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n’oubliera pas de s’enquérir de l’équivalence en glande fraîche de la spécialité prescrite, cette équivalence variant avec chaque spécialité.

Il peut être utile d’administrer de 1 arsenic, en même temps que les préparations thyroïdiennes, l’arsenic, d’après les expériences de Mabille, paraissant avoir le pouvoir d’enrayer l’amaigrissement, la tachycardie déterminées par le traitement thyroïdien .

Si l’on croit devoir prescrire, en cas de cryptorchidie, les pré para! ion s orchitiques (bien que le traitement thyroïdien soit efficace contre la cryptorchidie) on administrera la glande fraîche à la dose de 0 gr. 50 à 1 gramme ou bien la quantité correspondante de poudre desséchée ou d’extrait.

A tout enfant retardataire convient le même traitement hygiénique : une alimentation substantielle, riche en éléments minéraux, phosphores (œufs, cervelles, farines, etc.); en pratiques hydrothérapiques (douches, bains salés), en frictions, massage, gymnastique suédoise (en particulier les exercices qui développent le périmètre thoracique et la capacité respiratoire). Springer conseille de réveiller l’activité formatrice des cartilages de conjugaison par des excitations locales : application pendant la nuit de compresses imbibées d’une solution saline renfermant des eaux-mères ou des sels d eaux-mères .

MYXŒDEME

Avant 1875, le myxœdème était inconnu ou plutôt confondu avec le crétinisme; c'est en 1875 que Gull isola ce syndrome qu’il décrivit sous le nom de cachexie crétinoïde. Quatre ans plus tard, son compatriote Ord proposa la dénomination de myxœdème qui a prévalu.

A la suite de Gull plusieurs médecins observèrent des cas de mvxœdèine, mais ils restèrent sur le terrain de la clinique, sans pouvoir élucider la pathogénie de l'affection. Ord, à la vérité, avait noté dans une autopsie l’atrophie du corps thyroïde, mais sans attacher d’importance à cette constatation.

En 1882 les travaux de Reverdin enseignèrent que la cause du myxœdème devait être attribuée à l’atrophie du corps thyroïde; il montra, en effet, que des accidents, comparables de tous points aux symptômes du myxœdème spontané, surviennent à la suite de l’extirpation du corps thyroïde.

Les expériences ultérieures, les constatations anatomo-pathologiques confirmèrent toutes cette donnée; elles établirent que la lésion primitive, nécessaire et suffisante, dans le myxœdème n’est autre que l’altération de la glande thyroïde.

Cette glande fait totalement défaut dans la myxœdème congénital ; elle est atrophiée dans le myxœdème acquis. La destruction de la glande doit être totale, pour que le myxœdème survienne à la suite d’une opération; une thyroïdectomie partielle ne le détermine pas.

Ainsi d.mc le myxœdème dépend de la suppression des fonctions de la glande thyroïde; mais ces fonctions étant encore inconnues, on est encore réduit aux hypothèses pour expliquer les troubles morbides qu’entraîne sa suppression.

Ueux théories ont été émises au sujet de la nature de ces fondions : pour les uns.

MALADIES DE LA NUTRITION

le corps thyroïde élaborerait une substance utile à l'économie, c’est-à-dire jouant un rôle dans la nutrition, augmentant normalement l'intensité des échanges (Gley) ; poulies autres, elle aurait pour but de débarrasser le sang de certaines substances nuisibles. Ces substances, en s’accumulant dans le sang, détermineraient une intoxication chronique dont le myxœdème serait l’expression.

Peu importe d ailleurs la théorie; ce qu’il importe de retenir, au point de vue pratique, c’est que l'on peut guérir le myxœdème, en restituant à l’économie les « éléments thyroïdiens » qui lui manquent.

A côté du myxœdème complet dont la description est classique, il importe de dépister les cas Tort nombreux de myxœdème incomplet ou fruste, sur lesquels Hertoghe (d’Anvers) a appelé l’attention.

Ces cas sont fort difficiles à dépister, car les symptômes que l’on peut attribuer à l'hypothyroïdie bénigne chronique n’ont par eux-mêmes, et pris isolément, rien d'absolument pathognomonique; c’est le plus souvent après avoir constaté un casdemyxœdcme typique chez un enfant, que l’on peut, par un interrogatoire et un examen attentifs, trouver chez les ascendants certaines tares que l'on peut rattacher à la même cause, c’est-à-dire à la dysthyroïdie. L’épreuve du traitement est décisive; c’est, à vrai dire, la seule qui soit inattaquable.

Chez la femme atteinte d’hypothyroïdie apparaît une décrépitude précoce; les cheveux grisonnent de bonne heure et tombent, de même les sourcils. Les dents, notamment les molaires, sont délabrées et cariées profondément; de plus on constate dus malformations et des malpositions dentaires (Hertoghe). Les gencives sont rouges, molles, gonflées, saignent faiblement. Les amygdales sont le plus souvent hypertrophiées et déchiquetées par des abcédations antérieures; le pharynx est rouge, vif, végétant. Les fosses nasales sont rétrécies par l'hypertrophie de la muqueuse. La voix est légèrement assourdie, voilée, surtout au moment de la menstruation; parfois la dysphonie est beaucoup plus évidente. Un a relevé comme très fréquentes des hallucinations de la vue, les bourdonnements d’oreilles.

La céphalalgie est fréquente (frontale, occipitale); elle est provoquée par la moindre fatigue; elle est plus intense le matin au réveil qu’à d'autres moments de la journée.

Les règles sont généralement profuses et accompagnées de douleurs vives ; très fréquemment on constate la présence de myomes (on sait que la fibromatose est heureusement influencée par la médication thyroïdienne). Outre les douleurs sacrées et dorso-lombaires existe une rachialgie spéciale siégeant le plus souvent entre les omoplates; cette rachialgie s’aggrave pendant la nuit; il existe enfin des douleurs musculaires et articulaires, attribuées invariablement au rhumatisme.

L’oppression existe à tous les degrés; les sujets qui en sont atteints passent pour asthmatiques; il s’agit en somme d’un certain degré d'emphysème dû à la « sénilité » pulmonaire.

Le système veineux ressent l’influence dystrophique de l’hypothyroïdie : les varices, le varicocèle sont fréquents.

D’autre part le foie se congestionne et devient douloureux; il existe d’ailleurs fréquemment de la lithiase biliaire.

D'après Hertoghe le grand symptôme de l’insuffisance thyroïdienne serait la constipation, qui persisterait à toutes les phases de l’existence. 11 existe enfin une asthénie constante; les patients sont somnolents, fatigués, languissants, un rien les énerve. La fatigue est plus marquée au réveil, ce qui la distingue de la fatigue physiologique.

■ Ainsi qu’il a été dit plus haut le traitement est la pierre de touche de celte dysthy-

MYXŒDÈME.

roïdie de l’adulte dont les grands facteurs seraient la misère, l’alcoolisme, la consanguinité, le paludismë, les excès vénériens, les grossesses répétées, etc.

Les expériences de Schiff ont été le point de départ de la médication thyroïdienne.

Horsley, en 1885, avait pu reproduire expérimentalement le myxœdème par l'ablation totale du corps thyroïde chez le singe et confirmer par suite l’opinion de Reverdin qui attribuait le myxœdème post-opératoire chez l’homme à l’enlèvement du corps thyroïde. Schiff avait remarqué d’ailleurs que chez les chiens thyroïdectomisés, on peut obtenir une survie assez longue à la condition de laisser quelques parties du corps thyroïde. Dès lors on était conduit à remplacer le corps thyroïde absent par la greffe.

Schiff, le premier, put réussir une greffe chez un chien. Avant de pratiquer la Ihyroïdectomie, il eut l’idée de greffer sous la peau de l'animal un fragment de corps thyroïde et ne constata pas les accidents qui surviennent habituellement après la thvroïdectomie. De son côté, Eiselsberg pratiqua la thyroïdectomie chez les chiens auxquels il avait, au préalable, greffé du corps thyroïde et constata également l’absence d’accidents. Des expériences analogues faites par Zano et Zanda, par d’autres encore, eurent toutes le même résultat. On était donc autorisé à tenter cette greffe animale chez l’homme thyroïdectomisé.

C’est ce que fit pour la première fois, avec succès, le professeur Lannclonguc ( 1890) ; déjà Kocher avait fait sur l’homme une tentative de greffe (1883), mais cette tentative avait échoué. M. Lannelongue greffa chez un enfant du service de Legroux, atteint de myxœdème, la moitié d’un lobe gauche de corps thyroïde de mouton adulte. La greffe fut faite sur le thorax au-dessous du sein droit. Au bout de huit jours la cicatrisation était parfaite; les effets de cette greffe sur l'évolution du myxœdème ne furent d’ailleurs pas publiés.

L'exemple de M. Lannelongue fut bientôt imité par Dircher, Kocher, Bettencourt et Serrano, Merklen et Walther, etc. Bettencourt et Serrano firent au congrès de Limoges (1890) une communication sur une opération de greffe faite par eux; dès le lendemain de l’opération une amélioration notable s’était produite, caractérisée par l’élévation de la température, la facilité plus grande des mouvements, la diminution du gonflement du cou.

La malade de MM. Merklen et Walther était âgée de 40 ans, atteinte de myxœdème depuis dix ans et présentait, entre autres symptômes, des métrorragies incessantes; Walther pratiqua la greffe dans la région sous-mammaire droite; presque immédiatement après l’opération, les métrorragies cessèrent et une amélioration notable se manifesta aussi bien dans les symptômes psychiques que dans les signes physiques. Le trailement avait donc eu un résultat certain, celui de faire cesser les métrorragies.

Merklen et Walther pensent que les métrorragies résultent des troubles apportés dans la fonction hématopoiétique par l’atrophie du corps thyroïde; on sait en effet que, suivant Horsley, Albertoni, Tizzoni, etc., le corps thyroïde joue un rôle important dans l’hématopoièse, ce qui expliquerait les hémorragies et l’anémie observées chez les malades atteints de myxœdème. Après l’opération le nombre des globules rouges s’éleva, chez leur malade, de 2 235 100 à 3103 100; la richesse globulaire de 1 175000 à 1 725000 et la valeur globulaire de 0,50 à 0,55.

