VERTIGES

De nombreuses hypothèses ont été émises pour expliquer le mal de mer; quoi qu'il en soit des diverses explications qui ont été proposées, les meilleurs moyens à lui opposer sont : le repos horizontal, les boissons alcooliques, notamment le champagne frappé qui, pris à petites doses fréquemment répétées, arrête les vomissements, le chloral et Y antipyrine : d’après Ossian Bonnet (Académie (le médecine, 10 janvier 1888), l’antipyrine serait le remède de choix; on la donnera à la dose de 1 gramme au début, dose que l’on pourra répéter 5 à 6 fois dans les vingt-quatre heures.

On a encore proposé la cocaïne seule ou associée à l’éther, au laudanum :

Éther

Cocaïne

Laudanum de Svdenhntn Eau

les bromures, le chloralamide :

Chloralamide 2 grammes.

Bromure de potassium 2

Eau chloroformée 10

Teinture de zestes d’oranges If)

Eau distillée 180

par cuillerées à bouche de demi-heure en demi-heure (potion employée par i les médecins de la ligne transatlantique Cunard, d’après Weill).

Avant 1875 le traitement du vertige de Ménière n’existait pas ; on se bornait à faire localement de la révulsion au moyen de pointes de feu;

! Charcot a donc rendu un très grand service en instituant le traitement par le sulfate de quinine, dont le point de départ a été l’idée que l’abolition de l’ouïe entraînerait la disparition des vertiges. Charcot donnait quotidiennement (30 à 80 centigrammes de sulfate de quinine par pilules de 10 centigrammes. Au bout de deux ou trois jours, il se produit une exaspération très marquée des bruits d'oreilles et des vertiges ; il est nécessaire que le malade soit prévenu de cette aggravation apparente des symptômes de son- mal, sinon il ne manquerait pas de se soustraire au traitement. Le malade doit garder le lit. car souvent les accès de vertige avec chute redoublent de fréquence dans les premiers jours du traitement; de plus, il doit s’alimenter principalement avec du lait pour neutraliser les effets irritants pour l’estomac du sulfate de quinine; d'ailleurs, chez ceux qui tolèrent mal le sulfate de quinine, il reste I la ressource d’administrer ce médicament par la voie rectale. Au bout de huit à dix jours on cesse l’administration du sulfate de quinine et une amélioration réelle se manifeste alors. A la seconde reprise du traitement [ exaspération est moins forte, et l’amélioration est plus marquée lors du second repos. On continue ainsi, en intercalant des repos de durée égale aux périodes du traitement, jusqu'à la guérison. Boulay conseille d’administrer la quinine | en deux doses quotidiennes, prises au moment du déjeuner et du dîner,

XXX gouttes.

5 centigrammes.

XX gouttes.

MALADIES DE L'ENCÉPHALE

chaque dose étant de deux centigrammes seulement de quinine (en cachets ou en pilules). A ces doses faibles, la quinine ne détermine pas l’exagération des vertiges et des bruits subjectifs et l’on peut en continuer l’emploi pendant trois mois au moins sans interruption, tandis que la méthode des doses massives exige de fréquentes interruptions.

Il est à remarquer que le sulfate de quinine n’a d’action que sur les vertiges ; il reste sans influence sur les bourdonnements. Contre eux il faut employer les révulsifs locaux et les calmants de système nerveux.

On a encore employé la pilocarpine avec des succès égaux ou supérieurs meme à ceux obtenus par l’usage du sulfate de quinine ; on l’utilise par la bouche ou en injections hypodermiques (0 gr. 01)

Tant que le malade est sujet aux vertiges, il ne doit pas sortir seul, car le bruit et le mouvement dans la rue, d’autre part la crainte de tituber, peuvent suffire à ramener une crise vertigineuse.

Comme succédané du sulfate de quinine, Charcot a prescrit le salicylalc r/c soude, chez les arthritiques, aux doses de 2 à 5 grammes par jour, mais avec moins de succès. D’autre part, le régime lacté serait particulièrement efficace chez les brightiques atteints de vertige de Ménière (P. Bonnier).

Les cas de vertige de Ménière permanent sont bien plus rebelles à la médication quinique que ne le sont ceux où les crises, quelque intenses qu’elles puissent être d’ailleurs, sont séparées par des intervalles de répit.

