I. Diagnostic bactériologique et clinique de la diphtérie

Le bacille. — En 1 885, Klebs annonça au Congrès de Wicsbaden qu’il avait découvert dans les fausses membranes diphtériques un bacille qui lui semblait la cause de la maladie, mais sa communication n’eut aucun retentissement, sans doute parce que l'on avait déjà annoncé plusieurs fois la découverte de microbes prétendus spécifiques et qui n’étaient autres que les cocci de la suppuration ou quelques-uns des innombrables saprophytes de la cavité buccale. Cependant l’année suivante, Lôffler confirmait la découverte de Klebs; sur 25 cas de diphtérie, il avait presque toujours constaté l’existence de microbes en forme de bâtonnets, qu’il avait pu cultiver et dont les cultures injectées à des animaux avaient déterminé la production d'une fausse membrane et des accidents généraux rappelant les symptômes de la diphtérie humaine.

Cette décomerte était fort importante; cependant elle n’expliquait pas tous les phénomènes observés chez l’homme, notamment les paralysies; aussi pour cette raison, Lôffler avait-il émis quelques doutes sur la spécificité du microbe isolé et cultivé par lui, d’autant plus qu’il ne l’avait pas rencontré dans tous les cas de diphtérie et que par contre il l’avait trouvé dans la bouche d’un enfant sain.

A Roux et à Yersin revient la gloire d’avoir complété la découverte de Lofller en montrant que ce microbe sécrète un poison, une toxine qui se répand dans tout l’organisme et qui est la cause de la plupart des accidents généraux de la diphtérie. Le microbe ne pullule pas dans l’organisme, il reste localisé au point où il est entré et oit il sécrète le poison. Cette découverte était d’une importance capitale, car elle montrait vers quelle voie devaient se diriger les recherches thérapeutiques pour arriver à vaincre la maladie. Roux et Yersin ont confirmé d’ailleurs l’existence du bacille pseudo-diphtérique, dont les rapports avec le bacille doué de virulence ont donné lieu à tant de discussions; ce bacille, ils l’ont trouvé 26 fois dans la bouche chez 59 enfants d’une école d'un village très salubre situé sur le bord de la mer, et où depuis longtemps aucun cas de diphtérie n’avait été relevé.

Le bacille de Klebs-Lôf’fler est un bâtonnet droit ou courbé, immobile, presque aussi long que le bacille de la tuberculose et d’une épaisseur double, mesurant de 2,3 a. de long sur 0,7 u. de large. 11 est légèrement renflé à ses extrémités et sa forme

DIPHTÉRIE

rappelle assez bien celle d’un biscuit. Les bacilles sont isolés ou disposés par groupes de trois ou quatre ; ils sont enchevêtrés ou rangés parallèlement les uns à côté des autres; parfois au contraire ils sont placés bout à bout, mais alors les corps de deux bacilles ne se trouvent jamais dans le prolongement l’un de l'autre ; en d’autres termes ils figurent des accents circonflexes plus ou moins ouverts. A côté des bacilles longs on peut trouver des bacilles moyens et des bacilles courts disposés parallèlement les uns aux autres. Sur la spécificité du bacille long et du bacille moyen tout le monde est d’accord; il n’en est pas de même en ce qui concerne le bacille court. La question est ! encore très obscure; Lôffler, Von Hoffmann, Zarnico, Escherich. Veillon et Hallé, Lemoine, Barbier, Spronck ont successivement contesté la spécificité des bacilles courts auxquels ils refusent la virulence (inoculées aux cobayes, les cultures ne tuent pas ces animaux, mais leur donnent de l’œdème; le sérum n’empêche pas l’œdème). Par contre L. Martin oppose des faits qui prouvent que s’il existe incontestablement des bacilles pseudo-diphtériques, certains bacilles courts sont sûrement diphtériques. Actuellement, bien que l’on n’ait pas réussi à faire perdre la virulence à une culture de bacilles virulents et, inversement, à rendre virulent un bacille qui ne l’est pas, on pense, avec Roux et Yersin, que le bacille pseudo-diphtérique, trouvé dans le mucus buccal de sujets atteints d’angines simples ou même d'enfants sains, représente chez ! eux l’état saprophytique du Loffler. Nous ne croyons pas devoir entrer dans le détail, car l’exposé de celte question nous entraînerait à de très grands développements. D’ailleurs, au point de vue pratique, on est d’accord pour enseigner qu’il faut injecter le sérum toutes les fois qu'il pousse, en moins (le vingt-quatre heures, dans les tubes mis à l’étuve , de petites colonies blanches formées des bacilles en biscuit, ne se décolorant pas par la méthode de Gram.

