AINES

4e Année

5° Année ci suivantes.

SYPHILIS

Méthode opportuniste. — Cotte méthode est celle qui s'adresse uniquement aux accidents en évolution; ceux qui l’appliquent traitent les malades qui présentent des manifestations syphilitiques et les laissent au repos quand ils sont guéris de ces manifestations. Ils ne cherchent donc en aucune façon à prévenir des accidents ultérieurs, à atténuer la virulence de l’infection par un traitement prolongé; ils se bornent à se laisser guider par la succession des événements, en un mot ils sont opportunistes. Cette méthode de traitement présente un avantage incontestable, c’est de laisser au mercure toute son activité, lors des poussées; tandis que l’efficacité médicamenteuse se trouve réduite par suite de l’accoutumance, quand on a recours au traitement prolongé.

Comment traiter les accidents qui surviennent?

Le traitement varie essentiellement suivant leur nature, plus encore (pie suivant leur époque d’apparition par rapport au chancre, car des accidents, tertiaires de par leur nature, peuvent être secondaires chronologiquement et par cela même être justiciables du traitement mixte. Nous sommes donc conduits à envisager les indications particulières des differentes médications.

Les préparations mercurielles constituent l’agent thérapeutique par excellence de la période virulente de la syphilis, c’est-à-dire du chancre et des accidents secondaires du côté de la peau et des muqueuses; le mercure est le médicament des lésions superficielles.

Cependant l’iodure trouve l’indication de son emploi, à la période secondaire, contre la céphalée, les douleurs osseuses, périostiques, musculaires et articulaires; contre les myélopathies précoces ; enfin contre les syphilides ulcéreuses précoces, l’orchite, etc.

D’autre part toutes les syphilides ne bénéficient pas également de l’action du mercure; quand on se trouve en présence de syphilides malignes précoces, il faut bien savoir que le mercure est souvent mal supporté et que la médication tonique, l’emploi du sirop iodo-tannique favorisent bien plutôt la guérison que la mercurialisation, sans doute parce qu’ils modifient le terrain, améliorent l’état général.

C’est à la période tertiaire que l’iodure a 1 indication de son emploi. L’iode est le médicament par excellence des gommes et des syphilides ulcéreuses, des lésions artérielles, des lésions nerveuses, de la plupart des accidents viscéraux; nous disons de la plupart et non de tous, car il faut l’employer avec circonspection dans les syphilopathies laryngées où il peut être l’occasion d’œdème aigu de la glotte et dans les affections oculaires d’origine syphilitique. L’iode est donc le remède des accidents tertiaires; mais il faut bien savoir que le mercure n’est pas moins nécessaire contre les accidents tertiaires, et qu’il doit toujours être associé à l’iodure, quand celui-ci n’est pas employé comme préventif, en l’absence de tout accident . Un grand nombre de médecins perdent de vue cette notion et se bornent à prescrire l’iodure isolément contre les accidents viscéraux graves; c’est là une erreur thérapeutique qui peut être des plus préjudiciables aux malades; qu’on ne l’oublie pas. Le mercure est le

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spécifique île la syphilis à toutes ses périodes, tandis que l'iodurc no s'adresse qu’à une catégorie d’accidents.

Il nous reste à préciser les indications des différentes préparations mercurielles dont nous avons déjà indiqué sommairement les avantages et les inconvénients.

Bien que quelques médecins emploient systématiquement telle ou telle méthode de mercurialisation, à I exclusion des autres, la majorité est. judicieusement éclectique; puisque chaque méthode a ses avantages et ses inconvénients, il importe d’en faire la balance dans chaque cas en particulier et en dernier ressort d’adopter celle qui assurera au malade le maximum de chances de guérison avec le minimum de dommages.

Ainsi que le dit Fournier, on ne doit pas avoir son siège fait d'avance en . faveur de telle ou telle méthode.

La méthode par ingestion est évidemment celle qui se recommande au médecin de préférence aux autres, car elle présente des avantages incontestables :

1° Avant tout, la simplicité de son emploi qui permet de dissimuler le traitement (considération des plus importantes pour les malades);

2° Sa tolérance habituelle ;

:>° Enfin son activité qui est suffisante dans la grande majorité des cas.

