III. — Sciatique

La sciatique est la plus fréquente des névralgies; c’est aussi celle dont les causes sont les plus nombreuses; aussi convient-il d'examiner avec le plus grand soin les malades atteints de sciatique, pour déterminer la cause, soit locale, soit générale, de la névralgie, et de ne pas se contenter, comme on le fait trop souvent, du traitement symptomatique banal, qui soulage quelquefois, mais ne guérit jamais, et permet une névralgie, curable au début, d’aboutir à une névrite persistante, avec les atrophies, les déformations du tronc, etc., qui en résultent.

En présence d’une sciatique, on doit immédiatement se demander si l’on a affaire à une sciatique de cause locale ou de cause générale.

Certaines sciatiques par compression sont susceptibles de disparaître sous l’influence du traitement, par exemple lorsque la compression est déterminée par une accumulation des matières fécales dans l'S iliaque, par des déviations utérines, une hernie, ou bien de guérir spontanément (sciatique de la grossesse).

D'autres sciatiques par compression sont, par contre, incurables : telles les sciatiques déterminées par le mal de Pott, par la méningite spinale.

Les sciatiques déterminées par la stase veineuse, soit dans le système de la veine

MALADIES DES AEDES PÉRIPHÉRIQUES

cave inférieure (varices des membres inférieurs), soit dans le système porte, sont particulièrement rebelles et douloureuses, surtout les premières.

Il existe dans ces cas une névrite, dont le point de départ est l’altération des vasa vasorum du nerf, ainsi que l'a bien montré M. Quénu. Le port de bas élastiques peut cependant soulager notablement les malades, aussi ne doit-on pas négliger, chez tout malade atteint de sciatique, de rechercher les varices qui échappent quelquefois, lorsqu’elles sont peu prononcées, ou quand il s'agit surtout de varices profondes.

On ne doit pas ne’gliger non plus de rechercher si la sciatique n'est pas due à un surmenage local (abus de la bicyclette ou de machine à coudre).

Parmi les causes générales de la sciatique, celles auxquelles on doit songer immédiatement sont: la tuberculose, la blennorragie, la syphilis. Dans le cas de blennorragie, on ne doit pas négliger de traiter l'écoulement, de supprimer le foyer d’infection d'où partent les toxines qui vont impressionner les filets nerveux; dans le cas où la sciatique relève de la syphilis, le traitement mixte doit être immédiatement institué. La sciatique s’observe souvent chez les tuberculeux dont les lésions sont encore très discrètes, et son apparitiotr'eveille parfois l’attention du côté du poumon.

Viennent ensuite parmi les causes générales : la chlorose, le paludisme, le rhumatisme, la goutte, et surtout le diabète, dont une sciatique double est parfois le symptôme révélateur. Bien qu’en général fort rebelles, les sciatiques des diabétiques peuvent néanmoins s’amender sous l’influence combinée du régime alimentaire et de la quinine associée à l’opium.

Ces sciatiques sont sans nul doute provoquées par l’altération du sang, chargé de produits irritants qui viennent impressionner les extrémités nerveuses.

La sciatique est parfois d’origine toxique (alcool, plomb); dans ce cas la suppression des poisons, l’usage de l iodurc rendent des services.

Rappelons en dernier lieu que l’hystérie peut être une cause de sciatique (Achard), et qu’il n’est pas indifférent de dépister l’hystérie, car la sciatique qu’elle détermine peut guérir sous l’influence du traitement habituel de l’hystérie, notamment de la suggestion.

Lorsque l’on est appelé à traiter une sciatique récente, aiguë, à type névralgique bien net, celle par exemple qui survient à la suite de l’impression du froid humide chez un individu jeune et vigoureux, il faut soumettre ce malade au repos au lit, faire de la révulsion à l'aide du chlorure de méthyle et pratiquer le massage. Quant aux médicaments utiles, ce sont : le sulfate de quinine, Y antipyrine, la phénacéline , le salicylate de soude.

Le sulfate de quinine peut être employé seul ou associé à l’opium :

Sulfate de quinine 50 centigrammes.

Extrait de thébaïque 1 centigramme.

Pour 1 pilule; 5 par jour.

