I ."VJ

pour les injections mercurielles, carie mercure attaque le métal; c’est donc exclusivement aux seringues en verre (modèle de Luër) qu'il laut avoir recours. Les aiguilles sont en platine iridié ou en acier; les premières sont inoxydables et peuvent être flambées avant chaque injection. Les secondes ont l’avantage de mieux piquer, mais ne supportent pas la flamme; il faut donc les stériliser par l’ébullition. On ne doit jamais flamber une aiguille montée sur une seringue déjà chargée; si la seringue contient une solution huileuse, l'huile contenue dans l’aiguille se décompose et il se dépose des particules de charbon qui peuvent obstruer la lumière de l’aiguille.

La longueur de l’aiguille doit être d’au moins 5 centimètres, parfois de 7 centimètres (pour les injections insolubles à faire pénétrer au delà d'un tissu adipeux très développé).

Les lieux de l’injection sont variables suivant que I on emploie dos sels solubles ou insolubles.

Les injections sous-cutanées, pour les sels solubles, sont toujours douloureuses et laissent des nodosités; aussi a-t-on renoncé à la voie hypodermique pour adopter la méthode d injection intra-musculaire qui esl beaucoup mieux tolérée; quant aux injections insolubles, elles doivent, sans aucune exception, être pratiquées dans l’épaisseur des muscles et très profondément. Toute faute opératoire à cet égard, c’est-à-dire toute introduction involontaire dans le tissu cellulaire sous-cutané, serait suivie d’abcès ou tout au moins de lymphangite. La région fessière est la région de choix. Dans cette région on a distingué des lieux d’élection :

a) Le point de Smirnoff, à deux travers de doigt environ en arrière et audessus du grand trochanter;

b) Le point de Galliot, situé à l’intersection d’une ligne horizontale passant à deux travers de doigt au-dessus du grand trochanter et d’une ligne verticale, parallèle au pli interfessier et passant à deux travers de doigt de ce pli ;

c ) Le point de Barthélemy, situé au milieu d’une ligne qui joint le sommet du pli interfessier à l’épine iliaque antéro-supérieure et qui répond au bord externe du muscle grand fessier.

U faut surtout éviter le trajet des vaisseaux et du nerf sciatique et pour cela se rapprocher du pli interfessier, ou bien au contraire pratiquer l’injection vers la fossette rétro-trochantérienne. De plus, L injection doit être faite assez haut de façon que le lieu de l’injection soit plus élevé que la partie inférieure de la fesse sur laquelle s'assied le malade. 11 faut avoir soin de piquer alternativement l’une et l’autre fesse et d’espacer les piqûres pour éviter d’en faire dans l’ancien foyer. Enfin l’épaisseur du tissu cellulaire de la région étant des plus variables, il est nécessaire d’avoir à sa disposition deux aiguilles, l’une longue de 5 centimètres, l’autre de 7 centimètres.

La seringue ayant été stérilisée par l’ébullition, on lave la peau au sublimé, puis on la frotte avec un tampon de coton imbibé d’éther et on enfonce perpendicalement dans le muscle l’aiguille préalablement flambée. S'il ne vient pas de sang, on adapte la seringue et on pousse lentement l’injection. En prenant cette précaution, on évite l’introduction d’huile dans une veine.

MALADIES INFECTIEUSES

On peut faire 1 injection en un seul temps, c’est-à-dire l’aiguille étant fixée à la seringue, pour les sels solubles. L’injection faite, on peut obturer l’orifice de la piqûre avec une goutte de collodion. Il est inutile de masser la région après l’injection.

Les injections de sels solubles faites aseptiquement ne sont jamais suivies d’abcès ni de réaction inflammatoire. Les nodosités ne sont pas rares, mais se résorbent assez rapidement. Quant aux douleurs, elles manquent rarement, mais sont très tolérables dans la grande majorité des cas; leur intensité -dépend un peu du tempérament nerveux du sujet, beaucoup de la nature du sel injecté. Les injections de biiodure sont presque indolores, alors que celles de sublimé sont très douloureuses. 11 peut arriver que des douleurs névralgiques se produisent dans tout le membre inférieur du côté de l’injection, déterminées par une névrite consécutive à la piqûre d’un petit filet nerveux.

Les sels insolubles, cl c’est le principal inconvénient de leur emploi, donnent lieu à des douleurs beaucoup plus marquées et à la formation constante de nodosités. L’intensité des douleurs varie d’ailleurs beaucoup suivant la nature de la préparation injectée; tandis que les injections de calomel sont très douloureuses, celles d’oxyde jaune sont déjà plus supportables et celles d’huile grise très tolérables. La douleur survient dans les premières heures qui suivent l’injection; limitée à la région injectée, elle peut s’irradier vers la cuisse et la jambe. Parfois on observe après l’injection, dans 1 pour 100 des cas environ, un certain malaise général, de la lassitude, de l’inappétence. L’injection est souvent suivie d’une légère élévation thermique.

Il est utile, après une injection de préparation insoluble, que le malade garde le repos absolu pendant quelques heures. Les douleurs pourront être modérées par des applications de compresses imbibées d’eau bouillie froide. Les jours suivants, le malade marchera le moins possible, s’abstiendra des exercices violents, de la pratique de la bicyclette, etc.

Les nodosités se résorbent graduellement; pendant longtemps une certaine quantité de mercure reste enkystée dans le foyer, ce qui explique les accidents d’intoxication que l’on a parfois observés longtemps après l’injection (notamment à la suite d’un traumatisme). Les abcès sont exceptionnels avec les précautions rigoureuses que l’on prend aujourd’hui. En 1896, M. Portalier sur 400 injections de calomel a observé 4 abcès; M. Lévy-Bing sur 1800 injections insolubles n’a enregistré que le même nombre d’abcès, aseptiques d’ailleurs et consécutifs à des injections de calomel.

Voilà pour les accidents locaux; quant aux accidents généraux d’intoxication, parfois suivis de mort, que l’on a eu à déplorer jadis, ils sont aujourd’hui exceptionnels et l’on peut affirmer qu’ils deviendront de plus en plus rares, depuis que les doses tolérables ont été fixées et acceptées par tous les praticiens. Les accidents observés au début de l’emploi des injections insolubles, notamment avec l’huile grise, étaient imputables uniquement aux imprudences des médecins qui ont largement dépassé les doses thérapeutiques. L’huile grise, employée aux doses que nous avons indiquées, est admirablement

SYPHILIS

tolérée. Sans doute on pourra voir survenir encore, à la suite des injections massives, des stomatites graves, des entérites dysentériformes, etc., mais la cause de ces accidents toxiques devra le plus souvent être imputée au médecin qui aura pratiqué les injections malgré des contre-indications formelles telles que gingivo-stomatite chronique, albuminurie, tuberculose, cachexie sénile, etc.