C’est la méthode de choix ou tout au moins la plus facile à employer pour ceux, et ce sont les plus nombreux, qui emploient le mercure comme préventif.

Toutefois il faut envisager le revers de la médaille et constater que l’on est parfois obligé de renoncer à la méthode par ingestion.

Nous avons dit qu'elle était habituellement bien tolérée, quand on emploie les doses moyennes que nous avons indiquées précédemment, mais... elle ne l’est pas toujours. Même à ces doses, elle peut déterminer la gamme des accidents du côté de l’appareil digestif, que nous avons parcourue, depuis la stomatite jusqu’à l’cntéro-colite ulcéreuse; les malades dont l’estomac était déjà malade, avant la contamination syphilitique, ne peuvent guère supporter le traitement par ingestion. D’autre part, et c’est là le côté faible de la méthode, elle ne se prête pas aux traitements intensifs, que nécessite par exemple l’invasion d’une myélopathie, d’une syphilis cérébrale, d’une syphilis pulmonaire ou hépatique, etc.: dès que l’on dépasse les doses moyennes, insuffisantes en pareil cas, on est arrêté par l’apparition des phénomènes d’intolérance. Cette méthode ne comporte donc qu’un rendement thérapeutique moyen (Fournier). Elle convient surtout dans les premiers mois de la syphilis; elle est souvent insuffisante contre les accidents qui se localisent, qui revêtent la forme plastique ou ulcéreuse, qui affectent les viscères et le système nerveux. Ajoutons ipie si l’on emploie les pilules, celles-ci peuvent être mal faites et traverser le tube digestif sans être absorbées, que le mercure peut y être inégalement distribué, etc.

La solution de sublimé (sans alcool) est donc préférable aux pilules, mais elle est particulièrement irritante pour les voies digestives.

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Nous venons de dire que la méthode par ingestion convient surtout dans les premiers mois de la syphilis; mais cette méthode est-elle réellement suffisante, ne donne-t-elle pas une sécurité trompeuse? Beaucoup de médecins de la génération actuelle estiment qu’il y a tout avantage à instituer dès le début le traitement par les injections, au lieu de réserver celles-ci pour le traitement des accidents graves. 11 est démontré que plus on pratiquera de bonne heure la saturation de l’organisme par le mercure, plus l'infection syphilitique sera bénigne; or, il n'existe pas de moyen plus sur que les injections pour assurer rapidement la mercurialisation.

La méthode des frictions est une méthode beaucoup plus active que la précédente; de plus elle présente le grand avantage de respecter les voies digestives; à ce titre elle est particulièrement utile quand il est indiqué d’administrer simultanément l’iodure ou même d’autres médicaments devant concourir efficacement au traitement, comme le fer, l’arsenic, l’huile de foie de morue, etc.

Elle est admirablement supportée par les enfants, et constitue chez eux la méthode de choix; mais, chez l'adulte, en dépit des avantages qu'on lui reconnaît, elle ne peut être employée systématiquement, car elle a aussi ses inconvénients qui ne permettent pas de l’ériger en méthode exclusive.

D’abord, plus que tout autre moyen de mercurialisation, elle expose à la stomatite et aux formes graves de la stomatite. La stomatite qu elle peut provoquer est particulièrement redoutable à trois titres : « en ce qu’elle est plus brusque d’invasion, plus soudaine que la stomatite résultant d'autres modes de pénétration du mercure, en ce qu’elle est plus générale d'emblée, au lieu de se cantonner, à la façon des stomatites usuelles, sur quelques districts de la bouche; et surtout en ce qu’elle est plus intense, plus grave que les stomatites usuelles du mercure. Elle a tendance à se caractériser par des phénomènes inflammatoires aigus, à processus ulcératif, parfois même gangreneux, avec douleurs vives, salivation surabondante, etc. C’est elle, bien positivement, qui réalise ce que l'on peut appeler la forme maligne de la stomatite mercurielle (Fournier). » En raison de cette tendance à provoquer la stomatite, les frictions ne peuvent ctre employées chez les malades qui ont les dents en mauvais état, qui sont déjà atteints de gingivo-stomatite.

