IV. — Méralgie paresthésique
Cette affection singulière est caractérisée par des accès douloureux paroxystiques survenant à l’occasion de la station debout. Il survient d'abord un fourmillement qui part de la région trochantérienne pour se propager vers le triangle de Scarpa ; bientôt la sensation pénible se transforme en une véritable brûlure qui dépasse la zone précédente, allant de l’arcade de Fallopc à la partie moyenne de la cuisse ; à cette sensation se joignent des douleurs térébrantes extrêmement vives; les paroxysmes douloureux rendent la marche impossible et obligent les malades à garder le repos.
I On constate parfois une diminution de la sensibilité objective au niveau de la région qui est le siège des douleurs. Dans l’intervalle des accès il peut persister de la i paresthésie.
L’étiologie est obscure; l’affection ayant été observée surtout chez des goutteux,
I des diabétiques, des obèses, des alcooliques, l’hypothèse d’une névrite par autointoxication pourrait être invoquée, au moins dans un certain nombre de cas. Dans d’autres cas, on a incriminé les compressions du nerf fémoro-cutané au niveau de l’arcade crurale ou du canal du fascia lata et la résection du nerf a été pratiquée par Mauclaire dans un cas.
Dans certains cas enfin la névralgie a paru liée à l’existence des varices.
Le traitement consiste, outre le repos immédiat, dans 1 emploi des anal- I gésiques cutanés (chlorure d'éthyle, salicylate de méthyle), des courants faradiques, des frictions sèches ou alcooliques, du massage et des douches
sulfureuses.
I. Ilamamelis virginica (2 à 4 grammes d extrait fluide) pourra être prescrit quand on constatera des varices.
Un traitement général sera institué chez les goutteux, les diabétiques
Lorsque le traitement médical reste sans résultat, que la douleur se répète continuellement sous l’influence du simple frottement des vêtements, ou dès
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MALADIES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES
que les malades étendent le membre inférieur, dès qu'ils marchent, il est légitime de leur proposer la résection du fémoro-cutané qui a été pratiquée pour la première fois par Chipault, puis employée par Mauclaire, etc. Chez trois opérés la guérison définitive est survenue, mais non immédiatement après l’opération.
POLYNÉVRITES
Les polynévrites sont de nature infectieuse ou toxique ; on retrouve, de plus, assez fréquemment, chez les sujets qui en sont atteints, une prédisposition congénitale ou acquise, plaçant le système nerveux en état de moindre résistance. La prédisposition congénitale est l’expression d’une tare héréditaire nerveuse ; la prédisposition acquise est la résultante des influences multiples qui retentissent sur la nutrition en général (misère physiologique) et sur le système nerveux.
Traitement prophylactique et causal.
Dans la pratique, l’institution d’une prophylaxie eflicace, en vue de prévenir le développement des polynévrites, se heurte h des difficultés le plus souvent insurmontables.
Ce que l’on doit surtout s’efforcer de faire, c’est de mettre le sujet prédisposé à l’abri de certaines causes occasionnelles, telles que l’alcoolisme, les intoxications professionnelles, le surmenage physique, les émotions morales, le travail cérébral exagéré, qui, indépendamment des infections, peuvent causer des polynévrites chez des sujets prédisposés.
Il est d’autres circonstances où l’intervention trouvera à s’exercer d’une façon immédiate, en vue de prévenir le développement d’une polynévrite. Chez les sujets qui relèvent d’une maladie infectieuse, il ne faut pas seulement se préoccuper de reconstituer les forces au moyen d’un régime réparateur, il faut aussi conseiller le repos prolongé, l’abstention de tout travail, l’éloignement de toute préoccupation. On ne négligera pas les pratiques propres à réveiller la nutrition des nerfs et des muscles I frictions , bains, massage, électrisation, gymnastique suédoise). Enfin — cette dernière recommandation n’a pas moins d’importance — on ne perdra pas de vue la nécessité de favoriser le jeu des émonctoires, afin de bâter l’élimination des toxines retenues dans l’organisme. Les purgatifs, mais surtout le régime lacté, rendront à cet égard les plus grands services.
Le traitement de la cause, dans les polynévrites en voie d’évolution, doit être l’objet de la première préoccupation du médecin. Il a surtout chance de succès quand la polynévrite dépend d’une intoxication ou d’une infection chronique. Encore faut-il qu’il s’agisse d'une intoxication nettement déterminée, comme les intoxications saturnine, arsenicale, sulfo-carbonée, alcoo-
POLYNÉVRITES.
lique, ou d’une infection susceptible d’être combattue par des moyens efficaces (syphilis, paludisme), car il est des cas où la nature de l’agent toxique ou infectieux échappe totalement; l’alcoolisme doit être dépisté avec le plus grand soin chez les gens du monde; le saturnisme peut être méconnu, si l’intoxication n’est pas professionnelle. M. Raymond cite le cas d’une femme qui avait contracté une polynévrite arsenicale en faisant entrer dans son alimentation des poires au milieu desquelles gisait un lièvre empaillé imprégné d’arsenic.
On devra songer parfois à une auto-intoxication d’origine digestive, et diriger dans ce sens les efforts de la thérapeutique.
Le lait , les diurétiques , les bains chauds, les lavages intestinaux, parfois les injections de sérum, tels sont les moyens qui réussiront le mieux comme agents éliminateurs des poisons et des toxines microbiennes. Dans le cas de syphilis avérée, le traitement mixte devra être institué, mais il faut bien savoir qu’employé seul il ne suffirait pas à venir à bout de la polynévrite ; il est nécessaire, dans tous les cas, d’associer au traitement causal celui du symptôme.
Traitement symptomatique.
Au début, les douleurs, l’insomnie, sont les symptômes qui coinmandenl surtout l’attention. La douleur est très variable dans son intensité; lorsqu’elle est excessive, on procure un grand soulagement aux malades en les faisant reposer sur un matelas d’eau (Buzzard). La morphine constitue le médicament antialgique de choix, à la condition toutefois qu’il n'y ait point de symptômes cardiaques (accélération et faiblesse de contractions) annonçant l’envahissement du nerf vague.
Si les douleurs sont de moyenne intensité, à la morphine on substituera avec avantage Y antipyrine, le salicylate de soude, le salophène. Ces divers médicaments peuvent être employés à doses de 2 à 4 grammes. Nous ne conseillons pas de suivre l’exemple d’Eulenburg, qui injecte une solution phéniquée à k2 pour 100 (1 centimètre cube) au voisinage des nerfs atteints. Les enveloppements froids ont été proposés (Popischil).
Un applique autour du membre des bandelettes imprégnées d’eau froide, puis on les recouvre de ouate spche que l'on entoure d’une enveloppe en tissu imperméable. Ces applications sont renouvelées deux ou trois fois par jour.
L’insomnie, étant la conséquence des douleurs, est indirectement combattue par les moyens qui s’adressent à la douleur; l’association du bromure de potassium et de la morphine donne de bons résultats. Chez les alcooliques, la paraldéhyde est particulièrement utile, on la prescrira en potion à la dose de ‘2 à 4 grammes avec de l’alcoolature de citron pour masquer sa saveur. Lorsque l’insomnie n’est pas provoquée par la douleur, le trional est particulièrement indiqué.
S'il existe des troubles des sphincters, on sera tenu de prendre des soins
10U2 MALADIES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES
minutieux de propreté, et en cas de rétention d’urine, de pratiquer le cathétérisme aseptique.
Dans leur marche ascendante, les polynévrites peuvent atteindre les nerfs cranio-bulhaires. La thérapeutique est le plus souvent impuissante en pareil cas; on en est réduit à pratiquer des injections d 'éther, de caféine ; chez les malades atteints de paralysie diphtérique, on a pratiqué la faradisation du grand sympathique. Lorsque la respiration s’embarrasse, on peut employer les excitants cutanés : cataplasmes sinapisés, flagellations avec des linges froids, les inhalations <f oxygène, enfin les injections de strychnine . Si l’alimentation est entravée par suite de la paralysie des muscles qui concourent à la déglutition, le gavage avec la sonde stomacale devient nécessaire; on peut aussi avoir recours aux lavements alimentaires.
A une période plus tardive des polynévrites, lorsque les douleurs tendent à disparaître, que le processus dégénératif paraît enrayé, il faut combattre l’atrophie musculaire, favoriser la restauration anatomique des muscles et des nerfs atteints ainsi que leur restauration fonctionnelle, car les muscles qui sont restés sans fonctionner pendant longtemps ont besoin d’une rééducation. D’ailleurs les polynévrites s’accompagnent parfois de troubles psychiques qui affectent la volonté et se traduisent par l’amnésie des mouvements.
Pour simuler et favoriser la régénération des muscles et des nerfs, il faut fournir à l’organisme des matériaux doués d’un pouvoir nutritif intense. Les viandes, le lait, les œufs, les aliments riches en phosphore (cervelles, pommes de terre, lentilles, etc.), sont particulièrement indiqués. Les graisses alimentaires, 1 huile de foie de morue, conviennent encore en pareil cas ; enfin les préparations phosphatées (hypophosphites, glycérophosphates) interviendront dans le traitement. Les frictions excitantes, les bains chauds, le massage, la faradisation, activent la circulation et par suite la nutrition dans les muscles atteints.
On emploie aussi les courants continus pour combattre l’atrophie musculaire (méthode polaire à pôle positif sur la colonne vertébrale, pôle négatif sut les points moteurs des muscles intéressés, ou bien encore la galvano- faradisation). On peut aussi employer le courant galvanique pour l’électrisation directe des muscles (courant faible de 5 à G ou 8 milliampères; pôle indifférent sur la colonne vertébrale, au niveau de l’émergence des nerfs; pôle actif sur la région malade ; l’électrode active, pour les membres, peut être remplacée par le bain hydro-électrique.
D’après Raymond, les injections de strychnine seraient très utiles pour exciter les centres médullaires qui président à la nutrition des parties dégénérées; il est nécessaire que ce traitement (une injection de 1 milligramme de strychnine par jour) soit poursuivi pendant fort longtemps ; si des phénomènes de strychnisme apparaissent, tels que spasme des muscles de la déglutition et de la respiration, hyperesthésie rétinienne, tressautements, etc., on espacera les intervalles des injections.
Lorsque le malade peut mouvoir ses membres, on s’occupe de faire la rééducation des mouvements. On imprime d’abord aux membres des niouve-
PARALYSIE FACIALE
ments passifs : plus tard on fera exécuter des mouvements actifs, d'abord les plus simples, puis tous ceux qui sont nécessaires à l'accomplissement des fonctions de relation.
Le médecin doit s’adresser non seulement aux muscles, mais encore au cerveau qui préside à la coordination des mouvements. Cette partie psychique du traitement n’est pas la moins importante (Leyden).
On complétera le traitement par l’envoi du malade au grand air, par une cure thermale aux eaux chlorurées sodiques.
Les atrophies musculaires peuvent se compliquer de rétractions tendineuses qui occasionnent des difformités et apportent une gêne considérable aux fonctions du membre atteint. Le traitement chirurgical permettra de corriger ces difformités.
PARALYSIE FACIALE
Parmi les paralysies des nerfs, la paralysie faciale est celle pour laquelle le médecin est le plus souvent consulté.
