III. — Goutte viscérale
La goutte viscérale ne saurait être niée, bien que l'on ait peut-être exagéré sa fréquence, et nous pouvons répéter après H. Brodie « qu’un grand nombre de malades, qu’on croit souffrants d’affections locales, sont en réalité sous l’influence du poison goutteux qui circule dans leur corps, quoiqu’ils ne présentent aucun symptôme de ce qu'on appelle ordinairement la goutte ».
Pour affirmer la nature goutteuse d’une affection viscérale, il faut s’enquérir des antécédents héréditaires du malade, du mode de début et de succession des accidents morbides, doser l’acide urique dans les urines, rechercher les tophi ; en dernier ressort, faire l’épreuve du traitement par le colchique ou b1 salicylate de soude.
« Pour fixer les idées, prenons un homme de trente-cinq à quarante ans, atteint d’une céphalalgie qui ne peut se rapporter à aucune lésion cérébrale, ni à la syphilis. Cet homme est fils ou petit-fils de goutteux: il rend en moyenne chaque jour de 1 gr. 50 à 1 gr. 80 d’acide urique; cette céphalalgie a été précédée deux ans auparavant d’une sciatique ou d’une attaque d’asthme, qui, l’année suivante, a été remplacée par de la dyspepsie flatulente. Enfin, après avoir résisté à toute sorte de moyens thérapeutiques, le mal de tête cède en quelques jours à la teinture de colchique. Nous n’hésiterons pas à dire que ce malade est atteint d’une céphalée de nature goutteuse. 11 va sans dire que des douleurs au gros orteil, précédant ou remplaçant brusquement la manifestation viscérale, jugeraient encore bien plus rapidement et bien plus sûrement la question » (M. Lécorché, Traité de la goutte, p. 252).
La goutte gastro-intestinale est fréquente, si l’on fait abstraction des cas de goutte rétrocédée, dont il sera question plus loin. Cliniquement, les troubles gastriques se traduisent par les symptômes de la dyspepsie flatulente et de l’atonie gastrique (lenteur des digestions, ballonnement, etc.); ces troubles sont justiciables du traitement suivant : régime alimentaire composé surtout de végétaux et de viandes blanches, mais ne comportant qu’un usage restreint du pain, des féculents, des sucreries; suppression des boissons gazeuses, de la bière, du champagne; emploi du sel de Carlsbad à jeun, des alcalins au cours du repas, et de la strychnine pour stimuler la tonicité du muscle gastrique; lorsqu'il existe une dilatation ancienne, le lavage de l'estomac est parfois nécessaire.
Contre la gastralgie goutteuse on prescrit la diète lactée et les calmants ordinaires : eau chloroformée, cocaïne, perles d’éther, etc. Lécorché dit avoir employé la teinture de colchique avec avantage.
Du côté de l'intestin, on peut observer des manifestations douloureuses que l’on combat à l’aide de l 'opium, de la compresse de Priessnitz, etc.; plus fréquemment de la constipation ou de la diarrhée. La constipation est justiciable des laxatifs doux et notamment de la podopltylle, de Vévonymine; de temps à autre, il est utile de prescrire les sels de soude, soit en nature, soil sous forme d’eau minérale. Un séjour à Vichy peut amener la disparition d'une constipation opiniâtre.
GOUTTE
La diarrhée goutteuse résiste habituellement aux moyens pharmaceutiques, tandis qu elle peut céder assez rapidement à I usage des eaux de Vittel ou de Capvern.
La congestion hépatique nécessite la médication alcaline : c est ici le triomphe de Vich y et de Carlsbad.
Lermoyez et Gasne ont appelé l’attention sur l’angine goutteuse caractérisée par son début brutal, l’intensité de la fièvre et de la douleur, le caractère exclusivement fluxionnaire des lésions, l’absence d’exsudat et l’intégrité des ganglions. Le colchique , administré à propos, peut soulager notablement les malades.
Les manifestations rénales chez les goutteux sont variables. A côté de la gravelle urique qui précède parfois les accès de goutte articulaire et de la néphrite interstitielle des vieux goutteux artério-scléreux, on peut observer des accès d’albuminurie intermittente, véritables accès de goutte rénale qui se traduisent par de la douleur lombaire, des urines sanglantes et albumineuses. l’albumine existant d'ailleurs même quand le sang fait défaut. Ces accès sont dus, suivant toute vraisemblance, à des poussées congestives, analogues à celles qui se produisent du côté des articulations, du foie, etc.
Dans l’intervalle de ces poussées congestives, les malades se trouveront bien d’une cure thermale faite à Contrexéville ou à Vittel.
Le même traitement thermal est applicable à l’albuminurie symptomatique de la gravelle chez les goutteux.
Quant aux br.ghtiques confirmés, ils devront s’abstenir de toute cure thermale.
Dans les cas de cystite goutteuse, on prescrit les eaux de Vittel, de 117/chtngen; M. Lécorché dit avoir retiré les plus grands avantages, dans les cas de cystite, de l’emploi du salicylale de soude aux doses de 2 à 4 grammes par jour. Lorsque la cystite passe à l’état chronique, le traitement local par les lavages et les instillations devient nécessaire.
Le traitement de la goutte cardio-vasculaire se confond avec celui de l’artério-sclérose et de la période troublée des maladies du cœur. L’angine de poitrine pourrait, d’après Lécorché, disparaître sous l’influence du traitement par le salicvlate de soude; il est probable que dans les cas de ce genre il s’agit de cardialgie et non d’angine de poitrine vraie par lésion des coronaires. Viodure de potasssium est le médicament par excellence des goutteux artérioscléreux.
La goutte pulmonaire comprend l’asthme, le catarrhe sec de Laënnec, la bronchite, la congestion pulmonaire et les pneumonies bâtardes à évolutions irrégulières. La congestion présente ce caractère particulier, qu’elle peut se localiser au sommet et s’accompagner d hémoptysies (congestion arthritique de Collin, lluchard, etc.). Nous connaissons le traitement de ces différentes manifestations.
