VARICELLE
La varicelle est la plus bénigne des fièvres éruptives ; lorsque son évolution ’ est normale, elle s'accompagne de phénomènes généraux peu accentués, souvent même la lièvre est éphémère et peut passer inaperçue. Quant aux complications, elles sont rares et se localisent surtout sur le rein.
Le traitement de la varicelle consiste uniquement à garder le malade à la chambre, à le prémunir contre le refroidissement, à le soumettre à la diète liquide ou même à la diète lactée absolue, si l’on constate la présence d’allmmine dans les urines. L’administration d’une dose de calomel ou d’un purgatif salin peut être indiquée.
Les bains tièdes, à raison d’un ou deux par jour, constituent le principal traitement à employer contre l’éruption; il peut être bon cependant de pratiquer quelques onctions avec la vaseline boriquée, ou de saupoudrer la peau avec le mélange suivant :
Poudre d’amidon \
— d’oxvde de zinc / ââ parties égales.
— d’acide borique )
Si les vésicules subissent la transformation gangreneuse, ce qui s’observe exclusivement chez les enfants débilités, affaiblis par la misère ou par des maladies antérieures, on fera des badigeonnages avec une solution con-
SCARLATINE
centrée de permanganate de potasse, on donnera des bains additionnés de
sublimé.
SCARLATINE
La scarlatine est la plus insidieuse des maladies infectieuses ; tantôt légère à tel point (ju’elle peut passer inaperçue, elle revêt d'autres fois des formes malignes ou ! s’accompagne de complications extrêmement graves; aussi exige-t-elle de la part du médecin une grande réserve dans le pronostic, une sollicitude toujours en éveil dans le traitement. 11 n'existe pas, à vrai dire, de traitement de la scarlatine régulière : c'est une maladie à cours cyclique, comme la rougeole, la variole, dont l’évolution ne peut être entravée par aucune intervention thérapeutique; le médecin ne peut que lutter contre les complications et les prévenir dans une certaine mesure, ce qui n’est pas un résultat à dédaigner, car ces complications sont toujours graves et laissent souvent derrière elles une lésion, comme la néphrite ou l’endocardite, qui devient chronique et incurable. Ces complications, on peut les prévenir en prenant des soins antiseptiques minutieux de la bouche.
On sait, en effet, que les infections secondaires, si fréquentes dans la scarlatine, ont les amygdales pour porte d'entrée, quelle que soit la forme de l'angine, érythémateuse ou pseudo-membraneuse. Pendant longtemps, les cliniciens ont considéré l’angine scarlatineuse comme étant de nature diphtéritique, bien que l'on ait parfois essayé de différencier l’angine scarlatineuse de l’angine diphtéritique, d’après la comparaison de leurs caractères objectifs. Il est prouvé aujourd’hui que l’angine du début de la ' scarlatine n'est pas diphtéritique, dans le sens bactériologique du mot.
Les recherches bactériologiques de Marie Raskin, de Lœffler, de Bourges et Wurtz ont établi l'origine streptococcique des fausses membranes de l'angine scarlatineuse précoce; c’est le même microcoque en chaînette, rencontré dans la bouche, que l’on retrouve dans le pus des otites et des bubons cervicaux, dans la broncho-pneumonie, dans les pleurésies.
L’angine tardive, celle qui survient pendant le cours de la convalescence, est au contraire due, le plus souvent, au bacille de Lœffler.
Cependant des recherches récentes paraissent infirmer une partie de ces résultats :
D’après MM. Variot et Devé (Soc. méd. des hôpitaux, octobre 1900) les angines qui, objectivement, paraissent être diphtériques se répartissent d’une façon à peu près égale en angines diphtériques vraies et en pseudo-diphtéries (angines streptococciques). Ces auteurs sont en désaccord avec Bourges et Wurtz, au sujet de la date d’apparition des diphtéries vraies, car la plupart des angines à bacilles de Lœffler qu’ils ont observées se sont manifestées dès le début de la scarlatine. Ces angines seraient également moins graves qu’on ne l’a indiqué.
A. — Scarlatine régulière.
Si la scarlatine évolue régulièrement, les soins médicaux doivent se borner aux prescriptions hygiéniques et à l’antisepsie buccale.
Il est nécessaire que le malade soit placé dès le début dans une chambre
MALADIES INFECTIEUSES
vaste et bien aérée; c’est là une règle à observer dans toutes les maladies aiguës, mais plus particulièrement dans la scarlatine, dont la convalescence est toujours longue et exige le séjour à la chambre pendant plusieurs semaines.
L’alimentation consistera presque exclusivement en lait; si la soif est très vive, le malade la calmera à l’aide de boissons acides (limonade tartrique citronnade) ou d’eau vineuse. Le lait, aliment utile dans toutes les pyrexies, est ici spécialement indiqué, comme mettant le plus souvent à l’abri des complications rénales tardives ou tout au moins comme en atténuant notablement la durée et l’intensité. Le D' Ziegler (de Potsdam), qui soumet systématiquement tous les scarlatineux au régime lacté continué pendant trois semaines, n’a pas vu un seul cas de néphrite en 6 ans, sur 100 enfants traités à l’infirmerie de l’orphelinat militaire.
Un bain tiède (55n) sera donné chaque jour, à l’enfant comme à l’adulte. Ces bains seront prescrits non pas, bien entendu, dans le but d’abaisser la température, mais afin de réaliser la propreté des téguments.
Ils n’offrent aucun danger; ils ont l’avantage de calmer le prurit et la sensation d’ardeur de la peau éprouvés par les malades.
D’autre part on doit réaliser l’antisepsie buccale en faisant des lavages avec des solutions saturées d'acide borique , que l’on répétera trois fois par jour; à l’hôpital des Enfants-Malades, on fait matin et soir une irrigation avec de l’eau bouillie additionnée de quelques gouttes du mélange suivant :
Essence de menthe 50 centigrammes.
Thymol 2 grammes.
Acide benzoïque 4
Essence d’eucalyptus 50
Alcool à 90° (]. s. pour 250
Chez les jeunes enfants, il est en outre nécessaire de badigeonner les amygdales et le pharynx, plusieurs fois par jour, avec de la glycérine boriquée (à 20 pour 100). Enfin, MM. Ilutinel et Deschamps conseillent de pratiquer l’antisepsie nasale au moyen d’instillations d 'huile de vaseline chargée d'acide borique. M. le professeur Grancher fait introduire dans les narines des tampons imbibés de vaseline boriquée ; on peut encore introduire matin et soir dans les narines quelques gouttes à' huile mentholée à 2 pour 100 ou d’huile résorcinée :
Huile d’olive stérilisée 20 grammes.
Résorcine 1 gramme.
Essence de menthe Il gouttes.
(Injecter un demi-centimètre cube dans chaque narine, matin et soir, au moyen de la seringue de M. Marfan.)
Enfin l’antisepsie des voies digestives sera assurée au moyen du calomel. Lorsque la fièvre tombe et que la desquamation commence, il faut main-
SCARLATINE. 1199
tenir le malade au lit et au régime lacté pendant trois semaines au moins et ne pas négliger l’examen quotidien des urines, car l’albumine peut apparaître brusquement en abondance. Certains médecins conseillent même de prolonger le régime lacté intégral pendant 4 et 5 semaines, mais c’est là une mesure bien rigoureuse et bien difficile à supporter, surtout quand il s’agit de sujets jeunes et faméliques.
V isolement des malades doit se prolonger fort longtemps; en effet, si la scarlatine est moins diffusible, moins contagieuse que la rougeole, la durée de la contagiosité est en revanche beaucoup plus grande que celle de cette dernière maladie. D’ailleurs la scarlatine est, de toutes les maladies, celle dont la contagion peut s’effectuer pendant le temps le plus long. Tant que la desquamation persiste, la contagion directe est impossible; or la desquamation peut se prolonger dans quelques cas jusqu’à la huitième | semaine.
À la période de desquamation, pour assurer l’antisepsie de la peau, on continue les bains lièdes et on enduit la peau de vaseline, boriquée ou salolée (à 1 pour 10), de vaseline tartrique (1 pour 40), de vaseline phé- 1 niquée (1 pour 100).
On ne laissera les convalescents reprendre la vie commune que lorsque tout vestige de desquamation aura disparu et qu’ils auront (iris plusieurs bains savonneux. 11 va sans dire, qu’à ce moment, ils devront se couvrir de vêtements neufs. La première sortie n’aura pas lieu avant 40 jours. Une désinfection minutieuse de la chambre et de tous les vêtements et objets ayant pu être contaminés s’impose après guérison; on sait que la scarlatine peut se transmettre par un livre (Fox), par un vêtement quelconque au bout de plusieurs mois.
B. — Scarlatine maligne et compliquée.
Une scarlatine est dite maligne lorsqu’elle s’accompagne d’hyperthermie ou, au contraire, de rabaissement extrême de la température (forme algide), d’accidents nerveux graves ataxo-adynamiques, de tendance à la syncope, aux hémorragies. L'hyperthermie seule ne constitue pas le danger; ce n’est (pie l’un des facteurs de gravité; elle témoigne seulement de l’intensité de l’infection; en un mot, c’est l’ensemble des manifestations morbides qui fait la gravité et qui appelle un traitement énergique.
Les médicaments antithermiques sont totalement impuissants, comme dans la fièvre typhoïde; anciens ou nouveaux ont été expérimentés sucessivement, sans succès; il peut d’ailleurs être dangereux d’avoir recours à ces médicaments, car ils peuvent déterminer le collapsus.
En réalité, nous ne connaissons qu’un seul moyen efficace contre les formes hyperthermiques de la scarlatine; c’est le bain froid qui est un puissant antithermique, mais dont les effets complexes ne se bornent pas à rabaissement de la température. Afin d’éviter des redites, nous renvoyons au chapitre
MALADIES INFECTIEUSES
consacré au traitement de la fièvre typhoïde pour tout ce qui concerne les bains froids.
Currie et Trousseau reconnaissaient dans l'hydrothérapie un moyen héroïque; mais ils n’employaient pas le bain froid proprement dit; ils se bornaient aux allusions froides: le malade était placé dans une baignoire vide et on lui jetait sur le corps des seaux d’eau à ‘25 ou 20 degrés. L’affusion ne durait pas plus d’une minute; immédiatement après, le malade était enveloppé dans ses couvertures et recouché.
Les affusions froides ont sauvé bien des malades; elles ne valent pas cependant, à beaucoup près, le bain froid. Leichtenstern, qui a particulièrement étudié l’action du bain froid dans la scarlatine (Deutsche med. Woch., 1882), a bien montré l’efficacité de ce mode de traitement, qui est d’ailleurs admise par tous les médecins.
Le bain doit être à la température de 18 à 25 degrés et sa durée de dix minutes environ, chez l’adulte; chez l’enfant, elle sera plus courte (cinq minutes). 11 faut le renouveler dès que la température atteint le niveau qu elle avait avant le premier bain; on appliquera donc le thermomètre toutes les deux ou trois heures. 11 ne faut pas craindre d’administrer 8 à 10 bains par jour, comme dans la fièvre typhoïde, dans les cas où la situation du malade est très critique.
Il existe à la balnéation des contre-indications qui n’ont rien de spécial à la scarlatine. L’existence d’une maladie organique antérieure, et notamment d’une affection cardiaque, en interdira l’usage. De même on renoncera au bain froid s’il existe des menaces de collapsus, c’est-à-dire si le pouls est très faible et si les extrémités sont froides, la température centrale étant très élevée; s’il existe du pseudo-rhumatisme scarlatin, des hémorragies, etc.
Le bain tiède de 25 à 50 degrés sera substitué au bain froid chez les tout jeunes enfants.
Tel est le traitement essentiel de la scarlatine hyperthermique avec phénomènes nerveux graves. Contre ces derniers, contre le délire en particulier, il serait inutile de prescrire les médicaments, comme le musc par exemple, que l’on employait autrefois, mais qui n ont en réalité aucune efficacité. Le bain froid, mieux que tout médicament, fait disparaître le délire. D’ailleurs, on doit toujours avoir en vue la néphrite qui contre-indique l’emploi des médicaments comme l’antipyrine, le salicylate de soude, etc.
Dans le cas d’advnamie et de prostration, il faut avoir recours à Y alcool, au café, et, s’il y a menace de collapsus, faire des injections sous-cutanées de caféine, d 'éther, d'huile camphrée, de spartéine (0.05), de strychnine (0,001).
Dans les formes hémorragiques, on pourra utiliser le chlorure de calcium de la façon que nous avons indiquée pour la variole.
Les solutions de gélatine, en applications locales, ont leurs indications contre les épistaxis, les hémorragies utérines. Quant aux hémorragies intestinales, on les combattra au moyen de grands lavages d'eau salee bouillie, contenant soit du tanin, soit de l’extrait de ratanhia.
SCARLATINE
Nous serons bref sur le traitement des complications de la scarlatine, car ce traitement doit être tout préventif. Nous avons précédemment indiqué que les lavages antiseptiques de la gorge, que les bains tièdes, que le régime lacté étaient les meilleures mesures prophylactiques à prendre et que, dans bon nombre de cas, elles prévenaient l’apparition des complications.
Si cependant une angine pseudo-membraneuse apparaît tardivement, il faut pratique!' l’examen bactériologique des fausses membranes et la traiter suivant le résultat de cet examen, c’est-à-dire pratiquer Y injection de .sérum antidiphtérique, quand le bacille de Lœffler est en cause, ou bien instituer le traitement que nous avons exposé au chapitre des angines aiguës non diphtériques, quand il s’agit d'une angine à streptocoques : on fera dans ce cas des irrigations de la gorge, on badigeonnera les amygdales avec le stérésoL ou le sulforicinale de soude additionné d'acide phénique (20 grammes d.' acide pour 80 grammes), la glycérine salicylée (1 pour 20), ou bien encore avec le mélange suivant :
Camphre, Menthol .
| iïïi 10 grammes.
Enfin on fera des pulvérisations avec une solution antiseptique :
Acide salicylique
— phénique
— borique
Teinture d’eucalyptus
Glycérine
Alcool à 90°
Eau q. s. pour
gramme.
grammes.
Quand l’irritation de la gorge sera très vive on pourra utiliser les pulvérisations faites avec une infusion d’eucalyptus, additionnée de quelques gouttes d’alcool mentholé à 4 à (i pour 100 (Aviragnet).
Il était tout indiqué de pratiquer des injections de sérum antistreptococcique en pareil cas; mais les essais faits, tant en France qu’à l’étranger, n’ont pas donné de bons résultats : Baginsky n’a pas obtenu d’effets concluants chez les 48 malades traités par lui (Société de médecine de Berlin, 11 mars 1806); M. Josias, dans le service duquel M. Marmorek a pratiqué des injections de son sérum, estime que celui-ci est sans influence marquée sur les angines à streptocoques et sur l’évolution de la scarlatine en général, comme moyen préventif de l’infection streptococcique.
