DOS
Lo repas de midi se composera par exemple : d’un demi-litre de lait, de 150 grammes de viande, d’un œuf, de légumes (100 à 150 grammes), de pain (250 grammes). Le dîner : d’un demi-litre de lait également, de pain (250 grammes), d’une purée de légumes secs ou de riz (100 grammes), d’un œuf ou de maigre de jambon (50 grammes) ou d’un poisson de rivière, très frais.
Pendant les périodes de calme on ne donnera d’autres médicaments que les alcalins pour régulariser les fonctions digestives, ou les préparations ferrugineuses avec prudence, si les malades sont très anémiés par la déperdition d’albumine. Quand le cœur commencera à faiblir, on n'hésitera pas à prescrire la digitale. Enfin, à la période .troublée, quand les urines diminuent de quantité, quand les œdèmes augmentent, on se trouvera bien de l'usage de la théobromine, prescrite à la dose de 5 à 5 grammes, pendant 4 jours, en cachets de 50 centigrammes (8 cachets le 1er jour, 6 le 2e et le 5e, 4 le 4e).
Chez les artério-scléreux atteints de néphrite interstitielle, qui ont une polyurie abondante et dont les urines ne contiennent que des traces d’albumine, le régime lacté absolu ne rend pas de services bien appréciables et il vaut mieux instituer d’emblée le régime mixte, à moins que les malades n’aient de violentes palpitations, une tachycardie très prononcée, avec un cœur très hypertrophié, un bruit de galop constant, à moins qu'ils n’aient une céphalée persistante, un prurit rebelle, des crampes répétées, tous symptômes susceptibles seulement de s’amender sous l’influence du régime lacté exclusif et du repos.
Von Noorden a insisté récemment sur la nécessité de ne pas faire boire trop abondamment les malades atteints de néphrite interstitielle; chez eux, surtout lorsqu'il existe des signes non équivoques de dilatation cardiaque, la réduction des boissons détermine généralement une amélioration sensible. D’ailleurs Von Noorden a constaté que l’élimination des produits de désassimilation (urée, acide urique, etc.) n’est pas notablement influencée par la quantité des boissons ingérées; que ces malades boivent peu ou qu’ils boivent beaucoup, la quantité des matériaux solides éliminés dans les 24 heures varie peu.
A ces prescriptions relatives au régime alimentaire, il faut joindre les préceptes hygiéniques déjà formulés; on recommande au malade d’assurer les fonctions de la peau à l’aide des frictions, des bains, d’éviter les refroidissements.
Quant aux médicaments, il faut se borner à prescrire de temps à autre l’usage des alcalins , afin de régulariser les fonctions digestives, le chlorure de sodium (pii parait exercer une influence générale favorable sur la nutrition ; enfin les iodures à petites doses.
On peut formuler par exemple la tisane saline indiquée plus haut et qui peut être continuée pendant longtemps.
Comme toniques, on prescrit la teinture de Mars, Viodure de fer en sirop, la macération de quinquina :
MAL DE BKIGIIT.
Quinquina jaune concassé 7>0 grammes.
Écorce de quillaya 10
Eau 700 —
Faites bouillir jusqu’à réduction à 500 grammes, passez sur un linge et ajoutez :
Sirop d’écorces d’oranges amères 100 grammes.
1 à 2 verres par jour.
B. — Traitement de la période troublée du mal de Bright ; urémie.
Au bout d’un temps qui varie dans des limites très étendues, l insuffisance rénale s’accuse de plus en plus. .Dans les formes parenchymateuses et mixtes du mal de Bright, l’anasarque envahit tout le corps; il se forme de l’ascite, de l'hydrothorax ; le cœur se dilate, faiblit cl la quantité des urines se réduit à quelques centaines de centimètres cubes. Dans la forme interstitielle, la quantité des urines diminue également et les phénomènes urémiques, dyspnéiques, convulsifs, apparaissent subitement, tandis que dans la première variété ils sont précédés d'une phase préurémique caractérisée par les œdèmes, les troubles digestifs, l’insuffisance cardiaque.
Lorsque le malade atteint de néphrite parenchymateuse présente les symptômes indiqués plus haut, on doit revenir au régime lacté absolu, à moins qu il ne soit dans un état d’extrême faiblesse. On peut essayer de provoquer la diurèse à l'aide de la digitale, et l’emploi de ce médicament est nettement indiqué s’il existe cette atonie cardiaque que nous avons signalée. II n’est pas rare de voir la diurèse s’établir sous l'influence de la digitale, en même temps que le pouls se relève; mais cette amélioration n’est malheureusement que de courte durée.
