III. — Traitements locaux

A. — Traitement de l’angine et du croup.

Depuis l'emploi du sérum, le traitement local de la diphtérie a perdu une partie de son importance; on a renoncé d’ailleurs, au grand profit des malades, à l’usage des topiques irritants ou même caustiques, dont l’emploi combiné avec celui des manœuvres destinées h détacher les fausses membranes, avait souvent pour unique résultat de déterminer des ulcérations au niveau d’une ! muqueuse simplement enflammée et de créer ainsi des portes d'entrée multiples pour les innombrables germes d’infection secondaire, hôtes habituels de la cavité buccale et dont le bacille diphtérique exalte la virulence.

Aujourd’hui il n’est plus besoin des manœuvres brutales pour détacher les fausses membranes; celles-ci, nous l’avons dit, se détachent spontanément | sous l’influence du sérum.

11 ne faut pas cependant s’en rapporter au sérum seul et attendre, dans l’abstention complète, les modifications qu’il apporte dans l’état local et dans i l’état général. Certains moyens locaux et généraux sont au contraire d'une utilité manifeste et ne doivent être négligés en aucun cas.

Les moyens locaux sont les lavages de la bouche (contre l’angine), les vaporisations (contre le croup), l’antisepsie nasale, auriculaire et cutanée, dans tous les cas.

Les lavages sont devenus d’un emploi classique; ils ont pour effet de contribuer à achever le détachement des fausses membranes, d’entraîner une partie des germes septiques qui pullulent dans le milieu salivaire. On doit surtout compter sur l'action mécanique du lavage, plutôt que sur l’action des : substances antiseptiques dissoutes dans l’eau; en tout cas, celles que l’on prescrit actuellement sont dépourvues d’action toxique et peuvent être employées sans inconvénients.

Facile à faire chez un adulte, le lavage exige des précautions chez l’enfant, toujours indocile.

MALADIES INFECTIEUSES

Le matériel nécessaire consiste dans un bock de métal émaillé ou de verre, muni d'un tube en caoutchouc d'un mètre de long environ et d’une canule courte en os ou en gomme durcie et non en verre, de crainte que l’enfant ne la brise en se débattant. Il est bon d’avoir un ouvre-bouche à sa disposition, bien que le plus souvent on puisse s’en passer.

L’enfant est tenu sur les genoux d’un aide qui l’entoure de ses bras. L’opérateur est assis en face de l’enfant, le bock étant disposé sur une table et élevé d’environ 50 centimètres au-dessus du niveau de la bouche. Prenant la canule de la main droite, il l’introduit directement entre les dents ou bien dans le vestibule de la bouche, pour faire parvenir le jet. derrière les arcades dentaires, en cas de résistance de l’enfant. Le réflexe provoqué de cette façon fait ouvrir la bouche à l’enfant et l'on met à profit l’instant où il l’ouvre pour glisser la canule entre les dents. Sa tète doit être légèrement inclinée en avant et le jet assez fort pour l’empêcher de déglutir le liquide qui retombe dans une cuvette. On interrompt fréquemment le jet de façon à permettre au malade de reprendre haleine, et l’on a soin de diriger le jet à droite et à gauche sur les amygdales, puis directement sur le pharynx en évitant d’atteindre le palais ou le voile. La quantité d’eau nécessaire pour chaque lavage est de l litre à 1 lit. 1/2. Le lavage est habituellement bien supporté; chez les enfants très nerveux ou très intoxiqués, il peut déterminer une syncope que l’on combattra immédiatement par les moyens habituels.

La fréquence des lavages doit être subordonnée à la gravité de l’angine; dans les cas où les fausses membranes sont très conlluentes et envahissantes, il est urgent de les répéter toutes les deux heures, en les espaçant cependant pendant la nuit. Au fur et à mesure que l’amélioration s’accentue on espace les lavages, mais il importe de les continuer, à raison de deux par jour, pendant 10 à 15 jours après la disparition des fausses membranes, précaution utile que l’on néglige fréquemment.

Le lavage peut être fait avec de l'eau bouillie purement et simplement; néanmoins il est d’usage d’additionner l’eau d’un certain nombre de substances antiseptiques. L’acide phénique et le sublimé ne doivent être employés en aucun cas; on peut utiliser la solution boriquée à 50 pour 1000; celle de liqueur de Labarraque à 50 pour i 000, d'acide salicyliqùe à 1-2 pour 1000. d’hydrate de ehloral à 10 pour 1000, de permanganate à 0 gr. 25 pour 1000, ces deux dernières solutions à réserver pour les cas de diphtérie à fausses membranes sanieuses. L’eau oxygénée rend également de grands services dans ce dernier cas; on emploie l’eau oxygénée à 12 volumes à raison de 50 à 100 grammes pour 1000.

Si les lavages entraînent des syncopes et deviennent par suite contre-indiqués, on peut nettoyer fréquemment la bouche à l’aide de tampons d’ouate montés sur une pince et imbibés de l'une des solutions indiquées.

Les vaporisations sont aussi utiles dans le cas de croup que les lavages de la bouche dans le cas d’angine. Elles exercent la plus heureuse influence, en combattant le spasme, en facilitant le rejet des fausses membranes et prévenant pai suite l’obstruction des tubes.

DIPHTÉRIE

Employées dès le début, conjointement au sérum, elles peuvent permettre d’éviter les interventions : tubage ou trachéotomie. Ici encore il faut surtout compter sur l’action mécanique de l’eau vaporisée; on peut cependant additionner l’eau de teinture de benjoin ou de créosote (1 ou 2 cuillerées à café par bassin) ou de feuilles d’eucalyptus.

Les pulvérisations qui exigent l’emploi d’un pulvérisateur à vapeur sont avantageusement remplacées par les vaporisations.

Si l’emploi des topiques, tels que le topique phéniqué de Gaucher, le phénol sulforiciné de Berlioz et Yvon, etc., etc., est aujourd’hui abandonné, il peut être nécessaire cependant de modifier les ulcérations de la muqueuse que l'on découvre parfois à la suite de la chute des fausses membranes. On les touchera soit avec la teinture d'iode , soit avec Veau oxygénée.

11 est toujours utile, même quand la diphtérie n’a pas gagné les fosses nasales, d’introduire, trois ou quatre fois par jour, à l’entrée de chaque narine gros comme un pois d’une pommade antiseptique :

a) Vaseline Acide bor Menthol.

b) Vaseline.

Résorcine

ou mieux encore de pratiquer des instillations d'huile mentholée à 1-2 | pour 100, à l’aide de la seringue de Marfan.

Ces instillations peuvent prévenir l'infection tubaire et les otites moyennes consécutives.

Dans le meme but on pourra instiller dans le conduit auditif externe, une ou deux fois par jour, quelques gouttes de glycérine phéniquée au 20L'.

Nul médecin n’ignore qu’il est dangereux de faire des applications de teinture d iode ou de vésicatoires sur la peau, les surfaces dénudées favorisant l’auto-infeclion diphtérique ou l’introduction de germes d’infections secondaires. Par contre, on peut appliquer des compresses imbibées d'eau chaude et recouvertes d’un imperméable sur les ganglions douloureux de la région I cervicale.

D’autre part, les bains chauds de courte durée, suivis d’une friction ! excitante avec un alcoolat, sont utiles dans les cas de spasme et d’adynamie.

Les enveloppements froids du thorax ont une action des plus nettes sur le spasme dans le cas de croup, ils peuvent supprimer le tirage intermittent qui résulte de ce spasme et rendre inutile le tubage, mais ils sont sans intluence sur le tirage continu. On renouvellera l’enveloppement dès que les linges seront chauds, toutes les dix minutes d’abord, puis à des intervalles de plus en plus éloignés.

A ces moyens externes, s’adressant au spasme, on peut joindre utilement l’emploi du bromure de potassium et de l’antipyrine, à doses proportionnées

20 grammes.

iijue 4 —

0 gr. 20

20 grammes.

