CRAMPES

Les crampes sont des contractures douloureuses, involontaires et passagères, siégeant dans certains faisceaux musculaires striés.

Elles sont habituellement localisées dans le triceps (mollet); dans les muscles de la plante du pied, du gros orteil, dans le plantaire grêle; elles siègent aussi dans les muscles de l’avant-bras et de la main. Enfin elles peuvent être généralisées (choléra).

Leur étiologie est très variée et leur pathogénie complexe : les crampes accidentelles survenant en dehors d’un état maladif aigu ou chronique, sont celles qui surviennent à la suite d'une fausse position ayant déterminé la compression d’un nerf, celles qui résultent de la fatigue musculaire de certains muscles (crampes des nageurs, des danseurs, etc.) soit que les muscles aient été soumis à des efforts volontaires énergiques, soit qu’ils aient été soumis à des mouvements répétés.

L’excitation directe des nerfs, par des mécanismes variés (bandage trop serré.

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fractures, piqûres, compression du sciatique dans le petit bassin) détermine egalement le phénomène de la crampe.

La crampe peut survenir d’autre part, d’une façon réflexe, à distance de la région soumise à l’excitation d’un nerf; ainsi une fracture de jambe peut déterminer des crampes dans la jambe du côté sain.

Les crampes professionnelles sont celles pour lesquelles le médecin est le plus souvent consulté; la crampe dite « des écrivains » en est la forme habituelle; elle fait le désespoir des malades et des médecins par sa ténacité, par sa résistance aux divers traitements mis en œuvre. Le surmenage des muscles n'est pas toujours très manifeste; ainsi la crampe des écrivains peut survenir chez des sujets qui écrivent fort peu; par contre, chez tous les malades qui en sont atteints, on relève des antécédents et des stigmates concomitants de nervosisme ou de neuro-arthritisme, particularité qu’il ne faudra pas perdre de vue, quand il s’agira d'instituer un traitement. Parfois le crampes professionnelles reconnaissent pour causes occasionnelles des lésions d’ailleurs très variables : myosite, névrite, artérite, qu’il conviendra également de rechercher. En somme, causes occasionnelles multiples, mais terrain nerveux constant, se retrouvent à l'origine des crampes professionnelles.

Des intoxications passagères par les aliments (thé, café, alcool, champignons), par le tabac, par certains médicaments (plomb, acide phénique, etc.), peuvent déterminer des crampes. Il en est de même de certaines maladies générales infectieuses comme le choléra, la dysenterie, la fièvre typhoïde et toutes les infections intestinales en général, le paludisme, etc., et de maladies de la nutrition comme le diabète. Dans ces cas la crampe est déterminée non plus par des poisons d’ordre chimique, mais par des toxines.

Les crampes par troubles circulatoires sont fréquentes (claudication intermittente des vieillards atteints d’artérite; crampes des personnes atteintes de varices; crampes des chlorotiques).

Enfin les crampes sont fréquentes dans les affections médullaires (myélites aiguës ou chroniques, tabes, etc.).

Nous n’insisterons pas sur le traitement causal des diverses variétés de crampes qui viennent d’être passées en revue; ce traitement devra être institué toutes les fois que la cause pourra être décelée et combattue efficacement.

Dans le cas de crampes accidentelles, le repos, un massage léger des muscles, suffisent à faire disparaître le spasme musculaire.

Dans les maladies infectieuses les moyens qui favorisent la désintoxication agissent indirectement sur les crampes; c’est dire que la balnéation, les lavages de l’intestin, les injections de sérum, devront être employés avec persévérance.

Les crampes professionnelles nécessitent un traitement spécial dirigé à la fois contre le spasme musculaire et contre l’état névropathique du sujet.

Le repos fonctionnel du groupe musculaire est le prélude obligatoire de tout traitement. Le traitement local consiste presque exclusivement dans un massage judicieux et poursuivi avec persévérance. Wolf (de Francfort-sur-le- Mein) en a tracé les règles; au massage on doit joindre la gymnastique active et passive, en se gardant toutefois de toute exagération à cet égard. L’électrisation peut rendre des services, sous la forme de courants galvaniques , ou

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bien encore A' électricité statique. Il faut éviter la faradisation des muscles

affectés.

On combattra l’état nerveux par des moyens hygiéniques appropriés, l'éloignement des émotions, des fatigues, des excès, par l’emploi des douches lièdes, de la cure d'altitude.

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A. — Incontinence nocturne des urines.

« Les traitements de l’incontinence nocturne des urines sont si nombreux, si variés, si contradictoires, que leur simple exposé sans commentaire fournirait sans doute un grand choix d’expressions techniques et sonores ; mais, par contre, il serait fort pauvre d’idées pratiques. Une conception nette et simple de l’étiologie et de la pathogénie est donc le préambule indispensable de toute intervention. »

A. Ollivier, aux leçons cliniques duquel sont empruntées ces lignes, a très nettement montré que les différents traitements proposés contre cette affection étaient tous entachés d’un vice originel, parce que les uns avaient pour point de départ une interprétation exclusive de ce symptôme, ou parce que d’autres, au contraire, étaient des remèdes empiriques, dont l’emploi n’était nullement justifié.

En fait, il n’existe pas une incontinence d’urine, relevant d’une cause unique.

On peut distinguer les cas où l’incontinence peut être considérée comme un phénomène réflexe, reconnaissant comme cause provocatrice une malformation ou une inflammation de l’urètre (phimosis, épispadias, adhérences balano-préputiales, étroitesse du méat), une affection vésicale (calcul vésical, atonie ou irritabilité du sphincter), rectale (vers intestinaux, polypes), une altération de la qualités des urines (excès d’urates?, d’après Tovvnsend, Boston Medical Journal, 1895), et ceux où l’incontinence peut être réellement qualifiée d’essentielle, en l’absence de l'une des causes précédentes.

Le traitement de la première variété d’incontinence n’est autre que celui de la cause qui l’a provoquée et entretenue; toutefois, il faut reconnaître que les succès ne sont pas constants; ainsi la circoncision ne suffit pas toujours à faire cesser l’incontinence chez les enfants atteints de phimosis, de telle sorte que l’on peut se demander si l’incontinence des urines, qu’elle ait ou non une cause provocatrice apparente, n’est pas, en réalité, la manifestation constante d’un trouble fonctionnel du système nerveux.

Examinons donc les diverses théories émises à ce sujet :

J.-L. Petit, au siècle dernier, divisait les incontinences en trois groupes :

1° L’incontinence des enfants paresseux à sc lever pour uriner;

2° L’incontinence de ceux qui dorment d’un sommeil si profond que la sensation qui précède l’envie d’uriner n’est pas assez forte pour les éveiller;

5° L’incontinence de ceux qui rêvent uriner quelque part.

Un certain nombre de médecins, entre autres Valleix, Voillemier, ont admis la théorie basée sur la profondeur du sommeil ; Henoch est partisan de celle des rêves rnictionnels et il assimile très justement l’incontinence nocturne à la pollution nocturne; néanmoins, à l’exception de ces adhérents isolés, toutes les théories psycho-

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pathiques avaient été écartées jusqu'à ces derniers temps et on n’accordait créance qu’aux théories physiologiques , qui sont d’ailleurs contradictoires, puisque l’une admet que l’incontinence est due à l'atonie du sphincter, et que l'autre fait de l’irritabilité du sphincter la cause de cette incontinence.

D’autres causes « extra-urinaires » ont d’ailleurs été invoquées; ainsi Ziem a signalé l’incontinence chez les enfants atteints d’hypertrophie des amygdales : l’insulfisance de l’hématose déterminée par l’obstacle à la respiration nasale aurait pour résultat l’accumulation d’acide carbonique dans le sang, d’où incontinence (?).

Les théories qui mettent l’incontinence sur le compte du fonctionnement défectueux du sphincter vésical ne résistent pas à l’examen critique :

Trousseau soutenait la théorie de l’irritabilité vésicale, mais on peut se demander pourquoi celte irritabilité ne se manifeste que la nuit; car l’incontinence à la fois diurne et nocturne est exceptionnelle.

Pour M. Guyon, la cause la plus fréquente de l’incontinence serait l’atonie du sphincter urétral; et la preuve invoquée par lui est ce fait que les bougies passent largement dans la portion membraneuse de l’urètre sans éprouver la constriction ordinaire.