La goutte nerveuse se traduit surtout par des névralgies, notamment la céphalalgie, la sciatique; contre elles, le colchique , le salicylale de soude sont le plus souvent efficaces. Dans les cas de sciatique, le traitement médi-
MALADIES DE LA NUTRITION
camenteux est avantageusement complété par l’emploi de Y électricité, du massage et celui des eaux à haute thermalité comme Néris, Plombières, Gastein, Wildbad, Aix-les-Bains, Aix-Ia-Cliapelle.
La neurasthénie est fréquente chez les goutteux; au traitement général de la neurasthénie, il faut associer celui de la « diathèse » goutteuse, c’est-à-dire le traitement par les alcalins.
Contre les manifestations musculaires : crampes, myalgies, on conseille les eaux précédemment indiquées, ainsi que le massage, l’électricité.
I/obésité et le diabète coïncident fréquemment avec la goutte. La coexistence de ces états diathésiques implique quelques indications thérapeutiques particulières.
On ne doit pas confondre la goutte viscérale avec la goutte rétrocédée.
On désigne sous ce nom les accidents très graves, en apparence tout au moins, qui peuvent se produire du coté du cœur ou de l’estomac, du cerveau (coma), du rein, etc., à la suite de la disparition d’un accès de goutte.
« La rareté de ces accidents, leur soudaineté, leurs allures variables expliquent suffisamment l’incertitude de la thérapeutique.
« D’ordinaire, quand il se produit des accidents du côté du cœur, ou de l’estomac, avec altération des traits, défaillance générale, tendance à l’algidité et au collapsus, la première indicat ion est de recourir aux excitants diffusibles. On pratiquera immédiatement au creux épigastrique une ou plusieurs injections sous-cutanées d'éther; simultanément on fera prendre au malade des infusions chaudes, du thé au rhum, du café à hautes doses , ou encore une potion additionnée d 'acétate d’ ammoniaque, de liqueur d'Hoffmann et contenant une certaine quantité d'opium.
« La seconde indication est de rappeler la fluxion goutteuse aux articulations qu’elle vient de quitter. Dans ce but, les sinapismes, les frictions, les fomentations chaudes sur les jointures constituent des moyens simples à employer immédiatement; il est également utile d’y entretenir des vésicatoires (M. Rendu). » Une crise urémique peut survenir brusquement, sans qu’il y ait de lésions très profondes du rein; une large saignée, un purgatif drastique, des injections sous-cutanées de sérum artificiel sont les moyens à employer en pareil cas avec le régime lacté exclusif. M. Rendu a vu un malade (jui, au bout de trois jours d’un coma profond, éprouva une véritable résurrection à la suite d’un traitement de ce genre; la crise rénale était survenue à la suite d’une bronchite goutteuse de vieille date.
E. — Traitement prophylactique.
L’enfant issu de parents arthritiques est un candidat désigné pour la goutte, si l’on ne cherche, par une hygiène rigoureuse, à combattre le vice originel.
L 'alimentation joue un rôle capital dans la prophylaxie.
La viande ne sera autorisée qu’en petite quantité et l’on aura soin de proscrire le gibier, la charcuterie, etc.
OBÉSITÉ
L’enfant devra être surtout alimenté avec des œufs, des féculents, des légumes verts, des fruits. L’eau sera sa boisson exclusive.
On s’attachera d’autre part à faire fonctionner la peau par les affusions froides, les enveloppements dans le drap mouillé, les bains tièdes, les frictions sèches et alcooliques.
On veillera à ce qu’il prenne un exercice régulier, à ce qu’il soit à l’air le plus longtemps possible.
Le surmenage intellectuel lui sera épargné dans la mesure du possible, car la fatigue cérébrale est I une des grandes causes de production de l’acide urique.
On veillera à ce que 1 intestin fonctionne régulièrement; des laxatifs salins, administrés à intervalles réguliers, ne peuvent avoir qu’une influence salutaire.
Enfin les moindres troubles dyspeptiques seront combattus dès leur apparition, car ils sont souvent les premiers indices de la goutté confirmée.
Si l’acide urique apparaît en excès dans les urines on prescrira les alcalins . les sels de lithine (carbonate et benzoate) à la dose de 10 à 20 centigrammes par jour.
Les traitements thermaux constitueront un adjuvant utile des moyens hygiéniques : aux enfants ayant déjà des manifestations articulaires vagues, de l’arthrite sèche, conviennent les eaux chlorurées sodiques chaudes de Bourbon-Lancy, Bourbon-l’Àrchambault; les bains de Dax, Saint-Amand, Préchacq; aux dyspeptiques nerveux et aux enfants atteints d’entéro-colite mucomembraneuse, Vichy, Royat, Plombières, Ghâtel-Guyon convenant surtout aux enfants simplement constipés.
Saint-Nectaire réclame les jeunes arthritiques atteints d’albuminurie intermittente; Vittel, Martigny, Evian, Capvern ceux qui sont atteints de gravclles.
La dysménorrhée des jeunes filles nerveuses sera traitée à Luxeuil.
Les dermatoses arthritiques sont justiciables d’Uriage, Ludion, la Bourboule, Saint-Gervais.
Les jeunes arthritiques malingres, anémiés, seront envoyés avec profit à la Bourboule, ou à Royat; les obèses précoces à Brides, Chàtel-Guyon, Miers, Marienbad.
Enfin les nerveux purs seront dirigés vers Bagnères-de-Bigorre, les stations hydrothérapiques (Divonne, etc.).
En somme, le traitement de l’arthritisme infantile se confond avec celui de la goutte confirmée.
OBÉSITÉ
Peu de questions ont été plus débattues que celle du traitement de l’obésité; les traitements les plus divers ont été tour à tour préconisés et attaqués; ees vicissitudes sont dues aux opinions contradictoires successivement émises sur les causes de l’obésité et la provenance de la graisse qui s’accumule dans l’organisme.
G.-r.. LYON. — 5e ÉDITION.