CÉPHALÉES

A. — Céphalées chez l’adulte.

Le « mal de tète » est un des symptômes pour lesquels le médecin est plus souvent consulté. Le traitement des céphalées étant essentiellement celui de la cause qui les détermine, il importe, avant d’instituer tout traitement, de rechercher la cause du mal. Le diagnostic étiologique, facile dans certains cas, est parfois des plus malaisés à établir ; aussi ne saurait-on négliger aucun des moyens qui permettent d’arriver à ce diagnostic.

La connaissance de la profession du malade est d’une grande importance en l’espèce; car, s’il s’agit d’un peintre en bâtiments ou d’un individu exposé à manier les couleurs contenant du plomb, on ne peut avoir d’hésitation sur la cause de la céphalée. La recherche des antécédents est également indispensable; si l’on apprend par exemple que le malade a contracté la syphilis, ou bien qu’il a eu des accès de goutte, ou bien encore qu’il a été traité pour le diabète ou le mal de Brighl, l’importance de ces renseignements ne saurait échapper.

Après s’ètre entouré de tous les renseignements que l’on peut réunir sur les antécédents héréditaires et personnels du malade, sur son genre de vie, il est necessaire de procéder à l’examen de la région malade, de la tête. Sans doute cet examen ne fournit aucune indication dans la plupart des cas, mais parfois il met immédiatement

CÉPHALÉES.

sur la bonne voie ; c’est ainsi que la constatation d’une sensibilité diffuse, à la pression, de l’aponévrose épicranienne, doit laire songer au rhumatisme épicrânien, si la douleur est survenue chez un sujet ayant déjà éprouvé des douleurs articulaires ou musculaires et si la contraction de l’occipilo-frontal exagère la douleur. D’autres fois, l’examen du crâne permet de constater l’existence d’exostoses ou bien, au contraire, d’une dépression limitée consécutive à l’enfoncement de la paroi osseuse, à ce niveau ; on recherche s’il n’existe pas de douleur à la pression en un point limité.

On recherche ensuite s’il n’existe pas de signes de compression intracrânienne par un néoplasme ; celte constatation est facile, car la céphalalgie n'est jamais le seul signe d'une tumeur de l’encéphale ; elle peut rester isolée pendant un certain temps, mais toujours viennent s’y ajouter d’autres symptômes (vertiges, vomissements, troubles psychiques, paralysies oculaires, névrites optiques, paralysies, etc.); elle se distingue en outre par sa permanence, par sa résistance aux traitements habituels des céphalées, par son caractère de douleur profonde, gravative, par son exacerbation nocturne ; lorsque l’on est amené, par la constatation des caractères de la céphalée et des signes concomitants, à soupçonner une tumeur cérébrale, on doit songer immédiatement à la syphilis, à moins que le malade n'ait été atteint antérieurement d’un traumatisme. On peut rapprocher de ces céphalées la céphalée tabétique (Pierret) qui se distingue aisément par son intensité et par sa coïncidence avec d’autres signes de tabes. Les autres causes organiques de céphalée, c’est-à-dire la méningite, la sclérose cérébrale infantile, sont trop évidentes pour qu’il soit besoin d’y insister; parfois la céphalée constitue un signe prémonitoire à longue portée de la méningite; sa résistance au traitement, les signes qui l’accompagnent (modifications du caractère, amaigrissement, parfois signes stéthoscopiques pulmonaires, vomissements à caractère spécial) fournissent quelques présomptions sur sa nature.

Nous mentionnerons, sans nous y arrêter, la céphalée qui accompagne les maladies infectieuses ; rappelons qu’il faut toujours rechercher si le malade qui se plaint de céphalée n’a pas été atteint quelque temps auparavant d’une maladie fébrile : fièvre typhoïde, grippe, scarlatine. La céphalée post-scarlatineuse doit faire songer au mal de liright. Dans les pays où règne la malaria, on ne doit pas oublier que la céphalalgie peut constituer l'une des innombrables formes larvées du paludisme.

Les céphalées dues à des troubles des organes des sens doivent être recherchées avec soin, car leur cause est souvent difficile à déterminer. Rappelons que l’iritis, que d’autres affections oculaires, donnent lieu à une céphalée qui se limite en général à la région orbitaire; que certaines affections du nez (rhinite hypertrophique, polypes, etc.) peuvent également déterminer la céphalée. Hack en 1882, 1884 et 1885, a publié 50 observations de céphalées guéries par la cautérisation des cornets, mais bien avant lui les relations qui existent entre certaines céphalées et' les affections du nez avaient été déjà constatées.