Cette théorie prête également le flanc à la discussion; on ne s’explique pas, en acceptant l’opinion de M. Guyon, pourquoi l’atonie est exclusivement nocturne, pourquoi la vessie se vide complètement, à plein jet, au lieu que l’urination se produise par regorgement; la vessie évacue d’ailleurs son contenu, alors que celui-ci est très peu abondant. On peut se demander enfin pourquoi l’incontinence disparaît dans le cours des maladies fébriles, qui cependant affaiblissent l’organisme.

Laissant de côté ces deux théories contradictoires de l’irritabilité vésicale et de l’atonie, M. L. Guinon (De quelques troubles urinaires (le L'enfance. Thèse de Paris, 1889) s’est attaché à montrer que de causes générales, plutôt que locales, exercent leur influence sur l’apparition de l’incontinence nocturne des urines : « Toutes '• les causes diverses qu’ont imaginées les auteurs doivent être ramenées à une seule, ( l’hérédité nerveuse sous toutes ses formes, le nervosisme et la dégénérescence à tous les degrés. »

On constate, en elï'et, chez la plupart des enfants, des antécédents héréditaires probants au sujet de l’influence nerveuse : alcoolisme, hystérie, épilepsie, aliénation, délires chez les générateurs. On peut, d’autre part, retrouver l’hérédité similaire de l’incontinence, soit chez l’un des générateurs, soit chez un oncle ou une tante; souvent, les frères ou sœurs du petit malade ont des convulsions, des terreurs nocturnes, sont faibles d’esprit; quant à l’enfant lui-même, il est émotif, excitable, ou peu intelligent; il a marché tard; il présente un certain nombre des stigmates physiques de la dégénérescence. L’incontinence d’urine est donc un stigmate d’hérédité nerveuse; c’est un stigmate bénin, car s’il peut, dit Guinon, coïncider avec une dégénérescence intellectuelle profonde, résultant d'une lourde hérédité psychique, il est aussi la manifestation d une hérédité nerveuse légère, du nervosisme bénin. II peut même s’isoler complètement comme la dernière trace de cette hérédité. Sur 19 enfants, chez lesquels l’hérédité nerveuse a pu être recherchée, Ullivier a trouvé chez 7 l'hérédité similaire, chez 12 l’hérédité par transformation.

M. J. Janet, dans son intéressante thèse sur les troubles psychopathiques de la miction, envisage l'incontinence nocturne des urines à un point de vue un peu différent. Il distingue trois formes d’incontinence :

1° L’incontinence nocturne des épileptiques;

2° L’incontinence nocturne par atonie du sphincter urétral;

NÉVROSES URINAIRES

5° L’incontinence nocturne de cause psychique.

La première est facile à dépister. « L’incontinence a lieu par intervalles, dit M. Guyon. L’enfant se réveille avec un grand abattement, une grande fatigue; il éprouve des pesanteurs de tète et son faciès est hébété; il est facile de voir qu'il a eu pendant la nuit une crise épileptique, quelquefois des morsures de la langue en témoignent. »

Janet admet d’autre part, avec M. Guyon, contrairement à Al. L. Guinon qui la nie. l'incontinence nocturne par atonie du sphincter ; mais il reconnaît que l’atonie n’existe pas chez tous les incontinents, aussi distingue-t-il l’incontinence par atonie du sphincter de l’incontinence psychopathique. Il a constaté que chez un certain nombre de malades on ne pouvait, à l’aide de l'explorateur, percevoir le sphincter, même en priant le malade de chercher à le contracter ; il en résulte que le sphincter est incapable de résister à la moindre poussée de l’urine. Le trait distinctif de celte variété d'incontinence est d’être diurne autant que nocturne; elle paraît due à une malformation urétrale, à une petitesse congénitale des muscles : en effet, elle coïncide souvent avec l'hypospadias, la cryptorchidie, l’infantilisme des organes génitaux externes. Elle seule serait justiciable du traitement par l’électricité suivant la méthode préconisée par M. le professeur Guyon.

L’incontinence d’urine d’origine psychique est exclusivement nocturne ; pendant le jour, les enfants qui en sont atteints peuvent avoir des envies impérieuses d’uriner, mais ils ne perdent pas leurs urines, de plus, ce sont tous des pollakiuriques ; l’incontinent nocturne, dit M. Janet, est avant un pollakiurique nocturne. S’il ne se réveille pas pour uriner la nuit, c’est simplement parce qu'il dort trop profondément, explication qui remonte à J.-L. Petit et que Yalleix, Voillemier avaient également admise. Chez eux on ne peut invoquer aucune anomalie dans le fonctionnement du sphincter urétral ; celui-ci est parfois même résistant au point d’empêcher de passer la boule de l'explorateur. D’après M. Janet, la transformation de la pollakiurie nocturne en miction involontaire se fait par l’intermédiaire d’un rêve de miction, dont il donne une ingénieuse analyse; la miction involontaire nocturne serait, pour lui, absolument comparable à la pollution nocturne ; d’ailleurs, celle-ci succède parfois plus tard à l'incontinence. L. Guinon admettait que le réflexe cérébral qui dirige le centre de la miction fait défaut et que le cerveau ne régit plus la moelle ; pour Janet, il y a, au contraire, un travail cérébral, dont l’enfant n’a pas toujours conscience d’ailleurs; et ce serait le cerveau et non la moelle qui provoquerait la miction involontaire, à la suite d'un rêve au cours duquel le malade croit uriner dans un vase ou dans un urinoir ; ce rêve se retrouve dans les souvenirs de l'enfant, si celui-ci est réveillé immédiatement après l’émission de l’urine.

Ce qu’il faut retenir de ces différentes discussions, c’est que l’incontinence d’urine peut reconnaître des causes diverses, et notamment, qu'elle peut être due, dans un certain nombre de cas. à une atonie du sphincter urétral, mais que le plus souvent elle est d'origine psychique, l’hérédité nerveuse étant le facteur essentiel de ce trouble -fonctionnel. Comme preuve à l’appui de cette dernière opinion, on peut invoquer le fait que les movens thérapeutiques les plus dissemblables se sont montrés efficaces.

La liste des médicaments qui ont été proposés est longue, et, suivant l'opinion que l’on concevait sur la pathogénie de l’affection, on a tour à tour employé les nervins (belladone, bromure, antipyrine), les excitants musculaires (strychnine, seigle ergoté), les modificateurs généraux de la nutrition

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(fer, arsenic), les alcalins contre l’acidité des urines, enfin des remèdes empiriques comme le rhus aromatica.

Avant tout traitement il convient de s’assurer si l’incontinence ne reconnaît pas pour cause l’une des influences locales qui ont été signalées plus haut.

Trousseau, avons-nous dit, attribuait l’incontinence à l’irritabilité vésicale, c’est pourquoi il donnait la belladone ; mais il admettait également l’atonie comme cause éventuelle dans un certain nombre de cas, et lorsqu’il croyait pouvoir invoquer cette dernière cause, il administrait la strychnine.

Dans le premier cas, l'enfant prenait le soir, au moment du coucher, une pilule contenant 1 centigramme d’extrait de belladone, et on augmentait progressivement les doses ; Trousseau a donné jusqu’à 20 centigrammes d’extrait.

Lorsque la strychnine était prescrite, elle était donnée sous forme de sirop (5 centigrammes de strychnine pour 100 grammes de sirop simple) ; l’enfant de cinq à dix ans prenait une cuillerée à café de ce sirop (soit 2 milligrammes et demi de sel), matin et soir; si cette dose était bien supportée, au bout de deux jours, on lui laissait un repos d’égale durée, et on lui donnait ensuite trois cuillerées à café pendant 2 jours, etc. Trousseau prescrivait jusqu’à six cuillerées à café en suivant les règles indiquées, c’est-à-dire en laissant des intervalles de repos entre les diverses périodes du traitement.

Le chloral, le bromure de potassium ont été donnés sans succès, ainsi que le seigle ergoté. Le rhus aromatica , vanté récemment, se prescrit à la dose de V à XX gouttes d’extrait fluide, suivant l’âge, par doses répétées deux fois par jour. M. Descroizilles n’a pas obtenu de résultat bien marqué avec ce dernier médicament.

L 'antipyrine mérite d’être prise en sérieuse considération, si l'on en croit MM. Perret et Dévie (de Lyon), M. Buisson (Thèse de Lyon, 1890), M. Gaudez [Thèse de Paris, 1891).

Sur 29 malades traités par l’antipyrine, 14 auraient été guéris, 12 améliorés; chez trois malades seulement l’effet, aurait été nul. L’antipyrine agit sur le système nerveux central, dont elle modère l’excitabilité réflexe, et sur les sécrétions qu’elle diminue.