Pour bâter la résorption de l’œdème des membres, on peut pratiquer des mouchetures avec des aiguilles flambées, mais il ne faut pas oublier que le streptocoque de l'érysipèle se développe avec la plus grande facilité sur le terrain brightique, en dépit des précautions antiseptiques les plus minutieuses. On peut être amené à pratiquer la thomeentèse, dans le cas d’hydrothorax, si l’épanchement est assez abondant pour constituer une menace d’asphyxie.
A la période ultime du petit rein contracté, le traitement des accidents est celui qui va être indiqué pour l’urémie.
I. urémie est l’ensemble des phénomènes toxiques qui sont fonction de 1 insuffisance rénale. Il est inutile de rappeler ici les différentes théories que l’on a émises i pour expliquer l’urémie; on est d’accord aujourd’hui pour refuser à tel ou tel principe (urée, carbonate d’ammoniaque, sels de potasse, matières extractives, etc.) un rôle pathogénique exclusif, et pour considérer les accidents urémiques comme la résultante de l’accumulation dans l’économie de l’ensemble des substances nocives
MALADIES DE L’APPAREIL URINAIRE
qui normalement sont éliminées par le rein (Bouchard). Cette pathogénie paraît surtout être celle de l’urémie terminale; car, suivant M. Iluchard, dans certaines formes d’intoxication urémique, l'agent de l'intoxication serait exclusivement d’origine alimentaire, la dyspnée toxique des artério-scléreux serait due uniquement à l'alimentation carnée et disparaît dès que les malades sont soumis au régime lacté. « Tel empoisonnement ptomaïnique, fréquent dans les cardiopathies artérielles tombées en hyposystolie, n’est qu'une petite urémie prémonitoire de la grande » (Iluchard). Nous n’envisagerons ici que l’urémie par lésions du rein; il est évident que l’urémie secondaire au cancer de l’utérus, à la compression des uretères par une tumeur, ne rentre pas dans notre cadre. Il sera question ultérieurement de l’anurie calculeuse.
L’urémie par néphrite peut survenir dans deux circonstances dilférentes : ou bien elle n’apparaît qu a la période ultime du mal de Brigbt alors que les lésions sont très étendues, et dans ce cas elle n’est pas susceptible de guérison, ou bien elle apparaît au cours d’une néphrite aiguë (néphrite scarlatineuse par exemple) ou d’une néphrite encore peu avancée dans son évolution, sous l'influence d'une sorte d’œdème aigu congestif bien étudié par le professeur Renaut (de Lyon) ; cette seconde variété d’urémie est beaucoup moins grave que la précédente, elle guérit le plus souvent.
Les indications thérapeutiques générales de l'urémie sont les suivantes :
Il faut essayer de rétablir la perméabilité rénale, d’ouvrir d’autres émonctoires aux produits excrémentitiels, de les détruire ou de les extraire de l’organisme, enfin de restreindre la formation de ceux-ci; cette dernière indication est souvent la seule que l’on puisse remplir.
Le repos au lit, le régime lacté absolu permettent de réduire au minimum la production des substances nuisibles (il est nécessaire que le lait soit écrémé, caria graisse fournit des éléments importants à la fermentation). Il peut même devenir nécessaire de supprimer le lait et de soumettre temporairement le malade à la diète hydrique (Rénom, Soc. méd. des hôpitaux, 19 mai 1899); cette diète peut être maintenue pendant trois ou quatre jours. La saignée permet, d’autre part, de soustraire une partie des substances toxiques : une saignée de 52 grammes de sang enlève à l’organisme 50 centigrammes de matières extractives, mais il faut se garder de l’appliquer systématiquement à tous les cas d’urémie. Très utile, héroïque même dans les formes aiguës de l’urémie (éclampsie puerpérale, urémie scarlatineuse) et d’une façon générale chez les brigbtiques vigoureux, dont les lésions rénales sont peu profondes, elle est inutile ou même nuisible chez les brigbtiques anémiés, à lésions très avancées. D’ailleurs on ne peut la renouveler fréquemment, ce n’est qu’un moyen d’exception.
Lorsque l’indication de la saignée est formelle, on ne doit pas hésiter à retirer d’emblée une grande quantité de sang : 400 à 500 grammes soit par la saignée du bras, soit par les sangsues appliquées au niveau du triangle de J.-L. Petit (4 à 6 sangsues de chaque côté).