Coloration du bacille. — On colore une préparation de bacilles de Loffler en lais- | sant tomber sur la lamelle deux à trois gouttes de bleu de Houx dont voici la formule :

Solution A

Violet de dahlia Alcool à 90°. .

Eau distillée. .

Solution li

Violet de méthyle

Alcool à 90°

Eau distillée

gramme.

grammes.

Le bleu composé s’obtient par le mélange d’un tiers de la solution A et de deux tiers de la solution B.

On peut aussi employer la solution suivante :

Cristal violet 1 gramme.

Alcool absolu 10 grammes.

Acide phénique cristallisé 2

Eau distillée 100 —

On laisse en contact la solution colorante pendant une minute, puis on enlève

l'excès de matières colorantes en plongeant la lamelle pendant quelques secondes dans un verre rempli d’eau. Les bacilles de Lôffler restent colorés par le Gram.

Il est fort important de savoir recueillir les fausses membranes qui servent à la recherche du bacille. On les détache avec une pince à dissection préalablement flambée ou bien avec un petit tampon d’ouate enroulée sur un manche. On assèche soigneusement avec un peu de papier buvard la parcelle recueillie et on l’enferme dans un tube de verre flambé et bouché avec de l’ouate. Si l’on n'a pas de tube à sa disposition, on l’enveloppe dans du taffetas gommé. II faut se garder, en tout cas, de plonger la fausse membrane dans les liquides (eau, alcool, glycérine).

Pour faire une préparation, on promène la parcelle de membrane sur une lamelle et l’on fixe la préparation en la passant rapidement, à trois reprises, sur la flamme d’une lampe à alcool ; on colore de la façon indiquée, en place la lamelle sur la lame porte-objet, on enlève l’excès d’eau avec du papier buvard.

Si l'on n’a pas de fausse membrane à sa disposition et si cependant on a des raisons de croire à la diphtérie, il faut aller toucher avec la spatule la muqueuse du pilier postérieur et ensemencer ensuite deux tuhes de sérum, ainsi que nous allons l’indiquer.

Culture du bacille. — Pour cultiver le bacille, il suffit de deux tubes de sérum coagulé et d’un fil de fer ou de platine aplati en forme de spatule à l'une de ses extrémités. Les tubes de sérum se trouvent aujourd'hui en dépôt dans la plupart des pharmacies, de telle sorte qu’il est permis à tout médecin de faire un ensemencement immédiatement après avoir vu le malade atteint d’une angine suspecte.

Après avoir stérilisé à la flamme d’une lampe à alcool l’extrémité aplatie en forme de spatule du fil de fer ou de platine et l’avoir laissé refroidir, on touche la fausse membrane avec les bords de la spatule. Celle-ci ainsi chargée, on la promène «à la surface d’un des tubes de sérum, de façon à créer des sillons parallèles d’ensemencements que l’on doit toujours faire dans le même sens.

On procède de même sur le second tube, mais sans essuyer ni charger le fil-spatule sur la fausse membrane. On obtiendra ainsi sur le second tube des colonies moins serrées.

Les deux tubes doivent alors être placés dans une étuve à 57 degrés où ils devront séjourner vingt-quatre heures.

Au bout de vingt-quatre heures, s’il s'agit de diphtérie, on voit à l’œil nu, à la surface des tubes, des colonies d’un blanc grisâtre, arrondies, de contours réguliers. Si on les regarde par transparence, elles sont plus opaques à leur centre.

Souvent ces colonies apparaissent après quatorze ou quinze heures de séjour à l’étuve; en tout cas, on ne doit jamais laisser les tubes à l’étuve plus de vingt-quatre heures, car, passé ce délai, d’autres microbes commencent à pulluler et rendent alors le diagnostic bactériologique plus compliqué.

Au bout de vingt-quatre heures, même, quelques cocci donnent des colonies assez analogues à celles de la diphtérie. II en est ainsi d’un coccus que Roux, Yersin et Martin ont appelé « coccus Brisou », du nom de l'enfant chez lequel ils le découvrirent.