11 n’est pas toujours possible de remonter à la cause de la paralysie; alors même que celle-ci est connue, on ne peut toujours lui opposer des moyens efficaces. II n’en est pas moins vrai que l'on doit s’efforcer, dans tous les cas, d’instituer un traitement étiologique, avant de traiter la paralysie.
11 importe de ne pas confondre le tétanos céphalique (décrit par Kose), lequel revêt souvent au début les apparences de la paralysie faciale, avec cette dernière affection.
line erreur de diagnostic serait d’autant plus préjudiciable qu’elle aurait pour effet de retarder l’emploi du sérum antitétanique et d’enlever au malade les chances de guérison, d’ailleurs limitées, qu’offre ce traitement. Le trismus, l’existence d’une plaie de la face ou de la tête, constituent les signes révélateurs. Comme toutes les affections des nerfs, la paralysie faciale reconnaît des causes locales et des causes générales. Comme dans toutes les affections nerveuses, la prédisposition névropathique joue un rôle des plus importants dans la pathogénie (Neumann), alors même que l’on peut invoquer concurremment une autre cause.
Parmi les causes locales, les otites jouent le principal rôle; la paralysie liée aux otites aiguës est de pronostic bénin; les otites tuberculeuses, avec nécrose osseuse, déterminent au contraire des paralysies incurables (Villcmin) ; le facial perd bientôt toute excitabilité aux courants continus comme aux courants interrompus et le traitement électrique est inutile.
Une cause moins connue est représentée par les végétations adénoïdes du pharynx; il convient cependant de la rechercher, car 1 ablation de ces végétations amène simultanément la guérison de la paralysie.
Le refroidissement était autrefois 1 une des causes le plus souvent invoquées; on masquait ainsi l’ignorance où 1 on se trouvait de la véritable cause de la paralysie; il est probable que le froid doit être relégué au rang de cause
MALADIES DES NEUFS PÉRIPHÉRIQUES
occasionnelle, et que d’autres facteurs interviennent avec lui dans la pathogénie des paralysies faciales dites a frigore. Quoi qu’il en soit, le salicylate de soude a paru parfois hâter la guérison dans les cas de cette catégorie I?).
Parmi les causes générales infectieuses, la syphilis et la tuberculose occupent le premier rang; dans le premier cas, le traitement spécifique est de rigueur. Il existe une forme de paralysie faciale, sans otite, qui peut constituer l’une des manifestations du début de la tuberculose et qui est d’ailleurs assez bénigne.
Parmi les intoxications et les maladies diathésiques, le saturnisme, l’alcoolisme, le diabète, affectent le nerf facial avec une fréquence plus ou moins grande. Quand une paralysie surviendra chez un saturnin, un alcoolique, on devra s'appliquer à désintoxiquer le malade par les moyens appropriés, en même temps que l’on instituera le traitement électrique. Les paralysies diabétiques sont en général fugaces, mais par contre récidivent fréquemment. 11 faudra, bien entendu, instituer le traitement diététique et médicamenteux du diabète, bien que son influence soit moins marquée en pareille occurrence que sur les névralgies si fréquentes au cours du diabète.
La paralysie hystérique est justiciable du traitement général de 1 hystérie et de l’électrisation statique. Les paralysies de cause centrale se reconnaissent à la conservation des mouvements de l’orbiculaire et aux autres signes concomitants.
Le traitement local de la paralysie faciale est exclusivement électrique.
Avant de commencer le traitement, il importe de rechercher les réactions électriques du côté du nerf et du côté du muscle. La réaction de dégénérescence fait défaut dans les paralysies dues à des lésions cérébrales; elle existe dans toutes les paralysies d’origine périphérique extra ou intra-temporales, ainsi (pie dans les lésions bulbaires intéressant les deux noyaux inférieur et supérieur du facial.
Rappelons que, quand la réaction de dégénérescence existe, on observe :
1" Du côté du nerf une diminution rapide et bientôt une abolition complète des réactions faradiques et galvaniques.
2° Du côté des muscles, des modifications quantitatives portant sur la diminution et l’abolition de la contractilité faradique, une augmentation de la contractilité galvanique; d’autre part, des modifications qualitatives plus importantes, consistant dans une inversion de la formule d’excitation du courant galvanique. Normalement, quand une large électrode est placée sur le thorax et une petite sur le muscle (méthode unipolaire), on observe à la fermeture du courant une contraction plus forte lorsque le pôle négatif est sur le muscle. Dans le cas de dégénérescence, on constate an contraire, ou bien une égalité dans l’excitation de fermeture des deux pôles placés alternativement sur le muscle, ou bien une valeur plus grande du pôle positif. On observe enfin des modifications dans la forme elle-même de la contraction (retard, lenteur, persistance plus grande de la contraction, enfin fatigue plus précoce). Au point de vue du pronostic, on peut diviser les cas de paralysie faciale en trois groupes :
PARALYSIE FACIALE
1" H y a simple diminution des courants faradiques et galvaniques, sans inversion de la formule : cas bénins.
2° Abolition des courants faradiques, simple augmentation de la réaction galvanique : cas plus graves.
5° Réaction de dégénérescence complète avec disparition de la réaction galvanique : cas graves.
a) Dans les cas légers, on emploiera les courants induits (avec deux intermittences par seconde): 8 à 15 jours de traitement suffiront.
b) Dans les cas plus graves, on emploiera le courant galvanique avec un pôle indifférent, le positif, appliqué sur le thorax (plaque de 0 m. 00 sur 0 m. 10) et un pôle actif, le’ négatif, formé par un petit tampon de 0 m. 05 que l’on promènera sur le nerf et dans la direction des principaux muscles. Plaque et tampon devront être mouillés avec de l’eau chaude, additionnée ou non de sel marin. L’intensité du courant ne dépassera pas 2 milliampères : la séance ne durera pas plus de 5 minutes et sera faite tous les 2 jours.
Ensuite on fera contracter chaque groupe musculaire avec des courants faradiques fréquemment interrompus, au moyen de la méthode bipolaire, (pii consiste à placer deux petites olives recouvertes de peau de chamois suivant la direction longitudinale de chacun des muscles.
Pour éviter la contracture qui peut survenir au moment du retour de la tonicité, on remplacera l’électrisation faradique rapide par des excitations à intermittences lentes, 2 à 5 par seconde. Durée du traitement : 15 jours à 5 mois.
c) Dans I es cas très graves, avec réaction de dégénérescence complète, on emploiera le même traitement galvanique que précédemment et l’on n'utilisera le courant faradique, associé au précédent, que dans les cas de paralysie faciale d’origine rhumatismale : on appliquera un tampon mouillé derrière l’oreille, et, au moyen d’un petit balai mécanique, on excitera la peau de la région des muscles faciaux avec des intermittences très rapides (Courtade). La durée du traitement sera toujours de plusieurs mois.
Nous avons vu que Y électrisation statique étail indiquée contre la paralysie faciale hystérique.
NÉVROSES
ÉPILEPSIES
L’épilepsie n’cst pas un état morbide autonome; sous ce terme générique, on confond un certain nombre de syndromes qui sont réunis par un seul caractère commun, leur manifestation sous forme de paroxysme.
Suivant les cas, le syndrome épilepsie se traduit par des paroxysmes moteurs, dos paroxysmes sensitifs, sensoriels, psychiques, organiques (tachycardie essentielle paroxystique, par exemple), qui peuvent être associés ou se manifester séparément.
En ce qui concerne les paroxysmes moteurs, on a voulu établir uite démarcation absolue entre l’épilepsie partielle dite « bravais-jacksonienne » et l'épilepsie généralisée, ou épilepsie dite essentielle, qui est la forme commune de l'épilepsie. L'épilepsie généralisée, disait-on, est une affection dont la cause et les lésions sont inconnues; c’est le type des névroses; l’épilepsie partielle est, au contraire, un syndrome reconnaissant pour cause anatomique une lésion, de nature d’ailleurs variable (traumatisme, tumeur, sclérose, hémorragie, etc.), mais à localisation constante au niveau dos centres corticaux moteurs.
En réalité, la démarcation entre ces deux variété d’épilepsie est loin d’être aussi tranchée qu’on l’a indiqué.
En etfet, d’une part l’épilepsie dite essentielle a souvent pour substratum anatomique une sclérose névroglique de l’écorce, siégeant principalement au niveau de la corne d’Ammon (Bucholtz, Chaslin) et cette épilepsie, (pie l’on disait survenir sans cause, parait être provoquée fréquemment par des causes nettement déterminées (maladies infectieuses, intoxications, auto-intoxications). D’autre part, l’épilepsie partielle n’est pas toujours, il s’en faut, déterminée, comme on le pensait, par une lésion des centres corticaux moteurs du côté opposé aux mouvements convulsifs; les accès épileptoïdes à début crural, brachial ou facial, ne correspondent pas toujours à des altérations irritatives des régions supérieure, moyenne ou inférieure de la région rolandique; les observations d’Hughlings Jackson, les expériences d’Ilitzig et Ferrior n'ont pas la portée générale qu'on leur a voulu attribuer primitivement. On sait aujourd’hui :
1° Que l’épilepsie partielle n’est pas toujours duc à une lésion organique, mais qu'elle peut aussi se développer sous l’influence d’une intoxication (urémie, absinthisme), d'une excitation périphérique réflexe (cicatrice vicieuse, lavage de la plèvre), qu’elle peut être la manifestation de l’hystérie;
! 2U Que, quand il y a lésion concomitante, celle-ci peut se trouver ailleurs qu’au niveau du centre correspondant aux mouvement convulsifs. Bien souvent des chirurgiens, ayant trépané en se guidant sur la localisation de l’épilepsie, ont trouvé une lésion plus étendue que la région motrice supposée atteinte, ou même une lésion très éloignée du centre moteur. M. Lucas-Championnière a insisté sur ces différents points,
ÉPILEPSIES
dans une communication au congrès de Moscou. Différentes observations, notamment une observations de M. Dieulafoy (Académie de médecine, novembre 1901) ont montré qu'une lésion du lobe frontal peut entraîner l'épilepsie jacksonienne; que par conséquent le point de départ des excitations épileptiques n'est pas enfermé dans les limites étroites de la zone rolandique. Au point de vue opératoire, on ne devra donc pas exagérer l’importance de la localisation des convulsions; à ce point de vue, elles sont bien loin d’avoir l’importance directrice des paralysies ou des contractures.
Ces brèves considérations nous montrent que, au point de vue étiologique tout au moins, la démarcation entre les deux grandes variétés d’épilepsie n’est pas aussi tranchée qu’on le supposait. Cependant elles restent distinctes cliniquement, puisque l’accès épileptoïde est localisé, ne s’accompagne pas de perte de connaissance, au début, ni de cri initial; de plus, si la constatation de l’épilepsie partielle ne suffit pas à elle seule à indiquer l'existence certaine d’une lésion organique, il n'en est pas moins vrai qu elle doit y faire songer, surtout quand elle est associée à d’autres symptômes de localisation.