On la prescrira en cachets ou plutôt en solution dans une eau alcaline, édulcorée avec du sirop de groseille ou de framboise; la dose varie, suivant l’âge, de 1 à 4 grammes,

L’heure de l’administration du médicament n’est pas indifférente; il convient de le prescrire en plusieurs doses (autant de doses que de grammes), en mettant deux heures d’intervalle entre chaque dose ; plus ces doses sont données à une heure rapprochée du repos nocturne, plus on a de chance d’éviter la miction involontaire; ainsi tel enfant qui prend 2 grammes par jour d’antipyrine, en deux doses, l’une à six heures, l’autre à huit heures du soir, n’urinera pas dans la première moitié de la nuit, mais urinera vers cinq heures du matin (Gaudez) ; si on donne l’antipyrine plus tard, à neuf et onze heures, on arrive à supprimer la miction involontaire dans la seconde moitié de la nuit. Quelquefois la guérison survient dès le début de ce trai-

NEVROSES URINAIRES.

tement ; il faut néanmoins prolonger l'usage de l’antipyrine pendant une quinzaine de jours, pour que la guérison se maintienne, d’autant plus que, chez certains enfants, l’incontinence disparait bien pendant le traitement, mais se produit dès qu'on le supprime.

En somme, les résultats obtenus par les différents médecins qui ont employé l’antipyrine paraissent supérieurs à ceux (pie donnent les autres médicaments, et l'antipyrine mérite d’autant plus d’être essayée que son administration est facile et son usage exempt d’inconvénients.

MM. Albarran et Cathelin (Congrès français d’urologie, 1001) ont traité un certain nombre de cas d’incontinence d’urine par les injections épidurales de sérum (15 à 20 centimètres cubes par injection) ou de cocaïne à 2 pour 100 (1 centimètre cube par injection). En général, deux ou trois injections étaient faites, séparées par un jour d’intervalle et, suivant l’effet obtenu, elles étaient répétées plus ou moins souvent. Sur 5 cas d’incontinence infantile nocturne, trois guérisons immédiates ont été obtenues dès les premières injections de sérum; deux très grandes améliorations après deux et trois injections, dont les dernières avec 5 milligrammes de cocaïne. Une incontinence nocturne chez un adulte a été grandement et rapidement améliorée. M. Loumeau (de bordeaux), sur 9 cas, a obtenu quatre guérisons rapides. L'action des injections est d'ordre inhibitoire; la cocaïne n’agit nullement en tant qu’analgésique, aussi M. Cathelin est-il d’avis qu’il suffit d’injecter du sérum, à la condition d’employer des doses élevées [Thèse de Paris, 1902). V hydrothérapie peut rendre de grands services; Guersant, Underwood l’ont vivement recommandée; on emploie la douche générale ou les douches locales, les bains de siège, les lotions sur l’hypogastre, le périnée. On peut encore employer les bains sulfureux, les bains salés.

Quelques médecins ont essayé une sorte d’éducation du sphincter, en engageant le malade à retenir le plus longtemps possible ses urines pendant le jour; mais ce qui est facile pendant le jour ne l’est plus pendant la nuit. On recommande d’autre part de rationner les boissons prises aux repas, de priver les enfants de boisson depuis la lin du repas du soir jusqu’au moment du coucher, et surtout de les réveiller au moins une fois par nuit, d’abord à une heure rapprochée de celle du coucher, puis à une heure de plus en plus tardive.

Les moyens moraux ou psychiques ont été souvent mis en œuvre. Certains parents ou même des médecins cherchent à supprimer l'incontinence en inspirant à l’enfant la crainte de punitions, de corrections diverses; or, c'est aller à l’encontre du résultat que l’on veut obtenir, car les pensées de l’enfant se concentrent de plus en plus sur son infirmité, et le rêve mictionnel devient plus fréquent.

Thompson recommande sagement d’employer une méthode opposée, c'està-dire de tranquilliser le petit malade, de lui affirmer que son infirmité disparaîtra bientôt et qu’il ne doit pas s’en préoccuper.

Si la suggestion a l'état de veille ne donne que des résultats médiocres, il n (in est pas de même de la suggestion hypnotique (pii parait particulièrement indiquée dans le traitement de l'incontinence.

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G. -R. LYON

NÉVROSES

M. Liébault (de Nancy) l'a appliquée à 77 incontinents et a obtenu un grand nombre de succès; le nombre en est d’autant plus grand (pie les malades sont plus avancés en âge.

Il nous reste à parler des moyens chirurgicaux et de Y éleclrothérapie.

Les traitements chirurgicaux, qui agissent par irritation de la muqueuse urétrale, ont parfois déterminé des guérisons. Goulard, Baudclocque, Mondière, Nélaton, Clarke introduisaient un cathéter dans l’urètre cinq à six fois par jour et répétaient ces manœuvres à deux ou trois jours d’intervalle. Lallemand a pratiqué la cautérisation du col de la vessie; Demaux et Thompson, celle du sphincter et de l’urètre postérieur avec le nitrate d’argent. L’action de ces différents moyens s’explique aisément, d’après Janet ; un incontinent, dit-il, se trouve aussi bien d’une simple exploration urétrale que d’une séance d’électrisation, et l’explication qu’on en peut donner est la suivante : toute exploration de l’urètre, à plus forte raison une cautérisation, laisse à sa suite une sensibilité du canal; or, « pendant la nuit, l’urètre des malades reste encore si sensible, que la moindre goutte d’urine qui y pénètre leur cause une douleur assez vive pour les réveiller immédiatement. 11 ont, par conséquent, le temps de se lever et d’uriner dans leur vase. Ce phénomène se reproduit aussi souvent dans la nuit que se seraient reproduites les mictions involontaires. L’incontinence nocturne se trouve ainsi transformée en pollakiurie nocturne simple. »

L’électrisation agirait de la même manière.

M. le professeur Guyon introduit une olive métallique jusque dans la région membraneuse de l’urètre des jeunes garçons et la met en communication avec le pôle négatif d’un appareil électrique, l’autre pôle étant placé sur la symphyse pubienne (courants faradiques, gros lil).

Chez les filles le talon de la bougie est porté sur le col. On emploie un courant faible, à interruptions rares, chaque séance durant de une à cinq minutes. Quel est l’effet produit? L’enfant que l’on vient d’électriser se réveille pour uriner, la cuisson urétrale étant assez vive pour provoquer le réveil; le lendemain la cuisson persistant, il se réveille encore. « 11 triomphe, dit Janet. Le surlendemain, il se couche avec confiance; il est sur maintenant de se réveiller pour pisser, il s’endort sans plus songer à sa vessie que si elle n’existait pas; la vessie, n’étant plus tenue en éveil par les pensées de miction, se repose elle-même et se laisse distendre, comme une vessie normale qu’elle est, sans se contracter. »

On voit que, d’après M. Janet, l 'électrisation agit autrement qu’en remédiant à l’atonie du sphincter. L’électrisation ne serait, en somme, qu’une cause d irritation légère du canal, donnant lieu à une sensation de cuisson assez vive pour réveiller le malade lors du contact de l’urine. 11 semble bien toutefois que l’atonie existe réellement dans certains cas et que l’électrisation puisse réveiller la contractilité de la région membraneuse de l’urètre. Kôster, par ce moyen, a obtenu 8 guérisons sur 9 cas (1895).

En résumé, après avoir établi nettement le diagnostic, éliminé par suite toutes les incontinences symptomatiques, on emploiera d’abord les moyens

NÉVROSES URINAIRES

hygiéniques et psychiques, c’est-à-dire que l’on cherchera à modérer l’activité cérébrale île l’enfant, à supprimer le rêve rnictionnel par une bonne hygiène, par la suppression des boissons le soir, par les réveils fréquents pendant la nuit, par l’hydrothérapie, etc.

Si l’on ne parvient pas, à l’aide de ces seules ressources, à guérir l’enfant, on aura recours au traitement interne et au traitement local; parmi les médicaments on donnera de préférence à l’antipyrine qui a fait ses preuves. Si néanmoins elle échoue, on emploiera l’électrisation suivant le procédé de M. Guyon. En dernier ressort, on pourra tenter la suggestion hypnotique.

B. — Polyurie nerveuse.

La polyurie simple est assez fréquente pendant l’enfance; on l’a constatée même chez les enfants à la mamelle (Legroux).

On a invoqué un grand nombre de causes pour l’expliquer : frayeurs, refroidissements, traumatismes, infections (fièvre typhoïde, scarlatine, etc.). Ce ne sont là que des causes occasionnelles qui mettent en jeu la prédisposition nerveuse que I on retrouve chez tous les petits malades. On constate chez eux des stigmates physiques de dégénérescence, sur lesquels il est inutile d’insister.