MALADIES DE LA NUTRITION
11 y a cinquante ans, on pensait que les graisses provenaient directement et exclusivement des aliments gras ingérés.
Aujourd’hui, on admet que les trois ordres d’aliments : albuminoïdes, hydro-carbonés et gras peuvent contribuer à la production de la graisse.
Pettenkofer et Voit ont mis hors de doute le fait de la transformation en graisse d’une partie de la matière albuminoïde des viandes; ils en ont donné la démonstration indirecte en dosant le carbone et l'azote ingérés et éliminés. C’est ainsi qu’en donnant à un chien de la viande dégraissée, ils n’ont pu retrouver qu'une partie du carbone contenu dans cette viande; une partie était restée à l’état de graisse dans l’organisme. La part contributive de la viande dans la formation de la graisse de l'économie serait d'ailleurs peu considérable.
Le principal rôle dans la production de la graisse est aujourd’hui attribué aux aliments hydrocarbonés, ainsi qu'il résulte des expériences de Meissl, de Munk, etc. Les sucres et l'amidon fourniraient plus de graisse que les albuminoïdes. Les hydrates de carbone ne donneraient pas directement la graisse, mais agiraient comme aliments d'épargne; ils permettraient à la graisse qui résulte du dédoublement des albuminoïdes, de s’accumuler dans l’organisme.
La graisse peut enfin être fournie directement par les substances grasses ingérées. Hoffmann a fait jeûner un chien pendant un certain temps et lui a fait perdre ainsi 10 kilogrammes de son poids; puis il l’a nourri avec du lard et une petite quantité de viande. La quantité de graisse fixée en 5 jours fut de 1552 grammes qui ne pouvaient provenir que du lard de l’alimentation. 11 faut se garder d’ailleurs déconsidérer l’alimentation par les graisses comme un facteur important d'obésité: La plupart des obèses ne consomment pas plus de graisse que n’en comporte le régime normal et beaucoup deviennent ou restent obèses en s'abstenant presque complètement de l’usage des graisses.
Le rôle des boissons, de l’eau en particulier, a été des plus discutés. Dancel, qui le premier a formulé sur des bases scientifiques un traitement diététique de l'obésité, réduisait la consommation des boissons au minimum possible.
D'après Oppenbeim, Frænkel, MM. Debove, Flament, l’eau n’aurait, que peu d'influence sur la nutrition ; pour d’autres médecins et physiologistes, l’eau exercerait, au contraire, une influence désassimilative qui se traduirait par l’élimination d'une plus grande quantité d’urée (Bischolf, Voit, Gentil, À. Robin).
G. Sée estime que les boissons abondantes ne favorisent pas l’obésité; il leur reconnaît d’ailleurs un avantage, que l'on ne doit pas dédaigner chez les obèses goutteux, c’est leur action diluante. La réduction des boissons chez les obèses serait donc toujours inutile, parfois nuisible.
On a établi une distinction suivant que l'eau est bue pendant les repas ou en dehors des repas. C'est la ration bue pendant les repas ou immédiatement après qui provoquerait l’engraissement; au contraire, la boisson prise en dehors des repas, non seulement n’aurait aucune tendance à faire engraisser, mais pourrait même faire dimiminuer l’embonpoint.
11 est un point sur lequel tous les médecins sont d'accord, c’est la nécessité de supprimer les boissons alcooliques, la bière en particulier, qui sont éminemment stéatogènes; l’alcool en effet attaque le protoplasma des éléments et provoque la décomposition de l’albumine fixe. L’usage du vin pur, de la bière, des liqueurs sera formellement interdit à tous les obèses.
Nous venons de voir quelle est la part prise par les principes alimentaires dans la formation de la graisse. Il importe maintenant d’envisager la question à un point de
OBÉSITÉ
vue général, car la production de l'obésité n'est pas uniquement liée à l'alimentation surabondante ou à l'usage exagéré des aliments producteurs de graisse.
D’après l'opinion vulgaire, l'obésité est le résultat de l’excès d’alimentation et de l’exercice insuflisant, ces deux influences étant souvent combinées.
C’est là une opinion erronée, car la réduction de l’alimentation et l'exercice phvsique devraient, s'il en est ainsi, suffire à guérir les obèses. En réalité, l'obésité est le plus souvent sous la dépendance d’un état constitutionnel, et les causes précitées doivent être, dans la majeure partie des cas, considérées seulement comme des causes prédisposantes. M. bouchard a montré que 40 pour 100 seulement des obèses étaient gros mangeurs et que 57 pour iOO seulement prenaient trop peu d’exercice, en raison de leur indolence ou de leurs fonctions sédentaires. « Qui plus est, 10 pour 100 des obèses mangeaient une ration alimentaire inférieure à la normale, et 28 pour 100 faisaient plus d'exercice corporel que la moyenne des hommes »
( Legendre) .
Au-dessus des causes invoquées précédemment, il faut donc placer l’arthritisme, l'hérédité arthritique. Sur 94 cas, M. Bouchard a noté 45 fois l’hérédité directe; il a retrouvé, dans d’autres cas, des antécédents de goutte, de gravelle, d’asthme, de lithiase billiaire, c’est-à-dire diverses manifestations morbides rattachées communément à l’arthritisme.
C’est sans aucun doute le système nerveux qui préside à la régulation des échanges nutritifs. Ne voit-on pas des hystériques, privés complètement d’aliments, n’éliminer qu’une très petite quantité d'urée et cependant n’éprouver qu’une perte de poids minime? Inversement ne voit-on pas des neurasthéniques maigrir rapidement, dans des proportions considérables, malgré une alimentation suflisante? Dans un autre ordre d’idées, le rôle du système nerveux est encore prouvé, en ce qui concerne les dépôts adipeux localisés en certains points du corps, qui se produisent à la suite de névralgies, de paralysies, d’arthrites, etc.
En somme, le ralentissement de la nutrition dont.M. Bouchard fait dépendre l’obésité et les maladies du groupe arthritique, reconnaît lui-même, comme origine première, un trouble de l’appareil nerveux régulateur des combustions organiques.