En ce qui concerne les angines pseudo-membraneuses déterminées par le bacille de Lœffler, il est à remarquer qu’elles sont généralement très graves, car ce sont toujours des angines associées (streptocoque et bacille de Lœffler) ; c’est surtout au cours de ces angines associées que l’on observe les accidents qui surviennent après l’injection de sérum et notamment les éruptions morbilliformes que M. Sevestre attribue à l’infection streptococcique.
Ce qui confirme cette opinion, c’est que chez les scarlatineux atteints d’an-
MALADIES INFECTIEUSES
gine pseudo-membraneuse non diphtérique, mais qui cependant ont reçu, avant tout examen bactériologique, des injections de sérum antidiphtérique de Roux, les éruptions post-sérothérapiques sont trois fois plus fréquentes (pie chez les diphtériques (28 pour 100 au lieu de 10 pour 100). Sur i l enfants du service de M. Josias qui n’avaient pas la diphtérie, mais à qui on avait inoculé du sérum de Roux dès l’entrée à l’hôpital, 5 sont morts d’accidents urémiques. Bien que rien n’autorise à mettre ces morts sur le compte du sérum, il est prudent, comme le fait remarquer M. Josias, d’attendre que le diagnostic soit confirmé par l'examen bactériologique, toutes les fois que le diagnostic clinique est douteux et que l’urgence d'une intervention hâtive ne s’impose pas. Tel n’est pas l'avis de M. Variot qui recommande l’emploi immédiat des injections de sérum, avant tout examen bactériologique, aussi bien d’ailleurs dans les angines précoces que dans les tardives, car les premières, contrairement à l'opinion de Wurtz et Rourges, peuvent être également de nature diphtérique, ainsi que nous l’avons indiqué précédemment.
Dans le cas d’angines nécrotiques on fera de fréquentes irrigations de la gorge avec de Veau additionnée de liqueur de Labarraque (50 grammes pour 1000) et des attouchements avec Veau oxygénée ou un mélange à parties égales de camphre et de menthol.
Contre le coryza purulent à streptocoques, complication toujours grave puisqu’elle peut entraîner une infection streptococcique générale de l’organisme, M. II. Roger recommande les irrigations faites avec un mélange à parties égales d'eau oxygénée et d'une solution de bicarbonate de soude à 2 pour 100. Après le lavage on introduira de la vaseline mentholée à 7 ou 10 pour 100 dans les narines.
Contre l'adénopathie on utilisera les applications de compresses humides, aussi chaudes que possible. Parfois Y incision deviendra nécessaire.
Le rhumatisme scarlatin nécessite le séjour prolongé au lit, Y enveloppement des articulations avec de la ouate, les applications de salicylate de méthyle.
Le régime lacté constitue le traitement essentiel de la néphrite scarlatineuse; s'il existe une oligurie très marquée et des urines sanglantes, il peut être utile d’appliquer quelques ventouses scarifiées sur la région lombaire.
Les purgatifs sont indiqués, surtout s’il existe de l’anasarque; on prescrit le sulfate de soude (50 grammes) ou l' eau-de-vie allemande (5 à 20 grammes, suivant l’âge).
Si les accidents urémiques surviennent, on leur applique le traitement qui a été indiqué au chapitre « Mal de Bright ». Les bains très chauds sont utiles contre l’anurie.
ROUGEOLE
D’une façon générale, la rougeole est une maladie bénigne, quand elle atteint des sujets ayant dépassé la première enfance, doués d’une bonne santé antérieure et soi-
ROUGEOLE
gnés dans leur famille, en dehors de toute agglomération de malades. Le pronostic de la rougeole est tout autre quand elle sévit sur de tout jeunes enfants et surtout quand elle frappe des sujets débilités par les privations, atteints d’une maladie antérieure, soit générale, comme la tuberculose, soit locale, comme une conjonctivite, une rhinite, une angine chronique, ces dernières constituant une cause d’appel puissante pour les germes des infections secondaires ; plus grave est la rougeole, lorsqu’à ces causes (jeune âge, maladies antérieures) s’ajoute un troisième facteur de gravité : le séjour dans un milieu hospitalier; dans les hôpitaux, le rubéoleux est particulièrement exposé aux complications, parce que les germes pyogènes pullulent dans l'air des salles, parce que les malades sont exposés à y contracter des maladies spécifiques, comme la diphtérie, la coqueluche; aussi la mortalité des rubéoleux hospitalisés estelle considérable. Ces considérations nous amènent à dire qu’un isolement rigoureux d’une part, que les soins antiseptiques d’autre part, s’imposent comme des mesures nécessaires chez tout rubéoleux, et plus particulièrement chez ceux qui sont hospitalisés.
A. — Rougeole régulière.
Pendant la période d’invasion, une intervention active serait inutile et pourrait même être nuisible. Il faut donc s’abstenir d’administrer soit des purgatifs, soit un vomitif, dont le seul résultat appréciable serait de provoquer l'apparition de troubles gastro-intestinaux.
Lors donc qu’un malade présente les symptômes d’invasion de la rougeole, c’est-à-dire l’angine, le catarrhe oculo-nasal, la toux, il suffit de le mettre au lit et à la diète liquide ; lait, bouillon, infusion de bourrache, de mauve, etc., eau rougic et boissons acides (limonade tartrique).
Certains symptômes nécessitent cependant, dans quelques cas, des soins particuliers. Des convulsions peuvent survenir, surtout chez les jeunes enfants, (les convulsions dont s’alarme tant l’entourage cèdent facilement à l’emploi des bains tièdes ou même du drap mouillé. On peut associer à la balnéation le bromure de potassium à petites doses, la valériane , etc.
Parfois les épistaxis sont assez abondantes pour qu’on soit obligé de les arrêter, ce qu’il est d’ailleurs aisé de faire à l’aide de bourdonnels imbibés d'eau oxygénée ou d'une solution concentrée d' antipyrine , d' injections d'eau très chaude, ou tout simplement de la compression digitale.
Si la conjonctivite est particulièrement intense, il est indiqué de la modérer par l’application de compresses tièdes d'eau boriquée.
L’un des meilleurs moyens de calmer la toux quinteuse et fatigante du début est d'avoir recours aux inhalations de vapeur d'eau. On peut encore prescrire le looch blanc du Codex, une potion calmante avec de Y extrait de jusquiame ou de belladone :
Extrait de jusquiame h centigrammes.
— de belladone 1 centigramme.
Sirop de Tolu ">0 grammes.
Eau 70 -
MALADIES INFECTIEUSES
Une cuillerée à café d’heure en heure, ou, chez les enfants d'un certain ùae.
une potion contenant de V alcoolature déracinés d'aconit associée à l'opium et à l'éther :
Alcoolature de racines d’aconit.
Extrait thébaïque
Sirop d’éther
Potion gommeuse
A prendre par cuillerées à café.
La diarrhée du début cesse en général assez rapidement, pour que l’on n’ait pas à s’en occuper. Si elle est très intense, on la combattra à l’aide des préparations de bismuth, du diascordium.
Si l’éruption se fait mal, on recommande de la favoriser par l’usage des boissons aromatiques chaudes, de Y acétate d' ammoniaque.
Au début de la rougeole, comme pendant toute la durée de la maladie, les efforts du médecin doivent tendre surtout, ainsi que nous l’avons dit, à préserver le malade des infections secondaires.
Les microbes que l’on trouve dans la bouche et les fosses nasales des rubéoleux sont les mêmes que ceux qu’on rencontre dans ces cavités chez les sujets sains, c’est-à-dire les streptocoques et les staphylocoques, le pneumocoque, le pneumo-bacille encapsulé de Friendlænder, le bacille pseudo-dipbtéritique, parfois le bacille de Lœffler et le bacille de Koch.
Ces microbes sont plus abondants et surtout plus virulents qu’à l’état normal, ainsi que l’ont démontré Méry et Boulloche. Non seulement ils peuvent déterminer dans la bouche même et dans le nez, leurs habitacles, des lésions graves (stomatites ulcéreuse, pseudo-membraneuse, gangreneuse; rhinite), mais encore, en se propageant vers la trompe d’Eustache, le canal nasal, le larynx, les voies respiratoires inférieures, des complications redoutables (otites, laryngites ulcéreuse ou pseudo-membraneuse, conjonctivites, kératites, broncho-pneumonie). De toutes ces complications, les otites et la bronchopneumonie sont les plus fréquentes; les premières laissent à leur suite une infirmité incurable, les secondes entraînent le plus souvent la mort. Ces diverses complications, on peut les prévenir, dans une certaine mesure tout au moins, en observant rigoureusement les règles de l’antisepsie. II faut, chez tout rubéoleux, faire de grands lavages de la bouche, soit avec la solution boriquée saturée, soit avec une solution de permanganate de potasse au 500e, soit avec une solution phéniquée au 200e, etc. Les lavages du nez pouvant causer des otites, il vaut mieux les remplacer par l’introduction dans les narines de vaseline boriquée ou (Y huile d'olive mentholée (au 50e) ou résorcinée (au 25e), il faut enfin laver les xjeux avec la solution boriquée et, chez les petites filles, faire une toilette soigneuse de la vulve avec une solution de sublimé au 1000e ou de permanganate au 2000e. Toutes les plaies, croûtes, ulcérations des téguments doivent être pansées antiseptiquement, car les germes de la broncho-pneumonie peuvent aussi pénétrer par la peau.
X à XX gouttes.
2 à "> centigrammes.
10 à 20 grammes.
ROUGEOLE
Dans les hôpitaux, on fait prendre dès le début de la maladie un bain savonneux et ensuite un bain de sublimé au 15 00ÜC. On ne doit pas non plus négliger, dans les hôpitaux, de faire couper les cheveux ras et de faire nettoyer la tête, les enfants ayant souvent des poux et transportant par le grattage sur toute la surface du corps les germes de l’impétigo, compagnon de la phtiriase. Pour prévenir la bronchite et la broncho-pneumonie, on baigne systématiquement, dans les hôpitaux d’enfants, tous les rubéoleux, suivant les règles indiquées par M. Renaut (de Lyon); c’est-à-dire que la température rectale est prise toutes les trois heures, nuit et jour, et que l’on donne à l’enfant un bain à 58 degrés de huit à dix minutes de durée, si le thermomètre atteint 59 degrés. On entoure la tête de l’enfant d’un mouchoir mouillé, et, s'il semble se congestionner, on arrose le vertex pendant toute la durée du bain avec un lilet d’eau froide (Thèse de Vallat, 1897).
Les statistiques mettent en évidence toute la valeur de l'antisepsie préventive : sur 50 cas de rougeole traités dans le service de M. Siredey en janvier et février 1894, avant l'application de l’antisepsie, 25 malades (45 pour 100) ont présenté diverses complications, tandis qu’après la mise en pratique de l’antisepsie, en avril et mai, 7 fois seulement sur 55 cas (15 pour 100) des complications ont été observées. La mortalité qui atteignait 50 pour 100 à l’hospice des Enfants-Assistés ne dépasse pas aujourd’hui la proportion de 12 pour 100 (Ilutinel).
B. — Rougeole maligne.
Les formes graves d’emblée de la rougeole, dues à une virulence toute spéciale du germe morbilleux, sont rares :
Dans la forme hyperthermique, la balnéation froide est le moyen héroïque; on peut y joindre l'emploi du sulfate de quinine.
La forme suffocante nécessite l’emploi des ventouses et des divers moyens de révulsion (frictions stimulantes, sinapismes, etc.). Autant pour stimuler le système nerveux que pour favoriser l’apparition de l’exanthème, on prescrit dans ces cas les stimulants diffusibles, l 'acétate d' ammoniaque , la caféine, Vêt lier :
Acétate d’ammoniaque A grammes.
Sirop de punch 50
Julep gommeux 100 —
Une cuillerée à dessert toutes les heures.
Après l’éruption, une rougeole primitivement d’apparence bénigne peut revêtir une forme grave : des phénomènes nerveux inquétants, agitation, convulsions, délire, ou bien au contraire le coma, se manifestent; la langue se I sèche, la sécrétion urinaire se suspend. Ici encore le bain froid est formellement indiqué, il faut l’employer sans hésitation et sans retard. M. Dieulafoy
MALADIES INFECTIEUSES
(Soc. méd. des Hôpitaux , 9 mai 1880), M. Duponchel, Juhel-Rénoy, oui cité des cas de ce genre où la guérison a été rapidement obtenue, grâce à l’emploi des bains froids; ceux-ci no sont contre-indiqués que chez les très jeunes enfants; chez eux le bain tiède remplacera le bain froid. La broncho-pneumonie ne contre-indique nullement l'emploi de la balnéation froide.
La forme hémorragique est très rare et peu susceptible d’être efficacement traitée; l 'alcool, les injections d'éllier et de caféine, les inhalations d’oxygène, sont les moyens recommandés.
C — Rougeole compliquée.
Pendant la période d’état de la rougeole et au début de la convalescence, les malades sont exposés, ainsi qu'il a été dit, à diverses complications, telles (pie les otites, les conjonctivites et les kératites, etc., dont le traitement ne peut être indiqué ici. En ce qui concerne le mode d’intervention à choisir dans la laryngite des rubéoliques, diphtériques ou non, les avis sont partagés : M. Josias préfère la trachéotomie au tubage, estimant qu’il est dangereux de placer un tube dans le larynx d’un enfant qui est en pleine éruption, parce que la muqueuse du larynx, œdématiée, infiltrée de leucocytes, est plus apte à faire des ulcérations et des abcès ; les résultats statistiques confirment celle manière de voir, puisque M. Netter a eu 15 décès sur 15 tubés, et obtenu au contraire 6 guérisons sur 12 trachéotomisés. M. Sevestre pense, au contraire, que le tubage est spécialement indiqué dans la rougeole, car il permet d’éviter la plaie que crée la trachéotomie et les infections secondaires streptococciques si fréquentes en pareil cas (Société de thérapeutique, 10 mars 1897). La question du traitement des laryngites de la rougeole a de nouveau été agitée dans ces derniers temps (Société de Pédiatrie, mars et avril 1900) et les mêmes divergences ont été constatées entre les mêmes auteurs. M. Netter estime que le tube ne doit pas être laissé plus de 24 heures, quitte à faire la trachéotomie si, au bout de ce temps, l’obstruction laryngée persiste: il est d’ailleurs d’avis qu’il est préférable d’avoir recours d’emblée à la trachéotomie ; M. Josias rejette également le tubage; par contre, M. Sevestre en reste partisan d'une façon générale, n’ayant jamais constaté d’accidents imputables à son emploi. MM. Richardière et Balthazard, sur 56 cas où le tubage a été employé par eux, ont eu 24 guérisons et 12 morts.
Avant d’employer soit le tubage, soit la trachéotomie, on ne doit négliger, dans aucun cas, d’instituer le traitement médical : pulvérisations, applications d'éponges chaudes au-devant du cou, préparations calmantes, traitement qui peut être suivi d’une prompte disparition de la suffocation, dans les laryngites non diphtéritiques. Il est certain que les laryngites du début sont le plus souvent des laryngites spasmodiques ou œdémateuses, dont la nature justifie la temporisation.
