II. — La sérothérapie

;i II

Historique. — On a rattaché l’origine de la sérothérapie à une expérience faite par Maurice Raynaud, en 1877. Ce médecin inocula à une génisse saine du sang d’une autre génisse qui se trouvait au septième jour d’une vaccination jennérienne, et la rendit ainsi réfractaire à l’inoculation vaccinale. S’appuyant sur ce résultat, il essaya de vacciner des enfants avec le sang de génisse portant des pustules vaccinales, mais ce fut sans succès.

Ces expériences n’ont rien à voir avec la sérothérapie, car Maurice Raynaud inoculait simplement du sang chargé de principes virulents.

En réalité, la sérothérapie procède :

1° Des expériences où l’on démontra la transmission de l’immunité avec le sang privé de microbes ;

2° De la notion de l’existence de matières surajoutées au sang chez les sujets guéris d une maladie infectieuse non récidivante.

Partant de ce principe que certaines maladies infectieuses ne récidivent pas, que ' les sujets qui en ont été atteints possèdent une immunité acquise, que, d’autre part, certains animaux sont réfractaires aux infections par suite d’une immunité naturelle, on chercha à élucider le mécanisme de cette immunité. On fut conduit à attribuer dans les deux cas le pouvoir immunisant au sérum sanguin des sujets réfractaires.

On constata que l’on peut conférer l’immunité en injectant des cultures privées de

MALADIES I INFECTIEUSES

leurs microbes el dont les toxines sont atténuées par certains procédés; que l'immunité paraît due à la présence dans le sérum d’une substance soluble qui neutralise la toxine (antitoxine), cette substance n’existant d’ailleurs pas dans le sang des animaux naturellement réfractaires; qu’enfin l’immunité ainsi conférée peut être transmise à d’autres animaux lorsqu’on leur injecte le sérum d’un animal immunisé; que le sérum immunisé possède non seulement des propriétés préventives, mais des propriétés curatives.

On sait depuis longtemps qu’un certain nombre de maladies infectieuses, telles que la scarlatine, la rougeole, ne récidivent pas. En guérissant, elles laissent l’organisme dans un état spécial que l'on a désigné sous le nom d’ immunité .

Quelle est la cause de l'immunité? Pasteur supposa d'abord que l’immunité est due aux altérations subies par le sang de l'organisme atteint par la maladie infectieuse, altérations telles qu'une infection analogue nouvelle ne trouve plus les conditions propres à sa reproduction.

Chauveau admit au contraire que l’immunité résulte, non pas de la déperdition de certains principes subie par le sang, mais au contraire de l'adjonction à ce sang de principes nouveaux qui en font un mauvais milieu de culture, en un mot de la présence de substances vaccinantes. A la suite d’expériences entreprises en 1879 sur le charbon, il conclut que la partie liquide du sang, débarrassée des bacilles virulents, mais chargée des produits de la virulence, crée l’immunité.

C’est ainsi du moins qu’il explique l’immunité acquise par les agneaux nés de brebis inoculées du charbon pendant la gestation ; ces animaux sont réfractaires à l'inoculation charbonneuse. Si Chauveau n’a pas trouvé la sérothérapie, il a donc bien nettement indiqué le mécanisme par lequel se produit l'immunité.

Toussaint, de son côté, confirma cette propriété du sang en établissant que l'on pouvait vacciner des moutons contre le charbon avec du sang charbonneux dont les microbes étaient tués par la chaleur avant l'inoculation; toutefois les travaux de Chauveau et de Toussaint ne suffirent pas à entraîner la conviction.

En 1887, M. Charrin communiquait à l'Académie des sciences les résultats des recherches faites par lui avec le microbe pyocyanique; sa conclusion était la suivante :

« Ce que l’on peut dire, en s’en tenant strictement aux faits, c’est que, dans les conditions indiquées, il est possible d'augmenter la résistance du lapin à un microbe déterminé, de rendre cette résistance plus ou moins complète et durable, soit en inoculant au préalable ce microbe par une autre voie, soit en injectant préalablement les produits solubles des cultures. »

Trois mois après, MM. Roux et Chamberland faisaient paraître, dans les Annales de l'Institut Pasteur (décembre 1887), un important mémoire sur la possibilité de donner l’état réfractaire à l’aide des matières chimiques stérilisées, sécrétées par le bacille de la gangrené gazeuse.

Vinrent ensuite les travaux de ces mêmes auteurs sur le charbon symptomatique, sur le rouget, sur le sang de rate ; puis les expériences de Beumer, de Peiper, de Chantemesse, de Widal sur la fièvre typhoïde, de Gamaleïa sur le choléra, de Foa, sur la pneumonie, etc.

Ces substances vaccinantes dont l'existence était démontrée dans les cultures peuvent-elles se former dans V organisme? L’expérience de Chauveau permettait de le supposer. M. Bouchard répondit par l’affirmative en montrant que les urines des animaux atteints de maladie pyocyanique éliminent des substances vaccinantes, car l’injection de ces urines stérilisées produit l’immunité.

DIPHTÉRIE

MM.. Charria et RufFer démontrèrent ensuite que ces matières vaccinantes, sécrétées dans l’organisme vivant, existent également dans le sang.

On ne tarda pas à s’apercevoir que le sang, même normal, possède un pouvoir bactéricide plus ou moins grand.

Les travaux de Grohman (de Dorpat, 1884), de Fodor (de Bucharest, 1889), ceux de Flügge, de Nissen, établirent cette donnée sur des bases certaines. Buchner démontra que le pouvoir bactéricide est dû non à la totalité du sang, mais à sa partie liquide privée des éléments figurés, au sérum.

Ces recherches donnèrent l'idée de vacciner des animaux atteints d’une maladie microbienne avec le sang d'un autre animal naturellement réfractaire h cette maladie-, c’est dans cette voie que furent dirigés les travaux de Richet et Héricourt, de Rertin et Picq, etc.; toutefois, si l’action préventive paraissait évidente dans la plupart des cas, il n’était pas encore question d'action curative; un pas important fut fait lorsqu’on démontra que le sérum sanguin d'un animal réfractaire au charbon, comme la grenouille et le chien, peut guérir des souris en proie à la maladie charbonneuse (Ogata et Jasuhara).

Behring chercha à élucider le mécanisme de l'immunité naturelle de certains animaux (rats, cobayes) réfractaires à la diphtérie.

Il vit que le sang des animaux, ayant l’immunité naturelle, peut détruire la diastase diphtérique, et expliqua également par une action sur la toxine l’immunité acquise; Behring etKitasato démontrèrent que le sang d'un lapin réfractaire au bacille du tétanos (bacille de Nieolaïer) est capable d’inhiber les toxines de ce germe, que cette propriété inhérente au sérum est durable, persiste à la suite de la transfusion dans l'organisme d’autres animaux; qu'elle permet non seulement de préserver contre la | maladie, mais de la combattre chez les animaux qui en sont atteints.

Behring et Ivitasato admirent que seule la partie humorale du sang contient un principe immunisant qu'ils dénommèrent antitoxine.

Frankel et Brieger eurent l’idée d 'atténuer les cultures diphtériques en les portant à une température de 65 à 70 degrés pendant une heure et purent, en les injectant aux cobayes, rendre ces animaux réfractaires à l' inoculation ultérieure de cultures diphtériques virulentes.

D'autres moyens d’atténuation des cultures furent ensuite trouvés; Behring utilisa une substance chimique, le bichlorure d’iode, le bouillon de thymus où le bacille de Loffler sécrète une toxine très affaiblie, etc.

Il restait à faire Y application chez l'homme des procédés de préservation et de I traitement que l’on avait expérimentés sur les animaux.

Le dernier pas fut franchi par Tizzoni et Cantani (tétanos), par Klemperer et Foa (pneumonie), par Behring, Aronson, P. Ehrlich, Kossel, Wassermann, Roux, etc. (diphtérie).

Revenons à la diphtérie.

