DES PRINCIPAUX SELS
Benzoale
Chlorure merc urique (sublimé)
Cacodyl-hydrargyre
Chlorhydrargyre
Cyanure
Cyanure (oxy — )
Gallate
Hermojdiényl
Huile grise
Iodure mercurique (biiodure)
Lactate mercurique
Oxychlorhydrargyre
Oxyde mercurique
Salicylate mercurique soluble (neutre)
insoluble (basique) . . . .
Sozoiodolate
Succinimide
Tannate
Thymol-acétate
Peptonate (formule de Martineau)
45 gr. 25 pour 100.
75 gr. 80 —
56 grammes.
70 gr. 556 85 gr. 47
57 gr. 17 40 grammes.
44 gr. 05 52 gr. 91 79 grammes.
92 gr. 60 42 gr. 19 59 gr. 52 55 gr. 58 50 gr. 50 Variable.
55 gr. 10
7 milligr. 58 de mercure par cent. cube.
La dose de mercure que I on peut injecter quotidiennement peut atteindre 5 centigrammes à 5 centigrammes et demi.
L’idée de pratiquer des injections de sels solubles remonte à Ilébra, Ch. limiter (1865). Après eux Lewin, Liégeois, Martineau expérimentèrent la méthode qui, après avoir éprouvé des vicissitudes diverses, est entrée définitivement dans la pratique sous l’impulsion de Panas, Wolf, Stoukowenkoff, Balzer, Abadie, etc.
Le nombre des sels solubles susceptibles d’être injectés est grand; tous les jours on en propose de nouveaux, mais un petit nombre seulement ont résisté à l’épreuve du temps. Le sublimé fut seul employé au début (Lewin). Les accidents locaux, la douleur et d’autre part la stomatite, la diarrhée consécutives à l’emploi du sublimé jetèrent vite la défaveur sur lui. Cependant ce sel. additionné de chlorure de sodium, soutient la comparaison avec les autres. On verra plus loin que Chéron l’a utilisé à très fortes doses, dilué dans une assez grande quantité de sérum physiologique, en 1 injectant à intervalles espacés, à la manière des sels insolubles. M. Lévy-Bing (Tlicse de Paris, 1902) conseille de l’employer en solution isotonique à 2 centigrammes par centimètre cube et d injecter quotidiennement un centimètre cube de cette solution, ce qui correspond à 0 gr. 0148 de mercure. Son principal inconvénient est la douleur très vive et persistante qui suit l'injection; de plus, la stomatite, la diarrhée surviennent fréquemment.
Chéron a eu l’idée d’employer les injections intra-musculaires de sérum artificiel bichloruré à doses intensives et éloignées. Par les injections de sublimé, sel soluble, à hautes doses, on remplit le but des injections insolubles et l'on évite d’imposer au malade l’assujetissement de la piqûre quo-
SYPHILIS
tidienne, que nécessitent les injections île sels solubles à petites doses, ainsi que d’autre part les douleurs, la réaction locale consécutive aux injections insolubles. De plus, en incorporant le sel mercuriel à du sérum physiologique, on assure la tolérance du sel mercuriel en même temps que l’on peut relever les forces et l’état général. On trouvera dans la thèse de M. Dieupart (Paris, 1900) tous les détails désirables sur cette méthode.
La formule adoptée par Chéron est la suivante :
Bichlorure de mercure 50 centigrammes.
Chlorure de sodium • . . 2 grammes.
Acide j)héni(|ue neigeux 2 —
Eau distillée et stérilisée 200
La quantité de ce sérum à injecter chaque fois est de 20 centigrammes, contenant 5 centigrammes de sublimé. Dans certains cas on pourrait augmenter la quantité de bichlorure et la porter jusqu’à <X et 10 centigrammes. Chéron n’aurait jamais constaté d’accidents, pas même de stomatite légère avec ces doses pourtant considérables. Les injections doivent être renouvelées tous les 0 ou 8 jours; 4 ou 5 injections, en moyenne, suffisent à amener la guérison d’accidents spécifiques en évolution.
