EMBARRAS GASTRIQUE; GASTRITES AIGUËS INFECTIEUSES ET TOXIQUES
L’embarras gastrique est une forme atténuée et passagère de gastrite toxique; on sait en effet qu'il est le résultat d’une intoxication par les ingesta, qu’il s’agisse d'aliments absorbe's en excès, ou contenant des principes toxiques (gibier faisandé, huîtres, moules, etc.). Souvent plusieurs causes s'associent pour déterminer l’embarras gastrique; à l’influence de la chère surabondante s’ajoute souvent celle de l’alcool et du tabac.
L’embarras gastrique n’est pas seulement une intoxication; il participe aussi de l’infection, c’est-à-dire que les microbes, contenus à l’état normal dans l’estomac ou apportés par les aliments, par l'eau de boisson, entrent en scène lorsque le contenu stomacal altéré constitue pour eux un terrain de culture favorable. Suivant les cas. l'embarras gastrique est apyrétique ou fébrile ; on connaît mal encore la bactériologie des états gastriques infectieux, mais il paraît très probable que le colibacille \ joue un rôle prédominant.
L’embarras gastrique peut survenir chez des individus en parfait étal de santé, et dont les fonctions digestives en particulier ne laissaient rien à désirer antérieurement; mais souvent aussi il survient chez des individus prédisposés par une dyspepsie antérieure, par la constipation habituelle, par une maladie générale chronique. Aussi ne devra-t-on pas négliger, lorsque l’embarras gastrique se sera dissipé, de rechercher avec soin ces causes prédisposantes et d’instituer un traitement général conforme aux indications tirées de l’état du malade.
Jusqu’à présent il n’a été question que de l'embarras gastrique primitif, du catarrhe ab ingestis; mais l’embarras gastrique peut survenir secondairement au début ou bien au cours des maladies infectieuses : toutes les fièvres éruptives, la grippe, l’érysipèle, etc., s’accompagnent d’embarras gastrique; entre l'embarras gastrique fébrile et la fièvre typhoïde, il semble qu’il n'y ait qu’une différence de degré ( Chantemesse) .
Le syndrome gastrique des fièvres ne nécessite d’autre thérapeutique que celle de l’infection générale de l’organisme, et il ne cède qu’avec la maladie causale; c'est en combattant la fièvre, en assurant l’antisepsie des voies digestives, en favorisant la dépuration rénale au moyen des boissons abondantes, du régime lacté, que l'on combat indirectement, mais sûrement, le « catarrhe » gastrique.
Il ne faut pas oublier que les médicaments antithermiques, que les antiseptiques comme le naphtol sont très irritants pour l’estomac et qu’ils peuvent aggraver l’embarras gastrique.
L’embarras gastrique primitif, apyrétique, peut n’etre qu’une indigestion vulgaire ou bien un incident aigu, au cours d’un état gastrique permanent.
MALADIES DE L’ESTOMAC
Quand l’embarras gastrique se réduit à une indigestion vulgaire, l’indication essentielle est d’assurer l’évacuation de l'estomac, mais la nature se charge en général de ce soin, et le plus souvent les vomissements se sont produits avant l’arrivée du médecin soit spontanément, soit sous l’inlluence des boissons chaudes (thé, tilleul, camomille) absorbées par les malades « pour se remettre » ; si le vomissement n’a pas eu lieu, si l’anxieté est grande, il est indiqué d’administrer un vomitif:
Ipéca 1 gr. 50
En deux paquets à prendre à dix minutes d’intervalle ; un verre d’eau tiède à la suite. Si l’embarras gastrique date de plusieurs heures, le contenu stomacal est déjà parvenu dans l’intestin; dès lors le vomitif est inutile: mais il reste à débarrasser l’intestin soit à l’aide d’un lavement huileux, soit plutôt d'un purgatif salin :
30 grammes.
on mieux du calomel.
Le lavage de l'estomac peut être utile dans certains cas, pour faire un « nettoyage » complet de cet organe.
Le malade doit être maintenu pendant quelques jours à un régime alimentaire sévère : le lait coupé d’eau alcaline constituera la majeure partie de sa nourriture; en tous cas, on aura soin de proscrire les graisses, de réduire la quantité des aliments féculents qui donnent prise facilement aux fermentations.
Si l’appétit reste languissant, il est utile de prescrire les alcalins à petites doses, pris avant les repas, sous forme d 'eau alcaline naturelle (eau de Vichy, Vais). Les eaux gazeuses (Pougues, Condillac) serviront à couper le vin aux repas et stimuleront l’appétit par l’acide carbonique qu’elles contiennent. On peut aussi prescrire aux repas quelques gouttes d’une teinture amère.
Quand l’embarras gastrique, ce qui est fréquent, n’est plus accidentel, mais est l’expression d’une poussée subaiguë de gastrite, au cours d’une gastropathie chronique, il vaut mieux s’abstenir des vomitifs et des purgatifs et se borner à la diète hydrique et lactée, au repos, avec applications sur l'épigastre de compresses humides.
Le traitement de l’embarras gastrique fébrile ne diffère pas de celui du précédent. Un purgatif salin ou le calomel doivent être donnés dès le début et prescrits de nouveau après quelques jours d’intervalle.
Les vomissements cessent en général rapidement; s'ils persistent on donne la potion de Rivière, quelques gouttes de teinture de belladone et l’on fait des applications permanentes de compresses froides sur le creux épigastrique. Chaque jour on fera un grand lavage de l'intestin. Le thé, le bouillon dégraissé, le lait écrémé coupé d’eau de Vichy constitueront l’unique alimen-
Sull'ate de magnésie Sirop de framboises Eau
DYSPEPSIES CHIMIQUES
talion du malade pendant quelques jours ; encore le lait n'est-il pas toujours toléré. Toutes les boissons seront glacées, si les vomissements persistent. Lorsque les troubles gastriques s’amendent, on autorise progressivement une alimentation plus substantielle : (puis mollets, poissons légers (merlan, sole), la volaille rôtie, le ris de veau, etc.
Les gastrites aiguës sont d’origine infectieuse ou déterminées par L ingestion d’un corps corrosif (acide ou alcali), par le sublimé, le phosphore, la cantharide, etc.
La gastrite phlegmoneuse, primitive ou secondaire, se termine invariablement par la mort. Quant aux gastrites toxiques, leur degré de gravité dépend de l’intensité et de l’étendue des lésions, et, par suite aussi, de la quantité de poison absorbé ; leur traitement ne peut être que palliatif.
Si l’on est appelé au début, il faut s’efforcer de provoquer l’évacuation complète de l’estomac, soit au moyen d’un vomitif, soit par la sonde ; mais on ne peut user de la sonde s’il s’agit d’un acide minéral ou d'un alcali caustique (soude, potasse), car on exposerait le malade à une perforation de l'estomac. En pareil cas, on se bornera donc à tenter de neutraliser la substance toxique: le vinaigre étendu d’eau, une solution d'acide citrique serviront à neutraliser les alcalis; quant aux acides, on les neutralisera au moyen de la magnésie calcinée , que l’on fera prendre en grande quantité (50 grammes ou plus en suspension dans 1/2 litre d’eau).
Le magnésie forme un sel à peu près insoluble avec l’acide oxalique, et avec les acides sulfurique, chlorhydrique, azotique des sels non toxiques : Veau albumineuse sera administrée dans le cas où du sublimé aura été absorbé.
Ceci fait, on condamne le malade au repos absolu ; on combat la douleur et les vomissements au moyen d’une vessie de glace appliquée sur l'épigastre et de pilules de glace, au moyen de morphine en injections sous-cutanées. Le malade n’absorbera qu’une très petite quantité de lait ou de bouillon.
DYSPEPSIES CHIMIQUES; GASTRITES
A. — Considérations générales sur les gastropathies et leur traitement .
Le traitement des dyspepsies constitue l'un des problèmes les plus ardus de la thérapeutique; c’est qu'en effet il n’existe pas de classification entièrement satisfaisante des gastropathies pouvant servir de base à un traitement rationnel.
Jusqu’à l’époque contemporaine, les renseignements fournis par l’observation clinique constituaient les seuls guides du praticien; le malade avait-il des douleurs, on lui administrait les médicaments nervins et sédatifs (opiacés, belladone, etc. ) ; avait-il du pyrosis, on le soumettait au traitement par des poudres absorbantes; en un mot, chaque symptôme était combattu par la médication palliative appropriée. On savait par expérience que certains médicaments, comme les acides ou les alcalins, sont
MALADIES DE L’ESTOMAC
susceptibles de modifier avantageusement certains états gastriques, mais on les employait sans règle définie, sans pouvoir expliquer leur action de façon satisfaisante. Il n'est pas besoin d’insister sur les imperfections de cette thérapeutique symptomatique; sans doute nombre de malades guérissaient, mais c’est qu’en même temps ils se soumettaient à un régime alimentaire convenable; encore n’attachait-on pas à ce régime toute l’importance que nous lui attribuons à juste titre aujourd'hui.
Les praticiens, si nous en jugeons par les travaux de Beau, de Chomcl, se bornaient à quelques brèves indications sur les aliments à exclure et ces indications ne reposaient pas toujours, il s’en faut, sur des données physiologiques précises.
On ignorait les modifications que subit le fonctionnement de l'appareil sécréteur de l'estomac; on méconnaissait le rôle de l’insuffisance motrice; on n’attachait pas d’importance suffisante à l’exploration physique de l’estomac, c’est-à-dire à la recherche de ses dimensions, de sa situation, etc., et l'on manquait d’ailleurs des moyens techniques nécessaires pour une exploration complète. Dans ces conditions, toute classification des gastropathies était impossible.
Un immense progrès fut accompli le jour où l'on songea à se rendre compte de la nature du travail chimique qui s’accomplit dans l’estomac à l'état normal, comme à l'état pathologique. On ne saurait méconnaître, sans être taxé d’injustice, les services signalés qu'a rendus l'application des méthodes scientifiques au traitement des gastropathies.
Toutefois, ainsi qu’il arrive presque toujours lorsqu'une doctrine nouvelle prend naissance, on attacha une importance trop exclusive aux renseignements fournis par l’analyse chimique du suc gastrique; on eut le tort de prendre les troubles chimiques comme l’unique base d’une classification. D’ailleurs, les premières recherches faites sur le chimisme stomacal avaient conduit à une conception un peu trop simpliste des modifications pathologiques de ce chimisme; ces modifications, on les avait réduites à deux principales : l’une, l'hypochlorhydrie, caractérisée par l’insuffisance de la sécrétion chlorhydrique; l'autre, le type inverse, l’hyperchlorhydrie, par excès de sécrétion chlorhydrique ; et ce point de départ erroné avait conduit à unifier la thérapeutique de façon vraiment trop sommaire. S’il y a trop d’acide, disait-on, il faut le saturer; s’il n'y en a pas assez, il faut au contraire en introduire! Ainsi que nous l’établirons plus loin, la physiologie pathologique de l’estomac est infiniment plus complexe et, à l'heure actuelle, bien qu'en possession de notions plus précises, nous ne pouvons nous flatter de la connaître entièrement. Nous sommes d’autant plus autorisé à formuler ces critiques, (pie l’un des premiers nous avons contribué à vulgariser les données nouvelles fournies par l’examen du suc gastrique.
Ainsi donc, les théories chimiques avaient été simplifiées à l’excès et avaient entraîné par suite une conception erronée de la nature et du traitement des gastropathies.
D'autres médecins tombaient dans un excès contraire; ayant constaté la fréquence des troubles moteurs de l'estomac et particulièrement de sa dilatation, ils firent de la dilatation une entité morbide, une maladie déterminée, et non un syndrome, ainsi qu’il convient de le faire. De cette théorie ils tirèrent des conclusions excessives, et partant inexactes, en attribuant à la dilatation, aux fermentations anormales se produisant dans l’estomac dilaté, l’origine des troubles digestifs d’une part, et, d'autre part, des phénomènes généraux à distance, troubles viscéraux et troubles de la nutrition, si fréquents dans les dyspepsies graves et d’ancienne date. D’ailleurs on méconnaissait la distinction que l’on établit aujourd’hui, avec raison, entre la dilatation, signe physique, et l’insuffisance motrice, trouble fonctionnel, qui peuvent être dissociés.
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D’autres encore rappelèrent que l'on n’avait pas le droit de méconnaître l'importance des lésions de l’estomac, de cette gastrite que Broussais avait mis au premier plan, dont il faisait la source de tant de maladies, mais que l’on oubliait un peu, tant l’exagération de Broussais avait discrédité sa doctrine.
Enfin, la fréquence des phénomènes nerveux au cours des dyspepsies, la part prépondérante qu’ils occupent dans le syndrome clinique, suscitèrent la théorie des gastropathies nerveuses, par trouble fonctionnel de l'innervation motrice de l’estomac : celte théorie a donné lieu à d’interminables discussions qui n’ont pas encore pris fin.
En somme, autant de médecins ayant fait des gastropathies l’objet de leurs études, autant de classifications, chacune sans doute contenant une part de vérité, mais chacune aussi incomplète et faussée par son exclusivisme même.
C’est qu’en effet l’estomac est un organe de structure complexe, dont les fonctions sont elles-mêmes complexes. Ce n’est ni un appareil exclusivement moteur, ni uniquement un laboratoire de chimie; c’est un organe composé d’une muqueuse, d’une tunique musculaire, d’une tunique séreuse, de vaisseaux et de nerfs qui peuvent être altérés dans leur structure, chacun pour son compte, he raisonnement conduit à penser que les diverses parties de ce tout sont solidaires et que l’une ne peut être altérée dans sa structure ou souffrir dans son fonctionnement, sans que la lésion ou le trouble fonctionnel n’ait de retentissement sur le fonctionnement ou la structure des autres parties ; il est vraisemblable d’admettre (pie des lésions de la muqueuse doivent entraîner des modifications dans la sécrétion de ces glandes, que des lésions de la musculature doivent entraîner des troubles de la motilité, qu’un ébranlement fonctionnel de l’innervation gastrique (névrose locale) doit également entraîner des modifications sécrétoires et des troubles moteurs puisque, en fin de compte, les uns et les autres sont sous la dépendance de l’innervation, etc
Il faut donc admettre a priori que la subordination des lésions anatomiques, de' troubles moteurs, des troubles sécrétoires, peut varier suivant les cas. S’il est évident que les lésions de la muqueuse doivent entraîner une viciation du chimisme, rien ne permet de croire que la réciproque n’est pas vraie, c’est-à-dire qu'un trouble sécrétoire primitif, d’origine nerveuse, ne puisse par sa persistance entraîner des modifications de structure et des perturbations dans la motricité. En fait, nous voyons des médecins, également autorisés, affirmer, avec une égale conviction, tantôt que les troubles sécrétoires sont les premiers en date, tantôt que la gastrite ou l’insuffisance motrice sont les phénomènes initiaux,.
Ces considérations nous conduisent à cette affirmation, à savoir que toutes les théories exclusives, toutes les classifications fondées sur l’étude isolée soit des troubles sécrétoires, soit des lésions, soit des troubles moteurs ou nerveux, sont entachées d’erreur et ne peuvent servir de guide à l’établissement d'une thérapeutique rationnelle.
Est-ce à dire que les travaux si nombreux et si consciencieux dont la pathologie de l’estomac a été l’objet aient été inutiles, et qu’au point de vue pratique nous ne sommes pas plus avancés qu'au temps de Trousseau, de Beau, de Gendrin, de Nouât, de Chomel? Telle n’est pas notre pensée, certes, et il nous faut maintenant énumérer les progrès réels que l'on a réalisés dans l’étude et le traitement des gastropathies :
Si l’étude du chimisme n’a pas encore donné tous les résultats qu’elle faisait espérer, s’il reste encore bien des inconnues à dégager, nous n’avons pas moins à enregistrer des notions précieuses qui nous sont définitivement acquises; nous savons notamment qu’il existe un type chimique, l’hyperchlorhydrie, dont on ne peut contester l’exis-
MALADIES DE L’ESTOMAC
tence et que tous les médecins admettent d'ailleurs, malgré les différences de nomenclature (hyperchlorhydrie, hyperpepsie, hypersthénie) ; nous connaissons mieux aujourd'hui les différentes variétés anatomiques de gastrite, et, ce qui est fort important au point de vue pratique, nous savons aussi, grâce aux beaux travaux du professeur Hayem, que les troubles chimiques sont en rapport étroit avec la nature de la gastrite, dont ils sont pour ainsi dire la signature; le trouble chimique hyperpepsie a pour équivalent anatomique la gastrite hyperpeptique.
Nous savons encore que les troubles moteurs sont assez rarement primitifs, qu’ils sont habituellement subordonnés soit à la gastrite, soit aux troubles chimiques déterminant des spasmes, des contractures, bien qu’on ne puisse nier l’existence d’une atonie primitive de l’estomac et de l’intestin, paraissant dépendre elle-même d’une asthénie générale d’origine constitutionnelle, héréditaire, ou d’origine acquise (dyspepsie nervo-motrice, dyspepsie neurasthénique, dilatation atonique, etc.). La part des dyspepsies chimiques a été réduite par celle que l’on a été conduit à faire aux gastropathies d’origine mécanique et statique. Sous l’influence des travaux de Kussmaul, de Glénard, d’Hayem, l’étude des ptoses, celle des maladies du corset, a réalisé de grands progrès ; nous connaissons mieux également les influences intrinsèques ou extrinsèques qui, par action mécanique, apportent une entrave à la motricité de l’estomac; l’application des traitements chirurgicaux a mis en relief le rôle des sténoses du pylore, des adhérences, de l’entéroplose, du rein mobile, l'influence du port du corset, etc.
Les troubles de l’innervation sont, à l’heure actuelle, ceux dont l'étude a été le moins fructueuse; aussi la question des dyspepsies nerveuses est-elle toujours litigieuse.
Les troubles nerveux sont-ils toujours secondaires, ou bien existe-t-il des dyspepsies dues à des troubles primitifs de l’innervation centrale ou périphérique? Bien que la tendance actuelle soit de restreindre ‘la part des dyspepsies nerveuses proprement dites et de ne voir dans les dyspepsies avec troubles nerveux prédominants que des réactions particulières du système nerveux chez des dyspeptiques de souche nerveuse, on ne doit pas, suivant nous, contester l’existence de dyspepsies nerveuses primitives.
Les moyens d’exploration de l’estomac se sont notablement perfectionnés. Sans parler des procédés d’analyse chimique, dont il va être question, rappelons que l’insufflation, l’exploration de l’estomac par la sonde sont autant de moyens qui permettent d’obtenir de précieux renseignements. L’analyse des urines, l’examen du sang nous éclairent sur le retentissement qu’a exercé la gastropathie sur les reins, le foie, la nutrition, etc.
Si nous avons appris à mieux connaître les troubles fonctionnels et les lésions de l’estomac, nous avons appris aussi, en dépit de l’imperfection des classifications, à formuler une thérapeutique plus efficace.