Behring essaya cinq procédés pour vacciner les animaux contre la diphtérie. 11 agit :

1° Avec les cultures stérilisées comme dans le procédé Frankel;

2° Avec les cultures additionnées de trichlorure d’iode;

5° Avec l’exsudât pleurétique de cobayes morts de la diphtérie;

4° Avec l’inoculation de bacilles virulents, suivie d'injections sous-cutanées de trii chlorure d iode ;

5" Par l’eau oxygénée.

Mais les premiers résultats obtenus ne furent pas heureux ; l'immunité des animaux ne fut obtenue qu’exceptionnellement.

Behring se servit alors uniquement, de cultures de bacilles, datant de quatre semaines, et atténuées au moyen de phénol et de tricrésol; les cultures privées de leurs microbes furent employées en injections sur les animaux destinés à produire l’antitoxine. Behring créa trois types de sérums, suivant l’échelle de puissance des antitoxines que l'on pouvait obtenir : l'un portant le n° 1, ayant une valeur de 600 unités, le second (n° 2) de 1000 et le troisième (n° 5) de 1000 unités. L’unité de Behring est la dose de sérum nécessaire pour immuniser! gramme d animal contre un volume de toxine mortel pour l’animal. Ce sérum fut utilisé dans les hôpitaux de Berlin, concurremment avec l'antitoxine d’Aronson. Ce dernier (mai 1895) put obtenir l’immunité chez le chien.

On sait que les rats sont doués d’une immunité naturelle envers la diphtérie; partant de ce fait, il injecta à plusieurs reprises à ces animaux de grandes quantités de bacilles virulents de la diphtérie et constata au bout de quelques semaines qu’une injection de Oc. c., 2 du sérum sanguin de ces rats conférait l’immunité contre l'infection diphtérique de moyenne gravité à un cobaye d’un poids de 250 grammes. Pour augmenter l’immunité, il fit chez le chien des injections de plus en plus considérables de bacilles de la diphtérie de virulence moyenne; dans ces conditions le pouvoir immunisant du sérum augmente dans des proportions considérables; injecté à des cobayes vingt-quatre heures avant l’inoculation de la diphtérie, il les préserva de l’infection, alors que les animaux témoins succombèrent en quatre à six jours. Les propriétés immunisantes d’un sérum obtenu six semaines après l’injection de 2 c. c., 250 de cultures de bacilles diphtériques ont été de 1 pour 50 000, c’est-à-dire que 1 centimètre cube a suffi pour rendre réfractaire au virus un cobaye du poids de 500 grammes.

Aronson s’est efforcé d’isoler du sérum des substances antitoxiques sous les formes solides, il a réussi à obtenir des substances antitoxiques solides cent fois plus efficaces que le sérum. Ainsi de la solution dont le pouvoir immunisant est de 1 pour 50 000 il a retiré un corps dont le pouvoir d'immunité est de 1 pour 1 000 000, c’est-à-dire (pie, pour rendre réfractaire un cobaye de 264 grammes, il a suffi de 0 gr. 000 088 de cette substance. Il conclut que pour guérir un enfant du poids de 10 kilogrammes il suffirait de l’injection de quelques décigrammes de l’antitoxine.

On se décida à faire chez l'homme des injections d’antitoxine; dès le mois de juin 1894, Kaltz publiait les résultats obtenus à l’hôpital Frédéric; sur 128 enfants traités, 15,2 pour 100 succombèrent, tandis que sur 25 enfants traités en même temps, mais avec des agents autres que l’antitoxine, il y eut 8 décès, ce qui équivaut à une mortalité de 56 pour 100. Aucun accident ne fut imputable au moyen employé. L’action préventive ne fut pas moins manifeste; sur 72 frères et sœurs des malades, vaccinés avec le liquide immunisant, 8 seulement eurent la diphtérie, mais se rétablirent rapidement.

Baginsky [Société de médecine de Berlin, 27 juillet 1894) indiqua une mortalité de 15 pour 100 également pour les malades traités par l'antitoxine.

La statistique de Kossel est encore plus intéressante; elle porte sur 255 diphtériques dont 179 guérirent; sur ce nombre, 72 subirent la trachéotomie et 41 guérirent; elle montre d’autre part que la guérison est d'autant plus certaine que le traitement est institué à une période plus rapprochée du début de la maladie; les chiffres de guérison varient ainsi de 100 à 51 pour 100 ( Zeitschrift fur Ilygiene und Infectionskrankheiten, XVI, 5, 1894).

En somme, avant la retentissante communication de Roux au congrès de Budapest, la sérothérapie était entrée dans le domaine pratique depuis le commencement de

DIPHTÉRIE

1895 et avait donné des résultats qui ue laissaient aucun doute sur son efficacité, puisque la mortalité tombait jusqu’à 20 et 15 pour 100; mais il régnait encore une grande incertitude au sujet des méthodes à employer pour immuniser les animaux et pour obtenir un sérum d’une puissance constante.

A Roux revient le grand mérite d'avoir tiré le meilleur parti des travaux de ses devanciers et d’avoir perfectionné leurs méthodes, de façon à obtenir par des moyens pratiques un sérum immunisant et curatif doué d’une puissance sensiblement égale, pour une dose déterminée.

Procédé île Roux. — Cari Frankel avait atténué les toxines par le chauffage à 70 degrés; Behring par le mélange avec du trichlorure d’iode; Roux a donné la préférence à la solution d iode iodurée que Roux et Vaillard avaient déjà employée dans leurs recherches sur le tétanos.

On ajoute à la toxine obtenue à l'aide de procédés rapides, dans le détail desquels il est inutile d’entrer, un tiers de son volume de liquide de Gram, au moment d’en faire usage, et, après quelques instants, on injecte le mélange sous la peau d’un cheval.

Roux a choisi le cheval parce que, de tous les animaux capables de fournir de grandes quantités de sérum, c’est le plus facile à immuniser, car il supporte la toxine beaucoup mieux que toutes les espèces animales. D’autre part, rien n’est plus facile comme de tirer de la jugulaire d’un cheval, aussi souvent que l’on veut, de grandes quantités de sang d’où se sépare un sérum d'une limpidité parfaite.

On doit choisir des chevaux encore jeunes (six à neuf ans) et n'ayant aucune lésion organique.

Four les immuniser, on leur injecte sous la peau de l’encolure ou en arrière de l’épaule des doses graduellement plus fortes d'une toxine très active, tuant un cobaye de 500 grammes, en quarante-huit heures, à la dose d’un dixième de centimètre cube.

Le sérum recueilli a un pouvoir préventif d’environ 100 000; c'est-à-dire qu'un cobaye résiste à l’inoculation d’un demi-centimètre cube de culture diphtéritique récente et très virulente, si on lui a injecté, douze heures avant, une quantité de sérum égale à la 100 000e partie de son poids.

Une fois les chevaux amenés à un degré d’immunisation suffisant pour les injections sous-cutanées, on les entretient en injectant la toxine (500 à 500 centimètres cubes) au moment même où on fait la saignée suivante.

Un procédé plus efficace consiste à injecter souvent de petites doses de toxine. Le sérum est recueilli dans des tubes stérilisés et additionnés d’un peu de camphre.

On ne peut fixer d’une façon absolue la durée pendant laquelle le sérum conserve son activité; pratiquement, il suffit de savoir que le sérum peut être employé tant qu’il reste limpide et clair.

L’Institut Pasteur livre actuellement du sérum desséché, en poudre; sous cette forme, il conserve ses propriétés. Pour s'en servir, il suffit de dissoudre la poudre dans de l’eau préalablement bouillie et refroidie.

Effets expérimentaux du sérum de Roux. — Ce sérum ajouté à la toxine diphtéritique la rend inoffensive non seulement in vitro, mais encore dans l’organisme, c’est un sérum antitoxique et préventif. Un cobaye auquel on donne une dose suffisante de sérum supportera ensuite une quantité de toxine diphtérique sûrement mortelle pour les cobayes non préparés. On peut même injecter d’abord la toxine et plusieurs heures après le sérum.