L’antipyrine se prescrit à la dose de 5 à 4 grammes. Quant à la phénacétine, elle a donné également de bons résultats; mais il faut l’employer, dans la sciatique, aux doses élevées de 2 à 5 grammes, qui peuvent présenter des inconvénients.

NEVRALGIES.

Le salicylate de soude réussit assez souvent dans la sciatique, surtout quand I elle succède à une attaque de rhumatisme articulaire aigu, mais il peut être ■ également efficace dans la sciatique dite a frigore (dose : 5 à 4 grammes par

jour) :

Salicylate de soude 50 grammes.

Eau de laurier-cerise 50 —

— distillée 270 —

Chaque cuillerée à bouche représente 1 gr. 50 de salicylate; 2 à 5 cuillerées

par jour.

Le salol a été prescrit avec succès dans ces dernières années (4 à (S grammes par jour). On peut l’associer à l’antipyrine :

Antipyrine Salol . . .

50 centigrammes.

Pour 1 cachet; 4 à 6 par jour.

Ehrlich et Lippmann ont préconisé les injections de bleu de méthylène ;

Bleu de méthylène 2 grammes.

Eau distillée 100 —

On injecte d’abord 1 centimètre cube; on peut injecter jusqu’à 4 centi- I mètres cubes, soit 8 centigrammes de bleu de méthylène. Ces injections ne déterminent pas de douleurs, mais peuvent laisser à leur suite une nodosité qui persiste pendant quelques jours.

Combemale a administré le bleu de méthylène par la bouche, à la dose de 20 centigrammes, et il en a obtenu d’assez bons résultats dans les sciatiquesnévrites.

D’après Geneuil et Sarda, la solanine pourrait apaiser la douleur, mais c’esl un médicament d’action fort inconstante.

Dans les cas où la douleur de la sciatique est intolérable, l’injection de morphine parvient seule à soulager [les malades. On utilisera également V injection épidurale de cocaïne.

Les moyens externes sont innombrables, depuis le simple vésicatoire , en j lanière, appliqué sur le trajet du nerf, et suivi d’application de morphine sur le derme mis à nu, jusqu’aux injections substitutives aujourd’hui abandonnées. La révulsion à l’aide du chlorure de méthyle est aujourd’hui très en faveur,

! depuis les communications de M. Debove (Soc. méd. des hôpitaux, 1888). A l’aide d’un pulvérisateur spécial, on dirige pendant quelques secondes, un jet de chlorure de méthyle sur le trajet du nerf malade, déterminant ainsi une congélation suivie d’une réaction énergique; le chlorure de méthyle doit être manié avec prudence, sinon, on peut, en prolongeant trop longtemps la congélation, déterminer la formation d’escarres : il est prudent d’enduire, au préalable, de vaseline, la région sur laquelle sera dirigé le jet; la pulvérisation

MALADIES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES

de chlorure de méthyle est préférable à celle d’éther faite avec l’appareil de Richardson; elle supprime très souvent la douleur, ainsi que la contracture musculaire réflexe qui l’accompagne, et permet ainsi la marche à des malades jusqu’alors impotents.

Ce n’est toutefois qu’un moyen palliatif qui peut échouer comme tous les autres.

L’ application de sachets de sable chaud , les affusions d’eau très chaude, la / leur de soufre en poudre répandue sur le membre et l’enveloppement de ouate (Kiener), l'exposition aux vapeurs de benjoin, constituent autant de moyens utiles auxquels on peut recourir avec avantage.

Les liniments calmants :

Chloroforme 4 grammes.

Extrait d’opium 1 gramme.

Alcoolat de Fioraventi 15 grammes.

Baume tranquille 4ft —

Le salicylate de méthyle, appliqué (L à XL gouttes) sur le trajet du sciatique, ou incorporé à la vaseline liquide :

Vaseline liquide 20 grammes.

Salicylate de méthyle 12 —

(badigeonnez, puis recouvrez de taffetas gommé); associé au gaïacol :

Vaseline 50 grammes.

Salicylate de méthyle 5

Acide salicvlique 2

Gaïacol 4 —

Les liniments irritants :

Essence de térébenthine 15 grammes.