On a proposé de remplacer le sang adultéré par du sang normal ; d’autre part, la transfusion du sang a été pratiquée sans saignée préalable. M. Dieulafoy a pratiqué dix fois la transfusion de 100 à 120 grammes de sang chez les urémiques; les accidents urémiques pourraient être enrayés par cette
MAL DE BRIGHT
pratique, mais la saignée, d’une application plus facile, est préférable à la
transfusion.
Les inhalations X oxygène répondent à l’indication d’activer les combustions interstitielles et de réduire la quantité des poisons qui se forment dans l’organisme : les malades feront les inhalations à intervalles très rapprochés, tontes les heures, pendant dix minutes environ chaque fois.
Dans quelques cas, on fait usage de la transfusion de sérum artificiel. Le professeur Bozzolo (de Turin) a constaté que l’injection d’eau salée augmente la diurèse; le liquide injecté s’élimine rapidement par le rein et entraînerait avec lui les toxines en excès dans l’organisme. On a encore proposé la saignéetransfusion, c’est-à-dire la méthode thérapeutique qui consiste à pratiquer parallèlement la soustraction du sang et la transfusion du sérum. M. Barré a proposé de retirer de la veine d’un bras une certaine quantité de sang par une ponction aspiratrice avec l’appareil Potain et d injecter en même temps dans une veine de l’autre Bras une égale quantité de sérum artificiel.
Les grands lavements d'eau permettent, d’une façon plus pratique à coup sur et peut-être aussi eflicace, de lutter contre l’intoxication.
L’intestin constitue, après le rein, l’émonctoire le plus actif; aussi provoque-t-on habituellement des évacuations alvines abondantes au moyen de purgatifs drastiques.
L eau-de-vie allemande est la préparation le plus communément employée. On la donne soit isolément, soit associée au sirop de nerprun, à la dose de 20 à 50 grammes. Si l’eau-de-vie allemande est rejetée, on peut avoir recours ii l'huile de croton administrée à la dose de 1 ou 2 gonfles.
Quand le sujet éprouve de l’intolérance gastrique, dans les formes gastriques de l’urémie, on se borne à prescrire un lavement purgatif :
Feuilles de séné 15 grammes.
Sulfate de soude 15
Eau 500 —
I ou :
Séné. . . .
Eau. . . .
Huile de ricin Jaune d’œuf.
15 grammes.
Quelques médecins répugnent à l’emploi des purgatifs; ils craignent notamment de déterminer une déshydralation du sang plus nuisible qu’utile, mais les résultats de la pratique infirment ces appréhensions ; les purgatifs doivent être placés au premier rang des moyens à mettre en œuvre contre les accidents urémiques.
On peut d’ailleurs restituer à l’organisme une assez grande quantité d’eau soi! par les boissons, soit par les lavements. M. Dieulafoy prescrit des lavements tièdes répétés plusieurs fois par jour, et composés chacun de I 20(1 grammes d’une infusion Xuva ursi, additionnée de 30 grammes de sirop de sucre et d’une demi-cuillerée de vin diurétique de Trousseau.
MALADIES DE L’APPAREIL URINAIRE
On a cherché à faire de la dérivation cutanée pour suppléer à Insuffisance de l’émonctoire rénal, mais on ne peut accorder une grande confiance à ce mode de traitement, car la quantité d urée et d’autres matières éliminées par la peau à l’état normal est des plus minimes (44 milligrammes d’urée par litre de sueur) suivant Favre. Quelques médecins paraissent cependant s’être bien trouvés de l’emploi des sudorifiques. Langlet (de Reims), Bogehald, Tromayer ont rapporté des succès dus aux injections de pilocarpine; mais il existe un bien plus grand nombre d'échecs. D’ailleurs la pilocarpine peut favoriser les vomissements, le collapsus cardiaque.
Nous venons de voir comment on restreint la formation des produits excrémen'titiels, comment on ouvre de nouveaux émonctoires, nous devons nous demander maintenant s’il est possible de rétablir la perméabilité rénale ; plusieurs moyens peuvent être mis en usage dans ce but; avec le lait, on peut utiliser les lavements froids, les boissons fraîches. Parmi les diurétiques, la digitale, la scille et la caféine sont les seuls que l’on puisse employer avec quelque chance de succès. M. Lancereaux prescrit souvent les pilules suivantes :
Poudre de scille . . .
— de scaminonée
— de digitale .
5 centigrammes.
Pour 1 pilule. Prendre 4 à 0 pilules par jour, pendant cinq ou six jours.
