C. — Néphrite chronique infantile

Dans le plus grand nombre des cas, la néphrite chronique de l’enfance n'a pas de cause appréciable; elle ne succède que rarement à une néphrite aiguë (scarlatine). Son début est insidieux, progressif et la maladie ne révèle son existence que par l'œdème ou une céphalée tenace. Elle est donc, en ge'ne'ral, primitive et chronique d’emblée.

L'évolution de la maladie est en général fort longue; les poussées d’anasarque qui en interrompent la marche chronique, torpide, cèdent facilement au repos, au régime lacté. D’autre part, les troubles cardiaques et circulatoires font défaut, de même que les signes du petit brightisme.

11 n’est pas rare de voir des néphrites chroniques, dont le début remonte à l’âge de cinq ou six ans, durer vingt ans et plus. Les sujets meurent donc rarement dans l’enfance. La mort survient par le mécanisme de l'urémie ou sous l’influence d’une maladie infectieuse intercurrente.

Le traitement consiste, comme chez l’adulte, presque exclusivement dans le régime. 11 convient de faire observer que les enfants supportent mal la diète lactée exclusive, quand elle est prolongée. Ils ont la dyspepsie du lait (langue blanche, anorexie, nausées, etc.) et s’affaiblissent.

Celle-ci d’ailleurs n’a pas une influence plus marquée qu’un régime mixte judicieusement prescrit. Le régime lacté exclusif n’est applicable qu’aux poussées subaiguës (2 litres de lait pour un enfant de 8 à 10 ans).

Pendant les périodes de calme, on prescrira un régime mixte, composé surtout de lait et de féculents. Le malade prendra 1 litre ou 1 litre 1/2 de lait pur; en outre des potages ou bouillies préparées avec du lait (vermicelle,

MALADIES DE L’APPAREIL URINAIRE

tapioca, farine de froment, crème d’orge, de riz), des purées de pommes de terre, du pain. Il prendra de plus, en quantité modérée, des salades cuites, des œufs, du poulet, un peu de viande grillée ou rôtie. L’eau et le lait constitueront les seules boissons.

Quand la diurèse diminue, il faut employer la théobromine (1 à 2 grammes) et réserver la digitale pour les cas où il ÿ a une asthénie circulatoire manifeste (Marfan).

En cas d’urémie, le meilleur moyen est la saignée locale par les sangsues ou les ventouses scarifiées, appliquées au niveau du triangle de J.-L. Petit.

ALBUMINURIES

Le traitement du symptôme albuminurie se confond avec celui de la cause qui le détermine, c’est-à-dire avec le mal de Brigbt dans l’immense majorité des cas. Toutefois, à côté de l'albuminurie par lésion rénale, il existe des albuminuries fonctionnelles, dues à des troubles généraux de la nutrition, à la viciation des processus digestifs. On a tendance aujourd’hui à restreindre de plus en plus le groupe de ces albuminuries fonctionnelles; il est incontestable que beaucoup de ces albuminuries qui sont intermittentes et que l’on qualifie de fonctionnelles, se transforment au bout d’un temps plus ou moins long en albuminuries permanentes et qu’alors apparaissent les autres symptômes du mal de Bright. D'autre part, il est des albuminuries, permanentes, celles-là, que l'on pourrait être tenté de croire fonctionnelles, parce qu’elles persistent indéfiniment, sans trouble de la santé, mais qui cependant sont fonction d’une lésion rénale; ce sont les albuminuries qui succèdent à une poussée de néphrite aiguë partielle (albuminuries résiduelles).

Ces cas mis à part, ont peut encore distinguer des albuminuries fonctionnelles dont la pathogénie et par suite le classement donnent matière à discussion.

Il ne sera question ici que des albuminuries fonctionnelles, le traitement de l’albuminurie des brightiques ayant été indiqué dans les chapitres précédents; toutes ces albuminuries ont pour caractère commun la faible qualité d’albumine éliminée, l’absence habituelle de cylindres, 1 intégrité relative du système vasculaire et de l’état général. On admet des albuminuries intermittentes cycliques, bien connues depuis les travaux de Gull, Moxon, Pavy, Teissier, etc., des albuminuries d’origine digestive, nerveuse, mécanique (albuminurie des cardiaques), enfin dyscrasiques (certaines albuminuries fébriles, albuminuries liées aux anémies).

a) Les albuminuries intermittentes cycliques ont été décrites sous différents noms, ce qui ajoute encore à la difficulté de l’étude d'un syndrome dont les causes, le pronostic, le traitement sont encore sujets à discussion.