Les deux variétés d’épilepsie sont surtout distinctes en ce que, dans l’une, l’épilepsie essentielle, l’agent provocateur peut être très faible ou même semble faire défaut, la prédisposition à l'excitabilité de l’écorce étant, au contraire prépondérante, soit du fait de l'hérédité directe, similaire, soit du fait de l'hérédité indirecte (maladies héréditaires : syphilis, alcoolisme, etc.); en ce que, dans l’autre, la prédisposition est peu
1 accentuée ou peut faire défaut, tandis que la cause provocatrice est des plus actives. Au point de vue thérapeutique, enfin, la distinction est encore légitime, puisque le traitement est souvent curatif dans l’épilepsie partielle, uniquement palliatif dans ! l’épilepsie essentielle. Nous verrons cependant que la trépanation n’est pas toujours le signal de la guérison de l’épilepsie essentielle; l'adage sublata causa tollitur | e/fectus ne trouve pas ici une application constante.
A — Épilepsie bravais-jacksonienne.
L'accès épileptoïde est habituellement moteur, mais il existe également des formes frustes d’épilepsie partielle : sensitive, sensorielle ou psychique; ces accès frustes se traduisent soit par des troubles visuels, soit par des sensations auditives ou gustatives, soit par des obnubilations passagères; ils sont d’ailleurs négligeables au point de vue thérapeutique.
Quant aux accès moteurs, leur pronostic et leur traitement sont intimement subordonnés à la cause. Celle-ci ne peut toujours être déterminée avec précision; en tout cas, il n’est pas toujours possible de déterminer si l'accès est dû à une altération matérielle du cerveau, ou s'il est l’expression d une intoxication, ou bien encore d’un simple trouble fonctionnel des centres nerveux. Lu examen méthodique du malade, l’analyse minutieuse des commémoratifs, sont le prélude obligatoire de l’institution du traitement.
Les cas les plus simples sont ceux où le traumatisme est en cause; encore convient il de remarquer que l'épilepsie peut débuter seulement plusieurs années après le traumatisme et que le malade peut négliger de signaler 1 accident dont il a été victime anciennement. On recherchera donc avec soin les cicatrices.
Avec les épilepsies d’origine traumatique les plus fréquentes sont celles qui reconnaissent pour cause une affection cérébrale organique. Il est rare que dans ces cas il n’existe pas simultanément des symptômes confirmant l’existence de la lésion :
NÉVROSES
céphalée, monoplégie ou hémiplégie, aphasie, hémiopie, etc. ; mais, si la cause organique de la lésion peut être décelée, on ne peut toujours préciser sa nature. Parmi les causes organiques, certaines, comme la paralysie générale, le ramollissement ou l’hémorragie, l'hémiplégie spasmodique infantile, sont d'un diagnostic facile; d'autres, au contraire, ne peuvent être soupçonnées : telles, le gliome, le psammome, le sarcome. Parfois, la concomitance d'un kyste hydatique ou d'un cancer dans un autre organe pourra faire songer à une production de même nature dans le cerveau ; l’existence d’une suppuration de l'oreille indiquera la méningite suppurée d'origine otitique. Deux causes surtout, en raison de leur fréquence prédominante, doivent être présentes à l’esprit : la syphilis et la tuberculose. Même en l'absence de tout commémoratif, on est autorisé à instituer le traitement spécifique, quand on ne trouve aucune autre cause susceptible d’être invoquée; tous les stigmates de syphilis héréditaire ou acquise devront être recherchés avec le plus grand soin. C'est le plus souvent par l'intermédiaire d’une plaque méningée, parfois par celle d'un tubercule cérébral, que la tuberculose détermine l'épilepsie partielle. Si le sujet présente un foyer de tuberculose viscérale, cutanée ou osseuse, le diagnostic s’impose; il est impossible si la tuberculose méningée est primitive et si les convulsions en constituent l'unique symptôme.
L’épilepsie d’origine réflexe peut être due aux irritations les plus variées des nerfs périphériques ou viscéraux, par des corps étrangers, des helminthes, des lavages de la plèvre. Dans bon nombre de cas d’ailleurs l’hystérie peut être incriminée.
L’épilepsie d'origine toxique survient au cours d’une intoxication qu’il est facile de reconnaître aux symptômes concomitants : alcoolisme et absinthisme, acétonémie, urémie.
Enfin, l'épilepsie hystérique traduit son origine par la coïncidence avec les stigmates habituels de la névrose.
11 résulte de ce qui vient d'être dit qu’avant de traiter le syndrome épileptoïde il faut s’adresser à sa cause, quand celle-ci peut être combattue efficacement.
a) — L’épilepsie est-elle de cause réflexe? Le traitement doit être dirigé contre l’affection nasale, pleurale, gastro-intestinale, qui est le point de départ du réflexe.
b) — Est-elle de cause toxique? On peut souvent mettre un terme aux accès en traitant l’alcoolisme, le saturnisme, l’urémie, l’acétonémie. Si le malade est un absinthique, on doit supprimer radicalement le poison, et 1 isolement est le seul moyen qui permette de réaliser coup sûr cette suppression; le régime lacté partiel, l 'hydrothérapie, complètent le traitement. S’il s’agit d’un brightique, on pratique immédiatement une saignée, on fait respirer de l’oxygène et l’on institue le régime lacté. Dans le cas d’acétonémie, on emploie les purgatifs salins, le calomel, cl le malade est également soumis au régime lacté; même indication de ce régime se présente chez les saturnins.
c) — Quand l’épilepsie partielle est de nature hystérique, on a recours au traitement général de la névrose.
d) — Quand l’épilepsie est due à une affection organique du cerveau, les effets du traitement sont des plus variables suivant la nature de la lésion. Le plus souvent l’intervention chirurgicale est la seule ressource; mais le traitement médical est tout-puissant quand la syphilis est en jeu. Dans ce
EPILEPSIES.
dernier cas, on ne doit pas hésiter un instant, le traitement mixte intensif doit être institué dans toute sa rigueur, pendant plusieurs mois, avec des intervalles de repos. On ne doit, en tout cas, jamais désespérer, car | « avec la vérole, en fait de guérison, tout est possible, même l’impossible » (Ricord).
Si la tuberculose est soupçonnée, on ne peut instituer aucun traitement médical efficace.
Quand l'épilepsie partielle spontanée ne peut être ratlacbée à l’une des I causes précédemment énumérées, on est conduit à admettre soit l'existence d’une production néoplasique (tumeur, kyste) ou d’un foyer hémorragique, nécrobiotique, soit d’une cicatrice, et il y a lieu de songer à 1 intervention chirurgicale dont il sera question plus loin.
e) — Enfin, dans l’épilepsie de cause traumatique, l’opportunité de la trépanation, discutable dans les autres cas, est îci de toute nécessité. Si le traumatisme est récent, le redressement de la paroi crânienne enfoncée, l’extraction d’une esquille, d’un projectile, d’un caillot de sang, peuvent être suivis d’une guérison définitive. Le traumatisme est-il ancien? Les résultats sont naturellement moins favorables ; cependant on peut, par l’ablation d’un corps étranger, l’excision d’une cicatrice, mettre un terme aux convulsions. La trépanation est particulièrement indiquée quand les attaques convulsives sont précédées d’une aura, quand les convulsions débutent toujours par le même groupe de muscles.
Nous sommes conduits à poser les indications du traitement chirurgical dans les cas d’épilepsie partielle non traumatique.
Depuis que, grâce à l’antisepsie, la trépanation est devenue une opération relativement bénigne, on en a étendu l’application à nombre de cas d’épilepsie partielle où la vie n'est pas en danger, tandis qu’on la réservait autrefois uniquement pour les cas graves. On l’emploie d’ailleurs comme procédé d’exploration, la conduite opératoire variant suivant les résultats que donne l’examen du cerveau mis à nu. Il nous parait utile de réagir contre cette tendance excessive à livrer au chirurgien des malades qui peuvent souvent guérir sans opération ou qui sont exposés, après l’intervention, à un retour offensif des accidents convulsifs.
II est des cas d’épilepsie localisée que le traitement médical ne peut amender, mais qui ne s’aggravent pas d’une façon sensible et se reproduisent à des intervalles assez éloignés. Puisque les symptômes restent stationnaires, on peut en inférer (pie la lésion qui les cause n’a pas une extension progressive susceptible de mettre la vie en danger à un moment donné. Ces cas correspondent souvent à des tumeurs bénignes, à des tubercules enkystés, à d anciens foyers d’hémorragie ou de ramollissement.
Il serait peu rationnel d’intervenir, car, si une amélioration peut succéder à I opération, il peut se faire aussi que celle-ci n améliore en rien 1 état du malade, ou même quelle soit suivie d’une aggravation; enfin l’aléa que fait toujours courir une trépanation doit entrer aussi en ligne de compte.
Lorsque les accès épileptoïdes se reproduisent au contraire à de courts
NÉVROSES
intervalles, que de ce chef la vie du malade est en danger, on ne doit pas hésiter à intervenir, si toutefois la nature présumée de la lésion ne s’y oppose pas; il est évident que l'on ne songera pas à intervenir dans un cas de méningite tuberculeuse aiguë, par exemple.
Enfin, lorsque l’épilepsie est nettement symptomatique d’une tumeur cérébrale, comme l’indiquent les symptômes concomitants, et si l’état général va en s’aggravant, la trépanation exploratrice est légitime. Suivant la nature des constatations on interviendra ou non. Les tumeurs intra-craniennes sont d’ailleurs bien rarement susceptibles d’être opérées.
La trépanation avait l’inconvénient grave de laisser subsister une brèche osseuse qui laissait sans protection les méninges et le cerveau; aujourd’hui cet inconvénient disparaît si, à l’exemple de Chipault, de Doyen, de Wagner, etc., on rabat après l’exploration et excision de la tumeur, quand il y a lésion, le lambeau cutané et osseux.
La trépanation exploratrice, nous l’avons dit, est la première étape de I intervention; elle peut en constituer la seule, si l’on se trouve en présence d’un cas inopérable ou si l’examen du cerveau ne révèle aucune lésion.
11 est à remarquer que cette trépanation purement exploratrice est parfois suivie d’une amélioration très notable. 11 est probable qu elle agit en diminuant la tension intra-cranienne, comme « l’iridectomie dans le glaucome » (Verchère); ainsi M. Terrier, sur 21 trépanations simples, a enregistré 12 guérisons, 6 améliorations et 5 résultats nuis. M. Lucas-Championnière (Académie de médecine, 1901) estime également que la décompression cérébrale est au premier rang des effets obtenus par la trépanation, quelle que soit la cause de l’épilepsie partielle.
Une fois le cerveau mis à nu, plusieurs éventualités peuvent se présenter : si l’on constate une tumeur ou un abcès des méninges, l’intervention se trouve bien simplifiée. Quand la tumeur fait corps avec les circonvolutions, on n’est autorisé à l’enlever que si elle est facilement énucléable; l’abstention est au contraire de règle si la tumeur est infiltrée; il n’y aurait aucun avantage à transformer en hémiplégique un épileptique partiel (Ballet). La tumeur peut être sous-corticale; ici encore il vaut mieux s’abstenir, à moins que l’on n’ait des raisons de croire à l’existence d’un kyste ou d’un abcès profond: dans ce cas, une ponction exploratrice inoffensive donnera les renseignements nécessaires.