Le traitement des gastropathies est beaucoup plus simple que ne le croient la plupart des praticiens et nous espérons leur faire partager notre conviction, pour peu qu’ils veulent bien ne pas se laisser « hypnotiser » par les théories souvent hypothétiques, exclusives presque toujours, qui sont exposées dans les traités classiques, pour peu qu’ils ne soient pas absorbés par l’idée fixe de traiter uniquement la dilatation, ou le trouble chimique, ou les phénomènes nerveux, suivant leurs tendances, pour peu enfin qu’ils aient toujours présente à l’esprit cette notion particulièrement vraie en l’espèce, que la thérapeutique doit être pathogénétique ou nepas être.
La première condition pour formuler un traitement rationnel est d’ utiliser tous les
IA’SPEPSIES CHIMIQUES.
moyens de diagnostic que les progrès de la science ont mis à la disposition du médecin, sans négliger l’emploi de ceux qui peuvent paraître un peu compliqués. L’insufllation de l'estomac, si utile dans certains cas, n’est guère connue de la majorité des praticiens et cependant rien de plus facile à mettre en œuvre que ce procédé d’exploration.
Le traitement des gastropathies est resté pendant longtemps précaire et grossièrement empirique, non seulement parce que les moyens de diagnostic étaient imparfaits mais encore parce que les ressources de la médecine étaient impuissantes à assurer la guérison dans certains cas. L’application du traitement chirurgical à certaines affections gastriques, telles que les sténoses, a réalisé un progrès considérable....
Si les applications des procédés chirurgicaux ont rénové une partie de la thérapeutique stomacale, de très sensibles progrès ont été accomplis en ce qui concerne le traitement médical proprement dit des gastropathies, et l’analyse du chimisme stomacal n’a pas été étrangère à ces résultats.
Cette analyse a permis d’étudier l'action physiologique des médicaments gastriques, elle a déterminé leur influence sur les fonctions sécrétoires, sur les fonctions motrices, etc... ; elle a permis de rectifier la conception erronée que l'on se faisait de l’action d’un certain nombre d’entre eux, et non des moindres, notamment des alcalins; elle a permis enfin de constater que, suivant la dose, le moment de l’administration, le même médicament peut avoir des effets très dissemblables et même opposés; ainsi, pour prendre un exemple concret, l’analyse a montré que les effets « immédiats » du bicarbonate de soude sont inverses l'un de l’autre suivant la dose; à petites doses, le bicarbonate de soude excite la sécrétion chlorurée; à dose massive, il neutralise les produits de cette sécrétion.
Les recherches contemporaines ont encore eu pour conséquence de démontrer de façon péremptoire que beaucoup de gastropathies graves et rebelles étaient des gastropathies aggravées, modifiées dans un sens défavorable par l’abus des médicaments ; aussi a-l-on été conduit peu à peu à réduire à leur plus simple expression le nombre des médicaments réellement efficaces dans les gastropathies. Elles ont au contraire attribué une importance capitale aux moyens hygiéniques et physiques notamment au repos, à l’hydrothérapie, à l’élcctrothérapie, au massage dont on a pu contrôler expérimentalement les effets sur la sécrétion et la motricité; enfin, elles ont mis en relief le rôle capital que doit jouer le régime alimentaire dans le traitement des dyspepsies; aux données de l’empirisme, qui d’ailleurs se sont trouvées souvent confirmées par l’expérimentation, elles ont substitué des indications précises relativement aux effets nuisibles ou utiles, suivant les cas, des aliments dans les gastropathies. Grâce à la sonde, grâce à l’analyse chimique, on a pu déterminer le degré de digestibilité de la plupart des aliments, leur degré de séjour dans l'estomac, on a pu adapter les régimes aux indications fournies par l’état du chimisme stomacal
La thérapeutique actuelle des gastropathies peut se résumer en ces deux axiomes :
1° La guérison n'est possible qu'avec un régime alimentaire approprié.
2° La guérison est le plus souvent possible avec le secours des moyens hygiéniques et physiques, en tous cas avec un minimum d'agents médicamenteux.
En ce qui concerne la direction à donner au traitement, les dyspeptiques doivent être divisés en deux catégories : ceux qui sont vierges de tout traitement, ceux qui ont déjà été traités; chez ceux-ci, la dyspepsie ayant souvent été aggravée et modifiée par une médication intempestive et intensive, le premier acte du traitement doit être de supprimer toute, médication afin de rendre à la gastropathie son type primitif masqué par la gastropathie médicamenteuse; tel, que l'analyse chimique avait révélé
MALADIES DE L’ESTOMAC
hyperpeptique, est en réalité hypopeptique, ce que démontre un nouvel examen de suc gastrique fait après quelques jours de repos et de régime lactc.
Quelle que soit la variété de gastropathie décelée par l’analyse chimique, le point de départ du traitement doit être le même : institution d'un régime alimentaire restreint à une petite quantité et à un petit nombre d'aliments : à un seul aliment, le lait ou même à la diète hydrique combinée avec l' alimentation rectale, si le malade a des douleurs, s’il a des vomissements persistants. Abstension de tout médicament surtout. Le repos au lit est le complément du traitement de toute gastropathie accompagnée de ces phénomènes réactionnels. Cette simple mesure, que beaucoup de médecins n’admettent qu’exceptionnellement, est cependant l’un des éléments essentiels du traitement des gastropathies douloureuses. Nous en dirons autant des applications froides loco « dolenli ».
Après quelques jours de ce traitement que l’on peut appeler préparatoire, la gastropathie reprend son type primitif, si elle en avait dévié par une médication intempestive, et l’on peut alors orienter le traitement vers une voie nouvelle.
Ainsi conduit méthodiquement, le traitement permet le plus souvent d’obtenir des résultats rapides et durables; le grand secret du traitement se résume donc à ceci : assurer le repos de l'estomac. Cruveilhier en avait nettement indiqué la nécessité, en ce qui concernait l’ulcère; mais la formule s'applique à toutes les gastropathies.
Les considérations qui précèdent concernent surtout les dyspepsies récentes ou relativement récentes, celles à l’égard desquelles le traitement peut prétendre à être curatif. Elles ne visent d’autre part que les dyspepsies chimiques ou gastrites, les indications à remplir étant différentes à l’égard des troubles gastriques avec prédominance de phénomènes moteurs (dyspepsie nervo-motrice ou dilatation atonique, etc.).
Lorsque le thérapeute se trouve en présence d’une gastropathie dont le début remonte à de nombreuses années, d’un estomac dont la motilité est irrémédiablement compromise par suite de l’étendue des lésions, dont les propriétés sécrétoires sont à peu près annihilées, il ne peut guère prétendre à guérir radicalement le malade; tous ses efforts doivent tendre à utiliser dans la plus grande mesure possible ce qui reste d’énergie digestive à l’organe, à relever l’état général, à modifier l’étal neurasthénique qui est à peu près constant. C’est dans ces cas surtout que l’on devra utiliser exclusivement les agents physiques, à l’exclusion de médicaments inutiles ou nuisibles.
Ancienne ou récente, la gastropathie peut se montrer rebelle à tout traitement médical, quand il s’agit par exemple d’un malade dont l’estomac est compromis dans son fonctionnement par des adhérences, suites de périgastrite, par une sténose cicatricielle consécutive à un ulcère, etc. Lorsqu’un essai de traitement médical, méthodique et suffisamment prolongé> a été tenté sans qu’aucun résultat ait été obtenu, lorsque le malade continue à souffrir, à rejeter ses aliments, lorsqu'il se cachectise, devient incapable de se livrer à aucun travail, c’est alors, mais alors seulement, qu’il convient au médecin de confesser son impuissance et d’envisager l’opportunité d’une in terven tion chir u rg ica le .
B. — Le chimisme stomacal.
La pathologie et la thérapeutique des maladies de l’estomac étaient tout entières à créer, lorsque l’on eut l’idée de se rendre compte de la nature du travail chimique qui s’accomplit dans l’estomac, à l’état normal comme à l’état pathologique. Cette idée prit naissance en Allemagne où Leube, le premier, en 1879, fit usage de la sonde
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comme moyen de diagnostic. Leube s’était uniquement proposé de déterminer la durée du travail digestif, mais nullement les diverses phases de son évolution, considérées an point de vue chimique. Il ne tarda pas «à reconnaître qu’il était nécessaire de procéder à l’analyse chimique du suc gastrique, pour jeter les bases d'une classification rationnelle des dyspepsies. Il utilisa les digestions artificielles et fil le dosage de l'acidité du suc gastrique; à partir de ce moment les recherches sur le chimisme stomacal se multiplièrent. Depuis le travail de Schmidt, l’acide chlorhydrique était reconnu, sans conteste, comme l’acide normal, physiologique du suc gastrique. On admettait que l’acide est sécrété, à l’état de liberté, par les glandes de la muqueuse gastrique; aussi pensa-t-on qu’il suffirait de doser l’acide libre pour avoir la mesure de la valeur digestive du suc gastrique. On se servit dans ce but d’un certain nombre de réactifs colorants et l’on parvint à en trouver de fort sensibles, comme le réactif de Gunzburg ou phloroglucine-vanilline qui permet de déceler de très faibles quantités d’acide libre: puis, les réactifs révélant seulement l’existence ou l'absence de l'acide libre, mais ne donnant aucune indication relative à sa proportion, on eut recours au dosage de l’acidité au moyen de solutions alcalines titrées. On ne tarda pas à reconnaître que ce dernier procédé était encore insuffisant, car le suc gastrique, à l'état pathologique, contient presque toujours des acides organiques, et, si le dosage de l'acidité totale donne la somme des acides, il ne fournit aucune indication sur leurs proportions relatives ; on considéra donc comme nécessaire de doser séparément l’acide libre et les acides organiques et l’on compléta les analyses en appréciant le pouvoir peptique à l'aide des digestions artificielles.
On crut alors avoir trouvé une méthode à la fois simple et précise, permettant d’établir une classification définitive des dyspepsies. On avait en effet constaté que dans certains cas la quantité d’acide chlorhydrique libre est notablement diminuée, que dans d’autres cas elle estau contraire augmentée, que d'autres fois enfin il y a prédominance d’acides organiques dans le suc gastrique et l’on avait admis une division des dyspepsies en anachlorhydriques, en hypochlorhydriques et hyperchlorhydriques et en fermentatives. C’est cette classification que nous avons adoptée dans notre thèse de doctorat, qui est le premier travail complet publié en France sur l’analyse chimique du suc gastrique. Nous n’hésitons pas à constater que les recherches effectuées par nos devanciers et par nous sont entachées d’une cause d'erreur importante, car elles ont pour point de départ celte opinion erronée que l'acide chlorhydrique libre est le seul élément dont la détermination importe pour l’appréciation du pouvoir digestif de l’estomac ; mais on ne saurait méconnaître que les réactifs colorants ont permis à Reichmann, à Riegel, Ewald et Boas, au professeur G. Sée et ses élèves, de mettre en lumière un type chimique, l’hypercblorhydrie, qui est encore, à l’heure actuelle, le mieux défini.
Les travaux entrepris par M. Hayem et Wintcr ont modifié notablement les opinions en cours jusqu’alors sur les processus chimiques de la digestion normale et pathologique. Tandis que, pour les auteurs cités jusqu’ici, la richesse du suc gastrique en acide chlorhydrique libre est le critérium de l’activité fonctionnelle de l'estomac, pour MM. Hayem et Winter on ne peut mesurer le travail digestif de l’estomac qu'en déterminant les proportions relatives des diverses combinaisons du chlore : chlorures fixes, combinaisons chloro-organiques et enfin de l’acide ehlorhydrique libre. Déjà M. Richet avait exprimé l’opinion que l'acide chlorhydrique existe dans le suc gastrique, non à l’état libre, mais à l’état de combinaisons avec des bases faibles; M. Winter démontra la réalité de ces combinaisons et considéra comme élément chloré principal non l’acide libre, mais diverses combinaisons chloro-organiques. Ces
su
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combinaisons ne jouissent pas des propriétés de l’acide chlorhydrique libre à l’égard îles réactifs colorants, ce qui explique le désaccord constaté par Ewald puis par tous les expérimentateurs, dans certains cas, entre les résultats du dosage acidimétrique et celui des réactions colorimétriques, le dosage acidimétrique étant positif et les réactions colorimétriques négatives (par suite de l’absence d’acide chlorhydrique libre) .
Le repas d'épreuve choisi par MM. Hayem et AV in ter est le repas d’Ewald qui se compose d’un quart de litre de thé léger sans sucre ni lait et de 60 grammes de pain blanc rassis. Ce repas est suffisamment complet et se rapproche des conditions de l'alimentation normale, puisqu'il contient des matières azotées, des matières amylacées, des matières salines, et une petite quantité de graisse. L’extraction du suc gastrique est faite une heure après le début de ce repas, par la méthode d’expression d'Ewald ou par aspiration, quand il y a peu de liquide : ce moment est le plus convenable, car c’est au bout d'une heure que la digestion de ce repas arrive à son apogée chez l'homme sain. 11 peut arriver qu’à l'état pathologique l'estomac soit déjà vide au bout d’une heure; on est alors obligé de pratiquer l’examen des produits de la sécrétion de l’estomac, à différentes périodes de la digestion. C’est par ce moyen que l'on peut arriver à se rendre compte des troubles évolutifs. Dans ce but on peut pratiquer l’examen en série interrompue ou en série continue. Dans le premier cas on extrait le liquide gastrique à des jours différents, mais rapprochés, et à des moments de plus en plus éloignés du repas d'épreuve. Dans le second cas ces examens successifs se font le même jour, à la suite d’un seul et même repas d’épreuve.
Si du liquide existe dans l’estomac à jeun, il faut l’extraire au préalable avant de faire prendre le repas d'épreuve; il convient même de laver l’estomac, jusqu’à ce que l’eau ressorte claire, si le liquide retiré de l’estomac contient des débris alimentaires.
Le chlore se trouve dans le liquide gastrique sous trois formes : 1° sous forme d’UCl libre; 2° sous forme de combinaisons organiques ; 5° sous forme de chlorures fixes ou combinaisons minérales du chlore. Le procédé de M. Hayem permet de doser ces trois éléments. Voici ce procédé dont nous empruntons la description à M. Hayem :
« Dans trois petites capsules de porcelaine que nous désignerons par les lettres a, b, c, on met 5 centimètres cubes de liquide gastrique filtré.
« Dans la capsule a on verse un excès de carbonate de soude, puis on porte à l'étuve à 100°, ou au bain-marie, les trois capsules jusqu’à dessiccation complète.
« On reprend la capsule a. Par suite de l’addition d’un excès de carbonate de soude, celte capsule renferme tout le chlore à l'état de chlorures fixes, elle servira donc à doser le chlore total (T). Dans ce but, on la porte progressivement et avec précaution au rouge sombre naissant, en évitant les projections. On hâte la destruction des matières organiques et on diminue l'action de la chaleur en agitant fréquemment avec une baguette de verre. Dès que la masse ne présente plus de points en ignition et qu elle devient pâteuse par un commencement de fusion du carbonate de soude, la calcination est suffisante. L’opération ne doit durer que quelques minutes, et le résidu repris par l’eau doit fournir une solution incolore. Après refroidissement, on ajoute de l'eau distillée et un léger excès d'acide nitrique pur; on fait bouillir pour chasser l'excès d’acide carbonique; on ramène alors la solution à la neutralité ou même à une très légère alcalinité par addition de carbonate de soude pur.
« On chauffe, et on est averti que cette dernière limite est atteinte par une abondante précipitation de sels calcaires entraînant tout le charbon.
« Après filtration sur papier Berzelius, et lavage du résidu à l’eau bouillante, on
DYSPEPSIES CHIMIQUES
réunit toutes les liqueurs, et l'on dose le chlore à l'aide de la solution décinoriuulc do nitrate d'argent, en présence du chromate neutre de potasse. Cette réaction est extrêmement sensible. La quantité de chlore total est exprimée en HCI, afin que toutes les valeurs trouvées soient comparables entre elles.
« Les capsules b et c exposées à une évaporation prolongée à 100° sont privées par le fait même de cette évaporation de tout 11IC1 libre. Si dans la capsule b nous ajoutons alors un excès de carbonate de soude, nous fixons tout le chlore restant, c'est-àdire tout le chlore du contenu stomacal moins I IICI libre. Il suffira , pour doser celle partie du chlore, de procéder comme nous l'avons indiqué à propos du chlore total (capsule a).
« La valeur obtenue, soustraite de celle qui représente le chlore total, donnera la quantité d’HCl libre. Autrement dit a — b = W Cl libre (II).
« La capsule c, la troisième, une fois desséchée, est soumise à la calcination directe sans addition de carbonate de soude. L’opération doit être faite rapidement, en évitant toute surchauffe. A cet effet la capsule chauffée par son fond est garantie latéralement à l’aide d'une toile métallique, et l’on écrase le charbon avec un agitateur de manière à hâter la calcination. On s’arrête dès que le charbon est sec et friable. On détruit ainsi les combinaisons organiques du chlore et l’on obtient un résidu qui ne contient plus que des chlorures lixes. Ceux-ci sont dosés toujours par la même méthode, c’est-à-dire qu’après le refroidissement de la capsule on achève la manipulation, comme pour les capsules précédentes.
« Connaissant le chiffre des chlorures lixes (F), il suffit de retrancher ce chiffre de la valeur fournie par b (chlore moins 11 Cl libre) pour obtenir la quantité de chlore combinée aux matières organiques et à l'ammoniaque, En d’autres termes, b — c = HCl combiné aux matières organiques (C) ». (M. Hayem, Médication antidyspeplique , p. 25, 1892.)
Par ce procédé, on obtient quatre valeurs qui représentent :
Le chlore total (T).
Le chlore à l'état d'acide chlorhydrique libre (II).
Le chlore à l'état de chlorures fixes (F) cl enfin le chlore combiné aux matière s albuminoïdes (C).
A ces valeurs on ajoute Y acidité totale (A) (pie l'on détermine de la façon suivante :
Dans 5 à 10 centimètres cubes de suc gastrique filtré, on ajoute quelques gouttes d'une solution de phénolpbtaléine (qui prend une teinte rose en présence d’une trace d’alcali en excès). Dans le mélange, on fait tomber goutte à goutte, à l’aide de la burette de Mohr, une solution alcaline de soude (solution décinormale) jusqu’à neutralisation.
Un centimètre cube de cette solution neutralise exactement 0,005 646 d’acide exprimé en HCl, il est donc facile d'obtenir l'acidité totale du liquide en multipliant ce coefficient par le chiffre représentant la quantité de la solution de soude employée.
Complétons ces renseignements techniques en indiquant les réactions qui permettent de déterminer la présence de l’acide chlorhydrique libre, des acides organiques et des peptones dans un suc gastrique.
De nombreux réactifs colorants ont été proposés pour déceler Yacide chlorhydrique; les meilleurs sont le violet de méthyle qui vire au bleu sous l inlluence de l’acide (il est sensible à 0,10 pour 1000) et le réactif de Gunzburg ou phloroglucincvanilline qui prend une coloration d’un rouge intense en présence de l’acide chlorhydrique, lorsqu’on chauffe le suc gastrique. On sait maintenant que les divers réactifs
G. -n. LYON.
colorants ne peuvent déceler l’acide chlorhydrique que quand celui-ci existe dans le suc gastrique, à l’état libre.