Tantôt la cause de ce trouble nerveux nous échappe et ne peut être rattachée qu’à l 'hérédité ; tantôt elle peut être attribuée à la goutte, au diabète, à la chlorose, aux anémies post-hémorragiques, à la ménopause, au myxœdème, à l'arrêt de développement des testicules, etc.
Quelle que soit la valeur respective des opinions émises au sujet de la pathogénie de l’obésité, on est d’accord pour admettre qu’il existe deux grandes indications thérapeutiques : il faut réduire la formation de la graisse et d’autre part faciliter sa combustion.
La diététique est le moyen le plus puissant dont dispose le médecin pour obtenir l'amaigrissement; on refuse avec raison toute valeur aux médicaments qui ont été proposés dans ce but, mais, à côté de la diététique, il convient de faire une part importante à l'hygiène générale, c’est-à-dire à l’exercice, la vie au grand air, la pratique du massage, etc.
Les régimes institués pour les obèses sont fort nombreux; la plupart sont des régimes d inanition plus ou moins déguisés, c’est-à-dire ne permettant qu’une quantité d’aliments inférieure à la ration normale d’entretien; d’autre part ils réduisent presque tous, plus ou moins notablement, la quantité des boissons.
MALADIES DE LA NUTRITION
Le régime de Dancel était surtout basé sur la réduction des liquides; les malades ne pouvaient prendre, à chaque repas, que 200 à 400 grammes de liquide. Ce régime, trop rigoureux, ne peut être suivi pendant longtemps.
Le régime de Banting ou plutôt du médecin Harvey (car Banting était le nom du malade traité) consiste dans I usage prédominant de la viande maigre, la suppression presque absolue des légumes et des féculents; dans ce régime* la quantité des boissons est rationnée, mais moins rigoureusement que dans le régime de Dancel.
Le régime d'Ebstein se distingue en ce qu’il réduit légèrement la proportion des matières albuminoïdes, fortement celle des hydrocarbures, tandis qu i l augmente beaucoup la ration de graisse.
Voici le détail de la cure d’Ebstein :
Déjeuner à sept heures et demie en hiver et h six heures en été : 250 grammes de thé noir sans lait ni sucre; 50 grammes de pain blanc ou de pain rôti, beurré.
Dîner à deux heures : potage (souvent additionné de moelle de bœuf); 120 à 150 grammes de viande, de préférence grasse, avec sauce grasse; légumes en quantité modérée. Pas de pommes de terre ni de légumes contenant du sucre.
Comme boissons, deux ou trois verres de vin blanc léger, et, après le repas, une tasse de thé sans lait ni sucre.
Souper à sept heures et demie : une tasse de thé pur; un œuf ou un rôti gras ou du jambon ou lard; une tartine de pain beurré, et, de temps à autre, du fromage ou des fruits frais.
Il est paradoxal qu’Ebstein augmente ainsi la part des graisses dans l’alimentation; il prétend justifier sa pratique en attribuant à la graisse les avantages suivants : celui de diminuer les sensations de faim et de soif; de plus, celui de favoriser l’assimilation des albumines, qui n’auraient pas de tendance à se dédoubler en graisse (?).
En réalité c’est un régime irrationnel parce que la graisse ingérée crée une dyspepsie difficile à guérir et supprime I appétit .
G. Sée est partisan du système d'Ebstein légèrement modifié : les modifications consistent en l’addition de substances gélatineuses au régime et Eusage abondant des boissons. S’appuyant sur les expériences de Biscboff, de Voit. d’Hermann, de Schmiedeberg, qui démontrent que sous l’influence de l’eau les oxydations sont augmentées et que les produits de combustion se trouvent en excédent dans le liquide rénal, G. Sée se déclare partisan des boissons abondantes, et notamment des boissons caféiques. « C’est au thé pris aux repas du matin en quantité marquée et à une température élevée qu’il faut donner la préférence; tous les obèses qui prennent à table ou entre les repas cette boisson d’une manière usuelle obtiennent de meilleurs résultats que par l’usage de l’eau pure, même prise à froid » (G. Sée).
Le régime d'OErtel a surtout pour but de combattre les troubles circulatoires résultant de la surcharge graisseuse du cœur chez les obèses.
Voici le menu d'Œrtel :
OBÉSITÉ. 1525
Le matin : 150 grammes de thé ou de café avec un peu de lait; 75 grammes de pain.
A midi : 110 ou 120 grammes de viande rôtie ou bouillie ou de volaille peu grasse; poissons peu gras; salade et légumes à volonté; 25 grammes de pain|; quelquefois jusqu’à 100 grammes de farineux. Comme dessert, 100 à 200 grammes de fruits, quelquefois un peu de confiture. Pas de boissons, exceptionnellement 17 à 25 centilitres de vin léger.
Dans l’après-dîner : une tasse de café ou de thé comme au déjeuner, avec tout au plus 17 centilitres d’eau ; exceptionnellement 25 grammes de pain.
Comme souper : un ou deux œufs à la coque, 150 grammes de viande, 25 grammes de pain, un peu de fromage, de la salade ou des fruits; 17 à 25 centilitres de vin coupé avec un huitième d’eau.
Ce régime alimentaire est complété par un exercice méthodique, de préférence la marche sur des plans inclinés.
Le régime d’Œrtel a été fortement critiqué; on lui a reproché de déterminer des dyspepsies graves (Meyer) et même l’albuminurie. 11 est certain que la réduction des boissons poussée à l’extrême ne peut être que nuisible à des malades âgés, parfois goutteux ou graveleux, et chez qui le lavage de l’organisme par des boissons abondantes est absolument nécessaire.