De nombreuses greffes ont encore été pratiquées et ont toutes donné des résultats analogues, c’est-à-dire ont déterminé une amélioration manifeste dans l’état des malades; mais ces résultats, il faut bien le constater, ont toujours été incomplets et surtout n’ont été que temporaires; en effet, la partie du corps thyroïde greffée ne tarde G. -R. LYON. — 5' ÉDITION. 98

MALADIES DE LA NUTRITION

pas à sc résorber et le malade retombe alors dans l’état où il se trouvait. avant l'opération. •

On ne pouvait donc considérer la greffe comme un traitement curatif; mais le principe de la méthode était trouvé et l'on était naturellement conduit à faire pénétrer le suc thyroïdien dans l’organisme par une autre voie.

C’est aux injections hypodermiques de suc thyroïdien que l’on eut d’abord recours.

Ici encore l’expérimentation sur les animaux avait devancé l’application à l’homme. Vassale, en 1890, Pisenti , avaient fait des injections de suc thyroïdien chez les chiens thyroïdectomisés et avaient obtenu de bons résultats. M. Gley reprit ces expériences et fut amené à proposer l’emploi chez l’homme des injections sous-cutanées de suc thyroïdien.

Les premières injections furent faites par lui chez deux malades du service de M. Magnan (juin 1891), puis un mois plus tard, chez un petit malade du service du Dr Lannelongue à l’hôpital Trousseau ; toutefois, dans ces différents cas, le nombre des injections fut très limité et l’on ne put tirer aucune conclusion précise an sujet de ce mode de traitement. La première guérison de myxœdème par les injections du suc thyroïdien est due à Murray. 11 s’agissait d’une femme de 46 ans, dont la maladie remontait à quatre ou cinq années. Elle fut soumise au traitement par les injections d’extrait de corps thyroïde et fut traitée pendant cinq semaines; au bout de ce temps, l’épaississement du tissu cellulaire sous-cutané avait fortement diminué partout et même complètement disparu aux mains ; la physionomie était plus expressive, la parole plus facile; la mémoire s’était rétablie, l’apathie avait fait place à une certaine activité et les règles étaient survenues. Trois semaines après la cessation du traitement, l’amélioration obtenue persistait.

L’exemple de Murray fut suivi par de nombreux médecins anglais, notamment par Beatby, Carter, Davies, Claye Nhaw, Dance, Pasteur, Ord, Allison, Dyce, Duckworth, Fenwick, etc., en France, par Robin (de Lyon), Chopinet, etc.

Un an plus tard, au Congrès pour l’avancement des sciences, le professeur Bouchard fit une importante communication sur le traitement du myxœdème. Dès 1887, ayant eu l’occasion d’observer une malade atteinte de cette affection, il avait cherché à déterminer le rôle du corps thyroïde dans la pathogénie des troubles morbides : il enleva le"corps thyroïde de douze chiens et les douze corps thyroïdes de ces animaux furent inclus dans le péritoine d’un treizième chien.

Quand on put supposer que les corps thyroïdes transplantés avaient eu le temps de se greffer, on enleva au chien qui en était porteur son propre corps thyroïde. Il y eut, chez cet animal, une survie de dix jours, alors que les douze autres chiens, auxquels on avait simplement enlevé leur corps thyroïde, étaient tous morts dans un délai de quatre à cinq jours. Chez le chien porteur de greffe, on put, à la nécropsie, constater que sur les douze corps thyroïdes inclus dans son péritoine, deux d’entre eux étaient vivants et avaient contracté des rapports vasculaires avec les parties voisines. M. Bouchard en avait conclu que la survie était certainement due ,à l’action chimique de ces organes, consistant soit dans la production, soit dans la destruction de substances actives.

Ces expériences restées inédites furent suivies, nous l’avons indiqué, de nombreuses expériences démontrant toutes l’action favorable des greffes soit chez les animaux thyroïdectomisés, soit chez les malades atteints de myxœdème. Plus tard la malade que M. Bouchard avait vue en 1887, ainsi qu’une autre atteinte de la même affection, furent r aitées par lui au moyen des injections de suc thyroïdien. Citez toutes deux une aîné-

MYXŒDÈME.

lioralion considérable et étonnamment rapide fut constatée; mais à côté des effets favorables, M. Bouchard avait constaté des effets fâcheux consistant, non pas en une réaction locale, mais en céphalées, douleurs dans les membres et dans le thorax, qui, à plusieurs reprises, durent faire suspendre les injections. Ces troubles disparaissaient avec la cessation des injections, et reparaissaient dès qu’on les reprenait, après cinq ou six jours d’interruption.

M. Bouchard avait donc nettement indiqué les effets de ce que l'on a appelé plus tard « l’hyperthyroïdisation ». D’autre part il émit l’opinion que l’amélioration serait probablement passagère.

Il est inutile de poursuivre l’énumération des autres cas de myxœdème traités par les injections du suc thyroïdien. Ces cas devinrent de plus en plus nombreux dans le cours des années 1892 et 1895 et tous furent suivis d’effets analogues, c’est-à-dire que les malades obtinrent tous une amélioration plus ou moins marquée.

La méthode ne paraissait cependant pas parfaite; outre l'action transitoire et non définitive, on lui attribuait certains accidents imputables à des injections incomplètement stérilisées : aussi fut-on conduit à employer le corps thyroïde en nature, administré par la bouche.

La méthode par ingestion a été pour la première fois employée par Mackenzie et Fox; à la vérité, le professeur Howitz, de Copenhague, les avait devancés, mais la publication des résultats obtenus par lui est postérieure à celle des auteurs anglais. D’ailleurs Howitz a employé des corps thyroïdes cuits, alors que Fox et Mackenzie avaient fait absorber cet organe à leurs malades, sans le soumettre à une cuisson préalable.

Aujourd’hui on emploie exclusivement soit la glande fraîche, qui constitue le meilleur mode d’administration, mais dont l’application ne va pas sans difficultés; la poudre de glandes desséchées; enfin le principe actif isolé par Baumann et dénommé thyroïodine ou mieux iodothyrine, pour écarter la confusion avec la thyroïdine qui est le nom donné communément aux diverses préparations de glande desséchée.

Nous indiquerons plus loin le mode d’emploi de la glande fraîche. Quant à la thyroïdothérapie par la poudre desséchée, elle est assez active, mais présente un inconvénient inhérent à ce que les diverses dragées, capsules, tablettes de poudre desséchée que l’on trouve dans le commerce ne correspondent pas à un poids invariable de glande fraîche; les unes contiennent un poids de poudre correspondant à 5 parties de glande fraîche, d’autres à 3 parties, etc.

La thyroïodine ou iodothyrine de Baumann est moins active (pie la poudre desséchée, mais parfois mieux tolérée (car les préparations de glande desséchée peuvent subir la décomposition). D’après Baumann, le principe actif de la glande thyroïde serait l’iode à l’état de combinaison organique; on isole cette combinaison en faisant bouillir des glandes thyroïdes dans de l’acide sulfurique à 10 pour 100; il se produit un dépôt floconneux qui, repris par l’alcool et la lessive de soude et précipité au moyen de l’acide sulfurique dilué, se montre très riche en iode; cette substance ne représentant qu’une infime partie de la glande, on facilite son dosage et son administration en la mélangeant à du sucre de lait en proportion telle qu’un gramme du mélange cor-

làôG

MALADIES DE LA NUTRITION

respondc à un gramme cïc glande fraîche, en d’autres termes de façon qu un gramme de ce produit ait la même teneur en iode qu’un gramme de glande fraîche, soit 5 milligrammes. Elle se prescrit sous forme de poudre ou de comprimés (dosés à 0,25 chaque). D’après Baumann, c’est par l’iode qu'elle contient qu'agirait, dans les cas de goitre, la glande thyroïde administrée à’ l'intérieur; seulement la médication thyroïdienne est plus efficace que l’administration de l’iode en nature parce que la thyroïodine est un composé iodé organique (contenant jusqu’à 10 pour 100 d’iode). On peut administrer de 0 gr. 25 à 5 grammes d’iodothyrine chez l’adulte, en partant toujours d une dose faible, 0 gr. 25, et en augmentant progressivement. Chez l’enfant, la dose à employer est de 0 gr. 10 à I gramme. Si l’on emploie de fortes doses, il est prudent d interrompre la médication un jour ou deux par semaine, même en l’absence de phénomènes d’intolérance. Il va sans dire que si le thyroïdisme survient on doit suspendre immédiatement la médication.

Le traitement par la glande fraîche a été exposé dans une fort intéressante communication faite le 9 février 1894, à la Société médicale des hôpitaux, par M. Marie. M. Marie lit prendre quotidiennement deux corps thyroïdes de mouton (soit quatre lobes) à une dame atteinte de myxœdème depuis huit ans. Les glandes thyroïdes étaient données crues, dans du bouillon.

Le résultat fut immédiat. Dès le lendemain matin de l’ingestion de la première dose, la température s’élevait à 58 degrés et la diurèse s’établissait.

Trois jours après, on constatait déjà une modification très notable des traits, les bourrelets situés au-dessous des yeux avaient considérablement diminué. Au bout de six jours, la transpiration commençait à renaître, la parole était plus libre, moins pâteuse.

On fut obligé d interrompre le traitement au bout de onze jours, car la malade ne tarda pas à éprouver des malaises caractérisés par une insomnie presque absolue, une anorexie complète, une soif ardente, une sensation de courbature dans tout le corps, une faiblesse générale nécessitant le séjour au lit.

Au bout d’un mois (le traitement avait commencé le 50 novembre 1895),. on reprit le traitement thyroïdien, en diminuant notablement la dose (un lobetous les deux jours). Le traitement dut cependant être interrompu, sept joursaprès cette reprise, car les mêmes symptômes d’intolérance se reproduisirent. Le traitement fut repris pour la seconde fois le 11 janvier 1894; depuis lorsla malade prit seulement deux tiers de lobe tous les cinq jours, et sous l’influence de cette médication ainsi modifiée, elle n’éprouva plus aucun desphénomènes pénibles qu’elle avait ressentis antérieurement. Depuis ce temps, l’amélioration a continué, la métamorphose est devenue complète, aussi bien au physique qu’au moral. On voit que si le traitement a donné des résultats remarquables, il n’est pas inoffensif, et qu’il convient de régler les doses avec soin, si l’on veut éviter des accidents qui pourraient devenir graves et même mortels. Nous reviendrons plus loin sur les accidents que peut entraîner la médication thyroïdienne, lorsqu’elle n’est pas conduite avec prudence. M. Mariea constaté que la dose de 4 lobes employée par lui au début est trop forte.

MYXŒDÈME.