En même temps que disparaissent les lésions, l’état général s’améliore, la tension artérielle se relève, le nombre des globules et l’hémoglobine augmentent, les forces reviennent. C’est à la dilution du bichlorure dans une grande quantité de liquide et à l’action analgésique de l’acide phénique que ces injections doivent d’être indolores (on les fait dans la fossette rétrotrochantérienne et profondément, en plein muscle).
Quelques médecins pensant que les accidents locaux occasionnés par le sublimé sont dus à la précipitation des liquides albuminoïdes de l’organisme et que le sel est. absorbé à I état d’albuminate de mercure, essayèrent diverses combinaisons mercurielles associées à l’albumine (Tachard, Staub, Dam berger). Martineau s’inspira de leurs travaux quand il préconisa le peptonate mercurique. Pour maintenir dissoutes les substances albuminoïdes mercurielles qui sont très précipitables, Martineau choisit le chlorure d’ammonium et s’arrêta à la formule suivante :
Peptone en poudre 9 grammes,
Chlorure d’ammonium 9 —
Bichlorure de mercure 0
Dissoudre dans :
Glycérine 72 grammes.
Eau dislilléc 2i
5 grammes de cette solution filtrée contiennent 25 centigrammes de sublimé qui, étendus de 25 grammes d’eau distillée, donnent une solution renfermant 1 centigramme par seringue. On en injecte chaque jour une seringue de Pravaz.
MALADIES INFECTIEUSES
Le peptonatc île mercure est abandonné aujourd’hui, car il ue présente aucun avantage sur le sublimé: à doses égales, il est aussi douloureux. D’ailleurs la solution n’est pas stable et le peptonate de mercure n’est pas un composé défini chimiquement.
Le biiodure de mercure est insoluble dans l’eau, mais soluble dans les iodures alcalins et dans les huiles (à raison de 0 gr. 40 pour 100 dans l’huile d’olives ou d’amandes douces; de 1 gr. 50 pour 100 dans l’huile de noix, de 2 grammes pour 100 dans l’huile de ricin). On utilise aujourd’hui soit les solutions huileuses, soit plutôt les solutions aqueuses rendues possibles par l’addition d’iodure de sodium.
On a d’abord employé les solutions huileuses, suivant la formule suivante de Panas :
Huile d’olive stérilisée 100 c. c.
Biiodure de mercure 0 gr. 40
Cette solution contient 0 gr. 004 de biiodure par centimètre cube. L’injection est parfaitement tolérée, mais la dose de 0 gr. 004 de sel est notoirement insuffisante; pour obtenir un résultat thérapeutique net, il faut injecter au minimum 0 gr. 008 de sel, soit 2 centimètres cubes de la solution. Afin de remédier à cet inconvénient, M. Lafay (Société de dermatologie, 0 mai 1901) a proposé l’emploi d’une huile biiodurée centésimale (0 gr. 01 par centimètre cube) obtenue par dissolution à 70 degrés du biiodure dans l’huile de noix récente, préalablement lavée à l'alcool et stérilisée. On peut même obtenir une solution à 0 gr. 015 de sel par centimètre cube en dissolvant le sel de mercure 1 dans un mélange à parties égales d’huile de noix et d’huile de ricin. C’est cette solution qu’a utilisée M. Lévy-Bing : elle ne détermine aucun accident local et seulement des douleurs modérées ; mais elle peut exposer à des embolies si l’aiguille est enfoncée dans une veine ; aussi faut-il avoir soin d’introduire d’abord l’aiguille isolément et d’attendre deux ou trois minutes avant d’adapter la seringue, pour voir s’il ne s’écoule pas de sang. La dose de 0 gr. 015 en ; solution huileuse est considérée par M. Lévy-Bing comme la dose courante ; elle est donc bien supérieure à celles que Panas et d’autres avaient employées jusqu’ici.
On fait une moyenne de 20 injections correspondant par conséquent à 50 centigrammes de biiodure, soit 0 gr. 152 de mercure.