Qu’on lise les travaux relatifs à l’albuminurie cyclique de Pavy et de Teissier (1885), et de Merley, à l’albuminurie prégoutteuse, à l'albuminurie de croissance de Moxon, Dukes, etc. ; à l’albuminurie physiologique de croissance de \V. Gull, à l'albuminurie minima familiale de Talamon, à l’albuminurie fonctionnelle de Baalfe, à l’albuminurie d’origine sympathique de Marie, à la « postural albuminuria » de Stirling, à l’albuminurie ortbostatique de Merlden... et l’on sera convaincu que tous sont relatifs à une seule et même all'ectiou.

ALBIMIMJRIES.

Ce qui distingue essentiellement ces albuminuries, c'est, leur intermittence; on peut en distinguer deux variétés principales : dans l'une l'albuminurie est cyclique, c’est-à-dire qu’elle apparaît à certaines heures de la journée, puis persiste pendant quelques heures et disparaît (dans certains cas il existe deux cycles diurnes); en tous cas elle fait défaut pendant la nuit et cesse dès que le malade se met au lit. Dans l’autre, l’albuminurie est nettement orthostatique, c’est-à-dire est essentiellement produite par la station debout. L’albumine apparaît dès que le malade se lève, elle cesse dès qu’il se couche. La fatigue physique ou cérébrale ne suffit pas à la produire, car on peut fatiguer le malade dans son lit, par différents exercices, sans que l’albumine se produise. Les dénominations de « postural albuminuria » (Stirling), d’albuminurie orthostatique (Merklen) sont donc pleinement justifiées; elles rappellent d’une façon expressive le caractère essentiel de cette variété d’albuminurie.

L’influence de la digestion sur l’une et l’autre variété est peu marquée; fait capital, le régime lacté n’a aucune influence sur elles.

C’est souvent par hasard que l’on découvre son existence, les troubles fonctionnels faisant défaut ou étant peu accusés; dans d’autres circonstances ouest conduit à la rechercher à la suite de la constatation de différents troubles de la santé.

Les malades accusent de la céphalalgie, de la fatigue générale, de l’inaptitude au travail, des vertiges (Merklen). On constate chez eux des troubles circulatoires et vaso-moteurs caractérisés par le refroidissement, la cyanose des extrémités, l’hypotension artérielle, parfois des palpitations, des intermittences cardiaques, enfin des troubles digestifs et souvent un estomac atone, chez lequel on provoque aisément le clapotage.

11 n’existe pas de symptômes rénaux (œdèmes, etc.).

Absente pendant la nuit, l’albuminurie apparaît, dès que le malade se lève (c’est la variété orthostatique proprement dite), pour prendre fin dès qu’il se couche; ou bien (albuminurie cyclique proprement dite) l’albuminurie se produit à certaines heures de la journée, toujours les mêmes, avec des maxima constants. L'albumine apparaît par exemple vers midi, pour disparaître vers 4 ou 5 heures; dans certains cas il existe deux cycles quotidiens. L’influence des repas est peu nette sur la production de l’albumine.

Ajoutons que, même dans la variété orthostatique, l’influence de la station debout u’est pas absolue, l’albumine disparaissant souvent à la fin de la journée, bien que le malade soit encore debout.

La quantité de l’albumine est toujours modérée; elle varie de quelques centigrammes à 1 gramme au maximum. La quantité des urines est plutôt moindre qu’à l’état normal; il y a oligurie diurne et parfois polyurie nocturne. Les cylindres font toujours défaut. Le rapport azoturique est abaissé (Gillet). Les urines contiennent de l’urobiline, constamment d’après Gilbert, fréquemment d’après Gillet. La recherche de la perméabilité du rein a montré que l’élimination du bleu de méthylène est normale.

Les sujets qui sont atteints d’albuminurie intermittente sont des enfants ou des adolescents; le maximum de fréquence s’observe en effet entre 10 et 17 ans, et l’affection est rare au-dessous de 7 ans. Ceux qui en sont atteints sont forts et même déjà obèses; ce sont des fils d'arthritiques, de goutteux; ou bien ils sont malingres, chétifs, mal développés; toutes les fonctions paraissent ralenties chez eux.

Particularité importante, l’albuminurie intermittente est souvent familiale (on 1 observe chez plusieurs enfants d’une même famille, Jleubner, Londe, etc.) et héréditaire.

G. -II. LYON. — o" ÉDITION.

MALADIES DE I/APPAREIL URINAIRE

On peut incriminer l’hérédité directe (Dickinson), l'hérédité goutteuse (Teissier), l’hérédité biliaire (relation, dans certains cas, avec l'ictère acholurique; Gilbert et Lereboullet) . Dans la variété orthostatique, l’influence nerveuse est manifeste.