Pour le traitement de la broncho-pneumonie et des lésions pulmonaires tardives, comme l’emphysème, l’adénopathie trachéo-bronchique, etc., nous
FIÈVRE TYPHOÏDE
renvoyons le lecteur aux différents chapitres de cet ouvrage qui leur sont consacrés.
Dans les hôpitaux, malgré les grands progrès réalisés dans l'isolement, nombre d’enfants atteints de rougeole sont encore exposés à contracter la diphtérie, témoin la fréquence des laryngites à bacilles de Lœffler. Les injections de sérum (5 à 10 centimètres cubes), faites à titre préventif par Netter et Nattan-Larrier, n’ont pas toujours préservé les petits malades de l’invasion de la diphtérie ( 1 5 cas sur 865 enfants inoculés préventivement). La plupart des sujets atteints de diphtérie, malgré les injections de sérum à titre préventif, ont succombé.
D. — Convalescence.
D’une façon générale, dans les cas simples, les enfants ne se lèveront que six à huit jours après la période d’éruption.
La convalescence de la rougeole est courte en apparence; mais on n'en doit pas moins continuer à prendre, pendant cette convalescence, les soins de la bouche, du nez, des yeux, car les complications que nous avons énumérées peuvent survenir rapidement. Les enfants débiles, que leurs antécédents, leur habitus, rendent suspects de tuberculose, seront soumis à un régime tonique, à Y huile (le foie de morue, car on sait que la rougeole donne un coup de fouet aux tuberculoses latentes; un séjour au Mont-Dore , à La Bourboule, à Challes, sera souvent utile. Au bout de quinze jours environ après le début de la maladie, l’isolement pourra prendre fin, la rougeole cessant d’être contagieuse après la période d’éruption.
FIÈVRE TYPHOÏDE
Depuis que la nature infectieuse de la fièvre typhoïde est établie, de nombreuses médications, destinées à détruire l’agent infectieux, ont été proposées. Aucune de ces médications « antiseptiques » n'a pu résister jusqu’ici à l’épreuve du temps; c’est qu’en effet, si les indications thérapeutiques sont nettes, il est fort malaisé de les remplir. Nous savons actuellement que la fièvre typhoïde est déterminée par un microbe localisé primitivement dans l’intestin, susceptible de se disséminer plus tard dans tout l’organisme; et, en tout cas, de sécréter des toxines qui de l’intestin passent dans les voies circulatoires et sont apportées par toutes les ramifications vasculaires au contact des tissus; nous savons encore que, à côté de l’infection typhique proprement dite, les infections secondaires jouent dans la fièvre typhoïde un rôle des plus importants.
Nous savons tout cela et, cependant, nous ne pouvons détruire le bacille d’Eberth,
I car les corps qui le détruisent sont en même temps toxiques pour l’organisme et,
- comme on l’a dit si justement, on risque, en tuant cc bacille, de tuer en même temps
MALADIES INFECTIEUSES
le malade. Les toxines, nous ne sommes pas non plus en mesure de les neutraliser, malgré les ressources plus apparentes que réelles de l’antisepsie intestinale; quant aux infections secondaires, c'est à peine si on peut les prévenir dans un petit nombre de circonstances, de sorte que l'on n’est guère plus avancé aujourd'hui qu’il y a vingt ans, à n’envisager du moins que le traitement médicamenteux.
Quant à la sérothérapie de la fièvre typhoïde, si l’on peut concevoir l'espoir de la voir prochainement entrer dans le domaine pratique, on ne peut encore accorder au sérum de M. Chantemesse la valeur d'une médication spécifique, comme au sérum antidiphtérique. M. Chantemesse (Soc. méd. des Hôpitaux, 8 novembre 1901) a communiqué la statistique des cas au nombre de 100 qu'il a traités au moyen du sérum obtenu par lui, sérum doué de propriétés non seulement préventives, mais aussi anti-toxiques et anti-infectieuses. Rappelant que la mortalité totale par lièvre typhoïde a été de 18,5 pour 100 à Paris, pour les années 1899 à 1900, M. Chantemesse a déclaré une mortalité de 6 pour 100 parmi les malades qu’il a traités. Tous les malades injectés avant le dixième jour ont guéri; sur les 6 qui ont succombé, 2 ont été injectés dans des conditions absolument désespérées, 1 est mort des suites d'une escarre gangreneuse du sacrum, 5 de perforation intestinale avec péritonite. Chez les sujets jeunes et vigoureux, sans complications et traités au début, la défervescence et la chute de la température sont rapides; chez ceux qui sont traités vers le huitième jour, après un arrêt fréquent, la maladie reprend son cours. En tout cas l’état général s’améliore, la diarrhée est supprimée, les urines deviennent très abondantes, la fièvre diminue, le pouls est ralenti.
La dose de sérum à injecter, pour une première injection, est de 12 à 14 centimètres cubes; si, au bout d’une dizaine de jours, l’apyrexie n'est pas complète, il faut injecter à nouveau 4 ou 5 centimètres cubes quand la fièvre est minime, 10 centimètres cubes lorsqu’elle est intense. L'injection se fait sous la peau de l’avant-bras, au niveau de la saignée du coude.
Ce qui enlève, aux résultats obtenus par M. Chantemesse, une partie de la valeur qu’on serait tenté légitimement de leur attribuer, c’est qu’en même temps que le sérum, M. Chantemesse emploie les bains froids et les boissons abondantes dont l’influence favorable sur l'évolution de la fièvre typhoïde doit entrer en ligne de compte dans l’appréciation de ces résultats. Le sérum pouvant déterminer une vive réaction, M. Chantemesse conseille de supprimer le lait et de s’en tenir à la diète hydrique jusqu’à cessation de la réaction.
M. Chantemesse a confirmé, au congrès médical du Caire (décembre 1902), les résultats annoncés dans sa première communication. Alors que la mortalité dans les hôpitaux de Paris, des typhiques traités, a été de 19,5 pour 100, du 1er avril 1901 au 1er décembre 1902, elle a été de 5,7 pour 100 pour les malades traités par M. Chantemesse du 1er avril 1901 au 20 décembre 1902 (186 malades, 7 décès); sur les 7 décès, 5 sont imputables à une perforation intestinale. La plupart des malades entrant après le huitième jour, la. nécrose intestinale ne peut être prévenue par le sérum; mais chez les malades ayant subi l'injection à une période plus rapprochée du début M. Chantemesse n'a pas observé de perforation. Réunissant, d'autre part, tous les cas de fièvre typhoïde traités par la sérothérapie dans différents services hospitaliers, M. Chantemesse arrive à un chiffre global de 507 cas ayant donné 50 morts, soit une mortalité totale inférieure à 6 [tour 100. L’écart entre ce pourcentage et celui des malades non traités par le sérum paraît devoir être légitimement attribué à l’emploi de celui-ci.
Au congrès de Madrid (avril 1905) M. Josias a communiqué une statistique relative
FIÈVRE TYPHOÏDE
à 50 cas de fièvre typhoïde infantile traités par le sérum. La dose injectée a été de I centimètre euhe pour 50 kilos de poids du corps dans les cas ordinaires soignés au début, réduite de moitié pour les cas où l'intervention a été tardive, chez des malades fortement intoxiqués. Pendant les premières vingt-quatre heures, l’enfant était soumis à la diète hydrique, le second jour il prenait un litre de lait et deux litres d’infusion de queues de cerises, le troisième jour deux litres de lait et un litre d’infusion. A partir dn quatrième jour il était remis au lait et au bouillon. Tantôt la température s’est abaissée définitivement et progressivement à la suite de l'injection, tantôt, après un abaissement de quelques jours, elle a repris sa course classique. Dans un tiers des cas la maladie a semblé jugulée, les malades ont eu des formes avortées (chez ceux qui ont été traités au sixième ou au septième jour). Un seul cas de péritonite par perforation a été observé chez un malade inoculé le dixième jour. Deux cas de mort seulement, imputables à la fièvre typhoïde.
Si l’on n’a pas encore mis la main sur la médication spécifique, le sérum antityphique devant encore subir l’épreuve de nouvelles expériences, la thérapeutique de la fièvre typhoïde n'en a pas moins réalisé d’immenses progrès.
Constatons d’abord la toute-puissance du traitement préventif. Depuis qu’à la doctrine de la spontanéité s'est substituée celle de la transmissibilité par l’eau, cette doctrine a reçu une consécration éclatante : la fièvre typhoïde a disparu des localités qui sont alimentées par une eau de source exempte, sur son parcours, de toute contamination.
Mais l'hygiène prophylactique n’a pas été seule à bénéficier de l’évolution déterminée par les recherches bactériologiques modernes; le traitement même de la maladie a subi d’heureuses modifications.
L’alimentation des malades est l’objet d’une sollicitude toute particulière; on veille avec le plus grand soin à la propreté du malade, on pratique l’antisepsie buccale.
D’autre part, les médications surannées, inutiles ou même nuisibles, ont été abandonnées, et l’on a renoncé à l’espoir chimérique de juguler la maladie ou d'en modifier la marche à l’aide de médicaments, parmi lesquels les antithermiques tenaient le premier rang.
Enfin et surtout, une médication nouvelle a pris naissance, que l'on peut considérer sinon comme une médication spécifique, du moins comme la meilleure de toutes celles qui ont été systématiquement employées jusqu’ici, nous voulons parler du traitement par les bains froids; à la médication pharmaceutique s’est substituée victorieusement la médication balnéaire.
Le bain froid, qui n’avait été utilisé qu’exceptionnellement, mais presque toujours avec un succès éclatant, dans les formes hyperthermiques des fièvres éruptives (en particulier de la scarlatine) et du rhumatisme articulaire aigu, a donné, dans le traitement de la fièvre typhoïde, de merveilleux résultats. Les statistiques sont trop multipliées et portent sur un trop grand nombre de cas (plusieurs milliers) pour que l’on puisse conserver le moindre doute à cet égard. Mais il faut bien savoir que le bain froid n’est pas une médication d’exception, applicable seulement dans les formes hyperthermiques de la maladie. Envisager son action au point de vue étroit de l’hyperthermie serait méconnaître les effets complexes de la balnéation, qui doit sans doute une partie de son efficacité, mais une partie seulement, à son action antithermique. Le bain froid est une méthode générale de traitement de la fièvre typhoïde, applicable à toutes les formes de la maladie, aux plus légères comme aux plus graves, applicable à toute fièvre typhoïde, dès que le diagnostic est pose.
C’est, en un mot, une médication systématique. Sans doute, parmi les fièvres trai-
MALADIES INFECTIEUSES
tées par ce moyen, il en est de bénignes qui auraient guéri spontanément; mais, dans l’impossibilité où l’on est de porter le pronostic d’une lièvre typhoïde, si légère qu’elle apparaisse au début, le traitement par le bain froid doit être invariablement appliqué. On ne saurait trop se pénétrer, en effet, de cette notion que la situation du typhique peut se modifier d'un moment à l’autre ; les signes de gravité n’apparaissent le plus souvent que pendant la période d’état, alors que l'infection est déjà prononcée; à ce moment, le bain froid sera encore d’un secours précieux, il sauvera nombre de malades considérés comme perdus, mais il sera cependant moins efficace que s’il est appliqué dès le début. Conclusion : tout individu atteint de fièvre typhoïde doit être immédiatement baigné.
Est-ce à dire cependant que ce traitement ne comporte aucune exception ? Ce serait dépasser notre pensée, car nous admettons, et les partisans les plus convaincus du traitement admettent aussi certaines contre-indications, tirées de l’àge du malade et de l’existence de quelques complications. Nous signalerons plus loin ces contre-indications, mais nous devons faire remarquer qu’elles se présentent très rarement, comparativement au nombre de cas justiciables de la balnéation, et que, d’autre part, les contre-indications tirées de l’existence de complications sont d’autant plus restreintes que la balnéation est instituée à une époque plus rapprochée du début de la maladie; le bain froid prévient précisément l’apparition de ces complications qui en contre-indiquent plus tard l’emploi. Les réserves qui viennent d’être formulées ne peuvent, en somme, prévaloir contre l’emploi systématique de la balnéation.
Puisque nous considérons, avec l'immense majorité des médecins, le bain froid comme le seul traitement réellement efficace de la fièvre typhoïde, nous devrons lui consacrer la majeure partie de cette étude, réduire d’autant le nombre de pages consacrées aux traitements médicamenteux et au traitement symptomatique, dont l’importance est de plus en plus réduite.
A. — Traitement général.
L’hygiène générale du typhique ne diffère guère de celle des autres maladies infectieuses; elle se résume e.n ces trois mots : aération, alimentation, propreté. Il est nécessaire que le malade soit placé dans une chambre vaste, isolée autant que possible des bruits extérieurs. L’air y sera renouvelé très fréquemment, car Y aération, en dehors de la sensation passagère de bienêtre qu’elle procure au fébricitant, assure une large ventilation pulmonaire qui es! certainement l’un des meilleurs moyens de prévenir les complications thoraciques. On aura soin, d’autre part, d’entretenir dans la chambre une température fraîche : 14 ou 15 degrés sont largement suffisants; on devra cependant entretenir un bon feu dans la chambre du typhique, lors des froids rigoureux, à cause des déplacements fréquents nécessités par la balnéation.
La question de Y alimentation chez les typhiques est d’une importance capitale et sa réglementation ne laisse pas que d’être délicate, car, si l’on a depuis longtemps renoncé à la diète outrancière de Broussais, sous l’influence des travaux de Trousseau, d’Hérard, de Monneret, etc..., et si l’on a reconnu la nécessité d’alimenter les malades, on hésite cependant à pousser l’alimentation au delà de certaines limites, en raison de la localisation intestinale de la
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maladie et des craintes de perforation, d’hémorragie intestinale. Cependant, d’après quelques médecins, il ne faut pas craindre d'introduire des matières albuminoïdes dans l’alimentation, pendant la période fébrile, en plus de celles contenues dans le lait qui reste le principal aliment de cette période. M. Vaquez ( Presse médicale , n° 12, 1900) conseille de faire prendre le lait par tasses de deux en deux heures et de remplacer les prises de huit heures, de midi et de six heures, par de petits repas diversement composés, par exemple : à huit heures, une assiettée de soupe à la farine (racahout) ; à midi, potage au lait avec un jaune d’œuf et une demi-cuillerée à café de somatose. ou un verre à bordeaux de gelée de viande, ou bien de jus de viande frais ; à six heures, repas analogue ou bouillon avec jaune d’œuf. On pourrait encore faire prendre dans la nuit une demi ou une cuillerée à café de somatose.
Ces divers aliments sont donnés, sans préjudice des diverses boissons : eau vineuse, limonade cuite, café, eaux minérales légères (Évian) pures ou édulcorées avec du sirop, grogs, qu’il est nécessaire de faire prendre en abondance, ainsi qu’il sera dit plus loin.