MALADIES INFECTIEUSES

l’animal ne périra pas. 11 va sans dire que la quantité de sérum nécessaire pour le sauver varie suivant son poids, suivant la dose de toxine et aussi suivant le moment de l’intervention. « Le sérum, dit Roux, est préservateur et thérapeutique, non seulement vis-à-vis de la toxine, mais aussi envers le virus vivant. Ces propriétés du sérum antidiphtéritique ont été découvertes par Behring, elles sont la hase du traitement de la diphtérie. Elles sont dues à une substance spéciale qu’on appelle antitoxine et dont la nature nous est aussi inconnue que celle de la toxine diphtérique elle-même. »

Si, après avoir injecté préventivement du sérum antitoxique, on détermine expérimentalement la diphtérie vulvaire chez le cobaye femelle, on voit, dès le second jour, les lésions locales diminuer, les fausses membranes se détacher, tandis que chez les témoins la muqueuse est rouge, œdématiée, la température élevée et l’état général mauvais.

Si, d’un autre côté, on injecte après l’inoculation diphtérique le sérum à la dose de 1/10000 à 1/1000 du poids de l'animal, celui-ci guérit très bien et dès le deuxième jour on voit déjà les fausses membranes se détacher.

Pour ce qui concerne les diphtéries avec associations microbiennes, les résultats obtenus ont été beaucoup moins satisfaisants; Roux a sauvé à plusieurs reprises des lapins traités six et huit heures après l’inoculation trachéale, de streptocoques et de bacilles diphtéritiques, mais il fallait renouveler à plusieurs reprises les injections de sérum thérapeutique. Quand le traitement n’a été institué qu’après douze heures, les animaux ont toujours succombé.

Effets sur l'homme. — Les premiers essais de traitement de la diphtérie humaine par la méthode de Roux ont été faits à l’hôpital des Enfants- Malades à partir du 1er février 1 8 9 i ; les essais ont été poursuivis jusqu’au 24 juillet.

Pendant cette période 500 cas de diphtérie vraie ont été traités avec une mortalité de 78 décès, soit 26 pour 100, alors qu’une statistique antérieure donnait une mortalité de 50 pour 100.

Nous reviendrons plus loin sur cette importante question de statistique, qui juge en dernier ressort l’efficacité du traitement. Actuellement passons en revue les effets du sérum injecté à titre curatif.

Ces effets sont de deux ordres : d’ordre local et d’ordre général.

Effets locaux. — L’action du sérum sur la lésion locale est des plus manifestes; la disparition rapide des fausses membranes après l’injection du sérum est le phénomène le plus saisissant pour l’observateur; vingt-quatre heures après la première injection, les làusses membranes cessent d’augmenter, elles se détachent, en général, après trente-six à quarante-huit heures, au plus tard le troisième jour. Sept fois seulement dans les cas traités par Roux, elles ont persisté plus longtemps; l’apparition d’une coloration d’un blanc éclatant est le présage de la chute prochaine des fausses membranes.

Les fausses membranes tombent comme si elles se détachaient d’abord par leur centre; on perçoit leur adhérence moindre et la tendance qu’elles ont à

DIPHTÉRIE

| se détacher; clics tombent sous l’influence d’un seul lavage et ne se séparent

plus.

Le jetage est diminué et se modifie au bout de vingt-quatre heures (Bokai).

Disons de suite que les bacilles disparaissent habituellement de la gorge en | même temps que les fausses membranes; les ensemencements ont cessé de : donner des colonies du troisième au huitième jour.

Effets généraux. Faciès , habitus. — Un effet non moins remarquable du traitement est la modification rapide qu’il imprime à l’état général; le faciès ! se transforme; au teint pâle, plombé, succède un teint rosé, un visage reposé. L’attitude change également, l’enfant se remet à ses jeux qui jusque-là le laissaient indifférent ; même dans les cas septiques où la mort ne peut être évitée, une amélioration très notable peut se produire (Bokai). Dans les cas traités dès le début, on constate la conservation parfaite de l’état ( général.

Température et pouls. — La température s’abaisse promptement. Dans les ' cas les moins graves la défervescence se produit souvent dès le lendemain de la première injection; elle ne se fait guère attendre au delà du second jour.

Parfois la défervescence est précédée d’une ascension plus ou moins accentuée (Variot, Hutinel et Debove, P. Legendre). D’ailleurs, l’hyperthermie provoquée par les injections de sérum antidiphtérique ne paraît pas spéciale et i se manifeste aussi après les injections de sérum artificiel (Hutinel).

L’abaissement thermique, après l’injection de sérum, est brusque; il est indiqué sur les tracés par une ligne de descente presque verticale, comme si la maladie avait été arrêtée tout d’un coup.

Dans les cas graves une seule injection ne suffit pas à produire rabaissement de la température, celui-ci ne commence à se prononcer qu’après la seconde ou la troisième et se fait en lysis.

' Tant que la courbe thermique n'est pas au-dessous de 38 degrés, on ne peut pas considérer la guérison comme complète.

Le sérum agit sur le pouls plus tardivement (pie sur la température; le nombre des pulsations diminue et revient à la normale. Pendant la convalescence on n’observe pas les irrégularités du pouls si fréquentes chez les sujets atteints de diphtérie et non soumis au traitement par le sérum.

Cependant le sérum, surtout à doses un peu élevées, peut produire des phénomènes d’ailleurs passagers de défaillance cardiaque, auxquels on peut aisément remédier.

Respiration. — La courbe des respirations se modèle sur celle du pouls et ‘ sur celle de la température.

Albuminurie. — Sur 120 enfants traités par le sérum, a dit Boux,

' 54 n’ont pas eu d’albuminurie, 12 ont été albuminuriques une seule journée, 54 avaient les urines albumineuses. La persistance et l’abondance de l’albuminurie a été notée seulement dans quelques cas les plus graves. 11 est donc certain que le sérum empêche l’action de la toxine sur les reins et diminue i considérablement l’albuminurie. 11 n’aggrave pas les lésions rénales préexistantes, car Zagari et Calabrcse ont injecté du sérum à des individus atteints

MALADIES INFECTIEUSES

de néphrite chronique et n’ont pas observé une augmentation de l’albuminurie. Cette manière de voir a été confirmée par la majorité des observateurs.

Adénopathies. — Le sérum n’a sur les adénopathies qu’une action peu marquée et tardive (Heubner, Otto Katz) ; cependant l’empâtement péri-adénique disparait en général et l’on peut délimiter les ganglions.

Paralysies. — Les paralysies déclarées ne cèdent pas au traitement par le sérum : lorsque la guérison survient, elle n'a pas lieu dans un délai plus court que si le traitement par le sérum n’avait pas été institué. On ne possède pas encore un nombre de documents suffisants pour indiquer dans quelle mesure le traitement par le sérum est susceptible de prévenir les paralysies; en tout cas, on peut affirmer, contrairement à l’opinion de Monti, que la sérothérapie ne les favorise pas.

Bronchite et broncho-pneumonie . — Le sérum a une action évidente sur la bronchite pseudo-membraneuse qui déterminait si fréquemment la mort par asphyxie ; le sérum favorise l’expulsion des exsudats. Par contre, il n’exerce aucune action favorable sur la broncho-pneumonie qui est une complication due au streptocoque, non plus que sur toutes les autres complications ressortissant du même agent microbien.

Déterminations laryngées. — Tout ce qui précède s’applique à la détermination la plus fréquente de la diphtérie, à l’angine.