MALADIES INFECTIEUSES

B. — Traitement opératoire du croup.

La sérothérapie a eu l’avantage inappréciable de rendre les trachéotomies beaucoup plus rares et, par suite, de restreindre dans une large mesure les dangers que faisait encourir au malade l’infection des voies respiratoires par la large plaie trachéale; appliquée de bonne heure, elle empêche le plus souvent l’envahissement du larynx par les fausses membranes, et dans le croup d’emblée elle permet presque toujours d’éviter L intervention opératoire.

D’autre part, la trachéotomie a cédé le pas à l’intubation du larynx qui. d’après Roux, constitue, combinée à la sérothérapie, le traitement de choix du croup. L’intubation a l’avantage d’éviter aux malades les dangers de l’infection secondaire, c’est-à-dire de la broncho-pneumonie post-opératoire; mais elle est d’une application assez délicate.

Une seule statistique suffira à prouver combien la sérothérapie a permis de diminuer h1 nombre des interventions; Sevestre a soigné, du 1er au 25 décembre 1894, 97 cas de croup, soit primitifs, soit précédés ou accompagnés d’angine; ces cas de croup n’ont donné lieu qu’à 51 interventions, dont 18 trachéotomies (8 morts), 9 tubages (2 morts), 4 tubages suivis de trachéotomie (pas de décès). Une statistique plus récente du même médecin (Société médicale des hôpitaux, juillet 1898) indique 151 guérisons de croup sans intervention, sur 588 cas. Celle de M. Richardière (Société médicale des hôpitaux, avril 1898) en note 91 sur 265 cas; celle de Bagynski, 115 sur 256. En résumé, sur 100 enfants atteints de croup, 40 environ guérissent sans intervention, et pour les enfants tubés la mortalité varie de 16 à 50 pour 100. ce qui ramène la mortalité actuelle du croup, en bloc, à 12 pour 100 en moyenne.

1° Trachéotomie. — Préparatifs. — Lorsque l’opération est décidée, il faut se munir d’une table, sans roulettes, solide et bien d’aplomb; la table de cuisine, de forme rectangulaire, est la meilleure el la plus facile à se procurer; on y dépose comme matelas une série de draps pliés jusqu’à la hauteur convenable, et recouverts d’une toile imperméable et d’une alèze; comme traversin, on se sert d'un drap roulé autour d’une bûche de bois ou d’une bouteille, ou d’un traversin ordinaire serré à l’aide d’une bande roulée.

La question de l’éclairage est des plus importantes à régler. Si l’on opère dans le jour, la table doit être placée en pleine lumière, devant une fenêtre dont on aura enlevé rideaux et tentures; les pieds de l’enfant regarderont la fenêtre et la table sera disposée de telle sorte que la lumière arrive un peu obliquement de gauche à droite sur le cou de l’enfant.

Pendant la nuit on multipliera les moyens d’éclairage autour de la table; on devra se munir en outre d’un rat de cave.

Les instruments nécessaires sont :

1° La canule;

2° Des bistouris (droit et boutonné);

DIPHTÉRIE

5° Un dilatateur à deux branches.

Il faut, en outre, des écarteurs, une sonde cannelée, des pinces hémostatiques, une pince à fausses membranes, des plumes avec leurs barbes, des plaques d’amadou, de l’eau bouillie, des tampons d’ouate hydrophile pour étancher le sang, de la tarlatane.

La canule dont on se sert, dite canule de Luër, est une canule double, à I pavillon mobile, dont les cordons se fixent à la plaque même dans deux orifices situés aux extrémités de cette plaque.

Chaque canule porte un numéro indiquant le calibre qu’il convient d’employer, suivant l’àge de l’enfant :

N° 00, au-dessous de quinze mois;

N° 0, de quinze mois à deux ans:

N° I, de deux ans à trois ans et demi ou quatre ans;

N" 2, de trois ans et demi ou quatre à cinq ans et demi ou six ans;

N° 5, au-dessus de cinq ans et demi ou six ans.

Il faut bien savoir, d’ailleurs, que ce sont là des mesures relatives et que l’on peut avoir besoin d’une canule d’un calibre supérieur à celui qui est indiqué pour un âge déterminé; aussi est-il nécessaire d'avoir toujours deux canules à sa disposition: en cas d’hémorragie persistante, il suffit souvent, pour arrêter l’hémorragie, d'introduire une canule d’un calibre supérieur à celui de la canule préalablement utilisée.

On prépare la canule en la faisant passer à travers un orifice taillé dans un morceau de taffetas gommé, qui est destiné à séparer la peau de la face postérieure du pavillon; on glisse dans chaque trou de la plaque un ruban de 20 à 50 centimètres que l’on y fixe par un nœud, ou que l'on peut laisser libre, de telle sorte que, par son milieu, il réponde à l’orifice. On doit 1 s’assurer enfin que la canule interne glisse bien, peut être retirée et replacée aisément. 11 est bon d'avoir toutes prêtes deux canules de calibre différent.

Comme bistouri droit, il faut se servir d'un bistouri court et à manche fixe, ayant de 5 à 4 centimètres de longueur de lame; il est de toute nécessité que la lame ait un bon tranchant et soit bien affilée.

Le dilatateur est souvent inutile; il est nécessaire cependant d'en avoir un à portée.

Deux aides suffisent : l'un doit maintenir le corps de l’enfant, qui est enroulé dans des couvertures ; l’autre doit tenir la tête, c’est à lui qu’est échue la mission la plus délicate; aussi est-il nécessaire qu’à défaut d’un médecin 1 on ait recours à une personne de sang-froid, et étrangère, s’il se peut, à ki famille de l’enfant. Avec le chloroforme un seul aide peut suffire.

Précautions antiseptiques. — Avant toute intervention, il faut réaliser l’antisepsie du champ opératoire.

A cet effet, on savonne la région antérieure du cou, puis on enlève le savon avec une compresse bouillie et on lave ensuite avec la solution de sublimé au 1/1000°.

Il va sans dire que l’opérateur et ses aides auront soin de se savonner les mains, de les brosser énergiquement et de les passer ensuite dans la solution

G. -R. LYON. — 0e ÉDITION. 82

MALADIES INFECTIEUSES

de sublimé; quant aux instruments, ils doivent être stérilisés par l'un des nombreux moyens dont on dispose à cet effet; si l'on opère à la campagne, on sera réduit à les faire bouillir dans l’eau additionnée de carbonate et à les flamber.

Choix du procède opératoire : chloroformisation. — 11 existe trois procédés de trachéotomie :

1° Le procédé lent ou procédé de Trousseau, consistant à inciser lentement et couche par couche les tissus jusqu’à la trachée en pratiquant une hémostase minutieuse;

2° Le procédé rapide ou procédé de Saint-Germain (crico-trachéotomie en un temps), qui permet d’arriver dans la trachée d’un seul coup de bistouri;

5° Le procédé mixte, ou procédé en deux temps, celui que l’on emploie habituellement, car il est préférable au premier, qui ne peut être utilisé dans les cas d’urgence, et au second qui peut être dangereux, si l’on ne possède une habitude de l’opération et une dextérité de main peu ordinaires.

Faut-il donner le chloroforme ? La question, qui paraissait résolue dans le sens de la négative, a de nouveau été discutée dans ces dernières années (Gouguenheim, Le Dentu, Broca et Hartmann, etc.). On a reconnu que l’administration du chloroforme ne fait pas courir de danger à l’enfant, à la condition qu’elle ne soit pas poussée jusqu’à la résolution musculaire, que I asphyxie et l’intoxication ne soient pas trop avancées, et qu’il n’existe pas de broncho-pneumonie; elle peut rendre de grands services chez les enfants vigoureux, qui peuvent se débattre violemment; elle est particulièrement indiquée enfin dans les cas où le cou de l’enfant présente une conformation anormale, antérieure à la maladie ou déterminée par le gonflement du tissu cellulaire sous l’influence de la diphtérie.

Le chloroforme présente encore l’avantage de régulariser la circulation veineuse du cou; chez l’enfant non endormi et qui lutte contre les aides, l'effort distend les veines superficielles et profondes de la région opératoire; dès qu’il est sous l’influence du chloroforme, l’effort cesse, le sang est appelé avec force dans la poitrine, où l’air ne pénètre pas suffisamment, cl le système veineux se vide rapidement: les hémorragies sont donc moins abondantes (Panné).