L’emploi des solutions aqueuses de biiodure de mercure et d’iodure de sodium est de date plus récente; ces solutions ont l’avantage de permettre I introduction du mercure à doses aussi élevées qu’on veut les employer La formule est la suivante :
Biiodure de mercure 0 gr. ‘20
lodure de sodium pur 0 gr. ‘20
Eau distillée et stérilisée 10 c. c.
(Emf.p.y et Dm elle.)
La solution est parfaitement stable.
SYPHILIS
On doit en injecter tons les jours I centimètre cube (soit I) gr. 1)2 de sel) pendant 20 à 25 jours. Dans les cas très graves, on peut injecter i et 5 centigrammes de biiodure sans avoir à craindre de phénomènes d’intoxication.
Les piqûres sont très peu douloureuses; elles ne causent aucun accident d’ordre toxique, aucune réaction locale; elles n’exposent pas à l’embolie comme les solutions huileuses; enfin leur action thérapeutique est des plus remarquables (guérison de chancres phagédéniques, de sypbil ides palmaires psoriasiformes, de glossite tertiaire en quelques injections. Émery et Druelle). Pour toutes ces raisons le biiodure peut être considéré comme le meilleur composé mercuriel à employer sous forme d’injections solubles.
Le benzoate de mercure, introduit dans la thérapeutique parStoukowcnkoff. en 1888, a été surtout employé par Gaucher, Balzer, Gallois, etc. ; il est encore très employé aujourd’hui.
Aux diverses formules proposées successivement, on a définitivement substitué celle-ci (Gaucher) :
Benzoate de mercure 1 gramme.
Chlorure de sodium chimiquement pur 0 gr. 7a
Eau stérilisée 100 grammes.
1 centimètre cube contient 0 gr. 01 de benzoate correspondant à 0 gr. 0045 de mercure.
Le benzoate de mercure se dissout ainsi très facilement et à froid, à condition d’être fraîchement préparé.
La dose utile par jour est d'au moins 2 centigrammes (soit 9 milligrammes de mercure) et on fait des séries de 20 à 25 injections. On peut d’ailleurs dépasser largement cette dose et injecter jusqu’à 5 centigrammes par jour (syphilis du système nerveux). Le benzoate ne détermine pas d’accidents toxiques; l’injection n'est pas suivie de réaction inflammatoire, mais laisse souvent des indurations douloureuses à la pression pendant quelques jours.
Le cyanure de mercure a été introduit en France par Galezowski, puis employé par Abadie, Darier, etc., principalement contre les accidents oculaires, à la dose d’un centigramme par jour, en solution au 100e (avec addition de cocaïne).
M. Lévy-Bing a utilisé une solution plus forte, à 2 pour 100 :
Cyanure de mercure 2 grammes.
Chlorure de sodium 0 gr. 75
Eau distillée et stérilisée 100 grammes.
I centimètre cube contient 0 gr. 02 de cyanure, correspondant à 0 gr. 0158 de mercure.
Le cyanure de mercure prédispose les malades à la stomatite plus que tout autre composé mercuriel soluble, beaucoup plus même que les injections d huile grise ou de calomel, et cela, sans contenir pourtant une plus forte
MALADIES INFECTIEUSES
proportion de mercure (Lévy-Bing); cette stomatite est même particulièrement longue à guérir. Des malades traités à doses égales de mercure, sous forme de biiodure, après un traitement préliminaire par le cyanure, n'ont jamais vu la stomatite se reproduire. Le biiodure est donc incomparablement mieux toléré par l’organisme que le cyanure.
D’ailleurs, les injections de cyanure sont en général très douloureuses; aussi la plupart des auteurs qui les ont employées ont-ils adjoint de la cocaïne à la solution.
Le cyanure est le plus douloureux et le plus toxique des sels mercuriels solubles; son emploi n’est donc pas à conseiller.
L 'oxycyanure de mercure doit être préféré au précédent; à dose égale, il contient plus de mercure (85,47 pour 100) et les douleurs qu’il provoque sont moins vives; il est aussi moins toxique.