L’acide lactique est caractérisé par la réaction d’Ufï'elmann, c’est-à-dire par la coloration jaune serin que prend le suc gastrique lorsqu’on l’additionne de quelques gouttes du réactif1.
L'acide acétique se reconnaît souvent à son odeur; on peut d’ailleurs le mettre en évidence en neutralisant le résidu aqueux de l’extrait éthéré par le carbonate de soude et en y ajoutant quelques gouttes d’une solution neutre de perchlorure de fer; la coloration rouge qui se produit est due à la formation d'acétate ferrique.
L'acide butyrique donne une odeur rance au liquide qui prend une coloration jaune à reflet rougeâtre, quand on le traite par le réactif d’Uffelmann.
L’existence des peptoncs est mise en évidence par la réaction du biuret. On met dans une petite quantité de sucre gastrique un cristal de sulfate de cuivre, et l’on y verse un léger excès de soude. 11 se forme une coloration, violette si le liquide renferme surtout des matières albuminoïdes, rouge pourpre s’il contient surtout des peptones.
On constate la présence des propeptones en précipitant à froid la syntonine parle chlorure de sodium à saturation, puis en chauffant après addition d'acide acétique. Les propeptones se précipitent alors.
La syntonine est coagulable par la chaleur comme l’albumine, mais s’en distingue par ce fait qu’elle précipite quand on neutralise avec un alcali les liquides qui la contiennent.
On peut enfin rechercher dans le suc gastrique les produits de la digestion des matières amylacées; les termes de cette digestion sont successivement l'érythrodextrine, l'achroodextrine, la maltose et laglycose; dans l'hyperchlorhydrie, l’amylolyse est entravée par la présence de l'acide chloryhdrique libre ; on peut donc avoir intérêt à déterminer le degré de digestion des matières amylacées.
L'érythrodextrine, que l'on ne doit pas rencontrer dans l’estomac normal, se reconnaît à la coloration rouge pourpre qu’elle donne sous l’influence de la solution iodo-iodurée, l'achroodextrine à la coloration noirâtre et l 'amidon à la coloration bleue, qu’ils prennent avec ce réactif. La liqueur de Fehling révèle l’existence du sucre.
Avant les travaux d'IIayem et Winter tous les auteurs admettaient que l’acide chlorhydrique libre est fourni directement par les cellules glandulaires et que la puissance digestive de l’estomac est fonction de la sécrétion de l’acide chlorhydrique et de la pepsine. IJayem et Winter ont été conduits à une tout autre conception.
Chimisme stomacal normal. — Suivant eux, le produit de la sécrétion de l'estomac est non pas l'acide libre, mais une sécrétion chlorurée saline; si l’on fait ingérer de l’eau distillée à un chien porteur d’une fistule gastrique, on voit, sous l’influence de l'excitation produite par l’eau distillée, la valeur T (chlore total) subir un accroissement rapide et tripler au bout d’une heure. C (le chlore combiné aux matières organiques) et K (l'acide chlorhydrique libre) s’élèvent à peine et restent bientôt stationnaires; F (le chlore fixé à l’élément minéral) s’accroît au contraire rapidement; sa courbe est parallèle à celle de T; F représente, à lui seul, la plus grande partie du chlore total. Or, l'eau distillée n’ayant introduit dans l’estomac aucun élément capable de donner naissance à des chlorures fixes, il faut en conclure que F est le produit exclusif de la sécrétion gastrique. Sous l'influence de l’excitation produite par l’eau
t. On trouvera la composition de ces divers réactifs, ainsi (pic de plus amples détails sur la question des réactifs colorants, dans notre thèse de doctorat : l'Analyse du suc gastrique (Paris, 1890).
DYSPEPSIES CHIMIQUES
distillée, l’estomac sécrète un liquide contenant presque exclusivement des chlorures lixes. Donc la sécrétion stomacale est une sécrétion chlorurée saline.
Dans la digestion d’un repas mixte, comprenant des matériaux albuminoïdes, la sécrétion chlorurée saline est utilisée par ces matériaux :
T (chlore total) représente naturellement, sur le graphique, l’ensemble du processus digestif. Sa courbe atteint son apogée au bout d’une heure (après le repas d'épreuve) et décroît ensuite. Pendant la phase d’augmentation de T, F, qui représentait au début la plus grande partie du chlore total, s'abaisse rapidement; au contraire C s’élève presque parallèlement à l’abaissement de F. Pendant la phase de déclin, un phénomène inverse se produit, c’est-à-dire que C diminue, tandis que F augmente.
Que peut-on conclure, si ce n’est que les combinaisons organiques du chlore pendant la période d’activité digestive se font aux dépens des chlorures lixes et que la fixation à nouveau de l'acide chlorhydrique sur les hases minérales est l’indice du retour à l’état de repos de l’organe?
Que devient H pendant toul le cours de la digestion? II reste très faible et très inférieur à C; ce n’est donc pas l'élément principal du processus digestif. D’ailleurs la courbe de A évolue parallèlement. à la ligne de C qu'elle dépasse très peu : l’acidité totale est donc due en majeure partie aux combinaisons organiques du chlore.
De ce qui vient d’être dit, il résulte que la digestion comprend deux séries d’actes distincts: l’acte sécrétoire qui consiste dans la sécrétion chlorurée saline et qui se produit sous l'influence des phénomènes vaso-moteurs amenant la vascularisation de la muqueuse; l’acte fermentatif qui consiste dans la transformation des matières albuminoïdes et dont le premier terme est la décomposition des chlorures fixes, le terme intermédiaire, les combinaisons chloro-organiques, et le dernier, la formation des peptones.
On ne sait encore exactement sous quelle influence se fait la décomposition des chlorures fixes; on tend à l’attribuer aux phosphates issus des éléments glandulaires; quoi qu’il en soit, l’acide chlorhydrique à l’état naissant, provenant de cette décomposition, se fixe au fur et à mesure de sa production en donnant naissance aux combinaisons chloro-organiques.
Normalement, on ne doit pas trouver d’il Cl libre au début de la digestion : cet acide n’apparaît que plus tard lorsque les combinaisons cbloro-organiques se sont décomposées à leur tour en donnant lieu à la production de peptones; Il représente un excès de chlore, reliquat de la peptonisation.
Les différentes phases de la digestion du repas d’épreuve s'accomplissent en une heure et demie; son acmé est atteinte en une heure; à ce moment la valeur Il-f-C (chlorhydrie) atteint son plus haut chiffre; elle représente l’utilisation maxima du chlore sécrété. Cette valeur est en rapport constant avec la valeur T qui représente la richesse chlorée du liquide.
L'acidité totale A est constituée par quatre facteurs :
1" L HCl libre (qui peut d’ailleurs faire défaut, même dans les conditions normales) ;
2° L’HCl combiné aux matières albuminoïdes ou à leurs dérivés;
ô° Les acides organiques et leurs dérivés acides ;
4° Les phosphates acides.
A l’état normal, l’HCl libre, les acides organiques et les phosphates acides ne représentent qu’une très faible partie de l'acidité totale. Ce sont les combinaisons organiques du chlore qui représentent la majeure partie de cette acidité.
A l’état normal, si l'on néglige les acides organiques et les phosphates acides, on
MALADIES DE L'ESTOMAC
peut admettre que l’acidité totale est sensiblement égale à la somme de l’acide libre II et des combinaisons chloro-organiques C ; c’est-à-dire que
A = H + G ou A — H = C
ou encore :
Ce rapport, M. Hayem le désigne par oc. En réalité il est un peu inférieur à l’unité et il atteint une valeur moyenne de 0,86 au bout d’une heure.
A l’état pathologique, ce rapport a sera plus grand que 1, toutes les fois qu'il y aura des facteurs acides autres que II et C; plus petit, au contraire, que 1, lorsque G sera constitué non plus par les combinaisons cldoro-organiqucs normales (que l’on suppose être des chlorhydrates d'acides amidés), mais par d'autres combinaisons, par exemple par des chlorhydrates d’ammoniaques organiques destructibles sur la chaleur.
Le processus chimique est vicié lorsque le chlore se trouve lié aux substances organiques sous forme de combinaisons neutres ou alcalines, les combinaisons chloroorganiques dues à l’action directe de l’HGl sur les substances albuminoïdes étant toujours acides. En somme, la détermination du rapport a pourrait permettre d’apprécier les déviations qualitatives du processus chimique de la digestion, soit qu’il s’agisse de l’addition aux facteurs acides habituels de produits acides organiques, soit d’une modification dans la constitution normale des composés chloro-organiques.
Quant à la somme des valeurs H -+- G, elle est également fort utile à connaître, car elle donne la mesure de l 'intensité des phénomènes chimiques à un moment donné. M. Hayem lui donne le nom de chlorhydrie, tandis qu’il réserve le nom de chlorurie à la sécrétion chlorurée, qui est le premier acte de la digestion.
Une chlorurie faible (représentée par une faible valeur de T) est l’indice de l’atrophie de la muqueuse ou bien d’un état anémique; une forte chlorurie correspond à un état congestif.
La séméiologie chimique des dyspepsies repose sur les données physiologiques qui viennent d’être établies, c’est-à-dire que l’on tient compte :
1° De la valeur T qui représente la sécrétion chlorée totale (chlorurie);
De la valeur F qui est l’expression du chlore utilisé;
qui présente la chlorhydrie, c’est-à-dire les produits chlorés de l’acte digestif;
4° De la valeur A qui est l’expression des divers facteurs de l’acidité;
5° Enfin de la valeur x qui est l’expression des rapports entre les divers facteurs de l’acidité.
Les valeurs H et G sont les plus importantes à considérer puisqu’elles représentent en somme le travail digestif; si ces valeurs sont faibles ou milles, on peut en conclure que ce travail est insuffisant ou nul ; leur exagération indique au contraire que la réaction stomacale sera intense; les variations de la chlorhydrie renseignent donc bien sur les altérations quantitatives du processus fermentatif. II faut tenir compte d’ailleurs non seulement de la somme H-f-C, mais envisager séparément chacun des facteurs qui la composent, car leur rapport peut varier dans de grandes proportions : ainsi, H, qui normalement est peu élevé, peut devenir égal et même supérieur à C, qui seul représente, ainsi que nous l’avons vu, la peptonisation normale.
Si les variations de la chlorhydrie renseignent sur les altérations quantitatives,
ü0 De la valeur
DYSPEPSIES CHIMIQUES
celles d’A et d’x renseignent sur les altérations qualitatives, ainsi que nous l'avons dit précédemment, enfin celles de T et de K servent à apprécier les troubles évolutifs de la digestion. A l’état normal, la digestion du repas d’épreuve atteint son acmé en une heure. Cet acmé se caractérise par un degré maximum de concentration chlorée et par la haute valeur de H-f-C, c’est-à-dire par l'utilisation maxima du chlore sécrété. A ce moment les valeurs T et H —I— C sont entre elles dans un rapport constant,
mais on peut le remplacer par le rapport p qui = o. Ce rapport se déduit facilement
du précédent, puisque F représente le chlore résiduel non utilisé et qu’il varie proportionnellement à H-bC, mais en sens inverse.
Les altérations quantitatives du suc gastrique sont désignées par M. Ilayem sous les noms d ' hyperpepsie et d'hypopepsie. L'hvperpepsie est caractérisée par l'exagération dans l’intensité des phénomènes de réaction de l'estomac excité, l'hypopepsie par la diminution de ces actes réactionnels, diminution pouvant aller jusqu'à leur disparition totale.
L’hyperpepsie comprend plusieurs variétés : lorsque C et II sont l'un et l'autre exagérés, elle est dite générale-, quand C est seul augmenté, elle est dite chloroorganique; elle est dite chlorhydrique au cont raire quand C est diminué et que II est exagéré; cette dernière subdivision correspond à l’hyperchlorhydrie proprement dite.
L’hypopepsie est caractérisée par la diminution des deux lacteurs II et C, elle est d'autant plus intense que C est plus faible. M. Ilayem en disligue trois degrés : dans le premier, le moins accentué, elle est supérieure à 100, elle est inférieure à 100 dans le second et nulle dans le troisième, que M. Ilayem désigne du nom d’apepsie, parce que, dans ce degré, la fonction de* l’estomac est réduite à néant.
Telle est la division des dyspepsies basée sur l’évaluation de l’intensité des réactions digestives; mais il faut tenir compte encore des déviations qualitatives du processus stomacal; c’est l’évaluation de la valeur a qui permet de les apprécier.
Normalement x, c’est-à-dire le rapport A — Il est égal à 0,X0. Lorsque x est notablement supérieur à 0,86, lorsqu’il égale 1 par exemple, on peut être certain que d’autres facteurs que H et C prennent part à la constitution de l’acidité totale A : il existe alors des fermentations acides anormales.
Ces fermentations peuvent compliquer indifféremment les cas d’hyperpepsie et ceux d’hypopepsie.
La diminution du rapport x indique une altération qualitative des produits chlorés; en effet, la valeur C, dans le cas où le coefficient x est inférieur à la normale, ne représente plus les combinaisons chloro-organiques normales; elle est constituée en partie par des combinaisons neutres formées de chlorhydrates d’ammoniaques; dans ces cas, qui caractérisent l'hypopepsie accentuée et l’apepsie, la valeur de A est très faible, bien que le chiffre de produits C puisse être élevé.
Il ne suffit pas de connaître les déviations quantitatives et qualitatives de la digestion stomacale; il en faut encore déterminer ce que M. Hayem appelle les troubles évolutifs. Sous ce nom, on doit désigner les irrégularités du processus digestif, dans les conditions pathologiques. Si I on extrait le contenu stomacal au bout d'une heure, on constate que tous les malades ne se trouvent pas au même stade de la digestion : chez les uns, l’estomac est déjà vide; chez d'autres, il renferme du liquide que la sonde pourra encore ramener plusieurs heures après le repas d’épreuve. Enfin, au bout d’une heure, on peut constater un chimisme normal chez un individu manifestement dyspeptique; des examens, pratiqués au bout d'un laps de temps plus
MALADIES DE L’ESTOMAC
long, montrent au contraire des modifications importantes du chimisme, modifications qui, chez lui, ne se produisent que tardivement.
Les deux principaux troubles évolutifs sont ['accélération et le ralentissement de la digestion. Il y a accélération quand, au bout d'une demi-heure ou à peu près, le processus digestif est arrivé au même point qu’au bout d’une heure à l'état normal; cette accélération peut souvent se reconnaître à l’élévation de la valeur F.
Dans le ralentissement de la digestion, « les divers temps de la digestion traînent en longueur, tantôt depuis le début du processus jusqu’à la fin, tantôt seulement après une période qui a évolué normalement ou même d’une manière accélérée. »
Bien que chez certains hyperpeptiques, le processus digestif [misse atteindre son acmé dans un délai inférieur à la normale, l’hyperpepsie coïncide habituellement avec le ralentissement de la digestion.
« C’est dans l’hyperchlorhydrie avec hypersécrétion qu’on observe la plus grande prolongation du travail digestif » (M. Hayem).
L’hypopcpsie très intense et l’apepsie s’accompagnent toujours d’une évolution hâtive.
Les troubles évolutifs entraînent des conséquences dont l’importance pratique est évidente : dans le cas de digestion accélérée, l’évacuation de l’estomac est précoce; au bout d’une heure, il est souvent impossible de retirer du liquidede l’estomac (apepsie).
Quand au contraire la digestion est ralentie, l’évacuation du contenu stomacal est lardive. Certains estomacs même, arrivés au paroxysme de l’excitation, continuent à sécréter à jeun.
La dilatation de l’estomac est la conséquence du ralentissement de la digestion, ce qui explique pourquoi elle est la règle dans l’hypercblorhydrie. L’eslomac ne se vide en somme que quand le travail digestif est terminé; ce travail étant très faible dans les cas d’hypopepsie, on conçoit que l’évacuation soit rapide dans l'hypopepsie; très intense et de longue durée dans l’hyperpepsie, il devra forcément retarder l’évacuation du liquide. Il y a toutefois des exceptions à cette règle; certains états bypopeptiques prononcés et aussi certains étals apeptiques peuvent s'accompagner d’un retard plus ou moins considérable de l’évacuation gastrique.
11 est nécessaire de commenter avec quelques détails les phénomènes qui caractérisent le ralentissement de la digestion :
Ce ralentissement peut n’avoir qu’une durée limitée, c’est-à-dire que l'évacuation du contenu stomacal est seulement retardée; on trouve encore du liquide dans l'estomac deux heures ou même trois heures après le repas d’épreuve. Mais, dans d’autres circonstances, le processus digestif n’a pour ainsi dire pas de limites; on trouve dans l'estomac à jeun un liquide résiduel, qui est la conséquence de l’excitation ininterrompue de la muqueuse.
Occupons-nous d’abord des digestions simplement retardées. Le ralentissement peut ne pas s’accompagner de modifications dans la forme de l'évolution digestive; les phases d’augment, d'acmé et de décroissance restent ce qu’elles sont à l’état normal, mais chacune offre une plus longue durée. Souvent, au contraire, le processus digestif est modifié dans son évolution ; aussi les deux premières phases peuvent être seules prolongées et la dernière être très courte. C’est dans l’hypcrpepsie que l’on observe ces troubles évolutifs ; il peut se faire que l’hyperchlorhydrie soit primitive ou bien se produise seulement à une période tardive, l hyperpepsie étant générale dans la première. C’est ['hyperchlorhydrie secondaire ou tardive de M. Hayem. 11 peut y avoir, dans certains cas, apparition tardive des fermentations anormales : c’est la fermentation tardive.
On peut également observer la prolongation de la digestion dans certaines formes
DYSPEPSIES ClinilQEES.
d’hypopepsie, mais dans les formes intenses et dans l'apepsie, I \ a toujours, ainsi que nous l’avons dit précédemment, évolution hâtive.
Le seconde éventualité qui peut se présenter est celle des digestions à durée pour ainsi dire illimitée. L’estomac n'est jamais vide ; le matin à jeun il contient une quantité variable de liquide que M. Hayem appelle lif/uiite résiduel ; ce liquide est tantôt hyperchlorurique, tantôt fermentatif.
Bien que l’existence de liquides coïncide habituellement avec l’hyperchlorhydrie, on peut aussi trouver du liquide résiduel — chlorurique — dans l’hypopepsie.
La présence de liquide dans l’estomac à jeun peut tenir à des causes Lien différentes : tantôt elle est bien le résultat d’une suractivité de I appareil glandulaire et mérite le nom d’hypersécrétion ou de gastrosucchorrée qu'on lui donne indifféremment: tantôt la présence de liquide résiduel est la conséquence d'un obstacle mécanique à l’évacuation de l’estomac et doit alors être considérée comme un signe de rétention; dans ce cas (stase) le liquide contient des débris alimentaires.
Enumérons en quelques mots les caractères des liquides résiduels.