On a proposé et employé, avec les résultats les plus divers, les modificateurs de la nutrition (huile de foie de morue, fer, quinquina, etc.), Y hydrothérapie, et parmi les médicaments nervins : Yopium, la valériane, le bromure de potassium, la belladone, Yanlipyrine.

Le diabète insipide de l’adulte s’observe également chez des dégénérés (Ballet) ou chez des malades présentant des stigmates de l'hystérie; quant à ses causes provocatrices, ce sont l’alcoolisme, le traumatisme.

Le traitement médicamenteux donne les résultats les plus variables suivant les cas, ce qu’expliquent suffisamment l’instabilité et la mobilité qui caractérisent les manifestations hystériques. Les médicaments qui réussissent le mieux sont :

La valériane, que l’on donne sous forme d’extrait, soit en potion, soit en pilules, à doses élevées (5 à 10 grammes), ou en lavement :

Valériane concassée 12 grammes.

Eau 500 —

Réduire par l 'ébullition à 150 grammes et ajouter X gouttes de laudanum pour un quart de lavement à garder.

L 'antipyrine (3 à 4 grammes), enfin Yopium (10 centigrammes d’extrait thébaïque par jour).

On doit s’efforcer de diminuer autant que possible la quantité des boissons, tout en satisfaisant la soif des malades.

L’ hydrothérapie et Y hypnotisme constituent deux ressources qu’on ne doit jamais négliger chez les hystériques.

PSYCHOSES

PSYCHOSES AIGUËS

Bien que ic traitement des psychoses constitue un chapitre spécial de la thérapeutique auquel on n’accorde habituellement pas de place dans les traités généraux relatifs à l’art de guérir, il nous paraît utile de tracer brièvement, mais de façon aussi pratique que possible, les règles ' générales de traitement applicables, sinon à tous les déments, du moins à ceux qui sont atteints d’une psychose aiguë. Tout médecin peut être, à l'improviste, appelé à donner des soins à un malade frappé subitement de vésanie et doit pouvoir instituer un traitement rationnel immédiat, avant de prendre les mesures nécessitées pour l’internement, que l'on peut d’ailleurs éviter dans quelques cas, pour certains malades aisés, placés dans des conditions telles qu’un isolement complet puisse être réalisé.

Avant de passer en revue les différents traitements applicables aux psychoses aiguës, nous croyons devoir définir celles-ci et en tracer les limites.

En pathologie mentale, les classifications sont nombreuses; la nomenclature, le nombre des vésanies varient pour ainsi dire avec chaque psychiatre ; toutefois, on est d’accord sur les points principaux, et, en ce qui concerne les psychoses aiguës, les seules dont il sera question ici, une division naturelle s’impose en psychoses avec excitation et psychoses avec dépression. 11 est «à remarquer que, chez le même sujet, on peut observer alternativement des périodes d’excitation et de dépression; ce type morbide alternant constitue une vésanie particulière qui porte le nom de folie intermittente.

Psychoses avec excitation. — Le type de ces psychoses est la manie.

La manie est une psychose aujourd’hui bien définie, caractérisée essentiellement par une suractivité cérébrale extrême provoquant l’incohérence des idées, une succession ininterrompue de mouvements impulsifs et violents. Les conceptions délirantes sont rares dans la manie, car « elles sont entraînées par le torrent des idées qui ne laisse rien subsister de durable » ; cependant, au milieu du chaos des idées, on peut constater la prédominance de certaines idées qui peuvent donner au délire maniaque un aspect particulier, lui faire revêtir la forme de délire de persécution, de délire érotique, religieux, etc.

Suivant l’intensité de la manie on en distingue plusieurs variétés : le degré le plus atténué est l'excitation maniaque; puis vient la manie aiguë; enfin la manie suraiguë, fébrile ou délire aigu.

Ce type morbide, la manie primitive est rare; le plus souvent les psychoses avec excitation, les états maniaques ne sont que des épisodes passagers survenus au cours de différentes formes d’aliénation mentale. C’est ainsi que l’on observe des états maniaques au cours de la paralysie générale, des névroses graves : hystérie, épilepsie; parfois au cours de la démence précoce, de l’imbécillité et de l’idiotie.

PSYCHOSES AIGUËS

D’autre part toutes les psychoses toxiques et infectieuses (provoquées par l'alcool, le plomb ou d'autres poisons; par la fièvre typhoïde, l’état puerpéral, etc.), peuvent se compliquer d’états maniaques.

Psychoses avec dépression. — De même qu'il existe un type de psychose primitive avec excitation : la manie, de même il existe un type primitif de psychose avec dépression : la mélancolie proprement dite. D’autre part on observe fréquemment des états mélancoliques secondaires, provoqués par les mêmes causes que les états maniaques.

On peut donc observer la mélancolie au cours des affections organiques du système nerveux : paralysie générale, tumeurs cérébrales, ramollissement cérébral; au cours des névroses graves : neurasthénie, hystérie, épilepsie; de la démence précoce; des psychoses infectieuses et toxiques (mélancolie des alcooliques, etc...).

D’après Krœpelin, auquel on doit une classification très suggestive des psychoses, la mélancolie proprement dite dépendrait de l’involution sénile....

Il existe plusieurs degrés dans la mélancolie, comme dans la manie.

Au début la mélancolie est surtout caractérisée par des symptômes d’épuisement nerveux; puis le trouble mental apparaît et revêt la forme de mélancolie simple, ou bien anxieuse, ou encore stupide. Le malade éprouve d’abord des troubles du sentiment et de l’activité volontaire, il est en proie à une sorte de dépression douloureuse; il a conscience d'être dominé par une force dont sa volonté est impuissante à le délivrer. Peu à peu surviennent des conceptions délirantes d'ordres divers, mais de nature toujours triste, et, notamment des idées de culpabilité ou de persécution dont il est aisé d’entrevoir les conséquences pour le malade et son entourage (suicide, homicide) ; des troubles sensoriels marqués par des illusions, des hallucinations; des troubles de la sensibilité générale (analgésie). Le refus d’aliments, la sitiophobie est pour ainsi dire la règle et nécessite de la part du médecin de grands efforts pour la combattre.

La coprophagie, dans les cas particulièrement graves, paraît être la conséquence de conceptions délirantes.

Le mélancolique peut être simplement affaissé, avec les traits douloureusement contractés, exprimant la constante préoccupation de sujets tristes; il est alors comme ligé dans une attitude de statue.

La mélancolie avec stupeur est le plus haut degré de la mélancolie (Baillarger) : cependant elle peut guérir et cesser brusquement, de même qu'elle était apparue.

Certains malades sont anxieux, d'une incessante mobilité, se répandent constamment en plaintes, en gémissements ou se livrent à des mouvements automatiques toujours les mêmes, se frottant indéfiniment les mains, le front, etc. La mélancolie sénile revêt la forme anxieuse.

Le gâtisme, chez les mélancoliques, n'est qu'un épisode passager et paraît dù soit à une paralysie momentanée des sphincters, soit à l’anesthésie des muqueuses rectale et urétrale; il s’observe surtout dans la mélancolie avec stupeur.

Il est à remarquer que les diverses variétés de mélancolie sont curables; qu’en tout cas, elles se manifestent par des accès intermittents, séparés par de longs intervalles de santé.

Folie intermittente. — Encore dénommée folie circulaire (Fabre), folie à double forme, etc., cette psychose est caractérisée par une succession d’accès isolés de manie et de mélancolie, survenant chez des sujets n’ayant présenté, jusqu’au jour du premier accès, aucun signe de dégénérescence mentale.

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Les premiers accès sont presque toujours des accès isolés, soit de mélancolie, soit de manie, exceptionnellement des « accès-cycles » : manie-mélancolie ou mélancoliemanie, puis surviennent des accès alternants de mélancolie et de manie. Pendant les phases intercalaires, l’intelligence paraît indemne; le sujet peut reprendre ses occupations, jouer son rôle dans la société sans que rien ne décèle chez lui l'atteinte des facultés psychiques. Ce n’est que très lentement, après plusieurs années, que les accès deviennent plus longs et se rapprochent, que la lucidité s’atténue et que le malade évolue vers la démence.

Les psychoses avec excitation ou dépression, les psychoses avec excitation et dépression alternantes ne remplissent pas à elles seules le cadre des psychoses aiguës. 11 en existe d’autres encore, dénommées diversement par les psychiatres, et dont l une d’elles, au moins, mérite d'être citée brièvement ici, c’est la confusion mentale primitive, confondue anciennement avec la mélancolie et appelée encore démence aiguë, stupeur primitive. Il importe de distinguer cette psychose, qui parait être une entité morbide bien définie (Delasiauve), d'avec les confusions symptomatiques.