■« Fin règle générale, dit-il, nous sommes d’avis que la dose usuelle doit être •celle d’un lobe, quotidiennement pendant les trois ou quatre premiers jours; au bout de ce temps et quand la réaction thyroïdienne (polyurie, élévation de la température, accélération du pouls, insomnie, douleurs dans les membres) •aura commencé à se manifester, on ne donnera plus celte dose «pie tous les deux jours.

« Une fois la régression des principaux symptômes du myxœdème obtenue, on devra diminuer de plus en plus les doses et arriver progressivement à ne plus donner qu'un lobe tous les trois, quatre ou cinq jours. »

Le 15 avril, à la même Société médicale des hôpitaux, MM. Brissaud et Souques rapportaient une nouvelle observation de myxmdèinc datant de l’enfance, chez une femme de 57 ans; le traitement, dans ce cas, avait également été suivi d’une guérison complète (au bout de six semaines). La malade avait pris tous les matins, en deux fois, dans du pain azyme, un lobe frais et cru de glande thyroïde de mouton. L’effet favorable du traitement s’était manifesté [par la diminution notable du poids, la disparition de la bouffissure des membres et du visage, le rétablissement des fonctions sudoralcs, etc.

Le 28 décembre 1894, Lebrclon a relaté un autre cas de myxœdème (chez un enfant de 15 ans), guéri par l’ingestion de corps thyroïde. La dose administrée a été un lobe de corps thyroïde par jour (frit légèrement dans du beurre). Quinze jours après le traitement, l’enfant était devenu méconnaissable. « Il montait l’escalier comme un vieillard, disait la mère, actuellement il le monte en courant comme un enfant. » Le traitement n’a déterminé d’autres •conséquences morbides qu’une certaine agitation, qui se produisait quotidiennement pendant quelques heures dans la journée. Au bout de neuf mois la guérison s'était maintenue cl pouvait être considérée comme définitive.

Les effets du traitement ne sont pas moins saisissants dans le myxœdème congénital que dans celui de l’adulte. Dès 1880, M. Bourneville a montré que l’idiotie myxœdémateuse présente une identité absolue avec le myxœdème de l’adulte et (pie l'absence du corps thyroïde en est la cause unique et suffisante. Le nanisme et L idiotie sont la double conséquence de cette absence chez l’enfant. Le crétinisme est assimilable au myxœdème congénital, bien que le corps thyroïde persiste chez les crétins sous forme de tumeur goitreuse; en effet, l'hypertrophie du corps thyroïde est. purement apparente et masque en réalité une atrophie des éléments glandulaires.

Aujourd'hui, avec le traitement thyroïdien, les malheureux atteints d’idiotie myxœdémateuse peuvent prendre une petite place dans le monde conscient ; leur nanisme disparaît. L infiltration myxœdémateuse diminue progressivement, ainsi que la tuméfaction de la langue, des lèvres et des paupières; la ■dentition est modifiée, les cheveux s’allongent, acquièrent de la souplesse; l'intelligence se développe; en somme, on voit peu à peu se dissiper les traces •de la torpeur qui enveloppait toutes les fonctions.

Bourneville administre l gramme à 1 gr. 25 de glande thyroïde chaque jour; il a observé quelques accidents (tremblement, parésie des membres

MALADIES DE LA NUTRITION

inférieurs, vomissements, tendance syncopale, etc.), mais il a suffi d interrompre le traitement pour les voir disparaître.

Le régime alimentaire a une influence auxiliaire, qui ne doit pas être négligée, sur la guérison du myxœdème. L’alimentation doit consister en lait, laitages, légumes, viandes bouillies. L’usage du bouillon, des viandes rôties, des boissons alcooliques, amène au contraire une recrudescence des symptômes de la maladie. '

On peut aisément conclure de ce qui précède :

1° Que la médication thyroïdienne du myxœdème est une médication spécifique;

2° Que des trois modes de traitement thyroïdien (greffe, injection hypodermique d extrait, ingestion île corps thyroïde en nature) le dernier est le plus recommandable, parce qu'il est le plus pratique, parce qu’il agit plus efficacement que les autres.

Le traitement par ingestion est certainement curatif, mais à une condition, c’est qu une fois la démyxœdémisation obtenue, on soumette de temps à autre le malade à une nouvelle période de traitement, afin de maintenir la guérison.

La dose utile n’a pas été déterminée sans quelques tâtonnements; nous avons indiqué que M. Marie la fixait à un lobe pris quotidiennement pendant les quatre ou cinq premiers jours, puis à un lobe tous les deux jours pendant deux ou trois semaines; ce sont là des indications auxquelles on devra se conformer, mais qui n’ont rien d’absolu, et la seule règle de conduite devra être la réaction individuelle. Il vaut mieux formuler en poids et prescrire de 1 à 5 ou 4 grammes de glande fraîche par jour, le poids d’un lobe pouvant varier de 1 à 5 ou 6 (le poids moyen d’un lobe est de 1 gr. 20 à 1 gr. 80).

Le mode d' administration le plus simple, d’après Marie, consiste à prendre un lobe thyroïde frais de mouton, à le couper dans une assiette en petits fragments, et, sur ces fragments, à verser du bouillon chaud qu’on fait prendre immédiatement au malade; on peut encore étaler les fragments de corps thyroïde sur des tranches de pain préparées en sandwich.

On veillera à ce que les bouchers ne substituent pas par erreur à la glande thyroïde les glandes salivaires, les unes et les autres étant confondues dans le vulgaire sous la dénomination communes de glandes du cornet.

11 importe d’être fixé sur les effets utiles du traitement et, d’autre part, sur les accidents qu’il peut entraîner. L’action du traitement est immédiate, elle se prononce souvent dès le lendemain du jour où il a été institué, habituellement au bout de trois ou quatre jours.

Les modifications qui se produisent sont les unes d'ordre somatique, les autres d’ordre psychique.

Le phénomène d’ordre somatique le plus saillant est la démyxœdémisation dont on peut suivre les progrès jour par jour. L infiltration œdémateuse des téguments disparaît progressivement et les formes s’accusent. La peau reprend sa consistance et sa coloration habituelles; le poids du corps diminue et la perte de poids peut atteindre 10 kilogrammes et même davantage. En outre.

MYXŒDEME.

les troubles trophiques cutanés disparaissent, les ongles se développent, les cheveux cessent de tomber et repoussent, enfin la fonction sudorale se rétablit.

D’autre part, la température se relève et peut même dépasser la normale de quelques dixièmes de degré. La diurèse ne fait jamais défaut (Femvick), elle est la conséquence nécessaire de la démyxœdémisation et assure l’élimination des produits accumulés dans l'organisme.

Sous l’influence du traitement se produisent des changements importants dans la composition du sang (Lebreton et Vaquez, Société médicale des hôpitaux, 15 janvier 1895). On sait que Mcndel, Lichtenstein, Schotten et surtout Krœpelin ont noté des altérations sanguines chez les myxœdémateux. Lebreton et Vaquez ont constaté que, sous l'influence du traitement, le nombre des hématies augmente (de 1 750 000 avant tout traitement à 2 450 000 après trois jours de traitement), ainsi que celui des leucocytes (de 1 pour 580 à 1 pour 240). La leucocytose est passagère; elle était formée dans le cas de Lebreton et Vaquez par l’adjonction d’un nombre considérable de grandes cellules mononucléaires, à noyau peu eolorable. L’augmentation du nombre de ces grands leucocytes qui, d’après certains auteurs, prennent naissance dans la moelle des os et les autres organes formateurs du sang, résulte peutêtre du fonctionnement nouveau de ces centres hématopoiétiques rappelés à la vie par le traitement thyroïdien.

Notons encore dans le sang la présence de globules rouges nucléés, de sorte «pic l’on peut se demander s’il n’y a pas, chez certains myxœdémateux, une sorte de persistance du processus fœtal de l’hématopoièse.

Les modifications d’ordre psychique sont non moins saisissantes; on assiste à la disparition de la torpeur, à la reprise de l’activité intellectuelle. Le sommeil redevient paisible; la mémoire, l’attention, se développent; le caractère se modifie. Le sujet s’intéresse à ce qui l’entoure, devient gai. La parole i devient plus nette, plus facile, les mouvements n’ont plus celte lenteur qui est l'un des signes caractéristiques du myxœdème ; enfin le visage reprend son expression.

Ces divers changements se produisent tous et s’achèvent dans un délai de quinze jours à trois semaines. A cette période d’amélioration progressive en succède une autre, où l’amélioration se maintient et (pii est d’une durée pour ainsi dire indéfinie, à la condition que le sujet soit maintenu de temps en temps sous l’influence du traitement par l’usage de doses faibles, qui constituent la ration d’entretien.

Suivant Marie, il est nécessaire de donner un lobe tous les cinq jours environ pour maintenir la guérison.

La médication thyroïdienne est loin d’être inoffensive ; alors même que les doses sont relativement faibles, on voit habituellement survenir certains ! phénomènes, d’ailleurs sans gravité, traduisant l’imprégnation de l’organisme par une substance toxique absorbée. Si l'on force la dose, ainsi que quelques j médecins imprudents l’ont fait, des accidents très graves et même mortels | surviennent. Murray, Vermehren, d’autres encore ont observé des cas de mort I à la suite du traitement thvroïdien.

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MALADIES DE LA NUTIUT10.Y

Voici quels sont les effets toxiques observés : outre une élévation de température plus ou moins accentuée suivant les cas, l’un des signes les plus saillants est la tachycardie avec instabilité du pouls; parfois même la perte de connaissance survient (Murray, Clay Shaw). Une grande agitation, l’irritabilité du caractère, les vertiges, l’insomnie, la céphalée, les douleurs dans le thorax (Bouchard), dans les lombes (Murray), dans les membres (Marie), les dérobements des jambes, la courbature, les spasmes, les crampes sont les phénomènes d’ordre nerveux que l’on constate habituellement; dans certains cas, on a noté des crises épileptiformes (Henry). M. Béclère, chez une femme de 51 ans qui, par suite d’une erreur, avait pris, au début de son traitement, une dose énorme de corps thyroïde (92 grammes en onze jours) a vu se produire une aphasie passagère avec monoplégie et anesthésie du bras droit, de nature manifestement hystérique; or, cette femme n’était nullement névropathe auparavant; aussi M. Béclère pense-t-il que le suc thyroïdien ingéré ou sécrété en excès peut être considéré comme un des agents provocateurs de l’hystérie.