Quant à la suppression de la douleur, c’est là une considération qui doit tenir peu de poids dans le choix du chloroforme. 11 est certain en effet que l’enfant trachéotomisé sans chloroforme souffre peu, (pie le fait tienne à l’asphyxie commençante ou au pouvoir inhibitoire du premier coup de bistouri comme le veut Brown-Séquard.

Le chloroforme n’a jamais déterminé de syncope primitive. La période d’excitation manque souvent ; et quand elle se montre, elle peut être forte ou faible, suivant le cas.

Le temps nécessaire pour obtenir le sommeil varie entre deux et quatre minutes.

Sous le chloroforme, l’enfant ne respire pas plus librement, puisque le chloroforme ne peut rien contre l’obstacle mécanique, mais cet anesthésique

DIPHTÉRIE

n’augmente pas non plus l’asphyxie, s’il est donné à doses légères. 11 ne supprime pas non plus le réflexe trachéal, ce qui serait une contre-indication absolue à son emploi. Si la chloroformisation a été légère, comme elle doit toujours l’être, les quintes de toux surviennent dès l’ouverture de la trachée et permettent l’expulsion du sang et des fausses membranes. L’enfant reste d’ailleurs quelques minutes encore sous l’inlïuence du chloroforme; il est à ce moment en général très calme et pâle; M. Panne, qui a fait 50 trachéotomies sous le chloroforme, n’a jamais observé après son emploi de véritable col lapsus.

En résumé, si l'on peut et doit se passer du chloroforme dans la majorité des cas, on pourra le donner sans inconvénient, dans les conditions que nous avons déterminées, sous la réserve que l’anesthésie ne soit pas poussée jusqu'à la résolution musculaire complète.

Opération. — Lorsque l'opération est décidée et que tous les préparatifs sont terminés, on enroule l’enfant, complètement déshabillé, dans un drap ou dans une couverture préalablement chauffés et on le couche sur la table d’opération, la tète reposant sur le billot (bouteille entourée d’un drap). Il faut faire tenir la tête, de façon que le cou soit un peu tendu et à peu près horizontal. L’aide chargé de tenir la tête devra s’abstenir de tout mouvement, lorsque l’attitude convenable aura été déterminée; il appliquera ses mains sur les parties latérales de la face, les pouces ramenés sur le front; les doigts ne doivent pas dépasser le rebord du maxillaire inférieur pour ne pas gêner l'opérateur. Quant à l’aide qui tient le corps, il doit saisir à pleines mains les coudes de l'enfant et les maintenir solidement appliqués sur les parties latérales du tronc, en même temps que par ses coudes et ses avant-bras il immobilise les jambes; cet aide devra s’effacer, de façon que l’arrivée de la lumière ne soit pas entravée.

La recherche des points de repère et la fixation du larynx sont des temps capitaux de l'opération. La plupart des insuccès opératoires proviennent de l’inobservance des règles que nous allons indiquer :

Tout d’abord le chirurgien doit palper successivement les divers points de la région antérieure du cou, alin de reconnaître successivement les saillies et les dépressions qui s'y rencontrent : rebord de l os hyoïde, membrane thyrohyoïdienne, bord supérieur proéminent du cartilage thyroïde, faces latérales de ce cartilage, sillon crico-thyroïdien, saillie arrondie et rude du cricoïde, enfin dépression sous-cricoïdienne. Facile chez les enfants d’un certain âge (i à 5 ans), cette recherche est pleine de difficultés chez les enfants plus jeunes, dont le cou est gros et court naturellement, ou bien œdématié sous I influence de la maladie.

11 est alors très malaisé de sentir les cartilages perdus dans le pannicule adipeux ou dans l'œdème. On ne doit cependant commencer l’opération que quand on a « dans les doigts les divers points de repère », notamment la position du cartilage cricoïde (le bord inférieur du cricoïde est toujours beaucoup plus bas qu'on ne croit).

Pour fixer le larynx, on le saisit par ses faces latérales au niveau du carti-

MALADIES INFECTIEUSES

lage thyroïde, comme si on voulait l’énucléer; le larynx étant ainsi tenu entre le médius et le pouce de la main gauche, on porte l’index gauche sur la fourchette sternale et on le promène à frottement sur la ligne médiane en remontant jusqu'à ce qu’on ressente un ressaut qui est le bord inférieur du cartilage cricoïde.

A partir de ce moment la main gauche ne doit plus bouger, tant que la canule n’est pas dans la trachée.

On prend alors le bistouri et l’on fait exactement sur la ligne médiane, à partir de l’ongle de I index, une incision de 2 à 3 centimètres d étendue, comprenant toute la peau, le bistouri étant tenu un peu incliné comme une plume à écrire. On arrive rapidement sur la trachée au moyen d’une ou deux incisions semblables, sans se préoccuper de l’hémorragie.

L’index gauche doit alors reconnaître la trachée, et, sur le doigt immobile, avec le bistouri tenu cette fois perpendiculairement, on ponctionne la trachée et on l’incise d’un seul coup, de façon à avoir une incision exactement parallèle à l’incision cutanée et assez longue pour admettre le doigt. I! faut sectionner trois ou quatre anneaux au maximum, la section de chaque anneau étant annoncée par une sensation particulière.

L’ouverture de la trachée est annoncée par un sifflement caractéristique, par la toux, par le rejet de mucosités et de fausses membranes. Si l’opérateur timide a fait une incision trop petite, il doit l’agrandir à la partie inférieure avec le bistouri boutonné; une incision trop profonde aurait pour résultat l’ouverture de l’œsophage et serait rapidement mortelle.

L’introduction de la canule est le temps le plus difficile de l’opération. L’index ayant remplacé le bistouri dans l’ouverture trachéale, l’opérateur saisit la canule de la main droite et glisse son extrémité le long de l’index, le pavillon regardant directement en bas et non en avant.

Si la canule entre (ce qui a toujours lieu quand l’incision est bonne et que son calibre est proportionné à 1 âge), on est prévenu de sa pénétration par le bruit cannlaire. Il faut se garder de la redresser trop tôt, sinon on s’expose à la faire pénétrer dans le tissu cellulaire prétrachéal . Si deux ou trois tentatives d’introduction restent infructueuses, on doit se servir du dilatateur et glisser la canule entre les branches écartées de l’instrument; mais il faut bien se rappeler que le doigt est le guide le plus sûr pour l’introduction de la canule.

La difficulté qu’on éprouve à faire pénétrer la canule dans la trachée peut tenir à une incision vicieuse de la trachée, incision que l’on a nalurellemcnl tendance à faire dévier latéralement et à droite. On est parfois obligé de faire une nouvelle incision.

D autres fois l’opérateur, au lieu de faire l’incision en une seule fois, a donné plusieurs coups de bistouri, d’où la formation d un éperon qui peut obliger à se servir du dilatateur.

Nous avons vu qu’il arrivait parfois que la canule pénètre dans le tissu cel hilaire prétrachéal; on s’aperçoit de cette faute à la continuation de la dyspnée et à l’absence de bruit canulaire : une plume introduite dans la canule ne peut alors pénétrer profondément et revient coudée. Il peut se faire cependant que

DIPHTERIE.

le bruit canulaire ne se produise pas, bien que la canule ait pénétré dans la trachée; cela tient à ce que l’enfant ne respire pas ou à ce que la canule est obstruée par une fausse membrane.

La canule une fois mise en place, on assied l’enfant et l'on noue les cordons; il faut avoir soin de maintenir la canule pendant ce temps pour en empêcher l’issue. La canule peut encore sortir lorsqu'elle est trop courte, lorsque les cordons ont été noués trop lâchement, ou bien encore si la plaie est trop étendue. Ultérieurement, le gonflement de la plaie peut aussi déterminer son issue.