Provoquée habituellement par un choc nerveux intense (émotions, traumatisme), par une maladie infectieuse, l'accouchement, etc., elle paraît pouvoir être rattachée par ses causes aux psychoses d’origine toxique (auto-intoxication) on infectieuse; la psychose polynévri tique n’est sans doute qu'une modalité de la confusion mentale. Quoi qu’il en soit, elle est essentiellement caractérisée par l’anéantissement de toutes les fonctions intellectuelles coïncidant avec un état de déchéance physique profonde. Il existe des troubles digestifs intenses, de la fièvre, un amaigrissement considérable, etc.

La confusion peut guérir; mais elle peut aussi se terminer par la démence définitive et la mort.

Beaucoup de médecins sont encore imbus de cette idée erronée que les psychoses sont incurables et que l’internement est la seule ressource dont on puisse disposer à l’égard d'un aliéné. En réalité, l’internement est une mesure qui permet de traiter l’aliéné dans les meilleures conditions. Le médecin peut, dans un grand nombre de cas, contribuer puissamment à diriger le malade vers la guérison en le soustrayant aux causes susceptibles de prolonger la durée de l’accès, en employant les moyens physiques et aussi médicamenteux propres à l'enrayer, enfin en évitant les complications redoutables qui surviennent si fréquemment au cours des psychoses aiguës : telles que pneumonie, érysipèle, etc. Les statistiques démontrent péremptoirement l’efficacité d’un traitement rationnel appliqué aux psychoses aiguës : les cas de guérison ne seraient pas moindres que 60 pour 100.

A. — Traitement des psychoses aiguës avec excitation : manie et états maniaques.

La première mesure à prendre à l’égard d’un maniaque est Y isolement. Si celui-ci peut être à la rigueur pratiqué dans le milieu familial, quand on a à sa disposition une vaste demeure (hôtel particulier), des gardes expérimentés, il faut bien constater que dans l’immense majorité des cas, ces conditions ne peuvent être, réalisées et que Y internement dans un asile s’impose. D’ailleurs l’intensité des manifestations délirantes est telle en général que les membres de la famille sont les premiers à réclamer cet internement.

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Rappelons que le certificat médical nécessaire pour l’admission dans un asile doit mentionner le diagnostic exact de la psychose, la description détaillée des symptômes, des actes dangereux pour le malade ou pour son entourage, commis sous l’influence du délire. Ce certificat doit être établi sur papier timbré (sauf pour les indigents) et légalisé à Paris, par le commissaire de police du quartier où réside le médecin, dans les départements, par le maire de la commune (loi du 50 juin 1858).

L'internement est nécessaire dans la manie simple, primitive, qui peut durer plusieurs mois; dans les accès maniaques intermittents des dégénérés; il peut être évité, dans les conditions citées plus haut, chez les épileptiques, les alcooliques atteints de manie transitoire et rapidement curable; chez un dément sénile qui retombe plus ou moins vite dans son état de démence.

Il est important de ne pas retarder l’internement, dans l’attente chimérique d’un brusque changement dans l’état du dément. Plus on agit vile et plus augmentent les chances de guérison, le milieu familial étant pour le malade un foyer constant d’excitation vésanique auquel il importe de le soustraire le plus vite possible. 11 est facile de constater la transformation rapide qui se produit chez le maniaque dès sa transplantation dans un nouveau milieu.

Internement n’est plus, fort heureusement pour les déments, synonyme d’isolement cellulaire ; celui-ci est remplacé aujourd’hui par Y alitement dont les heureux résultats ne sont plus à démontrer, depuis son emploi systématique par Guislain. à l’asile de Gand ( 1892). Sans doute dans certains cas, notamment chez les maniaques épileptiques dont les accès de fureur peuvent être particulièrement dangereux, il peut être nécessaire de mettre temporairement le malade en cellule; mais la séquestration cellulaire ne doit être <[u un moyen d’exception et l'on en réduira la durée au minimum.

Sans doute le séjour au lit, tout au moins au début, est difficile à obtenir d une façon menaçante. On parvient cependant à maintenir le malade au lit, avec des moyens de douceur, à l’exclusion de toute contrainte mécanique (camisole de force, entraves). On s'efforcera de persuaderai! malade qu il a de la lièvre, qu’il est atteint d’une affection aiguë nécessitant le repos au lit. Souvent il suffit que le garde tienne la main du maniaque, pour 1 empêcher de se lever. Dans certains cas, chez les paralytiques généraux par exemple, on peut aisément, en amusant le malade, en lui prêtant un jeu, un journal..., faire diversion à l’agitation qui le pousse à se lever. Sans doute, au lit, le maniaque continue à s’agiter, il jette son oreiller, repousse ses couvertures, mais tout en étant agité, il finit parue plus quitter le lit; en tout cas, se recouche promptement sur une simple injonction. Si cependant l’agitation maniaque est trop vive, il est inutile de chercher à maintenir le malade; on le laissera se lever, puis quand il sera un peu apaisé, on le ramènera au lit par la douceur. Le soir, l’emploi des hypnotiques, tout au moins au début, facilitera le maintien au lit. Dans les asiles, on dispose de lits bas, dont les matelas reposent directement sur le sol et dont les parois élevées d’au moins un mètre sont capitonnées. Cette disposition favorise le maintien de l’alitement. Ajoutons que I emploi méthodique des bains prolongés contribue puissamment à

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faciliter l'alitement. Celui-ci d’ailleurs ne doit pas être rigoureusement permanent. Le malade se lèvera pour satisfaire ses besoins et pour prendre ses bains; et de plus pour passer quelques instants, en plein air, dans le jardin. Une large aération est nécessaire pour le relèvement des forces, le maintien de l’appétit.

Enfin les rigueurs de l’alitement seront mitigées au fur et à mesure que l'amendement des troubles psychiques deviendra de plus en plus marqué. On permettra au malade de rester étendu sur une chaise longue, de prendre ses repas à table, de rester levé deux ou trois heures dans l’après-midi.

La durée de l’alitement ne peut être évidemment précisée, puisque ce moyen de traitement s’applique à des états morbides dont la durée elle-même est imprécise. En tout cas l'alitement permanent ne doit pas être inférieur à quelques semaines.

Les effets physiologiques du repos au lit sont trop connus pour qu’il y ait lieu d'y insister. On sait «pie l'alitement modère et régularise les fonctions respiratoires et circulatoires, qu’il abaisse la température centrale, qu’il ralentit les processus d’oxydation et par suite la désassimilation, tend à faire disparaître le gâtisme — Les effets psychiques, ceux que l'on recherche surtout chez les déments, sont non moins saisissants. Le repos au lit assure le repos du cerveau au même titre qu’il procure le repos physique; il restreint au minimum toutes les causes d’excitation sensorielle (visuelles, auditive, etc.), qui impressionnent le malade, et par suite les réactions motrices qui sont la conséquence de ces excitations; il diminue donc la fatigue nerveuse, supprime le surmenage nerveux, cause puissante d’auto-intoxication, favorise le sommeil mieux que tout hypnotique.

Ajoutons (pie l’alitement facilite singulièrement la surveillance, les soins à donner, l’alimentation, etc En somme, amélioration des conditions géné-

rales de la nutrition, modifications de l’état psychique, c’est-à-dire chez les maniaques, amendement des phénomènes d’excitation, tels sont les effets de l’alitement. Ce procédé thérapeutique a eu pour résultat heureux de faire considérer comme malades physiquement et justiciables de tous les soins donnés aux malades alités, des malades qu’autrefois on abandonnait dans les cellules où ils tournaient comme des fauves en furie, se livraient à la coprophagie, au gâtisme, ou qu’on ligottait sans autre résultat que d’augmenter l’épuisement nerveux et l’excitation morbide. A côté de ces avantages de1, l'alitement, les inconvénients qu'il présente sont pour ainsi dire négligeables. Il est certain que l’alitement favorise la constipation, parfois aussi l’anorexie. Mais il est facile de combattre la constipation par des laxatifs légers, des lavements, surtout par le massage; de triompher de l’anorexie en présentant au malade des aliments faciles à absorber, tout en étant très substantiels, c’est-à-dire du laitage, des bouillies, des œufs, des purées, de la viande pulpée ou hachée, etc..., en lui faisant faire des repas fréquents.