La céphalée qui accompagne les otites est d’un diagnostic souvent difficile chez l'adulte, tout au moins au début; ce diagnostic est à peu près impossible chez le jeune enfant. Chez un adulte pris brusquement, au milieu d’une santé parfaite, d’une douleur de tète d’une intensité extrême, avec prédominance d’un côté, on devra songer au point de départ auriculaire des accidents et rechercher s’il n’existe pas une cause d’otite : introduction d’un corps étranger dans le conduit auditif, catarrhe nasal ou pharyngé, usage de la douche nasale, etc.

Ces diverses causes de céphalée éliminées, on doit porter ses investigations du côté des différents organes, et en premier lieu du côté de l’appareil digestif; on sait combien la céphalée accompagne fréquemment les troubles digestifs, la constipa-

G.-R. LYON. — 5' ÉDITION. t)5

I O'ili

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

tion, etc. ; il faut songer ensuite au point de départ cardiaque ou ovarien (céphalées réflexes).

Les céphalées d'origine nerveuse organique, d’origine sensorielle ou viscérale étant écartées, il faut explorer le champ des maladies générales susceptibles de présenter la céphalalgie au nombre de leurs symptômes ; chez une jeune tille, à l’époque de la puberté, la céphalée est presque toujours due à la chlorose, lorsqu’elle ne reconnaît pas pour cause l’hystérie. On ne doit donc pas négliger l’examen de l’appareil vasculaire à cet âge non plus qu’à un âge avancé; car, chez un vieillard qui accuse une céphalée persistante, avec affaiblissement de la mémoire, engourdissement dans les extrémités, on doit songer immédiatement à l’artério-sclérosc et rechercher l’état des vaisseaux périphériques.

L’examen des urines confirme l'origine diabétique ou brightique de certaines céphalées, si la constatation d’autres symptômes n’a pas déjà mis le médecin sur la piste de la source du mal; on devra toujours se méfier du mal de Bright chez un individu accusant des douleurs de tête persistantes coïncidant avec des troubles digestifs, avec des crises de dyspnée nocturne, avec de la polyurie, des crampes, etc. Chez les goutteux, la céphalalgie peut revêtir la forme de l'accès typique de migraine mi bien au contraire se présenter sous l’aspect d’un mal de tête tenace, persistant, sans les vomissements, ni les troubles oculaires de la migraine ; cette céphalalgie peut durer pendant des mois, puis faire place subitement à un accès de goutte articulaire ou à une manifestation quelconque de la goutte viscérale. Parfois, cette céphalalgie revient périodiquement; il est important d’y songer, car on pourrait prendre le mal de tête périodique pour une fièvre intermittente larvée (Stoll).

Si le malade n'a pas en antérieurement d’accès de goutte articulaire, la constatation de l'acide urique en excès dans les urines permettra d’établir le diagnostic.

La syphilis doit toujours être recherchée avec le plus grand soin ; nous avons déjà mentionné la céphalée de la période tertiaire que ses caractères signalent de suite à l’attention du médecin ; la céphalée secondaire est plus difficile à dépister ; il faudra, dans le cas où l'interrogatoire du malade est impossible, ainsi que l’examen des parties couvertes, utiliser les moindres signes capables de renseigner sur l’existence de la syphilis, chute des cheveux, existence de ganglions cervicaux, de la corona Veneris, de la syphilide pigmentaire du cou, etc.

Nous avons déjà signalé l'une des intoxications qui donnent lieu le plus fréquemment à la céphalalgie : nous voulons parler de l'intoxication saturnine ; on n’oubliera pas non plus que l'abus des boissons alcooliques et en particulier des liqueurs à essence peut donner lieu à la céphalalgie.

Il faut également songer à l'intoxication par l’oxyde de carbone chez les sujets atteints d’une céphalalgie frontale, en cercle, persistante, rebelle à toute médication, ne pouvant être rattachée à aucune des causes habituelles, et se manifestant surtout lors du séjour dans l'appartement.

Un certain nombre de médicaments, mal tolérés, administrés à doses fortes ou

continués trop longtemps, peuvent occasionner la céphalée, tels l’iode, l'opium et les

solanées, le salicylate de soude.

En dernier ressort on doit songer aux céphalées symptomatiques des névroses; il

est parfois facile d’en reconnaître d’emblée la cause, s'il existe par exemple des manifestations antérieures d'hystérie ou de neurasthénie; en tout cas, les caractères spéciaux de ces céphalées (clou hystérique, casque neurasthénique) mettent aisément sur la voie du diagnostic. La céphalalgie permet parfois de soupçonner 1 épilepsie au début chez les jeunes gens qui accusent au réveil un violent mal de tête, coïnci-

CÉPHALÉES.

liant avec un certain trouble des idées, avec l’incontinence nocturne des urines, etc.