Le dernier cas qui se présente, et non le plus rare, est celui où la surface cérébrale paraît saine, où l’inspection, la palpation, la ponction même ne révèlent aucune lésion. 11 peut exister, il est vrai, des lésions histologiques (sclérose névroglique, encéphalite parenchymateuse) qui échappent aux investigations. Dans les cas de ce genre, Horsley n’hésite pas à exciter l’écorce à l’aide d’un courant faradique pour déterminer le point de départ du « signalsymptôme » et il excise la zone excitable. L’ablation d’un centre cortical n’est pas toujours suivie de la paralysie des muscles dont les mouvements sont commandés par ce centre: en tous cas il s’agit habituellement d'une paralysie incomplète et transitoire. Les résultats obtenus ont été parfois bons, souvent
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médiocres. Mieux vaut en pareil cas se borner à la trépanation, qui peut produire les mêmes résultats.
Envisagée d’une façon générale, l’intervention (trépanation simple ou suivie d’une opération complémentaire dans les cas d’épilepsie partielle non traumatique) donne de très bons résultats immédiats; dans plus de la moitié des cas : les accès deviennent plus rares, parfois ils disparaissent; mais, si l’on envisage les résultats éloignés, on est tenu d’être moins optimiste ; car, chez les malades ! soumis à une observation de longue durée, on constate trop fréquemment le retour des attaques. Bon nombre des observations mises à l’actif des guérisons concernent des sujets qui ont été perdus de vue au bout d’un temps trop court pour qu’on puisse les considérer comme définitivement à l’abri du retour des accidents convulsifs. De la statistique publiée par Rein en 1897 et qui porte ' sur 82 cas d’intervention, il résulte que les cas les plus favorables sont ceux dans lesquels il existe des lésions visibles à l’œil nu.
Rappelons en terminant, mais ceci intéresse surtout le chirurgien, que la constatation des convulsions localisées n implique nullement l’existence d’une lésion au niveau du centre cortical d’où dépendent les muscles convulsés. Les comptes rendus des opérations sont significatifs à cet égard et M. Lucas- Championnière a mis le fait hors de toute contestation dans sa communication au Congrès de Moscou (1897). L’épilepsie peut correspondre à des lésions I éloignées des centres moteurs ou à de grosses lésions qui n'intéressent que fort peu ces centres.
M. Lucas-Championnière a vu des tumeurs de la hase s’accompagner d’épi- | lepsie jacksonienne, et nous avons cité plus haut, entre autres observations,
' celle de M. Dieulafoy relative à un cas d’épilepsie jacksonienne par lésion (gomme) de la partie antérieure du lohe frontal.
En somme, les convulsions, pour le chirurgien, n’ont pas l’importance directrice des paralysies ou des contractures ; la douleur, les vertiges, les phénomènes de compression intra-cranienne restent des indications opéra- | toires qui doivent passer bien avant les localisations épileptiques.
Le traitement causal, tant médical que chirurgical, étant souvent impuis- ( saut, le médecin se trouve dans l’obligation d’avoir recours aux moyens palliatifs, encore que ceux-ci soient précaires. Les bromures ont en effet beaucoup moins d’efficacité dans 1 épilepsie jacksonienne que dans l’épilepsie vraie. On peut prescrire les trois bromures associés :
Bromure de potassium ) - 10 nes>
— de sodium )
d’ammonium 5
Eau distillée àül) —
On débute par 4 cuillerées à bouche et l'on augmente progressivement le nombre de ces cuillerées jusqu'au double de la dose initiale, puis on diminue graduellement de façon à revenir au point de départ. Le chloral , à fortes doses (5-5 grammes en potion ou en lavement), est indiqué quand les accès se
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répètent à courts intervalles (état de mal épileptoïde). En pareil cas, il est, utile également d’appliquer de la glace en permanence sur la tête,
La compression des membres au-dessus du siège de l'aura motrice a pu parfois enrayer un accès. On a même imaginé des appareils plus ou moins compliqués permettant d’exercer une compression mécanique, instantanée. Bravais avait recommandé l’application de vésicatoires circulaires au-dessus du point où se manifeste l’aura; on applique un vésicatoire circulaire de 5 ou 4 centimètres de hauteur formant un bracelet complet autour de l’avant-bras ou de la jambe. Une fois ce vésicatoire pansé, on en met un second et ainsi de suite. Ce moyen, dont il est difficile d’expliquer le mode d’action, a donné d’assez nombreuses guérisons. Si l’aura se déplace, ce qui arrive parfois, on change le lieu d’application des vésicatoires pour les transporter au-dessus du point où s’est transporté l’aura. M. Lemoine (de Lille) fait appliquer le vésicatoire sur la région pyscho- motrice, sur une faible étendue ( I centimètres de longueur sur 4 centimètres de largeur).
B. — Epilepsie dite essentielle.
Nous avons indiqué au début de ce chapitre que la qualification d’essentielle, appliquée à l’épilepsie généralisée commune, était défectueuse, que l’on pouvait presque toujours trouver à l’origine un agent provocateur.
11 faut donc, chez l’épilepflque, non seulement traiter les manifestations de l’épilepsie, mais encore s’adresser à leur cause présumée.
L’épilepsie se traduit par des manifestations se produisant d'une façon intermittente (paroxysme), et d’un autre côté par un état permanent d'hyperexcitabilité de l’écorce qui la rend sensible à la moindre cause. Un ne connaît pas de moyen qui soit capable de juguler un accès d’épilepsie; mais on peut modifier, par une médication prolongée pendant longtemps, l’état permanent d’hyperexcitabilité cérébrale.
1° Traitement des paroxysmes (accès, vertiges, absences, délire, etc.). Contre l’accès d’épilepsie le médecin est habituellement désarmé : cependant, on peut, chez certains sujets, faire avorter la crise convulsive à l’aide de moyens empiriques. Quand l’accès est précédé d’une aura dont un membre est le point de départ, la constriction du membre, au-dessus du point où naît l’aura, peut arrêter l’attaque; si l’aura prémonitoire prend naissance aux extrémités, la flexion d'un orteil ou d'un doigt peut produire le même résultat (Bravais, Brown-Séquard). Dans le cas d’aura gastrique, on recommande la déglutition d'eau froide; contre l’aura cardiaque se traduisant par des palpitations, on a recommandé l’application d’un sac de glace sur la région précordiale; encore faudrait-il avoir un sac tout préparé à sa disposition !
On a pu aussi, dans certains cas, empêcher les convulsions à l’aide d’excitations sensitives ou sensorielles provoquées, non plus au point de départ de l’aura, mais en un point quelconque du corps; c’est ainsi que la compression des nerfs sus-orbitaires au niveau de leur point d’émergence, celle des caro-
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lides, Y application de glace sur la colonne vertébrale, etc., ont donné des succès, mais ces divers moyens sont des plus infidèles, et il ne faut pas compter trop sur leur efficacité.
Une fois l’accès déclaré, aucune intervention n’a le pouvoir d’en arrêter la marche; le rôle des médecins ou des assistants doit se borner à préserver l’épileptique contre les traumatismes auxquels l’exposent les mouvements convulsifs et à faciliter l’expulsion des mucosités en soutenant la tète. Les accès survenant fréquemment pendant la nuit, il faut recommander aux épileptiques l’usage de lits très bas ou munis de balustrades pleines, matelassées ou non. On doit toujours songer à l’éventualité d’accès subits et par suile interdire aux épileptiques certaines professions, comme celles de couvreur, de peintre en bâtiments (qui obligent à monter sur des toits, sur des échelles), etc.
L’état de mal, caractérisé par la succession d’accès subintrants, et dont le pronostic est très grave, est malheureusement au-dessus des ressources de la thérapeutique. On a recommandé les injections de morphine, les émissions sanguines locales ou générales, les applications de glace sur la tête (Delasiauve) ou sur la colonne vertébrale, les inhalations de nitrite d'amyle. Le chloral en lavements, à la dose de 2 ou 3 grammes par lavement, paraît être le moyen le plus recommandable. On formulera par exemple :
Hydrate de chloral , 3 grammes.
Bromure de strontium 4 —
Jaune d'œuf n° 1.
Eau 200 grammes.
On peut renouveler ce lavement deux ou trois fois par vingt-quatre heures. Le malade doit être mis à l’abri de toute cause d’excitation.
Contre les paroxysmes délirants, il n’existe pas de moyens médicamenteux; Y internement et la surveillance incessante des malades s’imposent aussi bien dans leur propre intérêt, pour empêcher les tentatives de suicide, que pour les empêcher de se livrer à des actes de violence sur leur entourage. Le repos au lit facilite la surveillance, mais l’alitement n’a pas en général l’influence nettement favorable qu’il exerce dans les cas de délire dus aux psychoses. Les bains prolongés (pendant deux ou trois heures) sont indiqués; il est nécessaire de veiller avec soin à Y alimentation des malades et l’on s’efforcera de leur procurer le sommeil à l’aide du trional (1 à 2 grammes).
L'usage des bromures doit être continué pendant la période délirante; il serait même nécessaire de forcer les doses et de les porter jusqu’à 12 et 13 grammes (Kraepelin).
2° C’est contre l’excitabilité anormale et permanente de l’écorce cérébrale que la thérapeutique a le plus de prise. De nombreuses médications ont élé vantées, mais aucune n’a prévalu contre la médication bromurée dont les preuves ne sont plus à faire.
Les sels de brome et en partie le bromure de potassium sont des modé-
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rateurs puissants du pouvoir excito-moteur de la moelle et du cerveau ; la clinique en fournit journellement la démonstration, et l’expérimentation a confirmé les résultats obtenus dans la pratique; chez les animaux soumis à l'usage prolongé du bromure de potassium, l’aptitude épileptogène corticale est très notablement diminuée (Albertini). François Franck et Scppili ont lait la même constatation. 11 en résulte que l’usage prolongé du bromure diminue la fréquence et l'intensité des accès, qu’il peut même les faire disparaître complètement; mais, comme nous le verrons, l’hyperexcitabilité corticale peut se manifester de nouveau, même après plusieurs années d’un traitement interrompu, dès qu’on cesse d’administrer le bromure; aussi les épileptiques sont-ils condamnés à ne cesser pour ainsi dire jamais cette médication, qui les expose à certains accidents d'intoxication.
Le bromure est la muselière de l’épilepsie, a dit Legrand du Saulle, plutôt qu’un médicament de guérison définitive.
Le bromure de potassium a été le premier employé et c’est, encore le sel de brome le plus communément prescrit aujourd’hui. Gowers, Magnan, Féré, le considèrent, ajuste titre, comme le plus efficace des sels bromiques. C’est Locock qui, le premier, l’utilisa en 1851; Voisin, Legrand du Saulle, J. Falret, contribuèrent à en vulgariser 1 usage. Le bromure doit être parfaitement pur; cette condition de pureté est rigoureusement nécessaire, car, les doses employées étant fort élevées, la moindre impureté du médicament entraînerait des conséquences fâcheuses pour l’organisme.
La plupart des autres bromures ont été utilisés dans le traitement de l’épilepsie; le bromure de sodium a été recommandé par Hammond, Brown-Séquard, Charcot. Tandis que le bromure de potassium renferme 07,2 pour 100 de brome, celui de sodium en contient 77,7 pour 100; la saveur de ce dernier est moins amère que celle du bromure de potassium.
Le bromure d' ammonium serait aussi efficace que celui de potassium, parfois même plus actif.