L’anémie sera combattue par le séjour sur la chaise longue, au grand air, dès qu’une amélioration se sera produite. Le gâtisme disparaît ou tout au moins s’atténue sous la seule influence de l’alitement; on l’évitera dans une large

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mesure en conduisant le malade aux water-closets à des intervalles suffisamment rapprochés, en lui présentant le bassin.

L’excitation génitale vive, incitant à la masturbation, serait, d’après Weiss, une contre-indication à l’alitement : toutefois, une surveillance attentive permet le plus souvent de combattre l’influence nocive du lif chez les maniaques à tendance erotique.

Quant aux escarres, aux pneumonies hypostatiques, elles sont faciles à éviter par les lotions fréquentes, par les bains quotidiens, les changements de position dans le lit.

L’alitement est formellement indiqué dans tous les états maniaques indistinctement, qu’il s’agisse de la manie primitive ou de la manie des paralytiques généraux, des alcooliques, des épileptiques. C’est chez ces derniers, dont l’agitation est extrême, que l’on éprouvera les plus grandes difficultés à maintenir l’alitement. Chez eux les lits-cuves capitonnés, dont il a été question plus haut, sont nécessaires, lits (pii doivent être placés dans une chambre spéciale capitonnée et dont le plancher sera lui-même recouvert de matelas. Ainsi protégé contre lui-même, l’épileptique que l’on n’aura pu maintenir au lit pourra, sans inconvénients, quitter son lit et épuiser son paroxysme dans la chambre d’isolement.

En tout cas l’alitement a supprimé définitivement tous les moyens de contention ( no-restraint ). La camisole de force, le fauteuil, les entraves n’ont plus de raison d’être et sont universellement condamnés. Pour les plus agités la chambre d’isolement suffit. L’expérience a montré que l’emploi des moyens de contention n’a d’autre résultat que de transformer les maniaques agités en fous furieux, de provoquer chez eux des paroxysmes délirants de la dernière violence, et d’autre part de favoriser l’épuisement par les efforts incessants qu’ils font pour se débarrasser de leurs entraves. D’ailleurs ces moyens donnaient une fausse sécurité, ils conduisaient au relâchement dans la surveillance, de telle sorte que beaucoup de maniaques pouvaient se défaire de leurs liens, se suicider ou tuer leurs voisins.

V hydrothérapie, sous forme de douches froides, a été employée exclusivement et pendant longtemps chez les maniaques. Ce procédé thérapeutique n’était ] )as sans inconvénients; il provoquait fréquemment de l’éréthisme circulatoire, des poussées congestives, etc. Aujourd'hui on réserve la douche pour les cas de manie chronique et pour la période de convalescence, à titre de moyen tonique; dans la manie aiguë on utilise le bain tiède prolongé ou permanent qui, avec l’alitement, constitue le mode de traitement par excellence des états maniaques.

De même que l’alitement, l’emploi du bain dans les psychoses n’est rien moins que nouveau. Ce qui est nouveau, dans la pratique de la balnéation, c’est son utilisation systématique, c’est l'importance accordée à la balnéation prolongée ou même permanente. Esquirol donnait des bains de 2. 3 et. 4 heures de durée, répétés deux et trois fois par jour. Turck (1845), Guislain, Brierre de Boismont préconisaient des bains de plus longue durée : de 10 à 50 heures.

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Aujourd’hui on emploie' soit le bain prolongé, de quelques heures de durée, soit le bain permanent dont l’emploi méthodique est dù à Kraepelin. Le malade soumis à la balnéation permanente séjourne dans l’eau, jour et nuit, pendant plusieurs jours, plusieurs semaines et même plusieurs mois. Certains malades, de Kraepelin, à Heidelberg, ont séjourné dans l’eau un an et plus.

Le bain est ,à la température de 55 à 54 degrés ; l’eau arrive dans la baignoire à la température voulue, grâce à des mélangeurs, et les robinets d’accès et de rechange de l’eau sont hors de la portée des malades. Les baignoires, en métal émaillé, ont leurs bords très arrondis pour éviter les traumatismes; certaines sont recouvertes d’un tablier de cuir garni d’un bourrelet au niveau du trou par lequel passe la tête du malade, disposition qui empêche les malades de sortir du bain et de projeter l’eau hors de la baignoire; toutefois ce moyen de contention n’est pas nécessaire et Kraepelin l’a supprimé à sa clinique.

Il va sans dire que les malades baignés doivent être l’objet d’une surveillance constante; d’ailleurs ils s’habituent au bain permanent beaucoup plus aisément qu’on ne pourrait le supposer a priori. La plupart même évitent de souiller l’eau du bain et demandent à être conduits aux water-closets.

Les aliments sont donnés au bain, et il est nécessaire que l’alimentation soit substantielle; d’ailleurs 1 appétit est en général excellent et la nutrition s’accomplit d’une façon satisfaisante, comme le prouve l’augmentation du poids. Le refus des aliments est une contre-indication à l’emploi du bain permanent. Pendant la nuit les malades dorment dans la baignoire, la tète étant soutenue par un coussin à air en caoutchouc.

En somme le bain permanent est admirablement supporté; sans doute l’épiderme subit une macération intense, mais on y remédie par des onctions fréquentes de vaseline. La menstruation n’est pas une indication à l’interruption de la balnéation. Quant aux résultats thérapeutiques ils sont des meilleurs et Kraepelin considère le bain permanent comme un remède héroïque pour les maniaques, les paralytiques agités; le bain diminue considérablement l’agitation, ramène le sommeil, empêche la coprophagie, prévient les infections cutanées (érythème, lymphangites); employé seul (bain permanent) ou associé à l’alitement (bain prolongé) il permet d’éviter l’isolement cellulaire.

La balnéation ne peut toutefois être appliquée dans toute sa rigueur chez tous les maniaques; chez les malades âgés et affaiblis, on est obligé de restreindre la durée et le nombre des immersions.

D’autres pratiques hydrothérapiques peuvent encore être utilisées, chez les maniaques. On a abandonné la douche froide en pluie ou en colonne, maison emploie encore la douche froide en jet, surtout utile pendant la convalescence, comme moyen tonique. D’autre part les enveloppements mouillés peuvent être utiles dans un certain nombre de cas; le malade est placé dans un drap mouillé (trempé dans l’eau à 8-12 degrés) et l’on replie sur lui le drap et les couvertures sous-jacentes; on maintient l’enveloppement pendant 10 à 20 minutes et grâce à lui on obtient des eflets ton i-séda tifs des plus appréciables.

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D’une façon générale, chez les aliénés, il faut être sobre de médicaments et notamment des médicaments hypnotiques qui presque tous sont des toxiques pour les cellules nerveuses; d’ailleurs l’alitement, le bain prolongé, produisent en général des effets bien supérieurs à ceux que l’on demandait surtout aux sédatifs du système nerveux. Toutefois il est nécessaire d’avoir recours passagèrement aux hypnotiques dans les cas d’agitation excessive, au début de la manie, quand on veut obtenir une atténuation des symptômes maniaques permettant de maintenir le malade au lit ou au bain. On a. chez les maniaques, employé les différents hypnotiques et sédatifs connus.

L'opium, sous forme de laudanum (0 gr. 50 jusqu'à 5 et même 10 grammes progressivement), ou sous forme d’extrait (0 gr. 10 à 0 gr. 40 progressivement) a été souvent employé. Toutefois il présente des inconvénients: il augmente les phénomènes congestifs chez certains maniaques, notamment chez les paralytiques généraux et, par suite, la violence de l’agitation. Quant à la morphine, en injections sous-cutanées, elle conserve chez les maniaques ses propriétés excitantes; elle agite au lieu de calmer; aussi est-elle abandonnée.

L’opium serait surtout utile au déclin de laccès maniaque (Marcé); il agirait alors comme tonique du système nerveux (?).

Les bromures sont le plus souvent infidèles; en tout cas ou doit les employer à doses massives (4 à 6 grammes); ils sont particulièrement indiqués dans la manie des épileptiques .et chez les maniaques érotomanes, masturbateurs, et surtout efficaces quand on les associe au cliloral.

Celui-ci est encore le meilleur des hypnotiques, bien qu’étant le plus ancien. Il calme fort bien les agités aux doses de 2 ou 5 grammes, prises par la bouche ou administrées en lavement.

Le sulfonal, à la dose de 1 ou 2 grammes, est un assez bon hypnotique, mais susceptible, surtout à la suite d’un usage prolongé, de déterminer des troubles gastriques ou des accidents plus sérieux. Le trional, plus inotîensif, est moins efficace.