Nous n’irons pas toutefois jusqu’à prétendre (pie les injections massives constituent une méthode de traitement absolument inoffensive. Elles exigent une surveillance attentive du malade et comportent toujours de l'aléa, puisque l’absorption du mercure ne peut être réglée.

Les injections de sels solubles n’exposent à aucun accident, car on peut les supprimer de suite dès l’apparition de la stomatite prémonitoire.

Administration du mercure par la voie veineuse. — De tous les procédés d’introduction du mercure dans l’organisme, le moins pratique assurément est celui qu’a proposé Baccelli : l’injection intra-veineuse d’une solution de sublimé.

Baccelli a injecté au début un centimètre cube de la solution de sublimé au millième (avec o grammes de chlorure de sodium), puis il est arrivé à injecter 8 milligrammes de sublimé. Il a recommandé cette méthode comme étant supérieure aux autres par la rapidité de son action et l’intensité de ses effets (Congrès de Rome, 1894). Campana, Maragliano, Jemma, Colombini l’ont essayée avec des résultats variables. Le Dr Chantemesse a essayé les injections de sublimé à 1 Hôtel-Dieu, dans le service du professeur G. Sée, dont nous étions alors chef de clinique. D’autre part, M. Abadie emploie le cyanure de mercure en solution aqueuse à 1 pour 100 dont il injecte 1 centigramme. Ce traitement aurait des effets remarquables dans certaines lésions oculaires (choriorétinite) rebelles au calomel lui-même. Avec M. Chantemesse nous avons constaté que ces injections faites ascptiquement ne déterminent pas d’accidents, mais elles présentent des difficultés de pratique et ont souvent pour conséquence de produire des thromboses assez lentes à se résoudre. Aussi ne croyons-nous pas devoir recommander les injections intra-veineuses ; dans les cas où il est nécessaire d’obtenir une action rapide, les injections intra-musculaires leur sont préférables.

Absorption et élimination du mercure. — On a beaucoup discuté sur le mécanisme de l’absorption du mercure par la peau. On a supposé que le mercure incorporé à un corps gras ou mélangé aux sécrétions cutanées formait des composés solubles facilement absorbés (Mialhe). D’autres ont supposé que le mercure pénètre à travers l’épiderme et le chorion à l’état de fines granulations (Overbeck, Zulzer); mais cette pénétration n’a pas été admise par tous les auteurs et l’on tend à admettre aujourd’hui, depuis les expériences de Merget, que l’absorption du mercure administré en friction se fait uniquement sous forme de vapeur par la voie pulmonaire; le mercure lie pénétrerait pas dans la peau et on ne le trouve pas dans les urines, si le sujet ne respire que l’air apporté du dehors, pendant les frictions. Le choix de la région sur laquelle doit porter la friction n’aurait donc aucune importance. Il résulte de ce fait

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que la méthode des frictions doit donner des résultats sujets à variation suivant qu’il existe ou non des conditions favorisant la volatilisation du mercure. Ajoutons que si le mercure est absorbé en grande partie par la voie pulmonaire, celle-ci n’est cependant pas l'unique voie d’entrée du mercure pendant les frictions; Catbelineau a démontré qu'il y a également pénétration directe du mercure par la peau.

À la suite des injections insolubles, la préparation mercurielle est collectée dans un foyer où l’on trouve des granulations de mercure métallique; ce mercure se combine-t-il avec les sels de l’organisme pour former des composés solubles et pénétrerait-il sous cette forme dans le sang, ou bien est-il absorbé sans transformation préalable, et volatilisé à travers l’organisme? La question n’est pas encore tranchée.

Nous sommes conduit à nous demander ce que devient le mercure dans l'organisme, quel que soit son mode d’introduction. Suivant Mialhe, il se combine avec les chlorures de l’organisme et pénètre dans le sang à l’état de bichlornrc de mercure ou plutôt de chloro-albuminate de mercure et de sodium rendu soluble par l'excès de chlorure de sodium contenu dans le sang.

Cette opinion de Mialhe, qui a été adoptée par la plupart des pharmacologistes, a été combattue énergiquement par M. Merget. Suivant ce dernier, le mercure existe dans le sang à l'état de nature, à l’état métallique et. non à l’état de combinaison soluble.

En effet, les composés mercuriels sont immédiatement détruits dans le sang et le mercure est mis en liberté.

Y la température moyenne de l’atmosphère, le mercure se volatilise facile- * ment et ses vapeurs acquièrent une grande tension, de sorte que le mercure, dans la méthode des frictions, est absorbé non par la peau, mais par la voie pulmonaire, ainsi que nous l’avons indiqué. D’autre part, lorsqu’on le fait absorber par la bouche ou lorsqu’on l’injecte dans l’épaisseur des muscles, le mercure est bien vite réduit à l’état de fines particules métalliques ; ces particules se volatilisent et les vapeurs pénètrent dans le sang, d’où elles peuvent diffuser pour imprégner les différents viscères.

Le mercure s’accumule surtout dans le foie, la rate et les reins, moins dans le poumon, le cerveau et les autres tissus.

Le mercure s’élimine lentement ; après la cessation du traitement, l’élimination persiste et se prolonge pendant plusieurs mois (4 à 8 en moyenne); il s’élimine par les divers excreta : l’urine, les matières fécales, la salive, le lait et la bile. Si l’élimination est lente, en revanche elle se manifeste rapidement, car le mercure apparaît dans l’urine dans les vingt-quatre heures qui suivent son introduction dans l’organisme. Après les injections on peut le déceler dans l’urine au bout de 2 ou 5 heures (Scarenzio, Jullien). Au début, l’élimination suit une courbe progressivement ascendante : puis elle atteint, au bout de 20 à 25 jours, une moyenne à peu près constante et la courbe forme un plateau qui se maintient pendant quelques jours, même si l'on cesse le traitement. En dernier lieu la courbe d’élimination devient descendante.

Ce qu’il faut retenir, c’est que le mercure s'accumule dans l’organisme cl

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que eettc notion justifie la méthode des cures interrompues qui évite une saturation dangereuse.

On ne possède pas le moyen de hâter l’élimination du mercure. L’iodurc de potassium n’a pas à cet égard le pouvoir que Natal is Guillot et Melsens lui avaient attribué. Les eaux sulfureuses n’ont pas non plus, d’après Oberlander. la faculté d’augmenter l’élimination; aussi est-il inutile d’envoyer les malades aux eaux sulfureuses pour leur faire suivre un traitement intensif.