Dans quelques cas, le kéfir est mieux toléré que le lait.
En ce qui concerne l’alcool, il convient de ne pas l’employer à des doses exagérées, et il vaut mieux l’administrer sous forme de vieux vin de Bourgogne ou de Bordeaux «pic de rhum ou de cognac. Il faut se garder de gorger d’alcool les typhiques qui ont une température modérée, qui ne présentent aucun symptôme d’adynamie ou d’affaiblissement cardiaque ; ceux enfin «pii ne sont pas alcooliques. L’abus de l’alcool entraîne rapidement une irritation gastrique qui peut déterminer des vomissements, en tout cas une intolérance pour le lait; il provoque une agitation préjudiciable au repos des malades; eu un mot, il ne saurait constituer un aliment systématique.
11 est essentiel que les malades boivent souvent et beaucoup pour favoriser l'élimination des toxines et des déchets organiques; l’oligurie est toujours un mauvais signe, l’urination copieuse est au contraire d'un heureux augure. Remarquons que les anciens médecins avaient reconnu la nécessité de faire boire leurs malades et que, s’ils ne pouvaient justifier la diète hydrique, ils la pratiquaient couramment : ne faisaient-ils pas déjà l’antisepsie intestinale, et non la pire, en prescrivant les purgatifs ? Murchison a déjà constaté l’utilité des boissons abondantes et Luton (de Reims) employait systématiquement la diète hydrique; dans ces dernières années, le professeur Landouzy, Lichtheim (de Konigsberg) et son assistant Valentini, II. Maillard ont particulièrement insisté sur les avantages de l’introduction de grandes quantités d’eau dans l’organisme des typhiques, soit à l’aide de lavements (Lichtheim), soit par la voie buccale; Maillard a soumis 14 malades au traitement exclusif par les boissons abondantes (5 à 6 litres d’eau par jour) : un seul a succombé (soit une mortalité de 7,1 pour 100). Les résultats obtenus sont sensiblement les mêmes que ceux déterminés par les bains froids (Revue de médecine , 1893 et 1894).
Le typhique doit donc boire beaucoup, ou pour mieux dire, il faut faire boire le typhique, et non lui laisser régler à sa guise la quantité de boisson à absorber; il faut l'habituer à absorber dès le début, par petites quantités à
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la fois, mais à intervalles rapprochés, les diverses boissons qui viennent d’être citées.
L’un des effets du bain froid est de faciliter aux malades l’absorption des liquides, qui, à leur action nutritive, joignent une action bienfaisante de lavage de l'organisme. « Les malades baignés, dit Juhel-Rénoy, boivent en plus grande quantité et plus volontiers que les typhiques soignés avec les médicaments; ils le doivent certainement à ce fait que, leur bouche étant plus nette, leur adynamie étant supprimée, la sensation de soif existe chez eux vive et intense. Il est commun de voir de semblables malades absorber 4 litres au moins de boisson par vingt-quatre heures. Ma pratique et celle que je recommande est la suivante : 2 litres de lait cru et froid, quand on est sûr de sa provenance, 1 litre de bouillon très léger et bien dégraissé : 1 litre d’eau fraîche et 1 de limonade vineuse. Le lait et le vin sont donnés avant, pendant et après le bain; les autres boissons dans l’intervalle, par très petites quantités à la fois, toutes les dix minutes, quand le malade est éveillé. »
Les soins hygiéniques à donner aux malades doivent garder la première place dans les préoccupations du médecin; il faut tenir la main à ce que la toilette du typhique soit faite avec le plus grand soin, à ce que les régions souillées par l’urine, par les matières fécales, soient nettoyées, puis recouvertes de poudre d’amidon, afin de prévenir le développement de l’érythème et des excoriations; dès que l’on découvre une excoriation, une saillie papuleuse, il faut la laver au sublimé et la recouvrir d’un pansement occlusif.
On veillera d’autre part à ce que le nez, les lèvres, les gencives, la langue, soient débarrassés des enduits et des fuliginosités qui les recouvrent. Dans ce but, on prescrira de fréquents lavages de la bouche, à 1 eau boriquée ; des attouchements avec la glycérine boriquée, avec 1 ejus de citron-, de plus, on recommandera d’humecter fréquemment la cavité buccale avec une eau alcaline ; d’ailleurs, chez les typhiques baignés, la langue se nettoie pour ainsi dire d’elle-même ; de sèche et rôtie, elle devient nette et humide. Matin et soir, on donnera un lavement d’eau bouillie froide additionnée ou non d’un peu d’acide borique.
Il est nécessaire que le typhique modilie souvent son attitude, car le décubitus dorsal prolongé favorise la congestion pulmonaire hypostatique. Aux malades assez valides pour se remuer dans leur lit il suffira de recommander le décubitus latéral, en ayant soin de les « caler » pour éviter le retour à la position première; les plus faibles, on les couchera sur le ventre, position assez désagréable, qu’ils acceptent cependant bon gré, mal gré !
Il va sans dire qu’une surveillance active et constante doit s’exercer autour des malades; le typhique atteint de délire ne doit pas être perdu de vue un instant; car il arrive trop fréquemment, dans les hôpitaux notamment, qu’un malade en proie au délire ouvre une fenêtre et vienne s’écraser sur le sol.
Il ne suffît pas de prendre à l’égard du malade les mesures antiseptiques précédemment indiquées ; il faut encore prévenir la contamination de l'entourage et la dissémination des germes, en désinfectant les objets de literie, les litiges portés par le malade, et en stérilisant les matières fécales.
FIÈVRE TYPHOÏDE
Toutes les pièces de lingerie seront immédiatement, après changement, plongées dans une cuve d’eau bouillante, avant d’être livrées au blanchis-
! sage.
Les objets de literie, les vêtements, seront désinfectés à l'étuve ; quant aux matières fécales, elles seront reçues dans des vases en porcelaine contenant soit une solution de sulfate de cuivre ou d'acide phénique (50 pour 1000), soit une solution de sublimé au 1000e. D'après Kitasato et Pfülh, d’après Richard et Chantemesse. le meilleur désinfectant pour les matières fécales est le lait de chaux à 4 pour 1000, préparé en délayant un kilogramme de chaux éteinte dans 4 litres d’eau; ce liquide est versé dans le bassin chaque fois qu’une garde-robe est recueillie et sert également à la désinfection des fosses d’aisance. Disons incidemment que les selles doivent être examinées chaque jour, car la présence de grumeaux noirs peut annoncer l’imminence d’une hémorragie intestinale et permettre d’instituer un traitement hâtif.
Il faut enfin que les personnes qui soignent le malade portent sur leurs vêtements une longue blouse de toile qu’elles abandonnent au sortir de la j chambre, et qu’elles se lavent les mains avec une solution de sublimé après 1 chaque contact avec le malade.
Nous n’insisterons pas davantage sur celte question de l’hygiène prophylactique, car les règles à suivre ne diffèrent pas de celles que l’on doit appliquer à toutes les maladies infectieuses indistinctement.
Nous avons déjà signalé que plusieurs médications systématiques avaient été successivement proposées contre la fièvre typhoïde. Nous devons en passer la revue rapide avant d’indiquer les règles générales du traitement adopté aujourd’hui par la plupart des praticiens.
En tête des traitements systématiques, signalons Y expectation. Si quelques médecins croient encore qu’en luttant uniquement contre la fièvre ou bien en essayant de réaliser l’antisepsie intestinale on peut modifier la fièvre typhoïde, d’autres, beaucoup plus nombreux, pensent qu’il est inutile d’essayer quoi que ce soit et que l’expectation est, à tout prendre, le meilleur parti que l’on doive adopter. Ils ne font en cela que suivre l’exemple de la plupart des médecins de la première moitié du siècle, et notamment de Trousseau. L’illustre clinicien disait que les cas légers guérissent spontanément et qu’il est par suite inutile de troubler les efforts de la nature par une médication intempestive: que, d’autre part, on est le plus souvent impuissant en présence des cas graves; sa conclusion était donc qu’il fallait s’abstenir de toute intervention active, car il ne connaissait pas de moyen réellement héroïque.
Nous ne croyons pas qu’il soit nécessaire de discuter longuement sur les conséquences lâcheuses que pourrait entraîner l’adoption systématique de l’expectation; sans doute il est des cas nombreux, tous les médecins en ont vu, qui guérissent spontanément, et, s’il était possible de porter dès le début de la maladie un pronostic certain, l’expectation serait justifiée dans les cas bénins. II est malheureusement impossible, nous l’avons dit, de formuler ce pronostic, car telle fièvre s’annonçant au début comme des plus bénignes peut revêtir d'un instant à l’autre une allure des plus graves; telle autre, au contraire.
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s’accompagnant au début d’un cortège de symptômes menaçants, peut présenter par la suite une évolution régulière. Guéneau de Mussy a très bien indiqué l’incertitude où se trouve constamment le médecin au sujet de l’avenir du typhique et a insisté sur ce point que la situation peut changer du matin au soir, d’une heure à l’autre.
Sans doute, il peut exister des symptômes dont la signification est très importante au point de vue du pronostic, mais ces symptômes ne se manifestent en général qu'à une période avancée de la maladie.
Puisque l’on ne peut prévoir si une fièvre typhoïde sera grave ou bénigne, l’expectation se trouve ipso facto condamnée.
La fièvre typhoïde étant une maladie où la fièvre est intense et de longue durée, il était naturel que l’on s’attachât à combattre cette fièvre; mais il est à remarquer que le degré de la température ne juge pas la gravité de la maladie ; des fièvres typhoïdes avec températures très élevées sont relativement bénignes, d’autres sont graves, avec de basses températures; le degré de celles-ci ne fait pas le pronostic. Ce n’est donc pas uniquement la température que doit viser le médecin, puisqu’il est admis aujourd’hui que la réaction fébrile est l’expression de la lutte de l’organisme contre l’infection; c’est contre cette dernière que doivent porter tous les efforts du thérapeute, et la médication, quelle qu’elle soit, pour être réellement efficace et répondre aux indications pathogéniques, doit s’adresser à la cause même de tous les symptômes. Ceci nous explique l’impuissance du traitement antithermique. D’ailleurs, l’antipyrèse médicamenteuse ne peut être obtenue qu’avec de fortes doses, et les fortes doses, surtout chez les malades dont le fonctionnement rénal n’est plus normal, du fait même de la maladie, côtoient de bien près les doses toxiques.
En tête des médicaments antithermiques, il convient de placer la quinine et l’antipyrine.
La quinine a été employée à haute dose par Briquet et Blaehe (1842), puis par d’autres médecins ; les premiers résultats obtenus ne1 furent pas encourageants; on observa des cas de mort, à la suite d’accidents épileptiformes; aussi fut-elle rapidement abandonnée; mais, en 1859, Yogt et, après lui, Liebcrmeister, la remirent en honneur.
Bien que l’on ait essayé le bromhydratc, le chlorhydrate, et même le salicylate de quinine, c’est au sulfate que l’on donne habituellement la préférence. Il existe deux façons de l’administrer : à petites doses, à doses massives. Les petites doses (au-dessous d’uu gramme) n’ont aucune action sur la température, les doses massives l’abaissent dans des proportions parfois considérables. Par doses massives, il faut entendre les doses de 1 gr. 50 à 2 ou 5 grammes habituellement employées; nous ne supposons pas que beaucoup de médecins suivent encore l’exemple de Monneret, qui donnait jusqu’à 5 grammes, et qui substituait ou plutôt associait à l’intoxication typhique l’intoxication quinique.
Liebermeister, qui a le plus insisté sur le traitement antipyrétique, donnait le sulfate de quinine à la dose de 1 gr. 50 pour tâter la susceptibilité des
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malades; puis il augmentait jusqu’à 2 et 5 grammes, si l’abaissement de température n’ctait pas suffisant; mais il cessait dès que la température, prise dans le rectum, atteignait 57 degrés. Il administrait le médicament le soir, pour obtenir une rémission matutinale, mais il ne le prescrivait jamais deux jours de suite. La méthode de M. Jaccoud se rapproche de la précédente. M. Jaccoud donne le bromhydrate de quinine pendant deux ou trois jours au plus, à doses progressivement décroissantes (2 grammes, le premier jour,
1 gr. 50 et 1 gramme le second et le troisième jour), puis il en cesse l’administration pendant deux ou trois jours. 11 le donne en cachets de 50 centigrammes qu’il fait prendre coup sur coup, à dix ou quinze minutes d’intervalle. avec un peu de limonade fortement acidulée.
On ne peut juger les effets de la quinine qu’en prenant en considération les cas graves traités par ce médicament; or, les effets ont toujours été des plus médiocres. « Appliquée aux cas graves, cette médication n'a donné à plusieurs expérimentateurs que des résultats médiocres » (Guéneau de Mussy).
Une forme ataxo-adynamique ou bien une forme cardiaque n’ont jamais guéri par le seul traitement quinique.
Ce traitement est donc inefficace; dans les formes graves, il est passible d’autre part de graves reproches.
On l'a accusé, non sans raison, de déterminer souvent des troubles gastriques (gastralgie, vomissements); des troubles nerveux (délire), voire même le collapsus. On formule encore contre lui une accusation qui est applicable i également à l’antipyrine : c’est d’abaisser les oxydations, de diminuer la quan- I tité d’urée éliminée par les urines.
11 semble toutefois qu’un certain revirement se produise en faveur de l’emploi de la quinine. Le professeur Erb, dans un travail récent ( Thérapie der Gegenwart, 1901), vient de publier un plaidoyer en faveur du traitement de la fièvre typhoïde par la quinine et le bain tiède. Erb donne la quinine le soir, j vers 7 ou 8 heures, quand la fièvre atteint son maximum. Il administre I gramme à 1 gr. 50 ou 2 grammes au maximum, en deux doses, prises à un court intervalle l’une de l’autre. Le lendemain, on constate que la rémission matutinale de la température est plus accentuée que la veille et l’ascension j vespérale moins élevée.
On administre de nouveau la quinine à deux jours d’intervalle de la première prise, et ainsi de suite jusqu’à la défervescence. La courbe de la température indique un abaissement progressif de la température du soir, après chaque nouvelle prise. La quinine d’ailleurs aurait de plus le pouvoir de précipiter I heure de la défervescence. Erb constate d’ailleurs que son action est incertaine dans les infections typhiques graves, surtout chez les malades qui arrivent à l’hôpital vers le 10e ou le 15e jour, sans avoir reçu de soins convenables.
Au sulfate de quinine Binz préfère le chlorhydrate, en raison de sa grande solubilité, qu’il administre également le soir, à la dose de 1 gramme.
L antipyrine, à doses élevées, abaisse notablement la température; aussi quelques médecins en ont-ils fait la base de leur traitement de la fièvre
typhoïde (Clément de Lyon). En réalité l’antipyrine est un détestable médicament pour les typhiques. Elle n’abaisse la température qu’à fortes doses, lesquelles peuvent déterminer des accidents graves et même le collapsus; elle favorise la rétention des produits toxiques en « fermant le rein » ; c’est donc un médicament à rayer de la thérapeutique de la fièvre typhoïde.