La digitale est particulièrement indiquée lorsque l’état urémique est accompagné d’atonie cardiaque; on peut prescrire 20 centigrammes en macération pendant quatre ou cinq jours, ou 1 milligramme de digitaline pendant un jour seulement.
M. Iluchard associe à la scille le jalap , la scaminonée, le nitrate de pilocarpine :
Nitrate de pilocarpine 5 milligrammes.
Extrait de scille 5 centigrammes.
Résine de jalap 5
— de scaminonée b
Pour 1 pilule ; 4 à 6 par jour pendant cinq ou six jours.
La caféine peut être employée au même titre que la digitale.
Depuis Brown-Séquard, on admet que le rein est doué d’une sécrétion interne; l’existence de cette sécrétion est démontrée par ce fait d’expérience, à savoir que la survie est plus longue chez les animaux après résection des uretères qu’après extirpation des reins; plus longue également chez les animaux néphrectomisés, si l’on soumet ceux-ci au traitement opothérapique. S’appuyant sur ces données, on a eu l’idée de suppléer chez les brightiques urémiques à l’insuffisance des produits versés dans la circulation par l’appareil glandulaire rénal, au moyen de Yinjection d'extrait de rein ou néphrine,
MAL I)E BRIGHT
préparée suivant le procédé général de Brown-Séquard et de d’Arsonval. Les résultats obtenus en clinique par MM. Dieulafoy, Picchini. Chiperowitz, Teissier et Frenkel. Jacquet (Thèse de Lyon, 1897) ne sont pas très encourageants; sans doute on a constaté l’élévation notable du taux de l’urée, du coefficient urotoxique, une diminution plus ou moins prononcée de l'albumine, mais la marche des accidents n’est pas enrayée ; dans les cas encore peu avancés dans leur évolution, on pourra tenter l’injection quotidienne d’extrait glycériné de rein à la dose de 1 à 5 centimètres cubes.
La forme revêtue par les symptômes urémiques peut fournir quelques indications utiles pour le traitement, mais il va sans dire que traiter les symptômes nerveux, digestifs ou respiratoires de l'urémie, en négligeant le traitement général dont il vient d’être question, serait un non-sens.
La forme cérébrale de l’urémie a suscité un certain nombre de médications spéciales. Lorsque les accidents prennent la forme convulsive, on a recours aux différents moyens qui calment l’excitabilité du système nerveux. Le chloral et le chloloforme sont les médicaments le plus souvent employés. Le chloral est surtout utilisé dans l’éclampsie puerpérale, mais on peut aussi le prescrire dans les cas d’éclampsie urémique, soit par la bouche, soit en lavements. La dose pour un lavement est de 1 à 2 grammes chez les adultes, de ‘20 à 50 centigrammes chez les enfants de 2 à ti ans, de 40 à 80 centigrammes chez les enfants de 10 à 12 ans.
Le chloroforme, en inhalations, peut avoir rapidement raison des phénomènes convulsifs présentant une extrême violence; mais il faut éviter d’en abuser, sinon on transformerait en urémie comateuse l’urémie convulsive; on se bornera à faire inhaler de très petites doses; et l'on pourra ainsi continuer les inhalations pendant plusieurs heures. Les bromures n’ont qu’une efficacité douteuse; on devra préférer, en tous cas, le bromure de sodium au bromure de potassium; les préparations d’opiuin et de morphine en particulier, dont on a peut-être exagéré les dangers, trouvent plutôt leur indication dans la forme dyspnéique de l’urémie.
Les inhalations d oxygène déjà signalées ont été recommandées par M. Renaut dans les formes comateuses.
On a récemment proposé la ponction lombaire contre l’urémie à forme cérébrale, en particulier (Quincke, von Leyden, Fürbringer, Stadelman. Licbtheim, Seegelken, Brasch, Nôlke, Pierre Marie). Le plus souvent on n’a retiré qu’une faible quantité de liquide (5 à 10 ou 15 centimètres cubes). On a essayé de justifier ce mode d’intervention en rappelant que certains phénomènes de 1 urémie nerveuse, comme la céphalalgie, 1 amaurose transitoire, ont des analogies avec le syndrome de l’hypertension du liquide céphalo-rachidien; on a dit qu’il y a lieu de distinguer, dans la pathogénie de l’urémie nerveuse, l'intoxication de l’hypertension. Quoi qu’il en soit, dans quelques cas, la céphalée, rebelle au régime lacté, a disparu presque immédiatement; l'urémie convulsive ne semble pas justiciable de la ponction lombaire (Marie, Soc. méd. des hôpitaux, 17 mai 1901). Ajoutons que dans plusieurs cas la ponction est restée inefficace à l’égard de la céphalée.
