrement à la volaille, au porc liais, on permettra dans une certaine mesure les viandes rouges, très fraîches et très cuites. On est d’accord pour interdire le gibier, la charcuterie, sauf le maigre de jambon en petite quantité. Parmi les viscères, les ris de veau, le foie, les rognons, riches en nucléine, doivent être également proscrits.

La viande crue de bœuf pulpée est souvent nécessaire pour remonter les malades profondément affaiblis par le régime lacté exclusif prolongé outre mesure.

Le bouillon est défendu aux brightiques parce qu’il contient une assez

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grande quantité de principes extractifs de la viande et meme des ptomaïnes; cependant G. Sée croit qu’on a exagéré ses effets nocifs.

G. Sée autorisait l’usage modéré du poisson, si toutefois les fonctions digestives s’accomplissent d’une façon satisfaisante; quelques malades ne paraissent pas se ressentir défavorablement de l’usage du poisson ; chez d’autres, au contraire, il augmente rapidement l’albuminurie. Ce n’est point tant la chair de poisson elle-même qui est à redouter que la richesse en alcaloïdes de certains poissons, quand leur état de fraîcheur n’est pas parfait ; on sait que des alcaloïdes fort toxiques comme la neuridine, la guanine, etc., se développent dans la chair du poisson. On autorisera l’usage modéré du merlan dont la chair est légère, peu grasse, la morue très fraîche; on interdira les poissons gras comme le saumon qui est d’ailleurs très riche en azote, la carpe, l’anguille, et même la sole dont on ne peut toujours apprécier l’état de fraîcheur, d’après l’aspect extérieur.

Les coquillages et les crustacés doivent être interdits; les moules renferment souvent, en effet, des principes toxiques, susceptibles d’irriter le rein; le homard est aussi l’un des aliments les plus nuisibles pour cet organe. Quant aux huîtres, elles peuvent être autorisées en petite quantité, à la condition d’être en parfait état de conservation.

On a beaucoup discuté sur la question de l’alimentation par les œufs. De nombreuses expériences ont été faites à ce sujet; leurs résultats sont contradictoires; d’ailleurs, la plupart ayant été faites sur des animaux ou sur des hommes sains, et avec des œufs crus, ne peuvent avoir grande valeur, quand il s’agit d’en tirer des déductions pratiques, relatives à l’alimentation des brightiques. Beaucoup d’individus sains peuvent prendre des œufs crus en assez grande quantité, sans que l’albumine apparaisse dans leur urine; chez d’autres, au contraire, l'usage des œufs crus détermine l’albuminurie; peutêtre chez les personnes de cette dernière catégorie existe-t-il déjà quelques lésions rénales restées latentes jusqu’alors; Prior en injectant de l’albumine d’œuf sous la peau de différents animaux a produit l’albuminurie dans la moitié des cas. Si nous laissons de côté ces expériences, pour envisager la question des effets de l’œuf sur les brightiques, nous constatons que l’on est à peu près unanimement d’accord pour admettre que l’ingestion de blanc d’œuf cru détermine l’augmentation de l’albumine (Senator). Mais il n’en est pas de même quand l’œuf a subi un degré convenable de cuisson; il constitue alors un aliment fort précieux pour le brightique, car il est bien assimilé et sa valeur nutritive est grande. On ne doit donc autoriser que des œufs très cuits sous forme d’omelettes, d’œufs brouillés, de crèmes. M. Lépine conseille de ne donner que le jaune de l’œuf, le blanc étant surtout la partie mal tolérée. Constatons d’ailleurs que d’après Von Noorden il n’existe aucune différence au point de vue de la nocivité, pour des quantités équivalentes, entre les diverses variétés d’albumine, que celles-ci proviennent de la viande, des œufs, du lait et même des légumes.

Les graisses n’ont d’autre inconvénient que d’être d’une digestibilité difficile; le beurre frais, de bonne qualité, peut être autorisé.

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Les fromages frais peuvent entrer dans l’alimentation des brighliques, mais on interdira rigoureusement les fromages fermentés comme le roquefort, le gruyère, le parmesan, le camembert, etc., qui non seulement sont très riches en azote, mais encore et surtout en éléments alcalo'idiques.

Les légumes doivent entrer pour une large part dans l’alimentation, notamment les légumes secs réduits en purée (haricots, pomme de terre, lentilles), ainsi que les mélanges artificiels de fécule (racahout, farine lactée), le chocolat, les pâtes alimentaires, les bouillies de blé, de riz, d’orge, de maïs, etc. Si l’oignon n’a pas les vertus curatives que lui attribue Serres d’Alais, on peut du moins en conseiller l’usage. La plupart des légumes verts, frais, sont également permis; mais les brightiques doivent s’abstenir de légumes verts très riches en azote et en potasse comme les choux, la choucroute, les asperges, le cresson, les épinards, ou des légumes riches en acides, notamment la tomate et l’oseille; la truffe doit être proscrite.