La médication salicijlée ne nous arrêtera pas; l’effet hypothermique de l’acide salicyliquc est beaucoup moins énergique que celui de la quinine et de l’antipyrine; d’autre part, ce médicament est contre-indiqué dans le cas de troubles cardiaques ou nerveux, d’insuffisance fonctionnelle du rein, c’est-à-dire qu'il ne peut être employé dans les cas graves; aussi est-il complètement abandonné.
On peut en dire autant de l’acide phénique, recommandé dans la fièvre typhoïde par Steinner, mais particulièrement préconisé par Desplats; beaucoup plus dangereux que l’acide salicylique, moins bien toléré encore que ce dernier par les voies digestives, l'acide phénique est universellement condamné, et ce n’est que justice, car on peut lui imputer de nombreux cas d’intoxication, se traduisant par le collapsus ou même la mort subite.
Enfin, nous ne ferons que mentionner la thalline, la kairine, l'acétanilide, la lactophénine, contre lesquelles on peut rééditer les arguments précédemment invoqués contre l'antipyrine.
En résumé, de tous les médicaments antithermiques, le sulfate de quinine est le seul qui ait résisté à l’épreuve du temps; encore ne l’emploie-t-on qu’à doses modérées, à titre de médication adjuvante, associée à la balnéation.
La digitale a été employée par Hirtz et Bernheim, non comme tonique cardiaque, mais comme antithermique; l’abaissement de la température ne pouvant être obtenu qu’avec des doses élevées, ces médecins prescrivaient 75 centigrammes et 1 gramme en infusion et répétaient ces doses pendant deux ou trois jours. L’effet hypothermique n’est ni constant ni durable; de plus, les doses indiquées comme nécessaires déterminent le plus souvent des vomissements et peuvent produire le collapsus (Ilayem). La digitale, à doses massives tout au moins, est donc contre-indiquée.
Depuis les travaux de M. le professeur Bouchard, l’antisepsie intestinale a joui d’une grande faveur; il est peu de médecins qui ne se croient obligés, à l’heure actuelle, de gorger les typhiques de naphtol, de salol, ou de tout autre agent antiseptique.
On ne peut évidemment juger une médication que par les résultats qu’elle donne; or, la méthode antiseptique n’a jamais été employée seule. M. Bouchard, le promoteur de la méthode, traite systématiquement les typhiques par les bains tièdes, tout en pratiquant chez eux l’antisepsie de l’intestin; il est donc bien difficile de dégager la part d’influence qui revient à chacune des différentes médications associées, sur l’évolution de la maladie; M. Bouchard, d’ailleurs, n’attribue pas à la seule antisepsie intestinale les résultats heureux qu’il a obtenus dans la fièvre typhoïde (mortalité de 12 pour 100). « Vous savez, dit-il dans son livre de la Thérapeutique des maladies infectieuses , que l’antisepsie intestinale intervient pour une part dans le traitement que
FIÈVRE TYPHOÏDE
j’applique à la fièvre typhoïde, mais pour une part seulement. Je cherche par d’autres moyens à lutter contre l’agent infectieux de cette maladie et à corriger quelques-uns de ses effets nuisibles tels que l’hypcrthermie et 1 inanition. Mais j’estime que, si les putréfactions intestinales dans cette infection sont secondaires et accessoires, elles ne sont cependant pas indifférentes, et, pour celte raison, je crois qu’il est utile de les entraver. Je ne puis donc pas attribuer à l’antisepsie intestinale seule les résultats favorables que j’ai obtenus; je pense cependant qu’elle n’y est pas étrangère. »
Après avoir employé le charbon iodoformé, puis la naphtaline, M. Bouchard prescrit exclusivement aujourd’hui le naphtol B qu’il associe au salicylate de bismuth :
Naphtol B finement pulvérisé 15 grammes.
Salicylate de bismuth 7 gr. 50
Mêlez et divisez en 50 cachets, dont on administre 5 à 12 par 24 heures.
Au naphtol, on a proposé de substituer le bétol (salicylate de naphtol) et le benzonaphtol à la dose de 5 ou 4 grammes; ce dernier médicament a l’avantage de pouvoir être administré en suspension dans du lait, alors que le naphtol ne peut être donné qu'en cachets; de plus, comme il ne se dissocie que dans l’intestin, il n’a pas sur l’estomac l’action irritante du naphtol. On peut prescrire 4 grammes de benzonapbtol en 8 doses, que l’on fait prendre à interi valles égaux.
Le mercure étant le plus énergique des microbicides, il était indiqué d’adi ininistrer les préparations mercurielles dans la fièvre typhoïde. Le I)1 Salet ! (de Saint-Germain) fait prendre dès le début de la maladie 1 centigramme de calomel toutes les heures (20 centigrammes par jour) jusqu’à l’apparition de la salivation. M. Bouchard, dans 52 cas de fièvre typhoïde avérée, a fait prendre à chaque malade 50 centigrammes de calomel par jour (2 centigrammes toutes les heures) jusqu’à la salivation. Il n'a jamais constaté d'accidents imputables à la médication, et la gravité de la maladie lui a paru modifiée favorablement; la mortalité n’a été que 2 sur 52 malades (6 pour 100); mais la convalescence de plusieurs malades a été lente et pénible. M. Bouchard pense que le calomel peut être utile, à la condition qu’on n'en prolonge pas l’emploi; aussi l’administre-t-il, au début, pendant 4 jours seulement, à la dose de 40 centigrammes en 20 pilules de 2 centigrammes prises d’heure en heure. Sur 500 cas, il n’a pas observé une seule stomatite avec ce procédé.
M. Ilayem, guidé par les excellents résultats que lui a donnés Y acide laci tique dans le traitement des diverses diarrhées, a introduit ce médicament dans celui de la fièvre typhoïde : acide lactique, avec ou sans bains, suivant les indications, telle est sa formule générale de traitement.
M. Ilayem prescrit l’acide lactique sous forme d'une limonade à 15 ou 25 grammes, à prendre dans la journée. La dose moyenne, suffisamment
G.-It. LYON.
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MALADIES INFECTIEUSES
active en général, est de 20 grammes. Dans la grande majorité des cas, l'acide lactique est bien supporté; néanmoins, dit M. Hayem, il y a quelques exceptions, notamment à la période d’état, chez les malades adviiamisés, qui n’acceptent à boire que difficilement. Lorsqu’il y a intolérance gastrique, il suffit parfois de couper la limonade, qui est fortement acide, avec un peu d’eau de Seltz, pour qu elle soit prise volontiers.
D’après M. Ilayem, l’acide lactique, à la condition qu’il soit donné le plus près possible du début de la maladie, en abrège nettement la durée; en tout cas, il modère la diarrhée, et parfois même détermine, au bout, de quelques jours, de la constipation ; il fait tomber le météorisme; il mérite de prendre le premier rang parmi les médicaments employés pour réaliser l’antisepsie intestinale, en raison de son absence de toxicité et d’action irritante sur la muqueuse digestive.
D’autres médications antiseptiques ont encore été proposées, notamment la médication par le chloroforme vantée par un médecin russe, Werner. Ce médecin a employé l’eau chloroformée à 1 pour 100, dont il fait prendre une cuillerée à soupe toutes les heures environ, en diminuant progressivement les doses, lorsqu’une amélioration survient; l’emploi du chloroforme, justifié par les expériences de Behring qui ont démontré que cette substance possède une action microbicide vis-à-vis du bacille typhique, aurait pour effet d’empêcher l’état typhoïde de se produire; la langue reste humide et débarrassée d’enduit, la diarrhée cesse, le ventre n’est nullement ballonné. La médication serait surtout efficace lorsqu’elle est instituée avant le dixième jour; le traitement serait toujours bien supporté, à part quelques vomissements observés chez un certain nombre de malades; sur 56 typhiques traités de cette façon, aucun n’a succombé.
La médication purgative, qui a toujours été en honneur, réalise aussi l’antisepsie de l'intestin, plus efficacement que les médicaments antiseptiques. Pendant les deux premiers septénaires, la plupart des médecins avaient coutume d’administrer, tous les quatre ou cinq jours, un purgatif salin ; depuis l’emploi des bains et des lavages de l’intestin, qui font disparaître le météorisme, provoquent l’évacuation spontanée de l’intestin, on emploie moins volontiers les purgatifs; cependant, à doses faibles (15, 20 grammes), les purgatifs salins ont une utilité incontestable et l’on constate souvent l’abaissement de la température, une amélioration générale, à la suite de leur administration. Le calomel, qui agita la fois comme purgatif et antiseptique, est plus recommandable encore que les purgatifs salins. Nous croyons, pour notre part, que l’emploi des bains, que celui des lavements froids, ne supprime cependant pas complètement l’indication des purgatifs. Toutefois il sera bon de s'en abstenir au cours du troisième septénaire, c’est-à-dire de la période où peuvent survenir l’hémorragie, la perforation intestinale.
La médication tonique a vite conquis la faveur des médecins; les résultats remarquables obtenus dans certains cas par l’emploi de Y alcool à hautes doses ont contribué à rendre populaire cette médication qui peut rendre les plus grands services, mais qui ne peut, pas plus (pie les précédentes, être érigée
FIÈVRE TYPHOÏDE. im
on traitement systématique, car son emploi n’est justifié que dans un certain nombre de cas déterminés.
Ainsi l’emploi de l'alcool est en général inutile chez les enfants, qui le supportent d’ailleurs assez mal; il suffit, chez ceux qui présentent quelques ! signes d’adynamie, de donner du vin, toujours coupé d’eau, mais pas d’alcool en nature.
La grande indication de l’alcool est l’adynamie et particulièrement l’affaiblissement des contractions cardiaques se traduisant par un pouls mou et dépressible, par des contractions cardiaques faibles et rapides; dans ces cas, on peut prévenir, dans une certaine mesure, à l’aide de l’alcool, les stases sanguines qui sont la conséquence de la faiblesse du myocarde; encore faut-il ; savoir que la médication alcoolique est souvent impuissante à s’opposer au collapsus; l’alcool paraît moins efficace dans la fièvre typhoïde, qu’il ne l est dans une autre maladie infectieuse : la pneumonie.
Une autre indication formelle de l’alcool est l’existence chez les malades d’antécédents avérés d’alcoolisme; l’emploi de l’alcool met rapidement lin chez I eux au délire.
A part les indications qui viennent d’être spécifiées, il est inutile de donner aux typhiques de l’alcool à hautes doses, et en nature; on ne donnera que rarement 200 ou 500 grammes de cognac : ces doses excessives sont mal tolérées; (‘lies déterminent une vive irritation gastrique, elles peuvent avoir un effet contraire à celui que l’on désire obtenir, c’est-à-dire qu elles peuvent favoriser le collapsus. Lorsqu’il existe une indication urgente à stimuler la circulation, à tirer le malade de la stupeur, il faut recourir au champagne étendu d’eau que l’on donnera à doses petites mais fréquemment répétées, et aux grogs ou au punch.
Dans les cas ordinaires, c’est sous forme de vin que l'on doit administrer I alcool.
On donnera le vin de Bordeaux à la dose d’une bouteille par vingt-quatre heures, coupé avec de l’eau et administré à doses fractionnées.
Les préparations de quinquina étaient très en faveur, il y a quelques années; l’extrait mou de quinquina faisait partie du traitement de la plupart des typhiques; aujourd’hui on est, avec raison, beaucoup plus réservé à l’égard de ce médicament, dont les effets utiles sont problématiques, mais dont les effets nuisibles s’accusent trop souvent par des troubles gastriques (vomissements).
Les injections de sérum artificiel ne peuvent être considérées comme une méthode générale de traitement, mais elles présentent chez les typhiques de multiples indications, en raison de leur action sur la tension artérielle et par suite sur la diurèse, de leur action sur le système nerveux, et, pour tout dire, de leur action « désintoxiquante ».
Elles constituent un excellent adjuvant de la balnéation, qu il convient d utiliser dès (pie le premier bruit du cœur s’affaiblit, que la pression artérielle s'abaisse au-dessous de 12 centimètres environ, que les urines deviennent rares. Il va sans dire qu’en cas de perforation, de collapsus, elles doivent être
mo
MALADIES INFECTIEUSES
employées sans retard. Les doses de sérum à injecter varient suivant les cas de 200 à 500 centimètres cubes ou même davantage.
Quelques cas de fièvre typhoïde ont été traités par le collargol (argent colloïdal) employé sous forme de friction quotidienne avec la pommade à 15 pour 100 (Rénon et Louste). Ces cas sont trop peu nombreux pour permettre d’apprécier la valeur de ce nouveau mode de traitement.
Nous avons hâte d’arriver à la médication systématique par les bains froids qui, à l’heure actuelle, représente le traitement le plus efficace que l'on puisse diriger contre la fièvre typhoïde. L’historique de la balnéothérapie exigerait de longs développements, qui ne sont pas de mise dans cet ouvrage, oit nous nous bornons à enregistrer les résultats acquis. Qu’il nous suffise de rappeler que l'utilité de la balnéothérapie avait été posée au siècle dernier par Currie; que, dans notre siècle, de timides tentatives pour introduire les bains froids dans la thérapeutique furent faites par Giannini (1805). Chomel, Récamier, par Jacquez (de Lure, 1847), par Leroy (de Béthune, 1856), etc., mais que le véritable initiateur de la méthode fut le médecin allemand Brand (1861). Le traitement de Brand fut importé à Lyon en 1875 par le I)1 Glénard qui lutta avec persévérance contre les préjugés qu’éveillait chez la plupart des médecins la médication nouvelle. Soutenu par ses collègues de l’École lyonnaise, M. Glénard a réduit à néant toutes les accusations formulées contre le bain froid et montré la supériorité de ce mode de traitement sur toutes les autres médications, de telle sorte qu’aujourd’hui la balnéothérapie est définitivement entrée dans la pratique courante. MM. Tripier et Bouveret, par leur remarquable ouvrage (1886), ont puissamment contribué à vulgariser cette médication.
Les pratiques hydriatiques ne sauraient être confondues, car elles sont loin de présenter toutes la même efficacité. Les lotions et les allusions froides, le drap mouillé sont recommandés par les médecins les plus timorés, mais on ne peut accorder à ces différents moyens la même valeur qu'au bain froid.
La lotion est le plus inoffensif de ces moyens. Faite avec une éponge imbibée d’eau froide (à 12 ou 15 degrés), ou bien avec du vinaigre plus ou moins étendu d’eau, et répétée plusieurs fois par jour, la lotion n’est, à tout prendre, qu’un procédé insuffisant de réfrigération qui ne mérite pas de nous arrêter.
L 'affusion est sensiblement plus efficace. On sait quel parti en ont tiré Currie et Trousseau. Ils faisaient placer le malade dans une baignoire vide et projeter sur son corps de l’eau froide pendant quelques minutes. Aujourd'hui on emploie encore l’affusion froide, mais uniquement à titre de complément du bain froid.