Effets du mercure; accidents d'intoxication. — Il est certain que le mer cure, ainsi que l’iode, exerce une action spécifique sur la syphilis; quant au mécanisme de son action, il est encore des plus obscurs. L’étude du sang des syphilitiques soumis au traitement mercuriel a montré que le mercure constituait un moyen sur de combattre l’anémie spécifique, car sous son influence le nombre des globules augmente, ainsi que la richesse en hémoglobine (Gai liard, Wilbouschewitch, Konried et Ritter, Conte, etc.). Mais si la dose thérapeutique est dépassée, il se produit au contraire des lésions hématiques (hypoglobulie, diminution de l’hémoglobine, de la consistance du caillot, etc.). D’autre part l’urologie démontre chez les syphilitiques l’existence d’un ralentissement de la nutrition : diminution de l’urée excrétée, augmentation de production des matières extractives, qui se traduisent par un abaissement du rapport azoturique. Sous l’inlluence du traitement mercuriel, on constate un retour à la normale de ce rapport azoturique, une augmentation du poids des malades.

11 est probable que les effets du mercure sont dus à une action antitoxique exercée sur les produits solubles sécrétés par l’agent infectieux encore inconnu de la syphilis.

Le mercure détermine des accidents locaux et des accidents généraux. Si les derniers sont rares, les premiers ne peuvent être évités que dans une certaine mesure.

Les accidents locaux ont presque exclusivement pour siège le tube digestif, et avant tout la bouche.

L’apparition de la stomatite mercurielle est facilitée par le mauvais état de la dentition chez les sujets qui sont soumis au traitement; les dents cassées, l’accumulation du tartre constituent une cause d’appel des plus puissantes pour la stomatite; aussi la prudence la plus élémentaire commande-t-elle de pratiquer l’examen de la bouche avec soin chez les syphilitiques, avant d’instituer le traitement, et de leur faire soigner leurs dents, s'il y a lieu. De plus, pendant le cours de ce traitement, les soins les plus minutieux de la bouche sont de rigueur; nous indiquerons ce que doivent être ces soins quand nous traiterons de l’hygiène du syphilitique. La stomatite peut survenir, quel que soit le mode d’introduction du mercure dans l’organisme ; mais ce sont les frictions qui y prédisposent le plus ; les injections de sels insolubles peuvent aussi déterminer des stomatites graves. Nous avons vu que le sublimé était plus ptyalique que le protoiodure.

Il ne suffit pas que la bouche soit en bon état pour (pie la stomatite soit I évitée; il faut encore que le filtre rénal ne soit pas altéré. L’existence d’une

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néphrite antérieure à la syphilis nécessite la plus grande prudence dans le maniement du mercure.

Les travaux de Gallippe ont mis en relief le rôle joué par les micro-organismes, hôtes habituels de la cavité buccale, dans l’évolution de la gingivostomatite mercurielle et des stomatites toxiques en général; toutefois il ne faut pas perdre de vue que le mercure est l’agent d’irritation initial de la muqueuse buccale, et que les microbes n’entrent en scène que secondairement.

Les stomatites très graves que l’on observait autrefois, avec ulcérations étendues, gangrène de la bouche, chute des dents, nécrose des maxillaires, ne s’observent plus de nos jours, depuis que l’on ne considère plus la salivation comme nécessaire à l'action thérapeutique du mercure.

Les stomatites graves sont rares; quand elles surviennent, elles sont le plus souvent imputables à la négligence du malade ou à l’imprudence du médecin qui n’a pas tenu compte de l’état de la bouche, des reins, de l’état général (grossesse, cachexies, etc.).

Habituellement, la stomatite que l’on observe est une stomatite légère, facile à enrayer quand on supprime immédiatement le traitement et que l’on fait un traitement local approprié : nettoyage des dents à l’aide de tampons de coton hydrophile; attouchements des ulcérations avec la teinture d’iode, l’acide

ehromique à l/‘20e ou la solution de nitrate d’argent au même titre, l’acide

lactique au tiers (Tenneson), l’eau oxygénée; lavage fréquent de la bouche à l'eau boriquée ou avec une solution de phénosalyl ou de formol au 1000e. Pour faciliter l’élimination du mercure, on peut prescrire quelques laxatifs (un verre d’eau purgative le matin, le miel soufré, etc.).

L’intolérance gastrique s’observe surtout avec le sublimé et les diverses préparations où le mercure et l'iodure sont associés pour le traitement mixte (sirop de Gibert, etc.). L’anorexie, la gastralgie, parfois les vomissements obligent à substituer les frictions ou les injections à la méthode par ingestion. Nous avons vu que, pour prévenir l’intolérance, le médicament devait toujours être donné au cours des repas, et qu'il devait être dilué dans du lait, quand il était donné sous forme de solution (liqueur de Van Swieten); qu’enfin l'opium devait être associé comme correctif aux préparations pilulaires.

La diarrhée est un phénomène fréquent au cours du traitement par l’ingestion ; le protoiodure agit particulièrement sur l’intestin; habituellement il s’agit d’une diarrhée légère, diarrhée d’accoutumance, qui survient au début, puis cesse au bout de quelques jours, ou bien de diarrhées qui surviennent au cours du traitement, mais cèdent en général rapidement par le seul fait de l’interruption passagère de l’administration du mercure.

Les formes graves d’entéro-colite avec selles sanglantes, dysentériformes, évacuation de lambeaux de muqueuse, relèvent des intoxications qui surviennent avec n’importe quel mode de mercurialisation, quand les doses habituelles ont été dépassées ou que le traitement a été prolongé outre mesure. Le repos au lit, le régime lacté absolu, les applications chaudes sur l’abdomen, le mélange de miel et de soufre, tels sont les moyens dont on dispose pour combattre l'entéro-colitc.

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L’intolérance rénale est rare. Si, dans les intoxications aiguës par le mercure, les lésions rénales sont très accusées, en revanche le rein paraît tolérer parfaitement le mercure à doses thérapeutiques, et celui-ci constitue le seul moyen de combattre la néphrite syphilitique, à la condition d’être employé avec prudence. Même quand le traitement est intensif, ce n’est point du côté du rein que part le signal d’alarme indiquant la saturation de l’organisme.

Par contre, des accidents graves, notamment des stomatites, peuvent sur venir quand les reins étaient malades antérieurement à la syphilis, car la principale voie d’élimination du mercure se trouve fermée. Aussi, rappelons-nous encore une fois la nécessité de tenir compte de l’état des reins de même que de l’état de la bouche, quand on institue le traitement mercuriel.