Dans ces dernières années, on a expérimenté le bromure de strontium qui, tout en étant aussi actif que le bromure de potassium, serait sensiblement moins toxique; le bromure de calcium (Hammond), le bromure de zinc (Charcot, Magnan), le bromure de camphre (Bourncville) ont encore été utilisés. Ce dernier, qui se donne à la dose de 1 gramme à 1 gr. 50 par jour (en pilules de 0 gr. 10), aurait une action spéciale sur les vertiges et les absences.
Suivant quelques médecins, l’association des trois bromures alcalins donnerait de meilleurs résultats (pie l’emploi d’un seul bromure, à dose égale. Bail, Fusier, ont vivement recommandé la médication polybromurée :
Bromure de potassium 30 grammes.
de sodium 15 —
— d’ammonium 15 —
Eau distillée ^ 1 litre.
(Ball.)
Cette solution renferme 1 gramme de bromures par cuillerée à soupe.
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Gilles de la Tourette formule ainsi :
Bromure de potassium tO grammes.
— de sodium .
— d’ammonium benzoale de soude. .
Eau bouillie ou distillée 1000
Celte solution contient également 1 gramme de bromures associés par cuillerée. (L’adjonction de benzoate de soude, à raison de 0 gr. 10 par gramme de bromure, a pour but de neutraliser les fermentations intestinales et de favoriser la diurèse.)
M. Féré n’est pas partisan de l’emploi des bromures autres que celui de potassium. 11 a constaté bien souvent que le mélange des bromures d’ammonium. de sodium et de potassium, échoue complètement lorsqu’on le substitue au bromure de potassium aux mêmes doses de sel.
De tous les bromures, celui de potassium est encore celui que l’on prescrit communément. A quelle dose doit-il être administré? Il faut éviter de donner des doses trop faibles qui sont inefficaces et des doses trop fortes qui, sans produire d’effets plus marqués que la dose nécessaire et suffisante, exposent le malade à des accidents toxiques. La dose suffisante ne peut être déterminée a priori ; elle varie suivant les sujets; aussi faut-il procéder par tâtonnements pour arriver à la fixer. En général, il faut élever la dose jusqu’à ce (pi on obtienne l’anesthésie complète du pharynx (A. Voisin). Mais il est à remarquer que le réflexe pharyngé peut manquer chez beaucoup d’épileptiques qui ne sont pas soumis à la médication bromurée. Un meilleur signe est tiré de l’état des pupilles (Gilles de la Tourette) : tant que les doses sont faibles par rapport à la tolérance du sujet, les pupilles sont en dilatation moyenne, c’est-à-dire habituelle; elles réagissent comme à l’ordinaire à la lumière et à l’accommodation. La dose nécessaire est atteinte, quand on voit les pupilles se dilater et les réactions lumineuse et accommodative devenir paresseuses. Elle est excessive quand les pupilles ne réagissent plus ni à la lumière, ni à l’accommodation et qu'elles sont en outre à leur maximum de dilatation. Les doses de 9 à 10 grammes chez l’adulte ne doivent guère être dépassées, non plus que celles de 5 à 10 grammes chez les enfants de cinq à dix ans et de 2 à ô grammes entre trois et quatre ans; toutefois la dose de 10 grammes, chez T adulte, peut être franchie dans le cas où les attaques sont particulièrement fréquentes ou intenses, et M. Féré n’admet pour ainsi dire pas de limite à la bromuration, car, suivant lui, les cas qui résistent aux doses moyennes seraient avantageusement modifiés par des doses plus fortes.
Le bromure s’administre en deux ou trois prises par jour, de préférence après les repas; si toutefois les accès surviennent habituellement la nuit, une grande partie de la dose journalière doit être prise le soir; on emploie comme véhicule l’eau distillée et la solution est formulée de telle sorte qu’une cuillerée représente 1 gramme de sel ; chaque dose doit être diluée soit dans de
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NEVROSES.
l’eau alcaline (eau de Vichy), soit dans de l’eau gazeuse (Sander et Eulenburg), soit mieux encore dans du lait.
Le médicament doit être administré suivant certaines règles ; Charcot prescrivait le bromure de potassium ou les polybromures à doses progressivement croissantes, de 4 à 8 grammes, en augmentant de 1 gramme par semaine; puis il diminuait dans les mêmes proportions, pour revenir au point de départ et ainsi de suite. (Chez les femmes il est nécessaire de prolonger la dose de la troisième semaine pendant une quatrième, les crises ayant une tendance assez fréquente à reparaître plus particulièrement pendant la période des règles.) D’autres médecins donnent des doses journalières constantes; Eulenburg considère l’élévation et l’abaissement alternatif des doses comme inutiles, mais insiste sur la nécessité de ne pas interrompre un seul jour le traitement, même s’il survient des accidents légers de bromisme. Enfin quelques médecins anglais donnent le bromure à doses massives, 15 à 20 grammes, où même plus, tous les deux ou trois jours. La pratique des doses croissantes et décroissantes parait être la meilleure. Une dose suffisante au début d’un traitement peut devenir insuffisante, en raison de l’accoutumance; l’état de la pupille permettra de reconnaître s’il est nécessaire de l’augmenter.
L’usage du bromure doit être continué pendant fort longtemps. « La maladie, dit Trousseau, doit être attaquée sans trêve. L’économie doit sans cesse être sous l’empire du médicament si vous ne voulez pas qu’elle retombe sous le joug de la maladie que vous forcez à se taire. » Alors même que les paroxysmes ont cessé depuis longtemps, la médication doit être poursuivie sans trêve ni répit, car les accidents peuvent reparaître, après cessation brusque, avec une intensité et une fréquence insolites, comme si les malades liquidaient leur arriéré, suivant l’expression de Legrand du Saulle ; aussi a-t-on pu dire avec raison que « le bromure doit rester presque un aliment pour l’épileptique qu’il a guéri » (Voisin). Cependant on ne peut continuer indéfiniment 1 usage du bromure et l’on peut commencer à diminuer la dose suffisante pour arriver à la suppression progressive du bromure, un an environ après la disparition des derniers accidents (Gilles de la Tourette). On diminuera la dose suffisante de 1 gramme par chaque période de trois semaines. En moyenne la durée d’un traitement sera environ de deux ans et demi à trois ans.
L’action du bromure pouvant s’exercer sur la descendance (Laborde), il est du plus haut intérêt, pour la mère comme pour l’enfant, de continuer la médication bromurée pendant la grossesse.
Quels sont les résultats de la médication bromurée? Si la guérison radicale est rare, la proportion des améliorations est considérable. Sur 500 malades, Hughes Bennett a obtenu les résultats suivants : 12,1 pour 100 n’ont pas eu d’accès pendant la durée du traitement; 85,5 pour 100 ont vu leurs accès diminuer en nombre et en intensité; 2,5 n’ont éprouvé aucun changement, enfin 2,5 ont eu une augmentation. D’une façon générale l’épilepsie est amendée d’autant plus que la maladie est moins ancienne.
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Les bromures sont en somme de précieux médicaments pour les épileptiques; malheureusement leur usage prolongé entraîne de sérieux inconvénients, alors même que les sels sont à l’état de pureté, que le bromure de potassium est exempt de chlorure, de carbonate et de sulfate de potassium. Les accidents de bromisme aigu (stupeur, état comateux) sont rares; il n’en esl pas de même de ceux de bromisme chronique; le plus fréquent de tous est l’acné, qui non seulement défigure les malades, mais peut aboutir à la formation d’ulcérations. D’autre part, le bromure communique à l’haleine une odeur fétide et favorise la carie dentaire, mais il exerce surtout une action nocive sur le système nerveux, action qui se traduit par la faiblesse musculaire, la démarche chancelante, l’embarras de la parole, la perte de la mémoire, la tendance au sommeil, la dépression du sens génital; enfin il porte atteinte à l'intégrité des fonctions digestives. Quand les accidents deviennent assez sérieux, il devient nécessaire d’interrompre le traitement. En pareil cas, on administre un purgatif et l'on soumet le malade au régime lacté absolu pendant quelques jours. Quand les accidents sont moins graves, on peut y parer, sans suspendre le traitement. Pour prévenir l’acné il convient de veiller avec le plus grand soin à la propreté de la peau; les lavages de la face, du cou à l’eau chaude et au savon, suivis d’une lotion à l’eau de Cologne; les bains, notamment les bains rendus antiseptiques par le monol ou permanganate de chaux, à la dose de 10 à 15 grammes par bain (Féré), l’hydrothérapie, sont particulièrement indiqués. L’antisepsie buccale est particulièrement recommandable. On a préconisé, pour favoriser la diurèse, le café et surtout le régime lacté. L’arsenic (liqueur de Fowler, Y à X gouttes) peut être associé utilement au bromure. Il paraît avoir une action préservatrice contre les manifestations cutanées.
Les purgatifs favorisent l’élimination du bromure par la voie intestinale. Récemment M. Féré et après lui M. Grémaud ont affirmé que l'on peut combattre efficacement les accidents cutanés du bromisme, au moyen de l’antisepsie intestinale ; l’administration journalière de 4 grammes de naphtol-(S et de 2 grammes de salicylate de bismuth leur a donné de très bons résultats. Nous ferons toutefois observer que l’on ne peut impunément administrer le naphtol pendant longtemps, surtout à doses élevées, car ce médicament détermine 1 atrophie des glandes gastriques et conduit sûrement h l’apejisie.
Dans certains cas d’intolérance gastrique absolue, on peut administrer la dose quotidienne de bromure en lavement (deux lavements par jour, chacun de 150 grammes d’eau).
Les bromures ne sont pas toujours tolérés par les malades; d’autre part, ils restent parfois inefficaces; aussi de nombreux médicaments ont-ils encore été proposés contre l'épilepsie. Parmi eux, la belladone esl le plus anciennement connue; elle aurait été préconisée par Greding au siècle dernier. Bretonneau remployait et son élève Trousseau en vulgarisa l'usage; il insista sur la nécessité de l’administrer à doses progressives et pendant de longs mois; il utilisait exclusivement la forme pilulaire et se servait de pilules composées de 1 centigramme d’extrait et de 1 centigramme de poudre de feuilles. La bella-
NÉVROSES
<lone est aujourd’hui complètement abandonnée en tant que moyen exclusif de traitement; certains médecins, Gowers, Peter, pensent que son emploi combiné avec celui de la médication bromurée peut rendre des services.
L'oxyde de zinc , qui eut une certaine vogue à la suite des travaux d'IIerpin, est aussi bien délaissé : il en est de même de la valériane et des divers valérianates. Le sulfonal, P hydrate d'amylène (Wildermuth), Yhydrate de chloral (Seguin), ont été récemment préconisés dans le mal comitial; Flechsig a recommandé l'association de Y opium aux bromures; d’après cet auteur, on pourrait augmenter sensiblement l’action des bromures en administ rant d’abord l'opium à doses progressivement croissantes; on commence par 0 gr. 15 d’extrait thébaïque en trois doses, puis on élève progressivement les doses jusqu’à I gramme par jour. Au bout de six semaines de ce traitement on l'interrompt brusquement pour lui substituer la médication bromurée (7 gr. 50 de bromure par jour). Un administre le bromure à cette dose pendant deux mois, puis on diminue graduellement la dose de façon à la ramener à 2 grammes. Ce traitement a donné de bons résultats à WnllT; en revanche Frankel n’a constaté que des insuccès. Le borax a eu un moment de vogue bien vite dissipé : préconisé par Gowers, Folsom, Manson, Steward, Russel, il a été expérimenté en France par quelques médecins et notamment par M. Mairet; sur 51 malades, M. Mairet a obtenu 19 fois une diminution plus ou moins sensible, quelquefois très marquée, des attaques; chez trois d’entre eux, il a obtenu pendant plusieurs mois consécutifs une suspension complète des attaques.