Le drop mouillé était très en faveur avant l’acclimatation de la méthode de Brand. Le malade était placé dans un drap plongé préalablement dans de l’eau froide (à 10 degrés), puis exprimé. La durée de l’application était de dix minutes; au bout de ce temps, on remplaçait ce drap par un autre et l’on prolongeait ainsi plus ou moins longtemps la réfrigération. Le drap mouille trouve encore maintenant son application; il peut être substitué au bain froid
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lorsque diverses circonstances s’opposent à ce que le malade soit baigné (absence de baignoire, refus de l’entourage, hémorragie intestinale, etc.), ou lorsque, en raison de l’âge du malade ou de l’état du myocarde, on ne peut songer à prescrire d’emblée le bain froid. C’est, nous le répétons, un procédé énergique, puisqu’un enveloppement d’une heure peut déterminer un abaissement d’un degré et demi; néanmoins, le bain froid doit lui êlrc préféré.
Avant d’exposer la méthode de Brand, il est nécessaire de] faire connaître i encore certains procédés de balnéation qui sont : les bains chauds, les bains tièdes et les bains progressivement refroidis.
Les bains chauds , proposés par M. Bosc (de Montpellier) ne constituent pas une méthode générale de traitement. M. Bosc les recommande chez l’adulte, dans les cas où le bain froid est contre-indiqué par l’état du cœur et dans les cas de lièvre typhoïde à forme hémorragique, surtout quand il existe en même temps de la néphrite hémorragique, avec céphalée, nausées, vomissements
Chez l’enfant, le bain chaud serait indiqué par l’existence de complications du côté de l’appareil respiratoire. Les bains sont donnés à la température de 59 degrés et ont une durée de 12 à 15 minutes; ils ont pour effet de provoquer une diurèse énergique et presque immédiate, de décongestionner les viscères et les centres nerveux, enfin de favoriser l’élimination cutanée des j poisons, grâce à la transpiration abondante qu’ils déterminent.
Le bain tiède (à 50 degrés environ) n’a pas les effets stimulants du bain froid; on ne l’emploiera guère que chez les enfants ou comme moyen de tran- ! sit ion pour arriver au bain froid chez les malades pusillanimes ou bien encore dans les formes très légères, où il est utile pour nettoyer les malades et les défatiguer.
Le bain tiède progressivement refroidi est utilisé par Ziemmsen et M. le professeur Bouchard. Ziemmsen fait placer le malade dans un bain inférieur de 5 degrés à la température du malade, et que l'on ramène à 20 degrés dans l’espace d’une demi-heure ; le malade est sorti de l’eau quand le frisson éclate; on donne de 4 à fi bains par jour.
M. Bouchard adopte comme température initiale du bain une température de 2 degrés inférieure à la température du malade; toutes les dix minutes on abaisse la température du bain jusqu’à 50 degrés; à partir de ce moment le malade est encore laissé dix minutes dans le bain, puis on le retire. Le bain est répété huit fois par jour et continué jusqu’à ce que les oscillations thermiques se fassent entre 57 et 58 degrés.
Juhel-Rénoy adresse certaines critiques au bain donné suivant la méthode de M. Bouchard. Il le considère comme inférieur au bain de Ziemmsen, parce qu'il ne soustrait que peu de chaleur au fébricitant, et parce que, pendant la nuit, il est. suspendu pendant quatre heures. « Ce bain est peu pénible au malade : il est donc accepté facilement par l’entourage, et par là s’explique sa vogue passagère. Il est certain que, par cette méthode, l’hyperthermie est peu combattue, et nous en trouvons l’aveu implicite dans l’association fréquente au bain tiède de la quinine, administrée comme suit : Lorsque la tem-
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p é rature rectale du malade atteint ou dépasse 40 degrés le matin et 41 degrés le soir, il faut donner, pendant les deux premiers septénaires, 2 grammes de sulfate de quinine; dans le troisième septénaire 1 gr. 50 et enfin dans le quatrième et les suivants, 1 gramme. C'est donc avec raison que je crois pouvoir qualifier cette méthode de bâtarde — » (Juhel-Rénoy, Traitement de la fièvre typhoïde.)
Erb est au contraire partisan de la méthode qu’il considère comme susceptible de donner des résultats équivalents à ceux du bain froid. Il est certain (pic pour les malades qui supportent mal l’eau froide, l’emploi des bains graduellement refroidis est préférable; la période d’immersion est pour eux une période de repos. L’action sthénique est certainement moins marquée qu’avec le bain froid, de même que l’action antithermique ; mais les effets diurétiques et sudorifiques sont au moins égaux à ceux du bain froid.
La formule du traitement de Brand. est la suivante : donner un bain à 20 degrés et de quinze minutes de durée toutes les fois que la température rectale, prise régulièrement toutes les trois heures, atteint ou dépasse 39 degrés.
Voici quelle est la technique de ce bain : La baignoire doit être placée près du lit, entourée d’un paravent et suffisamment remplie d’eau pour que le malade en ait les épaules complètement recouvertes^.
Il faut qu’elle soit assez haute néanmoins pour pouvoir contenir l’eau que l’on ajoutera pendant le bain. On peut additionner l’eau d’une petite quantité de naphtol pour l’antisepsie cutanée, mais cette pratique n’a rien d’obligatoire. Si le malade présente des fissures au niveau de la paume des mains, des talons, de la plante des pieds, etc., il sera utile de les enduire de vaseline boriquée, afin de prévenir les traînées de lymphangite, les pustules qui pourraient résulter de la pénétration, par les solutions de continuité, des germes pyogènes contenus dans l’eau. La température de l’eau doit être de 18 degrés et demeurer fixe pendant toute la durée du bain. Il est utile de donner le premier bain à cette température : toutefois on sera parfois obligé de se départir de cette règle pour atténuer l’impression pénible du premier bain, et de se contenter d’une température de 22 degrés, mais à la condition d’atteindre, au bout de vingt-quatre heures, la température de 18 degrés.
Avant le bain, on asperge la figure et le thorax du malade avec de l’eau plus froide que celle de la baignoire afin de rendre le saisissement moins violent, puis le malade est plongé dans l’eau. Le premier bain nécessite de la part du médecin et de ses aides du sang-froid et de la patience, car le malade crie, se débat et veut sortir de l’eau; il s’apaise néanmoins et acceptera plus ou moins facilement le second bain. Il est nécessaire de surveiller attentivement fe malade, afin de le sortir immédiatement de l'eau et de le ranimer s’il se produit une syncope.
Pendant le bain on pratique trois affusions avec de l’eau plus froide «pie celle du bain (à 10 degrés), contenue dans un arrosoir ou tout autre récipient. On verse cette eau lentement et d’une faible hauteur sur la nuque; les affusions se font toutes les cinq minutes et durent, chacune, pendant deux
FIEVRE TYPHOÏDE
minutes. En outre, des frictions sont pratiquées par un infirmier sur tout le corps, à l'exception de l’abdomen. Brand attache une grande importance à cette pratique.
Le malade doit boire, aussitôt après son entrée dans l’eau, quelques gorgées de limonade vineuse.
La durée totale du bain est de quinze minutes environ. Habituellement, le frisson apparaît vers la dixième minute; on ne doit pas laisser ce frisson sc prolonger au delà de deux ou trois minutes; le malade est alors retiré, porté dans son lit où il est étendu sur un drap sec et un peu chaud. On l’essuie vite et légèrement et l’on place sur ses membres inférieurs une couverture de laine, aux pieds une boule d’eau chaude. On ne doit pas accumuler couvertures et édredons sur le malade; il faut le laisser continuer ci frissonner [tendant quelques minutes.
Un quart d’heure après le bain, on prend la température rectale et l’on offre au malade du lait, du bouillon. Lorsque plusieurs bains ont été [tris, le malade ne tarde pas à s’endormir. On a eu soin de le revêtir de sa chemise, avant qu’il ne soit gagné par le sommeil.
Brand, dans l'intervalle des bains, fait appliquer de grandes compresses froides qui entourent le thorax et l’abdomen. Ces compresses, trempées dans l'eau à 10 degrés, doivent être renouvelées toutes les cinq ou dix minutes. Cette pratique, qui exige la présence continuelle d'un aide attentif auprès du malade et qui a l’inconvénient de troubler quelque peu son repos, n’est guère employée en France.
Quelle doit être la fréquence des bains? La formule générale de Brand, adoptée par l'Ecole de Lyon, est celle-ci ; Baigner le malade toute* les trois heures, jour et nuit, chaque fois que la température rectale atteint ou dépasse 59 degrés. II importe d’observer cette règle dans toute sa rigueur; supprimer les bains pendant la nuit, sous le prétexte de laisser le malade goûter le repos, serait lui faire perdre tout le bénéfice de la balnéation diurne. Juhcl-Rénoy cite le passage où Brand insiste sur la nécessité de n’apporter aucune interruption dans la balnéation et réduit à sa juste valeur ce prétendu repos de nuit. « Peut-on appeler repos l’agitation, l’insomnie, F accablement de la lièvre, les soubresauts des tendons? C’est confondre la stupeur avec le repos véritable. Le vrai moment de repos est celui qui suit le bain froid. Douze bains par jour ne suffisent pas à combattre l’effet fâcheux de la suppression des bains de nuit. »
Il suit de là que la température doit être relevée toutes les trois heures, en tout seize fois par jour, huit fois avant le bain, et huit autres fois après (10 minutes après la sortie de l’eau). L’application répétée du thermomètre peut déterminer un peu de sensibilité rectale; mais elle ne donne jamais lieu à des abcès de la marge de l’anus, si l’on a soin de tenir le thermomètre continuellement plongé dans une solution de sublimé. Au moment d’en faire usage, on l’essuie avec du coton antiseptique et on le graisse avec de la vaseline stérilisée ; trois minutes suffisent pour obtenir la température rectale. Il est nécessaire que 1 instrument soit maintenu par l’infirmier ou toute autre
MALADIES INFECTIEUSES
personne, afin d’éviter qu'il ne se brise lors d'un mouvement intempestif du malade.
Les températures recueillies avant et après le bain seront reportées sur des feuilles séparées ou sur la même feuille et l’on aura alors deux tracés superposés. On en aura même trois, si l’on y ajoute la courbe des urines. Juhel-Rénoy insiste avec raison sur la nécessité de recueillir toutes les urines, car cette dernière courbe fournit des indications pronostiques au moins égales à celles du thermomètre. Il n'est malheureusement pas toujours possible d’obtenir que toutes les urines soient recueillies dans un bocal gradué.
La méthode de Brand a donné de merveilleux résultats, alors même qu elle était appliquée tardivement; mais elle manifeste surtout sa supériorité sur toutes les autres méthodes thérapeutiques, lorsqu’elle est instituée dès le début. Les partisans de la médication systématique insistent en effet sur la nécessité de baigner les malades dès (pie la maladie est reconnue ou même seulement soupçonnée; ils font remarquer, non sans raison, que l’on ne peut attendre que la forme de la maladie se dessine, puisqu’au début on ne peut tirer de l’examen du malade aucun élément de pronostic. D’où la conclusion que l’on ne doit s’abstenir de la balnéation dans aucun cas. D’ailleurs Brand a eu bien soin de faire remarquer que le bain froid ne jugule pas la maladie, mais que c’est un merveilleux moyen prophylactique; il prévient les complications qui constituent tout le danger dans la fièvre typhoïde.
« Tous les médecins qui ont pratiqué le traitement de Brand, dit M. Chanteincsse, s’accordent à reconnaître que l’excellence des résultats est en raison directe de la rapidité de l’intervention thérapeutique. Baigner dès le début, c’est-à-dire avant la fin du troisième, et peut-être du quatrième jour, c’est remplir l’indication fondamentale, celle qui assure la cure de la maladie par la prévention des accidents graves. Les adversaires de la méthode soulèvent l’objection que, le diagnostic ne pouvant être assuré à cette époque, on risque de plonger dans l’eau froide des patients qui n’auraient pas la fièvre typhoïde. L’argument est juste; mais quelle valeur a-t-il? Parmi les maladies qui, à cette période, peuvent être confondues avec la fièvre typhoïde, les unes ne trouveront qu’avantages à l’administration des bains froids (fièvres gastriques, fièvres éruptives, même la rougeole (Dieulafoy) et la coqueluche, certaines néphrites infectieuses, la fièvre pernicieuse, la pneumonie), les autres n’auront pas leur pronostic aggravé : telle la granulie qui ne tardera pas à se démasquer par la persistance de la fièvre et des principaux symptômes. »
Si l’on doit baigner le malade dès le début, on doit aussi continuer l’administration régulière des bains jusqu’à cessation complète de la maladie. Quelques médecins, bien que très partisans des bains froids, ont une tendance fâcheuse à les abandonner, dès qu’une amélioration franche s’est produite dans l’état du malade. C’est exposer ce dernier à une rechute et perdre le bénéfice d’un résultat obtenu au prix de pénibles efforts, c’est méconnaître la pensée de Brand, qui recommande de ne suspendre la balnéation, sous aucun prétexte. La seule modification que l’on puisse apporter à la règle du traitement
FIÈVRE TYPHOÏDE
qui vient d’être indiqué, c’est la suppression d’un ou deux bains du matin, lorsque la température n’atteint pas 39 degrés.
Bien que la méthode de Brand puisse être appliquée dans l'immense majorité des cas, elle ne peut être regardée, cependant, suivant nous, comme une méthode rigoureusement systématique, car elle comporte quelques contreindications formelles. L’une d’elles est l'Age avancé du malade; Brand n’hésite pas à baigner ses malades jusqu’à l’âge de cinquante ans, mais avant cet âge les bains sont déjà mal supportés, et l’on baignera difficilement des malades atteints de plus de quarante ans.
Les affections du cœur antérieures à la fièvre typhoïde, ainsi que l'emphysème, constituent des contre-indications. Chez les malades atteints d'endocardite chronique ancienne, on préférera le traitement de M. Bouchard. La tendance à la syncope, les hémorragies intestinales tardives, la péritonite sont des contre-indications absolues. On a dit que les hémorragies intestinales étaient plus fréquentes chez les malades traités par les bains froids; c’est là une erreur qu'il importe de relever, car sa propagation pourrait contribuer à mettre en suspicion la méthode. En réalité, l’usage méthodique des bains froids prévient indirectement les hémorragies, car l'intestin fonctionne mieux chez les malades baignés, les matières septiques ne tendent plus à s’accumuler au niveau des plaques de Peyer ulcérées, les infections secondaires se produisent plus difficilement.
L'existence d’une congestion pulmonaire étendue ne doit pas être considérée comme un obstacle à la balnéation. On voit, au contraire, la congestion se dissiper à la suite des premiers bains, par suite de la régularisation de la circulation sous l’influence d’un influx nerveux plus énergique. Quant à la pneumonie, elle n'est une contre-indication que quand elle survient à une période éloignée du début et s’accompagne d’affaiblissement considérable du cœur (Chantemesse).