Lorsque la canule est introduite et fixée, l’hémorragie s'arrête; on nettoie soigneusement les alentours de la plaie et l’on applique au-devant du cou une cravate de tarlatane destinée à tamiser l'air (M. Marfan conseille de l’humecter de temps en temps avec de l’eau oxygénée). On donne ensuite à boire à 1 enfant du café, du malaga ou du cognac étendu d’eau, etc.

Accidents et complications. — L 'hémorragie est l'accident immédiat le plus fréquent; au lieu de s’arrêter dès que la canule est introduite, elle peut persister sous la forme de suintement plus ou moins abondant dont on peut venir à bout en interposant une ou deux plaques d’amadou entre la peau et le pavillon de la canule et en serrant les cordons. Dans certains cas l’écoulement ne cède que quand on a enlevé la canule pour la remplacer par une autre plus volumineuse.

Les hémorragies secondaires peuvent se produire lors des changements de canule; les bourgeons charnus sont alors touchés avec le crayon de nitrate d’argent. Si pendant l’opération une très grosse veine a été coupée, on jette une pince sur elle. Les hémorragies artérielles sont très rares, elles ne se produisent (pie dans les cas d’anomalie artérielle (artère thyroïdienne de Neubauer, etc.).

L emphysème sous-cutané résulte du défaut de parallélisme entre les deux plaies, cutanée et trachéale; il peut se produire dès le premier coup de bistouri. Sa gravité est en raison directe de son étendue. S'il reste limité au cou et à la face son pronostic est bénin : il se dissipe promptement. S'il se généralise. la seule ressource que l’on ait à sa disposition est d’appliquer la plus grosse canule possible.

L'état de mort apparente peut se produire pendant l’opération; d faut terminer celle-ci le plus rapidement possible et faire immédiatement après la respiration artificielle-, ce serait perdre son temps que de recourir aux aspersions d’eau froide, aux frictions, aux flagellations, etc. On peut aussi avoir recours aux tractions rythmées de la langue, suivant le procédé préconisé par Laborde. La respiration artificielle doit être prolongée pendant longtemps, parfois une heure et plus, car ce n’est souvent qu’au bout de ce temps que l’on parvient à ranimer l’enfant. La mort apparente ne survient guère que quand l’enfant a été opéré trop tard; aussi, lorsqu’on n’est pas appelé in extremis, convient-il de ne pas attendre la dernière période de l’asphyxie pour opérer.

La syncope, peut emporter le malade pendant l’opération; elle est due à la

MALADIES INFECTIEUSES

myocardite diphtérique. La famille doit être prévenue que pareille éventualité peut se produire.

Les complications tardives sont les accidents septiques du côté de la plaie (érysipèle, phlegmon, gangrène) et la diphtérie de la plaie. On s’efforcera de les prévenir par une antisepsie rigoureuse. La plaie sera lavée et détergée avec soin et ses hords seront touchés avec une solution faible d’acide phonique dans la glycérine (an l/lOOO'j. Une légère couche de vaseline protégera la peau contre l’action irritante des liquides trachéaux. Si des fausses membranes recouvrent les hords de la plaie, on les enlèvera et on badigeonnera la plaie avec le jus de citron, le topique de Gaucher, le naphtol camphré, le sulforicinate, etc. D’ailleurs, les injections de sérum en préviennent maintenant le développement.

Certaines causes peuvent retarder l’enlèvement de la canule ; ce sont :

1 ulcération de la trachée, que l’on évitera en laissant la canule le moins longtemps possible; le rétrécissement delà trachée, dû le plus souvent à une faute opératoire; enfin, la prolongation de la diphtérie; cette dernière éventualité n’est plus à redouter.

La complication générale la plus fréquente est la broncho-pneumonie qui emportait la plupart des petits opérés avant le traitement sérothérapique ;

1 accélération du nombre des mouvements respiratoires (50 à 00), la dilatation des ailes du nez, le rejet d’une expectoration sanieuse par la canule, ou bien au contraire la suppression de l’expectoration annoncent le début de cette redoutable complication. Il faut s’efforcer de la prévenir en injectant quotidiennement dans la canule 1 centigramme d'huile mentholée à 4 pour 100.

Soins consécutifs. — - Si l’on ne peut en prévenir toujours l’apparition, on II peut du moins la rendre moins fréquente en apportant une attention minutieuse dans les soins à donner à l’enfant après l’opération et en isolant les opérés des enfants atteints de broncho-pneumonie.

On doit veiller à ce que la chambre soit fréquemment aérée et à ce que l’atmosphère y soit entretenue en état d’humidité, à l’aide de vaporisations.

M. Ilntinel fait évaporer près du malade la solution suivante :

Acide thjmique 5 grammes.

Acide pliénique 20 —

Alcool .100 —

Eau distillée ^75 —

L’utilité des vaporisations d’eau bouillante dans la laryngite diphtérique comme dans les autres laryngites suffocantes est connue depuis longtemps; les vaporisations constituent une médication auxiliaire indispensable après trachéotomie: elles peuvent même suffire à rendre inutile cette opération en permettant le détachement des fausses membranes déjà considérablement facilité par l’action du sérum. M. Yariot ( Société médicale des hôpitaux.

7 juin 1895) et M. Comby (même Société, 20 juin 1895) ont insisté sur ce point. Avant l’installation des chambres de vapeur, en janvier, on avait été obligé d’intervenir, soit par le tubage, soit par la trachéotomie, dans

DIPHTERIE.

‘29.7 pour 100 des cas. Depuis l’installation de ces chambres spéciales, on n’a en à intervenir, en février, que dans 19 pour 100, en mars (pic dans 16,2 pour 100 des cas, soit une moyenne de 17,5 pour 100. La saturation de l’air par la vapeur d’eau a donc eu pour résultat très appréciable d’abaisser le nombre des interventions d’un tiers.

La cravate de tarlatane placée au-devant du cou sera fréquemment changée.

La canule interne sera nettoyée toutes les trois heures ; si dans 1 intervalle la gène de la respiration indique l’obstruction de la canule par des fausses membranes, celles-ci seront immédiatement enlevées.

La canule externe ne sera enlevée qu’au bout de vingt-quatre heures ; uni' seconde canule aura été préparée au préalable, de façon à pouvoir être introduite immédiatement si l'enfant suffoque. On fait pénétrer cette canule dans un orifice percé au milieu de plusieurs doubles de gaze stérilisée recouverte de taffetas gommé, destinée au pansement de la plaie et à la protection de la partie antérieure du cou.

A chaque pansement suivant on laisse l’enfant sans canule, d’abord pendant quelques minutes seulement, puis progressivement pendant un temps plus long; c’est par tâtonnements que l’on arrive à supprimer la canule (du deuxième au quatrième jour en moyenne). Dans certains cas, on a été contraint de laisser la canule pendant plusieurs semaines ou même plusieurs mois (prolongation de la diphtérie, retard dans la cicatrisation de la plaie). Les complications ne s’observent plus avec l’emploi du sérum.

Résultats. — Depuis l’emploi des injections de sérum, la trachéotomie, rendue beaucoup plus rare, donne de bien meilleurs résultats qu’auparavant. Sans doute la broncho-pneumonie, contre laquelle le sérum n’a pas d’action directe, est toujours une menace pour les trachéotomisés et c’est elle qui, avec la bronchite pseudo-membraneuse, a dans tous les cas déterminé la mort des opérés; mais l’observation rigoureuse de l’asepsie pendant l’acte opératoire, la même observation au cours des soins ultérieurs, l'antisepsie de la trachée au moyen de l’huile mentholée, enlin et surtout l'isolement des malades permettent aujourd’hui de réduire au minimum les chances de cette complication.

Si, en dépit de toutes les précautions, la broncho-pneumonie se déclare, elle entraîne le plus souvent la mort. Cependant M. Sevestre a vu quelques cas de guérison et croit que le sérum, bien que n’ayant pas d’influence directe sur la lésion pulmonaire, permet aux enfants de lutter avec avantage contre des infections auxquelles ils auraient certainement succombé avant la pratique de la sérothérapie.