Bien que présentant une certaine ressemblance avec les colonies du bacille de Lôftler, celles du coccus Brisou s’en distinguent cependant en ce qu’elles sont plus humides. De plus, si on les regarde par transparence, elles apparaissent translucides, parce que leur centre n’est pas plus épais que leurs bords, à l’inverse de ce qui existe dans les colonies diphtériques. En cas de doute, l’examen microscopique met un terme à toute hésitation.

DIPHTÉRIE

Les associations microbiennes. — On sait que le streptocoque, les staphylocoques et beaucoup d’autres microbes dont le rôle n'est pas encore défini peuvent se rencontrer en même temps que le bacille diphtérique dans les fausses membranes. Au début, on n’attacha pas grande importance à ces associations microbiennes, elles étaient en quelque sorte considérées comme une curiosité de laboratoire. Aujourd’hui on leur accorde, avec raison, une importance capitale, car, suivant que le bacille de Lôffler est accompagné ou non d'autres microbes pathogènes, le pronostic varie essentielle- : ment et les résultats du traitement sont également très différents. Les diphtéries où le bacille de Lôftler et le streptocoque sont associés sont particulièrement graves; ce ! sont celles qui se compliquent de broncho-pneumonie, de bubons suppurés, etc.; l’injection de sérum n’a pas d’influence sur leur évolution.

L’action pathogène combinée, la symbiose du bacille de Lôffler et d’autres microbes i pathogènes, est difficile à mettre en lumière; la présence constante des streptocoques et d'autres microbes, dans les cavités, à titre d’hôtes habituels, fait que l’on peut être amené à confondre coexistence et association. La constatation même de la virulence d’un germe n’est pas une preuve de son action pathogène, puisque l'on trouve «à l’état, de parfaite santé des streptocoques et pneumocoques virulents dans la cavité buccale (Méry, Congrès de gynécologie, d' obstétrique et de pédiatrie, Marseille, 1898).

Une expérience fondamentale de Roux et Yersin a démontré l'existence de l’association du streptocoque et du bacille diphtérique. L’injection sous-cutanée au cobaye d’un mélange à parties égales de cultures de bacille diphtérique et de streptocoques, détermine rapidement la mort de l'animal en expérience, tandis que l'injection isolée de l’une ou de l’autre de ces cultures détermine seulement une lésion locale et permet la survie. Cette expérience a été répétée depuis par de nombreux expérimentateurs et a donné toujours les mêmes résultats.

D’autres expériences ont montré que les toxalbumoses précipitées par l'alcool d’une culture mélangée de bacilles de Lôffler et de streptocoques sont plus actives que celles du bacille seul (Schreider).

Le bacille de Lôffler devient-il plus virulent du fait de son association avec le streptocoque (Roux) ou bien celui-ci se borne-t-il à rendre l’organisme plus réceptif (Funk)? La question est encore discutée.

Nous verrons plus loin comment on parvient à faire le diagnostic bactériologique ’ des associations microbiennes et notamment de la strepto-diphtérie. Rappelons que les symptômes et l'évolution de la maladie permettent souvent d'en faire le diagnostic clinique (Grancher, Seveslre, Rarbier, etc.).

Le début est brusque et marqué par une élévation de température plus forte que dans le cas de diphtérie pure et pouvant aller jusqu’à -40 degrés. Les fausses membranes sont épaisses, mollasses, grisâtres ou brun sale, formant un magma putrilagineux; l’haleine présente une fétidité particulière. La gorge est parsemée d’ulcérations, et la rougeur, l’œdème sont bien plus marqués que dans les diphtéries pures. 11 existe, d’autre part, un coryza séro-sanguinolent avec jetage abondant, ulcérations autour des narines, etc. Les ganglions qui, dans la diphtérie pure, sont relativement peu développés, mobiles et roulent sous le doigt, sont au contraire englobés dans une zone d’infiltration œdémateuse, quand la strepto-diphtérie est en cause; il est impossible de les distinguer au milieu de la gangue mollasse, lardacée. formée par le tissu cellulaire infiltré (cou proconsulaire). Les phénomènes généraux et les complications sont ceux des infections streptococciques : lièvre élevée, ligure pâle et bouffie, abattement extrême, diarrhée fétide, hémorragies diverses (épistaxis, purpura), suppurations ganglionnaires, articulaires, otites, broncho-pneumonie, éruptions et gangrènes