La malade de M. Béclère présenta, entre autres symptômes, de l’accélération des respirations, du tremblement passager des bras, c’est-à-dire des symptômes analogues à ceux de la maladie de Basedow ; de telle sorte que l’on est conduit à considérer leur production dans le goitre exophtalmique comme due à une sécrétion exagérée de la glande thyroïde.

L’hystérie est, on le sait, fréquemment associée à la maladie de Basedow; or, le cas de M. Béclère montre qu’elle peut être provoquée également par le traitement thyroïdien ; on peut donc aussi considérer l'hystérie dans la maladie de Basedow comme étant déterminée par le suc thyroïdien sécrété en excès.

Outre les troubles nerveux qui viennent d’être énumérés, le thyroïdisme se traduit encore par des troubles digestifs (anorexie, dyspepsie), urinaires (polyurie, albuminurie, azoturie), cutanés (érythème scarlatiniforme, urticaire, desquamation au niveau des extrémités). Il est à remarquer que l’effet diurétique ne se produit pas chez les personnes saines à qui l’on fait ingérer du corps thyroïde, aussi M. Marie considère-t-il la diurèse comme une conséquence indirecte du traitement, la diurèse résultant de l’élimination des matériaux qui proviennent de la démyxœdémisation.

Les effets toxiques peuvent se produire dès les premiers jours du traitement; ils cessent si la médication est interrompue, et peuvent recommencer à sa reprise; mais il est possible d’obtenir la tolérance en diminuant les doses de façon à ne pas provoquer nue vive réaction.

La conclusion à tirer de ce qui précède est que la médication thyroïdienne, en raison de son énergie, doit être employée très prudemment et surveillée de près; à la moindre alerte, on n’hésitera pas à suspendre le traitement, ce qui n’empêche pas d’ailleurs l’amélioration du myxœdème de continuer à se produire.

M. Béclère (Société médicale des hôpitaux, 18 janvier 1895) insiste avec raison sur la nécessité d’être prudent. « Le pouls, dit-il, est en pareil cas le

MYXŒDÈ.MB.

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meilleur guide, il doit être chaque jour attentivement consulté. Il importe de tenir grand compte de son augmentation de fréquence, mais plus encore peut-être de sa mobilité et de son instabilité, qui peuvent être telles qu’en un instant, sous l'influence du moindre effort, le nombre des pulsations s’élève de 110 à 160. Je tiens à répéter qu’une précaution très utile, surtout au début du traitement, est de prescrire aux malades soumis à l’alimentation thyroïdienne le séjour au lit ou tout au moins le repos à la chambre avec recommandation expresse d’éviter tout effort, tout mouvement capable d’augmenter brusquement le travail du cœur. J’ajoute que cette surveillance et ces recommandations ne doivent pas prendre fin quand le traitement esl suspendu, car le suc thyroïdien, si différent par ses effets de la digitale, semble posséder le même pouvoir accumulatif que ce médicament. Son action dépressive sur le cœur peut se faire sentir seulement plusieurs jours après le début du traitement et continuer aussi plusieurs jours après son interruption. Parmi les malades morts subitement en Angleterre, certains n ingéraient plus de glandes thyroïdes depuis quelques jours déjà. Vis-à-vis de l'aliment curateur, les divers individus réagissent d’ailleurs, de façon fort différente, et •c’est par de sages tâtonnements que doit être atteinte la dose utile et non dangereuse, variable pour chaque malade. »

D’après MM. Bédart et Mabille, l’emploi de l’arsenic concurremment à celui des préparations thyroïdiennes aurait pour effet de faire cesser les accidents d’intolérance.

Les effets de la thyroïdisation n’ont pas seulement été observés en clinique : ils ont encore été constatés dans diverses expériences faites sur les animaux. Ces expériences ont déterminé, d’une part, des symptômes analogues à ceux que détermine chez l’homme le traitement thyroïdien : tachycardie, lièvre, •crises de tremblement, etc., et, d’autre part, des hémorragies et une tuméfaction du corps thyroïde constituant un goitre expérimental. A la suite d’injections à un chien d’extrait glvcériné de corps thyroïde de mouton, faites de telle sorte qu’en quatorze jours l’animal a reçu 86 centimètres cubes d'extrait, MM. Ballet et Enriquez ( Société médicale des hôpitaux , 16 novembre et 14 décembre 1 894) ont constaté un gonflement notable du cou de I animal, qui débuta cinq jours après la première injection.

Au treizième jour de l’expérimentation, les injections furent supprimées, les différents symptômes toxiques disparurent et parallèlement le gonflement du cou diminua pour disparaître à son tour au bout d’une semaine.

Les injections ayant été reprises, l’animal présenta de nouveau et simultanément les symptômes déjà mentionnés en même temps qu’un gonflement très notable du cou.

MM. Ballet et E. Enriquez ont renouvelé ces expériences sur deux autres chiens et obtenu les mêmes résultats. A l’autopsie de l’un de ces chiens qui mourut dans le collapsus, après avoir présenté une température très élevée (près de 41°), des pulsations cardiaques précipitées (190), des hémorragies intestinales profuses, ils ont constaté une hypertrophie notable du corps thyroïde qui présentait à sa surface des points ecchymotiques. Les deux reins

MALADIES DE LA NUTRITION

étaient volumineux et le siège d’une congestion intense; l’examen du tube digestif ne révéla aucune ulcération gastrique ou intestinale; les hémorragies intestinales n’étaient donc pas déterminées par des lésions de la muqueuse, mais purement vaso-motrices.

En résumé, la démyxœdémisation ne s’effectue pas sans être accompagnée d’accidents toxiques imputables à Ehypertliyroïdisation. Habituellement bénins, ces accidents peuvent, lorsque les doses employées sont trop fortes ou continuées pendant un temps trop long, revêtir une forme grave et même entraîner la mort; on ne saurait donc apporter trop de prudence dans la direction du traitement.

GOITRE EXOPHTALMIQUE

Jusqu’à ces derniers temps tout semblait plaider en faveur de l’origine nerveuse de la maladie de Basedow et de sa localisation dans la région bulbo-protubérantielle : l’hérédité névropathique si développée chez la plupart des malades, le début fréquent à la suite d’émotions, enfin et surtout les nombreux symptômes nerveux, et même les lésions trouvées dans certains cas (altérations du faisceau solitaire) ou les résultats de certaines expériences (apparition de symptômes basedowiens après section des corps restiformes). On discutait seulement pour savoir si réellement le goitre exophtalmique est une névrose ou une maladie ayant pour substratum une lésion. Tout récemment encore, la théorie nerveuse a trouvé de nombreux partisans qui rapportent le syndrome basedowien, non plus à une lésion ou un trouble fonctionnel primitif d’origine centrale, mais à une altération du sympathique cervical, opinion qui trouve sa confirmation apparente dans la prédominance des désordres cardio-vasculaires et sécrétoires, dans l’existence de troubles moteurs intéressant les fibres lisses et notamment les muscles oculaires. M. Abadie a soutenu cette doctrine qui a eu pour consécration pratique un nouveau traitement opératoire : la section et la résection du sympathique cervical.

Mais, d’autre part, une nouvelle théorie a surgi, qui fait dépendre la maladie d’un trouble dans le fonctionnement du corps thyroïde (Môbius); on a fait du goitre exophtalmique un syndrome inverse d’un autre syndrome thyroïdien, le myxœdème, qui peut d’ailleurs lui succéder, quand les lésions du corps thyroïde ont abouti à la destruction de l’organe ; le goitre exophtalmique serait dù à un excès de fonctionnement du corps thyroïde, le myxœdème à l'insuffisance de son fonctionnement. A l’appui de la théorie thyroïdienne les preuves ne manquent pas : on a invoqué les altérations constatées dans le corps thyroïde, le fait du développement du syndrome basedowien chez des malades porteurs depuis longtemps d’un goitre simple, enfin les arguments tirés de la thérapeutique : l’ablation du corps thyroïde peut guérir le malade; d’autre part, chez les myxœdémateux traités par l’ingestion de corps thyroïde peuvent survenir des accidents dits d’hyperthyroïdisation, qui sont identiques à certains symptômes de la maladie de Basedow. C’est ainsi que l'on peut observer, à la suite du traitement thyroïdien, la tachycardie, l’hyperthermie, l'insomnie, l’agitation, la polyurie, l’albuminurie, la paraplégie incomplète, la sensation de chaleur, les sueurs profuses, la diarrhée.

On ignore encore comment agit le corps thyroïde altéré ou troublé dans son fonctionnement, pour produire les symptômes de la maladie de Basedow. On ne sait si

GOITRE EXOPHTALMIQUE.

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c'est en sécrétant une substance toxique (thyroprotéide de Notkine)ou bien en cessant de produire une substance utile (thyroïdine).

Quoi qu’il en soit, la théorie thyroïdienne est des plus légitimes et paraît devoir être admise : d’ailleurs elle est très conciliable avec la première théorie, car personne ne songe à contester la part prise par le système nerveux dans la pathogénie des accidents basedowiens. Toute la question aujourd’hui est de savoir si les troubles nerveux sont secondaires à l’intoxication thyroïdienne qui agirait d’une façon élective sur certaines parties des centres nerveux, ou bien si le trouble des fonctions bulbaires est primitif, s’il est le primum movens du fonctionnement exagéré du corps thyroïde. M. Marie se rattache à cette dernière opinion; il admet que la cause première de la maladie est un trouble du système nerveux, peut-être du grand sympathique, sous l’influence duquel se produirait un fonctionnement exagéré de la glande qui entraînerait à sa suite les troubles énumérés plus haut. Ici encore le litige est en suspens, mais ce qu’il faut retenir au point de vue pratique, c’est qu’il y a deux grandes indications à remplir dans le traitement du goitre exophtalmique : traiter les troubles nerveux, agir sur le corps thyroïde.

Les considérations précédentes nous expliquent aisément l'impuissance des divers traitements médicamenteux empiriques employés jusqu’ici contre le goitre exophtalmique, car aucun d’eux ne s’adresse à la cause même de la maladie. On s’explique au contraire fort bien que l’ablation du corps thyroïde puisse mettre un terme aux troubles morbides et que, des divers traitements palliatifs proposés, le traitement par les médicaments nervins, par l’hydrothérapie et l’électricité, ait seul de l'efficacité, puisque les symptômes de l’hyperthyroïdisation sont surtout d’ordre nerveux.

Nous passerons successivement en revue les diverses médications qui s'inspirent de la pathogénie et les médications des différents symptômes.