L ' hermophèmjl ou mercure-phénol-disulfonate de mercure est un des composés mercuriels le plus récemment introduits en thérapeutique. Sa teneur en mercure est faible (40 pour 100) ; aussi est-on obligé d’avoir recours à des doses supérieures à 2 centigrammes, soit 4 centigrammes, suivant la formule suivante :
Hermophényl 0 gr. 20
Eau distillée 10 grammes.
1 centimètre cube contient 2 centigrammes de sel, correspondant à 8 milligrammes de mercure.
Les injections sont peu douloureuses; d’autre part le sel ne provoque ni diarrhée, ni stomatite. C’est un des sels solubles les moins irritants; il est cependant plus douloureux et moins actif que le biiodure en solution aqueuse (Lévy-Bing).
Le lactale de mercure est avec l’hermophényl un des plus nouveaux composés mercuriels affectés au traitement de la syphilis. Il existe plusieurs lactates; c’est au lactate mercurique répondant à la formule (CaHs03)*Hg qu il faut avoir recours :
Lactate mercurique 0 gr. 20
Eau distillée 10 grammes.
1 centimètre cube contient 2 centigrammes de lactate correspondant à 0 gr. 010 de mercure. On peut aussi employer une solution à 5 pour 100. Le sel est bien toléré par l’organisme, mais les injections, surtout celles à 5 centigrammes, sont assez douloureuses. Or cette dernière dose est souvent nécessaire.
Le salieylate mercurique — qu'il ne faut pas confondre avec le salicylate mercurique basique ou salicylate à mercure dissimulé qui est insoluble — se dissout facilement dans le sérum. On utilisera la solution à 2 pour 100 :
SYPHILIS
Salicylate de mercure 0 gr. 20
Chlorure de sodium 0 gr. 075
Eau distillée 10 grammes.
I centimètre cube contient ‘2 centigrammes de salicylate qui correspondent à 0 gr. 0084 do mercure. A la dose de 2 centigrammes le sel est bien toléré et donne de bons résultats.
Le succinimide mercurique a été surtout employé en France par le 0' Jullien. On utilise une solution à 1 gr. 50 pour 100 :
Succinimide de mercure 0 gr. 15
Eau distillée 10 grammes.
1 centimètre cube contient 0 gr. 015 de succinimide correspondant à 0 gr. 010 de mercure. Cette dose de succinimide est peu active; d ailleurs la préparation est bien tolérée.
Le sozoiodolale de mercure , qui n’est solubilisé que grâce à l iodure de sodium, s’emploie à la dose de 8 centigrammes, une fois par semaine; il est alors peu actif.
M. , billion et Berlioz (Société de thérapeutique, 15 mai 1005) ont fait connaître trois nouveaux composés mercuriels solubles : le cacodyl-hydraryyre , le chlorhydraryyre, Yoxychlorhydraryyre (pii pourraient être utilisés avec avantage, surtout le second, qui a l’avantage de ne pas coaguler l’albumine et qui par suite ne détermine pas de douleurs, sous forme d’injections.
C’est à Scarenzio, de Pavie, que revient I honneur d’avoir inauguré la méthode des injections de préparations insolubles (1864). Cette méthode a été perfectionnnée par Smirnoff, Balzer et employée par presque tous les syphiligraphes ; Jullien, en France, est l’un de ses plus chauds partisans. Scarenzio comptait qu’en présence des chlorures du sang, le protochlorure se transformerait en bichlorure assez lentement pour livrer à l’absorption quotidienne une dose non toxique de sublimé, hypothèse parfois démentie malheureusement par les intoxications rapides qui se produisent.
Les préparations mercurielles injectables sont en nombre limité. On n’utilise guère que le calomel, l’huile grise, l’oxyde jaune, le salicylate de mercure basique et presque exclusivement les deux premières.