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Le meilleur traitement de l'urémie dyspnéique est la saignée déjà indiquée; après la saignée, la morphine est le moyen qui est le plus capable de diminuer l’angoisse respiratoire, mais on se gardera de multiplier les injections de morphine et d’employer de fortes doses; on injectera, en une seule fois,
1 demi-centigramme de morphine au maximum. On peut encore utiliser, avec des chances de succès bien limitées, les inhalations d'éther , à' oxygène, de nitrite d'amyle, la teinture de Quebracho que l’on donne à la dose de I à
2 grammes dans une potion de 120 grammes à prendre dans la journée; le Quebracho et son principe actif, l’aspidospermine, paraissent agir sur le centre respiratoire (Labadie-Lagrave). MM. Lemoine et Gallois ont proposé récemment d’employer l’éther à doses intensives, en injections et par la voie buccale. Dans certains cas d’urémie dyspnéique grave on pourrait injecter 2 centimètres cubes d’éther toutes les heures, jour et nuit, et donner en plus par la bouche, toutes les heures, en alternant avec les injections, une cuillerée à café d’éther incorporé à un sirop. Si les malades refusent les injections (pii sont douloureuses, on doit se borner à faire prendre l’éther dans de l’eau sucrée, à la dose de deux cuillerées à café toutes les demi-heures. Il faut sc garder de confondre la dyspnée toxique des urémiques, sans lésions du poumon, avec la dyspnée produite par l’œdème pulmonaire et qui se distingue aisément de la précédente par l’existence de nombreux râles muqueux dans les poumons; cette dyspnée par œdème est justiciable avant tout de la saignée, puis des inhalations d’oxygène, des injections de morphine.
Quant à la dyspnée asystolique, elle est justiciable de la digitale, de la ca/eine; enfin, dans le cas où la dyspnée est d’ordre mécanique, produite en partie par un hydrothorax, il ne faut pas hésiter à employer la ponction aspiratrice.
Les accidents gastro-intestinaux de l’urémie ne surviennent pas en général brusquement, comme les précédents. Ils se traduisent d’abord par l’anorexie, les nausées, la langue pâteuse, l’haleine fétide, puis plus tard par les vomissements et la diarrhée séreuse ou dysentériforme. On ne doit pas essayer de supprimer la diarrhée des urémiques, car la muqueuse gastro-intestinale est l’émonctoire le plus sûr qui puisse suppléer à l’insuffisance rénale; l'expérience prouve d’ailleurs que des accidents autrement graves, comateux ou convulsifs, sont survenus à la suite de la suppression intempestive des selles; on devra se borner seulement à modérer la diarrhée, à l’aide de salicylate de bismuth, dans le cas où des selles incessantes épuiseraient le malade.
On doit de même faciliter les vomissements, à l’aide des boissons chaudes prises en abondance; elles ont l’avantage de débarrasser la muqueuse de, l’estomac d’une partie de l’épais mucus qui l’enduit; mais, si les vomissements se répètent trop fréquemment et mettent obstacle à l’alimentation, il faut les arrêter; dans ce cas, le lavage de l'estomac avec l’eau bouillie pure ou avec une solution au 1000e d’acide salicylique constitue le meilleur moyen à employer.
MM. Lecorché et Talamon ont réussi plusieurs fois à arrêter des vomissements incoercibles avec Y acide lactique ;
Acido lactique 2 à 4 grammes.
Sirop de sucre ou de menthe 50 —
Eau distillée 50 —
On a encore préconisé les inhalations d'oxygène, la teinture d’iode (Bartels), à la close de 1 à 2 gouttes dans une cuillerée à bouche d’eau, la créosote (Il à 111 gouttes), le menthol, etc. Les malades ne prendront que de très petites quantités de lait additionné de glace pilée et d’eau de Seltz ou du champagne frappé, par petites gorgées.
Au traitement général de l’urémie et de ses grands symptômes doivent s’ajouter les soins de la peau et des muqueuses rendus nécessaires par l’existence d’ulcérations au niveau de la bouche, par les érythèmes de l’anus provoqués par des selles répétées, par l’élimination cutanée incessante de produits fétides. On nettoiera donc fréquemment les dents, la langue et les joues avec de la glycérine boriquée, avec de l’alcool de menthe additionné d’acide phénique ou de phénosalyl; l’anus, la peau seront lavés à l’eau boriquée et la peau poudrée avec soin pour éviter la formation de pustules d’ecthyma au niveau des régions qui supportent des pressions habituelles.