La pathogénie est encore très controversée. Quatre théories sont en présence :

a) La théorie humorale, attribuant l’albumine au passage à travers un rein sain d’albumines anormales (c'est une variante de la théorie de Semmola sur l'origine humorale du mal de Bright). Certains faits de Linossier et Lemoine tendent à faire admettre l’existence d’albumines anormales dans certains cas.

b) La théorie dyscrasique, admettant l’irritation passagère du rein par des matières extractives en excès, par des poisons d'origine digestive ou hépatique. D’ailleurs le fonctionnement défectueux du foie est invoqué dans beaucoup de cas (Hutinel, Teissier, etc.), comme cause de l’albuminurie intermittente.

c) La théorie nerveuse, soutenue par Marie, et attribuant l’albumine à des troubles du sympathique, ne peut s’appliquer qu’à quelques cas. Pour Marie, l’albuminurie constituerait un accès de « migraine rénale » et pourrait être enrayée par l’antipyrine. Teissier assimile les phénomènes fluxionnaires du côté du rein à ceux que l'on observe dans la maladie de Raynaud (asphyxie des extrémités).

d) La théorie mécanique (Merklen), mettant l’albumine sur le compte du ralentissement de la circulation rénale favorisé par l’hypotension artérielle mérite d’être (irise en considération : ces deux dernières théories s’appliqueraient surtout à la variété orlhostatique.

Toutes ces théories écartent l’hypothèse d’une lésion permanente, même légère du rein. Nombre d’auteurs (Talamon, Oswald, Beckmann, Londe, Arnozan, Widal, Achard) admettent au contraire qu’il existe toujours une lésion rénale, d'ailleurs minime.

Retenons que chez des sujets neuro-arthritiques, à fonctionnement stomacal et hépatique le plus souvent défectueux, à circulation ralentie, existe souvent une albuminurie intermittente dont l’existence ne se traduit que par des troubles fonctionnels peu accentués et très variables. Cette albuminurie persiste généralement pendant plusieurs années. Elle finit par guérir complètement, dans la grande majorité des cas (78 pour 100), à la fin de la croissance, sans avoir de tendance à se transformer en mal de Bright; mais elle peut reparaître après plusieurs années.

La grossesse ne paraît pas être une cause de rappel de cette albuminurie (Teissier, Lenoir).

Le pronostic est donc bénin d’une façon générale; néanmoins il comporte certaines réserves, car plusieurs cas étiquetés albuminurie intermittente fonctionnelle et qui ont pu être suivis pendant plusieurs années, ont dégénéré en mal de Bright. M. Achard admet qu’il existe des formes de transition entre l’albuminurie intermittente fonctionnelle et les albuminuries intermittentes d’origine rénale.

On assigne à ces dernières des caractères distinctifs qui permettraient de les différencier aisément des albuminuries fonctionnelles.

L’albuminurie intermittente d’origine rénale débute à la suite d’une infection : scarlatine, diphtérie, fièvre typhoïde, grippe; elle peut être cyclique d’abord, puis intermittente irrégulière (Teissier).... Il existe des signes de brightisme, quoique atténués : un peu de bouffissure, une céphalalgie fréquente, de la pollakiurie, de la polyurie (qui fait défaut dans l’autre variété), une élévation de la tension artérielle, alors qu’il existe une hypotension marquée dans la variété fonctionnelle. La densité des urines est plus faible, la perméabilité rénale est diminuée. Quant à l’influence de l’orthostatisme, elle est la même dans les albuminuries dites fonctionnelles ou dans

ALBUMINURIES.

1 celles qui sont attribuées à une lésion rénale; on constate la présence de l’albumine dès que le sujet se lève (Achard, Courcoux, Lenoir, Merklen). Ces albuminuries seraient dues à des néphrites parcellaires; elles peuvent guérir, après avoir persisté pendant plusieurs années, ou aboutir au mal de Bright, soit dans 1 adolescence, soit

plus tard.

En somme, l'orthostatisme qui, pour certains médecins serait un caractère distinctif suffisant des albuminuries fonctionnelles et indiquerait l'intervention dans la production de cette albuminurie du système nerveux sympathique n’aurait pas l’importance décisive qu’on lui a attribuée.

Le traitement des albuminuries intermittentes cycliques ou orthostatiques,, fonctionnelles, se ressent de l’incertitude ou plutôt de la diversité dos causes j et de la pathogénie; chaque médecin s’attachant plus particulièrement à traiter tel ou tel organe (foie, estomac) ou tel trouble morbide fonctionnel'

; (asthénie circulatoire, troubles nerveux, etc.), suivant la théorie palhogénique 1 adoptée par lui. On est d'accord cependant sur certains points essentiels et notamment sur l’orientation à donner au régime.

Pour nous, deux indications essentielles dominent le traitement : il faut donner aux malades une alimentation mixte, réparatrice, en évitant toutefois l’abus de la viande et des aliments riches en toxines, en somme un régime mixte à prédominance végétarienne; en second lieu, il faut mettre en œuvre tous les moyens propres, d’une part à relever l’état général, à activer la cir- : culalion, l’élimination rénale, les échanges nutritifs; d’autre part à modifier | l'état humoral . Quant à un traitement local, s’adressant à des lésions rénales d’ailleurs hypothétiques, il ne saurait en être question.