Dans le cas de croup primitif ou secondaire les effets généraux sont les mêmes que ceux qui ont été signalés plus haut; mais, phénomène des plus remarquables et bien propre à démontrer l’action spécifique du sérum, dans un grand nombre de cas, le croup guérit sans qu’aucune intervention soit nécessaire. Certes il est des cas où la trachéotomie d’urgence s’impose et. ces cas se présentent surtout lorsque les injections de sérum sont pratiquées tardivement; mais habituellement, au bout de vingt-quatre heures après la première injection, la gène respiratoire devient moins prononcée, et on entend une sorte de bruit de drapeau indiquant que les membranes vont se détacher ou sont en parties détachées. Les sujets atteints de croup doivent être surveillés d’ailleurs avec une aussi grande attention que si les injections de sérum ne leur avaient pas été faites. En effet, dans les premières vingt-quatre heures, il peut se faire qu’un accès de suffocation intense nécessite une intervention immédiate ; il peut se faire, alors même que la gêne respiratoire était déjà moins grande, qu’une asphyxie subite se produise, à la suite du détachement en bloc des fausses membranes déterminant l’obstruction brusque et complète du larynx. Ce qu’il faut constater c'est que, d’une façon générale, hormis les cas d’asphyxie brusque, on est autorisé à différer le plus possible la trachéotomie ; en présence d’un enfant qui a du tirage, il ne faut pas se presser d’opérer ; il faut injecter du sérum et attendre autant (jue possible.

Durée. — La durée de la maladie est notablement abrégée ; nombre d’enfants sortent de l’hôpital au bout de cinq à six jours.

Nous indiquerons d’ailleurs ultérieurement quelles modifications la sérothérapie a fait subir au traitement opératoire du croup ; nous montrerons qu’elle

DIPHTERIE.

a contribué puissamment à remettre en honneur l’intubation, au détriment delà trachéotomie.

Accidents imputables au sérum. — Avant d’examiner avec détail les résultats du traitement par le sérum suivant qu’il est appliqué à des diphtéries pures ou avec associations microbiennes, à des angines ou à des croups, à . des diphtéries primitives ou survenues secondairement au cours d’une autre maladie, il est nécessaire de rechercher si le sérum est inoffensif ou bien s’il n’est pas susceptible d’entraîner des accidents.

Les injections de sérum faites à titre préventif ont permis de faire la part des phénomènes imputables au sérum et de lui attribuer des accidents que l’on observe chez les diphtériques traités par la sérothérapie et que l’on n’était pas habitué à constater dans la diphtérie.

Disons de suite que, dans la grande majorité des cas, ces accidents ne présentent pas de réelle gravité et que jamais ils ne sont suivis de mort.

I Accidents locaux. — Les accidents locaux ont été observés bien rarement ; ils étaient uniquement dus à l’inobservance des règles de l’asepsie et ne différaient en rien de ceux qui peuvent survenir à la suite de toute injection sous-cutanée. Moizard et Perregaux n’ont, eu à enregistrer qu’un seul abcès sur 600 injections. S'il se produit de l’œdème et de la rougeur au niveau de la piqûre, on se bornera à placer sur ce point des compresses de tarlatane imbibées d’eau boriquée chaude et recouvertes de taffetas gommé.

Accidents généraux. Eruptions. — Un ne peut nier que le sérum ne détermine des éruptions diverses, bien que l’on ait signalé l’existence assez fréquente d’exanthèmes toxi-infectieux au cours de la diphtérie.

La fréquence des éruptions dues au sérum est assez grande (H pour 100 des cas, Duhreuilh); sur 151 cas de diphtérie traités par Moizard, des manifestations cutanées se sont produites dans 52 cas et se sont réparties ainsi :

L’urticaire est le type le plus commun des exanthèmes; elle paraît à une époque variable du traitement, tantôt quelques heures après l’injection, tantôt deux ou trois jours après, en moyenne du 5e au 13e jour; l’apparition des autres types d’exanthèmes peut être également précoce ou tardive. L’éruption initiale se manifeste souvent au niveau de la piqûre.

L’urticaire est plus ou moins généralisée; elle se produit le plus souvent par poussées successives et sa durée varie de quelques heures à quelques jours. Plusieurs poussées semblables ou de types différents peuvent se succéder; Ascii ( Berliner hlm. Woch., n° 51, 1 894) a constaté une première éruption d’urticaire, puis, après une semaine de convalescence apparente, une poussée d’érythème polymorphe généralisé. Ces diverses éruptions sont souvent prurigineuses.

G.-U. LYON. — 5e ÉDITION. 81

Urticaire

Erythèmes polymorphes. . . .

14 cas.

H — dont 6 combinés avec l’urticaire.

— scarlatiniformes. . .

Purpura

MALADIES INFECTIEUSES

Parfois ces manifestations cutanées ne sont accompagnées ni de lièvre ni de phénomènes généraux; mais c’est là l’exception; le plus souvent coïncident avec elles des symptômes généraux assez intenses : douleurs articulaires, fièvre, agitation, subdélire, vomissements, dyspnée, fréquence du pouls. Chez un petit malade qui présenta de l’érythème scarlatiniforme, M. Moizard a relevé une température de 40 degrés. Au bout de quelques jours tout rentre dans l’ordre, les malades restent seulement un peu pâles et fatigués.

11 est utile de signaler ce fait que les manifestations cutanées peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic ; ainsi chez le petit malade auquel il vient d’ètre fait allusion, P érythème scarlatiniforme fit croire à l’existence d’une scarlatine et l’enfant fut transféré dans le pavillon îles scarlatineux; on évitera toute erreur en se rappelant que ces érythèmes scarlatiniformes ne desquament pas.

Quelle est la cause de ces divers accidents cutanés? La plupart des observateurs ont incriminé l’antitoxine, et cette opinion paraissait vraisemblable a priori , puisqu’un certain nombre d’intoxications peuvent donner lieu à des manifestations analogues du côté de la peau; mais il convient de remarquer que des exanthèmes semblables ont été observés à la suite d’injections de sérum non immunisé (Bertin et Sevestre) ; c’est donc au sérum lui-même et non à l’antitoxine qu’il faut imputer ces exanthèmes. Il semble d’autre part que certains sérums exposent plus que d’autres aux éruptions; M. Moizard a vu à l’hôpital Trousseau les éruptions se produire par séries. M. Sevestre est d’avis que la plupart des accidents post-sérothérapiques sont causés par le streptocoque, ceux du moins qui surviennent tardivement, vers le 15e ou 14e jour après l’injection. Cette opinion n’est pas admise par tous les médecins, mais il est un fait d’observation incontestable, c’est que les éruptions et les arthropathies sont plus fréquentes dans les diphtéries associées que dans les diphtéries pures.

Arthropathies. — lie même qu’il détermine des exanthèmes, le sérum peut amener la production d’arthropathies.

A la vérité la diphtérie peut, comme toute maladie infectieuse, se compliquer d’arthropathies; celles-ci, signalées, dès 1874, par Follin, ont été étudiées par de Brœcke (1875), Muller (1878), Fritz (1880), Wochen (1885), Ilenoch, de Lapersonne (thèse, 1886), Bokai, et particulièrement bien décrites par Lyonnet ( Lyon médical , 1891), Bernardberg ( Thèse de Paris, 1894). Le plus souvent l’arthrite diphtéritique est une arthrite grave, limitée à une seule articulation, celle du genou de préférence, se terminant par suppuration et nécessitant l’ouverture de l’article; la forme arthralgique constitue l’exception. Or, les accidents articulaires consécutifs aux injections de sérum ne présentent pas ces caractères: ils atteignent plusieurs articulations et revêtent la forme arthralgique ou bien s’accompagnent de rougeur, chaleur, gonflement et peuvent alors reproduire le tableau clinique du rhumatisme (Moizard, Galliard). Ils sont fréquents, mais constituent des accidents passagers et toujours bénins.

Les déterminations articulaires à forme de rhumatisme polyarticulaire peu-

ÜIPHTKHIK.

vent s’accompagner d'érythèmes polymorphes, comme dans le cas de Galliard (Société médicale des hôpitaux , d2 juillet 1895), ce (pii permet de faire le diagnostic d’avec le rhumatisme vrai.

Troubles cardiaques, circulatoires et thermiques. — ÏNous avons déjà indiqué qu’une élévation de température se produisait très fréquemment après la première injection: cette élévation s’accompagne d’accélération du pouls (140 à 160) qui, quelques jours après, peut devenir faillie, irrégulier; l’auscultation du cœur faite au même moment permet de constater l’arytlnnie des battements du cœur (Hunnius, Schrœder, etc.).