Le méthylal, X hydrate d'amylène sont peu actifs; la paraldéhyde rend des services dans certains cas à la dose de 2 à 6 grammes; mais elle a l'inconvénient de rebuter les malades par son odeur désagréable; elle impose d'ailleurs à l’haleine une odeur également fort désagréable.

Deux médicaments ont été particulièrement recommandés pour le traitement des états maniaques, dans ces dernières années; ce sont : le sulfate de duboisine et les sels d’hyoscine (bromhydrate ou chlorhydrate).

Le sulfate de duboisine s’emploie en injections sous-cutanées à la dose de I à 2 milligrammes par jour; il paraît avoir des effets sédatifs puissants; toutefois l'influence fâcheuse qu’il exerce sur la nutrition générale en limite l’emploi.

Le chlorhydrate d'hyoscine est plus efficace encore et d’un emploi courant dans la thérapeutique mentale; il réussit chez les malades où tous les autres hypnotiques avaient échoué. M. Magnan le considère comme le spécifique du

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syndrome agitation; en tout cas il procure quelques heures de sommeil au maniaque le plus excité.

Son principal inconvénient est son extrême toxicité qui commande la plus grande prudence dans son emploi. Le chlorhydrate d’hyoscine s’emploie exclusivement en injections sous-cutanées :

Chlorhydrate d’hyoscine 5 centigrammes.

Eau distillée de laurier-cerise 2 grammes.

•1/2 seringue de Pravaz de cette solution renferme 1 milligramme d’hyoscine (Magnan).

« De 10 à 30 minutes après l’injection d’un demi-milligramme, par exemple, on voit le malade qui tout d’abord était resté agité, frappant des pieds ou des mains, gesticulant, éprouver de la difficulté pour marcher. Il vacille, son attitude rappelle assez celle d’un homme ivre, sa voix devient rauque, parfois s'éteint complètement. A l’exubérance motrice succède le repos; la turbulence, le besoin continuel de mouvement font place à un sentiment de faiblesse musculaire, à une lassitude insurmontable; le tumulte désordonné des opérations intellectuelles est remplacé par un calme progressif. Le malade ne tarde pas à s’asseoir, il ne peut plus se lever quand on l’invite à le faire, enfin il s’étend sur le sol et s’endort. Le contraste est frappant entre l’aliéné agité, bruyant ou menaçant que nous avions tout à l’heure sous les yeux et le malade profondément assoupi que nous voyons à présent. La durée du sommeil est variable: habituellement il se prolonge pendant plusieurs heures, parfois jusqu’au lendemain lorsque l’injection est. faite le soir. Quand le sommeil complet ne vient pas, ce qui est rare, ou cesse après deux ou trois heures ; le malade n’en reste pas moins calme une fois réveillé, pendant un laps de temps variable » (Dr Sérieux).

Il convient d’être très prudent dans l’emploi de l’hyoscine; au début on commencera par une dose faible : 1/5 ou 1/4 de milligramme, surtout s’il s’agit d’un individu débilité et, suivant le résultat obtenu, on s’en tiendra à ces doses ou bien on ira jusqu’à 1/2, 3/4 de milligramme.

Si l’accoutumance se produit, on peut atteindre 1 milligramme 1/2.

Le chlorhydrate d’hyoscine ne doit pas être employé chez un maniaque uniquement parce qu’il est maniaque; on doit le réserver pour les cas où l’agitation, réellement excessive et sans trêve aucune, menacera de déterminer des complications, d'empêcher l’alimentation, etc — Son emploi est contreindiqué chez les sujets cachectiques, chez les cardiaques.

Les autres médicaments que l’on peut être conduit à administrer chez les maniaques sont surtout des toniques : quinquina, kola, etc., destinés à soutenir les forces, à faire les frais de cette déperdition nerveuse intensive (pii est la résultante de l’état maniaque.

L’état saburral des voies digestives nécessite 1 usage des purgatifs.

Le sérum artificiel à hautes doses quotidiennes (400-500 centimètres cubes)

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! est indiqué dans les états maniaques dépendant de psychoses toxi-infectieuses 1 récentes.

L alimentation doit être substantielle, éminemment réparatrice; ce n'est que lors des épisodes fébriles, que le régime lacté exclusif pourra êt re institué.

Le refus de nourriture est rare chez les maniaques, en tout cas il n'est pas persistant comme chez les mélancoliques; cependant on peut être obligé d’avoir recours à la sonde nasale, quand ils crachent incessamment leurs aliments.

Plus fréquemment les maniaques sont boulimiques et l’on est obligé de tromper leur faim en leur présentant souvent des aliments, mais en petite quantité à la fois.

Surveillance. — Si les maniaques sont en général peu enclins aux idées de suicide et aux attentats prémédités, on n’en doit pas moins exercer sur eux une surveillance de jour et de nuit, car il faut craindre de leur part des actes de violence irréfléchis; il faut de plus les empêcher de déchirer leurs vêtements, de s’excorier, de se livrer à la masturbation, de se barbouiller avec leurs excréments, etc.

Convalescence. — La convalescence est marquée par 1 apparition de périodes de calme de plus en plus longues.

A ce moment l’alitement n’est plus de mise; la vie au grand air, l’exercice musculaire, le travail manuel constituent alors les meilleurs adjuvants de la guérison de l’état physique, contribuent à ramener le sommeil et l’appétit.

On ne doit pas négliger non plus à cette période de la maladie, la rééducation psychique.

B. — Traitement des psychoses aiguës avec dépression : mélancolie et états mélancoliques .

En dehors de quelques cas spéciaux, Y isolement dans un établissement ! spécial est la première mesure à prendre; l’isolement dans l’habitation de famille, rarement réalisable d’ailleurs, ne peut donner d’aussi bons résultats.

Les états mélancoliques ont été les premiers à bénéficier du traitement par Y alitement, d’autant plus volontiers appliqué à cette catégorie de psychose (pie son emploi est facilité par la tendance naturelle de la plupart des rnélan- ; coliques à se confiner au lit. Il est particulièrement indiqué chez ces malades où la dépression physique est à l’unisson de la dépression morale.

Au point de vue physique, l'alitement, chez les mélancoliques, favorise le relèvement de l’état général, de l’épuisement déterminé par l’insomnie, l'anxiété, le refus d’alimentation, etc. Les forces reviennent, le sommeil devient meilleur, la circulation se fait mieux, la température se relève, etc.

Au point de vue psychique, le repos au lit n’est pas moins bienfaisant : il diminue considérablement l'angoisse du mélancolique, l’acuité de ses sensations visuelles, auditives, tactiles, etc., qui toutes pouvaient donner lieu à des

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réactions motrices; il inet obstacleaux délires, hallucinations qui compliquent parfois la mélancolie, etc.; en un mot, il assure le repos du cerveau comme celui du corps. Ajoutons que le repos au lit rend la surveillance plus facile et les tentatives de suicide infiniment rares.

Le repos au lit ne doit pas d’ailleurs être absolu. Les médecins aliénistes sont d'accord pour recommander de faire lever le malade quelques heures par jour, dans un but hygiénique.

Au début, chez quelques malades agités, on éprouvera quelques difficultés à maintenir le malade au lit; on parviendra cependant à les habituer au séjour au lit, en les obligeant à se recoucher dès qu’ils se lèvent.

Au fur et à mesure qu’une amélioration franche se produira, sera réduite la durée des heures de repos.

Le bain tiède est, avec l’alitement, comme chez les maniaques, le moyen de traitement par excellence. Toutefois le bain prolongé n’est pas de mise chez les mélancoliques, sauf chez les agités; encore la durée du bain ne devra-t-elle [tas excéder deux ou trois heures au plus. Le bain permanent ne trouve chez eux aucune indication. Le bain est surtout utile comme hypnotique et, pour cette raison, sera donné le soir. On pourra profiter du séjour au bain pour alimenter les malades.

A l’emploi modéré du bain il est indiqué d’associer, comme moyen tonique, la douche froide , en jet brisé; le drap mouillé (enveloppement d’une heure: effets sédatifs).