Le régime de Kisch est plus rationnel : Kiscli diminue le plus possible la graisse et les hydrocarbures; il prescrit un régime mixte dans lequel prédominent les matières albuminoïdes, surtout les viandes maigres. 11 interdit la viande de porc, les saucisses, l’oie, le saumon gras, etc. On doit user modérément des œufs et en laisser de côté le jaune. Le pain n’est permis qu’en petite quantité et de préférence grillé. Les farineux sont rejetés, ainsi que les fromages. Toutes les boissons grasses (bouillon gras, lait, chocolat) sont interdites. Kisch est partisan du thé au premier déjeuner, du vin blanc léger aux autres repas ; il permet les boissons abondantes, surtout chez les obèses pléthoriques.
Voici le régime prescrit par Dujardin-Beaumetz :
Le malade peut boire soit aux repas, soit en dehors des repas. Au repas, il boit un verre et demi de liquide, c’est-à-dire 500 grammes, de vin rouge ou blanc coupé avec une eau alcaline. S’il boit après le repas (deux heures après, comme le recommande Schwenninger), il peut boire plus abondamment et la boisson se compose alors de thé léger sans sucre.
Proscription absolue des vins liquoreux, des liqueurs, eaux-de-vie et de la bière.
Un peu de café noir à la fin du déjeuner.
Soupe : défendue.
Aliments permis : œufs, poisson, viande, légumes verts, fruits.
Féculents réduits à leur minimum.
Pain léger et dont la croûte forme la plus grande partie. Défense absolue de la pâtisserie.
Premier déjeuner à huit heures : 25 grammes de pain, 50 grammes de viande froide, jambon ou autre, 200 grammes de thé léger sans sucre.
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MALADIES DE LA NUTRITION
Deuxième déjeuner à midi : 50 grammes de pain, 100 grammes de viande ou de ragoût, ou deux œufs, 100 grammes de légumes verts, 15 grammes de fromage, fruits à discrétion.
Dîner à sept heures : pas de soupe. 50 grammes de pain, 100 grammes de viande, 100 grammes de légumes verts, salade, 15 grammes de fromage, fruits à discrétion. Ce régime est un des plus rationnels.
Voici maintenant celui que recommande M. Albert Robin :
5 repas par jour.
A huit heures du matin : un œuf à la coque, 20 grammes de viande maigre ou de poisson, le tout mangé froid et sec, 10 grammes de pain seulement, une tasse de thé léger et très chaud, sans sucre.
A dix heures du matin : deux œufs à la coque, 5 grammes de pain, 150 centimètres cubes d'eau et de vin, ou de thé sans sucre, ou de camomille.
A midi : viande froide à volonté, mais pas de pain, remplacer celui-ci par de la salade ou du cresson légèrement salé et le tout additionné de jus de citron, 50 grammes de pain au plus.
Comme légumes, uniquement des salades cuites accommodées sans beurre, environ 100 à 150 grammes.
Jamais de farineux, jamais d’entremets sucrés. Comme dessert, 100 à 150 grammes de fruits cuits. Comme boisson, un à deux verres d'eau rougie. Après le repas, une tasse de thé sans sucre.
A 4 heures du soir : thé léger chaud et sans sucre.
Enfin, à sept heures du soir, même repas que le matin à huit heures, en ajoutant un peu de poisson chaud ou de viande chaude en supplément, mais la ration de ce plat ne doit pas dépasser 100 grammes.
L’énumération de tous ces régimes dissemblables montre combien est encore controversée la question du régime des obèses, puisque les uns rationnent les liquides, les autres en permettent l'usage à discrétion, puisque les graisses sont tantôt supprimées, tantôt permises ou même données en excès.
Quel régime convient-il, en fin de compte, d’adopter pour obtenir I amaigrissement?
Pour faire maigrir un sujet, il faut le mettre à une ration insuffisante, sans qu il souffre de la faim et sans qu’il éprouve le moindre trouble général. On répond à cette double indication en permettant une alimentation composée de lait , de préférence écrémé, coupé d'eau ou de thé, de quelques œufs, do légumes verts, de fruits frais, d'une très petite quantité de viande grillée ou rôtie ou de viande crue pulpée.
Le lait et les végétaux sont des aliments dont la valeur thermique est peu élevée, ce qui oblige l’organisme à utiliser ses réserves adipeuses pour les combustions. M. Bouchard prescrit 1250 grammes de lait et 5 œufs répartis en cinq repas.
La réduction des boissons que Schwcnninger a poussée à l’extrême est absolument inutile. On peut laisser les malades boire à leur soif, à la condition qu’ils ne boivent que de Veau. D’ailleurs, ainsi qu'il a été dit plus
OBÉSITÉ
haut, on ne peut diminuer impunément, chez certains sujets, la ration d’eau; la privation des liquides peut provoquer des crises de colique néphrotique, auxquelles les ohèses sont particulièrement prédisposés.
Une fois l’amaigrissement, obtenu, on soumet le malade à un régime moins sévère, par exemple à un régime analogue à celui conseillé par Dujardin- Beaumetz. Les malades devront se peser fréquemment et à intervalles réguliers, de façon à régler leur régime, à rendre l’alimentation plus abondante ou à la restreindre suivant le résultat des pesées. « L’appareil nerveux de régulation ne fonctionnant plus normalement, l’obèse substituera ainsi à la régulation automatique une régulation volontaire » (Dehove).
Il ne suffit pas de prescrire un régime d’amaigrissement, il faut encore employer les divers moyens d’exciter la combustion de la graisse, notamment recommander les exercices méthodiques. La plupart des médecins sont d'accord pour combiner les exercices corporels avec les prescriptions diététiques. Cependant, si théoriquement l’exercice augmente la dépense, il n'est pas rare de voir, à la suite d’exercices prescrits, l’appétit augmenter chez les obèses, d’où une alimentation plus abondante qui se traduit par l'engraissement au lieu de l’amaigrissement cherché !
Œrtel n’envisageait la nécessité do l’exercice qu'au point de vue étroit de l’élimination de l’eau hors de l’organisme : mais c’est surtout en tant que modificateur de la nutrition générale et accélérateur des combustions organiques que l’exercice est utile.
L’exercice consiste en mouvements de gymnastique suédoise et en marches. L’entraînement pour la marche doit être progressif et proportionné aux foi ces. Œrtel a eu raison de préconiser les ascensions en pente douce, qui plus que tout autre genre de marche, favorisent les mouvements respiratoires et par suite une large oxygénation du sang.