Les publications récentes ne sont pas favorables au borate de soude; Eulenburg n’a obtenu avec ce médicament que des résultats négatifs.
M. Féré, sur 122 cas, a constaté que dans sept dixièmes des cas l’elfet a été nul; dans deux dixièmes, il y eut des améliorations douteuses ou temporaires, et dans un dixième à peine des améliorations plus notables.
La médication bromurée, quoique essentielle, ne résume pas tout le traitement de l'épilepsie.
Les moyens hygiéniques, qui permettent d’ailleurs d’écarter la plupart des causes provocatrices de l’épilepsie, jouent dans le traitement un rôle considérable. Prescrire le bromure sans s’inquiéter du genre de vie et du régime de l’épileptique, c’est aller au-devant d’un échec, en tout cas d’un résultat incomplet.
Aux épileptiques on doit interdire tous les aliments fermentescibles : le gibier, la charcuterie, les épices, les poissons indigestes, les crustacés, les coquillages, les aliments acides et les aliments gras (foies gras, fritures, etc.), certains légumes comme les asperges, les pâtisseries lourdes, les fromages faits. L’alimentation permise sera celle qui convient à la majorité des dyspeptiques : viandes fraîches, bien cuites, grillées ou rôties; poissons légers, œufs à la coque, maigre de jambon ; purées de légumes assaisonnés au lait, au jus, au bouillon, compotes peu sucrées, crèmes cuites; pain en quantité modérée. Il convient surtout de supprimer le thé, Iecafé, toutes les boissons alcooliques. L’eau pure doit être l’unique boisson des épileptiques.
ÉPILEPSIES
Outre une alimentation rationnelle, il faut encore faire intervenir dans le traitement de l’épilepsie des agents de stimulation nerveuse qui, en même temps qu’ils relèvent la force physique et la vigueur intellectuelle des sujets, augmentent l'élimination du bromure.
Ces moyens sont V hydrothérapie, les bains salés, les frictions sèches ou avec de Y alcool, Y électricité statique (étincelles), le massage, les injections sous-cutanées de sérum à petites doses. Il faut d’autre part éviter toutes les causes qui exagèrent la pression artérielle : notamment les bains trop chauds, le séjour dans un appartement surchauffé, les excès de coït, de travail intellectuel.
.">" On commence à mieux connaître les agents provocateurs de l’épilepsie;
[ ces agents sont des plus variables : il est des intoxications comme l’alcool, l’absinthe surtout, le plomb, dont l’action est des plus nettes; certaines antointoxications, comme l’urémie, sont de ce nombre; parmi les agents provocateurs il faut encore citer les influences psychiques, telles que les émotions, la peur, les maladies infectieuses, la grossesse, les excès vénériens, enfin toutes les irritations périphériques.
Au point de vue du mécanisme de leur action, les agents provocateurs peuvent être classés en deux groupes ; ceux qui agissent à la périphérie, ce sont ceux qui déterminent les épilepsies réflexes, et ceux, comme les poisons, qui exercent directement leur action sur l’écorce cérébrale (épilepsies
toxiques).
Épilepsies réflexes. — S'il s’agit d’un corps étranger irritant la peau, les muqueuses, il faut évidemment le faire disparaître; ainsi il a suffi parfois de l'ablation d’une aiguille implantée dans les téguments pour faire cesser les attaques d'épilepsie durant depuis son introduction; de même l'avulsion de dents cariées, de cicatrices douloureuses, l’extirpation de tumeurs comprimant les nerfs ont eu un effet analogue. On n’oubliera pas que chez les enfants l'épilepsie est fréquemment provoquée par l’existence de tænias ou d’ascarides dans le tube digestif, et l’on provoquera l’expulsion des parasites; la surcharge alimentaire, l’usage de mets indigestes, ont également été incriminés; il faudra veiller au bon fonctionnement de l’estomac et prescrire un régime rationnel.
Les lésions de l’oreille et du rhino-pharynx (obstruction de la trompe d'Eustache, polype), les malformations génitales (phimosis) sont des causes provocatrices d’épilepsie qu’il est facile de faire disparaître par une intervention chirurgicale appropriée.
Épilepsies centrales. — Ces épilepsies sont habituellement provoquées par les intoxications et en particulier par les essences (absinthe, vermouth. etc.). On doit interdire rigoureusement aux épileptiques l'usage de ' toutes les boissons alcooliques. Le café, le thé, le tabac, ont une influence bien | moins marquée; il convient néanmoins d’en proscrire l’usage (Eulenburg).
Les relations de l’épilepsie avec les troubles digestifs sont connues depuis
NÉVROSES
longtemps et la dénomination récente d’épilepsie toxi-alnnentairc n'a fait que rajeunir une théorie bien ancienne, puisqu’on en trouve l’indication assez nette dans Galien. Tissot, dans son traité de l’épilepsie qui est de 1770. a édicté un régime semblable à celui qui est indiqué plus haut et la plupart des médecins contemporains admettent que les auto-intoxications d’ordre alimentaire peuvent provoquer des accès convulsifs (Delasiauve, Féré, Gilbert, Ballet, Marinesco et Sérieux, etc.); on a constaté (Féré) que la toxicité des urines augmente dans la période qui précède l’apparition des paroxysmes ; d’autre part, on a extrait (Griffiths) de l’urine des épileptiques des leucomaïnes qui, injectées chez les animaux, ont déterminé des tremblements, des convulsions, des évacuations intestinales et urinaires. M. Mathieu (Soc. de thérapeutique, ‘21 février 1900) a observé, chez des personnes âgées, des crises convulsives absolument comitiales d’aspect, (pie le régime lacté et les petites purgations répétées semblent éloigner.
On s'efforcera de prévenir l’auto-intoxication en réglant l’alimentation, en prescrivant l’exercice musculaire ou bien en empêchant le surmenage, suivant les cas; le régime lacté, recommandé par Tissot, au siècle dernier, est parfois indiqué; quelques médecins prétendent même avoir guéri plusieurs malades par l’usage presque exclusif du lait. Tissot, au moyen du régime lacté, a pu espacer considérablement les accès chez un épileptique qui, avant d’être soumis à ce régime, avait des crises convulsives plusieurs fois par mois. En tout cas, le régime mixte, Iacto-végétarien, est susceptible de rendre de grands services. Lorsqu’il existe des signes bien nets d’auto-intoxication, le lavage de l'estomac peut être employé avec avantage. Les grands lavages de l’intestin ainsi que les purgatifs réaliseront l’antisepsie intestinale.
L’influence favorable de la vie active au grand air, des travaux agricoles notamment, est admise par tous.
Parmi les épilepsies d’origine infectieuse les plus intéressantes au point de vue pratique sont les épilepsies d’origine syphilitique. Il a été question précédemment de l’épilepsie bravais-jacksonienne qui est symptomatique d’une lésion gommeuse, méningée ou cérébrale; les syphilitiques sont sujets à l’épilepsie généralisée que l’on a rangée parmi les affections parasyphilitiques (?). Tandis que dans le premier cas le liquide céphalo-rachidien contient des éléments figurés, il ne contient aucun lymphocite dans le second. L’application du cyto-diagnostie permet donc d’établir une distinction absolue entre l’épilepsie par méningite spécifique et l’épilepsie parasyphilitique. Le traitement spécifique n’a aucune influence sur cette dernière.
De ce qui précède on peut conclure qu’il n’existe pas de traitement de l’épilepsie, mais qu’il y a un traitement des épileptiques. Si chez tous existe un stigmate permanent, I excitabilité des centres corticaux, justiciable d’un seul et même traitement, on trouve d’autre part des causes provocatrices qui varient pour chaque malade et nécessitent par suite une médication s’adaptant à chaque cas particulier.
HYSTÉRIE
HYSTÉRIE
Les travaux de Charcot et de ses élèves ont permis de jeter un peu d’ordre dans le chaos des manifestations hystériques; grâce à l'école de la Salpétrière, on peut aujourd’hui distinguer deux ordres de manifestations hystériques : les permanentes et les temporaires; les premières ont un caractère indélébile et constituent les stigmates de l’hystérie, les secondes ou paroxysmes se produisent brusquement avec grand fracas, mais ne sont pas rebelles aux efforts de la thérapeutique.
Ce que l’on a surtout établi avec netteté, c’est la nature du trouble "mental qui préside à ces diverses manifestations. Les psychologues modernes se sont appliqués à démontrer que chez les hystériques il existe un affaissement ou une perte totale de la perception consciente, pour certaines sensations tout au moins (Janet), mais que d’autre part les malades sont éminemment suggestibles. L’auto-suggestion est bien souvent la cause immédiate des manifestations hystériques, notamment des paralysies; ces accidents « dépendent d'une idée, d’une préoccupation du malade bien capable d’entretenir son mal, étant donné que celui-ci est, comme nous le pensons, surtout d’origine psychique, ou, si vous l'aimez mieux, mentale » (Charcot). Mais, fort heureusement, ce que la suggestion inconsciente a pu faire, la suggestion peut le défaire ; aussi met-on à profit la suggestibilité des hystériques pour utiliser chez elles un traitement psychique dont l’importance est prépondérante.
A. — Prophylaxie.
L’hystérie peut être provoquée, nous le verrons plus loin, par des causes multiples et fort dissemblables; mais ces causes ne font que réveiller la prédisposition morbide restée latente et n’attendant qu’une occasion pour se manifester. C’est en effet une maladie essentiellement héréditaire, soit qu elle procède de l’hérédité nerveuse similaire, soit de l’hérédité de transformation.
On peut en prévenir l’apparition chez les prédisposés, en mettant en œuvre toute une série de moyens hygiéniques et psychiques dont l’efficacité n’est pas contestable.
Dans ce but, on doit s’appliquer à favoriser le développement physique de 1 enfant et d’autre part écarter de lui les différentes causes morales susceptibles de provoquer une perturbation du système nerveux. 11 faut éviter à 1 enfant les émotions, se garder d’exalter son imagination par des pratiques religieuses exagérées, veiller à ce que les personnes qui en ont soin ne le terrifient par des contes fantastiques, enfin le préserver du spectacle d’accidents hystériques. Les filles surtout gagneront à être soustraites à l’influence du milieu familial; on évitera chez elles d’exagérer la culture des arts d’agrément (danse, musique, chant).
La première menstruation donne lieu souvent à un ébranlement moral que 1 on s’efforcera de prévenir en avertissant l’enfant qu’il s’agit d’un événement tout naturel dont elle n’a pas lieu de s’inquiéter.