Les uns contiennent des débris alimentaires reconnaissables à l’œil nu et eonslituent une bouillie qui, dans un verre, donne lieu à un dépôt de détritus de pain, de viande et qui, suivant la prédominance de l’un ou de l’autre, présente l’aspect d’une bouillie véritable ou d’une masse brunâtre; les autres ne contiennent pas de débris alimentaires; abandonnés dans un verre, ils laissent déposer un résidu solide composé de fines particules d’aspect blanchâtre.
Les uns et les autres de ces liquides contiennent habituellement des mucosités; le mucus peut être très abondant et le liquide est alors filant; sinon il est fluide. L aspecl avant la filtration est variable; ils sont parfois colorés par la bile (liquides duodénaux . Les liquides exhalent soit une odeur de fermentation (odeur aigreletle d’acide acétique, odeur de beurre rance, d’acide butyrique), soit une odeur de putréfaction.
Au microscope on retrouve les débris alimentaires avec leurs caractères histoh giques (fibres musculaires et végétales, grains de fécule, etc.); on constate la présence d’éléments épithéliaux, de globules blancs, de globules rouges, même quand le liquide n'a pas à l'œil nu les caractères d’un liquide hématique; on rencontre aussi parfois sous le champ du microscope des cellules polymorphes, des noyaux multiples, qui ne sont autres que des cellules cancéreuses; enfin d innombrables levures, sarcino et bâtonnets.
Au point de vue chimique , les liquides sont hyperchloruriques, hyperchlorhydriques ou surtout constitués par des acides de fermentation. Quand ils contiennent de la bile, ils donnent la réaction de Gmelin. Les liquides de coloration verdâtre, qui ne présentent pas cette réaction, doivent leur coloration à des pigments d’origine microbienne.
L’étude des troubles évolutifs de la digestion, qui est entièrement due àM. I lavent, permet de donner l'interprétation suivante des liquides résiduels.
A l'état normal, l’estomac, dont la fonction sécrétoire est sollicitée par le contact des aliments, réagit dans la mesure de l'excitation qu’il reçoit, c’est-à-dire que, pour une excitation donnée, les différents actes de la digestion se déroulent avec une intensité sensiblement égale et l’évolution de la digestion a lieu dans un délai déterminé, toujours le même pour la même excitation. De plus, l’estomac se vide quand le travail digestif est terminé; la fonction motrice est en rapport étroit avec la fonction glandulaire.
A l’état pathologique l’évolution digestive est troublée, soit du fait des anomalies de la fonction glandulaire, soit du fait des anomalies de la fonction motrice.
MALADIES DE L’ESTOMAC
S’il y a suractivité de la fonction glandulaire, le suc gastrique est hyperpeptique ; la digestion est alors rapide si le suc est peu abondant; elle est au contraire retardée et le processus digestif prolongé s’il y a en même temps hypersécrétion; dans les cas extrêmes, l’évacuation peut être indéfiniment retardée; c’est alors que l’on trouve du liquide dans l'estomac à jeun et ce liquide est peu abondant, chlorurique même s'il y a hyperchlorhydrie.
Existe-t-il une dépression de l’activité glandulaire, le processus digestif peut être assez long si l’hypopepsie est peu prononcée, si le suc gastrique sécrété est assez abondant; mais si l’hypopepsie est très marquée, s’il existe de l’apepsie, avec une sécrétion très amoindrie par suite de l’atrophie glandulaire, le travail de l'estomac est à peu près nul et l’évacuation est hâtive; c’est dans ces cas que l’on ne trouve pas de liquide au bout d’une demi-heure parfois.
La prolongation de la digestion n’est pas toujours la résultante d’une anomalie sécrétoire; elle peut dépendre de modifications de la fonction motrice.
On a fait jouer un rêde considérable à l’atonie gastrique ; mais cette atonie est le plus souvent secondaire à des troubles sécrétoires remontant à une date reculée. Ainsi, chez des hypopeptiques, on peut trouver un estomac dilaté et évacuant tardivement son contenu, ce qui semble infirmer ce qui vient d’être dit relativement à la rapidité habituelle de l’évacuation chez les hypopeptiques; mais chez les malades de ce genre qui ont pu être suivis pendant longtemps, on trouve toujours à l'origine une hyperchlorhydrie qui a été la cause réelle de la dilatation; quand, par suite de l'atrophie glandulaire, l’hypopepsie succède à l'hyperchlorhydrie, l’estomac dont la tonicité était compromise, dont les muscles lisses étaient déjà atrophiés, ne peut plus adapter ses facultés motrices à son pouvoir sécrétoire; il continue à se vider tardivement malgré la diminution du travail digestif. En réalité la fonction motrice est surtout compromise quand il y a obstacle mécanique à l’évacuation, quand il y a sténose. C’est dans ces cas que l'on trouve du liquide résiduel en grande quantité dans l’estomac, liquide contenant des débris alimentaires nombreux et provenant parfois d’aliments ingérés depuis plusieurs jours; ce liquide résiduel est habituellement hyperpeptique ou fermenlatif.
Nous reviendrons plus loin sur l’importante question de la dilatation. 11 y a quelques années, sous l'influence des travaux du professeur Bouchard, la dilatation de l'estomac avait été considérée comme une entité morbide distincte et on lui rapportait la plupart des troubles à distance qui peuvent se manifester au cours des dyspepsies. Aujourd'hui, les cas de dilatation par obstacle mécanique étant mis à part, on considère la dilatation comme un syndrome lié le plus fréquemment aux troubles sécrétoires. Cette notion introduite par M. Bayent est féconde en résultats pratiques, car elle a permis d’édifier une thérapeutique rationnelle.
Dans les cas très anciens, le trouble moteur devient, il est vrai, prédominant; à la suite de la gastrite les fonctions motrices sont irrémédiablement compromises; la notion de cause n'intervient plus comme indication essentielle et c’est moins aux troubles sécrétoires qu'il faut s’adresser qu’à la dilatation elle-même dont on atténuera les conséquences par les moyens appropriés.
11 ne paraît pas cependant que l’on doive rayer d’un trait de plume la dilatation primitive avec insuffisance motrice, qui est sous la dépendance d'un état asthénique que des causes héréditaires et acquises concourent souvent à déterminer.
Nous avons reproduit, aussi fidèlement que possible, la classification chimique nouvelle exposée par M. Hayem, en élaguant seulement quelques détails un peu obscurs ou de peu d’importance pour la compréhension de l’ensemble. Cette classifi-
DYSPEPSIES CHIMIQUES. 8
cation met en lumière des faits nouveaux qui peuvent être ainsi présentés d’une façon schématique :
1° Les dyspepsies chimiques se distinguent par l’intensité des processus digestifs qui peuvent être exagérés ou amoindris;
2° Quelle que soit l’intensité de ces processus, il peut exister des altérations qualitatives se traduisant par l’existence des fermentations anormales et des troubles évolutifs divers ;
5° Bien qu’il n'existe pas de rapport étroit entre l’intensité du travail digestif et sa durée, il est établi cependant qu’à un travail digestif intense correspond en général un ralentissement de la digestion, tandis (pie ce travail' est très rapide quand les réactions digestives sont faibles ou milles;
4° Le principal élément d’appréciation de la valeur du travail chimique est la détermination de la valeur quantitative et qualitative des combinaisons chloro-organiques, tandis que, dans l’ancienne classification, l’unique base adoptée était l’évaluation de la valeur quantitative de l’acide chlorhydrique libre;
5° La dilatation de l’estomac, lorsqu’elle n’est pas le résultat d'un obstacle mécanique à l’évacuation, est subordonnée presque toujours à des troubles évolutifs.
En terminant, neus devons indiquer la valeur moyenne des chiffres que donne, au bout d'une heure, l’analyse du contenu stomacal d’un individu, dont l'estomac fonctionne normalement (repas d’épreuve d’Hayem).
Tous les chiffres sont rapportés à 100 centimètres cubes de liquide et sont exprimés
Hayem.
Mathieu
Après une heure
(en milligrammes tl’HCI.)
T Chlore total ....
A Acidité totale. . . .
C Clore combiné . . .
F Chlore fixe
. . . 9|9 t C lo8.
11 — HCl libre ....
En se reportant à ces chiffres, on pourra facilement apprécier les diverses déviations du chimisme, constatées chez les malades.
G. — Causes, lésions et types cliniques des dyspepsies chimiques.
Les recherches récentes démontrent qu’il n’existe pas d’étiologie spéciale pour chacun des types chimiques précédemment décrits ; la même cause peut indifféremment engendrer l’hypopepsie, ou l’hyperpepsie : la même cause peut provoquer d'abord l'hyperpepsic puis conduire plus tard le malade à l’hypopepsie; il convient donc de passer rapidement en revue les principales causes de la dyspepsie envisagée dune façon générale, ce qui nous évitera des répétitions inutiles.
L’estomac est en rapport avec le milieu extérieur; les aliments apportent sans cesse avec eux des germes, et l’on peut se demander s'il n’existe pas une gastrite infectieuse primitive. Bien que l’existence de cette entité morbide soif des plus vraisemblables, on est réduit jusqu'à présent à de simples présomptions. On sait seule-
MALADIES DE L'ESTOMAC
ment que le bacterium coli se rencontre très souvent dans l'estomac des dyspeptiques (Lesage) et l’on peut se demander, bien qu'il se soit toujours présenté avec, les propriétés de bacille saprophyte, sans virulence, si cette virulence ne peut s’exalter dans certaines conditions qui restent à déterminer. Peut-être certains embarras gastriques fébriles sont-ils sous la dépendance de cet agent pathogène?
Les causes habituelles des dyspepsies sont des causes locales et des causes générales.
Les causes locales sont trop connues pour que nous y insistions. Tous les aliments et toutes les boissons, tous les poisons et toutes les substances médicamenteuses qui sont susceptibles d’irriter l’estomac sont les causes habituelles de la dyspepsie.
Parmi les aliments manifestement nuisibles nous citerons les épices, les condiments, les viandes salées et fumées, la charcuterie, les crustacés, le gibier et, d’une façon générale, les viandes faisandées, les aliments gras, etc. Il faut encore incriminer l’abus des condiments. Celui du pain, celui des pâtisseries ou des aliments sucrés, si fréquent chez les dames. Si la nature des aliments est à considérer, il ne faut pas négliger non plus leur quantité.
L’abus des boissons alcooliques est la cause la plus fréquente des dyspepsies, tout au moins dans les classes ouvrières. 11 n’existe pas de type chimique spécial à ce que l’on appelle la « gastrite alcoolique ». Sur 56 examens chimiques 3ï. Hayem a compté 15 cas d’hyperpepsie, dont 10 d’hyperchlorhydrie, 25 d’hypopepsie, dont 4 allant jusqu'à l’apcpsic. Les fermentations anormales existent dans les deux tiers des cas, mais n’atteignent généralement pas un degré élevé. En ce qui concerne l’évolution de cette gastrite, il faut noter la fréquence de l' hyperchlorhydrie d’emblée et la tendance à la transformation des troubles chimiques en type hypopeptique avec fermentation, lorsque la gastrite devient ancienne. La forme douloureuse de cette gastrite correspond à l’hyperpepsie ou à l’hyperchlorhydrie ; on dit des individus qui en sont atteints qu’ils ne supportent pas la boisson.
Il paraît assez vraisemblable, en résumé, qu’au début l’alcool détermine une vascularisation intense de la muqueuse et une augmentation de l'intensité du travail digestif, que plus tard, par suite de l’apparition et de l’extension des lésions glandulaires, le travail digestif s’affaiblit de plus en plus pour aboutir à l’hypopepsie grave ou même à l’apepsie.
Les aliments frelatés qui se répandent de plus en plus (vins, épices, lait, beurre), ont une influence incontestable sur le développement de la dyspepsie.
Les régimes exclusifs sont tous nuisibles, l’alimentation mixte étant une loi naturelle qui ne peut être enfreinte sans que l'estomac en souffre; le régime végétarien qui a rencontré de nombreux adeptes, dans ces dernières années, est mauvais à certains points de vue, car il est insuffisamment réparateur; de plus, il cause la dyspepsie parce qu’il exige l'absorption d’un volume excessif d’aliments. L’abus de la viande est non moins nuisible; au point de vue général il favorise la production de l'uricémie, de l’artério-sclérose; localement, il détermine une excitation intense de l’estomac, cause d’hyperchlorhydrie. Chez les malades le régime lacté peut entraîner aussi des désordres graves, quand il est prolongé outre mesure et que le lait est pris en excès; on a accusé l'ingestion surabondante du lait d'être une cause de dilatation.
L'influence du tabac est admise depuis longtemps, mais on ignorait dans quel sens elle s’exerce. M. Hayem a trouvé le type hyperpeptique ou hyperchlorhydrique chez les fumeurs de cigares et de pipe; ce qui nous semble confirmer ce fait, c’est que beaucoup de ces fumeurs accusent une sensation de brûlure stomacale dès qu’ils ont fait usage du tabac.
Chez les fumeurs de cigarettes et particulièrement chez ceux qui avalent la fumée
DYSPEPSIES CHIMIQUES
on peut encore trouver le type hyperpeptique, surtout quand l'habitude est peu développée ou relativement récente (M. llayem), mais, quand elle est invétérée, on trouve un état hypopeptique intense, ou même un état apeptique.
L'apepsie primitive, celle qui n’est liée ni au cancer, ni à l'alcoolisme, serait due au tabac. Sur 7 cas d'apepsie chez l’homme, (i lois le tabagisme devrait être invoqué comme la cause des accidents.
Les dyspepsies de cause médicamenteuse sont plus fréquentes qu’on ne pourrait le supposer.
Les médicaments employés contre la syphilis, la blennorragie, la tuberculose, la chlorose, les névroses, etc., peuvent être la source de troubles digestifs ainsi que les vins médicamenteux en général, et notamment le vin de quinquina, préparé souvent avec du vin de mauvaise qualité. Citons encore, dans cet ordre d’idées, l'abus des eaux minérales gazeuses. Il est une dyspepsie médicamenteuse fréquente, c’est celle des sujets constipés qui ont contracté l’habitude d’absorber chaque jour un laxatif irritant pour l'estomac comme l’aloès, la rhubarbe, le cascara sagrada, etc. ; d’après M. llayem la plupart des médicaments déterminent d'abord l’un des tvpos de llivperpepsie, puis leur continuation longtemps prolongée mène à l’hypopepsic; le traitement antiblennorragique en particulier détermine rapidement l'hypopepsic.
L 'irrégularité des heures des repas , la mastication défectueuse , les repas précipités qui entravent précisément la mastication, enfin le travail intellectuel succédant immédiatement au repas comptent encore parmi les causes des troubles digestifs.
Parmi les causes locales, nous ne pouvons omettre l’usage du corset qui étrangle l'estomac, lui donne une disposition en sablier, mettant obstacle au fonctionnement normal de l’organe; la dyspepsie due « au corset » est très fréquente et sa cause est souvent méconnue.
La position penchée prise pour travailler après le repas est une cause fréquente de dyspepsie.
Les dyspepsies de cause générale sont toutes les dyspepsies secondaires à des états infectieux aigus ou chroniques, aux maladies générales chroniques de la nutrition, à certaines maladies organiques (affections du cœur, du rein, etc.).
Tous les états fébriles aigus déterminent des modifications profondes du chimisme stomacal et des altérations glandulaires. Ces modifications disparaissent habituellement, mais peuvent aussi persister et devenir chroniques.
Parmi les maladies générales chroniques, la chlorose et la tuberculose sont celles qui s’accompagnent le plus fréquemment de troubles digestifs.
Sur 71 cas de chlorose, M. llayem a trouvé 12 fois l’hyperpepsie, 28 fois l’hypopepsic. Le chimisme n’était normal que dans deux cas; les fermentations existaient dans la moitié des cas environ. La dyspepsie est donc la règle dans la chlorose; elle revêt souvent la forme hyperpeptique. Le traitement, ferrugineux prendrait, d'après M. llayem, une certaine part à la production ou au moins .à l'exagération du type dyspeptique.
Dans la tuberculose on observe à peu près également l'hyperpepsie et l'hypopepsic; la dilatation est très fréquente, quel que soit le type chimique pathologique, et les fermentations ne font presque jamais défaut. D’une façon générale les types hyperpeptiques coïncident avec la tuberculose au début, les types hypopeptiques avec la tuberculose avancée.
Il est des cas où les fonctions de l’estomac sont très compromises, alors que la tuberculose pulmonaire est peu prononcée; l’abus des médicaments n’est pas étranger au développement de ces troubles gastriques.
MALADIES DE I/ESTOMAC
Dans le mal de Bright, l’hypopepsie est le type chimique habituel; le régime lacté tend à provoquer l’hvperpepsie.
Chez les cardiaques le type hypopeptique est également prédominant et la dyspepsie dépend de la congestion passive de la muqueuse. Chez les artério-scléreux plusieurs causes interviennent comme facteurs pathogéniques, notamment l'insuffisance rénale: chez les diabétiques , M. Hayem a rencontré les deux types : hyperpeptique et hypopeptique avec une égale fréquence.
La dyspepsie est habituelle dans les affections du foie et des voies biliaires, notamment dans l'ictère acholurique, la lithiase. Enfin elle est la conséquence inévitable des affections intestinales ; les maladies de l’estomac retentissent sur l'intestin et réciproquement celles de l’intestin se répercutent du côté de l’estomac. La ptose des viscères abdominaux est une cause fréquente de dyspepsie.
Il en est de même de la constipation habituelle, des hernies et notamment des hernies épiploïques sus-ombilicales, des hémorroïdes, etc.
Les affections nasales et pharyngées ont également une répercussion sur l’estomac (Landolt, Thèse de Paris 1902) ; des troubles gastriques s’observent dans l’adénoïdite, la rhinite chronique, les sinusites, etc. On a invoqué, pour les expliquer, l’action réflexe, et d’autre part, la pyophagic, c’est-à-dire le contact incessant sur la muqueuse gastrique des sécrétions purulentes dégluties.
La dyspepsie des urinaires, celle des femmes atteintes d'affections ntéro-ovariennes sont connues depuis longtemps.
Toutes les infractions à l'hygiène prédisposent à la dyspepsie; le surmenage physique ou intellectuel, l’abus des sports, les mouvements brusques ou violents effectués immédiatement après les repas agissent en ce sens; la sédentarité, le séjour dans les locaux mal ventilés, l’habitude de faire un somme après le repas produisent les mêmes effets.
Une grande question reste à débattre, celle des relations du système nerveux avec les dyspepsies. Les maladies du système nerveux, tant fonctionnelles qu’organiques peuvent-elles créer de toutes pièces la dyspepsie? la dyspepsie nerveuse se traduitelle uniquement par des troubles nerveux, moteurs ou sensitifs, sans altération du chimisme stomacal, ou bien existe-t-il corrélativement des modifications du chimisme? Ce sont là deux questions fort importantes à résoudre, au point de vue doctrinal comme au point de vue pratique, et sur lesquelles l’accord est loin d’être fait entre les médecins.