Les accidents nerveux imputables au traitement mercuriel intensif sont assez obscurs et difficiles à distinguer d’avec ceux «pii relèvent de la syphilis. On n’a jamais constaté d’encéphalopathie, ni de tremblement comme chez les mineurs ou les personnes exposées à l'intoxication par d’autres professions. L’existence de la polynévrite par intoxication médicamenteuse est également douteuse, bien (pie Leyden, Kctli et Engel disent en avoir observé des exemples. Il semble plutôt que les traitements mercuriels prolongés outre mesure puissent entraîner un état neurasthénique. En pareil cas, après avoir supprimé le traitement, il faut envoyer les malades à la campagne.

Les exanthèmes hydrargyriques peuvent succéder à tous les modes d emploi du mercure, mais s’observent surtout à la suite des frictions. Certains malades, en vertu d’une idiosyncrasie inexplicable, ne peuvent absorber du mercure sans être atteints d'un érythème scarlatiniforme suivi de desquamation.

11 existe, on le sait, des formes très graves avec fièvre élevée, aspect typhique, troubles nerveux (prostration, délire), troubles digestifs, formes qui peuvent se terminer par la mort.

Sur la nutrition générale, le traitement mercuriel n’agit que rarement d’une façon appréciable.

L’anémie des syphilitiques est le plus souvent imputable à la syphilis et le mercure agit dans ce cas comme le fer agit sur les chlorotiques, ainsi qu’il a été dit précédemment. Lorsque le mercure est administré pendant un temps trop long ou donné à doses excessives, il compromet les fonctions digestives et la nutrition peut s’en ressentir secondairement.

Parfois l’anémie peut être mise sur le compte du traitement; M. Balzer a vu à Lourcine le traitement mercuriel amener chez une femme un état d’anémie tel que le traitement dut être interrompu. L’anémie diminua aussitôt, mais s’acentua de nouveau chaque fois que l'on voulut reprendre le traitement mercuriel.

Chez les malades atteints d’une affection générale comme le cancer, la tuberculose, le paludisme chronique, chez les hémophiliques, le traitement mercuriel peut amener rapidement des troubles graves.

Iode- — L’iode a été préconisé par Wallace (de Dublin) et vulgarisé par

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Ricord qui en rendit l'usage universel. 11 est employé exclusivement sous forme d’iodure de potassium.

Ce sel peut s’administrer par la bouche, en lavements. L’administration en lavement est indiquée pour les cas assez rares d’intolérance gastrique absolue. Après avoir vidé l'intestin par un lavement simple, on donne, au bout d’un quart d’heure, le lavement suivant :

Iodure de potassium 2 à 4 grammes.

Eau 200 " —

Laudanum de Sydenham IV gouttes.

Par la bouche, l’iodure de potassium se donne incorporé à un sirop :

Sirop simple 550 grammes.

Anisette de Bordeaux 150 —

Iodure de potassium 25 —

ou :

Sirop d’écorces d’oranges amères 500 grammes.

Iodure de potassium 25 —

Ou plus simplement en solution dans l’eau.

Dans ce dernier cas, on dilue chaque cuillerée de la solution dans une petite quantité d’anisette, du sirop de café, de la bière, ou mieux encore du lait.

Pour prévenir le coryza iodique. on associe parfois la belladone à l’iodure :

Iodure de potassium 40 grammes.

Teinture de belladone XL gouttes.

Eau 100 grammes.

(Brocq.)

Chaque cuillerée à café de cette solution contient 1 gr. ‘25 d’iodure de potassium.

Comme le mercure, l’iodure de potassium doit être pris au cours du repas: c’est là le meilleur moyen de prévenir l’intolérance gastrique.

Les doses à prescrire chez l’adulte varient beaucoup suivant les cas. Il existe une dose efficace moyenne qui, pour l’homme, est de 5 grammes; pour la femme, de 2 grammes. Les doses inférieures sont absolument insuffisantes. Voici les indications données par le professeur Fournier pour la réglementation de la médication iodurée :

« Pour un homme adulte, 2 grammes par jour; pour une femme, 1 gramme à 1 gramme et demi. Je n’abaisse jamais (pour un homme) au-dessous de 2 grammes la dose initiale. Le plus souvent, en ville, je procède de la façon suivante : le soir même de la première visite, 1 gramme; — le lendemain 2 grammes; — quelques jours après, 2 à 5 grammes (sauf en cas de coryza trop importun). »

M. Fournier insiste, d’autre part, sur ce point, qu’une fois la tolérance

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assurée, on peut et l'on doit même élever les doses prescrites : « Cette ascension des doses au cours d’un traitement ioduré me paraît obligatoire. Bien souvent, en effet, j'ai constaté que l’action curative de l'induré s’émousse rapidement et se ralentit. L’économie semble « se faire à l’iodure » et n'en éprouve qu’une influence qui va s’amoindrissant avec la durée d’administration. Pour maintenir au même taux l’action du remède, il faut élever scs doses progressivement. Je crois, en un mot, qu’un traitement d’une seule teneur, et continué uniformément à la même dose, est infiniment moins actif qu’un traitement qui, inauguré par exemple à 2 grammes, comme dose quotidienne, sera élevé quelques jours après à 5 grammes, puis, un peu plus tard, à 4 grammes,

voire davantage au besoin Ainsi, comme exemple, pour un traitement

ioduré d’un mois, je prescris généralement une dose de 2 grammes pour la première semaine, de 5 grammes pour la quinzaine qui la suit, et de 4 grammes pour les quinze derniers jours du mois. »

Dans certains cas, les doses moyennes qui viennent d être indiquées doivent être largement dépassées, notamment quand il existe des accidents cérébraux, des gommes du voile du palais, du larynx, etc. Il faut alors employer les doses intensives, c’est-à-dire élever rapidement la dose à 5, 8, 10, 12 grammes, tout en se gardant des doses exagérées de 20 à 50 grammes qui ne paraissent pas agir plus efficacement que les précédentes et qui ne pourraient pas être continuées pendant longtemps.

Les -accidents dus à l’emploi de l’iodure sont fort désagréables, mais peu graves dans la majorité des cas. Habituellement tout se borne au coryza, au larmoiement et à la céphalalgie frontale; ces accidents se dissipent en peu de jours et l’accoutumance s’établit alors. Les manifestations cutanées de 1 ioduré sont également fort communes; l’acné compte au nombre des plus gênantes pour les malades.