Dans les cas ordinaires, ce qui frappe surtout, c'est la marche rapide de la guérison après la trachéotomie et la possibilité d'enlever définitivement la canule au bout d'un temps très court ; ce résultat est obtenu grâce au sérum qui permet le détachement rapide des fausses membranes. La canule a pu être enlevée, dit M. Sevestre, après vingt-quatre heures ( l cas), deux jours (1 cas), deux jours et demi (1 cas), trois jours (5 cas), trois jours et demi (5 cas).

Enfin, après l’ablation définitive de la canule, deux, trois ou quatre jours suffisent en général pour la guérison définitive de la plaie trachéale; on évite ainsi les plaies irrégulières, les végétations intra-trachéales et les rétrécissements consécutifs de la trachée.

2° Tubage- — Ees premiers essais de tubage de la glotte pratiqués par lloucliut furent désapprouvés par l’Académie de médecine et tombèrent dans l’oubli.

Ils furent repris par un médecin américain Ü’Dywer (1881) qui inventa une instrumentation pratique et lit ainsi du tubage une intervention relativement simple; mais ce qui a surtout contribué à faire du tubage l’opération de choix dans le traitement du croup, c’est l’emploi du sérum qui permet d’abréger notablement le séjour du tube dans le larynx et d’éviter par suite les graves inconvénients du séjour prolongé (ulcérations, obstacle à l’alimentation).

Instruments. — L’instrumentation nécessaire pour le tubage comporte : un introducteur, des tubes, un extracteur, un ouvre-bouche.

Il existe différents modèles d’appareils, les uns avec mandrin (appareil d’O’Dywer; de Collin, avec tubes de Sevestre ou hayeux ; de Deguy et IL Weill, etc.); les autres sans mandrin (appareils de Ferroud et Froin, etc.).

Les appareils sans mandrin sont seuls usités en France. Le plus ancien de tous est celui d’O’Dywer, encore employé en différents pays étrangers. Les tubes employés en France procèdent de l'appareil d’O Dywer, mais ont subi d'importantes modifications, portant principalement sur la longueur des tubes.

Le tube d'O’Dywer est un tube long, à lumière régulièrement elliptique; ses dimensions sont telles que son extrémité inférieure descend assez profondément dans la trachée, une fois qu’il est introduit dans le larynx. 11 présente une extrémité supérieure ou tète surtout étendue en arrière et destinée à reposer sur la région arylénoïdienne.

La partie gauche de la tète est percée d’un orifice qui donne passage à un fil de sûreté.

Au-dessous de la partie renflée est un rétrécissement ou collet. Le tube s'évase de nouveau jusqu’à la partie moyenne où le renflement atteint son maximum; le diamètre décroît ensuite jusqu’à l’extrémité inférieure dont les bords sont arrondis et mousses. Le tube est en métal (alliage d’étain) et sa surface est dorée, ce qui assure son glissement et surtout le protège contre les altérations dues soit à l’emploi de solutions antiseptiques, soit aux mucosités.

L’introducteur qui accompagne le tube d’O’Dywer est constitué essentiellement par un mandrin destiné à assurer la fixité du tube pendant l’opération. Il déborde légèrement ce tube à son extrémité inférieure, de façon à éviter la blessure de la muqueuse par les bords du tube et aussi de faciliter son introduction.

Le mandrin est une tige d’acier dont l’extrémité inférieure, renflée et

DIPHTÉRIE

mousse, s’adapte rigoureusement à la lumière du tube, dont ! extrémité supérieure, également renflée, glisse à frottement dans la partie supérieure du tube et porte un pas de vis, ce dernier destiné à li.xer le mandrin à angle droit sur la tige de l’introducteur. A la partie moyenne du mandrin est une brisure articulée permettant de fléchir la partie supérieure du mandrin, à demi extrait du tube introduit dans le larynx; ce dispositif permet de terminer facilej ment l’extraction du mandrin.

Celui-ci est relié à un porte-mandrin qui complète l'instrument introducteur; le porte-mandrin est une tige terminée par un manche. A son extrémité laryngée la tige est coudée et la portion coudée présente une courte vis destinée à pénétrer dans le mandrin. Sur cette tige joue un curseur adapté à l’extrémité d’un ressort à boudin entourant la tige. Il porte latéralement deux ailettes qui, lorsqu’on actionne le ressort à l’aide d’un bouton placé sur la poignée, vont chasser le tube en agissant sur son extrémité supérieure et en supprimant l’adhérence par frottement du tube sur la partie supérieure du mandrin.

L’extracteur d’ODywer est une pince longue à mords coudés en bec de : canard. Trois leviers font ouvrir cette pince dont les mords, en s’écartant, adhèrent aux parois du tube pour permettre son extraction.

Chacune des parties de l'appareil d’O’Dywer présente des imperfections qui ont conduit différents médecins à les modifier. Au tube on a reproché sa longueur qui est au moins inutile; à l’introducteur, la complexité du mécanisme de déclenchement, la fragilité des ailettes, etc. ; enfin à l’extracteur, son maniement difficile, la possibilité du dérapement des mords, etc.

L’instrument de M. Sevestre, construit par M. Collin, est d’un emploi plus i facile que celui d'O Dyvver. MM. Sevestre et Bayeux ont, tout d’abord,

1 substitué au tube long un tube court; d’autre part, le mandrin ne présente plus d articulation (laquelle est toujours susceptible de se briser); il ne sc visse plus sur I introducteur, mais est fixé sur ce dernier à l’aide d’un simple écrou que l'on serre ou desserre instantanément. Le mandrin de M. Sevestre ! déborde à peine le tube à son extrémité inférieure.

En somme l’introducteur de Collin, comme forme générale, rappelle l’ introducteur d’O’Dywer, mais la partie coudée qui le termine est légèrement , allongée pour compenser la diminution de longueur du tube et permettre d’en porter plus facilement l’extrémité jusqu’au voisinage du larynx. « 11 a aussi, dans le dernier modèle, une courbure un peu plus prononcée, de I sorte que le mandrin fait avec le manche, non plus un angle droit comme j dans l’instrument d’O’Dywer, mais un angle légèrement aigu : le tube, sc trouvant ainsi porté de haut en bas et d’arrière en avant, pénètre beaucoup plus facilement dans le larynx et risque moins d’être poussé dans I œsophage.

Le propulseur est constitué par un levier fixé par un tenon sur le coté droit du manche.

« La branche laryngée de ce levier se termine par une demi-boucle horizontale «pii vient, avec une précision mathématique, agir sur la tète du tube parallèlement au mandrin. L’autre branche du levier, plus courte, se termine

MALADIES INFECTIEUSES

par une extrémité aplatie, concave en dessous et qui se relève un peu audessus du manche. Dans l'espace résultant de cet écartement, le pouce vient •s’insinuer à la manière d’un coin par un mouvement spontané et remarquablement facile. Le manche lui-même est gros, non poli, bien en mains.

Les trois pièces dont se compose l’introducteur sont facilement démontables, ce qui permet un nettoyage parfait et une asepsie véritable » (Sevestre •et Martin).

L’extracteur de Collin est une pince articulée et coudée, dont la description nous paraît inutile, car l’usage des tubes courts permet l’énucléation par le procédé de Bayeux et dispense de l’emploi des extracteurs.

MM. Deguy et Benjamin Weill ont apporté, de leur côté, différentes modifications aux appareils précédents : leur introducteur, où le déclencheur est supprimé, est constitué par une tige rectiligne ou plutôt curviligne, vissée sur une poignée, et dont la tranche est demi-cylindrique. Cette tige se termine par une extrémité un peu élargie et mousse, percée d’une fenêtre quadrangulaire où viendra s’adapter le mandrin.

Au verrou à glissière, pour la fixation du mandrin, Deguy et B. Weill ont substitué un verrou à pivot, ceci pour éviter un inconvénient inhérent au verrou à glissière de l’introducteur de Sevestre-Collin ; il arrive parfois que le mandrin de cet instrument se détache au cours du tubage et reste dans le tube.

Une troisième modification consiste dans le choix d’un mandrin de calibre sensiblement uniforme sur toute sa hauteur, ce qui empêche le mandrin de se fausser ou de s’incliner au moment de l’extraction.