Les frictions ont encore d’autres inconvénients : elles constituent un traitement qui est assujettissant et qui est sale; qui de plus trahit la maladie. Tous les malades ne peuvent s’astreindre à perdre soir et matin une demi-heure pour faire les frictions et pour en effacer les traces; ceux d’entre eux qui sont mariés et qui veulent se traiter à l’insu de leur conjoint ne peuvent employer la méthode.

Celle-ci enfin, malgré son activité incontestable, a un rendement curatif très inégal, parce que, suivant les cas, la friction est bien ou mal faite. Fournier lient pour certain que sur 20 frictions, il en est 15 de mal faites dans la pratique courante; donc, si l’on ne sait pas toujours la quantité de mercure qui est absorbée par ingestion, on ne sait pas non plus exactement ce que l’on peut attendre des frictions, toutes doses égales d’ailleurs.

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En résumé, les frictions ne peuvent être employées systématiquement: elles sont contre-indiquées en tant que méthode habituelle préventive, elles sont contre-indiquées chez les malades prédisposés à la stomatite, indiquées au contraire chez ceux dont l’estomac ou l’intestin tolèrent mal le mercure, chez ceux dont les reins sont suspects; elles doivent être réservées pour les cures intensives de courte durée qui nécessitent l’emploi simultané de l’iodure, pour les cas où les autres méthodes ont échoué, enfin pour le traitement de la syphilis infantile.

Aux malades qui pourraient et voudraient s’astreindre aux frictions pour se traiter préventivement et non plus pour parer à des accidents en évolution, on peut recommander les formules de traitement général suivantes (Balzer) :

l1'1' année : frictions pendant 15 à 20 jours par mois, pendant 8 mois;

2r année : frictions pendant 15 jours par mois, pendant 5 ou 6 mois;

3e année : 4 mois de frictions, pendant 15 jours par mois;

4e année : 2 à 4 mois de frictions, pendant 15 jours par mois.

Examinons maintenant les indications et contre-indications de la méthode des injections. Ce qui a été dit précédemment conduit à faire conseiller leur usage dans la plupart des cas, non seulement quand il s’agit de combattre un accident grave, mais comme moyen de traitement préventif au début de la période secondaire. Elles sont particulièrement nécessaires chez les sujets dyspeptiques, dont les voies digestives doivent être respectées; chez les femmes enceintes où les voies digestives sont particulièrement irritables, dans les pays chauds pour des raisons analogues.

On a dit qu elles étaient contre-indiquées chez les cachectiques, les tuberculeux, chez les malades atteints de lésions rénales, de caries dentaires étendues: mais ces divers malades ne supportent guère mieux les autres moyens de traitement. En employant chez eux les injections solubles, à doses « prudentes », on ne courra pas de risques graves; on aura l’avantage d’introduire dans l’organisme une dose connue de mercure, dont i’ahsorption sera assurée.

11 ne suffit pas d établir le principe de la supériorité des injections, il faut encore déterminer les indications respectives des injections solubles et insolubles qui, les unes et les autres, ont leurs partisans systématiques.

Les injections, solubles ou insolubles, ont des avantages communs : elles laissent les voies digestives indemnes; elles agissent très rapidement, d’où leur supériorité dans des cas graves où la nécessité de l’intervention est urgente; elles triomphent aisément d’accidents qui parfois sont rebelles depuis longtemps aux autres méthodes; elles constituent un moyen de diagnostic en même temps que de traitement dans les cas douloureux. Employées préventivement , elles sont considérées à juste titre comme le moyen le plus sur de rendre les syphilis bénignes.

A côté des avantages des injections, signalons leurs inconvénients : ce sont d’abord les accidents d’intoxication qui sont communs à tous les modes de mercurialisation et qui ne sont ni plus fréquents ni plus graves avec les injections, si l’on s’en tient aux doses normales indiquées, si l’on a soin de faire mettre la bouche en bon état et de la surveiller attentivement au cours du

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traitement. La stomatite est même moins fréquente avec les injections qu’avec les autres moyens de traitement; il en est de même des troubles gastro-intestinaux.

Les inconvénients propres à la méthode sont la douleur et les indurations. Si la douleur immédiate est en général négligeable, il est certain que les injections sont souvent douloureuses tardivement et pendant un temps plus ou moins long qui varie de quelques heures pour les injections solubles, à 0 ou 7 jours pour les injections insolubles. Ajoutons d’ailleurs (pie pour les injections solubles la douleur varie beaucoup suivant la nature de la préparation employée et que les injections de biiodure qui sont les plus actives sont aussi, et de beaucoup, les moins douloureuses. La douleur est moins une souffrance aiguë qu’une sorte d’endolorissement continu.