A. — Traitement général , pathogénique.

Ce traitement doit viser les troubles nerveux et l’élément thyroïdien.

Le traitement des troubles nerveux comporte surtout la mise en pratique de certaines mesures hygiéniques, accessoirement l’emploi de quelques médicaments nervins.

Les malades doivent mener une vie régulière et paisible, écarter d’eux, autant que possible, les causes d’émotions, renoncer aux exercices musculaires violents. Les excès de table, les excès vénériens, l’abus de I alcool, du café, du tabac, leur sont des plus nuisibles.

Le repos, le séjour à la campagne, sont particulièrement recommandables. Les médecins allemands conseillent les cures d’altitude ; mais il faut se garder d’envoyer les malades dans des localités élevées de plus de 800 à 1000 mètres, sinon on les expose à une recrudescence des palpitations.

L’ hydrothérapie, comme dans la plupart des névroses, doit être prescrite aux basedowiens. Trousseau, le premier, l’avait recommandée; depuis, la plupart des médecins ont confirmé les bons effets que l’on en peut obtenir. On emploiera la douche en jet en observant certaines précautions nécessitées par l’extrême hyperexcitabilité nerveuse de la plupart des sujets. On commencera par la douche chaude, puis on lui substituera la douche écossaise et finale-

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inent le jet froid d’emblée administré pendant quelques secondes seulement et brisé.

11 n’existe pas de traitement lnjdro-minéral susceptible de modifier la maladie de Basedow. Si les malades réclament une cure thermale, on pourra les adresser aux stations de Néris, de Lamalou, de Plombières, qui agissent uniquement par leur thermalité et où ils suivront un traitement externe consistant en bains et douches. Nous avons dit que le séjour à la campagne ou bien aux stations de montagne d’altitude modérée était très utile ; il faudra, par contre, interdire le séjour au bord de la mer qui augmente l’irritabilité des malades.

Pour combattre cette irritabilité qui est la note dominante chez eux. il est indiqué de prescrire de temps à autre les médicaments nervins, entre autres le bromure de potassium que Gonet et Trousseau avaient utilisé et que l’on donnera à doses relativement élevées (2 à (i grammes). Le bromure modère les palpitations, combat les poussées congestives et l'insomnie. V antipyrine a été employée pour la première fois par M. lluchard; sous son influence, les signes cardinaux de la maladie : la tumeur, l’exophtalmie, les palpitations, le tremblement peuvent s’atténuer et même disparaître.

Le salicylate de soude, d’après Chibret, Terson père, Babinski, etc., exercerait line action des plus favorables sur l’ensemble des symptômes du goitre exophtalmique. Ce médicament doit être prescrit à la dose de 3 à 4 grammes par jour et continué pendant fort longtemps.

Le traitement de l’élément thyroïdien est celui qui donne les meilleurs résultats dans la maladie de Basedow, ce qui paraît confirmer 1 hypothèse que tous les symptômes morbides sont sous la dépendance du corps thyroïde troublé dans son fonctionnement.

Les principaux moyens dont on dispose pour modifier le fonctionnement du corps thyroïde sont T électrisation, la médication par les extraits d’organes, enfin les interventions chirurgicales qui, par divers procédés, suppriment radicalement l’hyperthyroïdisation.

On a encore préconisé quelques moyens contre l’hypertrophie thyroïdienne, comme les applications locales de ylace, employées par Aran, et que ce médecin recommandait de maintenir pendant plusieurs semaines; ces applications sont le plus souvent mal supportées et n’ont d’ailleurs aucune cl'licacité; on peut en dire autant des applications externes d'iode sous forme de teinture, de pommades iodurées, des injections iodées interstitielles, et de l’usage interne de Yiodure de potassium , bien que Trousseau ait obtenu dans un cas un bon résultat de l’emploi de ce médicament. L’iodure de potassium peut être nuisible en exagérant l’éréthisme cardiaque; Trousseau lui-même pensait que les accidents d’iodisme signalés chez des goitreux à la suite d’administration de doses très minimes d’iodure n’étaient autres que des signes révélateurs de maladie de Basedow méconnue.

Les différents modes d’électrothérapie ont été utilisés : 1 électricité statique n’a qu’une influence peu marquée sur les troubles nerveux et n’est pas toujours bien supportée. MM. Joflroy et Achard donnent la préférence aux cou-

GOITRE EXOPHTALMIQUE.

rants continus , appliqués de la façon suivante : le pôle positif est fixé à la partie inférieure de la nuque; le pôle négatif est promené lentement sur tout» la partie antéro-latérale du cou et sur la tumeur thyroïdienne; on doit employer un courant aussi intense que le malade pourra le supporter, mais la diminution de la résistance électrique qui est la règle chez les basedowiens limite bien vite l’intensité de ce courant. Un courant trop intense peut produire la pâleur du visage, puis des vertiges et la syncope.

Chaque séance d'électrisation sera de courte durée, mais répétée tous les jours. L’électrisation diminue le volume du goitre et atténue parallèlement les palpitations, l’evcitabilité nerveuse, l'insomnie.

Le D’ Vigouroux considère la faradisation connue le meilleur mode d'électrisation; il électrise successivement les carotides, les yeux, le corps thyroïde, la région précordiale. « Pour pratiquer l’électrisation, une plaque large de 7 à <S centimètres est tout d’abord fixée, au moyen d’une bande, à la partie postéro-inférieure du cou, où elle constitue l'électrode indifférente.

« Cette plaque, bien mouillée, n’est plus changée pendant toute la séance. Le seul changement au cours de la séance est le suivant ; tandis que la plaque est reliée au pôle positif de la bobine induite pour l'électrisation des carotides, des yeux, du corps thyroïde, on change le pôle et on la relie au pôle négatif quand on arrive à la région précordiale.

« Pour l’électrisation des carotides, le pôle actif est constitué par un petit tampon en forme d’olive ou de bouton plat relié au pôle négatif de la bobine induite, bobine à fil moyen. Ce tampon est appliqué en dedans du sternomastoïdien, au niveau de l’angle de la mâchoire. La pression doit être assez énergique pour percevoir les battements de l’artère. L’intensité du courant sera suffisante pour être capable, si l’on déplace un moment l'électrode pour la placer à la partie moyenne du sterno-mastoïdien, de produire une contraction musculaire énergique. Mais elle ne doit jamais être telle qu’elle devienne insupportable au malade. Le tampon olivaire est successivement appliqué pendant une minute, une minute et demie sur chaque carotide. 11 est très fréquent, du côté électrisé, de constater un aspect marbré, une pâleur de la face, avec abaissement de la température de près de 1 degré, qui indique bien l’effet interne produit sur la vascularisation.

« Pour l’électrisation des régions oculaires, le tampon olivaire »'sl placé tout d’abord sur le rebord externe de l’orbite pour exciter l’orbieulaire des paupières; on le promène ensuite légèrement sur les paupières elles-mêmes, sur tout le pourtour de l’orbite, en évitant les nerfs sus et sous-orbitaires. 11 est souvent difficile d’obtenir des contractions musculaires.

« L’intensité du courant sera donc surtout réglée sur la sensibilité du malade. Le fait le plus important dans cette électrisation est le suivant : Il existe, à 1 centimètre en arrière et au-dessous de la queue du sourcil, un point spécial, dont l’excitation amène, chez les malades atteints d’exophtalmie très marquée, un mouvement brusque et, assez inquiétant du globe de l’œil en avant. On évitera donc d’appliquer l’électrode en ce point. La durée de l’électrisation est, pour chaque œil, d’une à deux minutes environ.

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« Pour l’électrisation de la tumeur thyroïdienne, on emploie un tampon plat de 5 à 4 centimètres, relié au pôle négatif. Ce tampon est successivement appliqué au-dessus de la fourchette sternale, sur les parties saillantes de la tumeur thyroïdienne, sur les muscles sterno-hyoidiens et sterno-thyroïdiens, en tout deux à trois minutes. On peut employer un courant intense, assez intense pour obtenir une contraction musculaire. Deux fois seulement, sur un nombre considérable d’applications, j’ai vu, dans l’électrisation de cette région, des troubles : pâleur, tendance à la lipothymie, dus à une excitation du pneumogastrique, et qui se dissipent rapidement. On doit aussi se rappeler que l’électrisation faite directement sur l’os est douloureuse et éviter de toucher la poignée du sternum, dans l’électrisation du creux sus-sternal.

« Pour l'électrisation de la région précordiale, la plaque de la nuque est reliée au pôle négatif.

« L’électrode plate de 4 centimètres de diamètre est, au contraire, mise en communication avec le pôle positif, l’application de ce pôle semblant avoir un effet sédatif particulier. Cette électrode est appliquée sur le troisième espace intercostal gauche, près du sternum. Le courant est faible, juste suffisant pour provoquer quelques légères contractions fihrillaires du grand pectoral. Durée : deux à trois minutes.

« La durée totale de la séance d’électrisation a donc été de dix à douze minutes. Les séances seront faites au moins tous les deux jours; mieux vaut encore, quand la chose est possible, qu’elles soient quotidiennes. » (Vigouroux.)

L’amélioration est d’ordinaire très prompte; le tremblement, le goitre, sont les premiers symptômes qui disparaissent; l’exophtalmie ne diminue qu’cnsuite; le symptôme le plus long à s’amender est la tachycardie.

Si l’amélioration est rapide, la durée totale du traitement est longue, car pour obtenir la disparition complète de tous les symptômes, il faut compter au moins six mois de traitement.

Bien que la faradisation soit employée presque exclusivement, on a eu recours dans quelques cas à la galvano-faradisation et même à la galvanisation seule, avec des courants ascendants et faibles, de la moelle cervicale et du tronc sympathique, ou bien à la galvanisation du corps thyroïde (électrode positive à la nuque, négative sur le goitre; ‘25 à 50 milliampères; 4 à 5 minutes de durée. (Joffroy.)

11 importe toutefois de se rappeler qu’en raison de la résistance électrique très faible, la peau présente une tendance fâcheuse à l’escarrification.