Enfin leur extracteur, dont I emploi doit être d’ailleurs exceptionnel, est constitué par l’introducteur lui-mcme sur lequel on visse une pince à écartement parallèle (pour supprimer la fréquence des dérapages).

L’ouvre-bouche le plus généralement adopté est celui de Denhard.

Un mot maintenant des instruments sans mandrin, de Ferroud et Froin. Dans ces appareils le mandrin est supprimé. Celui de Froin consiste en une pince, à mords s’écartant parallèlement, qui sert d'introducteur; en un tube d’un modèle particulier et en un extracteur. Cet appareil présente différents inconvénients : la. suppression du mandrin paraît plus nuisible qu’utile; d’autre part elle nécessite l’emploi d’un extracteur, alors que l’énucléation par le procédé de Bayeux constitue un procédé de choix pour le détubage.

Technique. — Le manuel opératoire, avec l'appareil usuel de Sevestre- Collin, est le suivant :

Les instruments, après avoir été aseptisés par l’ébullition pendant dix minutes dans l’eau boratée à 5 pour 100, sont disposés sur un plateau ou le couvercle de la boîte métallique qui les contient.

On doit également avoir à sa disposition b' matériel de trachéotomie, celle opération pouvant devenir immédiatement nécessaire, si le tubage est impossible. Sur la table il faut encore avoir la seringue à larynx et une solution d’huile mentholée à 5 pour 100. Avec cette huile on lubrifie le mandrin et le tube; après l’opération on en instillera quelques gouttes dans le tube, à

DIPHTERIE.

ir.07

tilre d’antiseptique et aussi pour provoquer la toux et le rejet des fausses membranes.

Il est utile de faire une irrigation de la gorge à l’enfant, immédiatement avant le tubage. L’enfant doit être enveloppé dans un drap, laissant seulement la tète et le cou libres. Un aide, assis sur une chaise, prend l’enfant et lui maintient solidement les jambes entre ses genoux, tandis qu’avec ses bras il enlace et fixe le corps. Un autre aide, placé debout derrière le premier, maintient la tête et en même temps fixe Louvre-bouche, de la main gauche, en l'appliquant sur la joue, si l’on ne dispose d’un troisième aide. Il est inutile d’insister sur l’importance de la fixation de la tête qui est essentielle pour le succès du tubage. La tête doit être tenue droite, dans l’axe du corps, sans la moindre inclinaison latérale.

L’opérateur, après s’être savonné, brossé les mains, les avoir trempées dans une solution de sublimé ou mieux d’oxycyanure au 1000e, fixe le mandrin à l’introducteur et choisit le tube convenant à l uge de l’enfant (une échelle se trouve dans chaque boite). Le tube est muni d’un cordonnet de soie plate, noué à ses extrémités; ce cordonnet doit former une anse d’une longueur égale à celle de l’introducteur, afin de pouvoir être fixé par la main qui tient le manche de l’introducteur. Ainsi qu’il a été dit, le mandrin, puis le tube adapté au mandrin, ont été an préalable trempés dans l’huile mentholée.

On place alors Louvre-bouche, aussi en arrière que possible. Un aide spécial ou, à son défaut, celui qui tient la tête, doit maintenir Louvre-bouche immobile, les branches appliquées contre la joue et largement ouvertes.

L’opérateur, assis en face de l’enfant, saisit le manche de l'introducteur de la main droite, le pouce en dessus, les autres doigts dessous et fixe en même temps contre le manche le fil supérieur de l’anse de soie, dont le fil inférieur reste libre.

La recherche des points de repère constitue le premier temps de l’opération. Ces points de repère sont les sommets des cartilages aryténoïdes et le bord libre de l’épiglotte; c’est entre ces points que le tube doit être insinué. On porte l’index gauche le long de la langue jusque dans le pharynx, puis on le ramène fléchi de manière à relever le bord de l’épiglotte; dans un second temps, après avoir recousu l’oritice de l’œsophage, la pulpe du doigt s’applique sur le versant formé par les cartilages aryténoïdes; elle remonte le long de ce versant et reconnaît au voisinage du sommet la petite échancrure qui sépare les crêtes aryténoïdiennes. Plus loin, le doigt reconnaît le bord de l’épiglotte et s’insinue, en le relevant, entre ce cartilage et les aryténoïdes; il est alors au niveau de l’orifice supérieur du larynx et doit s’y maintenir, en somme, d arrière en avant et non d’avant en arrière.

Le second temps consiste dans l’introduction du tube jusqu'à l'orifice du larynx. L’opérateur fait cheminer le tube sur le dos de la langue, I introducteur étant tenu horizontalement, le manche à droite; l’extrémité du tube, s’incline vers le pharynx en suivant la courbe de la langue. A ce moment on ramène horizontalement sur la ligne médiane le manche de I instrument, et le

MALADIES INFECTIEUSES

tube est redressé verticalement dans le pharynx. Finalement, tout en restant rigoureusement médian, le manche doit être élevé un peu au-dessus de l’horizontale et l'extrémité du tube regarde par suite en bas et un peu en avant.

On dirige alors l’instrument de telle sorte que l’extrémité du mandrin vienne toucher le côté droit de la pulpe de l’indicateur, et la refoule à gauche pour se substituer peu à peu à elle au-dessus de l’orifice du larynx. A ce moment il suffit d’abaisser légèrement pour amorcer la descente du tube dans la partie sus-glottique du larynx.

Le troisième temps consiste dans le déclenchement et la descente du tube

dans le larynx. Une lois la partie renflée du tube engagée, on fait jouer le

déclencheur en élevant le pouce; le tube est ainsi libéré de l’adhérence paf frottement qu’il contracte avec l’extrémité supérieure du mandrin. La pulpe de l'index gauche vient appuyer sur le rebord gauche de la tète du tube dont elle achève la descente. Fn même temps la main droite relève le mandrin qui sort peu à peu du tube. Une fois libéré, il est facile de le tirer hors la bouche en inclinant le manche de l’introducteur. La main droite retient l’anse de soie dans sa position primitive.

Le tubage a réussi si la respiration devient calme au bout de quelques secondes, si le souffle tubaire, métallique, succède au sifflement inspiratoire.

Cette constatation faite, on coupe alors le (il inférieur de l’anse de soie, au voisinage de la bouche (entre le nœud et la tète du tube). L’index gauche se reporte alors sur la tète du tube pour le fixer, tandis que la main droite tire sur le fil supérieur de l’anse de soie pour l’enlever.

On termine en instillant quelques gouttes d’huile mentholée dans le larynx et F on retire Louvre-bouche.

Il est utile à ce moment de faire boire quelques gorgées de

grog.

Difficultés du tubage. — Contre l’indocilité, l’agitation de l’enfant, il

importe surtout d’employer des aides expérimentés.

La présence d’amygdales volumineuses peut gêner l’introduction de l’index et de l’instrument. S’il existe, en même temps que des amygdales grosses, une angine étendue, la trachéotomie est plus indiquée que le tubage.

Le spasme du pharynx détermine le rejet des tubes courts; dans ce cas, après un échec, on substituera un tube long au premier, et, en dernier ressort, on aura recours à la trachéotomie.

Si les replis aryténo-épiglottiques sont œdématiés, on essaie d’abord d’introduire un tube du calibre immédiatement inférieur à celui qui correspond à l'âge de l’enfant; en Gas d’échec, et en face d'une dyspnée croissante, la trachéotomie s’impose.

Fautes opératoires ; accidents du tubage. — Toute manœuvre brutale peut entraîner des accidents; le tubage doit être fait avec douceur, et on ne saurait mieux comparer les qualités que doit présenter l’opérateur qu’à celles nécessitées par le cathétérisme de 1 urètre.

Il est nécessaire de vérifier avec soin le fonctionnement de l’introducteur; sinon il peut arriver que le mandrin mal fixé reste dans le tube, ce qui nécessiterait son enlèvement immédiat.