Lorsque la balnéation ne peut être instituée (pie tardivement, il vaut mieux, en général, avoir recours aux bains progressivement refroidis qu’aux bains froids d’emblée; car les malades supportent assez mal les bains froids, se cyanosent facilement.
Voici maintenant quels sont les effets généraux de la balnéation froide, effectuée suivant la méthode de Brand :
Ce qui frappe tout d’abord, c’est la modification rapide du faciès et de l 'habitus du malade : le visage prend une teinte rosée; il ne reflète plus la stupeur caractéristique, et le malade ne reste plus indifférent à ce qui l’entoure; il suit du regard les personnes de l’entourage, et proteste même souvent contre la balnéation à outrance qu’on lui fait subir. Ajoutons immédiatement, pour nous conformer à la vérité, que si un certain nombre de typhiques redoutent l’eau froide, beaucoup ont conscience du soulagement que leur procure le traitement et s'v soumettent de bonne grâce.
Peu après les premiers bains, ces malades (pii restaient étendus sur le dos, incapables de faire le moindre mouvement, peuvent s’asseoir dans leur lit, sans le secours de personne. Leur langue perd l’enduit noirâtre qui la revêtait,
MALADIES INFECTIEUSES
elle devient humide et reste seulement un peu blanchâtre, le météorisme disparait, la diarrhée se modère, bien qu’il n’y ait nullement rétention des matières fécales.
Ainsi <pie le dit M. Chantemesse, il ne reste qu’une bronchite légère, une fièvre modérée, quelques taches rosées lenticulaires et une médiocre hypertrophie splénique.
Les troubles nerveux sont amendés d’une façon manifeste; si ia balnéation n’est appliquée que tardivement, après installation de délire indiquant une forme grave, on voit celui-ci disparaître. Dans tous les cas, dans les formes communes, la céphalalgie diminue très vite et le sommeil revient.
La fièvre est toujours influencée par le bain froid; mais il ne faut pas s'attendre à ce qu elle tombe brusquement, car la durée de la maladie n'est pas sensiblement abrégée. L’action du bain froid varie d'ailleurs suivant l'intensité de l'infection. Dans les formes légères, la température s’abaisse dès les premiers bains et continue à s’abaisser progressivement. Dans les formes moyennes, il s’établit une période de lutte contre la fièvre, période dont la durée est variable, c’est le Fiebershampf de Brand. C’est dans les formes intenses que la résistance delà fièvre à la réfrigération dure le plus longtemps. C’est dans ces cas surtout qu’il importe de poursuivre le traitement dans toute sa rigueur, car la moindre infraction aux règles précédemment tracées peut faire perdre le bénéfice d’une amélioration péniblement acquise. Dans les formes intenses, la température remonte presque immédiatement après le bain et atteint bientôt un maximum élevé, qui cependant n’atteint pas ou du moins ne dépasse pas 40 degrés, alors que ce chiffre est souvent dépassé quand la maladie est livrée à elle-même.
Dans ces formes, il peut être nécessaire de donner des bains plus longs, plus froids ( 18 degrés) et même plus rapprochés (toutes les deux heures), au moins pendant quelques jours.
L’association du sulfate de quinine à la balnéation est indiquée en pareil cas-
Sous l’influence du bain, la circulation se régularise, le pouls, d’abord accéléré, se ralentit; mais il devient plus fort, et les intermittences qui avaient commencé à se montrer peuvent disparaître, à moins que la médication ne soit mise en œuvre que tardivement et qu’il existe déjà de la myocardite.
L’eflèt le plus remarquable du bain froid est l’influence qu'il exerce sur l'urination. Ainsi qu'il résulte des expériences de Muller (1875), la réfrigération du tégument cutané augmente la sécrétion rénale par action réflexe sur l'innervation vaso-motrice du rein; aussi la quantité des urines reste-t-elle élevée pendant tout le cours de la maladie. M. Yinay dit même que la sécrétion urinaire s’élève parfois jusqu’à 6 ou 7 litres par vingt-quatre heures.
« Cette coïncidence d'une pareille polyurie avec des températures élevées donne au traitement hydrothérapique de la fièvre son cachet original » (Vinay).
Il est facile de comprendre quelle importance acquiert, au point de vue du
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pronostic, cette polyurie cpii permet l’expulsion au dehors d’une grande quantité de substances extractives.
C'est là peut-être tout le secret de la remarquable action du bain froid; en tout cas, nous avions raison de dire que l’action antitliermique n’était pas seule en cause et nous pouvons répéter avec M. Chantemcsse : « Ce n'est, donc pas ilu seul abaissement thermique que le traitement tire ses bons ellets; il s'oppose efficacement à l’intoxication du malade ». Ajoutons encore à l’action antitliermique l’action tonique et stimulante.
Signalons, pour clore ce rapide exposé de l’action du bain froid, ce fait que la convalescence est courte, ce qui tient à ce que les malades ont pu s'alimenter suffisamment et par suite n'ont pas à faire les frais de la réparation toujours longue d’un organisme débilité, et, d’autre part, à ce qu'ils sont à l'abri des complications (pii tiennent si souvent prolongée la convalescence.
Le bain froid ne met pas à l'abri des rechutes ; on a même prétendu qu’il les favorisait, mais les statistiques infligent un démenti à cette assertion. Elles montrent au contraire que les rechutes sont moins fréquentes chez les malades traités par le bain froid (Tripier et Bouveret) ; la proportion des rechutes serait abaissée d'un tiers (6 pour 100 au lieu de 9 pour 100).
Il ne suffit pas de commenter les effets de la balnéation, il faut, en dernier ressort, juger cette médication d’après ses résultats, c’est-à-dire constater sa supériorité, en montrant qu’elle abaisse la mortalité dans des proportions considérables.
Pour conserver aux faits toute leur valeur, il faudrait ne tenir compte que des cas traités dès le début par le bain froid : dans ces conditions, les chances de guérison sont considérables; elles sont pour ainsi dire absolues, suivant Brand et Glénard. Si l’on envisage indistinctement les cas traités dès le début et ceux qui l’ont été à une période quelconque de leur évolution, on est encore en droit d’accorder à la balnéation la prééminence sur tout autre traitement; elle donne, en effet, une mortalité inférieure au moins de moitié à celle des malades non baignés. Brand ne compte que 4,6 pour 100 de mortalité, Tripier et Bouveret, 7,50, Juhel-Rénoy, 8 pour 100, alors que tous les auteurs ; s’accordent à considérer le taux de 14 pour 100 comme exprimant le chiffre moyen de la mortalité des typhiques soumis aux autres traitements. Dans sa dernière publication (pii date de 1887, Brand a réuni les statistiques diverses de fièvres typhoïdes traitées par les bains froids et il est arrivé au total de 19017 cas avec une mortalité de 7.8 pour 100. Il est permis d’espérer un abaissement plus grand encore de la mortalité, lorsqu’on sera bien convaincu de la nécessité d’appliquer le traitement dès le début, et l’on pourra sans doute présenter alors des statistiques comparables à celle de l’armée bavaroise, où la mortalité n’atteint pas 1 pour 100 cas.
L niléroclyse, consistant en l’emploi systématique des grands lavements Iroids, est un excellent adjuvant de la balnéation, qui est d’ailleurs employée par la plupart des médecins, même par ceux qui n’appliquent pas la méthode de Brand dans toute sa rigueur. Matin et soir, à l’aide du « bock » muni | dune grosse sonde urétrale de Nélaton, en caoutchouc (n° 50 de la filière
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Charrière) ou de la sonde spéciale, dite canule à entéroclyse, on fait pénétrer dans l’intestin un litre d’eau bouillie et ramenée à basse température. Il importe de n’employer qu’une pression modérée (50 centimètres en moyenne). A part quelques légères coliques, ces lavements sont bien tolérés par l’immense majorité des malades; ils ont une action puissante sur l’intestin, qu’ils débarrassent des matières septiques ; ils ont de plus une action analogue, quoique atténuée, à celle des bains froids, c’est-à-dire qu’ils abaissent la température, accroissent la diurèse, etc
On a même proposé (Houdelekt, Thèse de Lyon, 1899) de substituer les lavements froids aux bains froids et d’administrer toutes les trois heures un lavement de deux litres, tant que la température atteint ou dépasse 59 degrés. Cet emploi exclusif et répété des lavements froids ne paraît guère devoir être conseillé ; on s’en tiendra purement et simplement à ! excellente pratique du lavage intestinal biquotidien.
Il va sans dire qu'après chaque lavage la canule sera soumise à l’ébullition et enduite de vaseline stérilisée, au moment de l’usage.
B. — Traitement des symptômes et des complications.
Nous serons bref sur le traitement applicable aux symptômes et complications de la lièvre typhoïde, car, nous b* répétons, le moyen le plus efficace de les traiter ou plutôt de les prévenir est d’avoir recours au bain froid. Envisageons néanmoins les diverses éventualités qui peuvent se produire et signalons divers moyens adjuvants du traitement.
Appareil digestif. — L’observation minutieuse de l’antisepsie buccale préviendra sûrement toutes les complications linguales ou pharyngées.
Le vomissement est rare dans la fièvre typhoïde. Quand il se produit cl qu il s’accompagne de douleurs vives localisées au creux épigastrique, on doit soupçonner 1 existence de ces déterminations gastriques qui ont été si bien décrites par M. Chauffard. Avant toutefois de conclure à l’existence de ces complications, on devra rechercher si le vomissement ne traduit pas simplement l’intolérance de l’estomac pour un médicament; il n’est pas rare devoir des malades vomir à la suite de l’administration prolongée du sulfate de quinine ou de l’extrait de quinquina, ou bien encore d’une trop grande quantité d’alcool; l’abus de la médication tonique a rendu ces accidents fréquents. Dans d’autres circonstances, le vomissement est symptomatique d’une complication du côté du pharynx (muguet primitif), de la vessie (rétention), de l’intestin et du péritoine (perforation intestinale, péritonite).
Lorsque le vomissement survient après quelques jours d’apyrexie, il peut être le signal d’une rechute; il peut dépendre aussi d’une alimentation surabondante, onde l’atonie gastrique (G. Sée, Legendre).
Contre le vomissement lié aux lésions gastriques, on doit employer les moyens suivants •
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Réduction des boissons ■ celles-ci seront données à petites doses et refroidies.
Dans le cas d’intolérance pour le lait, son remplacement par du bouillon dégraissé, par la diète hydrique absolue.
Vin de champagne frappé et étendu d’eau. Potion de Rivière ; laudanum (11 gouttes) dilué dans une cuillerée à café d’eau de Vichy et pris quelques minutes avant le lait ou le bouillon ; chlorhydrate de cocaïne (2 centi- ' grammes, Juhel-Iiénoy) donné par doses fractionnées.
Applications locales du froid au creux épigastrique ( vessie de glace, pulvérisation de chlorure de méthyle). Inhalations d'oxygène.
Si, malgré tous ces moyens, l’intolérance de l'estomac restait absolue, il faudrait en venir à V alimentation rectale.
On était désarmé autrefois contre la diarrhée des typhiques; les poudres absorbantes, le sous-nitrate de bismuth, ()ue l’on prescrivait habituellement, modéraient le tlux intestinal, mais avaient le grave inconvénient de favoriser la rétention des matières dans l’intestin, d’où les accidents graves d'autoj intoxication qui en étaient la conséquence. On s’était d’ailleurs rendu compte, depuis longtemps, de la nécessité de provoquer les évacuations alvines et l'on administrait un purgatif salin (eau de Sedlitz) à intervalles plus ou moins ! rapprochés.
Aujourd’hui, depuis l’adoption du bain froid, c’est plutôt la constipation ipic l’on doit combattre que la diarrhée; en effet, le bain froid a pour résultat j constant de modérer considérablement la diarrhée, qui perd d’ailleurs sa fétidité, indice incertain de l’atténuation des phénomènes fermentatifs. Les selles, chez les malades baignés, sont rares et peu abondantes; mais cette rareté des évacuations alvines n’est pas le fait de la rétention dans l'intestin des matières fécales; car le ventre est souple, nullement ballonné.
Il est inutile, par suite, chez les malades baignés, d’employer les purgatifs : on se borne, ainsi qu’il a été dit plus haut, à administrer matin et soir un lavement d’eau bouillie froide. Dans les cas assez rares où il sera nécessaire de combattre la constipation par des médicaments, on prescrira un verre d'eau de Montmirail. ou bien la magnésie calcinée (2 cuillerées à café), le citrate de magnésie granulé ( l cuillerée à soupe), etc.
Il est un excellent moyen de modérer la diarrhée, c’est 1 acide lactique, qui, donné systématiquement, modifie de la façon la plus heureuse le milieu intestinal.
Dans les cas exceptionnels où l’acide lactique serait impuissant à supprimer une diarrhée profuse affaiblissant le malade, on pourrait donner l 'opium (poudre de Dover, 50 centigrammes), le salicylate de bismuth associé au charbon ou bien au bélol ou au benzonaphtol (âà 3 à 4 grammes).
Le météorisme n’existe pas, non plus (pie la diarrhée, chez les malades traités par les bains froids.
Si l’on est appelé auprès d’un malade présentant du météorisme, on fera appliquer sur le ventre des compresses froides ou bien une vessie de glace; on donnera des boissons aromatiques et stimulantes (infusions d’anis, de
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menthe), X acétate d'ammoniaque en potion on bien la liqueur ammoniacale anisée , additionnée d'un cinquième de liqueur d'Hoffmann (XV à XX gouttes à la fois).
L'hémorragie intestinale est l’une des complications les plus fréquentes de la fièvre typhoïde; si elle n’a plus la signification favorable au point de vue du pronostic que lui attribuait Trousseau, elle ne constitue pas non plus un symptôme très inquiétant, car la plupart des malades qui ont eu une hémorragie intestinale guérissent. Elle peut être grave et entraîner la mort lorsqu’elle est très abondante ou se répète, ou lorsqu’elle est le prélude d’une perforation.
Le meilleur moyen préventif est encore ici le bain froid, bien que l’on ail voulu parfois le considérer comme favorisant au contraire les hémorragies. On conçoit (pic moins les fermentations intestinales seront intenses, moins le processus ulcératif s’accusera et moins par conséquent les vaisseaux auront chance d’être altérés. L’abus des purgatifs a été considéré, à bon droit, comme la cause occasionnelle d’un grand nombre d’hémorragies; nous avons vu que, chez les malades baignés, il n’était pas nécessaire d’employer les purgatifs d’une façon répétée.
Si chez un malade une hémorragie se produit, quelle conduite faut-il tenir? Doit-on continuer les bains froids, si le malade était soumis à ce mode de traitement? Les partisans de la médication balnéaire n’hésitent pas à se prononcer pour l’affirmative et continuent à baigner leurs malades, si toutefois la température reste élevée et dépasse 59 degrés. Dans le cas contraire, lorsque la température s’abaisse, il faut cesser les bains, car une syncope pourrait survenir pendant le bain.