MALADIES INFECTIEUSES

cutanées. La mort est la terminaison presque constante de la strepto-diphtérie. Dans certains cas cependant la symbiose strepto-diphtérique se traduit uniquement par des phénomènes locaux (aspect ulcéreux de la gorge, saignant très facilement, etc.), les phénomènes généraux précédemment énumérés faisant défaut. En ce qui concerne les formes associées généralisées, on distingue une forme aiguë et suraiguë qui emporte les malades en quarante-huit heures ; une forme pyohémique, plus lente. Dans certains cas, l’angine a primitivement les caractères de la diphtérie pure; les phénomènes septiques ne surviennent que secondairement. Les diphtéries secondaires de la rougeole, de la scarlatine sont des diphtéries associées, le plus souvent des streptodiphtéries.

Le diagnostic clinique des autres associations microbiennes dans la diphtérie n'est encore qu’ébauché ; pour la staphylo-diphtérie, la diphtérie associée à eoli-bacilles, etc., l’examen bactériologique seul permet le diagnostic.

D’une façon générale, la staphylo-diphtérie est moins grave que la strepto-diphtérie; les fausses membranes ont un caractère pultacé qui rappelle les plaques diphtéroïdes de la stomatite impétigineuse (Méry).

Dans les associations «à coli-bacilles, les fausses membranes sont très épaisses, très envahissantes, à odeur nauséabonde, et les accidents généraux rappellent ceux des strepto-diphtéries infectieuses.

Marche à suivre pour établir le diagnostic. — En présence d’une angine à fausse membrane, on doit immédiatement essayer de faire un diagnostic extemporané à l’aide de la méthode de coloration sur lamelle.

L’examen peut donner trois résultats :

1° 11 n’y a que des bacilles sous le champ de la préparation;

2° 11 n’y a que des cocci;

5° 11 y a des bacilles et des cocci.

1° Dans la moitié des cas environ les bactéries diphtériliques sont tellement nombreuses que le diagnostic s’impose; dans d’autres cas, au contraire, elles sont peu nombreuses, mais se groupent de la façon caractéristique que nous avons précédemment indiquée, de telle sorte qu'il est impossible de se tromper. Mais l’absence du bacille de Lôffler ne permet pas de conclure que l'angine n’est pas de nature diphtérique; en effet, parfois il n'existe pas de bacilles dans la préparation, alors que les cultures donnent des résultats positifs ; il est donc nécessaire, en cas de doute, d’avoir recours aux cultures.

D’ailleurs, la méthode de coloration simple que nous avons indiquée peut être une cause d’erreur; en effet, par elle, tous les bacilles sont indistinctement colorés, bien qu’à la vérité, le bleu composé se fixe plus spécialement sur les bacilles diphtériques; dans ce cas encore, il faut faire un ensemencement, à moins que l’on n’ait recours au procédé de double coloration par la méthode de Gram.

Une autre cause importante d’erreur est l’existence du bacille pseudo-diphtérique que Lôffler avait découvert dans la salive d’un enfant bien portant, et qui peut se trouver dans la gorge de malades atteints d'angines non diphtériques ou même diphtériques, particulièrement d’angines diphtériques bénignes. On conçoit donc l'importance de distinguer le bacille pseudo- diphtérique, qui est sans action pathogène, du bacille virulent. Or, au point de vue morphologique, les différences sont insignifiantes; le bacille pseudo-diphtérique est seulement plus court que le bacille virulent (Lôffler) ; il se colore comme ce dernier. Seules, les cultures permettent de les différencier; si elles ont le même aspect, celles du bacille pseudo-diphtérique poussent plus lentement et surtout sont beaucoup moins abondantes.

DIPHTÉRIE

2° La préparation peut ne présenter que des cocci. Il importe d’en connaître trois principaux : les streptocoques, les staphylocoques, les cocci Brisou, que leur agencement respectif permet de distinguer.

Les streptocoques se montrent sous forme de points réunis en courtes chaînettes composées de deux à plusieurs éléments.

Les staphylocoques affectent un groupement différent; ils sont réunis en grappe (d’où leur nom). 11 est plus rare de les rencontrer isolés que les streptocoques.