Du côté de l’estomac, les malaises se traduisent par l’anorexie, la gastralgie, avec sensation métallique persistante dans la bouche, dégoût des aliments, nausées, vomissements. Lorsque l’intolérance gastrique est très accentuée, il faut avoir recours aux lavements ou bien remplacer l’iodure par le sirop iodotannique.

Les accidents graves ou mortels sont rares; ce sont les œdèmes laryngés, les éruptions bulleuses ou ulcéreuses et végétantes (pemphigus iodique), les hémorragies, l’albuminurie, etc. Il est à remarquer que l’iode peut donner de l’œdème de la glotte; aussi faut-il en surveiller attentivement l’emploi dans les cas de syphilis laryngée.

Certains malades même éprouvent des accidents graves d’iodisme après l’ingestion d’une dose insignifiante d’iodure (50 centigrammes, 10 centigrammes). En présence de ces idiosyncrasies, il vaut mieux renoncer à l’usage du médicament.

Quand les accidents sont moins sérieux, on peut essayer de les pallier en employant la belladone (déjà indiquée), le bicarbonate de soude à la dose de 8 à 10 grammes, les antiseptiques intestinaux, mais surtout le régime lacté. Certains malades tolèrent mieux l’iodure de potassium quand il est associé à

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de faibles doses d’arsenic ou quand il est donné dans du sirop de glycosc. On peut encore prescrire le sirop iodo-tannique ou le sirop d’iodure de fer.

L’acné se traite au moyen des lotions d’eau très chaude additionnée de liqueur de Van Swieten, des applications de pommades à l’oxyde de zinc et au borax, etc.

Bien que l'insuffisance rénale ne puisse pas être souvent invoquée pour expliquer les accidents d’intolérance, il n’en faut pas moins examiner l’urine des malades que l’on va soumettre au traitement ioduré et rechercher s'il n’existe pas une néphrite ancienne.

Traitement mixte. — Ce traitement consiste en l’administration simultanée du mercure et de l’iodurc de potassium, les deux médicaments pouvant d’ailleurs être associés dans la même préparation pharmaceutique ou être pris isolément.

La préparation de beaucoup la plus usitée, lorsqu’on prescrit dans la même formule le mercure et l’iodure, est le sirop de Gibert :

Sirop simple 500 grammes.

Biiodure d’hvdrargvro 20 centigrammes.

Jodure de potassium 10 grammes.

Soit 8 milligrammes de biiodure et 40 centigrammes d’iodure de potassium par cuillerée à bouche.

La formule modifiée, prescrite par Vidal (de Saint-Louis), était la suivante :

Biiodure d’hydrnrgyre 15 centigrammes.

Iodure de potassium 15 grammes.

Eau distillée 50 —

Sirop de quinquina 450 —

Chaque cuillerée contient 5 milligrammes de biiodure et 50 centigrammes d’iodure.

En dépit de sa réputation universelle, le sirop de Gibert est passible de nombreuses critiques; il n’est que fort difficilement toléré, il a une saveur fort désagréable, et il présente en outre le grave inconvénient de contenir une quantité trop faible d’iodure; en donnant deux cuillerées à bouche du sirop de Gibert (dose qu’on ne peut guère dépasser, puisqu'elle correspond à près de 2 centigrammes de biiodure), on ne fait absorber au malade qu’un gramme d’iodure, ce qui est insuffisant.

Si l’on veut associer le mercure et l’iodure en quantités rationnelles dans la même préparation, on peut utiliser la formule suivante, dans laquelle le sublimé remplace le biiodure :

Liqueur de Van Swieten 20Ü grammes.

Iodure de potassium 50

Eau, q. s. pour faire 1 litre.

SYPHILIS

i tor>

Chaque cuillerée à bouche contient un gramme d’iodure et 4 milligrammes de sublimé.

On préfère aujourd’hui administrer séparément le mercure et I’iodure. On donne l’iodure en solution, et le mercure sous la forme qui paraît répondre le mieux aux indications de chaque cas en particulier. Ainsi, M. Fournier donne .") pilules de Dupuytren et 5 grammes d’iodure, les pilules étant prises avant le déjeuner du matin et le dîner, l’iodure avant le déjeuner de midi et le coucher; ou bien encore il donne l iodure aux repas et prescrit des frictions le soir.

Traitement hygiénique. — Si la médication spécifique joue le premier rôle dans le traitement de la syphilis, il ne faut pas cependant tenir pour négligeable h1 traitement hygiénique. Les malades qui s’en affranchissent, qui se surmènent, qui s’adonnent aux boissons alcooliques, sont plus exposés que les autres aux syphilis graves et rebelles, particulièrement aux accidents nerveux dont le pronostic est si sobre.

Il est nécessaire que Y alimentation soit substantielle; pour vaincre l’anorexie qui est souvent la conséquence du traitement ou qui est provoquée par un état neurasthénique, le repos au grand air constitue le meilleur moyen, car les médicaments n’ont pas d’influence sur elle.

Les liqueurs, les apéritifs doivent être l’objet d’une proscription absolue; à table, le malade fera usage de bon vin, en quantité modérée. L’influence désastreuse de Y alcoolisme sur l’évolution de la syphilis n’est contestée par personne; on sait que l’alcoolisme exagère les manifestations cutanées, qu’il les rend confluentes et graves (ulcéreuses), souvent prurigineuses et qu'il eu prolonge singulièrement la durée; que, d’autre part, il prédispose aux accidents nerveux (syphilis cérébrale).

Le syphilitique doit renoncer au tabac s’il est atteint de plaques muqueuses ou de glossite, et n’en user que très sobrement s’il est indemne de ces divers accidents. Le tabac peut en effet provoquer l’apparition ou le retour de la stomatite spécifique ou déterminer une glossite à la fois tabagique et syphilitique (glossite métisse de M. Fournier), qui peut ultérieurement dégénérer en épithélioma.

En somme, ainsi que le dit, en d’excellents termes, M. le professeur Fournier : « Il y a autre chose à faire pour nos syphilitiques que de se borner à leur administrer des pilules de mercure ou un sirop ioduré. Il y a, en plus, à traiter le malade au point de vue des dispositions, des tendances morbides qu’il peut présenter; il y a, en plus, à le diriger dans son hygiène, dans ses habitudes, son régime, son genre de vie; et tout cela en vue de le préserver des imminences morbides auxquelles, de part le fait de la syphilis, il est devenu sujet. »

L hygiène corporelle a une grande importance; les bains fréquents, les lotions préviennent souvent le développement des plaques muqueuses anales ou vulvaires qui sont si souvent engendrées par la malpropreté.