En ce qui concerne la première d’entre elles, certains points cependant sont acquis : on sait que certaines maladies organiques du système nerveux, comme le tabes, déterminent des troubles gastriques, procédant par « crises », se reconnaissant aisément à leur allure dramatique. On sait d’autre part que les névroses, hystérie et neurasthénie, présentent souvent des troubles gastriques soit permanents, soit paroxystiques, au nombre de leurs symptômes (atonie gastrique des neurasthéniques, anorexie, vomissements ou gastralgie des hystériques* etc.), qu’enfin les perturbations nerveuses causées par les émotions, les chagrins, le surmenage intellectuel, retentissent habituellement sur le fonctionnement de l’estomac. Mais si l'on est d’accord sur la coïncidence fréquente des névroses et de la dyspepsie, il y a discussion au sujet de la relation de cause à effet qui unit entre eux les troubles nerveux et les troubles gastriques. Tandis que pour les uns la neurasthénie, par exemple, peut créer de toutes pièces les troubles gastriques que l’on observe habituellement au cours de cette névrose, pour d’autres, au contraire, la dyspepsie préexisterait le plus souvent à la névrose; engendrée par les causes habituelles de la dyspepsie, telles que l'alimenta-
DYSPEPSIES CHIMIQUES
lion vicieuse, le tabagisme, l'abus de certains médicaments, etc., et, restée latente jusqu’à l’éclosion de la neurasthénie, elle se manifesterait seulement à l’occasion de cette dernière, tin d’autres termes, suivant quelques médecins et M. le professeur Hayem en particulier, qui s’est fait le défenseur de celte opinion, on a fait la pari trop grande à l’élément nerveux dans la pathogénie de la dyspepsie dite d’origine nerveuse et l’on a méconnu la complexité des causes qui, chez le même individu, peuvent exercer conjointement une influence nocive sur les fonctions digestives; d'après M. Hayem la plupart des neurasthéniques sont dyspeptiques avant de devenir neurasthéniques, et si la dyspepsie paraît secondaire chez eux, c’est qu’elle était demeurée latente pendant un certain temps.
Pour cet auteur, l’élément nerveux, dans la dyspepsie, serait plus souvent un mode réactionnel qu’un facteur palhogénique. « Dans la majorité des cas, dit-il, la dyspepsie nerveuse est une gastropathie vulgaire ayant pris naissance, souvent sous l'in-* fluence de causes banales, dans un terrain pathologique particulier, névropathique, et revêtant les caractères séméiologiques d'une névrose en vertu des aptitudes réactionnelles spéciales du malade, qui dans maints cas sera un héréditaire ou un dégénéré. »
La tendance actuelle est donc de restreindre la part du système nerveux dans l’étiologie de la dyspepsie et de considérer les troubles nerveux comme une conséquence de la dyspepsie, plutôt que comme une cause directe de celle-ci.
Les résultats qu'ont donnés les recherches faites sur le chimisme stomacal ne sont pas non plus favorables à l'existence d’une dyspepsie nerveuse proprement dite, indépendante des modifications du chimisme stomacal; en efl’et ils démontrent que ce chimisme est toujours dévié de son type normal, qu’à côté des troubles de la motricité et de la sensihdité existent des troubles chimiques qui n'ont d’ailleurs rien de, spécial puisqu'ils se réduisent soit à l'hyperpepsie, soit à l’hypopepsie; la seule particularité qui caractériserait la dyspepsie nerveuse consisterait dans les variations fréquentes que présentent les altérations du chimisme ; chez les névropathes les résultats de l’analyse chimique sont moins fixes d’un moment à l'autre que chez les malades exempts de névropathie.
Faut-il donc rayer d’un trait de plume la dyspepsie nerveuse du cadre nosologique ? Pour notre part, nous ne le pensons pas, et ne sommes pas seul de cet avis. Nous reconnaissons volontiers qu'il est difficile d’attribuer à la dyspepsie nerveuse de> caractères spécifiques, mais nous admettons que l'influence nerveuse peut suffire à déterminer de toutes pièces des troubles, surtout chez des sujets indemnes antérieurement de dyspepsie.
11 est une cause prédisposante des dyspepsies dont on ne saurait nier l’importance, c’est Y arthritisme. On constate souvent dans la même famille plusieurs dyspeptiques, chez qui l’influence héréditaire parait être la cause prépondérante des troubles digestifs. Souvent la prédisposition s’accuse de bonne heure, dès la plus tendre enfance, sans que l'on puisse accuser bien nettement les écarts d’alimentation; chez des jeunes enfants, issus d’arthritiques, on constate l’apparition prématurée de la dyspepsie, de l’entéro-colite muco-membraneuse. Les individus dont les parents sont morts de cancer de l'estomac sont également prédisposés aux troubles digestifs.
L 'hérédité nerveuse, sous ses différentes modalités, constitue, avec l'arthritisme auquel elle est souvent associée d’ailleurs, une cause prédisposante non moins puissante. C’est cette hérédité qui imprime à bon nombre de gastropathies une allure clinique spéciale et détermine l’éclosion des troubles nerveux secondaires.
MALADIES DE L’ESTOMAC
Nous devons nous demander maintenant s’il existe des lésions particulières de l’estomac correspondant à chacun des principaux types chimiques admis. Ici encore d’intéressantes recherches de M. Ilayem permettent d’établir certaines relations entre les troubles chimiques et les lésions gastriques. Les troubles fonctionnels de l’estomac correspondent, dit-il, dans les cas les plus habituels, à des lésions, et le plus souvent à des lésions de la plus haute importance. Il existe même des lésions profondes de l’estomac chez nombre d’individus qui n'accusent aucun trouble de la digestion. Les lésions de la gastrite chronique peuvent porter d’une manière prépondérante, parfois même d’une manière exclusive, sur les glandes ou sur le tissu interstitiel de l'estomac; dans d'autres cas les lésions de l'appareil glandulaire et du tissu interstitiel se combinent de façon adonner naissance à une gastrite mixte.
Les différentes gastrites se terminent soit par transformation muqueuse, soit par .atrophie à peu près complète des glandes.
Les gastrites glandulaires comprennent plusieurs variétés :
a) La gastrite parenchymateuse hyperplasique avec multiplication des cellules principales et raréfaction des cellules de bordure;
b) La gastrite parenchymateuse hyperplasique avec multiplication ou hypertrophie des cellules de bordure et raréfaction des cellules principales;
c) Enfin une forme où les deux espèces de cellules ou leurs noyaux sont multipliés.
La variété la plus importante est la seconde, caractérisée parla transformation pep-
tique de la région pylorique (gastrite hyperpeptique).
La gastrite muqueuse dégénérative n'a pas une existence autonome comme la précédente; c’est simplement une lésion surajoutée, que l’on observe dans les gastrites mixtes ; les cellules en voie de destruction forment des îlots.
Dans la gastrite interstitielle les lésions portent au début sur le tissu conjonctif; les tubes glandulaires, grêles, moniliformes, sont séparés par de larges bandes de tissu conjonctif; en somme c’est une véritable cirrhose stomacale qui entraîne l’atrophie de la muqueuse par suite de l'organisation du tissu interstitiel embryonnaire en tissu fibreux rétractile
Les gastrites mixtes dont les lésions affectent à la fois le tissu glandulaire et le tissu interstitiel sont les plus fréquentes; les lésions glandulaires affectent le plus souvent la forme de la gastrite parenchymateuse avec multiplication des cellules principales, le tissu conjonctif est épaissi mais ne subit pas la transformation fibreuse.
Au bout d’un temps variable, cette gastrite aboutit à la transformation muqueuse.
Le mode de terminaison habituel de toutes les gastrites anciennes et non traitées est Y atrophie glandulaire (avec, ou sans la phase intermédiaire de transformation muqueuse). Peut-être existe-t-il une atrophie glandulaire primitive, sans lésions interstitielles ?
Les types chimiques sont, d'après M. Hayera, l’expression même de ces diverses lésions.
A la gastrite parenchymateuse hyperpeptique correspondraient les diverses variétés d’hyperpepsie avec ou sans hypersécrétion.
La gastrite interstitielle conduisant à l'atrophie des glandes se traduit par l’hypopepsie plus ou moins accentuée, puis par l’apepsie.
Dans la gastrite mixte les résultats analytiques sont subordonnés au siège des lésions et à leur intensité. On trouve, suivant les cas, de l’hyperpepsie atténuée ou bien de l’hypopepsie (quand la dégénérescence muqueuse domine).
L’atrophie glandulaire se traduit par l’apepsie. L’expression ancienne de catarrhe
DYSPEPSIES CHIMIQUES
muqueux ne correspond pas à un type clinique particulier de gastrite, la transformation muqueuse plus ou moins étendue pouvant s'observer dans toutes les gastrites, à un moment donné de leur évolution.
Nous venons d’enregistrer la coïncidence entre les troubles chimiques et deslésions anatomiques constatées à l’autopsie et la concordance entre certaines lésions et certaines modifications du chimisme. On ne peut, dans l'état actuel de la science, aller plus avant et résoudre la question de savoir si, au début, la dyspepsie est un trouble purement fonctionnel, c’est-à-dire sécrétoire, ou bien si les lésions existent dès le début. L'absence d’autopsies ne permet que des hypothèses; il est probable que les lésions de la muqueuse marchent de pair avec les troubles sécrétoires; légères au début et vraisemblablement d’ordre congestif, susceptibles de réparation immédiate, elles deviennent permanentes et profondes quand les causes qui ont provoqué la dyspepsie continuent à exercer leur influence.
A la suite des lésions macroscopiques devrait prendre place l'étude des modifications de volume de l'estomac, c’est-à-dire de la dilatation , et des troubles moteur' fonctionnels (insuffisance motrice) liés aux dyspepsies chimiques. Un chapitre spécial étant consacré à la séméiologie des troubles moteurs en général, nous v renvoyons le lecteur pour ce qui concerne les relations qui existent entre ces troubles et les déviations du chimisme stomacal. On y verra que l’hyperpepsie entraîne le plus souvent une variété de dilatation, « la dilatation par troubles évolutifs », dont nous devons la connaissance au professeur Hayem.
Connaissant les caractères chimiques des dyspepsies, leurs causes, leurs lésions et les relations qui unissent entre eux les lésions, les troubles sécrétoires et moteurs, nous pouvons maintenant utiliser ces données pour passer rapidement en revue les différents types cliniques des dyspepsies chimiques.
La description et la classification clinique des gastropathies est des plus malaisée*; à vouloir trop schématiser, on risque d’être inexact, car chaque malade individualise l'affection gastrique dont il est porteur et réagit à sa manière.
Quel critérium prendre pour une classification clinique? Seronl-ce les troubles chimiques? Au début des recherches faites sur le chimisme stomacal, on fut porté à croire qu’à chacun des types chimiques correspondait une symptomatologie invariable; avec beaucoup d’autres,- nous avons partagé cette erreur et nous avons décrit
une dyspepsie hypochlorhydrique, une dyspepsie hyperchlorhydrique, etc Sans
doute, il est des cas oii l’ensemble des symptômes et des signes fournis par l’examen du malade permettent de reconnaître aisément l’existence de l’hyperchlorhvdrie; mais ces cas sont l’exception, et en réalité on n’est pas autorisé à prendre les troubles chimiques pour base d’une classification clinique. Il est des malades qui souffrent peu et qui sont hyperchlorhydriques, d'autres qui présentent tous les symptômes attribués d'ordinaire à l’ hyperchlorhydrie, crises douloureuses, vomissements, etc., et qui sont hypopeptiques.
Les troubles moteurs considérés exclusivement ne peuvent pas servir davantage do base à une classification. Il faut donc se résigner à rester dans le domaine de la clinique et distinguer des formes de dyspepsie, suivant la prédominance de tel ou tel ensemble de symptômes ; mais pour connaître l’étendue, l’ancienneté des lésions gastriques, il faut faire intervenir les indications fournies par l’étude du chimisme et les autres moyens d'exploration.
La dyspepsie ou la gastrite — les deux termes pour nous sont synonymes — peut être absolument latente ou se traduire par des phénomènes réactionnels intenses; entre ces deux extrêmes s’observent tous les états intermédiaires.
MAL VOIES DE L’ESTOMAC
Lasègue professait qu'il n’y avait de dyspepsie que quand les malades se plaignaient de souffrir de leur digestion; c'est là une assertion inexacte; la dyspepsie peut être recherchée dans un grand nombre de cas; en effet certains malades ne ressentent aucun malaise du côté de leur estomac; ils se plaignent seulement de lassitude, d’insomnies fréquentes; c’est par hasard (pie l’on trouve chez eux un estomac très dilaté et l'on est surpris de constater de profondes modifications du chimisme. Pourquoi ces malades ne présentent-ils aucun phénomène réactionnel? La raison doit sans doute en être cherchée dans une manière d’être spéciale de leur système nerveux, inapte à réagir à l’égard des incitations émanées de l’estomac.
D’autres malades, au contraire, ont une gastropathie intolérante, avec douleurs intenses, vomissements, troubles nerveux multiples, état neurasthénique; cependant, leur chimisme est peu modifié, les altérations de l’estomac peu prononcées, car un traitement approprié va faire disparaître en peu de temps vomissements et douleurs et ultérieurement les troubles nerveux.
S’autorisant de l’absence ou de la présence des phénomènes locaux et généraux, on peut distinguer une forme commune de dyspepsie et une forme à symptômes nerveux, soit locaux, soit centraux.
Forme commune de la dyspepsie (Gastrite chronique des auteurs). Les symptômes sont nombreux et associés diversement suivant les cas.
Il existe toujours des modifications de l’appétit et parfois de la soif. L’appétit est diminué ou exagéré, le plus souvent capricieux. Certains malades ont des fringales qu’ils ont de la peine à satisfaire; d’autres sont de suite rassasiés; d’autres encore, se mettant à table sans éprouver la sensation de faim, font cependant un repas suffisamment copieux. La soif est normale ou quelquefois exagérée; certains malades ingurgitent de grandes quantités d'eau et ne contribuent pas peu à entretenir leur dyspepsie par cette absorption exagérée de liquide.
Après le repas commencent les malaises; les douleurs véritables, les crampes, la sensation de brûlure ou de plaie sont rares dans cette forme; les sensations pénibles se traduisent par de la gêne, de la pesanteur; l’estomac est ballonné par des gaz et les malades pour se soulager sont obligés de desserrer leurs vêtements à la ceinture; le port du corset inflige un véritable supplice aux femmes, à ce moment.
Outre les éructations gazeuses, les malades ont souvent du pyrosis (sensation de fer rouge) et des régurgitations acides. Les vomissements ne font pas habituellement partie du tableau symptomatique; ils ne surviennent que quand une crise se.produit, provoquée par des écarts de régime, du surmenage, l'abus du tabac ou des médicaments.
Certains malades ont le matin à jeun des vomissements pituiteux (gastrite des alcooliques).
Les différents malaises locaux que nous venons d'énumérer sont manifestement exagérés par certains aliments : viandes avec sauces, féculents, graisses, fromages; crudités; par le vin et les liqueurs.
L’intestin subit le contre-coup de la gastropathie; la constipation est habituelle, elle alterne parfois avec la diarrhée. Le météorisme est fréquent.
Les phénomènes généraux que l’on observe après le repas sont la rougeur de la face, les pandiculations, l’inaptitude au travail, la tendance au sommeil qui force les malades à s’étendre et à faire une sieste au sortir de laquelle ils se trouvent brisés, anéantis.
D'une façon générale, la dyspepsie retentit sur la sphère cérébrale en déterminant
DYSPEPSIES CHIMIQUES
'JT
dos maux de tète, des vertiges, des bourdonnements d’oreilles, de la torpeur intellectuelle, des modifications du caractère.
Le sommeil est troublé par des cauchemars, les malades se réveillent souvent en sursaut, en proie à de l’anxiété.
L'examen de l’estomac, par la recherche du clapotage à jeun, par la percussion et l' insufflation, permet de constater s'il existe ou non de la dilatation; non dilaté, l'estomac peut être simplement distendu par des gaz. La dilatation présente tous les degrés : faible, elle ne dépasse guère l’ombilic, et l’estomac ne clapote que pendant deux ou trois heures après le repas; à jeun, il ne clapote pas. Telle dilatation >-st très variable d’un jour à l’autre; en tout cas, un régime approprié la fait disparaître; au contraire, l’alimentation copieuse, les fatigues l'exagèrent.
Forte, la dilatation dépasse l’ombilic de deux à quatre travers de doigt et le clapotage peut être perçu pendant plusieurs heures après le repas; il existe également à jeun. L’estomac peut contenir une petite quantité de liquide résiduel, mais pas do débris alimentaires. Cette dilatation forte se rencontre surtout chez les individus qui sont gros mangeurs et buveurs.
Dans les cas extrêmes, l’estomac est tout à fait atone; cependant il parvient - iicore à se vider pendant la nuit.
Ces différentes variétés de dilatation appartiennent surtout à la gastrite hvperpeptique, avec digestions prolongées; mais elles peuvent aussi se rencontrer chez des malades qui sont hypopeptiques, après avoir été longtemps hyperpeptiqui s.
La paroi stomacale est exceptionnellement le siège de douleurs à la pression chez les malades atteints de gastrite chronique ; mais la névralgie des nerfs intercostaux inférieurs n'est pas rare (Chantemesse et Le Noir).
Du côté de l’intestin on sent parfois une corde due au côlon transverse m état de spasme (corde colique). Le foie est parfois gros, déhorde les fausses côtes et certains malades ont du subictère.
Le rein mobile est fréquent, à droite.
Les phénomènes cardiaques, essoufflement, palpitations, tachycardie, faux pas du cœur sont dus au tympanisme. La gêne de la circulation périphérique s'accuse par la sensibilité au froid, un état cyanotique des extrémités.
La nutrition n'est guère influencée dans celle forme commune de la dvspepsie. Les malades pouvant s’alimenter et se reposer pendant la nuit conservent leurs forces.
Dans certains cas les réactions fonctionnelles sont nulles el la gastropathie est pour ainsi dire latente; on découvre par hasard une dilatation considérable de l’estomac chez des malades qui n’accusent aucun trouble gastrique. Il est rare cependant que la dyspepsie soit absolument latente. Lors même que les troubles gastriques sont très peu accusés, il existe des troubles généraux de la santé, ou des phénomènes subjectifs à distance qui doivent éveiller l’attention ; l’amaigrissement, la perle des forces, l'insomnie tenace, les palpitations, etc., sont autant de troubles qui peuvent mettre sur la piste d’une gastropathie latente. Il est à remarquer que ce sont souvent des lésions profondes comme la gastrite avec transformation muqueuse, l’atrophie, qui donnent lieu au minimum de réactions.
Nous avons déjà indiqué que les phénomènes subjectifs ne pouvaient faire préjuger la nature des troubles chimiques; la douleur survenant deux ou trois heures après le repas n’indique pas toujours l’existence d'acide chlorhydrique libre en excès.