Quant aux cocci Brisou, ils se présentent au microscope sous forme de petits points isolés, ou groupés deux à deux ou par amas de trois ou plus, mais sans alfecter la disposition en chaînette des streptocoques.

5" Les bacilles de Lôffler et les cocci peuvent exister simultanément. Dans ce cas, il ne peut guère y avoir de doute sur l’existence de l’association microbienne; d’ailleurs, mieux encore que les frottis de fausses membranes, l’examen direct des coupes des fausses membranes donne des renseignements précieux à cet égard : sur les coupes, on voit des streptocoques envahissant les parties profondes de la membrane, mélangés à la surface avec les bacilles diphtériques, qu'ils peuvent même presque masquer.

« Leur abondance en pareil cas, la façon dont ils infiltrent diverses couches de la pseudo-membrane ne permettent pas de douter du rôle pathogénique du streptocoque en ce cas. La comparaison des coupes appartenant à ces strepto-diphtéries, et, d’autre part, des coupes de diphtérie pure, est des plus instructives el démonstratives » (Méry).

Si l’examen extemporané des fausses membranes peut suffire, à la rigueur, dans un grand nombre de cas, pour déterminer l’existence ou non de la diphtérie et reconnaître si celle-ci est pure ou associée, il faut néanmoins contrôler ce premier examen par celui des cultures, surtout quand il y a doute sur la nature des bacilles trouvés sur la préparation.

Nous avons indiqué comment on devait procéder pour faire une culture; après vingt-quatre heures de séjour des tubes à l'étuve , si l' ensemencement a été fait convenablement , on a toujours un diagnostic certain.

S'il n’y a pas de colonies à la surface des tubes, au bout de ce temps, on peut affirmer qu'il n’y a pas diphtérie. S il y a des colonies, on les examine au microscope. Pour cela, à l’angle d’une lamelle de verre bien propre on dépose une goutte d’eau aussi petite que possible, puis on transporte au moyen d’un fil de platine ou d'un crochet de verre, de l'angle de la lamelle à son centre, une particule aussi minime que possible de la gouttelette d’eau. Avec le même tilde platine on enlève à la surface du tube de sérum une parcelle delà colonie à examiner et on la délaye dans la goutte d’eau du centre de la lamelle. On laisse sécher à l’air et l’on procède à la coloration par les moyens indiqués.

Les colonies du coccus Brisou peuvent se développer au bout de vingt-quatre heures, cl leur aspect à l’œil nu offre une certaine ressemblance avec celles du bacille de Lôffler; cependant, ainsi qu’il a été dit, elles s’en distinguent par l’humidité plus grande de la surface et l’absence d’opacité de leur centre. D’ailleurs, l’examen microscopique lève tous les doutes.

Les colonies de streptocoques se développent après vingt-quatre heures et apparaissent sous forme d’un semis punctiforme. Si les colonies de streptocoques sont abondantes, on peut en conclure que le streptocoque est doué d'une action pathogène véritable (Roux et Martin), puisque le sérum constitue un milieu de culture peu propice an développement de ce microbe.

MALADIES INFECTIEUSES

Les staphylocoques donnent sur sérum des colonies aplaties, diffluentes, en trames rubanées. Elles sont peu développées après vingt-quatre heures, mais se développent rapidement ensuite.

Quant au bacille pseudo-diphtérique, ou bien il est associé au bacille virulent, et dans ce cas sa présence n’a aucune signification — - l’inoculation aux animaux montre seulement que certaines colonies sont inactives — ou bien il est associé au streptocoque dans des angines pseudo-diphtériques qui sont graves.

La recherche de la virulence des colonies pourrait être tentée pour déterminer les associations microbiennes, si l’on ne savait que la virulence constatée sur l’animal n’est souvent pas en rapport avec la virulence chez l’homme et si l'on ne savait que l’on peut rencontrer dans la gorge des streptocoques virulents, soit à l’état normal, soit dans le cas d’angine, sans que ces streptocoques jouent un rôle dans cette angine.

Diagnostic clinique. — Le diagnostic bactériologique exige environ vingt heures, délai bien long dans une maladie dont la marche est parfois si rapide. D’autre part, un seul ensemencement stérile n’est pas absolument probant et si le résultat est positif, la constatation des bacilles courts peut donner lieu à des hésitations au sujet de la nature de l’angine. D’où cette conclusion que le diagnostic clinique ne doit pas être négligé : M. Marfan estime que l’indication de la première injection de sérum peut être posée sans examen bactériologique.