Le repos absolu sera prescrit ; on fera placer sur l’abdomen une vessie de qlacè; on supprimera le lait, en ne permettant qu’une petite quantité de champagne frappé, ou la limonade à l'eau de Rabel glacée. Les médicaments hémostatiques pris à l’intérieur : ergotine, perchlorure de fer, n'ont qu’une action problématique, il vaut mieux s’en abstenir; on ordonnera seulement de faibles doses d'opium (une pilule d’un centigramme, d’heure en heure, pour immobiliser l’intestin). Quelques médecins administrent le sous-nitrate de bismuth, à hautes doses répétées, dans l’espoir de provoquer à la surface de l’ulcération une couche isolante favorisant la formation du caillot.
Le Gendre formule ainsi :
Benzonaphtol 5 grammes.
Salicylate de bismuth 10 —
Extrait thébaïque 10 centigrammes.
Sirop de ratanhia 50 grammes.
Julep gommeux 150 —
M. Mathieu (.Soc. de Thérapeutique, 15 mars 1901) recommande comme un traitement efficace l’emploi du chlorure de calcium (2 grammes) à I intérieur, en solution aqueuse, combiné avec celui des grands lavements très chauds (48 degrés), administrés avec le bock, sous faible pression (20 a
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40 centimètres). On peut ajouter 4 à 5 grammes de chlorure de calcium à chaque lavement. Ces lavements ont l’avantage de débarrasser 1 intestin du ! sang extravasé qui se putréfierait dans l'intestin, s'il y séjournait.
Si l’hémorragie est très abondante, le meilleur moyen de relever la tension artérielle et de combattre l’anémie aiguë est l’injection hypodermique du i sérum physiologique. En cas d’urgence, chez les malades plongés dans le ! collapsus, l’injection intra-veineuse devra être préférée, comme agissant plus rapidement. Grâce à ce dernier moyen Kirsteina pu tirer du collapsus plusieurs malades considérés comme étant dans un état désespéré.
L’existence d’une perforation intestinale, annoncée parla chute brusque de la température, par la douleur, la contraction douloureuse de la paroi, les vomissements, la petitesse et la fréquence du pouls, commande le repos absolu ; les bains froids seront immédiatement suspendus. La glace intus et ; extra , Y opium à larges doses fractionnées (10 à 20 centigrammes en vingti quatre heures), les injections d'éther , de caféine, de sérum artificiel si le collapsus est imminent, tels sont les moyens médicaux bien précaires dont on ! dispose contre cette redoutable complication, qui ne guérit que dans les cas trop rares où la péritonite se limite. (L’appendice est le siège de la perforation dans 14 pour 100 des cas, d’après Rolleston.)
En présence de l’impuissance dûment constatée du médecin, on peut poser la question de l’intervention chirurgicale immédiate proposée par Leydcn en 1(884 et pratiquée pour la première fois avec succès par Mickulicz (même année). 11 est certain que l’état général du malade le place dans les conditions absolui ment défavorables et ne lui permet guère de supporter la laparotomie ; néanmoins, l’opération pratiquée immédiatement après le début de la perforation, sur un malade relativement peu intoxiqué, peut avoir quelques chances de succès. La statistique de Monod et Vanverts (51 cas) donne 88 pour 100 de mortalité pour les cas opérés, tandis que la mortalité est de 95 pour 100 pour les cas non opérés.
M. Lejars a rassemblé 16 cas de guérisons obtenues par la laparotomie ! (Société de Chirurgie , 26 décembre 1900). Enfin M. Manger (1901) a réuni 107 cas, dont 25 guérisons, soit 25 pour 100 de guérison, ce qui constitue une proportion remarquable. M. Lejars estime que malgré les mauvaises chances, la laparotomie d’emblée reste l'unique traitement des perforations typhiques. Deux éléments règlent surtout le pronostic de ces interventions : l’âge de la fièvre typhoïde et la date de la perforation. Le plus grand nombre j des succès se rapporte à des perforations survenues après la troisième semaine ou dans le cours d’une rechute. Quant an nombre d’heures écoulées depuis le début, il constitue pour le succès de l’intervention un élément capital. La grosse pierre d’achoppement pour le chirurgien ce sont les perforations multiples dont une ou plusieurs peuvent passer inaperçues, et aussi les perforations successives.
MM. Brun et Routier ont relaté des faits où l’opéré, qui avait bien supporté 1 intervention première, succombait au bout de quelques jours à la rupture d’une autre ou de plusieurs autres plaques de Peyer.
La réalité des péritonites par propagation est aujourd’hui mise en discussion : M. Dieulafoy pense (pie c’est à des perforations appendiculaires méconnues qu’on doit rattacher la plupart des cas de prétendues péritonites par simple propagation. Ces appendicites perforantes, paratyphoïdes, se prêtent mieux à l’intervention chirurgicale que les perforations de l'intestin.
Appareil respiratoire. — Les complications nasales, parmi lesquelles l’épistaxis, sont devenues plus rares depuis que l’on fait la toilette des fosses nasales. L’épistaxis du début est insignifiante dans l’immense majorité des cas et l’on n’a pas à s’en occuper; seules, les épistaxis survenant dans la période d’état peuvent devenir inquiétantes.
Le meilleur moyen d’arrêter l’épistaxis est de faire une irrigation (Veau très chaude (Alvin), et, si cela ne suffit pas, de pratiquer le tamponnement avec de la gaze iodoformée ou du coton hydrophile imbibé d'une solution concentrée d' antipyrine ou d'eau oxygénée.
Le laryngo-typhus peut être prévenu par les mêmes mesures antiseptiques dont il a déjà été question. S’il se déclare, on emploiera les applications de glace au-devant du larynx, les pulvérisations . La trachéotomie devient nécessaire quand la suffocation est imminente. 11 importe de savoir que la laryngo-sténose peut survenir par la suite, aussi ne doit-on pas enlever trop tôt la canule.
La bronchite fait partie du cortège symptomatique de toutes les fièvres typhoïdes de moyenne intensité. Elle ne nécessite aucun traitement, parce qu’elle disparait avec la maladie et que d’ailleurs les moyens médicamenteux n’ont aucune action appréciable sur elle. Il va sans dire que la bronchite ne constitue en aucune façon une contre-indication à la balnéation; si les râles ne disparaissent pas toujours chez les malades baignés, ils n’augmentent pas non plus d’intensité et l’on ne peut accuser le bain froid d’aggraver les lésions pulmonaires.
La congestion pulmonaire hypostatique et la broncho-pneumonie étaient autrefois parmi les complications les plus graves de la fièvre typhoïde. Chez les malades abandonnés à eux-mêmes, immobilisés dans le décubitus dorsal, les parties déclives du poumon ne tardaient pas à s’engouer et les microbes pullulaient dans les bronchioles et les alvéoles, leur développement étant favorisé par la stase sanguine. Aujourd’hui, l’emploi des bains froids dès le début prévient la congestion pulmonaire et les complications inflammatoires qui en sont la conséquence, non seulement parce que le bain froid nécessite des déplacements fréquents du malade, mais encore et surtout parce qu il détermine une stimulation énergique de la circulation. La statistique de Liebermeister démontre nettement l’influence prophylactique et curatrice des bains froids.
Si l’on est appelé tardivement, et (pie la congestion existe déjà, on ne doit pas hésiter à plonger immédiatement le malade dans un bain tiède que 1 on refroidira progressivement; souvent on verra disparaître, au bout de deux ou trois bains, une congestion très étendue. On devra en outre faire appliquer
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sur le thorax dos compresses froides fréquemment renouvelées. C’est là un excellent moyen de révulsion. 11 est inutile de dire que I on devra rejeter le vésicatoire toujours inutile et souvent nuisible.
Si l’àge du malade s’oppose à ce qu’il soit baigné, on le maintient dans le décubitus latéral; on le couvre de ventouses sèches et l'on insiste sur la médication tonique ( alcool , café).
La pleurésie n’est pas très rare au cours ou dans la convalescence de la lièvre typhoïde; elle paraît préparée par le développement de petits foyers broncho-pneumoniques. Le plus souvent séreuse, parfois hémorragique, elle peut guérir spontanément ou nécessite la thoracentèse. Il ne faut pas trop se hâter de pratiquer la ponction, car il n’est pas rare de voir un épanchement séreux se résorber spontanément. Dans certains cas, la pleurésie peut être la localisation initiale de l’infection typhique, comme le pncumo-typhus, et, comme lui, elle peut être due au bacille d’Eberth (Achard).
Dans le cas de pleurésie purulente, on peut commencer par la thoracentèse; qui peut suffire, s’il s’agit d’une pleurésie à pneumocoques; sinon, l’empyème devient nécessaire. S’il s’agit d’une pleurésie à bacilles d’Eberth (Achard, Yalentini, Weintraud, Dineur), il convient de ne pas se presser pour pratiquer cette opération et d’attendre que l’infection ait cessé d’être générale.
L’opération se présente alors dans des conditions beaucoup plus favorables.
Appareil circulatoire. — La myocardite est le danger le plus redoutable qui menace le typhique; elle est surtout à craindre chez les malades âgés ou présentant de l’artério-sclérose; néanmoins, elle peut se manifester chez tous les typhiques indistinctement, même ceux qui sont traités par les bains froids. Nous avons vu succomber subitement, pendant la convalescence, une femme qui avait été traitée par le bain froid, et chez qui la fièvre avait évolué régulièrement. Chez d’autres malades, nous avons observé de l’arythmie et j des intermittences qui nous ont fait redouter pendant longtemps une terminaison fatale.
Pendant la période d’état de la maladie, chez les malades (pii présentent des troubles cardiaques, de la tendance au collapsus, on doit donner Y alcool à hautes doses et prescrire les injections sous-cutanées de caféine, (pii peuvent être continuées pendant quelques jours sans inconvénient (à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme par jour); les injections de sparléine (0,10) et de strychnine (0,002-0,006) sont également fort utiles. Aux bains froids seront substitués les bains tièdes. Pendant la convalescence, il faut recommander aux malades d’observer le repos absolu, d’éviter fout effort, tout mouvement brusque.
Les artérites sont rares; on ne peut que recommander le repos absolu avec 1 enveloppement du membre.
Appareil rénal. — Il est rare que l’on ait à diriger un traitement spécial contre les manifestations rénales. L’albuminurie est constante dans la fièvre typhoïde, comme dans toutes les maladies infectieuses, mais la néphrite
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typhique avec phénomènes urémiques est exceptionnelle, surtout chez les malades baignés, en raison de la diurèse abondante déterminée par la balnéation. En cas de néphrite avérée avec douleurs lombaires, vomissements, oligurie, etc., on fera une saignée locale au moyen de ventouses scarifiées appliquées sur la région lombaire. Le néphro-typhus primitif est justiciable des bains froids; chez les malades atteints de néphrite tardive, on commencera par les bains lièdes. 11 va sans dire que tous les malades seront maintenus au régime lacté absolu.
Appareil nerveux. — Contre la céphalée, le bain et les compresses froides sur la région frontale constituent le meilleur remède; le bain est également le remède héroïque contre l'insomnie, qui résiste habituellement à tous les narcotiques (opium, chloral, sulfonal, etc.). A peine sorti du bain, le malade s’endort d’un sommeil réparateur, dont on est parfois obligé de le tirer pour le remettre dans l’eau.
Contre les phénomènes ataxo-adynamiques, c’est encore et toujours le bain qu’il faut employer de préférence à tout autre médicament. Si l’agitation persiste, quoique atténuée, dans l'intervalle des bains, on donnera des lavements avec une petite quantité de chloral ( 1 gramme ) ou de musc (50 centigrammes) et d c camphre; on peut prescrire le bromure, le chloral et l’opium associés de la façon suivante :
Chloral 2 ou 5 grammes.
Bromure de potassium 5 ou 4 —
Sirop de morphine ou d’opium 50
Eau de laurier-cerise . 10 —
— de tilleul 120 —
Le délire tardif qui apparaît pendant le troisième septénaire parait plutôt lié à l'ischémie cérébrale qu’à une autre cause. 11 faut insister sur l emploi de l’alcool et prescrire l’opium.
Le Gendre formule ainsi :
Extrait thcbaïque 5 à 10 centigrammes.
Teinture de cannelle 2 grammes.
Vin de Porto ou de Bordeaux 60 —
Eau 00
A la même période peut se produire, surtout chez les névropathes, un délire partiel et systématique qui peut revêtir les formes les plus diverses. Cet état, nécessite une surveillance attentive, car le malade peut essayer subitement d’attenter à ses jours.
Si l’adynamie est extrême, les injections de caféine (1 gramme), d'éther , d 'huile camphrée au 10e, de sulfate de spartéine (5 à 10 centigrammes), et surtout de sérum artificiel (500 grammes), Y alcool sous forme de champagne et de vin d'Espagne sont nécessaires.
Juhel-Rénoy conseille dans ces cas de modifier quelque peu la formule des
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bains, de les donner très courts, fréquemment répétés; ia température des premiers bains chez les malades profondément adynamiques sera de 5 ou 0 degrés inférieure à la température du malade, puis ramenée progressivement à 27 ou 28 degrés. Le malade ne restera qu’un temps assez court dans l’eau; pendant quatre ou cinq minutes, on pratiquera des allusions avec de l’eau très froide à 10 degrés et on massera le malade. Dans l'intervalle des bains, la médication réfrigérante continue (enveloppements froids) sera employée.
Complications cutanées. — Bien que devenues rares depuis l'emploi systématique des bains, les infections cutanées sont toujours à craindre chez le typhique. Leur début est parfois insidieux, la douleur peut être insignifiante, aussi est-il recommandé d’examiner chaque jour avec le plus grand soin la surface du corps; cet examen est obligatoire, lorsque après quelques jours d’apyrexie survient brusquement une ascension thermique ; V incision précoce des abcès est rendue nécessaire par ce fait que les suppurations chez les typhiques ont une tendance extraordinaire à la diffusion.
Les escarres sont également exceptionnelles depuis l’emploi de la balnéation, depuis qu’on lave toutes les parties du corps qui sont soumises à la pression et exposées aux irritations avec des solutions antiseptiques, et qu’on saupoudre ces parties. Si, malgré toutes les précautions, une escarre se produit, on place le malade sur un matelas d’eau, on désinfecte la plaie avec une solution de sublimé au 1000% ou de chloral au 1000e, ou bien encore avec du vin aromatique et on la recouvre d’un mélange pulvérulent : poudre de quinquina et iodoforme ou dermatol par exemple, ou poudre de Lucas-Cbarnpionnière :
Essence d’eucalyptus 12 gr. 50
Poudre d’iodoforine . .
— de quinquina gris
— de benjoin. . .
— de magnésie . .
A renfermer en de petits sachets de gaze (pie l’on applique sur l’escarre.
^ âü 100 grammes.