La méthode d’Œrtel consiste à marcher chaque jour, sur des terrains en pentes graduées ; la marche a lieu d’abord en plusieurs étapes, le malade se reposant sur des bancs espacés régulièrement; puis, il arrive à faire peu à peu, sans essoufflement, trois à quatre mille pas, deux fois par jour.
D’après Œrtel, une montée de mètres détermine une déperdition aqueuse plus considérable que celle provoquée par les bains d’étuve.
La pratique de la bicyclette est recommandable aux ohèses, à la condition qu’ils en usent modérément et procèdent aussi à un entrainement progressif.
V hydrothérapie (sauf contre-indications tirées de l’état du cœur ou des reins) est très recommandable. On la combinera avec la pratique du massage et des frictions. Les bains chauds, les bains de vapeur accroissent les mutations organiques, mais ils devront être employés avec précaution chez les obèses cardiaques; d’ailleurs M. Dehove fait remarquer que le bain turc fait uniquement perdre de la sueur et qu’en buvant à leur soif, les ohèses récupèrent presque aussitôt le poids perdu. Ajoutons incidemment que chez les obèses le chloroforme devra être administré avec la plus grande prudence, en raison de l’état du cœur.
MALADIES DE LA MTltlTION.
11 no faut pas accorder plus de 7 heures de sommeil à l'adulte et de 8 heures à l'enfant.
L 'électrothérapie est utile connue traitement adjuvant de 1 obésité sous forme de hains électriques avec courant alternatif ondulatoire ou sinusoïdal, d'applications de courants de hautes fréquences.
On a employé le bain général de chaleur radiante lumineuse (à température modérée 55-40 degrés), suivi d’une douche froide.
Nous devons dire, en terminant, quelques mots du traitement médicamenteux. dont ( utilité est des plus contestables.
On a préconisé, chez les obèses, l'emploi de Viodure de potassimn et des alcalins. G. Séc donnait l'iodure à petites doses. Quant aux alcalins, ils peuvent rendre quelques services, en régularisant les fonctions digestives: la réaction alcaline de l'intestin serait utile pour saponifier les corps gras et empêcher l'absorption de la graisse en nature (M. Bouchard). Los alcalins sont utiles chez les obèses arthritiques, dont les urines sont fortement acides.
Obésité n'est pas synonyme de force et de vigueur et de pléthore sanguine; l'anémie est même fréquente chez les femmes devenues obèses à la suite de grossesses répétées, ou chez les individus qui ont acquis un embonpoint excessif à la suite de diverses maladies. En pareil cas, le fer, le quinquina sont nettement indiqués ainsi que l’hydrothérapie froide. Par contre, on ne permettra les exercices physiques qu'avec beaucoup de modération.
Le traitement hydro-minéral consiste en l'emploi des eaux sulfatées mixtes.
On envoie les obèses aux eaux de Brides. Chùtel-Guyon, Carlsbad, Marienbad . Hambourg. Kissingen. Les eaux deMarienbad sont sulfatées et chlorurées sodiques; elles contiennent environ 7 gr. 17 de matières fixes (5 gr. 87 de sulfate de soude, 1 gr. *25 de chlorure de sodium). Les eaux de Brides renferment 5 gr. f) de matières fixes (2 gr. 55 de sulfate de chaux; I gr. 5 de sulfate de soude: 1 gr. 22 de chlorure de sodium). L'effet utile de ces différentes eaux consiste dans leur action purgative. I) ailleurs l'emploi simultané du massage, de l'exercice méthodique et du régime, dans les stations thermales réputées contre l'obésité, ne laisse pas que de rendre difficile l’appréciation de 1 efficacité des eaux considérées isolément.
Les eaux sulfatées ne conviennent qu'aux obèses pléthoriques, avec stase veineuse dans le système porte. Les obèses anémiques et hydrémiques supportent très mal ce genre de cure.
Les purgatifs concourent à réduire la quantité d’eau contenue dans l'organisme et facilitent la circulation abdominale; ils font passer dans les excréta des matériaux nutritifs encore assimilables; mais il ne faut pas en abuser, car ils peuvent déterminer des lésions graves, atrophiques, de la muqueuse gastrique |M. Hayem). Dancel donnait la préférence aux purgatifs drastiques et surtout à la scammonée ; on préfère en général les purgatifs salins. En tout cas. on se gardera des purgatifs répétés à jet continu qui anémient les malades. On les emploiera, à intervalles espacés, surtout chez les obèses à pléthore abdominale accentuée ou chez ceux qui ont de la tendance à la congestion du foie et des hases du poumon (cœur gras). La constipation habituelle sera combattue
OBESITE.
chez les obèses principalement par le massage cl les laxatifs doux : graines de psyllium, magnésie, poudre de réglisse composée. On pourra aussi prescrire l’aloès à petites doses (X gouttes de teinture avant le repas).
Nous devons mentionner les applications de la médication thyroïdienne au traitement de l’obésité. On a constaté que cotte médication détermine toujours une diminution du poids chez les myxœdémateux ; ce fait d’observation a conduit à l’appliquer chez les obèses. LeDr N. Yorke-Davis (de Londres), ayant soumis des obèses en même temps à l’usage de la thyroïdine et à un régime alimentaire convenable, a obtenu une diminution de poids beaucoup plus grande chez ces malades (parfois le double et même le triple) que celle provoquée par l’observation du régime, sans autre traitement, chez des malades de même catégorie.
D’autre part, Roger et Charrin ont constaté une diminution notable du poids chez des animaux à qui ils avaient pratiqué des injections sous-cutanées de 0 gr. 50 à 0 gr. 75 de suc thyroïdien, répétées pendant un certain temps.