Une angine peut être rouge ou blanche. En cas d’angine rouge, c’est-à-dire avec simple hyperémie des amygdales, de la luette, des piliers, avec ou sans œdème, a-t-on le devoir de songer à la diphtérie? Existe-il des angines diphtériques sans fausses membranes? L’angine diphtérique peut-elle, d’autre part, commencer par une phase érythémateuse précédant la phase pseudo-membraneuse?

A ces questions on peut répondre par la négative. L’angine diphtérique n’est jamais une angine rouge.

L’angine est blanche. Suivant le caractère de l’enduit on peut avoir affaire : 1° à une angine pseudo-membraneuse; 2° «à une angine pullacée; 3° à une angine lacunaire; 4“ à une angine ulcéro-memhraneuse ; 5° à une angine à enduit blanc indéterminé.

Quand on constate des fausses membranes en taches diffuses ou en îlots, sur les amygdales, sur la paroi postérieure du larynx, si l’on assiste en quelques heures à leur extension progressive, à l’engainement de la luette, si ces fausses membranes que l’on arrache difficilement ne se dissocient pas dans l’eau, qu’au microscope on les trouve constituées par de la fibrine, des cellules épithéliales plus ou moins ramifiées, des leucocytes, de nombreux germes, on a les plus grandes chances de se trouver en présence d’une angine diphtérique.

Si l’angine blanche reste localisée au lieu de s’étendre, on peut avoir à distinguer une angine diphtérique de diverses autres variétés : l’angine scarlatineuse peut être pseudo-membraneuse dès le début; or, contrairement aux conclusions de Wurtz et Bourges, cette angine au début n’est que rarement diphtérique, comme celle du déclin d’ailleurs; en tout cas rien ne permet cliniquement de distinguer l’angine diphtérique scarlatineuse de l’angine scarlatineuse non diphtérique. En pareil cas, le devoir du médecin sera d’injecter le sérum, avant le résultat de l’examen bactériologique, surtout si l’angine s’étend, si l’adénopathie est très marquée, s’il existe concurremment du coryza et de la laryngite, etc. (Marfan, Gazette des Hôpitaux ,

DIPHTÉRIE

L’angine herpétique est facile à distinguer de l'angine diphtérique si l’on a assisté à la phase vésiculeuse au début. Le pins souvent on ne voit le malade qu’à la phase couenneuse, et le doute est permis si les disques fibrineux, au lieu d’être bien séparés, sont conlluents. D’autre part, la coexistence de vésicules d’herpès sur les lèvres on ailleurs ne peut être invoquée en faveur de la nature herpétique de l’angine; l’herpès est loin d’être rare dans l’angine diphtérique. Le mode d’invasion brutale, avec un frisson intense et unique, une grosse lièvre, une courbature généralisée est en faveur de l’herpès. En résumé, si la nature herpétique est évidente, on s’abstiendra. En cas de doute, on pratiquera l’injection sans attendre le résultat de l’examen bactériologique.

Les angines pseudo-membraneuses de la syphilis simulent, à s’y méprendre, l’an- 1 gine diphtérique, mais un examen attentif du malade, l’interrogatoire, permettront de remonter à la syphilis, à laquelle, surtout chez l’adulte, il faut toujours songer en cas de doute. Cependant, la diphtérie pouvant survenir chez un syphilitique, on ne se croira pas dispensé de pratiquer un ensemencement.

Très faciles à distinguer sont les fausses membranes dues à des cautérisations, consécutives à l’amygdalotomie, au phlegmon amygdalien (dans ce dernier cas unilatéralité, trismus).

Sur 100 cas d’angines nettement pseudo-membraneuses vus par Marfan, 00 étaient de nature diphtérique; 10 étaient dus à d’autres causes. Marfan en conclut que « lorsqu’en présence d’une couenne fibrineuse de la gorge, on peut écarter la scarlatine, l’angine herpétique, la syphilis, le phlegmon amygdalien et les traumatismes thérapeutiques, on n’a que bien peu de chances de se tromper si on conclut à la diphtérie. Un devra donc alors injecter tout de suite du sérum antidiphtérique ».