DIPHTÉRIE. I ô09

11 peut arriver qu’un opérateur inexpérimenté commette une erreur dans la i recherche des points de repère et fasse une fausse route en introduisant

le tuhe :

Une erreur fréquente tient à la mauvaise tenue du tube; si le manche est j tenu un peu trop bas, la pointe du mandrin, au lieu de s’insinuer entre les ! replis aryténo-épiglottiques, vient glisser le long des gouttières du pharynx, vers l'oesophage où tombe le tube, après le déclenchement. On reconnaîtra ! l’erreur à la persistance du tirage, à l’absence du bruit tubaire, enfin et surtout à l’absence de la tète du tube au niveau des aryténoïdes constatée par le | doigt. On retirera alors le tube au moyen du fil de soie.

La fausse route peut avoir lieu dans le larynx; on a signalé la pénétration du tuhe dans l’un des ventricules, la perforation d’arrière en avant de la : membrane thyro-hyoïdienne. Toute fausse route se reconnaît à la persistance de la dyspnée, à ce fait que le tuhe ne descend pas complètement, qu’il est généralement incliné.

La dyspnée peut persister, bien que le tuhe ait été bien mis en place; dans ce cas, il a été obstrué d’emblée par des débris membraneux ou des mucosités. On doit essayer d’abord de le désobstruer en instillant de l’huile mentholée; et, en cas d’échec, il faut relever le tube. Parfois cette manœuvre est suivie du rejet d’une fausse membrane, d’où un soulagement momentané qui permet de différer le tubage. S’appuyant sur cette observation, certains opérateurs ont préconisé les tubages intermittents et l’écouvillonnage du larynx.

Si après deux ou trois tentatives d’introduction du tuhe la dyspnée reste aussi intense, on tentera la trachéotomie.

Comme, au cours de cette opération, l’apnée peut survenir pendant le tubage, soit qu’elle se produise après des tentatives réitérées, soit que l’introduction de l’index la provoque chez un enfant ayant du tirage depuis longtemps. Après introduction rapide du tube, on doit étendre l’enfant et pratiquer la respiration artificielle.

Détubage. — Une fois l’enfant tubé, le traitement par le sérum poursuit son œuvre, en même temps que l’atmosphère de vapeur, que les médicaments antispasmodiques suppriment le rôle de l’élément nerveux dans l’asphyxie. Les seuls médicaments antispasmodiques à employer sont le bromure de potassium et l’antipyrine que l'on peut d’ailleurs associer avec avantage :

Bromure de potassium 5 grammes.

Antipyrine 10 —

Sirop de fleurs d’oranger 50 —

Eau distillée q. s. pour 150 —

(Deguy et B. Weill.)

2 à fi cuillerées à café par jour.

En général on peut détuberau bout de quarante-huit heures; il vaut mieux d’ailleurs détuber le matin, parce que pendant le jour la surveillance de l’enfant est plus aisée et que le retour des accès spasmodiques est moins à

MALADIES INFECTIEUSES

redouter; enfin parce qu’une nouvelle, intervention se fera plus facilement , dans le cas où elle serait nécessaire.

De sorte que si le terme de quarante-huit heures expire vers le soir, il v a avantage à le devancer de quelques heures, tout au moins chez les enfants d’un certain âge (de cinq à sept ans). Il est des cas d’ailleurs où l’on peut laisser le tube moins longtemps, de vingt-quatre à trente-six heures, chez les enfants que l’on a tuhés par exemple à la suite d’un accès isolé de dyspnée.

Ajoutons que le détubage se produit parfois spontanément, tantôt à la suite de l’obstruction du tube, tantôt parce qu'il y a défaut de proportion entre le tube et la cavité du larynx. On doit soupçonner le détubage spontané, quand la dyspnée réapparaît ainsi que le tirage; l’examen direct confirme le rejet du tube que l’on peut retrouver dans le lit ou sur le plancher, ou qui est parfoisavalé (accident sans gravité, le tube étant expulsé ultérieurement avec les fèces). Dans le cas de détubage précoce, il est nécessaire de procéder à nouveau au tubage, avec un tube de calibre supérieur au premier.

Il peut se faire aussi que le détubage se produise, à la suite de la disparition des fausses membranes qui réduisaient le calibre du larynx; dans ce cas la dyspnée ne se produit pas et l’enfant peut se passer définitivement de tube.

Habituellement on est obligé de procéder au détubage. Primitivement on utilisait, à cet effet, l’extracteur. Aujourd’hui l’extubation à l’aide d’un instrument est remplacée par le procédé de l’énucléation, dû à Bayeux, procédé inotïensif qui réussit le plus souvent et qu’en tous cas on doit toujours employer en premier lieu.

L’enfant est maintenu comme pour l’opération du tubage. II est utile que l’aide saisisse les bras de l’enfant au niveau des coudes et rapproche les coudes ■ derrière le dos, lui incline le tronc en avant.

Cette manœuvre a pour but de faciliter l’extension de la tcte qui sera pra tiquée par l’opérateur, à l’aide de la main gauche.

De la main droite l’opérateur embrasse le cou, le pouce en avant, les doigts sur la nuque. La pulpe du pouce reconnaît les cartilages et notamment le cricoïde; ellese déplace alors légèrement pour se placer au niveau du deuxième anneau de la trachée. Elle exerce alors une pression profonde, ayant pour effet de rapprocher la paroi antérieure de la trachée de la paroi postérieure. Immédiatement après, la main gauche imprime à la tête un mouvement de llexion qui dirige la bouche de l’enfant en bas; le tube est alors rejeté dans une cuvette placée sur les genoux de l’opérateur.

Si l’on ne réussit pas du premier coup, il faut se souvenir que l’échec est dû le plus souvent à l’insuffisance d’extension de la tête ou bien que la trachée a été comprimée latéralement et a fui sous le doigt de l’opérateur.

Le tube peut être adhérent et résister à tous les efforts d’énucléation; c’est dans ce cas, et ce cas seulement, que l’on a recours à l’extracteur.

L ouvre-bouche étant placé, l’opérateur saisit le manche de l’extracteur; de 1 index gauche il va reconnaître la tète du tube et déprime en même temps la langue. Puis, sur l’index servant de conducteur, il glisse le bec de l’extracteur et assure le contact de l’extrémité de la pince avec la tête du tube; le manche

DIPHTERIE.

doit être légèrement relevé à ce moment et placé bien exactement sur la ligne j médiane. Explorant la surface de la tète du tube, on sent le bec de l’instrument pénétrer dans l’orifice; on tire alors le crochet de manœuvre qui ouvre la pince et fait adhérer les mords aux parois du tube. Il suffit d’élever, puis de basculer le manche de l’extracteur pour retirer facilement le tube.

L’extraction peut, être rendue difficile par la mauvaise position donnée à l’extracteur. Elle peut être accompagnée d’un traumatisme des muqueuses, si l'instrument, manié brutalement, a heurté les tissus qui avoisinent le tube. Dans quelques cas, l’extracteur enfoncé violemment a déterminé la ebute du tube dans les voies aériennes, ce qui a nécessité la trachéotomie.

Suites (tu détubage. — Ou bien le détubage, pratiqué au bout de i8 heures, n’est suivi d’aucun phénomène appréciable : dyspnée, tirage; ou bien un second tubage est nécessaire, si une angine encore très étendue permet de supposer l’existence de fausses membranes épaisses au niveau du larynx, si l’extraction a ramené un tube altéré témoignant de lésions accentuées de la muqueuse, lesquelles peuvent suffire à provoquer de nouveaux accès spasmodiques. Lorsque le détubage a été nécessité par l’obstruction du tube, il peut être nécessaire de retuber immédiatement, bien que l’expulsion d’une fausse membrane volumineuse puisse être suivie d’un soulagement momentané ou même définitif.

Avant de pratiquer le tubage à nouveau, il convient d’essayer d’abord les vaporisations, les enveloppements froids, le bromure qui peuvent rendre inutile une nouvelle intervention.

Quand un retubage immédiat a été nécessaire, on doit prolonger la durée du séjour du tube aussi longtemps que lors du premier tubage. Si au contraire le second tubage n’est devenu nécessaire qu’au bout de quelques heures après le premier, en général sa durée peut être abrégée ( une douzaine d’heures en moyenne).