S il n’existe pas de traitement médicamenteux de la mélancolie, la pharmacologie offre néanmoins des ressources précieuses pour combattre certains symptômes, dont la disparition ou l’atténuation contribuent puissamment à l’amélioration de l’état général des mélancoliques. On peut combattre l’insomnie à l’aide des hypnotiques précédemment énumérés, c’est-à-dire du ehloral, du sulfonal, de la paraldéhyde, mais pour les mélancoliques Y opium est « le roi des médicaments » (Scinde). Aucun autre médicament ne peut comme lui diminuer l’angoisse morale, atténuer les conceptions délirantes, etc. Pour en obtenir le summum d’eftets, il est nécessaire de l’employer à fortes doses. On peut, il est vrai, le prescrire à doses moyennes et fractionnées, par exemple 8 à 12 centigrammes par jour et ce mode d’administration parait surtout utile dans les formes torpides; mais habituellement on a recours à des doses plus fortes, progressivement élevées, soit que l’on ait recours à la méthode par ingestion, soit que l’on emploie les injections sous-cutanées. Par la bouche, on part de la dose de 5 centigrammes d’extrait d’opium et on augmente progressivement jusqu’à 10, 15, 20 centigrammes; certains auteurs même ont employé jusqu’à 50 centigrammes. A fortes doses on obtient généralement un effet « psychiquement anesthésiant » (Krafft-Ebing). Il vaut mieux employer les solutions que l’on administre par moitié, matin et soir, que les pilules souvent refusées par les malades. On peut encore employer le laudanum, particulièrement dans la mélancolie anxieuse : on commence par Y gouttes et l’on arrivera progresssivement à administrer L, C gouttes et même davantage (Pierret, de Lyon).

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Lorsque le malade refuse d’absorber les préparations opiacées, et quand l’indication existe de combattre énergiquement des douleurs périphériques, des accès paroxystiques d’anxiété et d’angoisse, il faut avoir recours aux injections de morphine; on commence par I centigramme; on peut employer jusqu’à 10, 15 et meme 20 centigrammes par jour, en diminuant ensuite progressivement les doses. La mélancolie anxieuse est la forme de mélancolie qui exige les plus fortes doses. Les injections de morphine font disparaître ( hyperexcitabilité psychique, l’angoisse, favorisent la nutrition. L’emploi des opiacés entraîne habituellement une constipation opiniâtre qu’il sera nécessaire de combattre par l’emploi combiné des purgatifs répétés et des lavements. En , cas d’accidents d’intoxication, on aura recours aux moyens habituels : frictions excitantes, respiration artificielle, injections de caféine.

L’emploi du sérum chloruré à petites doses est indiqué, comme tonique, dans les formes de mélancolie simple ou avec stupeur. On a également employé le sérum bromure à 6 pour 1000, proposé par Briand, tous les 2 ou 5 jours, à la dose de 500 centimètres cubes (Bu val. Thèse de Paris, 1001 ), dans les états mélancoliques avec agitation anxieuse; enfin le cacodylate de soude, à titre de tonique (Paulet, Thèse de Paris, 1901).

Les médications adjuvantes consistent dans l'usage intermittent des toniques : quinquina, fer, arsenic, etc.

Le problème de Y alimentation est plus malaisé à résoudre chez les mélancoliques que chez les maniaques. La répugnance pour l’alimentation est constante chez ces malades, qu’il faudra sans cesse faire manger. Quant au refus absolu de l’alimentation, il est également très fréquent chez eux, déterminé parfois par une véritable anesthésie de la sensation de faim, par des troubles digestifs réels (embarras gastrique), plus souvent par des raisons psychiques: idée de suicide, peur de l’empoisonnement, idées religieuses de mortification, etc.

Dans le premier cas on traite les troubles digestifs, point de départ du refus d’aliments : on administre un vomitif, des purgatifs, on donne des aliments de digestion facile. Dans le second cas, après avoir usé des moyens moraux, de l’intimidation, on est obligé d’avoir recours à la sonde ou aux lavements alimentaires. La diminution constante de la courbe du poids est la principale indication de l’emploi de la sonde. On emploiera, suivant le cas, la sonde œsophagienne ou la sonde introduite par les fosses nasales, après avoir assuré l’immobilité du malade.

Il faut avoir grand soin d’éviter l’introduction de l’instrument dans les voies aériennes, accident que l’on reconnaît aisément à la suffocation, aux accès de toux, il la congestion du visage, etc.

Par la sonde, on introduit deux fois par jour, du lait, du bouillon tenant des jaunes d’œuf en dissolution ; du chocolat, du jus de viande ou de la viande pulpée. On peut encore introduire, dans certains cas, de l’huile de foie de morue et les médicaments que le malade se refusait à absorber.

Quant à la durée de l’emploi de la sonde, elle est subordonnée à celle du refus d’alimentation; on peut être contraint à s’en servir pendant des mois et

PSYCHOSES

des années. On combine parfois l'emploi de la sonde et des lavements alimentaires, en donnant un lavement par jour et introduisant la sonde une fois également.

Nous avons déjà rappelé la nécessité de veiller au bon fonctionnement de l’intestin.

La surveillance des mélancoliques doit être incessante, de jour et de nuit; on n'oubliera pas que les malades profitent souvent de leur séjour aux waterclosets pour s’y livrer à des tentatives de suicide.

Contre le gâtisme, on emploie les mêmes moyens (pie chez les maniaques, c’est-à-dire :

a) Le lavement préventif;

b) Le maintien des malades, plusieurs fois dans les 24 heures, à des heures déterminées, sur la chaise percée :

c) Le bain quotidien, qui prévient la formation des escarres ;

d) Le poudrage avec des poudres isolantes (oxyde de zinc, talc, dermatol, poudre de quinquina, etc.) ;

e) Le changement fréquent de position des malades.

Pour faciliter les soins de propreté, on place les malades sur des alèses reposant sur une feuille de caoutchouc. Si malgré toutes les précautions les escarres se forment, on les traite par des lavages avec des solutions de permanganate de potasse, l’eau oxygénée plus ou moins étendue, etc.

Le traitement ; psychique consiste surtout dans l’emploi des moyens propres à amener une dérivation dans l'état cérébral des malades, c’est-à-dire à leur faire exécuter quelques travaux faciles. On ne peut d’ailleurs faire travailler le mélancolique en état de stupeur ou le mélancolique anxieux; seul le mélancolique conscient est capable de travailler; on parvient à l’exciter au travail en le plaçant au milieu d’autres travailleurs.

C’est surtout lors de la convalescence qu’il convient d’avoir recours à ce moyen.

Quelques indications spéciales sont fournies par les différentes formes de mélancolie :

Dans la mélancolie simple avec conscience la séquestration n'est obligatoire que si le malade est en proie à des idées de suicide. Chez lui le repos au lit alternera avec les promenades au grand air; on s’appliquera surtout à relever les forces au moyen de l’alimentation, des toniques, de l’hydrothérapie

froide C’est surtout sur ces malades que le traitement psychique peut avoir de

l’influence; d’autre part on fera une diversion utile en leur procurant des distractions faciles, en leur faisant exécuter des travaux manuels (jardinage, etc.).

La mélancolie anxieuse est la forme de mélancolie qui est particulièrement justiciable du repos au lit, des bains prolongés et des opiacés.

On prescrira le laudanum à des doses particulièrement croissantes (de Y-Y gouttes à C et plus), ainsi qu'il a été dit. Enfin on apportera tous les soins à assurer l’alimentation.

Dans la forme de mélancolie liée à l’involution sénile, l’indication princihalc est tirée de la déchéance physique. Tout en maintenant les malades au

PSYCHOSES AIGUES

lit. il convient de relever l’état général au moyen d’une alimentation substantielle, des toniques (quinquina, cacodylate de soude, lécithine). On pratiquera des injections de sérum à petites doses. M. Ritti préconise l’emploi des sérums suivants :

Sulfate de soude

Phosphate de soude cristallisée

Eau distillée

Injecter 5 centimètres cubes.

Caféine ) ~

Benzoate de soude )

Phosphate de soude

Eau distillée et stérilisée

Injecter 5-10 centimètres cubes.

Ce dernier est à la fois névrosthénique, tonique du cœur et diurétique.

On éloignera des malades toutes les causes d’excitation ; on supprimera les visites des parents ou amis que le malade ne veut plus voir, etc —

Le mélancolique avec stupeur doit être isolé rigoureusement, mis au repos au lit, et surveillé sans relâche, car il est sans cesse porté à mettre à exécution les idées de suicide dont il est obsédé. Le problème de l’alimentation ne peut le plus souvent être résolu chez lui que grâce à l'emploi de la sonde.

L’enveloppement dans le drap mouillé, le bain sinapisé de courte durée sont indiqués pour combattre l’anesthésie, la cyanose due aux troubles circulatoires, etc.

L’emploi des révulsifs (vésicatoires, séton à la nuque) parait tombé en discrédit. Quant aux purgatifs (aloès, etc.), leur emploi est justifié parla constipation habituelle, mais n’ont d’autre valeur que celle de médication symptomatique.

10 grammes.

(Luton.)

5 grammes.

(Huchard.)