S’autorisant de ces résultats expérimentaux, Charrin a traité, par les injections de suc thyroïdien (en moyenne 1 gramme par jour), une obèse dont le poids tomba, en trois mois, de 155 kilogrammes à 115. Le traitement a été poursuivi ultérieurement avec des alternatives de suspension et de reprise. Pendant les suspensions, l’amaigrissement cessait pour recommencer à la reprise du traitement et atteignait alors 50 à 150 grammes par jour.
Leichtenstern a traité ‘27 obèses par la médication thyroïdienne et dit avoir obtenu 24 succès; M. Rendu a traité une jeune tille de quinze ans qui pesait 100 kilogrammes, et a pu, par ce moyen, lui faire perdre 55 kilogrammes, alors que tous les autres traitements avaient échoué.
Il faudrait se garder cependant de considérer les préparations thyroïdiennes comme l’idéal du traitement de l’obésité. Il est à remarquer d’abord que les effets du traitement sont limités à la durée de la médication (Ebstein). Pour obtenir des résultats durables, il faudrait donc maintenir indéfiniment les malades sous l’influence d’un traitement qui est loin d’être inoffensif. D ailleurs Ebstein a fait remarquer que l'amaigrissement ne persiste pas, même quand on continue la médication thyroïdienne.
En second lieu, tous les obèses ne sont pas également justiciables de cette médication. D’après Von Noorden, les obèses gros mangeurs, pléthoriques, à nutrition active, ne sont pas influencés par elle. Seuls en sont justiciables les obèses à nutrition ralentie, ceux dont le teint pèle, la face bouffie et comme œdématiée rappelle dans une certaine mesure le faciès myxœdémaleux. Aujourd’hui on restreint effectivement l’emploi des préparations thyroïdiennes aux seuls obèses chez qui l’obésité parait en relation avec une insuffisance des fonctions thyroïdiennes et représente une variété de myxœdème fruste. D’après Ewald ( Conyrès de médecine interne de Wiesbaden, 189G), tantôt l’obésité cède au traitement thyroïdien, tantôt elle résiste, sans qu’on puisse en saisir la raison.
Si la médication thyroïdienne détermine rarement des accidents graves, tels que la syncope, chez les obèses, elle n’en doit pas moins être surveillée
MALADIES DE LA MJTH1T10N
avec soin; en effet, la dénutrition peut dépasser les limites que l’on désirait atteindre. Aussi l’examen des urines devra-t-il être répété fréquemment et les pesées seront-elles faites à intervalles réguliers et très rapprochés. Malgré les nombreux travaux auxquels a donné lieu la question des modifications des échanges nutritifs sous 1 influence de l’opothérapie thyroïdienne, nous ne possédons encore que des notions incomplètes à cet égard. Les recherches de Magnus Lévy, de Von Noorden nous ont seulement appris qu’il y a augmentation de 10 à 20 pour 100 dans la consommation de l'oxygène absorbé et augmentation également de l’acide carbonique éliminé; mais le taux de l’urée excrétée subit des variations tellement étendues qu’il est difficile d’apprécier l’influence du traitement thyroïdien sur cette élimination. Cependant, il est acquis que le traitement thyroïdien ne se borne pas à favoriser la fonte du tissu graisseux, ce qui serait le but idéal à réaliser; il entraîne en même temps une désassimilation exagérée des substances albuminoïdes. 11 ne faut donc pas trop admirer les pertes de poids considérables que l’on a obtenues dans certains cas : 47 livres (Putman), 57 livres en 5 mois (Ratgen), 66 livres en 2 mois (Rendu), car ces déperditions se font au dépens de la substance « utile». Wendclestadt, dans ses expériences sur lui-même, a constaté que la destruction de matière albuminoïde représente environ 1/6 de la perte totale. On n’oubliera pas que le muscle cardiaque peut, comme les autres muscles de l’économie, subir les effets du traitement thyroïdien, aussi se gardera-t-on de le prescrire chez tout individu atteint d’une affection cardiaque. L’âge avancé, la débilité générale, le diabète, l’albuminurie constituent, d’autre part, autant de contre-indications formelles. L’état du cœur devra toujours être l’objet des préoccupations du médecin ; en cas d’accélération permanente du pouls et surtout d’arythmie, de grande faiblesse des pulsations, on suspendra immédiatement la médication. 11 faut enfin savoir s’arrêter à temps; en effet, la perte de poids est surtout rapide dans les premières semaines et se ralentit ensuite malgré l’augmentation des doses; au bout d’un certain temps, clic s’arrête. 11 serait dangereux, à ce moment, de poursuivre le traitement. MM. François-Franck, Chauffard ont mis récemment les médecins en garde contre les abus de la médication thyroïdienne dans l’obésité. Chauffard recommande de ne pas thyroïdiser le malade au delà d’une semaine; passé ce délai, on prescrira le sel de Carlsbad pendant une semaine et on fera alterner ainsi, de semaine en semaine, les deux agents thérapeutiques.
L’emploi des tablettes de glande desséchée ou thyroïdine répond le mieux à la nécessité d’un traitement prolongé; les tablettes correspondent, en général, à 5 fois leur poids de glande fraîche; ainsi une tablette de 0 gr. 20 équivaut à 1 gramme de glande, c’est-à-dire un lobe environ, les deux lobes du corps thyroïde du mouton pesant 5 grammes en moyenne. La dose initiale est d’un demi-lobe, c’est-à-dire d’une demi-tablette; on peut augmenter la dose au bout de quelques jours et la porter progressivement jusqu’à 5 grammes de glande fraîche par jour, en surveillant attentivement les effets du traitement.
Si l’on utilise la thyroïodine, c’est-à-dire le composé iodé isolé par Baumann, en 1896, on se rappellera que mélangé dans la proportion de 1 pour 1000 à
RHUMATISME CHRONIQUE; OSTÉOPATHIES.
du sucre de lait, il forme une poudre qui se donne à la dose do 0 gr. 50 à 1 gramme par jour, ou même davantage, ce qui correspond à 12 milligramme ou 1 milligramme de thyroïodine ou à 0.50-1 gramme de glande fraîche.
RHUMATISME CHRONIQUE; OSTÉOPATHIES
A — Rhumatisme osseux.