Les tubages répétés sont rarement nécessaires; en tout cas, la durée totale de l'intubation ne doit pas excéder cinq à six jours au maximum, surtout si les tubes retirés présentent une surface noircie, dénotant des altérations profondes de la muqueuse. En dernier ressort la trachéotomie doit être substituée au tubage.

Complications du tubage. — La présence du tube dans le larynx entraîne toujours quelques inconvénients, soit immédiats, soit consécutifs.

De tous, le plus constant est la difficulté de C alimentation. L’ingestion du lait ou des «autres liquides détermine des quintes de toux dues à la pénétration de quelques gouttes dans les voies aériennes. Les aliments semi-liquides : purées, crèmes, bouillies, sont, il est vrai, absorbés plus facilement.

L 'aphonie n’est qu’un accident sans importance, si elle est passagère; mais habituellement elle persiste quinze jours à trois semaines.

Le seul accident sérieux du tubage, ce sont les ulcérations , qui peuvent entraîner ultérieurement la sténose en se cicatrisant. 11 est vrai que depuis l’emploi des tubes courts, les ulcérations, assez fréquentes avec les tubes longs, sont devenues exceptionnelles. Le siège des ulcérations provoquées par

MALADIES INFECTIEUSES

les tubes longs occupe la paroi antérieure de la trachée, entre le cinquième et le septième anneau; quand l’enfant est couché, l’extrémité inférieure du tube long bascule et se met en contact avec la paroi antérieure de la trachée. Les ulcérations dues au tube court s'observent presque toujours dans les cas de spasme laryngé tenace et récidivant (spasme nerveux ou dû à la tuméfaction de la muqueuse sous-glottique, ou bien encore aux lésions pulmonaires concomitantes, à la compression des récurrents par des ganglions). Ces spasmes nécessitant des tubages répétés favorisent naturellement la production des ulcérations. Encore l’intubation pratiquée avec douceur est-elle une garantie efficace contre cet accident.

V obstruction brusque du tube, d’ailleurs rare, nécessite une intervention immédiate, si le tube n’est pas expulsé spontanément, d’où l’obligation d’une surveillance incessante de l’enfant.

Si le médecin est présent, il pratiquera l’énucléation, si la surveillance incombe à un autre, celui-ci retirera le tube au moyen du fil laissé en place, passé entre deux dents et fixé sur la joue avec du collodion. On reconnaît aisément l’obstruction brusque à l’arrêt instantané de la respiration et du bruit tubaire, aux efforts, h l’aspect angoissé de l’enfant, à la cyanose, à l’asphyxie. On procède à un second tubage, après avoir ranime l’enfant, ou bien à la trachéotomie, en cas d’urgence absolue. D’ailleurs il se peut, ainsi qu’il a été dit, que le détubage de nécessité soit suivi d’une période de calme temporaire ou définitive (rejet d’une fausse membrane volumineuse).

L’obstruction lente (par des mucosités) est généralement partielle. On la prévient d’ailleurs au moyen des injections d’huile mentholée, des vaporisations. Si le détubage est nécessaire, il peut se faire, comme dans le cas précédent, que l’enfant puisse se passer définitivement de tube ou bien au contraire qu’un nouveau tubage soit nécessaire.

Indications respectives du tubage et de la trachéotomie. — On pratique d’emblée le tubage ou la trachéotomie; on peut avoir à pratiquer le tubage après la trachéotomie ou la trachéotomie après le tubage.

Examinons les indications respectives de ces diverses opérations primitives ou secondaires.

Une première question se pose : Est-ce au tubage ou à la trachéotomie qu’il convient d’avoir recours lorsqu’on se trouve en présence d’un enfant atteint de croup avec tirage intense et menace d’asphyxie ? A cette question la réponse n’est pas douteuse; c’est au tubage que l’on doit donner la préférence, et cela pour plusieurs raisons :

Parce que le tubage est accepté plus facilement par les familles (raison secondaire) ;

Parce qu’il est plus facile à faire que la trachéotomie qui réserve toujours des surprises, même aux opérateurs les plus exercés ;

Parce que le tubage, s’il ne soulage pas l’enfant, laisse encore une ressource qui est la trachéotomie ;

Parce que le tubage peut être répété plus facilement que la trachéotomie. 11 est aisé de retuber un enfant qui, après l’extubation, est pris de nouveau

diphtérie. ir,i:>

de tirage; il est au contraire fort difficile de replacer une canule quelque temps après son ablation :

Parce qu’enfîn la thérapeutique des complications de la diphtérie, notamment la balnéation, qui s’adresse à la broncho-pneumonie, csl plus facile chez les enfants tubes que chez les enfants trachéotomisés.

A côté de ces divers avantages qui ont fait adopter universellement le tubage comme méthode de choix dans le traitement du croup, il v a lieu de rappeler les inconvénients du tubage déjà signalés : aphonie consécutive, difficulté de l’alimentation, éventualité, d’ailleurs rare, d’ulcérations Iarvngées. Si la trachée est envahie par la diphtérie, le tubage peut être insuffisant, mais la trachéotomie échoue aussi le plus souvent dans le même cas.

Le rejet du tube ou son obstruction inopinée ont été les principaux griefs relevés contre l’emploi du tubage dans la clientèle privée.

Le tubage nécessite, en effet, une surveillance constante qui est assurée à l’hôpital, qui l’est souvent dans la pratique de ville par la présence d'un interne ou d’un garde expérimenté, mais qui peut faire défaut dans certains | cas (familles peu aisées). Il est certain que le rejet ou l’obstruction brusque du tube sont des dangers que l’on doit prévoir et qui peuvent entraîner la mort, si un secours immédiat n’est pas apporté à l’enfant. Mais il est à remarquer cependant que cette éventualité est rare, surtout si le tubage a été pratiqué de bonne heure, dans de lionnes conditions; que l’on peut d’ailleurs réduire au minimum les chances de rejet ou d’obstruction en revenant voir l’enlant plusieurs fois par jour, en restant auprès de lui un certain temps soit après le tubage, soit après le détubage ; qu’enfin si l’on ne peut apprendre à une personne étrangère à la médecine le moyen de retuber, on peut tout au moins lui apprendre, en cas d’obstruction, à retirer le tube; il suffit pour 1 cela de laisser le fil de sûreté maintenu contre la joue, ainsi qu'il a été dit. et d'attacher les mains de l’enfant, pour éviter qu’il ne lire sur le tube et ne provoque son expulsion.

En résumé, le tubage, d’un emploi plus facile que la trachéotomie, doit être préféré à la trachéotomie, même si l’enfant ne peut être surveillé d’une la^on permanente par un interne ou un garde familiarisé avec les soins à donner aux

diphtériques.

Il est des cas cependant où la trachéotomie d’emblée s'impose; c’est quand le médecin se trouve dans l’impossibilité de voir plusieurs fois par jour le malade (à la campagne); lorsqu’il est tout à fait étranger à la pratique du tubage, quand les tentatives de tubage ont échoué; enfin dans les cas où les amygdales sont très volumineuses, où il existe une complication de diphtérie nasale, conditions qui empêchent l’enfant d’être soulagé par le tubage.

Alors même que la trachéotomie a été faite d’emblée, le tubage consécutif peut être nécessaire. Il peut arriver que l’enfant asphyxie après chaque tentative d’enlèvement de la canule. Dans ce cas, au bout de cinq à six jours, il peut être utile de pratiquer le tubage, en laissant d’ailleurs le tube en place pendant une nuit ou vingt-quatre heures au maximum.

Inversement, la trachéotomie secondaire peut devenir nécessaire après le g. -r. i.yon. — s' l’nmoN. 85

MALADIES INFECTIEUSES

tubage : s’il se produit à plusieurs reprises une obstruction brusque du tube par des fausses membranes, si la suffocation se reproduit après des tubages répétés et d’une durée totale de cinq à six jours (c’est en somme la même indication que pour le tubage après trachéotomie) ; enfin dans les cas de croup diphtérique secondaire des rougeoleux. C’est dans ce cas surtout que la prolongation du séjour du tube peut déterminer des ulcérations laryngées.