Le calomel a été employé par Scarenzio à des doses énormes de 20 et 50 centigrammes; aussi les résultats furent-ils désastreux : les abcès, les stomatites suraiguës, gangreneuses, les intoxications mercurielles mortelles furent les résultats presque constants des premières injections pratiquées à ces doses. On a même observé des accidents mortels à la suite d’injections pratiquées avec la dose réduite de 10 centigrammes qui fut adoptée par la suite. Cette dernière dose a même été réduite et beaucoup de médecins se bornent maintenant à injecter 0 gr. 05 de calomel :
Calomel à la vapeur Huile de vaseline.
MALADIES INFECTIEUSES
1 gramme à 0 gr. 50 10 c. c.
Une seringue de Pravaz contient, suivant le cas, 10 5 centigrammes de calomel correspondant à 0 gr. 0840 ou
centigrammes
ou
gr. 042 45 de
mercure.
On pratique une injection hebdomadaire et une cure mercurielle se compose de 4 à 0 injections, suivant les cas. L intervalle entre deux cures est en général de 2 mois. En ce qui concerne la dose de calomel à injecter chaque fois, on ne peut poser de règle invariable. Certains sujets tolèrent très bien 10 centigrammes, alors que chez d’autres la dose de 5 centigrammes est difficilement tolérée. LoD' , Indien prend pour critérium le poids du corps; d’après lui 5 centigrammes seraient suffisants chez les sujets dont le poids n’excède pas 50 kilogrammes; il a toujours vu les hommes de 80 kilogrammes supporter sans inconvénient une dose double. Par contre, lors de la première injection, chez une femme petite et maigre, on fera bien de n’injecter que 5 centigrammes.
Le calomel donne des résultats excellents, parfois surprenants, dans des cas rebelles à toutes les autres médications; mais lui aussi peut échouer dans certains cas, rares à la vérité. Son grand inconvénient est la douleur souvent vive (pii suit l’injection; les nodi, qui peuvent persister pendant des semaines, et parfois la tuméfaction de la fesse qui immobilise les malades pendant plusieurs jours, tuméfaction qui, dans quelques cas, aboutit à un abcès.
Les accidents toxiques sont rares si l’on a soin de prendre les précautions d’usage, mais ils peuvent survenir sans que rien ne permette de les prévoir.
Pour ces différentes raisons le calomel, qui est remarquable par la rapidité de son action dans les cas graves, ne peut être employé pour le traitement prolongé et méthodique de la syphilis.
L'oxyde jaune de mercure, employé pour la première fois par Watraszevski, s’emploie aux mêmes doses que le calomel et suivant la même formule :
Oxyde jaune 1 gramme à 0 gr. 50
Huile de vaseline 10 c. c.
(Balzer.)
Une seringue de Pravaz contient 0 gr. 10 ou 0 gr. 05 d'oxyde jaune correspondant soit à 0 gr. 046, soit à 0 gr. 025 de mercure. La douleur est très variable, comme pour toutes les injections de préparations insolubles, mais souvent très vive; cependant l’oxyde est moins irritant : il cause moins de douleurs, moins de phénomènes réactionnels inflammatoires, ne provoque jamais d’abcès. Par contre l’oxyde jaune est un peu moins actif.
L'huile grise paraît être la meilleure des préparations insolubles. On désigne sous ce nom une préparation dans laquelle le mercure métallique est à l'état
SYPHILIS
de division parfaite et tenu en suspension dans un corps gras liquide. La formule primitive de Lang, de Vienne, qui le premier a préconisé l'huile grise (1887), était la suivante :
Mercure . .
Lanoline .
Huile d'olivi
à parties.
L’huile d’olive donnant une trop grande épaisseur à la préparation et étant susceptible de rancir, Neisser a proposé comme excipient unique la vaseline liquide :
Mercure métallique ‘20 grammes.
Vaseline liquide 80 —
Teinture éthérée de benjoin 5 c. c.
Soit 11,11 pour 100 de mercure.
M. E mery a proposé la formule suivante :
Mercure purifie .
Vaseline pure . .
Huile de vaseline
‘20 grammes.
qui renferme exactement 0 gr. 50 de mercure pour 1 centimètre cube de véhicule (pesant 1 gr. 25) .