MALADIES INFECTIEUSES

Les soins de la bouche ont une importance capitale quand on institue le traitement mercuriel. Il faut d’abord confier le malade aux soins du dentiste qui inspectera les dents avec soin, pratiquera l’ablation du tartre, l’extraction des cbicots, fera des plombages ou des aurifications, s’il y a lieu.

Pendant le traitement, le malade devra se brosser les dents matin et soir avec du savon, avec une poudre dentifrice :

«) Poudre de ratanhia 5 grammes.

— de quinquina 15 —

(Vidal.)

h) Poudre de savon ‘20 grammes.

Chlorate de potasse 20 —

Salol 2 —

et se gargariser fréquemment avec un des gargarismes antiseptiques qui sont indiqués au début de cet ouvrage, notamment avec une solution de phénosalyl ou d’acide thymique, ou bien encore avec :

Eau de Botot artificielle 200 grammes.

Alcoolat de cochlearia 10

Teinture de quinquina 8

— de cachou 4 —

— de benjoin 2 —

Quelques gouttes dans un verre d’eau.

La question du mariage des syphilitiques est une des plus importantes ([lie les médecins aient à débattre; M. Fournier a consacré un volume à son étude. Il nous est impossible d’envisager ici tous les cas qui peuvent se présenter dans la pratique ; qu’il nous suffise d’énoncer les règles générales suivantes :

Un syphilitique ne doit pas se marier alors que sa maladie est en pleine activité. Trois ans au moins doivent s'être écoulés depuis le chancre; d’autre part, il faut qu'aucun accident ne se soit manifesté depuis deux ans. Toute vérole à manifestations récidivantes ou rebelles au traitement, à localisations viscérales précoces, est un obstacle temporaire ou définitif au mariage. 11 faut enfin et surtout que le malade ait suivi un traitement régulier et suffisamment actif, car c’est, la plus sérieuse garantie contre le retour offensif des accidents. Encore, n’y a-t-il pas de certitude absolue à cet égard. Enfin on recommandera au malade de reprendre le traitement pendant les deux ou trois mois qui précéderont le mariage. Il aura ainsi plus de chances de procréer un enfant qui ne sera pas entaché d’hérédo-syphilis.

Médications auxiliaires. — Quand l’anémie de la période secondaire a résisté au traitement mercuriel, il est indiqué de la combattre avec des préparations ferrugineuses et notamment avec l’iodure de fer. 1? arsenic peut également rendre de grands services dans les cas analogues. Chez les

SYPHILIS

sujets entaches de scrofulo-tuberculose, chez ceux qui ont des adénopathies persistantes, Y huile de foie de morue est indiquée.

Les préparations de quinquina , le sirop iodo-tannique conviennent aux vieillards cachectiques. Chez tous les malades, à la période secondaire, le repos au grand air est utile pour combattre l’anorexie et la neurasthénie.

L’ hydrothérapie est souvent indiquée dans les cas analogues.

Les bains sulfureux et les bains salés sont prescrits comme auxiliaires de la médication tonique.

Les syphilitiques sont surtout envoyés aux eaux sulfureuses et aux eaux chlorurées sodiqu.es. Parmi les premières, Aix-les-Bains, Ax, Barèges, Cauterets, Challcs, Luchon, Uriage, etc., jouissent d’une grande réputation. Les eaux sulfureuses stimulent la peau, la circulation et la nutrition, activent toutes les fonctions; il est probable qu elles accélèrent l’élimination du mercure; aussi peut-on faire suivre des traitements intensifs, sans craindre d’accidents, pendant la période de traitement thermal; on a vu des malades, sur qui le traitement ne paraissait plus avoir d’action, présenter une grande amélioration quand] ils avaient suivi le traitement spécifique en même temps que le traitement hydro-minéral. Ce traitement convient donc particulièrement aux sujets débilités, dans les formes atones de la syphilis.

Nous devons toutefois nous élever contre la pratique de certains médecins qui recommandent une cure dans une station thermale, comme traitement d’épreuve, pour juger de l’extinction plus ou moins complète de la maladie. A ceux qui reviennent sans avoir eu de manifestations cutanées pendant la cure, ils permettent le mariage, les considérant connue guéris. Cette épreuve « de l’eau » n’est nullement révélatrice, mais elle peut être dangereuse, parce que le traitement thermal peut provoquer des manifestations qui ne sont pas toujours localisées du côté de la peau ou des muqueuses. On a vu, à la suite de traitements thermaux mal dirigés, se produire des localisations viscérales et notamment des accidents nerveux. Il nous a été donné d’observer, à Aixles-Bains, des accidents de ce genre chez un de nos amis qui a succombé en quelques jours à une méningo-myélite aiguë.

Les eaux chlorurées sodiques (Salins, Salins-Moutiers, Salies-de-Béarn, Bourbon- l’Archambault, Biarritz, etc.) répondent aux mêmes indications que les eaux sulfureuses.

Les eaux ferrugineuses et arsénicales conviennent, dans certains cas, chez les sujets débilités pour qui l’on redoute une cure aux eaux sulfureuses : Spa, Boyat, La Bourboule peuvent être utiles à nombre de malades.

Les eaux à haute thermalité et de faible minéralisation comme Plombières, Néris conviennent aux syphilitiques névrosés qui ont perdu le sommeil et présentent des manifestations douloureuses d’ordre neurasthénique.

Lamalou est considérée comme susceptible d’apporter une grande amélioration aux tabétiques.

Direction générale du traitement. — Le médecin appelé à traiter un syphilitique poursuit un double but : tout d’abord faire rétrocéder les

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accidents d’une syphilis en évolution ; ensuite prévenir l’apparition de nouveaux accidents, ou tout au moins en diminuer le nombre, l’intensité, en un mot atténue]- l’infection syphilitique.

Peut-il être question d’une guérison absolue?

Non, sans doute, car les exemples abondent de malades ayant suivi régulièrement un traitement rationnel pendant plusieurs années et qui, cependant, sont atteints dans l’avenir, soit d’accidents syphilitiques, soit d’une affection manifestement parasyphilitique, comme le tabes. Ainsi que l’a établi Ricord,

« il n’est ni dose, ni forme pharmaceutique, ni durée de traitement qui confère à coup sûr l’immunité, qui soit la garantie de l’extinction complète, absolue, radicale de la vérole ».

Certains médecins vont plus loin : déniant toute action préventive, ils se bornent à traiter les accidents actuels, estimant qu'ils auront plus de prise sur les accidents ultérieurs, si les malades ne sont pas accoutumés au mercure ; par un usage prolongé de ce médicament. Disons tout de suite que la majorité des praticiens, d’accord sur ce point avec les plus illustres syphiligraphes, proclament l’efficacité relative du traitement préventif, tout en reconnaissant que l’atténuation de la virulence de la syphilis exige un traitement prolongé pendant plusieurs années.