Lorsque l’enfant avance en âge et fait ses études, on doit d’autant plus
NÉVROSES
craindre le surmenage et l’en préserver que les enfants issus d’hystériques ont en général l'intelligence très développée et du goût au travail, s'adonnent sans mesure à l’étude, comme font d’ailleurs les hystériques pour toutes leurs entreprises. On ne devra pas pousser les prédisposés à l’hystérie dans la voie des carrières libérales, car les excès prolongés de travail, la tension continuelle de l’esprit vers le but à atteindre, les déboires qui peuvent résulter d'un échec, sont autant de causes provocatrices.
Souvent la première attaque survient à l’occasion d’un examen ou d'un concours.
En somme, sans négliger de cultiver l’esprit des prédisposés, il faut faire dans leur existence journalière une large place aux exercices physiques : la vie au grand air. et, par suite, l'habitation à la campagne, leur conviennent mieux que le séjour dans les grandes villes; en tout cas, il faut leur recommander les exercices propres à favoriser le développement physique, c’est-à-dire
Y escrime, la gymnastique, la natation, Y équitation, etc Les pratiques
hydrothérapiques sont également fort utiles. Il est nécessaire toutefois de prémunir les sujets prédisposés à l’hystérie contre le surmenage physique aussi bien que contre le surmenage cérébral. Il faut leur défendre de faire abus des exercices du corps et de participer à ces « matehes » doublement nuisibles pour eux. tant par les fatigues exagérées qu'ils entraînent que par les émotions qu’ils occasionnent.
Les émotions, le surmenage cérébral et physique, sont des causes provocatrices d’hystérie, que l’on peut éviter dans une certaine mesure; il en est d autres que le médecin n’est pas maître d'écarter : ce sont les maladies infectieuses, les traumatismes, les intoxications.
En ce qui concerne ces dernières, il faudrait pouvoir prémunir les sujets qui par hérédité sont prédisposés à 1 hystérie, contre certaines professions exposant aux intoxications : saturnine, mercurielle, etc., mais les ouvriers ne consultent pas le médecin sur le choix de leur profession; il faudrait aussi pouvoir avertir les prédisposés que les excès vénériens et alcooliques sont particulièrement aptes à provoquer l’hystérie, mais c’est là une recommandation toute théorique.
Une grave question est celle du mariage des hystériques. Un préjugé qui date d’Hippocrate veut que le mariage soit un remède pour ainsi dire infaillible contre l'hystérie des jeunes filles. Ego imper o virgines liis morbis affectas quant citissime cum viro jungi, avait écrit le père de la Médecine. Briquet, le premier, a protesté contre le précepte d’Hippocrate. Si 1 on a vu parfois les manifestations de l’hystérie devenir plus rares ou même disparaître à la suite d'un mariage heureux, bien souvent au contraire l’état des hystériques s’aggrave après le mariage lorsqu’elles n’y trouvent pas la réalisation de leur rêve. Le médecin ne peut donc engager sa responsabilité à la légère lorsqu’il est consulté au sujet du mariage d’une jeune fille hystérique; il doit se borner à prévenir les parents que le mariage n’est pas un remède contre l'hystérie et que. si la névrose peut être heureusement modifiée par un bon mariage, elle peut cire au contraire aggravée par une union mal assortie.
HYSTÉRIE
L'allaitement ne saurait être recommandé à une femme hystérique, en raison des fatigues répétées qu’il occasionne.
B. — Traitement général.
Le traitement général de l'hystérie consiste en un traitement psychique, en un traitement externe et interne.
Le traitement psychique comprend l’isolement l’hypnotisme, la suggestion à l'état de veille.
Au début de tout traitement, il est nécessaire que le médecin prenne de l'autorité sur le malade confié à ses soins. « L'observation clinique démontre, dit M. Pitres, que, pour qu'un hystérique guérisse, il est bon qu’il soit convaincu de sa curabilité et de l’efficacité absolue des moyens employés pour obtenir sa guérison. Avant d’entreprendre un traitement quelconque, le médecin devra donc s’attacher à placer son malade dans les conditions morales les plus favorables à sa cure. Il s’efforcera de gagner sa confiance : il lui donnera l’assurance formelle que le mal dont il souffre n'a aucune gravité ; que les symptômes de ce mal sont vulgaires, banaux; qu’ils disparaîtront sûrement dans un bref délai, alors même qu’on ne les traiterait pas activement, mais qu'ils se dissiperont beaucoup plus tôt si on leur applique un traitement approprié à leur nature. »
Pour obtenir la direction exclusive du traitement, et soustraire le malade à l'influence parfois néfaste de l’entourage, qui croit bien faire en se prêtant à toutes les volontés de l’hystérique, il faut, dans tous les cas d’hystérie grave, par exemple lorsque les malades refusent toute alimentation, présentent un mutisme rebelle, etc., obtenir de la famille P isolement du malade. Depuis longtemps le professeur Charcot insistait sur les bons effets qu’on obtient de l'emploi de cette mesure. L’isolement, pour être efficace, doit être absolu, c’est-à-dire que le malade doit être placé dans un établissement spécial, où il ne reyoit aucune visite de ceux qui, inconsciemment, entretenaient ou exagéraient son trouble mental par la sollicitude excessive dont ils l’entouraient, par l’importance extrême qu ils accordaient à ses moindres faits et gestes, par la pratique en commun du spiritisme, etc. L'isolement contribue, d’autre part , à la guérison, car le malade, persuadé qu'il ne sortira que s il guérit, finit par obéir à l’auto-suggestion déterminée en lui par cette idée fixe.
11 est difficile de préciser la durée de l’isolement ; d’ailleurs le médecin n’est pas toujours maître de fixer cette durée à sa guise. Ce qu'il importe de savoir, c'est que l'isolement, pour rendre de réels services, ne doit pas prendre fin dès que cessent les accidents graves pour lesquels il a été ordonné. Il doit être prolongé longtemps encore, après le retour à une période de calme. 11 convient seulement, pour faire accepter cette prolongation au malade comme à sa famille, d'apporter certains tempéraments à cet isolement. On permettra les visites « inolfensives », les promenades, les distractions dont on ne redoutera pas les effets sur le système nerveux.
NÉVROSES
Avec l'isolement, V hypnotisme constitue l’une des ressources du traitement psychique. Ainsi que le dit excellemment M. Oulmont (Thérapeutique des névroses), « il met à profit, dans un but de guérison, ce rétrécissement du champ de la conscience qui est le stigmate mental de l’hystérie, et dont une : des principales manifestations est la suggestibilité, c’est-à-dire la tendance à réaliser sans contrôle les idées suscitées dans l’esprit. »
L’hypnotisme a ses partisans convaincus, comme ses détracteurs passionnés ; la vérité est entre les deux opinions extrêmes. Il convient tout d’abord d’établir que le sommeil hynoptiquc n’est d’aucune utilité, s’il n’est pas accompagné de suggestion; seul, il peut être utilisé avec profit dans quelques cas spéciaux, par exemple quand il s’agit d’arrêter les attaques convulsives trop violentes ou des attaques de délire bruyant; il peut être encore utilisé comme moyen anesthésique dans certaines opérations ou pendant l’accouchement.
A part ces cas, l’hypnose sans suggestion n’a pas d’effets thérapeutiques. Vient-on à endormir un sujet hystérique atteint par exemple d’une paralysie ou d’une contracture? L’une ou l’autre disparaissent d’ordinaire pendant le sommeil provoqué, pour reparaître après le réveil; il est nécessaire, pour obtenir un résultat durable, d’utiliser le sommeil provoqué pour suggestionner le malade. t)uoi qu’il en soit, la disparition immédiate de certains accidents sous l’influence du sommeil hypnotique est une ressource précieuse pour le médecin qui peut, par exemple, alimenter par ce moyen des malades atteints de spasmes ou de vomissements incoercibles.
Tous les hystériques ne sont pas susceptibles d’être hypnotisés; c’est donc là un procédé de traitement qui n’est pas applicable à tous les cas; d’autre part, chez les sujets facilement hypnotisables, la répétition de l’hypnose peut entraîner des conséquences fâcheuses ; certains sujets peuvent devenir tellement sensibles qu’une impression extérieure, un bruit imprévu, un regard, suffisent à les faire tomber dans le sommeil hypnotique.
On conçoit les inconvénients graves qui peuvent résulter pour le malade de cette sensibilité entretenue et développée par les pratiques incessantes de l’hypnose.
Pour être efficace, avons-nous dit, le sommeil provoqué doit être accompagné de suggestion; il n’intervient, à vrai dire, que pour favoriser la suggestibilité, mais, celle-ci, c’est-à-dire « l’aptitude à accepter les idées suggérées et à les transformer en acte, n’est pas nécessairement liée au sommeil hypnotique. On peut être endormi sans être suggestible et être suggestible sans être endormi. D’où il résulte que certains malades hystériques et hypnotisables ne guérissent pas des accidents dont ils souffrent, même après qu’on leur a donné le sommeil hypnotique, tandis que d’autres malades hystériques et non hypnotisables sont débarrassés de leurs maux par des suggestions à l’état de veille » (Pitres).
L’hypnose esl d’ailleurs une condition favorable à la réussite de la suggestion; chez la plupart des sujets elle exalte la suggestibilité.
La suggestion n’est pas applicable à tous les cas d’hystérie pris indistinc-
HYSTÉRIE
tenient; elle ne se montre eflicace que quand il s’agit de combattre certains accidents, dont les uns sont intermittents (attaques convulsives ou délire), dont les autres sont permanents (paralysies, contractures, spasmes), ou bien encore quand on veut faire cesser certaines habitudes vicieuses comme l’abus de la morphine, l’alcoolisme, l’onanisme, ou des troubles fonctionnels comme l’insomnie invétérée, l’incontinence d’urine.
11 faut bien savoir, quand on se livre aux pratiques de l’hypnotisme, que, s'il est possible de faire cesser des accidents qui existaient depuis longtemps, ceux-ci peuvent être remplacés par des accidents plus désagréables, de sorte que les malades perdent au change. D’autre part, certains sujets peuvent exagérer les actes commandés par la suggestion; par exemple s’endormir ou mangera chaque instant, si la suggestion était dirigée contre l’insomnie, l’anorexie, etc. Enfin quelques-uns sont pris de la passion somnambulique (Janet), comme d’autres deviennent morphinomanes.
C’est là une éventualité que l’on doit prévoir, mais contre laquelle on ne peut se prémunir.
En résumé, l’hypnotisme peut amener la guérison de certains accidents de l’hystérie, mais il ne guérit pas l’hystérie elle-même. 11 peut être absolument inefficace, il peut enfin, et ce n’est pas le moindre reproche qu’il encourt, aggraver l’état du malade, parce qu’il multiplie les attaques. C’est donc un procédé de traitement qu’il faut employer avec prudence et discernement.
Il existe de nombreux procédés pour provoquer le sommeil hypnotique.
Citons d’abord les procédés physiques et les diverses excitations sensorielles: c’est ainsi que l’on peut endormir des sujets en leur faisant fixer un objet brillant ou un foyer lumineux, en faisant éclater auprès d’eux un bruit violent (coup de gong), ou bien en les soumettant à l’audition d’un bruit monotone (tic-tac d’une montre). On peut encore endormir à l’aide de l’aimant ou du diapason que l'on fait vibrer, en comprimant légèrement les globes oculaires, en exerçant des frictions douces sur les paupières, etc.