La question du régime est fort importante. Beaucoup de malades voient leur état rester stationnaire ou même s’aggraver à la suite d’un régime mal | compris. Pour beaucoup de médecins, régime lacté résume toute la diététique des albuminuries. Or si le lait produit chez les brightiques avérés des effets favorables, parfois surprenants, il n’en est pas de même quand il est imposé aux malades atteints des variétés d’albuminurie qui viennent d’être décrites. Non pas que le lait, pris en quantités modérées, ne soit utile, à divers titres, comme complément de l’alimentation ; mais, si l'on vient à forcer la note, si 1 on s’acharne, ainsi que nous l’avons vu faire trop souvent, à maintenir les malades au régime lacté absolu, pendant un temps parfois fort long, on obtient un résultat opposé à celui que l’on cherchait; le lait, dans ces conditions, augmente l’albuminurie; parfois il fait reparaître l’albumine qui avait disparu; il contribue surtout à entretenir un état fâcheux d’adynamie chez des malades dont beaucoup sont déjà frappés d’asthénie, d’un alanguissement de toutes les fonctions.

Donc peu de lait et toujours un régime mixte dans lequel la viande entrera pour une certaine part : viandes de boucherie, grillées ou rôties, très fraîches et bien cuites; volailles, gibier très frais. Dans certains cas même nous nous sommes bien trouvé de l’emploi de la viande crue pulpée, à doses proportionnées à l’àge de l’enfant. Outre la viande, on autorisera les poissons trèsfrais, les œufs, les féculents (bouillies, purées), les légumes verts, les fruits,.

MALADIES DE L’APPAREIL URINAIRE

les fromages mous. On sc bornera à interdire les mets épicés, la charcuterie, les crustacés, les fromages fermentés, le vin pur, la bière, les liqueurs. Les infusions chaudes sont utiles, à la suite des repas. Les malades, presque tous dyspeptiques latents, s’appliqueront à manger lentement, à mâcher avec soin; au besoin on fera mouliner la viande. Il est utile également de recommander aux malades de rester étendus après les repas.

Tous les moyens propres à régulariser les fonctions digestives doivent être associés au régime. Les malades, étant fréquemment hypopeptiques, sc trouvent bien de petites cures salines intermittentes : phosphate de soude, bicarbonate de soude et chlorure de sodium associés. On peut formuler ainsi :

Phosphate de soude 1 gramme.

Bicarbonate de soude 0 gr. 50

Chlorure de sodium 0 gr. 25

Pour 1 paquet à prendre dans un demi-verre d’eau de Vichy tiédie, matin et soir.

Le massage de f estomac est indiqué chez les malades qui présentent du clapotage, longtemps après le repas.

Les lavages de l'intestin (entéroclyse) réduisent au minimum les fermentations intestinales; ils sont particulièrement utiles chez les malades dont les selles sont fétides. On peut prescrire en outre, de temps à autre, des purgatifs salins (1 cuillerée à soupe de citrate de magnésie granulé par exemple).

Nous avons dit précédemment qu'il nous paraissait utile de modifier l’état général, de stimuler toutes les fonctions par les moyens appropriés; c’est dire l’importance que nous attachons aux pratiques hydrothérapiques (lotions froides, enveloppement dans le drap mouillé), aux frictions sèches ou à V alcool, aux exercices physiques modérés (la fatigue augmentant en général l’albuminurie). Ces moyens sont particulièrement efficaces dans l’albuminurie prégoutteuse.

Ces recommandations vont à l’encontre de la pratique adoptée par certains médecins qui conseillent le repos prolongé au lit pour faire disparaître l’albumine. En réalité celle-ci reparaît dès que les malades reprennent la vie active, après s’être étiolés par un repos prolongé. Dans l’albuminurie intermittente fonctionnelle, le repos prolongé est aussi nuisible que le régime lacté .alors que ces deux moyens ont sur l’albuminurie brightique une influence décisive.

Le traitement médicamenteux, dont on doit être très sobre, vise moins l’état local, que la modification du milieu humoral. C’est à ce titre que les alcalins sont utiles, chez les fils d’arthritiques, dans l’albuminurie prégoutteuse. Nous recommandons l’usage des lavements de sérum physiologique à doses variables (100 à 300 grammes suivant l’âge), donnés trois fois par semaine en moyenne. Ces lavements, que les malades doivent garder, nous ont donné d’excellents résultats. Ils sont d’un usage plus pratique, pour un traitement prolongé, que les injections de sérum qui pourraient être cependant fort utiles, à doses modérées.

ALBUMINURIES.