11 faut savoir cependant qu’un malade qui sort d’une période de coma et qui accuse une céphalalgie violente ne peut pas toujours être considéré comme un épileptique. M. Féré a récemment décrit, sous le nom d'état de mal migraineux, un syndrome caractérisé par l’existence d’une série subintrante d'accès de migraine, suivis d’une période d’épuisement analogue à celle qui succède à l’état do mal épileptique.

On voit par ce rapide exposé de la séméiologie, combien il importe de faire un diagnostic précis. Le traitement de ces diverses céphalées est en effet essentiellement causal; ce serait perdre son temps (pie de prescrire un traitement banal aux chlorotiques, aux goutteux, aux diabétiques, aux brightiques, aux syphilitiques, aux impaludiques, alors que le fer, le colchique, le régime alimentaire joint aux alcalins et à l’antipyrine, le régime lacté, le mercure et l'induré de potassium, enfin le sulfate de quinine, triomphent en général de ces diverses céphalées symptomatiques.

Dans les céphalées liées aux troubles digestifs, à la constipation, I indication est tout aussi précise que dans les cas précédents.

Dans l’hystérie et la neurasthénie il faut mettre en œuvre les moyens généraux de traitement qui seront exposés à l’occasion de l'étude de ces diverses maladies; parmi eux l’hydrothérapie tient une place importante.

La céphalée de la convalescence disparaît en général rapidement sous l'influence du grand air et d’un régime reconstituant. Il est un dernier groupe de céphalées, qui par sa nature même est rebelle à tout traitement, c’est celui des céphalées nerveuses de cause organique et des céphalées dues à l’artériosclérose. Ces dernières cependant s’améliorent souvent d’une façon remai'1 quable sous l'influence du régime lacté, ce qui démontre leur subordination à l’insuffisance rénale.

B. — Migraines.

Un distingue actuellement trois sortes de migraines : la migraine vulgaire, la migraine ophtalmique, la migraine ophtalmoplégique.

La migraine vulgaire se distingue nettement des autres céphalées par ses symptômes et par son origine; aussi méritc-t-elle une description à part.

Son début est habituellement diurne ; un individu (pii la veille avait éprouvé quelques symptômes précurseurs, tels qu’un sentiment de lassitude ou bien au contraire une sensation particulière de bien-être, est pris, le matin au réveil ou peu de temps après, d’une douleur qui débute d’abord par une tension légère dans un point déterminé, puis devient de plus en plus vive et rayonne de ce point maximum dans la moitié correspondante de la tête.

Les malades comparent cette douleur à celle que provoqueraient des coups de marteau ou l'enfoncement d’un coin dans le crâne.

L’unilatéralité est un élément important de la migraine, mais elle n’est pas constante; Tissot a fait remarquer que parfois les deux côtés sont pris et qu’il n’y a entre l’un et l'autre qu'une différence d’intensité.

Le foyer maximum de la douleur siège le plus souvent, d’après Vulpian, dans la région frontale et tout autour de l’orbite.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

A la douleur s’ajoutent des troubles digestifs qui font rarement défaut. Le vomissement peut s'observer à toutes les phases de la migraine, à son début comme à la fin, ou pendant la période d’état; le vomissement du début n’a aucune influence sur la durée de l’accès; il l’abrège au contraire, quand il survient au milieu de la crise douloureuse.

Le vomissement peut disparaître chez les anciens migraineux, et la céphalalgie persister seule, mais plus intense.

Les troubles nerveux qui accompagnent l’hémicrânie sont multiples; parmi eux les symptômes sensoriels : vertige et troubles visuels (scotome, hémiopie, amblyopie) tiennent le premier rang. Nous discuterons dans un instant la question de savoir s’il convient de distinguer de la migraine vulgaire une variété spéciale caractérisée principalement par la prédominance des troubles visuels.

Les troubles nerveux psychiques consistent en troubles de l’idéation, en irritabilité du caractère et besoin impérieux du repos, en aphasie transitoire. Les troubles vasomoteurs ne font jamais défaut : tantôt le visage est rouge, tantôt il est pâle, d’où la distinction classique en migraine rouge et en migraine blanche et des indications thérapeutiques spéciales; ces deux formes de migraines ont été qualifiées par Eulenburg, Berger, Bruiner, Bosenthal. des noms de sympathico-toniques et de neuro-paralytiques.