On peut trouver :
1" L’hyperpepsic avec l’hypersécrétion; dans ce cas l’évacuation est tardive. (Liquide
G.-R. LYON
MALADIES DE L’ESTOMAC
après le repas d’épreuve, contenant des débris de pain; est d’une acidité toujours élevée et contient une forte proportion de peptones.)
2" L'hyperpepsie avec sécrétion peu abondante, sans dilatation; l'estomac se vide rapidement. Il y a prédominance de la flatulence dans ces cas qui s’observeraient comme conséquence d’une gastrite médicamenteuse, d’après M. Hayern.
5° L’hypopepsie, qui est permanente ou peut n’être qu’un épiphénomène passager déterminé par l’abus des médicaments et qui, après traitement, peut faire place à l’hyperpepsie. (Le liquide retiré après le repas d’épreuve est peu abondant: assez souvent on constate uniquement la réaction des matières albuminoïdes non modifiées.)
M. Haycm appelle l’attention sur l’importance du
rapport — qui normalement = ô
T reste faible quand les glandes sont atrophiées ou en transformation muqueuse, et par suite ^ reste peu élevé. Ce rapport est donc la mesure de l’intensité de la fermentation digestive; mais il donne aussi des renseignements précieux sur l’évolution de la digestion. Avec un rapport ^ faible, au bout d’une heure, le processus est ralenti si le
liquide est abondant, contient delà syntonine, si l’estomac est dilaté; il est accéléré, au contraire, si le liquide est peu abondant, si la syntonine fait défaut, si l’estomac n'est pas dilaté.
Lorsque le rapport p est supérieur à 5, il indique l’existence d’une excitation glandulaire intense et de l’exagération du processus fermentatif : c'est la notice chimique de la gastrite hyperpeptique.
Dyspepsie organopathique à formes nerveuses. — Nous adoptons cette nomenclature, à l’exemple de M. Ilayern, pour distinguer les formes de eastrite avec troubles nerveux.
Une gastrite, habituellement bien tolérée, peut devenir douloureuse sous des influences diverses qui sont habituellement provoquées par des causes générales (surmenage, préoccupations) ou par des causes locales (écarts de régime, abus de médicaments). Dans le traitement, on devra tenir compte de cette notion étiologique.
La douleur chez les nerveux n'est pas l'apanage exclusif de l'hypercblorhydrie, on peut l’observer également chez les hypopeptiques. Il n’est pas prouvé d’ailleurs qu elle soit due uniquement à l'excès d’acide chlorhydrique libre, caron a constaté une forte hyperchlorhydrie chez des malades qui ne soulfrent pas.
Les vomissements n’appartiennent pas non plus exclusivement à une forme de dyspepsie, plus qu’à une autre; ils peuvent se manifester indifféremment au cours de toute gastropathie, sous l’influence des causes précitées.
Outre la douleur et les vomissements, on peut observer comme phénomènes nerveux le rejet par la bouche de salive déglutie.
Les éructations revêtent le caractère nerveux lorsqu’elles deviennent bruyantes, incessantes et sont produites par la déglutition d’air atmosphérique.
A un degré de plus, les différents phénomènes nerveux locaux s’associent pour constituer une crise gastrique. Ce sont ces accès paroxystiques qui ont été décrits sous les noms d’hypersécrétion aiguë, ou d’hyperchlorhydrie aiguë, par différents médecins, notamment par Bouveret et Dévie, qui en ont fait une sorte de névrose
DYSPEPSIES CHIMIQUES. 00
gastrique, provoquée parle surmenage et se produisant de préférence chez les neuroarthritiques.
Pour M. Hayem, les crises gastriques n'ont pas d'existence en tant que maladie prolopathique, indépendante de toute gastropathie antérieure. Ce qui a pu faire supposer qu’elles pouvaient survenir primitivement sous la seule influence d’une perturbation du système nerveux, e'esl que souvent les malades, ne souffrant pas dan^
I intervalle, n’appellent pas l’attention sur leur estomac. En réalité, lorsqu’on les interroge avec soin et quand on a fait des examens répétés du sue gastrique, dans les périodes de calme, on constate qu’ils sont atteints de gastrite chronique.
Les crises gastriques surviennent souvent chez les malades atteints de gastrite chronique avec ulcération (gastrite chronique des alcooliques, ulcère simple) : mais, dans ces cas, les malades souffrent presque continuellement, quoique d’une façon moins aiguë, dans I intervalle des crises. Chaque repas pour ainsi dire est l’occasion du retour des accidents douloureux.
En dehors de ces cas où la crise est provoquée par l'existence d’ulcérations, elle apparaît habituellement sous l'influence des causes mentionnées plus haut. Nous reviendrons d’ailleurs ultérieurement sur la séméiologie des crises gastriques qui prêle à d'intéressantes considérations, au point de vue théorique, comme au point de vue pratique.
Ce qu’il convient surtout de retenir — et sur ce point nous ne saurions trop insister — c’est que la crise gastrique suppose presque toujours l’existence d'un état gastrique antérieur plus ou moins latent, qu'il faudra traiter pour éviter h* retour périodique d’accidents analogues. C’est, d'autre part, que la crise n'est pas toujours liée à l’hyperchlorhydric ; qu elle peut compliquer parfois, bien que plus rarement, une gastrite hypopeptique.
Sous l'influence des idées en cours il \ a quelques années, nous avions adopté les théories développées dans les diverses publications de l’époque et relatives à l'existence de gastropathies aiguës douloureuses d'origine névrosique, et caractérisées surtout par des troubles sécrétoires; ce sont ces crises qui ont été décrites, nous le répétons, sous différents noms (hyperchlorhydrie aiguë, hypersécrétion prolopathique, gastroxie, vomissements périodiques, etc.) Dans les premières éditions de ce livre, notre description de ces crises était le reflet de ce courant d'opinion.
Depuis, nos idées sc sont modifiées à cet égard, à la suite d’observations personnelles de plus en plus nombreuses qui ont entraîné notre conviction et nous ont démontré que derrière ces crises aiguës on retrouve presque toujours un état organopathique permanent.
A côté des formes nerveuses avec prédominance des symptômes nerveux locaux, il faut placer les dyspepsies avec prédominance de phénomènes nerveux centraux, c’est-à-dire la dyspepsie neurasthénique et la dyspepsie psychopathique (avec anorexie pMchique, phobie, pharmacomanie, etc.).
Nous ne faisons que signaler ces dernières formes dont il sera question aux chapitres consacrés à la dyspepsie nerveuse et à la neurasthénie.
fies dyspepsies ne seraient souvent que des gastrites avec phénomènes nerveux généraux réactionnels provoqués par la prédisposition névropathique.
Avant d'aborder l’étude du traitement des dyspepsies, nous devons rappeler sommairement comment on doit examiner un dyspeptique.
Après l'avoir interrogé sur ses antécédents héréditaires qui peuvent donner d'utiles renseignements (arthritisme des parents, affections nerveuses), on passe en revue ses antécédents personnels. On doit tenir compte de l’existence des maladies antérieures,
MALADIES DE L'ESTOMAC
notamment des maladies infectieuses (fièvre typhoïde en particulier) qui peuvent jouer un rôle important dans l'étiologie des troubles digestifs ; il importe chez la femme de rechercher la chlorose, et chez l'homme la syphilis, la blennorragie; on doit avoir toujours présente à l'esprit l’hypothèse d’une tuberculose au début. Il n'est pas indifférent de savoir que le malade a pris pendant longtemps des médicaments dont l'influence sur les fonctions de l’estomac peut entrer en ligne de compte dans l’appréciation des causes de la dyspepsie.
L’enquête doit porter ensuite sur le genre de vie et d’alimentation du malade, sur la nature de ses occupations. N’est-il pas indispensable de savoir si le malade est un gros mangeur, ou consacre à scs repas un temps insuffisant, s'il a des occupations sédentaires, s'il est exposé au surmenage, s’il est fumeur, adonné aux boissons alcooliques, grand buveur de thé ou de café, etc. ?
On procède ensuite à un interrogatoire minutieux portant sur l'époque et sur le mode de début des troubles digestifs, sur leur évolution, sur les traitements suivis; nous ne pouvons entrer ici dans des détails que la pratique seule enseigne; qu'il nous suffise de rappeler que l’on doit s'enquérir principalement :
a. De l’état de l'appétit (anorexie, boulimie, etc.), et de la soif.
b. Des phénomènes locaux qui peuvent se produire pendant la digestion (douleurs, flatulence, pyrosis, vomissements : alimentaires, muqueux, sanguins, etc.). Les douleurs tardives, survenant plusieurs heures après les repas, souvent accompagnées de vomissements, sont l'indice à peu près certain d'un obstacle à l’évacuation, c’est-àdire de la stase. En tout cas, la douleur tardive, constante, traduit l'existence du spasme pylorique et joue un grand rôle dans les indications de l’intervention chirurgicale. La douleur immédiate, à caractère transfixant, disparaissant après vomissement, est un indice d’ulcère.
c. De ceux qui peuvent se manifester en dehors de l’état de digestion (vomissements du matin et de la nuit, douleurs nocturnes et matutinales, etc.). Le vomissement pituiteux du matin est la signature de la gastrite alcoolique; le vomissement abondant, acide, irritant les dents est lié à la gastrosuccorrhée (avec ou sans stase).
(I. De l’état des fonctions intestinales (diarrhée simple, lientérique, constipation, colite muco-membraneuse, hémorroïdes).
e. Des troubles généraux (pii peuvent coexister.
1" Troubles nerveux (vertiges, bourdonnements d’oreille, troubles visuels, céphalée, névralgies, hyperesthésie, crampes, tétanie, troubles psychiques, modifications du caractère, insomnie, somnolence, affaiblissement des fonctions génitales).
2° Troubles cardiaques (tachycardie, arythmie, palpitations, etc.).
3° Troubles respiratoires (toux, dyspnée).
4° Dermopathies (acné, séborrhée, eczéma, purpura, prurigo, etc.).
On procède ensuite à l’examen du malade :
a. Examen de la langue et du pharynx (constater la nature des enduits qui recouvrent la langue, l’état des dents, rechercher la naso-pharyngite chronique, constater l’odeur de Thaleine, etc.).
b. Examen du thorax (déformations produites par le port du corset).
c. Examen de l’estomac.
1" Inspection. Ventre évasé en haut : estomac des gros mangeurs, des malades atteints de tympanite.
Ventre évasé en bas : ventre des femmes ayant eu plusieurs grossesses, des anciens obèses amaigris, des entéroptosiques.
DYSPEPSIES CHIMIQUES
Saillie médiane au niveau de l’ombilic; aspect habituel des malades atteints de dilatation.
Si le creux épigastrique est en même temps aplali, l'estomac est à la fois dilaté et ptosé.
Ventre aplati dans toute son étendue : aspect pendant les crise , contracture des muscles abdominaux.
Saillies anormales (tumeurs).
Ondulations de la paroi (contractions cloniques indiquant un obstacle pylorique) et contraction tonique en masse de l'estomac de Cruveilhier ou tension intermittente épigastrique de Bouveret (même signification), battements à l'e'pigaslrc (chez les dyspeptiques nerveux, dans les cas de ptose). Tumeurs
visibles chez certains malades amaigris.
2° Palpation. Rechercher la sensibilité à la pression, les tumeurs et la périgastri te, etc. La douleur à la pression superficielle est souvent l’indice de la dyspepsie nerveuse; la douleur vive à la pression profonde est liée à l’ulcère.
Rechercher le clapotage après ingestion de liquide, le malin '• jeun (ne pas confondre avec le gargouillement intestinal). Le clapotage constaté dans ces conditions est un signe de ptose ou de dilatation atonique.
5° Percussion. Rechercher les limites inférieures de l’estomac, après ingestion de liquide et surtout après insufflation.
4° Succussion. Rechercher le bruit de succussion.
5° Insufflation. Par l’introduction d'un mélange de bicarbonate de soude et d’acid' tartrique (5 gr. de chaque), par l'insufflation «à l’aide d'une sonde reliée à l’appareil de Richardson ou directement par la bouche (Roux, de Lausanne).
L'insufflation permet de se rendre compte des limites de l'estomac (dilatation), de sa situation (ptose, verticalité), de l'incontinenci du pylore (quand les gaz passent immédiatement dans l’intestin i. de l’existence de tumeurs, de leur siège, de leur existence.
fi” Auscultation. Rruit de glouglou (signe de biloculation).
7" Gastrodiaphanoscopie.
8° Examen chimique du contenu de l'estomac, après le repas d’épreuve, à jeun : 12 à 14 heures après le jeune, l'estomac ne doit rien contenir. Si l’estomac contient des débris alimentaires abondants cl faiblement reconnaissables, celte stase est le signe certain d'une sténose pylorique organique. Si le liquide de rétention ne contient que quelques résidus alimentaires, souvent appréciables seulement à l'examen microcospique, il peut s'agird'mie rétention de liquide post-digestif, due à l'évolution prolongéedcs glandes gastriques (liquide peu abondant) ou d une rétention due à une sténose incomplète (liquide abondant) ; la présence de bile dans ce liquide donne une indication sur le siège de P obstacle (sténose sous-pylorique, Hayem). Dans le cas d’ulcère, le liquide de stase est très «abondant, fluide et exhale une odeur de vin fermenté; dans le cas de cancer, il est épais, pâteux, mélangé de mucus et exhale une odeur d'acide butyrique.
il. Examen de l'intestin (dilatation colique, corde colique, scybales, etc.), du l’oie ( hé pato ptose, augmentation de volume), des reins (néphroptose).
e. Examen de l'appareil osseux (nodosités de Bouchard), de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané (varices, œdèmes, éruptions diverses : eczéma, séborrhée, purpura, acné, etc.).
/’. Examen des urines (glycosurie, albuminurie, urobilinurie, peptonurie, indicanurie. acétonurie, teneur en urée, chlorures, phosphates, etc.).
(j. Examen du sang (anémie, leucocytose, pigments biliaires).
L’examen terminé, reste à formuler un diagnostic en tenant compte des résultats de l’examen physique et de l’examen chimique ; nous avons déjà indiqué que les troubles fonctionnels ne peuvent entrer seuls en ligne de compte quand il s’agit de déterminer le type de la gastrite; on peut seulement conclure, de l’interrogatoire, à l’existence ou non d’une forme nerveuse.
1° Supposons que l’analyse chimique révèle Vhyperpepsie ; celle-ci peut exister chez un malade dont l’estomac est ou non dilaté.
La forme de gastropathie hyperpeptique la plus fréquente est celle où le suc gastrique est sécrété en excès, où l’évacuation de l’estomac se fait tardivement et où l’organe est dilaté; chez les malades atteints de cette variété de gastropathie, les troubles fonctionnels sont en général peu accusés. En somme, cette forme correspond à la dilatation banale par troubles évolutifs.
Dans une deuxième forme il n’existe pas de dilatation, le suc gastrique est toujours sécrété en excès, l’évacuation de l’estomac tardive. Contrairement à ce que l'on observe dans la forme précédente, les troubles fonctionnels sont accusés, il existe des crises gastriques, des troubles nerveux divers.
L’absence de dilatation est due à ce que les malades s’alimentent peu en général, par crainte de provoquer les douleurs.
Dans une troisième forme d hyperpepsie, la sécrétion est diminuée, l’évacuation est précoce et la dilatation fait également défaut. Il existe en général une flatulence marquée, des troubles nerveux divers. D’après AL llayem cette forme serait souvent la conséquence d’une gastrite médicamenteuse ou bien est le résultat de l’évolution de la gastrite qui tend vers l'atrophie glandulaire.
2° On constate Yliypopepsie. Avant de conclure à l’existence réelle de l'hypopcpsie, il convient de supprimer toutes les causes d’irritation d’estomac qui peuvent momentanément créer un état hypopeptique. Il n’est pas rare après la mise au repos de l’estomac de voir, au bout de quelque temps, reparaître Je type hyperpeptique que la constatation de la dilatation permet de soupçonner a priori dans les cas de ce genre.
Une fois revenu à son type primitif (celte observation est d’ordre général) le chimisme reste lixe. Les modifications qu’il peut subir en l’absence de causes d'irritation (le plus souvent interventions médicamenteuses) sont dues à l'évolution des lésions et par conséquent ne se produisent que très lentement.
1° Régime alimentaire- — I-e régime alimentaire est la base du traitement des dyspepsies ; il suffit le plus souvent à produire la guérison dans les cas récents et peu graves, il permet d’obtenir dans les cas rebelles et anciens des améliorations que les médicaments ou les autres moyens théra-
D. — Traitement général des dyspepsies.
DYSPEPSIES CIIIMIOI ES.
i or»
poutiques sont impuissants à produire. On no pont donc traiter rationnellement un dyspeptique «pie si I on connaît toutes les ressources de I hvgiène alimentaire et si l’on sait prescrire à chaque malade un régime convenable.
Avant de passer en revue les différentes sortes d’aliments, il est néces'>aire de rappeler qu’une des causes les plus fréquentes de dyspepsie et de troubles généraux de la nutrition, qu’un facteur puissant d arthritisme et d artériosclérose est la suralimentation et notamment l'abus de l’alimentation carnée. En font abus surtout ceux qui devraient, au contraire, ne faire qu une part restreinte aux aliments azotés dans leur alimentation, c'est-à-dire les hommes à occupations sédentaires, adonnés aux travaux intellectuels, ceux qui se dépensent le moins physiquement et qui surmènent ainsi leurs reins à la fois par les déchets de l’usure nerveuse et par l'excès de matériaux toxiques que ceux-ci doivent éliminer. Cependant les physiologistes les plus éminents sont d'accord pour admettre que l'homme doit avoir une alimentation à prédominance de végétaux; comme l’a écrit Mourons: « Si l’on considère son estomac, ses dents et son intestin, l’homme est frugivore par >a nature et son origine ».
Les conséquences immédiates do l'alimentation azotée surabondante sont la céphalée habituelle, l’inaptitude au travail, la congestion facile du visage, une sensation de courbature surtout marquée le matin au réveil, un sommeil
lourd et non réparateur, etc Tous ces malaises qui, à longue échéance, sont
suivis de troubles plus graves : dyspepsie à forme hyperchlorhydrique. accès de goutte, dermatoses, troubles cardio-vasculaires, albuminurie, diabète, etc..., disparaissent rapidement si l’on institue un régime rationnel; le traitement préventif de la dyspepsie en particulier consiste dans un régime où la proportion des aliments d’origine animale et ceux d'origine végétale es| adaptée non seulement à 1 ' à gc , mais au tempérament, à la profession, au genre de vie du sujet.
Il est à remarquer que 1 équilibre nutritif peut être facilement obtenu pai nue ration alimentaire exclusivement végétale, composée par exemple : d<
• >00 grammes de pain, 500 grammes de lentilles, 500 grammes de lard, qui équivalent à 24 grammes d'azote et 400 grammes de carbone. Est-il nécessaire de rappeler que dans l'alimentation normale des paysans la viande n’entre qu a titre exceptionnel? Les plus grands exemples de longévité sont fournis par les adeptes fervents du végétarisme (Cornaro, Newton. Eontenclle, Chevreul, etc.).