Acide acétique 15 —

Camphre 5 —

n’ont qu’une action des plus éphémères.

Lorsque la sciatique est devenue chronique et que la névrite ne se traduit plus que par l’atrophie musculaire et les troubles trophiques cutanés, il faut encore recourir au massage et de plus aux diverses applications du chaud par l’intermédiaire de l’eau (douche chaude), de l’air (étuve sèche), de la vapeur (bain ou douche de vapeur), par la radiation directe de la chaleur avec les appareils électriques Dowsing de chaleur radiante lumineuse; aux eaux thermales, à l’électricité.

Le massage, préconisé par Ling, recommandé ensuite par Max Schuller. Kleen, Reyhmayr, Zahludowsky, Dollinger, Bum, Nehel, Schreiber, etc., est regardé aujourd’hui comme le moyen de traitement de la sciatique le plus

NÉVRALGIES

efficace; ses effets locaux sont complexes, car il agit à la fois sur la peau, sur les muscles et les filets nerveux, sur la circulation et par suite sur la nutrition. Il convient aussi bien dans les cas chroniques que dans les cas aigus, mais les sciatiques anciennes exigent un plus long traitement. Le massage comprend trois séries de manipulations : l'effleurage, le massage profond, le pétrissage. L’effleurage doit se pratiquer la main plate avec la face palmaire de la main ou la pulpe des doigts; il consiste à effleurer les téguments par un mouvement rapide de va-et-vient exercé toujours dans le même sens. Le massage profond s'exerce avec la pulpe du pouce et doit être pratiqué avec énergie, pour <pie le sciatique, profondément situé, puisse être atteint ; le pétrissage convient surtout dans les cas où il existe une atrophie musculaire marquée. A ces I diverses manœuvres on associe maintenant les vibrations qui s’exécutent soit avec la main, soit avec des instruments spéciaux. De plus, on peut exécuter des mouvements passifs qui ont tous pour but de provoquer l’allongement des troncs ou rameaux nerveux; parmi ces mouvements, il convient surtout de signaler ceux qui ont pour but l'extension du tronc du sciatique, suivant la méthode de Ilegar : le médecin, placé du côté malade, saisit avec une main h1 pied au-dessous des malléoles et élève le membre jusqu à la perpendiculaire, en appuyant fortement sur la rotule avec l’autre main pour empêcher le genou de fléchir. On tient le membre dans cette position pendant une demi-minute à une minute.

Lorsque la sciatique est traitée dès le début, cinq ou six séances de massage peuvent suffire à déterminer la guérison; sinon le traitement exige en moyenne 15 à 20 séances.

On ne saurait trop recommander le massage qui est fait à Aix-les-Bains . sous la douche, par des masseurs expérimentés; les eaux sulfureuses des Pyrénées [Ax, Baç/nères-de-Luchon, les Eaux-Chaudes), conviennent également. ainsi (pie les eaux indifférentes de Néris, de Plombières ; les rhumatisants se trouvent bien des bains de boue de Dax , de Saint- Amand, les I goutteux, des eaux chlorurées sodiques de Bourbonne-les-Bains, etc.

Les divers modes d’application de la chaleur ont pris dans le traitement des névralgies et de la sciatique en particulier une importance considérable, ainsi d ailleurs que les autres moyens physiques au détriment des moyens médicamenteux. On combine souvent l’emploi du chaud et du froid, association qui a le pouvoir analgésique au suprême degré.

Ou emploie les douches d'eau chaude ou de vapeur dans les cas légers; habituellement la douche écossaise : l’eau est d’abord projetée chaude et à température progressivement croissante, jusqu’à limite de tolérance, pendant un temps variable (5 à 10 minutes), puis on projette rapidement et légèrement de l’eau froide.

L'étuve sèche peut être à 45 degrés, pour une longue application, à 00 à 70 degrés pour une courte séance.

Actuellement on remplace l’étuve sèche ordinaire par les bains d air surchauffé, donnés soit avec l’appareil de Tallermann (étuve en cuivre) où l'air arrive surchauffé à une température considérable, soit avec l’appareil de Dowsing

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où la source calorifique est fournie par des lampes électriques ; le malade, avec ces appareils, supporte sans inconvénients des températures de 1 50 à 200 degrés.