A la migraine pâle (vaso-tonique) appartiennent la dilatation pupillaire, l’enfoncement du globe de l'œil et parfois une sialorrhée passagère; à la migraine rouge, le myosis, un léger degré d’exophtalmie, etc. ; la migraine rouge peut d'ailleurs succéder à la première, ou inversement.

Bien de plus variable que l'évolution de l’accès et celle de la maladie; tantôt les accès reviennent avec une régularité parfaite, tantôt ils sont séparés par des intervalles irréguliers. La migraine débute habituellement dans l'adolescence et persiste pendant toute la durée de l’âge adulte; il n’est pas rare de la voir disparaître chez la femme au moment de la ménopause; elle peut coïncider avec les époques menstruelles et être suspendue par la grossesse.

L’étude des causes fournit d’utiles indications thérapeutiques : personne ne conteste que la prédisposition héréditaire ne soit le facteur le plus important de la migraine; l'hérédité est souvent directe, d’autres fois indirecte, c’est-à-dire qu'un père goutteux pourra donner naissance à un fils qui deviendra migraineux.

La goutte et la migraine sont sœurs, a dit Trousseau, pour qui la migraine esl souvent une sorte de goutte larvée. La filiation entre la goutte et la migraine a été reconnue par de nombreux auteurs, particulièrement par le professeur Bouchard. Les relations entre la migraine et le rhumatisme noueux sont également admises ; M. Lancereaux a constaté la migraine chez des personnes atteintes d’arthrite déformante et de rétraction de l’aponévrose palmaire.

La migraine n’est en somme que l’une des manifestations de la seule diathèse que l’on admette encore, l’arthritisme; comme les autres manifestations de l'arthritisme, elle s’observe avec prédilection chez les personnes à occupations sédentaires, chez celles qui se livrent aux travaux intellectuels; elle coïncide ou alterne avec les épistaxis, l’asthme, la goutte, etc. ; mais elle est aussi l'une des manifestations des névroses héréditaires dont la parenté avec l'arthritisme est aujourd’hui bien connue; on retrouve souvent, chez les ascendants, l’épilepsie, l’hystérie, la chorée.

L’accès de migraine survient habituellement en dehors de toute cause provocatrice appréciable; d’autre fois, il paraît déterminé par des troubles digestifs, par l’ingestion de certains aliments, par les émotions, etc. ; nous avons déjà mentionné sa coïncidence fréquente avec les époques menstruelles.

CÉPHALÉES.

La plupart des médecins mettent la migraine sur le compte d'une névralgie des rameaux intra-crâniens du trijumeau, surtout de ceux qui se rendent à la dure-mère; Eulenburg, en particulier, a insisté sur ce point. D’autres ont mis en cause le grand sympathique ; pour Dubois-Reymond, la migraine tient à une irritation de ce nerf; pour Mollendorf, au contraire, à sa paralysie. On a voulu concilier ces deux opinions opposées en mettant la migraine blanche sur le compte de l'irritation, la migraine rouge sur le compte de la paralysie. Vulpian conteste la théorie qui repose sur les troubles du sympathique; en somme, la migraine paraît immédiatement déterminée par des troubles circulatoires, probablement un spasme artériel limité à une région de l’encéphale, et les recherches faites au sujet des migraines ophtalmiques et ophtalmoplégiques n'ont fait que confirmer cette opinion.

La plupart des traitements mis en œuvre contre la migraine vulgaire n ont qu’une influence contestable, sinon sur l'accès lui-même, du moins sur le retour de l’accès. Il ne faut pas oublier, en clfet, que la migraine se greffe sur un terrain que le médecin ne peut modifier radicalement. D’autre part, on s’est demandé s'il était toujours rationnel de traiter la migraine. Tissot a dit que « c’est un vrai malheur de ne plus avoir la migraine » et Trousseau craignait de voir la goutte se substituer à la migraine. Il est certain que les différentes manifestations du neuro-arthritisme peuvent se succéder et la migraine ne disparaître que pour faire place; à des incidents pathologiques plus graves.

Cependant, d’une façon générale, on ne peut se dispenser de traiter la migraine, moins en combattant l’accès lui-même, contre lequel d’ailleurs le traitement médicamenteux a peu de prise, qu’en cherchant à modifier l’état constitutionnel dont il est l’expression et en écartant les causes provocatrices que l’on retrouve dans un certain nombre de cas.