Certains médecins ont eu l’idée d’instituer le traitement thyroïdien chez les malades atteints de maladie de Basedow. Théoriquement, cette médication est contre-indiquée, si l’on admet que la plupart des symptômes sont l’effet de l’hyperthyroïdisation de l’organisme; effectivement, dans la plupart des cas où l’on a eu recours à elle, on a constaté une aggravation des accidents (Rocher, Ganter, Dreyfus-Brisac, Joffroy, etc.); cependant des résultats favorables oui été publiés ; M. Voisin dit avoir observé une amélioration marquée chez trois malades soumis à ce traitement; Bogroff, Reinhold, Gauthier (de Charolles)

GOITRE EXOPHTALMIQUE.

ont également relaté (les améliorations. Ce traitement dont les effets sont nuis ou nuisibles dans la maladie de Basedow proprement dite n’agit en réalité dans un sens favorable que dans le « goitre basedowifié » (Debove-Marie), parce que dans ce cas l’hypertrophie de la glande thyroïde joue le principal rôle dans la détermination des accidents; cependant M. Joffroy a vu survenir des accidents asystoliques très prononcés chez une malade atteinte de goitre basedowifié.

D’après Gauthier (de Charolles), la médication thyroïdienne réussit encore dans les cas où le goitre est d’origine infectieuse (grippe, fièvre typhoïde, etc... ). L’ingestion de suc thyroïdien suppléerait dans ce cas à la sécrétion adultérée de la glande. On a' encore traité la maladie de Basedow par V ingestion de thymus de mouton (Mikulicz) à la dose quotidienne de 15 grammes; cette médication se réclamait des recherches de Horsley, de Hofmeister, de Von Eiselsberg, qui ont mis en lumière l’influence du thymus sur le développement du corps thyroïde et d’autre part des résultats de certaines autopsies de goitre exophtalmique où l’on a noté la persistance du thymus; on a considéré cette persistance comme l’indice d’un fonctionnement de suppléance.

Le traitement chirurgical, pour être le plus récent, n’en a pas moins conquis une place considérable dans la thérapeutique de la maladie de Basedow.

Pratiquée d’abord empiriquement, la thyroïdectomie a trouvé sa justification éclatante dans la nouvelle théorie pathogénique de la maladie de Basedow, elle constitue un traitement rationnel qui, dans un certain nombre de cas, assure une guérison radicale, et, dans les cas moins heureux, une amélioration des plus notables.

La thyroïdectomie a été faite pour la première fois parle chirurgien anglais Watson, puis introduite en France par Dolbeau, Ollier, et pratiquée sur une large échelle par le professeur filiaux, qui en a été le vulgarisateur dans notre pays; mais c’est à l’étranger, en Allemagne, que l’on compte le plus grand nombre de thyroïdectomies. L’ablation du corps thyroïde peut être totale ou partielle; on a recours habituellement à la thyroïdectomie partielle qui fait courir moins de dangers au malade et qui ne l’expose pas au myxœdème postopératoire, bien que celui-ci puisse survenir parfois à la suite de la thyroïdectomie partielle.

D’autres opérations ont encore été pratiquées : on a fait la ligature des artères thyroïdiennes , mais ce procédé est à peu près abandonné aujourd’hui car son application est aussi délicate que celle de la thyroïdectomie, tout en donnant de moins bons résultats. Jaboulay a proposé Vexolhyropexie qui consiste dans la luxation en dehors et l’exposition à l’extérieur du corps thyroïde qui s’atrophie par la suite. Poucet, Jaboulay, Gangolphe ont obtenu des guérisons rapides par ce moyen. Mais il importe de savoir qu’il expose à des dangers sérieux, que la mort peut survenir après l’opération, déterminée par des troubles nerveux, dus vraisemblablement aux tiraillements des filets du sympathique cervical.

C’est en somme la thyroïdectomie partielle qui constitue le procédé de choix. Heydenreich, réunissant dans une revue critique (Semaine médicale, 1895)

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les diverses observations de thyroïdectomie pratiquées jusqu’à ce jour, est arrivé à un total de Cl cas qui ont fourni 50 guérisons ou améliorations. 4 morts, 2 tétanies et 5 insuccès, soit une proportion de 82 pour 100 de guérisons absolues ou relatives. Uriner ( Beitràge zur klinische Chirurgie, XII, 5. 1895) relate 8 thyroïdectomies, suivies toutes d’une guérison complète ou à peu près complète. En présence de résultats aussi encourageants, il est permis, de se demander si le traitement chirurgical ne doit pas être appliqué dans tous les cas; mais on ne doit pas perdre de vue les dangers de l’opération et les suites qu’elle peut laisser. Bien que le manuel opératoire de la thyroïdectomie ait reçu de grands perfectionnements qui rendent l’opération relativement aisée à exécuter, celle-ci n’est cependant pas dépourvue de dangers, même quand elle est pratiquée par un chirurgien très expert. Elle expose à des hémorragies redoutables, à des accès de suffocation pouvant aller jusqu’à l’asphyxie, à la mort subite ou rapide dans le coma et surtout à la tétanie qui peut également avoir une terminaison fatale. Enfin, comme complication tardive, le myxœdème post-opératoire peut survenir, bien que cet accident soit très rare avec la thyroïdectomie partielle, ainsi qu’il a été dit. D’ailleurs la thyroïdectomie est loin d’être toujours suivie d’un résultat favorable. Nombreux sont les cas où, après cette opération, les symptômes cardinaux de la maladie de Basedow persistent ou même s’aggravent.

La tendance actuelle est d’abandonner cette opération dans la plupart des cas; on ne doit pas perdre de vue que les formes bénignes de la maladie sont communes et qu elles sont susceptibles de guérir sous l'influence des moyens médicaux. Il peut même suffire de prévenir le malade qu’on va l’opérer, pour voir survenir la guérison! Pengrueber a relaté un fait qui démontre d’une façon bien intéressante la part de l’influence morale :

Une femme atteinte de la maladie de Basedow avait réclamé impérieusement une opération. On l’endormit, après avoir fait devant elle tous les préparatifs d’une opération; on lui appliqua un pansement au-devant du cou et on la

réveilla en lui disant que celle-ci avait parfaitement réussi Au bout de

quelquesjours, le goitre, les troubles cardiaques, etc., avaient disparu !

En somme, la thyroïdectomie n’est justifiée que quand le traitement médical suffisamment prolongé a échoué et que le malade s’achemine progressivement vers la cachexie. Sa véritable indication réside dans les cas où les symptômes basedowiens sont venus se greffer sur un goitre ancien et principalement dans ceux où le goitre par son volume croissant détermine des accidents de compression (dyspnée, dysphagie).

Pendant la grossesse, le goitre prend volontiers un développement rapide; mais il serait téméraire de faire courir à la femme gravide les dangers de la thyroïdectomie.

Nous devons maintenant signaler la dernière opération proposée, c’est-àdire la section dit sympathique cervical, pratiquée entre le ganglion cervical supérieur et le ganglion moyen, ou la résection totale du grand sympathique. Cette opération serait plus rationnelle que la thyroïdectomie, si l’on adopte la théorie formulée par Abadie, et qui a rallié rapidement de nombreux

GOITÜE EXOPHTALMIQUE.

adhérents. La section du grand sympathique a pour effet, suivant eux, de combattre l’hypertrophie thyroïdienne (attribuée à la vaso-dilatation des artères thyroïdiennes); de faire cesser l’exophtalmie due à la vaso-dilatation îles vaisseaux rétro-hulhaires. Quoi qu’il en soit, cette opération est d’une exécution plus facile, d’un pronostic moins grave que celui de la thyroïdectomie. Jaboulay, Poucet, les premiers, l’ont exécutée. Depuis, elle a été répétée un assez grand nombre de fois par Jonnesco, Gérard-Marchant, Reclus, Faure, etc. On pratique la résection bilatérale, mais celte résection n’est faite qu’en deux opérations successives, séparées par un assez long intervalle. Cette intervention n’est peut-être pas aussi inoffensive qu’on l’a d’abord indiqué, car, sur trois résections faites par M. Faure, une fois le malade (une femme) a succombé à une syncope sous le chloroforme. Un autre malade a eu une syncope grave. On peut se demander, avec M. Faure, s’il ne faut pas voir dans cette série d’accidents une conséquence de l’extirpation du sympathique. D'ailleurs les résultats éloignés ne sont pas aussi manifestes que Font prétendu certains opérateurs enthousiastes ; c’est surtout le goitre qui paraît bénéficier le pinède l'opération ; l’exophtalmie est le plus souvent améliorée, mais elle ne disparait pas complètement et se reproduit même souvent. La tachycardie n’est guère modifiée (Chauffard et Quénu). D’après M. Abadie, si l’exophtalmie persiste à un certain degré, cela tient à ce qu’elle est due à deux causes, dont l’une ne peut être supprimée par 1 intervention; la section du sympathique au-dessus du ganglion moyen fait bien cesser I excitation des libres lisses de Muller, innervées par la branche nerveuse sectionnée, mais la vaso-dilatation rétrobulbaire persiste, parce que les nerfs dilatateurs de cette région, émanant des parties les plus élevées de la moelle cervicale, échappent à la section nerveuse pratiquée au-dessous d’eux. De même la tachycardie pourrait persister à un certain degré, parce qu’un certain nombre de filets cardiaques sont fournis par le ganglion inférieur et échappent à la section.

En somme, les avis sont encore partagés sur l'innocuité et sur l’efficacité de la résection du grand sympathique. M. Doyen conteste qu elle puisse amener la guérison; il reste fidèle à la thyroïdectomie qui donne incontestablement des guérisons radicales. (M. Doyen en a cité une persistant depuis deux ans et demi.)

B. — Traitement des symptômes.

Le traitement des symptômes se confond en grande partie avec le traitement général qui vient d’être indiqué, mais certains accidents exigent en outre une médication spéciale.

Les troubles cardiaques sont ceux qui réclament le plus fréquemment une intervention active. Il est inutile de prescrire la digitale contre la tachycardie et les palpitations; ce médicament est au contraire contre-indiqué tant qu’il existe des signes de tension artérielle normale ou exagérée; ce qu’il y a de mieux à faire, à ce moment, c’est de prescrire la trinitrine et Y antipyrine. Mais la tension ne se maintient pas toujours à un degré élevé, il survient fréquemment chez les malades des accès d’asystolie purement fonctionnelle,

G. -R. LYON. — 5e ÉDITION. 09

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avec le cortège habituel des symptômes de l’asystolie : œdèmes, congestions pulmonaire et hépatique, etc. En pareil cas, il faut administrer sans hésitation la digitale, suivant les règles qui ont été indiquées précédemment (voir le chapitre consacré aux endocardites).

Le strophantus pourra être employé dans les mêmes conditions que la digitale.

Pour combattre l’éréthisme cardio-vasculaire, le professeur Dieulafoy a eu l’idée d’administrer Y ipéca, associé à la digitale et à l’opium, dans des pilules ainsi composées :

Poudre d'ipéca 5 centigrammes.