En somme l’influence préventive du régime sur le développement de la plupart des maladies chroniques n'est ni contestable, ni contestée; après Voltaire et beaucoup d’autres on ne peut que répéter une fois de plus : « Régime vaut mieux que médecine ».
Le lait est le type de l’aliment complet, c’est celui qui convient le mieux aux malades et qui, dans nombre de cas, constitue leur nourriture à peu près exclusive; aussi mérite-t-il d’être mentionné en tète de la liste des aliments. Parvenu dans l’estomac, le lait est précipité par la présure (ferment Lab des Allemands); cette coagulation est favorisée, d'après Hammarsten, par la présence des sels solubles de calcium.
MALADIKS DE L’ESTOMAC.
La coagulation a pour effet de séparer la matière albuminoïde ou caséine de la partie liquide ou sérum qui renferme les sels et la lactose; en se précipitant, le caséum entraîne avec lui la plupart des globules graisseux.
Les avis sont partagés au sujet de la durée de son séjour dans l'estomac; d’après Beaumont et Ch. Richet, qui s'appuient sur l’examen d'individus porteurs de fistules gastriques, le lait abandonne l’estomac au bout d’une berne environ; d’après Reiclnnann, au contraire, l’évacuation serait beaucoup plus tardive; .">00 centimètres cubes de lait cru n évacueraient l’estomac qu’au bout de quatre heures ; la même quantité de lait bouilli ne resterait que deux heures et demie dans l’estomac. Le lait bouilli serait donc plus facilement digéré que le cru, ce qui ne parait pas conforme à ce que nous apprend la pratique.
En ce qui concerne la durée du séjour du lait dans l’estomac, on donne encore des chiffres très différents. Gilbert et Chassevant (Société de biologie. 22 novembre 1902) ont constaté que 250 centimètres cubes de lait pur cru séjournaient dans l’estomac pendant 7 h. 1/2; 250 centimètres cubes de lait pur bouilli un peu moins longtemps, soit 7 heures. Le lait pur écrémé ne fait qu'un séjour de 5 heures dans l’estomac ; il est donc indiqué (b1 prescrire le lait écrémé aux malades dont l’estomac présente une insuffisance motrice très marquée, bien que l'écrémage enlève au lait une partie de sa valeur nutritive.
Liiez I adulte en bonne santé, on n'a pas encore déterminé le travail chimique de l'estomac en ce qui concerne la digestion du lait; chez les différents dvspeptiques, la digestion du lait est généralement plus rapide que celle du repas d'épreuve. Yoici les très intéressants résultats des recherches de M. Hayem sur le chimisme stomacal ; « Chez les hyperpeptiques avec retard de la digestion, l’acidité totale peut être plus forte après le repas de lait, ce qui tient à ce qu’au bout d’une heure la digestion est plus avancée. L’acidité totale peut aussi être augmentée chez les hypopeptiques en raison de l'augmentation de C. En outre, chez tous a est élevé par suite de la fermentation lactique.
« La réaction lactique existe constamment et a est toujours plus élevé qu avec le pain, sauf quand a est déjà augmenté par le fait de fermentation anormale.
« Dans tous les cas, après le repas de lait, on retire au bout d’une heure un liquide peu abondant, contenant moins de résidus qu’avec le repas de pain, mais souvent des caillots comme chez l'enfant. Il y a beaucoup de peptones cl parfois un peu de syntonine comme avec le pain. 'Étudions maintenant en détail les divers facteurs de chimisme.
« L acide chlorhydrique libre. Il, est toujours relativement faible ou réduit à 0; il peut même devenir nul chez des hypcrehlorhydriques, mais parfois il reste encore assez élevé. Les produits chloro-organiques, C, existent en quantité très variable suivant les cas. En règle générale, le chiffre qui les représente tend à devenir plus normal; il est plus élevé qu’avec le pain, quand avec ce dernier il est abaissé; il est, au contraire, plus faible quand le repas d’épreuve fournit un taux de produits chloro-organiques exagéré.
DYSPEPSIES CHIMIQUES
iü;»
« La valeur la plus remarquable est celle de T. Le chlore total est, en effet, constamment diminué, par rapport au ch i lire que I on trouve avec le repas do pain. Je ne relève qu’une exception, pouvant s’expliquer par l'état plus avancé de la digestion. La chiffre de T. plus élevé au bout d'une heure avec le lait qu'avec le pain, était moindre que le plus fort chiffre atteint plus lard pendant la digestion du pain.
« Que conclure de ces données? La digestion du lait s'accompagne d'une excitation stomacale moins forte que celle du pain; en outre, elle se fait plus normalement si l’on considère la formation des produits C des peptones. Lu un mot, la digestion du lait est à la fois la plus rapide et la plus facile.
« Le lait est donc un aliment le plus convenable pour les dyspeptiques, (l’est celui qui exige le moins d’efforts, et qui, en produisant le minimum d’excitation, représente l’aliment sédatif par excellence. Il est indiqué dans tous le> cas : dans l’hyperpepsie, état dans lequel il y a excitation, peptonisation difficile et lente ; dans l’hypopepsie, où il sera mieux utilisé qu’aucun autre aliment » (M. llaycm).
Le lait ne renfermant que des principes d’une digestibilité parfaite est absorbé presque complètement; cette absorption est sans doute la cause de la constipation opiniâtre qui est un des inconvénients du régime lacté.
Le lait est surtout mal supporté dans les cas de dilatation grave avec stase permanente; en pareil cas, il se produit une fermentation lactique excessive, des vomissements surviennent.
Il est encore mal toléré chez les malades, dont l'estomac dilaté ou non. est le siège de fermentations gazeuses excessives. Il détermine une distension de l’estomac qui retentit sur le cœur et détermine des troubles multiples : dyspnée, pseudo-angor pectoris, etc. Enfin certains dyspeptiques nerveux présentent pour le lait, même pris en quantité très minime, une intolérance difficilement explicable.
Le lait stérilisé, sur lequel nous reviendrons à l’occasion de l’étude des dyspepsies infantiles, est parfois bien toléré par les malades qui vomissent le lait cru ou même bouilli. Il peut donc rendre de précieux services dans certaines circonstances, notamment quand il existe de la diarrhée.
Le lait écrémé est mieux supporté (pie le lait non écrémé chez certains dyspeptiques dont l’estomac atone est le siège de fermentations excessives, dans les affections du foie, etc
L observation du régime lacté intégral entraîne toujours chez l’adulte un certain degré d’affaiblissement ; il faut au moins quatre litres de lait pour obtenir l’équivalent de la ration alimentaire normale; en eflet quatre litres de
lait représentent :
Ration normale.
Matières azotées 112 12-4
Beurre (graisses) 152 -45
Sucre de lait (hydrates de carbone) 208 450
(le déficit en hydrates de carbone est compensé par la plus lortc proportion
MALADIES DE L’ESTOMAC
de graisse). .Mais on peut rarement obtenir des malades qu'ils dépassent la do se de trois litres par jour, ce qui constitue une ration insuffisante; aussi la prolongation du régime lacté absolu n’est-elle possible que pour les malades qui peuvent garder le lit. Les malades s’inquiètent beaucoup de cette perte îles forces qu’ils constatent, et abandonnent prématurément le régime lacté. Il conviendra de les prévenir, en instituant ce régime, que la perte des forces ne sera que passagère et disparaîtra dès le retour à l’alimentation mixte.
Du lait dérivent diverses préparations usitées en thérapeutique : la principale est le képhir, dont l’usage tend de plus on plus à se répandre. Employé en Russie dans le traitement de la phtisie, le képhir a pénétré en France, où Ai. llayem a vulgarisé son emploi comme aliment-médicament chez les dyspeptiques. Le képhir est un lait fermenté, dont le ferment se trouve dans une graine provenant du Caucase; cette graine est constituée par le mélange d’un bacille (■ bacillus caucasiens ), qui appartient au genre leptothrix, et d’une levure [saccharomyces Icefir) ; la fermentation képhirique est l'œuvre commune de ces deux germes, agissant à l’état de symbiose; isolément ces germes sont incapables de la produire. Les graines de képhir son! recueillies au Caucase et en Crimée sur les parois des outres qui servent à la conservation du lait. Nous n’entrerons pas ici dans les détails de la fabrication industrielle du képhir; il nous suffira d’indiquer que, suivant la durée de la fermentation, on obtient un képhir faible, un képhir moyen et un képhir fort; ces trois variétés de képhir sont désignées respectivement sous les numéros 1, 2, 3, correspondant au nombre de jours pendant lesquels la fermentation s’est poursuivie. Le plus souvent on fait usage du képhir n" 2. Le n° 1 est légèrement laxatif; le n° 3 un peu constipant. Plus on s’éloigne du début de la fermentation, plus l’acide lactique, l’alcool et l’acide lactique sont abondants ; plus aussi la caséine achève de se dissoudre, si bien que le képhir- tend à reprendre la fluidité première du lait. Le képhir ne supportant le transport que difficilement et ne parvenant le plus souvent à destination, en raison des lenteurs de ce transport, qu’à un degré de fermentation trop avancé pour pouvoir être consommé, il est utile de connaître les moyens de préparer soi-même le képhir, ce qu’il est facile de faire, quand on dispose de la poudre sèche qui contient les germes du képhir (kéfirogène). Un se sert de bouteilles de faible contenance, à fermeture mécanique, telles que les canettes à bière, que l’on a soin de rincer soigneusement. On fait bouillir du lait et, après l’avoir laissé refroidir, on le dépouille de la pellicule superficielle qu’y développe l’ébullition; puis on le verse dans les bouteilles préparées à cet égard, en ayant soin de les remplir incomplètement. Chacune d’elles est alors additionnée de kéfirogène qui est retiré d’un moût de culture de képhir en pleine activité (une dose pour 200 à 300 grammes de lait), puis bouchée, agitée et placée, couchée dans un endroit où la température sera maintenue aux environs de 20 degrés. On agitera fortement chaque bouteille, trois fois au moins par 24 heures. Dans ces conditions, le képhir n° 1 sera obtenu au bout de deux jours et le képhir n° 2, le plus usité, au bout de trois jours. On peut encore préparer le képhir
DYSPEPSIES CIIIMIOI ES.
on ajoutant à deux parties de lait stérilisé une partie de képhir déjà préparé; au bout de deux jours en moyenne le képhir sera à point.
Le képhir est un liquide épais, présentant la couleur du lai! et pétillant comme le champagne. Il présente une saveur piquante, aigre-douce, due à l’acide lactique, qui n’a rien de désagréable. La caséine s’y trouve précipitée en partie sous forme de flocons ténus qui, remis en suspension par l'agitation, prêtent au liquide la consistance de la crème. Le képhir se compose d’acide lactique, d’alcool, de matières albuminoïdes ; il contient, en outre, de l’aride carbonique. Le lait a subi, en effet, une double fermentation : lactique et alcoolique; au début, la fermentation lactique est plus active; plus tard, au contraire, la fermentation alcoolique l’emporte. Aussi le képhir le plus vieux (celui qui a fermenté pendant trois jours) est-il le plus riche en alcool. La quantité d’acide lactique qu’il contient varie de ,"> à (i grammes par litre; celle d’alcool est très variable. Les matières albuminoïdes sont celles du lait, c’est-à-dire la caséine, l’albumine, la syntonine et, fait très important, elles subissent, sous l’influence de fermentations solubles, des transformations «pii les rendent particulièrement assimilables.
D’après M. Wintcr, il se forme des combinaisons de l'acide lactique avec l’albumine, très analogues aux chlorhydrates albuminoïdes du suc gastrique en digestion. « L'action du képhir parait donc due, dit M. Ilayem, à ce qu il représente un lait en voie de fermentation, de transformation digestive analogue, mais non identique, à celle «pii se produit dans l'estomac. La aséiue est précipitée en liqueur acide par production d’acide lactique naissant; l’albumine et la syntonine sont maintenues à l’étal dissous par le- acidelactique et carbonique, et il se forme probablement des ladates d'albumine. »
L’action du képhir doit être attribuée probablement à l’acide lactique libre, ainsi qu’aux matières albuminoïdes en voie de transformation, de sorte qu'il a un caractère d’aliment presque immédiatement assimilable et se trouve indiqué par conséquent toutes les fois que l’on veut restreindre le travail digestif de l’estomac. Il ne faut pas négliger d’ailleurs I action directe des ferments du képhir et de leurs produits solubles. Carrion et Hallion, se référant à I action générale des levures dans l'organisme, émettent l'hypothèse que les ferments peuvent détruire certaines toxines et exercer une action empêchante sur le développement des microbes. Peut-être pourrait-on expliquer de cette façon l’action curative du képhir dans les diarrhées infectieuses, attribuée «exclusivement jusqu’ici à l’acide lactique.
Voici les effets que le képhir détermine sur le chimisme stomacal : il excite la chloruric, régularise la production des composés chloro-organiques (1 qui augmentent ou diminuent suivant qu’ils sont diminués ou augmentés par le lait de l’état morbide; il augmente enfin ou lait apparaître 111(11 libre quand II est petit ou nul. Il y a de plus augmentation de la sécrétion quand celle-ci es! amoindrie, augmentation de la réaction des peptones, diminution des résidus alimentaires, évacuation plus rapide de l’estomac, quand celle-ci était ralentie.
Il est à remarquer d’autre part que le képhir, à volume égal, séjourne moins longtemps dans l’estomac que le lait. D'après Gilbert et Chassevant
MALADIES DE L'ESTOMAC
-50 centimètres cubes de képhir n° 2 séjournent dans I estomac 4 h. 1/2 et 250 centimètres cubes de képhir n° 2 écrémé, 5 h. 1/2 seulement.
Les indications du képhir sont multiples, il est particulièrement utile dans la dyspepsie du type hypopeptique et dans I’apepsie, ainsi d’ailleurs que sa composition permet de 1 affirmer a priori-, il est également fort utile dans le cancer des voies digestives et, d’autre part, dans les entérites chroniques (dans ces derniers cas, chez l’enfant comme chez l’adulte). D’autre part, le képhir rend de grands services dans toutes les maladies qui s’accompagnent d’une déchéance nutritive générale, où, par conséquent, les fonctions digestives sont défectueuses, notamment dans la tuberculose, où il est d’un secours précieux, quand il s’agit d alimenter des tuberculeux fébricitants ou en proie à des vomissements répétés, à de la diarrhée rebelle; dans les anémies, la leucémie, la convalescence des maladies graves, dans les vomissements incoercibles de la grossesse.
Chez les brightiqucs dégoûtés de 1 usage prolongé du lait, la substitution du képhir au lait ordinaire permet la continuation du régime lacté et contribue à relever les forces. (Krakauer.)
Il n’existe pas de contre-indications formelles à l’emploi du képhir, sauf cependant dans les cas de sténose, ainsi qu'il a été dit plus haut, que la sténose soit d’origine cancéreuse ou consécutive à un ulcère, et chez les byperchlorhydriques.
M. llayem fait prendre le képhir en trois fois, entre les deux premiers déjeuners, entre le déjeuner et le dîner, cl le soir. On augmente progressivement les doses, en commençant par un à deux verres par jour, puis une bouteille. « A partir de deux bouteilles, les malades doivent consommer une partie du képhir aux repas et une partie en dehors d’eux. C’est ainsi que, de trois bouteilles de képhir, deux seront prises au déjeuner et au dîner, et la dernière entre les repas. Avec ce régime on prescrit une alimentation légère et on supprime les autres boissons, dès que le malade atteint la dose de trois bouteilles. » La plupart des malades s’accoutument aisément au képhir et le prennent même avec plaisir; quelques-uns cependant ont des aigreurs et des renvois gazeux après son ingestion. Cette intolérance se produit en général dans les cas de dilatation myasthénique très prononcée ou mécanique, patsténose; il faut alors renoncer au képhir.
Pour combattre la répugnance manifestée par quelques malades, il peut être utile de couper le képhir avec un peu d’eau de Seltz et de l’additionner d’un peu de sucre en poudre. Si I on fait tiédir le képhir, ce qui peut être nécessaire chez les enfants, on doit avoir soin de ne pas atteindre la température de il) degrés, sinon l’état physique dans lequel se trouve la caséine serait altéré.
11 est souvent utile également de combiner ensemble le régime képhirique et le régime lacté; on évite ainsi le dégoût qu’engendrerait 1 un ou 1 autre de ces régimes, suivi exclusivement. Quant au régime képhirique absolu, il est rarement utilisé, sauf chez les néphrétiques hypopeptiques, chez les apeptiques très débiles (Hayem) et dans les cas d’entérite chronique. Le plus souvent on ; a recours au régime képhirique mixte, c’est-à-dire à 1 usage du képhir coin-
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biné avec celui d’autres aliments, en quantité plus ou moins restreinte.
Chez les enfants, le képhir pourra être donné à partir de six mois (Monti de Vienne), par cuillerées à café d’abord.
Le petit-lail est aujourd’hui bien déchu de la vogue don! il a bénéficié pendant longtemps. On sait que le petit-lait est essentiellement constitué par le sérum du lait contenant la lactose et les sels, et par quelques matières albuminoïdes qui n’ont pas été précipitées pendant la coagulation. Les cures du petit-lait que l’on faisait et fait encore dans l’Obcrland bernois et dans le Tyrol étaient recommandées dans les dyspepsies. On faisait prendre le matin à jeun 120 grammes de petit-lait et un quart d’heure après une nouvelle dose. La plupart des médecins pensent, avec Aran, que dans cette cure l'aliment joue un rôle secondaire et qu’il faut tenir surtout compte de l'influence heureuse exercée sur les fonctions digestives par le repos, le séjour au grand air.
Les œufs constituent, comme le lait, un aliment complet, puisqu’ils renferment des matières azotées (6 gr.), des substances grasses (;> gr.)el des sels: on admet qu’un œuf qui pèse en moyenne 50 grammes, correspond à une valeur alimentaire équivalent à celle de 25 grammes de viande. Leur valeur nutritive est donc très grande, mais leur digestibilité est très variable suivant leur degré de cuisson : l’œuf est d’autant mieux et plus rapidement digéré qu'il est moins cuit. On trouve souvent le jaune d’œuf dans les résidus ramenés par la sonde chez les hyperchlorhydriques. Le jaune seul, sous forme, de lait <le poule, serait mieux toléré. On sait que le lait de poule se prépare en émulsionnant dans de l’eau chaude un jaune d’œuf; on sucre le tout et on l'aromatise généralement avec de l’eau de fleurs d’oranger.
Le jaune est encore assez facilement digéré sous forme de crème américaine; on prépare cette crème en battant deux jaunes d’œuf, en ajoutant du sucre en poudre et en aromatisant le mélange avec quelques gouttes de rhum.
On fera prendre les œufs habituellement sous forme d'œufs à la coque, ou d’œufs pochés, délayés dans un bouillon dégraissé, des potages au lait. Les œufs brouillés sont moins bien digérés; quant aux «*uls durs, ils doivent être interdits.