Les indurations peuvent être déterminées par les injections solubles et insolubles, mais tandis que les premières amènent seulement de petits nodi qui disparaissent en peu de jours, les secondes laissent à leur suite des indurations profondes du volume d’une noisette, sensibles au palper et persistant pendant des semaines, parfois des mois ou produisent des placards inflammatoires très étendus avec rougeur, douleur très vive à la pression. (Ces pseudopldegmons se résolvent en 4 ou 5 jours.) Ces derniers accidents sont beaucoup plus rares depuis que l'on a recours exclusivement à l’injection intra-musculaire.

Les abcès, dans le cas d'injections solubles, ne doivent plus exister aujourd lui i.car ils sont dus exclusivement à une faute d’asepsie. Avec les injections insolubles, ils sont devenus extrêmement rares. Ce sont, en tout cas, des abcès amicrobiens d’où s’écoule non du pus, mais une sorte de bouillie brunâtre; ce sont en somme des foyers de nécrose liquéfiée. Les embolies, qui constituent l’accident le plus grave, et qui résultent de la pénétration dans une veine de particules de sels mercuriels insolubles ou bien du véhicule huileux, peuvent être évitées à coup sur, si l’on a soin de faire l’injection en deux temps et de vérifier aussi si l’aiguille n'a pas pénétré dans le vaisseau.

Le grand avantage des injections solubles est de permettre d introduire chaque jour des doses aussitôt absorbées, rapidement éliminées, dont le médecin peut surveiller les effets et qu’il peut surprendre à temps, en cas d’apparition d’accidents toxiques. Elles ont encore l'avantage d’être relativement peu douloureuses, bien que la douleur se produise forcément avec chaque piqûre.

Elles ne reconnaissent aucune contre-indication, mais elles ont un inconvénient, c’est de nécessiter la visite quotidienne du médecin qui n’est pas toujours possible, soit pour raisons budgétaires, soit pour d’autres raisons d’ordre pratique. Enfin on a dit que leur efficacité est inférieure à celle des injections insolubles, dans certains cas où celles-ci, à l’exclusion de tout autre moyen, peuvent amener la guérison (certaines glossites par exemple) ; toutefois ce dernier argument perd de sa valeur depuis que l’on emploie les sels solubles à doses très supérieures aux doses primitivement employées; avec centigrammes de biiodure injectés quotidiennement, on introduit en 8 jours presque autant de mercure métallique, soit 0 gr. 07, qu avec une injection heb-

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domadaire de 10 centigrammes de calomel qui en introduit 0 gr. 084. Une malade atteinte d’une iritis des plus graves qui avait résisté à une injection de 0 gr. 10 de calomel guérit par des injections de benzoatede mercure à la dose de 5 centigrammes par jour, répétée pendant 8 jours.

Ainsi que l a écrit Leredde : « Injectons sous forme soluble des quantités de mercure plus considérables, nous verrons les injections de préparations solubles plus actives que celles de sels insolubles. »

Les injections solubles sont particulièrement indiquées chez les syphilitiques tuberculeux (Lévy-Bing), chez les enfants, chez les malades atteints d’affections syphilitiques de l’œil qui ont besoin d’être examinés à intervalles très rapprochés, etc

Les injections insolubles ont, on le sait, une valeur thérapeutique supérieure à celle des autres méthodes; l’imprégnation de l’organisme par le mercure persiste plus longtemps qu’après les injections solubles et le mercure s’élimine parfois pendant plusieurs mois après la dernière injection. La méthode est d’un emploi plus commode que les injections solubles pour le traitement chronique intermittent de la syphilis. Quant à la douleur, elle est sans doute plus intense qu’après les injections solubles; encore l’huile grise est-elle réellement peu douloureuse; avec cette dernière préparation la réaction inflammatoire est nulle.