On peut enfin endormir les hystériques en utilisant les zones hypnogènes que présentent certains d’entre eux ou en se servant dé la suggestion. Si le sujet présente une zone hypnogène, il suffit d’exercer une pression au niveau de cette zone, ou de souffler légèrement sur la peau de la région, pour déterminer instantanément le sommeil.
Le siège de ces zones varie beaucoup suivant les sujets; il faut donc les rechercher avec soin; la région ovarienne, le vertex, sont, parmi les points du corps, ceux qui sont le plus fréquemment hypnogènes.
Il est souvent possible d’endormir le malade par suggestion. On lui dit impérieusement : « Vous allez compter jusqu’à tel ou tel nombre et vous dormirez. »
Le sommeil obtenu par ces divers procédés (chaque malade n’est sensible qu'à un seul ou à un petit nombre d’entre eux) ne présente pas de phases constantes se retrouvant chez tous les sujets.
Le sommeil hypnotique « type » comprend trois états différents (Charcot) :
L'état léthargique, la catalepsie, le somnambulisme.
NÉVROSES
L’état léthargique est essentiellement constitué par la résolution musculaire totale, l'analgésie, l'exagération des réflexes, lhyperexcitabilité neuro-musculaire.
La catalepsie a pour caractères la fixité du regard, l'immobilité des membres avec conservation des attitudes, l’abolition des réflexes, la persistance partielle de l’activité sensorielle, enfin la l’acuité qu’ont les malades de recevoir des impulsions automatiques et des suggestions se produisant sous l’influence d’une excitation sensorielle.
L’état somnambulique est le plus important, car c’est celui où l’on peut provoquer les suggestions. Il a pour caractère somatique essentiel la contracture dite somnambulique (Charcot) que l’on détermine par simple frôlement des muscles alors qu’une pression assez forte est nécessaire pour provoquer l hyperexcitabilité de la léthargie.
Si, dans le somnambulisme, il y a torpeur apparente des facultés intellectuelles, l’activité musculaire est conservée; le malade marche et se meut comme à l’état de veille.
De plus, ses sens présentent une acuité plus grande qu’à l’état de veille.
Les suggestions que l’on donne au malade dans l'état somnambulique sont oubliées au réveil, mais on peut reporter dans l’état de veille des suggestions données pendant le sommeil somnambulique; ainsi l’on peut suggérer au malade un acte qu’on lui ordonne d’exécuter quelques heures ou quelques jours seulement après le réveil.
L’acte est en général ponctuellement exécuté, au moment fixé, sans que le malade ait conscience qu'il puisse obéir à un ordre et sans qu’il puisse résister à l'impulsion qui le fait agir. La suggestion post-hypnotique rend les plus grands services dans la thérapeutique de l'hystérie.
Disons, pour terminer, que chacun des états de l’hypnose peut être produit primitivement par l’un des procédés précédemment indiqués, que ces états peuvent se succéder spontanément par transformation de l’un à l’autre ou bien que leur transformation peut être provoquée.
Ainsi, il suffit d’abaisser les paupières d’un sujet en catalepsie pour le faire tomber en léthargie; inversement, on fait passer en catalepsie un sujet en léthargie, par l’ouverture des paupières ou l’exposition à la lumière; enfin, on transforme l’un ou l’autre de ces états en l’état somnambulique en exerçant une pression ou une friction légère sur le vertex.
Les malades doivent reposer dans un sommeil calme avant d’être réveillés, et, si un accident survient pendant le sommeil hypnotique, il faut toujours chercher à le faire disparaître avant le réveil. Dans certains cas il est indiqué de prolonger la durée du sommeil provoqué pendant quelques jours, quand, à l’état de veille, il est impossible d’obtenir des malades le moindre effort d’attention, la moindre obéissance.
La suggestion à l'étal de veille ne présente pas les dangers de 1 hypnotisme, elle peut en avoir les avantages; l’hystérique recueille les propos adressés intentionnellement par le médecin à une tierce personne et en fait son profit : nombre d’accidents de nature hystérique disparaissent sur l’assurance donnée
HYSTÉRIE
au malade ou à ses parents, en sa présence, que ees accidents doivent guérir et guériront sous peu, ou bien à la suite d’administration de médicaments dangereux et constitués en réalité par des substances inertes (pilules de mica punis, par exemple).
De la suggestion à l'état de veille on peut rapprocher Y éducation de l'attention, qui est d'une importance capilale chez les hystériques. L'inertie cérébrale, habituelle à ces malades, doit être énergiquement combattue à l’aide de différents travaux présentant de l’intérêt pour eux et exigeant des efforts
d’attention.
En somme, la psychothérapie prend actuellement dans le traitement de l'hystérie une part de plus en plus grande, alors que l’hypnose est de plus en plus délaissée: à maladie psychique, il n’est que juste d'opposer un traitement psychique. Mais ce traitement, pour produire tous les effets que l’on est en droit d'en attendre, ne doit pas se limiter à la formule simpliste de la suggestion à l'état de veille ; il nécessite la connaissance approfondie de l’état psychologique de l’hystérique et des nombreuses variantes que présente cet état suivant les individus; c’est une véritable rééducation que l’on doit entreprendre et ce terme que l’on emploie volontiers aujourd’hui, pour l’appliquer au traitement de différents troubles nerveux, est parfaitement justifié en l’espèce.
Le traitement externe comprend l'emploi des métaux et de l’aimant; l’électrisation, l’hydrothérapie, la kinésithérapie.
La métallothérapie fut adoptée avec empressement, après que la commission nommée par la Société de biologie en 1876 eut confirmé les principaux faits indiqués depuis longtemps par Burq.
La métallothérapie est basée sur l’idée que chaque malade présente une sensibilité spéciale pour un métal en particulier ou pour plusieurs métaux, et que l'application d'un métal sensible peut faire disparaître des anesthésies, des contractures, des paralysies.
Effectivement, on constate à la suite de l’application d’une plaque de métal chez un hystérique, anesthésique par exemple, le retour de la sensibilité, au bout d’une à plusieurs reprises; mais c’est là un résultat assez précaire; si la sensibilité reparaît dans la région anesthésiée, elle disparait dans la région symétrique (phénomène du transfert) ; déplus, lorsque la plaque métallique est enlevée, l’anesthésie se reproduit aux points où elle était primitivement localisée, après une série d’oscillations.
Constatons cependant que dans quelques cas l’anesthésie peut prendre fin définitivement après ces applications. D’après Vigouroux, on peut rendre durable la disparition de l’anesthésie en recouvrant le métal actif d’un métal neutre.
Les hystériques qui sont sensibles à un métal le sont aussi à l’aimant : on peut donc employer l’aimant, ce qui est plus commode que de chercher parmi la série des métaux celui ou ceux auxquels le malade est sensible.
On a attribué l'action des métaux et de l’aimant à la suggestion; l’influence psychique ne peut être niée; mais il faut tenir compte aussi de l’action phy-
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sique. L’application des métaux, ainsi que l'a constaté Regnard, donne lieu à la production de courants électriques susceptibles d’être mesurés au galvanomètre; d’ailleurs, si l’on fait passer un courant de pile d’une intensité égale à celle du courant déterminé par le métal actif, l’effet æsthésiogène produit est identique.
V électrothérapie est une ressource précieuse dans l’hystérie. Bien que l'on ait employé avec succès les divers modes d’électrisation, c’est l’électricité statique qui donne les meilleurs résultats.
Elle modifie favorablement l’état général et cette modification se traduit par l’égalité d’humeur, par la disparition des attaques, des troubles digestifs, etc. D’autre part, certaines manifestations locales peuvent disparaître sous l’influence du bain électro-statique; telles les anesthésies, les paralysies, la chorée, la céphalée, etc.
V hydrothérapie est employée couramment dans l’hystérie, où elle rend les plus grands services. On utilise les douches froides (de 12 à 18 degrés) en jets brisés sur tout le corps, d’une durée de 20 à 40 secondes; la douche est terminée par un jet d’eau chaude sur les pieds et suivie d’une friction énergique. Les douches froides ne sont pas toujours bien supportées; il faut toujours tâter la susceptibilité des malades à cet égard et commencer par la douche écossaise (Bot.tey).
On donne d’abord la douche à la température de 55 à 50 degrés; puis, sans transition, on donne le jet avec de l’eau à la température la plus basse qu’on puisse obtenir.
Outre son action tonique, l'eau froide possède une action æsthésiogène indiscutable.
L’enveloppement dans le drap mouillé peut remplacer la douche dans une certaine mesure.
Nous ne faisons que signaler les divers modes de la kinésithérapie : la gymnastique, le massage, compléments utiles du traitement, mais d’une importance accessoire. Le massage général est utile pour modifier l’état général hystérique, mais il convient surtout contre certaines manifestations locales : arthralgie (Brodie).
La médication thermale a une importance moindre que l'hydrothérapie : en réalité, le traitement agit moins par lui-même que par les effets du déplacement, du changement de milieu, des distractions et même de la suggestion provoquée par l’espoir de la guérison.
Les eaux recommandées sont les eaux indifférentes dont la thermalité est la seule qualité. On les administre en bains ou en douches. Néris, Bains, Plombières, Luxeuil, Lamalou, Wildbad, Bagatz, sont les stations où l’on envoie le plus habituellement les malades.
L’usage des bains de mer est contre-indiqué chez eux; il détermine de l’agitation, de l’insomnie, parfois le réveil d’accidents.
La médication interne n’a qu'une utilité des plus contestables. Ainsi que. l’a dit Georget, l’hystérie est une maladie dans laquelle les calmants calment peu et les antispasmodiques font rarement cesser les spasmes. Il faut faire
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exception pour V opium et son alcaloïde la morphine qui peut rendre les plus grands services, mais on sait avec quelle facilité les hystériques deviennent morphinomanes, et c'est pourquoi il faut être très sobre de l’emploi de la morphine chez eux et ne laisser jamais ce médicament à leur disposition.
Les bromures n’ont aucune action réelle, c’est tout au plus s’ils peuvent, dans les cas d'agitation extrême, apporter quelque soulagement aux malades; j outre les bromures alcalins, on peut utiliser le bromure de camphre.
Camphre monobromé 5 grammes.
Extrait de quassia 2 —
Sirop de belladone q. s.
M. pour 50 pilules, dont on donnera une à trois par jour (P. Blocq).
Les différents valérianates (de zinc, de quinine, d’ammoniaque) sont souvent prescrits, moins par conviction de la part du médecin, que par suite de la nécessité où il se trouve de ne pas paraître entièrement désarmé contre le mal; on prescrit habituellement les pilules de Méglin, le valérianate d’ammoniaque de Pierlot (à la dose d’une à trois cuillerées à café, etc.).
11 est parfois nécessaire de recourir aux médicaments hypnotiques; on s'adressera de préférence au sulfonal, au trional et au chloral.
L'antipyrine, la phénacétine, sont utiles dans certains cas de céphalée, de névralgie.
Lorsque la chlorose se surajoute à l’hystérie, les préparations ferrugineuses deviennent indiquées.
Nous venons de poser les règles générales du traitement de l’hystérie; il nous faut aborder maintenant le traitement symptomatique et indiquer comment l'on peut parer aux principaux accidents de la névrose.