La pathogénie du rhumatisme chronique est des plus obscures, et nous pouvons ajouter des plus complexes, car on a probablement fait entrer dans le même cadre des maladies très diverses qui n’ont d'autre lien commun que les manifestations articulaires.
Il y a d’abord lieu de distinguer du rhumatisme chronique et notamment du rhumatisme déformant à marche progressive, les arthrites à résolution lente, qui sont le reliquat d’un rhumatisme articulaire aigu.
D’autre part, dans les cas à marche comme à début chronique, on est conduit à distinguer plusieurs variétés : les nodosités d’Ileberden, le rhumatisme chronique fibreux, le rhumatisme chronique partiel, enfin le rhumatisme noueux.
Les nodosités d’Heberden sont de toutes les variétés de rhumatisme chronique la moins pénible pour ceux qui en sont atteints; elles paraissent se rattacher au même groupe morbide que la lithiase biliaire, la gravellc, l’asthme, la migraine, c’est-à-dire faire partie du groupe des manifestations de l’arthritisme.
Suivant toute vraisemblance, elles représentent des troubles trophiques dus à des déviations du type normal de la nutrition; elles coïncident fréquemment avec des douleurs diverses (musculaires, viscérales), que l’on a dénommées rhumatisme abarticulaire, bien qu’elles n’aient rien de rhumatismal, c’est-à-dire qu’elles n'affectent aucun rapport de parenté avec le rhumatisme articulaire aigu.
Le rhumatisme chronique fibreux peut, par contre, se rattacher au rhumatisme articulaire aigu, mais le fait n’est pas constant. Sa cause est, en somme, peu connue.
On peut en dire autant de l’arthrite sèche ou rhumatisme articulaire chronique partiel.
La variété de rhumatisme chronique la plus fréquente, celle aussi pour laquelle les malades font le plus souvent appel au secours du médecin, est le rhumatisme noueux, ou rhumatisme déformant à marche fatalement progressive. Les douleurs fort vives et rapprochées qu’éprouvent les malades, la gène toujours plus grande qu’il apporte dans les mouvements et qui finit par aboutir à l’impotence à peu près absolue, tout contribue à en faire une affection des plus pénibles pour les malheureux malades qui en sont atteints. 11 peut débuter dans l’enfance, comme il peut aussi se manifester à un âge avancé. La forme infantile ou tout au moins des sujets jeunes et celle des vieillards peuvent-elles être différenciées, au point de vue pathogénique? Un certain nombre de médecins sont de cet avis et M. Marie a défendu dans une leçon clinique la dualité du rhumatisme noueux : la forme sénile qui coïncide souvent avec des nodosités d’IIeberden, que l’on retrouve chez des arthritiques, des goutteux, serait d’origine diathésique; au contraire, la forme infantile et celle des adultes reconnaîtrait pour cause des infections diverses (blennorragie, scarlatine, puerpéralité, amygdalites, hérédo-syphilis [Fournier]), peut-être aussi des intoxications lentes, dues à des troubles
MALADIES DE LA NUTRITION
digestifs. L’influence trophique du système nerveux que l’on a invoquée ne peut être rejetée, a priori, mais elle ne s’appuie sur aucun fait démonstratif; en tout cas, si le système nerveux joue un rôle dans la pathogénie de ces accidents, c'est vraisemblablement parce qu’il est impressionné, soit par des toxines, soit par des poisons provenant des matériaux de désassimilation cellulaire.
On oppose au rhumatisme chronique un traitement interne et un traitement externe.
Constatons d’abord que le traitement interne par les médicaments dont l’efficacité contre les manifestations du rhumatisme articulaire aigu est incontestable, c’est-à-dire le salicylate de soude et ses dérivés, est absolument impuissant contre le rhumatisme noueux. Le salicylate n’est d’ailleurs employé que contre les douleurs liées aux poussées subaiguës qui traversent parfois l’évolution essentiellement chronique et progressive du rhumatisme déformant, encore est-il dans ces cas inférieur à l’antipyrine et à la phénacétine. Les médicaments auxquels on s’adresse habituellement dans les longues périodes intercalaires sont l’arsenic et les iodures, c’est-à-dire des modificateurs de la nutrition, des médicaments trophiques.
L arsenic, préconisé par Charcot, se donne à l’intérieur sous forme de liqueur de Fowler ou de solution d’arséniate de soude.
L'iode, considéré comme un puissant résolutif, est le plus fréquemment employé. Lasègue donnait la teinture d'iode dans du vin d’Espagne, à la dose de 8 gouttes à chaque repas, graduellement augmentée jusqu’à 100 gouttes dans certains cas ; mais elle est parfois mal tolérée. Quant aux iodures (Trousseau, Guéneau de Mussy), on les donnera aux doses minimes de *25 à 50 centigrammes; on peut encore administrer le sirop d’iodure de 1er, le sirop iodo-tannique. D’après Teissier et Roques, l iodure de lithine, à la dose de 0 gr. 40 à 0 gr. 60 a parfois une action favorable là où les autres préparations ont échoué. On associe fréquemment l iodure de potassium à l’arsenic :
Arscniate de soude 0 gr. 10
lodure de potassium 10 grammes.
Eau distillée 500 —
Deux cuillerées à dessert par jour.
Charcot donnait du bicarbonate de soude pour combattre 1 hyperproduction acide de l’économie ; mais l’alcalinothérapie ne donne pas de résultats bien appréciables.
Le colchique n’est d’aucune utilité. La plupart des médecins insistent sur la nécessité de relever la nutrition languissante à l’aide des toniques, macération de quinquina , huile de foie de morue, préparations ferrugineuses, et d’une alimentation substantielle (Garrod).
La strychnine peut être employée avec avantage comme tonique nervin :
Arscniate de soude 0 gr. 05
Sulfate de strychnine 0 gr. 05
Eau distillée 500 grammes.
l ue cuillerée à dessert avant chaque repas.
RHUMATISME CHRONIQUE; OSTÉOPATHIES.