Le principal inconvénient à redouter — bien que nous ayons précédemment fait des réserves à cet égard — est l’apparition d’accidents brusques d’intoxications, au cours desquels il serait impossible de supprimer les effets du mercure; mais nous avons déjà fait observer qu'avec les précautions prises du côté de la bouche et relativement à la dose de la préparation injectée, ces accidents devaient être exceptionnels.

Le traitement chronique intermittent de la syphilis comprend une série de "20 à 50 injections pour les sels solubles, l’injection étant pratiquée chaque jour ou tous les deux jours, suivant la susceptibilité du malade. Pour les préparations insolubles, l’injection aura lieu en moyenne tous les 8 jours, mais pourra être espacée davantage suivant les cas; une série de traitement comprendra 6 injections en moyenne, parfois davantage, jusqu’à 10; pendant la première année on fera quatre séries de 0 injections, à six semaines d’intervalle l’une de l’autre; la seconde et la troisième, on fera trois séries et la quatrième année une ou deux.

Dans tous les cas où l’on commencera un traitement par injections, on devra examiner les urines, visiter la bouche avec le plus grand soin, tenir compte de l’état général, du poids, de l’âge, du sexe du sujet et ne débuter que par des doses au-dessous de la moyenne, afin de tâter la susceptibilité du sujet.

Nous devons maintenant indiquer parmi les préparations à injecter celles qui doivent emporter la préférence du médecin et rappeler les doses réellement utiles, c’est-à-dire susceptibles de déterminer le maximum d’effet thérapeutique, sans amener d’intoxication. M. Leredde proclame que l’efficacité d’un composé mercuriel dépend uniquement de la « quantité de mercure introduite dans l'organisme en un temps donné ». Cette conclusion est trop

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absolue et demande un correctif; s'il est certain «jue plus on introduit de mercure dans l’économie, plus l’effet thérapeutique est manifeste, il n’en est pas moins vrai qu’en pratique on est obligé de tenir compte de la nature du composé mercuriel; à doses égales de mercure, certains sels devront être préférés à d’autres trop irritants pour les tissus ou exposant plus facilement à l’intoxication.

Parmi les préparations solubles, le sublimé est à rejeter au second plan, car, s’il est assez bien toléré, il prédispose particuliérement aux troubles gastrointestinaux.

Le cyanure est à rejeter parce qu'il prédispose plus encore à l'intoxication et qu’il est très douloureux; l’oxycyanure plus riche en mercure, à dose égale, est mieux toléré et moins toxique.

La succinimide est douloureuse et peu efficace.

Le benzoate de mercure, dont la dose efficace moyenne est de 5 centigrammes par jour, est assez douloureux. Le Iactate de mercure (2 centigrammes) est également douloureux.

L’hermophényl (4 centigrammes par jour) est très bien toléré; c’est un des sels les moins irritants. La même observation est applicable au salieylate neutre (2 centigrammes).

La préférence doit être accordée au biiodure en solution aqueuse (2 centigrammes par jour), qui est très peu douloureux et d’une activité éprouvée. La solution aqueuse est préférable à la solution huileuse.

Parmi les préparations insolubles, la première place appartient au calomel si l'on n’envisage que la puissance et la rapidité d’action ; mais ce sel est trop douloureux; il expose trop souvent à des réactions inflammatoires intenses, pour être affecté au traitement chronique intermittent; bien que Jullien estime que la syphilis peut être étouffé© dans l’œuf par le calomel, on devra le réserver pour les cas d’une urgence absolue.

La préférence doit donc être accordée à l'huile grise qui est très bien tolérée, presque indolore et dont l’action est certainement plus lente que celle du calomel, mais non moins sure. C’est de toutes les préparations mercurielles celle qui convient le mieux pour le traitement chronique intermittent ; chez les femmes enceintes elle constitue une ressource précieuse. On fera une injection tous les mois quand le père seul est syphilitique; 2 injections par mois, quand la mère est une syphilitique ancienne (Lévy-Bing). Si sa syphilis est récente, on pratiquera des séries ininterrompues de six piqûres, avec un intervalle de 5 semaines seulement entre chaque série.

En résumé, la méthode par injections, qui jusqu’à ces dernières années était considérée comme une méthode d’exception, tend de plus en plus à devenir une méthode classique, la méthode de choix pour le traitement chronique intermittent. Elle seule permet de lutter efficacement dès le début contre la syphilis.

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