En ce qui concerne l’efficacité du traitement sur les accidents en évolution, il existe un accord unanime. Sans doute, certains accidents cèdent moins rapidement que d’autres, exigent parfois l’emploi de méthodes dites « intensives », mais ils parviennent toujours à la guérison. Les accidents tertiaires ! cèdent aussi aisément que les accidents secondaires au traitement spécifique, J même quand ils existent depuis plusieurs années. Ne voit-on pas tous les jours des ulcérations ou des tumeurs, dont la nature avait été méconnue pendant longtemps, disparaître comme par enchantement h la suite de quelques frictions ou de l’administration de quelques grammes d’iodure?

La question litigieuse est celle du pouvoir préventif du traitement spécifique. Il est certain que sa solution présente les plus grandes difficultés, qui tiennent pour une grande part à l’irrégularité de la marche de la syphilis. On a vu des malades abandonnés à eux-mêmes ne présenter aucun accident pendant le reste de leur vie, après la série obligatoire des manifestations du > début; d’autres, au contraire, soumis à un traitement prolongé, être atteints d’une succession d’accidents graves d’ordre tertiaire, et même finir par devenir tabétiques ou paralytiques généraux, c’est-à-dire devenir la victime i de ces affections parasyphilitiques qui contribuent dans une si large mesure à assombrir le pronostic de la vérole.

S’appuyant sur ces faits, un certain nombre de médecins, avons-nous dit, ont abandonné la méthode des traitements successifs et prolongés pour > se borner à traiter les accidents actuels. Mauriac s’est cru autorisé, d’après sa pratique, à écrire ces lignes : « L’action préventive de l’iode et du mercure est très inférieure à leur action curative, si tant est qu’elle existe, ce qui est probable, mais difficile à démontrer d’une façon positive. Toujours est-il qu’elle est fort incomplète, puisque les poussées successives de la mala-

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die s’effectuent à peu près fatalement chez ceux tjui sont traités et chez ceux qui ne le sont pas.

« Il ne faut donc pas diriger systématiquement la médication spécifique contre la diathèse, en dehors de ses manifestations; car, sans cela, on serait astreint à traiter les syphilitiques toute la durée de leur existence. »

Diday, l’illustre syphiligraphe lyonnais, avait également renoncé aux traitements prolongés ; il ne traitait ses malades que pendant les périodes actives de la maladie et prétendait obtenir d’aussi bons résultats. A ses clients il tenait ce langage : « A votre place, tant que rien ne paraîtra, j’économiserais sur le pharmacien pour soigner mon régime et ne reprendrais des remèdes que lorsque je verrais à quoi ils peuvent servir. »

Les adversaires des traitements prolongés ont beau jeu à proclamer leur inutilité, si l’on considère que la gravité de la syphilis est liée autant, si ce n'est plus, à l’inobservance de l’hygiène, au surmenage, à l’alcoolisme, qu’à l’insuffisance du traitement.

Ils sont trop absolus cependant quands ils dénient toute influence au traitement, car les faits parlent contre eux, et les statistiques prouvent jusqu’à l’évidence que la proportion des accidents tertiaires, et notamment des accidents tertiaires graves, est beaucoup plus grande chez les malades non traités que chez ceux qui ont suivi un traitement prolongé. Le professeur Fournier est le chaud défenseur de la méthode des traitements successifs en faveur de laquelle il invoque de nombreux arguments statistiques dont la valeur nous semble indiscutable, et qui justifient pleinement son application. A cette méthode il ne faut pas demander plus qu’elle ne peut donner, c’est-à-dire qu’il ne faut pas avoir la prétention de juguler rapidement la syphilis; ainsi que le dit Fournier, « on n’arrive à un résultat que peu à peu, pas à pas, lentement, progressivement; si l’on parvient à maîtriser la diathèse, ce n’est qu’au prix d’une médication longtemps, très longtemps poursuivie, et grâce à une série de traitements successifs ». D’ailleurs, par ces traitements, Fournier vise moins le présent ou un avenir prochain que l’avenir éloigné, l’avenir de six, dix, quinze, vingt, trente ans et plus : « Ce que j'ai en vue, dit-il, c’est la période tertiaire, ce sont les accidents viscéraux à longue portée que détermine souvent la diathèse. »

Pour justifier la nécessité des traitements prolongés, Fournier admet que toute syphilis non traitée aboutit presque fatalement au tertiarisme, et comme preuve à l’appui il donne des statistiques empruntées à sa pratique personnelle. 11 fait remarquer, d’autre part, à juste titre, que le présent, dans la syphilis, n’est en rien le miroir de l’avenir, c’est-à-dire que les accidents graves tardifs sont loin d’être l’apanage des malades atteints de syphilis intense dès le début, mais qu’ils s’observent également dans les syphilis à période secondaire bénigne; que, par suite, régler la durée du traitement et son intensité sur I intensité des accidents initiaux est une méthode non justifiée.

Le grand argument que l’on peut invoquer en faveur du traitement préventif est 1 influence incontestable qu’il exerce sur la marche des grossesses

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et sur la descendance. A la suite du traitement, on voit souvent des femmes mener à terme une grossesse, alors qu’avant tout traitement, des avortements multiples s’étaient succédé. Le père fait-il un traitement pendant les semaines qui précèdent la conception, l’enfant aura de grandes chances d’échapper à rhérédo-syphi lis. Il est vrai que l’effet produit par un traitement antisyphilitique récent peut ne pas persister pour les grossesses suivantes et n’assure pas une immunité définitive.

On a objecté que les malades qui se sont peu traités, ou même ne se sont pas traités du tout, peuvent échapper aux accidents graves du tertiarisme; qu’inversement, des malades s’étant traités pendant longtemps sont exposés aux récidives. Diday affirme que les récidives et leur gravité sont égales pour les malades de Lune et l’autre catégorie. Enfin, certains médecins redoutent les effets du mercurialisme chronique et croient que l’imprégnation de l’organisme par le mercure peut conduire à des lésions indélébiles.

On voit combien est obscure la question de l’atténuation de l’infection syphilitique, et combien peu déterminée la part d’influence du traitement dans cette atténuation. Cependant, en France, on est resté fidèle à la pratique des traitements prolongés et c’est celle que nous conseillons de suivre, car, tout eu reconnaissant l’impuissance du traitement en beaucoup de cas, nous croyons devoir tenir compte des faits qui prouvent la moins grande proportion des cas graves de tertiarisme chez les malades suffisamment traités (12 pour 100 seulement des cas, d’après Fournier, contre 75 pour 100 poulies malades ayant suivi un traitement insuffisant).