On ne saurait mettre en cause la diphtérie, car les mêmes phénomènes ont été constatés à la suite des injections de sérum faites à titre préventif chez des sujets sains.

Souvent le pouls reste fréquent pendant un à deux jours, alors même que la température rectale est descendue à 57°, 5. La fièvre qui survient tardivement et accompagne les éruptions, les arthropathies, peut atteindre 40 et même 41 degrés.

Les hémorragies (épistaxis, purpura, hémorragies utérines, etc.) sont au nombre des accidents fréquents attribuables au sérum.

Troubles rénaux, digestifs et nerveux. — Quelques médecins ont accusé les injections de sérum de provoquer l’albuminurie. Ileubner (Congrès de médecine interne, tenu à Munich, avril 1895) a vu dans vingt-quatre cas l’albuminurie survenir après l’injection; mais cette albuminurie, comme tous les autres accidents, est passagère et ne parait pas liée à une néphrite. 11 est au contraire prouvé que les injections de sérum diminuent l’albuminurie, qui est d’autant moins grave (pic l’injection est plus précoce. D’ailleurs, les expériences de Kahlden ( Centralblatt fur Allgemeine Pathologie, 1895), celles de Poix ( Thèse de Paris, 1896) ont montré que les injections de sérum chez le lapin et le cobaye ne déterminent pas d’altérations rénales. Toutefois il est des cas où le sérum semble véritablement provoquer l’albuminurie chez l'homme : c’est lorsque survient le syndrome tardif post-sérothérapique. Plusieurs jours après l’infection du sérum, quand éclatent les éruptions, les arthropathies, le mouvement fébrile, on peut en même temps observer l’albuminurie; cette albuminurie est passagère (Roger). L'injection provoque d’autre part une hyperazoturie passagère (Mya, Mongolie).

Chez certains enfants, l’injection de sérum a paru provoquer des vomissements et de la diarrhée (P. Legendre); Sevestre signale la diarrhée dysentériforme.

Enfin on a signalé dans quelques cas des accidents pseudo-méningitiques qui sont survenus au bout d'un temps assez long (un mois dans un cas) après le traitement.

En ce qui concerne les paralysies, il semble (pie le sérum ne les a pas rendues moins fréquentes, mais il convient d ajouter que souvent les injections de sérum sont faites pins ou moins tardivement, alors que l’intoxication de l'organisme a eu le temps de se produire.

Exaltation de la tuberculose. — Il semble que chez les tuberculeux les

MALADIES INFECTIEUSES

injections de sérum donnent un coup de fouet à la tuberculose (Variot). l e même grave reproche a d’ailleurs été adressé au sérum artificiel (Hutinel, Semaine médicale, 1895). Benda, Johanessen, Bezard sont d’avis que l'injection du sérum détermine une poussée congestive, comme le fait l’injection de la tuberculine.

Aucun îles accidents imputables au sérum que nous avons énumérés ne détermine la mort et n entraîne de conséquences fâcheuses pour l’avenir; aussi M. Moizard a-t-il pu dire : « En somme, les accidents sont peu graves, et, si on les met en parallèle avec les résultats obtenus par la méthode de traitement, il nous semble qu’ils sont quantité négligeable. Mais ils peuvent être intenses, revêtir dans certains cas une physionomie inquiétante et. dérouter par leur apparition tardive et les arthropathies qui peuvent les accompagner. »

Si habituellement les accidents sont passagers, il n’en est pas toujours ainsi.

On les a vus se prolonger pendant quatre et cinq semaines.

11 convient cependant d’indiquer que des cas de mort ont été signalés et M. Moizard lui-même (Société médicale des hôpitaux, 5 juillet 1895) a pu en constater un. 11 s’agissait d’une petite fille de 6 ans qui était atteinte d'angine et qui reçut une injection de 10 centimètres cubes de sérum, sa sœur ayant eu la diphtérie quelque temps auparavant. L’angine s’améliora rapidement, mais au bout de quelques jours la température s’éleva, une éruption d’urticaire survint et la mort eut lieu au milieu de convulsions.

L. Guinon et Rouffilange ont également observé un cas d’angine membraneuse traitée par le sérum où la mort survint avec anurie et convulsions urémiques.

M. Sevestre a fait observer que 1 interprétation des causes de la mort esl parfois fort délicate et que les accidents tardifs observés à la suite de la ^ i diphtérie sont peut-être dus, dans certains cas. à des infections secondaires par le streptocoque.

On peut discuter sur les causes de la mort quand l'injection a été faite pour combattre une diphtérie déclarée, car on ne peut déterminer d’une façon précise si le traitement ou la maladie elle-même peuvent être incriminés; mais il n’en est pas de même quand l'injection est faite à titre préventif; dans ce cas on ne peut nier que le sérum ne soit en cause. Axel Johanessen a relaté un cas de mort à la suite d’injection de sérum de Behring chez un enfant de 2 ans qui avait été inoculé préventivement; enfin, il faut encore citer la mort subite de la fille du professeur Langerhans, consécutive à une injection immunisante du sérum de Behring.

11 semble donc bien que dans certains cas, fort rares à la vérité, les injections de sérum puissent entraîner des accidents mortels, mais n’en a-t-on pas aussi signalé de temps à autre à la suite de l’administration de doses de médicaments inoffensives pour l’immense majorité des malades? Ces cas malheureux ne peuvent être invoqués pour faire rejeter les injections de sérum, dont l’efficacité et l'innocuité habituelles sont aujourd’hui hors de toute contestation.

Quel est le mécanisme des accidents? Tandis que pour la plupart des I médecins ceux-ci sont imputables au sérum, quelques médecins incriminent

DIPHTÉRIE

les infections secondaires. Ainsi Martin pense que l’on peut prévenir dans une certaine mesure les accidents sérothérapiques en surveillant avec soin les émonctoires, c’est-à-dire en évitant la constipation, en assurant la diurèse. Il est indiqué de prescrire de petites doses de calomel, d’autre part d instituer le régime lacté si les urines deviennent rares ou contiennent une grande quantité d’albumine ; enfin de faire avec le plus grand soin les lavages de la gorge et du nez, car la plupart des accidents sérothérapiques sont dus, suivant lui, à des infections secondaires streptococciques, notamment les érythèmes polymorphes fébriles qui coïncident souvent avec une streptôcoceie du tube digestif (les selles des malades contiennent souvent du streptocoque presque à l’état de pureté).

On n’oubliera pas cependant que le sérum, indépendamment de toute infection secondaire, est susceptible de déterminer des accidents. Spronck (d’Utrecht) a constaté que le chauffage du sérum pendant vingt minutes à 59 degrés diminue notablement le nombre des accidents imputables à 1 injection de sérum (de 15 pour 100, il tombe à 5 pour 100).

Valeur pratique de la sérothérapie. Statistiques. — La valeur pratique de la sérothérapie ne peut être jugée (pic par les statistiques ; mais la diphtérie n’est pas une. Tantôt le bacille de Lôffler est seul en cause (diphtérie pure), tantôt il est associé à d’autres microbes et ces associations microbiennes modifient singulièrement l’allure clinique et le pronostic de la maladie; aussi convient-il d’examiner séparément la valeur de la sérothérapie dans les cas de diphtérie pure et dans ceux de diphtérie associée; il convient aussi de rechercher quels sont les effets de ce traitement, suivant les localisations (pharyngées, laryngées) de la diphtérie. C’est ce qu’a fait Roux dans sa remarquable communication au congrès de Budapest; c’est ce (pi ont fait, à son exemple, tous les médecins qui ont eu l’occasion d’appliquer la sérothérapie sur une large échelle.