— de feuille de digitale 2 —

Extrait d’opium 25 milligrammes.

Pour 1 pilule. Prendre 4 à 6 de ces pilules par jour. M. Dieulafoy a obtenu une amélioration considérable à l’aide de ce moyen.

M. lluchard a préconisé Y ergot de seigle associe' au bromhydrate de quinine :

Extrait aqueux d’ergot de seigle J

Bromhydrate de quinine. j a

Pour 1 pilule; (i à 8 par jour.

L’action vaso-constrictive des sels de quinine sera souvent utilisée avec avantage dans le traitement du goitre exophtalmique. M. lluchard donne 1 gr. 50 de bromhydrate de quinine (en trois fois) pendant huit jours; \ gramme (en deux fois) pendant huit autres jours; 0 gr. 50 pendant les huit suivants, puis laisse le malade au repos pendant huit jours. Il reprend ensuite la même médication. La tachycardie diminue ou même disparait et avec elle le tremblement.

On a encore employé le sulfate de duboisine en injections sous-cutanées (1/2 milligramme par injection) répétées plusieurs fois par jour, pour diminuer les palpitations, les battements vasculaires; mais c’est un médicament trop toxique pour qu’on puisse le recommander.

11 va sans dire qu’au moment des paroxysmes aigus, caractérisés par un redoublement des palpitations, par l’asystolie, la tuméfaction du corps thyroïde, on maintiendra les malades au lit et au régime lacté.

Contre le tremblement on a préconisé le veratrum viride et son alcaloïde, la vératrine. Aran, le premier, a fait usage de la vératrine; les médecins qui l’ont employée après lui l’accusent de provoquer des nausées, des vomissements, parfois des syncopes, mais lui reconnaissent une influence incontestable. On peut prescrire matin et soir l’une des pilules suivantes :

Vératrine 5 milligrammes.

Poudre d’opium brut 1 centigramme.

Pour I pilule.

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G. Sée prescrivait volontiers la teinture de veratrum viride, à la dose de X à XXX gouttes. Contre les autres troubles nerveux, comme l'insomnie, l’agitation, on prescrira le sulfonal, Vuréthane , le bromure de potassium.

L’exophtalmie est parfois si prononcée (pie l’on a cru devoir y remédier, soit par la compression exercée au moyen de coussinets d’ouate ou de bandes de caoutchouc, soit en pratiquant la blépliarroraphie partielle (de Graefc).

Les troubles nutritifs ne nécessitent pas de médication bien spéciale; la boulimie peut être calmée par l'ingestion de petites doses d 'opium; l’intolérance gastrique nécessite l’emploi du régime lacté, des enveloppements humides-, quant à la diarrhée qui survient par crises, elle est rebelle aux moyens habituels, opium y compris; contre l’insomnie rebelle on emploiera de préférence le trional.

Les troubles généraux de la nutrition, caractérisés par l’anémie, l’amaigrissement, la perte des forces, par cet état cachectique particulier que l’on a dénommé « cachexie exophtalmique », peuvent être utilement modifiés par l’emploi de Varsenic, des phosphates, du fer. En ce qui concerne ce dernier médicament, les avis sont partagés; les uns l’emploient volontiers quand il existe une anémie intense ; les autres, comme de Gracie, le repoussent, car ils redoutent d’exagérer l’éréthisme vasculaire. Le fer administré avec prudence ne peut qu’être utile, quand il répond à l'indication précipitée; mais on ne le prescrira pas dans les cas à marche aiguë ou subaiguë, où les troubles cardio-vasculaires ressentent une intensité particulière.

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La maladie d’Addison est restée rebelle jusqu'ici à toute intervention; le traitement qu’on lui opposait était purement palliatif; on essayait de combattre l’asthénie à l’aide du quinquina, du fer, de l’arsenic; les vomissements, à l'aide de la glace, de la potion de Rivière, de l’eau chloroformée, etc.; les douleurs, à l'aide des révulsifs, du stypage avec le chlorure de méthyle, etc., mais on ne connaissait aucun moyen thérapeutique s’adressant à la cause même du mal dont la pathogénie restait d’ailleurs obscure.

Aujourd’hui nous sommes en possession de notions assez précises sur cette pathogénie et l'on est entré dans la voie de la thérapeutique pathogénique. Bien que les résultats obtenus soient encore précaires, il est nécessaire de mentionner brièvement les tentatives faites dans cette voie.

On sait que deux théories sont en présence pour expliquer les différents symptômes de la maladie d’Addison : l une, la théorie nerveuse, qui les attribue à des lésions du grand sympathique; l'autre, plus récente, qui met les troubles observés sur le compte de l’altération des capsules.

A l’appui de la première théorie on invoquait ce fait que l'on rencontre fréquemment aux autopsies des altérations du grand sympathique (plexus solaire, ganglions semi-lunaires), et d'autre part l’inconstance des altérations des capsules; chez cer-

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tains sujets ayant présenté pendant la vie les symptômes de la maladie d’Addison, on a constaté à l’autopsie l’intégrité des capsules; inversement, on a cité des cas de lésions capsulaires qui étaient restées latentes.

La seconde théorie donne une explication plus satisfaisante des svmptômes qu'elle fait dépendre d’une auto-intoxication par insuffisance capsulaire. Les recherches déjà anciennes de Brown-Sequard (1851) ont montré toute l'importance fonctionnelle de ces capsules et nous ont appris que le sang des animaux privés de leurs capsules surrénales est toxique pour un animal récemment opéré; c’est là une preuve indiscutable de la rétention dans le sang de principes nuisibles. Sans doute certains animaux peuvent survivre après la destruction des capsules, mais on peut expliquer la survie par la présence de capsules accessoires (Stirling) ou par la régénération de ces organes, si une parcelle d'entre eux a échappé à la destruction (Tizzoni). Langlois a montré qu’il suffit de la persistance d’un onzième de capsule pour permettre la survie chez le chien.

Les expériences d’Àbelous et Langlois (Archives (le Physiologie, 1892) ont permis de préciser le mécanisme de la mort chez les animaux acapsulés. Ces expériences laites sur les grenouilles d’abord, ensuite sur des mammifères, ont montré que la mort survient par paralysie et que les animaux meurent comme des animaux curarisés; elles ont en outre montré que les capsules surrénales, connue le pancréas, le corps thyroïde, présentent cette propriété remarquable qu’une très minime partie de leur substance suffit pour assurer leur fonction.

La paralysie consécutive à l’ablation des capsules n’apparaît qu’après destruction totale, de même que le diabète pancréatique ou le myxœdème font défaut si une petite partie du pancréas ou du corps thyroïde subsiste.

Abelous et Langlois concluaient que « les capsules surrénales ont pour fonction de neutraliser ou de détruire des substances toxiques élaborées au cours des échanges chimiques et spécialement au cours du travail des muscles »; elles jouent donc un rôle de protection de l’organisme contre ses propres produits; ce qui le prouve encore, c’est l’existence de lésions des capsules au cours (des maladies infectieuses, lésions indiquant la part prise par ces organes dans la lutte contre l’infection (Langlois et Charrin).

La théorie de l’insuffisance capsulaire est très rationnelle, en apparence; toutefois, elle n’explique pas la mélanodermie qu’aucune expérience n’a pu reproduire, ni les cas de maladie d’Addison où les capsules sont indemnes de toute lésion; aussi a-t-on pu avancer (Lancereaux) que la mélanodermie et les divers troubles nerveux relèvent de lésions des nerfs et l'asthénie seule de l’altération capsulaire. Mais il ne faut pas perdre de vue que l’intégrité apparente d'un organe n’implique pas son intégrité fonctionnelle ; les nerfs et les ganglions peuvent être seuls altérés et cependant le syndrome addisonien apparaîtra si la glande fonctionne anormalement par suite des altérations nerveuses.

Les notions nouvelles acquises sur la pathogénie de la maladie d’Addison ont conduit à rechercher les effets que peuvent exercer les injections de liquide extrait des capsules, ou la greffe de ces glandes. Les heureux précédents du traitement thyroïdien autorisaient pleinement ces essais. Disons tout de suite que les résultats obtenus, résultats fort appréciables, n’ont cependant pas la valeur de ceux obtenus par la greffe ou l’injection de substance thyroïdienne.

Abelous et Langlois ont pu, en injectant de l’extrait de capsules, prolonger la vie des cobayes opérés ; de son côté Abelous (Société de Biologie, 1 893) a réussi à greffer la capsule surrénale chez la grenouille. Si l’on détruit les deux capsules vingt jours

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après celto greffe, l’animal survit; mais si l’on détruit ensuite la greffe, il meurt.

Le principe du traitement addisonien était donc posé : « Il est clair (disaient. Abelous, Charrin et Langlois) qu’à la suite des découvertes de l'heure présente, cette thérapeutique des tissus s’impose, d’autant plus que conduite avec prudence, tentée d’abord sur l’animal, elle est pour le moins innocente. Dans la maladie d’Addison, l’indication se passe comme dans la cachexie thyroïdienne. »

Le traitement rationnel de la maladie d’Addison comporte trois indications :

1° Diminuer la formation des toxines;

2° Favoriser leur élimination;

5° Suppléer à l’insuffisance de la fonction surrénale.

Pour diminuer la formation des toxines, il n’existe qu’un moyen relativement efficace, c’est le repos absolu ; mais ce moyen est inapplicable en pratique. On ne peut que conseiller aux malades de se livrer au minimum d'efforts possible.

Le régime alimentaire doit être réglé minutieusement, car il faut à la fois alimenter les malades d’une façon substantielle, tout en surveillant la perméabilité rénale; or, celle-ci est fréquemment compromise chez les addisoniens; l’anorexie, les vomissements parfois incoercibles, la diarrhée «pii la révèlent mettent obstacle à la suralimentation.

Dans les périodes d’intolérance, le lait constituera à peu près le seul aliment. Sinon, l’alimentation normale des addisoniens se composera de lait et de laitage, d’œufs, de cervelles, de purées de féculents, etc.

L’élimination des toxines peut s’obtenir à l’aide des moyens qui permettent de combattre l’insuffisance rénale, c’est-à-dire, avant tout, du régime lacté auquel on associe l’emploi des purgatifs , des frictions sèches, des inhalations d'oxygène, des bains.