Le pain blanc bien cuit doit entrer pour une assez large part dans l’alimentation des malades; de toutes les substances azotées, c’est la moins nuisible, à cause de sa faible teneur en substances extractives.

Sous toutes les formes, dit G. Sée, les fruits constituent un aliment tertiaire des plus utiles pour les brightiques, car ils forment dans l’estomac des composés organiques (malates, etc.) qui se transforment dans le sang en carbonates alcalins.

Les noix, en raison de leur richesse en albumine, ne conviennent pas aux brightiques. Quant aux cures de raisin, elles ne peuvent être considérées comme ayant, au point de vue thérapeutique, une valeur définie.

On est d’accord pour reconnaître le danger de Yalcool chez les brightiques. La bière est particulièrement nuisible; cependant MM. Lécorché et Talamon, tout en interdisant les bières fortes anglaises (pale ale, porter), autorisent, dans certains cas, les bières légères. L’interdiction du vin ne doit pas être absolue; dans les périodes de calme de la maladie, l’albuminurique peut boire aux repas une petite quantité de vin blanc léger, coupé d’une eau alcaline. Le cidre est une mauvaise boisson, parce qu’il est irritant pour le rein et parce qu’étant toujours pris en assez grande quantité il introduit dans l’organisme une proportion appréciable d’alcool.

Les boissons aromatiques chaudes sont très recommandées par G. Sée qui les considère comme aussi parfaitement inoffensives qu’éminemment utiles. Le thé constitue une excellente boisson pour les brightiques qui ne peuvent se résoudre à boire du lait en mangeant. D’une façon générale, chez les brightiques soumis au régime mixte, la boisson aux repas sera constituée par le lait coupé d’eau de Vichy ou par une eau minérale légère, comme 1 eau d’Évian, l’eau de Vittel, etc.

On était enclin jusqu’ici à conseiller aux brightiques d’absorber de grandes quantités de boisson (eau ou lait) parce que l’on croyait qu une diurèse abondante était favorable à l’élimination des déchets de la nutrition. En réalité, on augmente ainsi la tension vasculaire et on accroît le travail du cœur qui est toujours plus ou moins altéré au cours des néphrites chroniques. Von Noorden

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estime qu’il faut au contraire réduire les boissons, et il applique au traitement de la néphrite les principes qu’Œrtel a formulés pour le traitement des affections du cœur, notamment des myocardites chroniques. La réduction des boissons est, en tous cas, nettement indiquée quand il existe une dilatation manifeste du cœur. Effectivement, on observe rapidement la disparition des troubles cardiaques sous la seule influence de la réduction des boissons. 11 est vrai que le taux de l’albumine augmente, mais la quantité totale d'albumine émise en vingt-quatre heures reste à peu près stationnaire. D’ailleurs, Von Noorden recommande des cures de lavages intermittentes, c’est-à-dire que, tout en réduisant habituellement les boissons d’un litre et demi par jour, en moyenne, il fait absorber une fois par semaine deux litres et demi à trois litres d’eau pour assurer la dépuration de l’organisme.

Nous venons de passer la revue des divers aliments qui peuvent constituer la nourriture du brightique quand celui-ci peut être soumis au régime mixte. A quel moment instituer ce régime? Quand on est appelé pour la première fois auprès d'un brightique atteint d’une albuminurie assez intense, présentant de loligurie, de l’œdème malléolaire, et quelques petits signes de brightisme (crampes, céphalées passagères, etc.), il faut tout d’abord instituer le régime lacté exclusif; au bout d'un temps variable tous les symptômes morbides disparaissent; seule l’albuminurie persiste, unique témoin de l’existence de la lésion rénale; ce serait alors commettre une faute que de prolonger l’usage exclusif du lait, qui ne pourrait abaisser le taux minimum auquel l’albuminurie a été réduite, mais qui, par contre, aurait le grave inconvénient d’affaiblir les malades; seulement il sera utile de revenir de temps en temps au régime lacté exclusif, de même que l’on revient méthodiquement à celui de la digitale chez les cardiaques, pour empêcher le cœur de fléchir. Chez les malades atteints de néphrite interstitielle, on cessera rapidement I usage j exclusif du lait que l’on doit prescrire, moins pour combattre le symptôme albuminurie, négligeable en l’espèce, puisque l’albumine existe toujours en petite quantité chez cette catégorie de malades, (pie pour diminuer la tension artérielle, faire cesser la tachycardie et les palpitations, ainsi que la céphalée ; et la dyspnée toxique.

Enfin, chez les tuberculeux, les syphilitiques atteints de dégénérescence amyloïde, on peut sans inconvénients laisser une certaine latitude aux malades pour leur alimentation, l’existence d’une grande quantité d’albumine n'indiquant pas forcément des altérations très profondes du rein.

Lorsqu on fait abandonner le régime lacté exclusif, on prescrit le retour au régime mixte en procédant progressivement et en ayant soin d’examiner fréquemment les urines et de tenir compte des symptômes fonctionnels, pour | apprécier le degré de tolérance des aliments autorisés.