Voici d’abord la statistique générale de Roux :

Du 1er février au 24 juillet 1894, 448 enfants sont entrés au pavillon de la diphtérie de l’hôpital des Enfants-Malades et ont fourni une mortalité de 109 décès, soit 24,55 pour 100; or. cette mortalité a été, en moyenne, de 1890 à 1894, de 51,71 pour 100 pour un total de 5971 enfants; le bénéfice procuré par le traitement, toutes les conditions restant les mêmes, est donc de 27,58 pour 100. Au cours de celte même période de temps (février a juillet 1894), 500 enfants entraient pour diphtérie à l’hôpital Trousseau, où la sérothérapie n était pas appliquée : 516, c’est-à-dire 65,20 pour 100, succombaient.

Telle est la statistique brute; mais, pour bien limiter 1 étude de l’action du sérum sur la diphtérie vraie, il faut retrancher des 448 enfants, entrés au pavillon de la diphtérie, 128 qui n étaient point atteints, ainsi que 1 a constaté l’examen bactériologique, de diphtérie vraie à bacilles de Lôffler; il faut encore supprimer 20 cas ayant entraîné la mort avant toute espèce de traitement. Il reste donc, en dernier ressort. 500 cas de diphtérie vraie, avec une mortalité

MALADIKS INFECTIEUSES.

de 78 décès, soit 20 pour 100, alors qu’une statistique antérieure, établie dans les mêmes conditions, donnait une mortalité de 50 pour 100.

Il convient maintenant de distinguer entre les angines et les croups, les déterminations laryngées de la diphtérie étant beaucoup plus graves que les angines.

Angines. — Parmi les angines, il faut encore établir une distinction entre les angines pures et les angines associées à d’autres micro-organismes.

a) Angines pures : 120 cas; 9 morts, soit 7,5 pour 100; sur les 9 enfants qui ont succombé, 7 ont séjourné moins de vingt-quatre heures à l’hôpital. Ils ne peuvent être comptés comme des insuccès pour la méthode, puisqu’ils n’ont vécu que quelques heures après l’injection; de sorte qu’en réalité la mortalité des angines pures a été de 1,7 pour 100.

b) Angines à associations : Les angines sont dites à associations, lorsque l’ensemencement des fausses membranes sur sérum donne, avec les colonies des bacilles de Lôffler, des colonies assez nombreuses d’autres bactéries.

Toutes ces associations ne sont pas également graves.

On doit distinguer :

1° Les associations avec le coccus Brisou : 9 cas, pas de décès;

2° Les associations avec les staphylocoques pyogènes : 5 cas. pas de décès;

5° Les associations avec les streptocoques, de toutes les plus graves : 35 cas,

12 décès; mortalité : 54 pour 100.

En résumé, 169 angines diphtéritiques ont été traitées : il y a eu 21 décès, soit une mortalité de 12,4 pour 100.

Croups. — 131 cas de croups ont été traités, dont 10 sans opération (une seule mort), et 121 opérés qui ont donné 56 décès, soit une mortalité de ; 46 pour 100.

a) Croups diphtériques purs : 19 cas, 15 décès; mortalité : 50,9 pour 100.

b) Croups à associations : 1° Associations avec le petit coccus : 9 cas,

1 mort.

2° Associations avec le staphylocoque: Tl cas, 7 morts; 65 pour 100. Cette association avec les staphylocoques se montre très meurtrière dans les cas de croup, à cause des complications pulmonaires;

5° Associations avec le streptocoque : 52 cas, 58 morts; 65 pour 100.

Ces associations sont les plus redoutables; alors même que le malade guérit, la diphtérie dure toujours longtemps et la quantité de sérum à employer doit être plus élevée que dans les autres cas; dans les cas de Roux, elle a varié entre 70 et 100 centimètres cubes.

Le bénéfice do l’intervention du sérum est toutefois manifeste dans ces cas graves, car avant le traitement par le sérum ils donnaient une mortalité de 80 pour 100.

En résumé, sur 121 cas de croup opérés il y a eu 56 décès, soit une mortalité de 26 pour 100.

.Nous avons donné la statistique de Roux sans omettre aucun détail, car elle rend compte avec une précision parfaite des effets de la sérothérapie dans les différentes formes de la diphtérie. Beaucoup d’autres statistiques ont été

DIPHTÉRIE

publiées depuis, tant en France qu’à l’étranger. Toutes, avec des différences peu sensibles, mettent en lumière l’influence spécifique des injections de sérum; la plupart accusent un taux de mortalité plus faible encore que celui indiqué par Roux, ce qui s’explique aisément par ce fait que, d’une façon générale, on a eu recours aux soins du médecin à une période plus rapprochée du début de la diphtérie; or, les injections de sérum agissent d’autant plus sûrement qu’elles sont plus précoces.

Moizard et Perregaux (Société médicale des hôpitaux, 13 décembre 1894) ont traité 251 diphtériques du 1er octobre au 30 novembre 1894; sur ce nombre 54 sont morts, soit une mortalité de 14,71 pour 100, inférieure à celle des cas traités par Roux (20 pour 100).

Sur 119 croups guéris, 90 l’ont été sans opération; la proportion des malades trachéotomisés ou tubés a donc été réduite à 24,56 pour 100.

La statistique de Lebreton et Magdeleine (Société médicale des hôpitaux. 1er février 1894) porte sur 258 diphtéries qui ont donné 25 décès, soit 9,0 pour 100.

La statistique de Seveslre et Meslay (Société médicale des hôpitaux, 7 mars 1895) est encore plus satisfaisante. Sur 150 enfants reconnus diphtériques, après examen bactériologique, 155 ont guéri; la mortalité a donc été de 10 pour 100 : elle est même inférieure à ce chiffre, si l’on retire les cas de mort survenus pendant les vingt-quatre premières heures après l’entrée à l'hôpital; le chiffre des décès survenus après vingt-quatre heures a été de 10, soit une mortalité très réduite de 0,66 pour 100.

La meilleure statistique est celle de Barbier qui, sur 260 cas, a eu une mortalité de 6,28 pour 100 (Société médicale des hôpitaux, 1897).

Au congrès de médecine interne de Munich (avril 18951, les médecins allemands ont communiqué des résultats comparables de tout point à ceux qui viennent d’être invoqués. Heubner a fait un rapport basé sur un total de 3000 cas de diphtérie soignés dans les hôpitaux de Berlin en 1894, les uns par les méthodes ordinaires, les autres par le sérum. Les premiers, au nombre de 1552, ont donné une mortalité de 59 pour 100; les seconds, comprenant 1590 cas, ont donné une mortalité de 21 pour 100 seulement; la statistique personnelle de Heubner est encore meilleure : sur 207 cas dont 26 compliqués, la mortalité a été de 15 pour 100 et même a été réduite à 10 pour 100 si l’on ne compte que les 181 cas de diphtérie pure; Baginski (525 cas) n’a relevé que 15 pour 100 de décès au lieu de 41.1 pour 100 qu’ont donné les cas traités avant l'emploi du sérum.

Heubner, Baginski, etc., sont d’accord pour constater que le sérum modifie profondément l’évolution de la diphtérie normale ; il supprime l’ascension secondaire de la température, abrège la durée de la maladie, améliore considérablement l’état général et l’état local, prévient l'invasion du larynx, quand la diphtérie est attaquée de bonne heure, et les accidents cardiaques qui étaient une cause si fréquente de la mort dans la diphtérie; ils constatent une fois de plus ipie la mortalité est d’autant moindre que le traitement est institué de meilleure heure (2,5 pour 100 de décès seulement chez les enfants injectés

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dès le premier jour). En résumé, les faits plaident éloquemment en faveur de la remarquable action du sérum sur la diphtérie; mais il convient de remarquer que l’efficacité du sérum, si remarquable dans les cas de diphtérie pure, est moins grande dans les cas de diphtérie associée, notamment dans les diphtéries avec association de streptocoques, bien qu’il parvienne encore à réduire dans une proportion notable la mortalité de ces cas graves. D’autre part, ainsi que Roux et à sa suite tous les praticiens l’ont constaté, le sérum agit d’autant plus sûrement que les injections sont faites à une époque plus rapprochée du début de la maladie; aussi est-il à désirer, pour que le traitement réalise toutes les espérances qu’il est permis de concevoir, qu'il soit institué dès le début et que pour cela les parents n’hésitent pas, dès le moindre symptôme suspect, à recourir au médecin. En somme le sérum doit être injecté dans tous les cas la diphtérie pure ou associée, dès que le diagnostic est confirmé par l’examen bactériologique.