Les difficultés ne sont pas moins grandes à résoudre, une fois admise la nécessité du traitement prolongé, quand il s’agit de fixer la durée de ce traitement. Fournier lui-même reconnaît « qu’en toute évidence il ne saurait exister une mesure chronologique pour la durée du traitement de la syphilis. Jamais on ne pourra dire ; il faut un traitement de tant de mois ou d’années pour venir à bout de la syphilis. Car, suffisante pour tels cas, cette formule serait insuffisante pour d'autres, aussi bien peut-être qu’excessive pour tels autres. »

Il est certain que les limites de durée attribuées aux traitements prolongés ne reposent sur aucune hase scientifique certaine; elles varient d’ailleurs suivant les auteurs. Les uns considèrent comme suffisant un traitement de deux ans; d’autres élèvent la durée du traitement à trois ans; d’autres en reculent encore les limites jusqu’à cinq ans (Martineau). Ces divergences d’opinions prouvent suffisamment 1 insuffisance, dans certains cas, de la méthode. Même incertitude en ce qui concerne les intervalles de repos à intercaler entre chaque période de traitement. Pour que le mercure conserve son efficacité, il est de toute nécessité de s’opposer à l’accoutumance qui enlève au mercure toute son efficacité, lorsque des accidents surviennent inopinément au cours du traitement.

La nécessité d’établir des intermittences au cours des traitements prolongés découle de celle de faire perdre l’accoutumance. Le traitement, qu’on ne l'oublie pas, doit être chronique et intermittent.

SYPHILIS

.! quel moment cloit-on le commencer ? — Ici encore nous sommes obligés Je constater des divergences d’opinions entre les syphiligraphes. Pour Fournier, Vidal, Besnier, etc., il n’est pas douteux (pie l'on doive instituer le traitement dès que la nature du chancre, de l'accident primitif est nettement établie. II est prouvé par l’expérience, dit Fournier, que les syphilis traitées dès l'origine sont facilement accessibles au traitement, bénignes comme symptômes actuels, et peu redoutables comme manifestations éloignées. Par contre, s’il existe le moindre doute sur la nature de l'ulcération, il faut se garder de prescrire le mercure, et attendre. Il est inutile d insister sur les inconvénients que présenterait un traitement intempestif, tant an point de vue de l’effet moral produit sur le malade, qu'au point de vue des effets produits sur sa santé par le traitement mercuriel. D’ailleurs, si le chancre douteux est traité comme syphilitique, pourra-t-on savoir plus tard si l’absence d’accidents secondaires signifie que le chancre n’était pas syphilitique ou bien, au contraire, que le traitement a empêché l’apparition de ces accidents? On conçoit quelle incertitude peut résulter pour le malade et pour le médecin d’un traitement précoce institué dans un cas douteux.

Tous les médecins, avons-nous dit, ne sont pas d’avis d’administrer le mercure dès l’apparition du chancre. Diday, Hebra, Zeissll, Sigmund, etc., ont constaté que le traitement mercuriel précoce n'a d’autre effet que de retarder l’apparition des accidents secondaires, tout en les rendant plus tenaces, plus rebelles au traitement.

Traitement chronique intermittent du professeur Fournier. — Voici comment Fournier institue son traitement; nous ne pouvons mieux faire que de reproduire l’exposé qu’il en a donné :

« Je suis d’avis que la première intervention du mercure, au seuil même de la diathèse, soit une intervention énergique, et énergique à un double point de vue, à savoir : d’une part, comme intensité thérapeutique, et, d'autre part, comme durée.

« Donc : 1° Dans un premier traitement, je prescris le mercure à bonnes doses; soit, pour un sujet adulte (hommes) 10 centigrammes de protoiodure quotidiennement, voire davantage, si je vois le remède absolument bien toléré.

« 2° Je prolonge ce traitement six semaines au minimum. J'accorde alors au malade un répit de quelques semaines. Puis je reprends le traitement sur le même pied pour six semaines.

« En sorte que je place, au seuil de la diathèse, un traitement d’au moins trois mois, coupé par un entr’acte assez court.

« Au delà du troisième mois environ, après la première période de suspension, quoi qu’il soit advenu, c’est-à-dire (pie le malade ait éprouvé de nouveaux accidents ou qu’il soit resté indemne, la médication sera reprise systématiquement. Deux à trois mois de répit pourront être accordés au malade, d’une part sans grande crainte de manifestations sérieuses pouvant se jeter à la traverse (car déjà nous avons pris l’avance sur la maladie) et, d’autre part.

G. -B. LYON'. — 5e 1ÎD1T10X 89

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avec le bénéfice d’une désaccoutumance favorable à l’action ultérieure du remède.

« A cette échéance, je reprendrai la médication, et toujours pour le môme temps; puis je la suspendrai pour quelques mois, puis j’y reviendrai encore; et ainsi de suite, toujours avec la précaution de faire succéder à chaque stade de traitement un stade intercalaire de repos ou de désaccoutumance. Car c’est là l'esprit, l’intention de la méthode; et, en procédant de la sorte, j’espère réaliser, j’ai la conscience, la certitude expérimentale de réaliser l’effet thérapeutique que je poursuis, à savoir : de conserver au mercure, pendant toute la durée du traitement, l’intensité d’action qui lui est propre.

« De la sorte je ferai donc subir au malade (ceci approximativement) quatre traitements mercuriels au cours de la première année; — trois au cours de la seconde; — deux, au besoin et suivant les cas, dans la troisième.

« Nous voici au cours de la troisième année environ. A ce moment, je juge opportun (d’accord en cela du reste avec tout le monde 1 l’intervention de l’iodure. Eh bien, je procède pour ce remède comme j’ai procédé pour le mercure. Je l’administre, lui aussi, par cures intermittentes, cures d’un mois à six semaines, suivant la tolérance gastrique, et à dose moyenne de trois grammes par jour.

« De même encore j’espace ces cures de plus en plus, à mesure que je m’éloigne davantage du début de la maladie. J’en prescris par exemple ; trois ou quatre au cours de la première année de ce traitement (en les alternant ou non avec des cures mercurielles, si celles-ci me paraissent encore opportunes); — trois au cours de l’année suivante ; — deux au cours de la suivante .

« Ainsi donc, d’une part, traitement chronique ou tout au moins traitement très prolongé-, et, d’autre part, traitement intermittent, voilà toute ma méthode. »

Le tableau suivant, emprunté à M. Balzer, résume la pratique deM. Fournier.