Les œufs constituent un aliment précieux non seulement chez les dyspeptiques, mais encore parce qu ils permettent d’introduire, avec un minimum de toxines, des matériaux azotés dans l’alimentation des brighf iques, des hépatiques, des artério-scléreux. Riches en lécithine, ils permettent d’introduire dans l’organisme le phosphore dont la déperdition est accusée chez les neurasthéniques (le jaune de l’œuf contient 6,80 pour 100 de lécithine d’après Fremy) ; riches en fer, ils sont particulièrement indiqués dans tous les états anémiques : 100 grammes d’œuf contiennent en moyenne 4,38 milligrammes d’oxyde de fer presque entièrement renfermé dans le jaune (Hartung).
La viande maigre, sans os, correspond, en chiffres ronds, au sixième de son poids en albuminoïdes.
Contrairement à une opinion assez répandue, elle est généralement bien di gérée par les dyspeptiques; il est vrai (pie l’intestin intervient pour une
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large part dans sa digestion. D'après M. Ilayem, la digestion do la viande chez les hyperpeptiques s’accompagne d’une plus forte excitation stomacale que celle du pain et du lait ; elle est plus pénible et plus lente que la digestion de ces deux aliments, mais elle favorise moins que la digestion du pain la mise en liberté d’acide chlorhydrique. M. Haycm conclut (pic la viande n’est pas indiquée en cas d excitation stomacale ou d’augmentation de la sécrétion gastrique; cependant, comme elle empêche la mise en liberté d un grand excès d’acide chlorhydrique, elle nous paraît particulièrement indiquée chez les hypcrehlorhydriqucs ; chez ces malades, la viande est généralement bien supportée, à la condition d’être finement divisée ou réduite en pulpe.
On a établi un tableau de la digestibilité des différentes viandes; on admet que les viandes les plus digestibles sont celles de bœuf, de poulet, de mouton, d'agneau; la viande de porc et la viande d'oie ne conviennent pas aux dyspeptiques; d'une façon générale, les viandes grasses sont mal digérées.
Le maigre de jambon est facilement digéré (Lcubc), mais la charcuterie' doit être proscrite.
Parmi les viscères, les ris de veau, la cervelle de veau bouillie constituent d’excellents aliments, surtout chez les vieillards qui ne peuvent qu imparfaitement mâcher la viande en raison de la perte de leurs dents. La cervelle est un aliment particulièrement tonique en raison de sa richesse en lécithine qui est de 10 à 11 pour 1(111 environ. Le foie, trop riche en graisse, est indigeste.
Le gibier frais se digère comme les volailles; quant au gibier faisandé, on doit le défendre chez les dyspeptiques. On a dit cependant que la putréfaction est une fermentation qui se rapproche par certains points de la peptonisation et que, par suite, elle diminue le travail stomacal; mais il ne faut pas perdre de vue que dans les estomacs qui fermentent il peut être dangereux d introduire des viandes faisandées. Chez les malades qui présentent des fermentations intenses, il faut recommander les viandes très cuites et pulpées.
Les viandes rôties sont mieux digérées que les viandes bouillies; elles contiennent aussi plus de principes nutritifs que ces dernières auxquelles l'ébullition enlève leur eau, leur albumine soluble et les sels qu elles contiennent.
La chair des animaux jeunes, veau, agneau, celle que l’on désigne communément sous le nom de viande blanche, est moins excitante que la viande rouge et généralement bien tolérée.
Kùtics ou grillées, les viandes seront mangées sans sauces; sans être même arrosées du jus de la viande, toujours chargé de graisse.
La viande crue est devenue d un usage courant depuis Trousseau-. On lui reconnaît comme principal avantage d’être facilement attaquée par le suc gastrique en raison de son extrême division. Elle possède de plus, au maximum, les propriétés excitantes et toniques de la viande. Par contre on lui reproche, non sans raison, de favoriser le développement du ténia. On peut éviter cet inconvénient en faisant choix de viande de mouton.
La viande crue se prépare de la façon suivante : on prend une quantité de viande double de celle que I on veut faire absorber; on débarrasse cette viande
DVSI'KI'SIKS CimilHI KS.
de toutes les parties fibreuses et aponévroliques, de la "laisse, tics vaisseaux cl des nerfs; on la gratte à l’aide d'un couteau mousse ou bien sur une râpe et on la passe sur un tamis très fin ; il est quelquefois nécessaire de procéder deux fois à cette opération. On obtient ainsi une véritable purée de viande que I on fait prendre dans un peu de bouillon tiède ou bien incorporée à une purée de pommes de terre ou de lentilles, à des épinards ou, cbez les enfants, à une conserve de fruits. Ce mode de préparation est préférable à celui qui consiste à hacher simplement la viande et à la réduire en boulettes, car, nous le répétons, tout le secret du succès de la viande crue réside dans son étal d'extrême division.
On en fait prendre chez I adulte de 50 à k250 grammes par jour, en augmentant progessi veinent les doses; chez I enfant de 1(1 à 50 grammes.
Les poissons contiennent, suivant la variété, de 1(1 à 15 pour 1(1(1 de substances albuminoïdes; à poids égal, ils sont donc moins nourrissants que la viande de boucherie.
Les poissons maigres sont généralement bien digérés; il n en est pas de même des poissons gras (saumon, maquereau, anguille, hareng, sardine, carpe), aussi les premiers (sole, merlan, truite, brochet, morue, perche, turbot, barbue) seront-ils exclusivement recommandés aux dyspeptiques. Les poissons doivent être bouillis au court-bouillon ou frils, mais dans ce cas ne seront mangés qu’après avoir été débarrassés de l’enveloppe frite, bouillis, ils seront mangés au naturel ou bien avec une sauce au jaune d’oeuf écrasé dans du bouillon ou une sauce mousseline (crème, farine et jaune d'œuf).
Les peptones constituent un aliment d’exception. Les unes sont préparées avec l’acide chlorhydrique et la pepsine, les autres avec la pancréatine.
De nombreuses expériences faites parMaly, Adamkievicz, etc., ont démontre qu'elles sont absorbées par le tube digestif, mais elles sont tr's putrescibles; leur emploi par la bouche n’est guère possible, car leur goût désagréable écœure les malades, aussi les réserve-l-oo actuellement pour I alimentation par la voie rectale; les lavements alimentaires permettent de prolonger de quelques jours la vie des malades atteints de cancer œsophagien, de cancer de l'estomac chez qui un obstacle pylorique rend toute alimentation impossible; on utilise également les peptones pour l’alimentation rectale (Dongkin), dans les cas d’ulcère où le repos absolu de l’estomac est indiqué.
Quoi qu’on ait dit, l'introduction de peptones dans I intestin ne peut suppléer pendant longtemps l’alimentation par la voie gastrique; en effet, l intestin ne résorbe entièrement (pie l’eau et les sels; la résorption porte dans une certaine mesure sur les peptones, mais si l’on en introduit seulement une petite quantité à la fois. L’injection dans le rectum d une masse considérable de peptones détermine rapidement de la redite.
Les peptones commerciales existent à 1 état liquide ou à létal solide; il vaut mieux employer les dernières. On prépare le lavement peptonisé de la façon suivante (Dujardin-Beaumetz) :
Dans une lasse de lait on ajoute deux cuillerées à dessert de peptones solides. 5 gouttes de laudanum et 50 centigrammes de bicarbonate de soude si les
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peptones sont acides ou bien encore : dans un verre d'eau tiède, deux cuillerées à soupe de peptones, deux jaunes d’œuf, un gramme de sel.
On doit faire précéder l’administration du lavement peptonisé de celle d’un lavement simple destiné à vider l’intestin.
On a proposé de substituer aux peptones qui sont toxiques, qui se décomposent en lcucine et en tyrosine, la somalose qui est composée d’albmnoses, substances albuminoïdes intermédiaires entre les albumines et les peptones proprement dites. On croit, en effet, aujourd’hui que les substances albuminoïdes franchissent le pylore à l’état d’alhumoscs, plutôt que de peptones. La somatose est une poudre grisâtre, inodore, à peu près insipide, complètement soluble dans l’eau. Sa composition est la suivante, d’après Goldman :
Eau 10 grammes.
Les travaux de llildcbrand ont montré que les albumoscs sont des substances directement assimilables ; ceux de Ivuhn et Yolker (faits à la clinique du professeur Riegel, à Giessen) démontrent qu’à petite dose la somatose est bien assimilée et réellement utile dans un certain nombre de cas, mais «pi à fortes doses, c’est-à-dire à dose dépassant 20 grammes, elle détermine de. fa diarrhée. Les expériences d’Ellisen sur les chiens ne sont pas favorables à la somatose qui serait moins bien assimilée que la poudre de viande.
La somatose s’administre chez l’adulte à la dose de 9 à 12 grammes par' jour (5 à 4 cuillerées à café) et chez l’enfant à la dose de 5 à (i grammes, suivant l’âge. Un l’administre par petites doses répétées 5 5 4 fois par jour, de préférence un quart d’heure avant les repas. Après avoir versé une cuillerée à café d’eau dans un verre ou dans une tasse, on ajoute la quantité voulue de somatose et on mélange immédiatement avec un agitateur en verre. On obtient ainsi une pâte épaisse qui devient de plus on plus molle; on laisse reposer cette pâte pendant cinq minutes et on ajoute ensuite une quantité d’eau bouillante égale au tiers d un verre ordinaire; on agite ensuite jusqu â solution complète. Ainsi préparée, cette solution peut être absorbée telle quelle ou ajoutée au lait, au cacao, au café, au chocolat, au thé léger, au bouillon ou aux potages, mais jamais au vin.
La somatose est assez bien tolérée partons les malades, même par les fébricitants. Elle est indiquée dans tous les cas où une anorexie rebelle met obstacle à l’alimentation par les moyens ordinaires, notamment chez les tuberculeux, les cancéreux, les chlorotiques, les convalescents de pyrexies graves; elle est encore utile chez les malades atteints d’ulcère de I estomac. Chez les nourrices elle augmenterait la sécrétion lactée (Drews).
Les poudres de viande préparées avec la viande crue, que l’on trouve dans le commerce ont eu un moment de vogue; elle étaient principalement utilisées pour le gavage. Elles sont quelque peu délaissées aujourd hui parce que,
Azote . .
Albumoscs Peptones .
Sels
DYSPEPSIES CIIIMIMI ES.
en dépit des procédés de conservation les plus minutieux. elles finissent par se corrompre. Il vaut infiniment mieux préparer- extemporanémenf de la poudre <le viande. « Le procédé consiste à prendre du bœuf bouilli, à le bâcher aussi finement (pie possible, puis à le placer sur un bain-marie d’eau bouillante et. une fois que la viande est bien desséchée, à la pulvériser au moyen d'un moulin à café dont on a soin de rapprocher les engrenages » (l)ujardinlleaumetz). On se sert également d appareils spéciaux destinés à réduire la viande à l’état de division extrême (pulpeur de Collin .
L usage de la poudre de viande cuite, ainsi préparée, rend les plus grands services chez les dyspeptiques.
Au début on ne doit donner la poudre de viande qu'en petite quantité (ÜO à 40 grammes) par jour; on portera ensuite successivement la dose à |ll() grammes. La poudre de viande convient également chez les hyperchlorhvdriqucs. avec ou sans hypersécrétion, et chez les hypochlorhvdriques; elle est surtout utilisée pour le tuho-gavage dans les cas de stase, où elle a donné de bonrésultats (Mathieu et Laboulais); dans tous cas elle réduit au minimum le travail digestif de l’estomac (elle représente environ le Y' de son poids de viande).
Le bouillon a été successivement prôné et décrié. Pendant longtemps on l a considéré comme renfermant sous une forme facilement assimilable la plus grande partie des éléments nutritifs de la viande, et cette opinion a cours encore chez la plupart des gens du monde. Kn réalité il n'enlève à la viande ipie son albumine soluble, sa graisse, ses sels de potasse et son chlorure de sodium, et n’a qu’une valeur nutritive très faible; un kilogramme de viande de bœuf peut donner environ deux litres et demi de bouillon qui renferme, d'après Armand Gautier, par litre :
Peptones
Albuinoses
Gélatine
lîases créatiniques et xanthiqnes
tnosite et gljcogènc
Matières extractives
Sels minéraux
a gr. .>
0 gr.
I gr. 2
:> grammes.
4 gr. 1
Cette analyse montre que le bouillon contient très peu de substances albuminoïdes; est-ce donc aux sels qu'il renferme qu’il doit son action Ionique?
Mais, ainsi (pie le faisait observer notre maître Germain Sée, on ne substituerait pas volontiers à une tasse de bouillon, une solution chaude de phosphate de potasse et de sel de cuisine. La vérité est que l'action excitante est due aux matières extractives, aux bases créatiniques et xanthiqnes (ces dernières appartenant à la même famille chimique que la caféine).
Mais ces matières extractives ne sont pas inoffensives pour les sujets dont les reins et le foie sont altérés; sans aller jusqu'à considérer le bouillon comme « une solution de poison », ainsi qu’on le proclamait il y a quelques
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années, on doit cependant on réduire l'usage chez les brightiques, les hépatiques, etc. . . .
Le bouillon n’a pas seulement une action tonique, il possède encore la propriété d’exciter la sécrétion du suc gastrique; c'est le type des aliments peptogènes (Hcrzen). Enfin il excite non seulement la sécrétion, mais aussi le péristaltisme, de sorte qu'il est contre-indiqué en cas de diarrhée.
En résumé le bouillon est moins un aliment à proprement parler qu’un excitant, utile à ce titre chez les hypopcptiques anorexiques et un véhicule, agréable pour certaines substances comme les pâtes alimentaires, le riz, le tapioca, les œufs, la viande crue qui ont réellement une valeur nu- I rifive.
On peut renforcer la valeur nutritive du bouillon, en augmentant la quantité de légumes que l’on fait cuire avec la viande; on obtient, par exemple, un excellent bouillon en faisant cuire pendant dix heures un kilo de bœuf maigre, un kilo d os, un quart de litre de lentilles et les autres légumes nécessaires, en assez grande quantité (A. Robin).
Si l’on veut utiliser spécialement les propriétés peptogènes, il est indiqué de prescrire le bouillon, une demi-heure environ avant les repas. Il va sans dire que le bouillon doit être préparé avec de la viande fraîche et que luimême doit être utilisé frais, surtout en été. Chez les dyspeptiques, il est nécessaire de le débarrasser à froid de l’excès de graisse qu’il contient. I! est mieux toléré froid chez certains malades ayant un état nauséeux. Le bouillon de veau ou de poulet est moins toxique, plus riche en gélatine que le bouillon de bœuf.
Les Anglais et les Américains utilisent des bouillons concentrés connus sous les noms de beef-tea et de bouillon américain.
Pour faire le beef-tea, on met des morceaux de viande, découpés à l'état de petits dés, dans l’eau bouillante. Quant au bouillon américain, on le prépare en plaçant dans une marmite spéciale des couches alternatives de viande et de légumes auxquels on fait subir, sans y ajouter de Peau? une cuisson prolongée au bain-marie.
Nous ne citerons les extraits de viande que pour en condamner l’emploi, ces extraits étant constitués par des matières extractives qui peuvent être particulièrement dangereuses chez les dyspeptiques. D’ailleurs, contrairement à ce que pourrait faire supposer la dénomination d’extrait donné à ces produits, leur valeur nutritive ne dépasse guère celle d’une quantité de viande du même poids (Voit).
Les cruslaeés ont la réputation d être indigestes; ils seraient bien supportés cependant par la plupart des hyperpeptiques, selon M. ilayem, et peuvent être exceptionnellement permis.
Les huîtres ne conviennent pas aux hyperchlorhydriques, mais sont indiquées chez les hypopeptiques, où l'eau salée de l'huître peut venir en aide à la digestion (M. Ilayem). Leur haute teneur en substances extractives (jusqu'à 6,5 pour 100) n’est sans doute pas étrangère à leur action excitante. D’ailleurs leur valeur nutritive n’est pas négligeable, car une douzaine
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d’huîtres renferme environ 15 grammes de matières azotées el I gr. 50 de graisse.
Les corps (/ras, graisses, beurre cl huile sont indigestes pour tous les dyspeptiques sans distinction et doivent être, autant que possible, éliminés de l’alimentation. Le beurre frais cru est la forme sous laquelle la graisse esl le mieux supportée; l’huile d’olives a été essayée récemment chez les hyperchlorhydriques et les malades atteints d’ulcère (l'awlow, Jurgensen ont montré que les corps gras exercent une action inhibitrice intense sur la sécrétion chlorhydrique).
Les légumes verts n'ont qu'une valeur nutritive des plus restreintes, pu i squ ils contiennent de 900 à 910 parties d’eau pour 1000 et de la cellulose qui traverse les voies digestives sans y subir de modification; ils doivent être interdits chez un grand nombre de dyspeptiques, afin de ne pas imposer à l’estomac la surcharge déterminée par l’introduction «l'une grande quantilé' de ces légumes. Les plus riches en principes azotés soûl : les épinards, la chicorée, l’asperge et même les choux «pii ne méritent leur réputation d'indigestibilité <| uc s’ils n'ont pas subi un degré suffisant de cuisson; la laitue el les épinards sont particulièrement riches en fer (9,59 «l’oxyde de fer dans la laitue; 5,52 dans les épinards). La choucroute bien cuite peut être recommandée aux hypopeptiques ; les légumes verts, laitues, chicorées, épinards, asperges, artichauts, pissenlits, choux-fleurs, fonds d’artichauts, céleris, cresson, petits pois, haricots verts (jeunes), etc., devront être prépares en purée, passés au tamis, cuits au jus, au bouillon, ou à la crème, liés avec des jaunes d’œufs, mais exempts de beurre et de graisse. Ils sont utiles chez les dyspeptiques constipés. Les tomates, l'oseille, les aubergines sont en général mal digérées; il en est de même des choux de Bruxelles, des choux rouges, (ans, en salade, les légumes verts sont toujours mal tolérés, tant par euxmêmes, qu’en raison de l’assaisonnement d’Imilc et de vinaigre.
Les racines : raves, navets, céleris, carottes, ne contiennent «pi une très faible quantité de principes azotés (10 à 50 p. 100) : mais surtout des sucres et des matières salines à base de potasse.
Les féculents ou légumes secs : haricots, lentilles, pois, mais, ont une valeur nutritive notablement supérieure à celle des légunms verts; les pois contiennent 225 pour 1000, les haricots 225 et les lentilles jusqu'à 205 pour 1000 de légumine (G. Sée); celles-ci constituent, par conséqurnit, l'élément végétal le plus riche en azote et sont aptes à remplacer la nourriture animale.
Le riz est. au contraire, l'aliment le moins riche en azote; il ne contient «pie 51 à 78 pour J 000 d’albuminates, mais, par contre, une très grande proportion de matière amylacée, 825 pour 1000. Les propriétés nutritives delà pomme de terre sont également très faibles, puisqu’elle ne renferme que de 15 à 19 pour 1000 de substances albumineuses (Konig) ; son usage excessif mène à la distension de l’estomac.
Les céréales, les légumineuses contiennent une quantité d'acide phosphorique supérieure à celle que renferme la viande :
MALADIES DE l/ESTOMAC.