Une de ces dernières statistiques importantes est celle de M. Ilichardière, communiquée au XIIIe congrès international de médecine, de 1900, elle porte sur 1778 cas de diphtérie. Ces 1778 cas ont donné 205 morts (si l’on retranche de la statistique les enfants morts moins de 24 heures après l’entrée à l’hôpital), soit 11,3 pour 100 des cas, ce qui constitue une statistique très favorable; toutefois la mortalité des croups opérés reste élevée : elle est de 27 pour 100.

M. Marfan (Société médicale des hôpitaux, 11 juillet 1902) a présenté une statistique portantsur 1305 cas de diphtérie avec 271 décès, soit 20,79 pour 100 de mortalité totale, dont il convient de déduire 157 enfants morts en moins de 24 heures. Ce qui donne en définitive une mortalité réduite de 11,49 pour 100.

Manuel opératoire de la sérothérapie; doses à employer; indications. — Avant tout il faut s’assurer de la stérilité du sérum employé ; celui-ci doit être jaune clair, ne présenter aucun trouble.

Les injections de sérum n’exigent pas une instrumentation spéciale. La seringue dont on fait usage habituellement est celle de Roux, qu’il est inutile de décrire à cette place. Sa capacité est de 20 centimètres cubes. Cette seringue, ainsi que l’aiguille dont elle est munie, doit être stérilisée dans l’eau maintenue bouillante pendant un quart d’heure. Ajoutons qu’après l’injection il est nécessaire de passer de nouveau à l’eau bouillante toutes les pièces, siixni le sérum se dessécherait, fermerait l’aiguille et encrasserait le piston. Avant de stériliser la seringue et l aiguille, on ne doit pas oublier de vérifier leur bon fonctionnement.

Pour charger la seringue, on aspire le liquide par l’extrémité inférieure privée de l’aiguille, on chasse les huiles d’air, puis on adapte l’aiguille munie de son ajutage en caoutchouc.

L’injection peut se faire en n’importe quel point du corps, l’immunité étant conférée quels que soient le point choisi et son degré d’éloignement du siège des fausses membranes.

On fait habituellement l’injection dans la région du flanc en raison des

DIPHTÉRIE

facilités qu elle présente pour la manœuvre et de la laxité de son tissu cellulaire; maison peut aussi la faire dans le dos au-dessous des omoplates, ou bien à la face externe des cuisses.

La peau doit être aseptisée avec le plus grand soin (savonnage, lavage à l’éther, puis au sublimé); ceci fait, on fait un pli à la peau entre le pouce cl l’index gauches, et, de la main droite, on prend la seringue, la hase de l'aiguille étant tenue entre le pou?e et l’index, le corps de la pompe étant lixé dans la paume de la main par les trois derniers doigts. On fait alors l’injection, en ayant soin de pousser lentement le liquide; il est inutile de malaxer la peau pour hâter la disparition de la petite houle d’œdème qui se forme.

L’injection terminée, on applique un petit tampon d’ouate hydrophile au niveau de la piqûre. La gouttelette de sérum qui se trouve au point où l’aiguille a pénétré suffit à maintenir l’ouate, sans qu’il soit besoin dose servir de collodion.

11 est de la plus haute importance de bien connaître les doses de sérum à employer: or, les quantités de sérum à injecter varient suivant l’âge, suivant la gravité de la maladie, suivant que la diphtérie est pure ou associée. Elles varient encore suivant la provenance du sérum, mais comme on ne se sert en France que du sérum de Roux, tout ce qui va être dit s’applique uniquement à ce sérum.

A tous les enfants, Roux a fait systématiquement une injection de 20 centimètres cubes de sérum, en une seule fois; vingt-quatre heures après la première injection, il en faisait une seconde de 20 ou de 10 centimètres cubes et ces deux injections suffisaient le plus souvent pour mener à bien la guérison.

Toutefois, si la température était élevée, il pratiquait encore une injection de 20 ou de 10 centimètres cubes.

La quantité minima employée par lui a été de 20 centimètres cubes et la quantité maxima de 125.

Roux insiste encore sur ce point que dans les diphtéries compliquées par les streptocoques, il faut donner une plus grande quantité de sérum que dans les diphtéries pures, surtout au début, et prolonger les injections; la quantité par lui employée dans ces cas a varié de 20 à 75 centimètres cubes.

Les médecins qui ont fait après lui des injections sur une large échelle ont ni tendance à employer des doses moins fortes ; ainsi Legendre a abaissé successivement les quantités à 6 et 5 centimètres cubes chez les enfants de 5 à bans; pour les enfants en bas âge, Gouguenheim recommande d’employer seulement autant de centimètres cubes que l’enfant a de mois d’âge. Cependant Moizard et Sevestre se tiennent à la dose indiquée par Roux. Aujourd hui "U s en tient généralement aux règles suivantes : injecter 20 centimètres I cubes au-dessus de 2 ans, 15 centimètres cubes entre 1 et 2 ans, 10 centi- I métrés cubes au-dessous de cet âge. Chez les malades à diphtérie très rapidei ment envahissante ou injectés depuis plusieurs jours déjà, on ne doit pas hésiter à injecter d’emblée 30 ou même Î0 centimètres cubes. A la rigueur une

MALADIES INFECTIEUSES

injection unique suffit dans les cas très bénins: mais le plus souvent on est obligé de faire une ou plusieurs injections nouvelles.

En règle générale, on ne doit faire la seconde injection que vingt-quatre heures après la première. Exception ne peut être faite que pour les cas de diphtérie hypertoxique.

On ne doit également injecter que très rarement une dose supérieure à 20 centimètres cubes par vingt-quatre lieurfà. Les exceptions sont réservées aux seuls cas de diphtérie hypertoxique.

Les injections du second et du troisième jour doivent être faites à la dose moyenne de 10 centimètres cubes, ou même de 5 centimètres cubes.

Dans la majorité des cas, deux ou trois injections suffisent pour amener la guérison, quand il s’agit d’une diphtérie pure; dans les formes associées, on est conduit à injecter des doses plus fortes et plus répétées.

« D’une façon générale, dit Sevestre, il nous a semblé qu’après une première injection forte il fallait, sauf dans les cas urgents, savoir attendre et se défier d’une tendance naturelle à multiplier les injections.

« Des doses totales de 25, 50, 55 centimètres cubes, réparties comme il vient d'être dit, en deux ou trois jours, nous ont suffi dans des cas d’angines très graves avec diphtérie nasale. Avec les mêmes doses nous avons réussi à éloigner toute intervention dans des cas de croup où celle-ci paraissait s'imposer à l’entrée.

« Une dose de sérum disproportionnée avec l'âge et la force de l' enfant est en effet plus nuisible qu'utile. À la suite d’une deuxième injection trop forte ou trop rapprochée de l’injection primitive, nous avons noté une élévation de température durant vingt-quatre heures en moyenne, avec fréquence parallèle du pouls, le tout revenant à la normale par abstention de toute dose

nouvelle Il y a là un fait nécessaire à connaître pour ne pas commettre une

erreur de thérapeutique et ne pas confondre avec une indication d'une nouvelle injection ce qui n’esi, au contraire, que la conséquence d'un traitement trop actif. »

Après la première injection, un examen attentif du malade permet de décider si des injections ultérieures sont nécessaires ou non. Les indications doivent être tirées, ainsi que l’a enseigné Roux, de la marche de la température et du pouls, ainsi que de l’étal local (étendue des fausses membranes, état des ganglions, etc.).