La formule de M. Gay (de Montpellier) est la suivante :
20 grammes.
Elle renferme 53,35 pour 100 de mercure.
Mercure purifié Lanoline . . .
Vaseline liquide
Enfin M. Lafay donne la formule suivante :
Mercure purifié 40 grammes.
Lanoline anhydre l‘2
Vaseline blanche stérilisée 15
Huile de vaseline médicinale stérilisée 55 —
soit 40 pour 100 de mercure. En volume 1 centimètre cube de cette huile grise pèse 1 gr. 25 et renferme 0 gr. 50 de mercure. Si la seringue de Pravaz est graduée en 20 divisions, chaque division égale 25 milligrammes de mercure; en 10 divisions, chaque division égale 5 centigrammes de mercure. Il vaut mieux calculer la dose par division que par gouttes, car le nombre de gouttes en centimètre cube est excessivement variable. La dose moyenne active d'huile grise, quelle que soit la formule, varie entre 5 et 12 centigrammes de mercure (chez la femme 6 à 7 centigrammes), à injecter tous les huit jours.
MALADIES INFECTIEUSES
On fait une série de 4 à 6 injections et l’on inet un intervalle de deux mois entre chaque série.
Les injections d’huile sont bien mieux supportées que celles de calomel; la douleur est nulle dans la majorité des cas; de même l’inflammation locale, les abcès font toujours défaut. Les indurations sont également très rares. Enfin l’intoxication, avec les doses indiquées, ne se produit jamais. « L'huile grise bien maniée est un précieux médicament qui, de toutes les préparations insolubles, est encore la mieux tolérée » (Lévy-Bing) ;M. Gaucher proclame que c’est la seule préparation dont I emploi repose sur une donnée physiologique: en effet, avec l’huile grise, on injecte le mercure à l’état naturel.
L’efficacité de l'huile grise n’est pas moindre que celle du calomel, quoique peut-être un peu moins prompte; par contre, l’action curative serait plus sûre et plus prolongée. Elle est particulièrement indiquée pour le traitement « chronique intermittent de la syphilis ».
Le salicylate de mercure basique a été employé par Silva Araujo, puis par Balzer, Tarnowski, Hallopeau, etc
La formule de Balzer est la suivante :
Soi icylalc de mercure basique 1 gramme.
Huile de vaseline 10 c. c.
1 centimètre cube contient 10 centigrammes de salicylate correspondant à 0 gr. 059 de mercure. On fait une injection tous les huit jours.
Comme les injections d’huile grise, celles de salicylate sont bien tolérées, ne déterminent ni réaction inflammatoire, ni induration, ni douleur vive. Mais le salicylate est moins. promptement efficace que le calomel, moins actif (pie l'huile grise.
Nous venons de passer en revue 1ers principales préparations mercurielles, solubles ou insolubles, susceptibles d’être injectées. Nous devons indiquer maintenant la technique générale des injections :
La préparation mercurielle doit être peu toxique, aux doses thérapeutiques, peu douloureuse, ne provoquer ni abcès, ni indurations, rester parfaitement stérilisée (dans ce but il faut adopter la conservation en ampoules scellées , aujourd’hui d’un usage courant et dont chacune contient la dose nécessaire pour une injection). La solution doit être assez concentrée, soit à k2 ou 5 pour 100; les solutions diluées sont plus douloureuses que les précédentes. Quant au véhicule de choix, pour les sels solubles, c est la solution isotonique, c'est-à-dire le sérum à 7 gr. 50 de chlorure de sodium pour 1000 d’eau, qui rend plus facile l’assimilation par les tissus. Pour les sels insolubles, les véhicules de choix sont les huiles végétales, ou mieux encore l'huile de vaseline ou un mélange d’huile de vaseline et de vaseline. On doit se servir d une seringue facilement stérilisable ; la seringue ordinaire de Pravaz avec piston de cuir ou de caoutchouc est à rejeter. Les seringues à piston métallique, si commodes pour les injections hypodermiques ordinaires, ne conviennent pas
SYPHILIS