On peut enfin employer les bains de vapeur simple ou chargée de principes médicamenteux (appareil de Berthi).

L’emploi du courant galvanique remonte à une époque déjà ancienne, puisque c’est en 1 805 que fut publiée la première observation de sciatique traitée par le courant galvanique (Grapengiesser) ; toutefois les accidents (abcès profonds, escarres) dus aux courants continus employés dans la méthode de la galvanopuncture, et, d’autre part, le retentissement donné à quelques cas de guérison obtenue par la faradisation révulsive, tirent négliger les courants continus et revenir à la faradisation que pratiquait Duchenne de Boulogne (pôle indifférent relié à une électrode humide, appliqué sur la région lombaire; pôle négatif, le plus excitant, relié à un pinceau métallique que l'on promène sur le territoire innervé par le nerf malade). La faradisation est utile non seulement contre la douleur, mais contre les paresthésies, l’anesthésie cutanée.

On est de nouveau partisan de l’électricité galvanique dont Becquerel, dès 1856, avait bien montré les avantages; plus récemment Remak, Jaccoud, Onimus et Legros, Constantin Paul, etc., ont confirmé ses bons effets. 11 faut commencer par des courants ascendants d’intensité moyenne (100 à 150 dix milliampères, d’après M. Doumer ( Bulletin médical du Noiul, 1891, n" 21, p. 509). L’un des pôles doit être appliqué stable au niveau de la dernière vertèbre dorsale, l’autre pôle fortement appliqué à la surface cutanée au niveau des points douloureux à la pression, ou bien, lorsque le nombre de ces points est très réduit, aux points fessier, poplité et malléolaire. La durée de choque séance ne doit pas dépasser douze à quinze minutes. On peut encore, et ce dernier procédé est peut-être préférable au précédent, placer l’électrode négative à l’extrémité inférieure de la colonne lombaire et l’électrode positive dans une cuvette remplie d’eau dans laquelle plonge le pied du malade. On fait d’abord passer un courant très faible dont on porte progressivement l’intensité jusqu’à 8 ou 10 milliampères. Au bout de 10 minutes, on ramène lentement l'aiguille du galvanomètre à zéro. Pour combattre l’atrophie musculaire, on termine la séance en pratiquant avec l’électrode négative, placée sur les points moteurs, des intermittences qui déterminent de légères contractions musculaires.

L’électrisation galvanique est en somme le moyen de choix à mettre en œuvre dans les cas de sciatique invétérée, mais elle rend également de grands services au début de la sciatique, sans que l’on ait à redouter la recrudescence des douleurs, à la condition de n’employer que des courants de très faible intensité.

Les procédés les plus modernes sont la franklinisation, les courants statiques induits et les courants de haute fréquence et de haute tension.

Les étincelles frankliniennes sont tirées du malade placé sur un tabouret isolant mis en communication avec le pôle positif d’une machine statique; la peau est à nu et desséchée par une poudre (talc). On peut aussi pratiquer la

NEVRALGIES.

friction électrique : le malade étant placé dans les mêmes conditions, mais tout habillé, une boule métallique reliée au sol et munie d'un manche isolant est promenée sur le vêtement; une pluie de petites étincelles se produit entre le vêtement et la peau.

Le courant statique induit (Morton, de New-York) est produit parla décharge oscillante de deux bouteilles deLcyde dont les armatures internes sont respectivement réunies aux deux pôles d’une machine statique, les armatures externes sont l’une au sol, l’autre en communication avec un excitateur. Ces courants j ont sur les courants faradiques l’avantage de moins diffuser leur action en profondeur.

Le courant de haute fréquence et de haute tension est produit à l’aide du dispositif de d’Arsonval avec le résonnateur Oudin. Il est appliqué avec un I électrode condensateur ou un pinceau métallique suivant qu’on veut produire une pluie de petites étincelles ou cribler la peau d’étincelles plus puissantes. Durée de l'application : 5 à 10 minutes. La douleur serait amendée plus complètement par ce mode d’électrisation que par les autres.