Si la température reste élevée, si le pouls demeure fréquent, il faut pratiquer une nouvelle injection; encore faut-il s’assurer que l’élévation de temperature ne tient pas à une cause indépendante de la diphtérie; on doit également. renouveler les injections si les fausses membranes sont très étendues, s'il existe une albuminurie abondante, si l’adénopathie est très prononcée, et, en cas de croup, si le tirage persiste; en cas de croup, il faut réinjectera doses fractionnées mais répétées, et c’est par inoculation de 5 et 10 centimètres cubes, renouvelée matin et soir, que l’on obtient les plus fréquentes guérisons (Perregaux, thèse 1895).

Actuellement on ne craint pas, dans les diphtéries graves et envahissantes,

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d’employer le sérum ù. doses massives et répétées ; souvent 100 à 150 centimètres cubes de sérum au total sont nécessaires pour venir à bout de diphtéries particulièrement graves. D’autre part, il est des formes prolongées où on observe un état stationnaire des fausses membranes et qui nécessitent plusieurs réinoculations. Enfin l’existence d’une bronchite membraneuse exige, d’après Barbier, une dose initiale massive, double ou triple de celle qui conviendrait classiquement.

Chez Y adulte, les mêmes indications règlent la conduite à tenir; quant aux doses, elles doivent être naturellement plus élevées que chez l’enfant. La dose initiale de 20 centimètres cubes est de rigueur; cette dose peut être renouvelée si l'état est toujours grave, sinon la seconde injection sera faite avec 10 centimètres cubes seulement.

Une dernière et imporlante question se pose: doit-on faire la première injection de sérum, dans les cas douteux, sans attendre le résultat des cultures? Si l’on se trouve en présence d’une angine légère et douteuse au point de vue des caractères objectifs, et si les symptômes généraux qui l’accompagnent (température élevée principalement) font penser qu’il ne s’agit pas de diphtérie, on peut attendre les renseignements que fournira l’examen bactériologique; on se bornera à pratiquer les lavages de la gorge et des badigeonnages avec la glycérine salicylée.

S’il existe de sérieuses présomptions en faveur de l’existence d’une angine diphtérique (contagion reconnue, aspect des fausses membranes, exsudais d’emblée multiples ou très extensifs, température peu élevée, engorgement ganglionnaire prononcé), on ne doit pas hésiter à pratiquer de suite une première injection de sérum.

Au début d’une scarlatine on sera plus réservé, les angines du début de la scarlatine étant habituellement streptococciques; on sait d ailleurs (pie la scarlatine augmente la fréquence des accidents du sérum (Apert et Marfan).

L’angine, la scarlatine étant mise à part, peut avoir les apparences de la diphtérie et cependant être de nature streptococcique. Mais l’erreur que I on commet en injectant le sérum ne peut avoir de conséquences fâcheuses, tandis que l’abstention pourrait être funeste, si l’angine, au lieu d’être streptococcique, était réellement diphtérique. En résumé donc, injecter immédiatement le sérum dans tous les cas d'angine d apparence sérieuse, sans attendre les résultats de l'examen bactériologique .

Si les difficultés du diagnostic sont relativement faciles à surmonter dans les cas d’angine, il n’en est pas de même dans ceux d accidents laryngés, surtout quand il s’agit de laryngite primitive; lorsque angine et laryngite sont associées, il s’agit de diphtérie dans l'immense majorité des cas, et I on doit pratiquer dgemblée l’injection du sérum (ce n’est qu exceptionnellement que l’on peut observer des angines compliquées de phénomènes laryngés graves dues au streptocoque).

Les accidents laryngés sont-ils primitifs? Le diagnostic avec la laryngite striduleuse est souvent malaisé, quoi qu’on ait dit. Il est des laryngites ayant débuté, comme la laryngite striduleuse, c'est-à-dire brusquement, au milieu

MALADIES INFECTIEUSES

de la nuit et accompagnées de toux rauque plutôt qu’éteinte, qui sont néanmoins de nature diphtérique. Il n’est donc pas inutile, en pareil cas, de pratiquer un ensemencement avec les sécrétions laryngées.

Supposons qu’il s’agisse bien d’un croup membraneux, reconnu tel. 11 peut s’agir d’un croup diphtérique ou de l’un de ces croups pseudo-diphtériques dont Martin a montre la fréquence ( Annales de l'Institut Pasteur , 1899). Dans ce cas il ne faut pas attendre le résultat de l’examen bactériologique en raison de l’intérêt qui s’attache à l’intervention hâtive, si le croup est de nature diphtérique.

D’après ce qui précède, on voit que l’on a de plus en plus tendance, aussi bien dans les angines (pie dans les laryngites, à pratiquer une injection de sérum, avant tout examen bactériologique, dès qu il peut y avoir le moindre doute sur la nature de l’accident. Les inconvénients de l’injection, même faite à faux, sont nuis; quant à ses avantages, ils sont trop évidents pour qu'il y ait lieu d’insister.

Les travaux récents nous permettent d’ajouter quelques considérations pratiques à celles qui précèdent. L’angine est, on le sait, la localisation la plus fréquente de la diphtérie, mais il ne faut pas la considérer comme le miroir fidèle de la maladie dans tous les cas, et l’étendue des fausses membranes ne doit pas être le seul élément d’appréciation du médecin en faveur d’une intervention sérothérapique plus ou moins active (Barbier, Société de thérapeutique, 95 mai 1898). En effet, le bacille ne siège pas exclusivement dans les fausses membranes; contrairement à ce que l’on a enseigné jusqu'ici, les bacilles peuvent exister dans les muqueuses et jusqu’aux extrémités de 1 arbre bronchique, dans les organes viscéraux et dans les centres nerveux: aussi, , dans les angines en apparence peu extensives, faut-il rechercher avec soin les stigmates de 1 intoxication, pour proportionner les doses de sérum à employer à l’intensité réelle de cette intoxication. Celle-ci peut faire son apparition tardivement, à une époque où l’angine paraît s’amender et guérir; elle nécessite une nouvelle inoculation que l'angine ne semble plus réclamer. Les stigmates de l’intoxication dont il faut surtout tenir compte, d’après Barbier, sont la faiblesse du pouls, l’augmentation du nombre des pulsations sans élévation parallèle de la température, la faiblesse de la contraction cardiaque avec affaiblissement des bruits; l’abattement, le refroidissement des extrémités; la pâleur et le teint plus ou moins plombé, les vomissements. Ces différents signes constituent une indication à une intervention sérothérapique active, non seulement quand on les observe dès le début, mais encore dans le cours des diphtéries avec angines prolongées, où l’on peut les voir survenir plus ou moins tardivement, souvent comme précurseurs d’une paralysie plus ou moins grave (Barbier).

Nous devons maintenant indiquer les modifications qu'il convient d’apporter au traitement sérothérapique dans le cas de diphtérie associée :

Ainsi que Doux l’a démontré expérimentalement, ainsi (pie la clinique I a confirmé, il est nécessaire d’augmenter dans une très grande proportion les doses de sérum antidiphtérique, quand il y a association microbienne. Au

DIPHTÉRIE

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début donc le sérum doit être donné à plus fortes doses que dans les cas de diphtérie pure; mais il arrive un moment où le sérum n’a plus son action habituelle sur les fausses membranes; celles-ci ne se détachent plus ou se produisent au fur et à mesure qu’elles se détachent, de plus elles prennent l’aspect grisâtre, mollasse des fausses membranes streptococciques. A ce moment le sérum ne peut plus rien sur les fausses membranes dans lcquellos le bacille diphtérique ne joue plus aucun rôle. Il faut alors abandonner le sérum ; pour lutter contre l’infection streptococcique qui se manifeste par les accidents généraux que nous avons énumérés. Il faut de plus insister sur le traii tement local antiseptique dont, suivant Barbier, on a exagéré les inconvénients. Outre les lavages du nez et de la gorge. Barbier préconise surtout les badigeonnages avec le phénol sulforicinë phén 'njué (de 20 à 40 pour 100) sans écouvillonnage.