Les premières tentatives cliniques de l opothérapie surrénale ont été faites par MM. Abelous, Charrin et Langlois, dans le service du professeur bouchard, chez un tuberculeux addisonien arrivé à la période ultime. Le malade succomba rapidement, mais on ne pouvait évidemment tirer aucune conclusion du résultat négatif du traitement. Abelous, Charrin et Langlois s’étaient servi de 1 extrait glycériné à la dose de 2 ou 5 centimètres cubes. Depuis, le traitement a été employé un grand nombre de fois avec des résultats divers et l’on a généralement substitué à l’extrait, glycériné employé en injections le procédé de traitement par ingestion de capsules fraîches ou desséchées. On trouvera le détail de la plupart des observations dans les thèses de Dupaigne (1896) et de Démet (1898).

On peut diviser les cas en plusieurs catégories : ceux où le traitement a été indifférent ou favorable pendant un certain temps, ceux où il a été nettement nuisible, ceux enfin où il a donné des améliorations de longue durée, pouvant en imposer pour la guérison. Dans la première catégorie se placent les observations de P. Langlois, de Chauffard, de Bartli, d’Olivier, de Robertson, de Dieulafoy, de Shœmaker, de Spillmann, de Widal, d’Hayem, etc. Les résultats acquis si* traduisent par l’amélioration de l'asthénie, l’augmentation du poids,

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la disparition des troubles digestifs, la pigmentation n’étant pas modifiée. Malheureusement l’amélioration dans tous ces cas n’a été que de très courte durée; au bout de quelques semaines tous les malades ont eu des rechutes et la maladie a repris son cours progressif.

Un sait d’ailleurs que les rémissions spontanées sont fréquentes dans la maladie d’Addison et que l’influence du repos prolongé n’est pas étrangère à ces rémissions. Dans les cas relatés par Foa, Pellacani, Marino Zucco, P. Courmont, Jaboulay, le dénouement semble avoir été hâté par la médication :

Au traitement opothérapique on attribue des cas de mort brusque (Rendu, Colosanti et Bellati), rapide (Foa et Pellacani), des aggravations de l’état général (Pitres). Comme cas de guérison on ne peut guère citer que l’observation de M. Béclère, qui a traité un addisonien du 18 octobre 1894 au 4 mars 1895. Ce malade dont la guérison dure depuis trois ans a ingéré pendant la durée du traitement 450 grammes de parenchyme surrénal et reçu en tout 50 centimètres cubes d’extrait hydro-glycériné en 45 injections. Le malade avait recouvré ses forces, pu faire de longues marches sans fatigue et la mélanodermie s’était beaucoup atténuée sans disparaître totalement.

Il est probable que le traitement opothérapique favorise l’hypertrophie compensatrice des portions demeurées saines du parenchyme surrénal ; aussi s’explique-t-on les résultats très variables donnés par ce traitement; il est des cas où la glande est rapidement détruite dans sa totalité et où par suite l’opothérapie ne peut rien; il en est d’autres où la destruction de la glande s’accomplit lentement et où le traitement peut donner des résultats appréciables, jusqu’à ce que l’envahissement de la totalité de la glande par le processus tuberculeux ou autre soit achevé. En somme, les améliorations cessent avec le traitement; elles ne sont jamais que temporaires, d’un à trois mois en moyenne; et nous ne pouvons que rappeler encore une fois linfluence sensiblement équivalente du repos employé seul, dans un grand nombre de cas. Remarquons encore qu’un certain nombre de malades traités ont succombé subitement; il ne faut pas perdre de vue que l’extrait surrénal est de beaucoup le plus toxique des extraits organiques (Gluzinsky).

Au début on a utilisé seulement l’extrait glycérine et, l’extrait aqueux. Voici la formule de d’Arsonval pour la préparation de l’extrait hydro-glycé-

riné :

Capsules surrénales fragmentées 10 grammes.

à macérer 24 heures dans :

Glycérine à 50° 10 grammes.

Eau bouillie contenant 25 grammes de sel marin par litre. 5 —

Laissez macérer une demi-heure, filtrez sur papier et stérilisez au moyen de l’acide carbonique sous pression. Diluez d’une quantité égale d’eau bouillie pour l’usage hypodermique. On injecte chaque jour 1 à 2 centimètres cubes de l’extrait dilué dans une égale partie d’eau bouillante.

Les injections sont douloureuses et doivent être faites avec les précautions asepliques les plus minutieuses.

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M. Béclère, le premier, a employé la méthode par ingestion de capsules fraîches d’animaux (octobre 1894). On peut utiliser les glandes de bœuf, de mouton, de veau, mais les glandes de veau sont plus actives. Autant que possible, il faut choisir des animaux jeunes; car chez eux la fonction glandulaire est plus active. Les capsules sont ouvertes comme un rein, le contenu de la capsule fibreuse est gratté et haché menu, en ayant bien soin de ne pas perdre le suc qui s’échappe pendant cette opération.

M. Béclère additionne cette bouillie de viande crue hachée. D’autres ont mêlé le hachis de glandes au bouillon, aux purées de pois ou de pommes de terre ou l’ont simplement fait prendre dans du pain azyme. Les susceptibilités individuelles sont des plus variables; ainsi M. Béclère a pu donner jusqu’à 20 et 30 grammes de capsules de veau en un jour sans provoquer le moindre signe d’intolérance. M. Hayem n’a pu dépasser 15 grammes et M. Marie n’a pas donné plus de 1 à 2 grammes par jour comme dose quotidienne. Langlois indique comme moyenne la dose de 5 grammes par jour.

M. Dieulafoy a utilisé la glande desséchée (dans le vide, à la température de 20 à 25 degrés) et enfermée ensuite dans des capsules de gélose. Les capsules de glande surrénale desséchée contiennent en général 0 gr. 10 de poudre et s’administrent à la dose de 2 à 4 par jour.

Dans les cas où l’estomac est intolérant on pourrait utiliser les lavements renfermant la pulpe hachée, suivant le procédé employé par Lisser pour le traitement du diabète par la pulpe pancréatique.

M. Maurange a proposé l administration sous forme de pulpe peptonisée et incorporée à un élixir, à du vin. On formule :

Peptone surrénale Excipient . . .

s. pour il) centigrammes par cuillère.

Le traitement pathogénique ne donnant pas encore de résultats décisifs, on est toujours astreint au traitement des symptômes.

L'huile de foie de morue est particulièrement indiquée comme aliment reconstituant, tous les malades étant atteints ou suspects de tuberculose; on utilisera encore les diverses préparations de quinquina , Y arsenic, le cacodylate de soude, la lécithine.

Les injections de glycérophosphate de soude ont été préconisées contre l’asthénie (à la dose de 0 gr. 20 ou davantage) et ont donné une amélioration persistante à M. Albert Robin, dans un cas traité par lui.

Les vomissements réclament l’emploi des moyens habituels dirigés contre ■ce symptôme : potion de Rivière, eau chloroformée, boissons gazeuses et glacées, etc. Contre les douleurs abdominales on aura recours au stypage par le chlorure de méthyle, aux pulvérisations d'éther, au bain statique avec •étincelles.

On se gardera de l’emploi de la morphine, auquel sont imputables quelques cas d’accidents mortels.

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LYMPHADÉNIE

Sous la dénomination commune de lymphadénie on réunit un certain nombre d’entités morbides qui ont pour trait d’union une lésion constante des organes lymphoïdes ou la néoformation de tissu adénoïde dans des organes qui normalement n’en contiennent pas. L’existence ou l’absence de lésions du sang permet de les distinguer en deux groupes : les pseudo-leucémies et la leucémie. Les pseudo-leucémies se divisent elles-mêmes en plusieurs variétés, suivant que le processus morbide est généralisé ou suivant qu’il est localisé dans un organe; ainsi, dans certains cas, la rate seule peut être le siège de l’hyperplasie du tissu lymphoïde (splénomégalie primitive); dans d’autres cas, c’est la muqueuse de l’intestin, c'est la moelle osseuse, etc.

La preuve que ces divers types cliniques appartiennent bien à la même famille médicale, c’est que la pseudo-leucémie peut se transformer en leucémie ; les altérations du sang, d'abord absentes, apparaissent ultérieurement.

Nous ignorons la pathogénie de la lymphadénie. Considérée comme une forme de cancer (cancer du sang, Bard), elle est attribuée par d’autres à une infection ; certains laits semblent à la vérité plaider en faveur de cette hypothèse, notamment les cas de leucémie aiguë qui se développent à la suite de lésions de la cavité buccale ; d’autre part, l’adénie paraît souvent avoir pour point de départ une lésion de la peau ou des muqueuses : coryza chronique, otorrhée, blépharite, etc. ; les ganglions qui se développent les premiers sont ceux qui reçoivent directement les lymphatiques provenant des parties malades; mais si l’origine infectieuse de la lymphadénie paraît vraisemblable, aucun fait positif ne la confirme, car on n’a pu encore isoler de microorganisme susceptible de reproduire expérimentalement la maladie, et les divers agents microbiens que l’on a pu retirer du sang, les staphylocoques en particulier, ne doivent être considérés, suivant toute vraisemblance, que comme des agents d’infection secondaire, ayant pénétré par effraction dans l’organisme au niveau des ulcérations.

La lymphadénie est une maladie fort grave, entraînant fatalement la mort ; certaines formes ont une évolution des plus rapides, foudroyante pour ainsi dire ; en quelques semaines, en quelques jours même, l’échéance fatale survient. Habituellement cependant la marche est chronique: elle peut même présenter des temps d’arrêt, des rétrocessions que l’on a mis complaisamment sur le compte du traitement, mais qui semblent aussi pouvoir survenir spontanément. Lorsque le malade ne succombe pas à la cachexie, il est emporté par une complication d’ordre infectieux, telle qu’une broncho-pneumonie par exemple, ou bien par l’asphyxie qui détermine la compression des organes du médiastin.

Comme dans toutes les maladies dont la cause est ignorée et contre lesquelles un traitement spécifique ne peut être dirigé, les médications les plus variées ont été employées; une seule mérite considération, c’est la médication arsénicale (pii a donné des améliorations incontestables et même des guérisons définitives, au dire de certains auteurs, mais ces dernières sont sujettes a caution.

D’autres traitements sont encore employés qui visent surtout les symptômes ou qui trouvent leur justification dans l’état antérieur des sujets; c’est ainsi que l’on peut employer la quinine quand le sujet est entaché de paludisme ;

LYMPIIADÉME.

Mosler recommande le chlorhydrate de quinine <| ne l’on prescrira à doses modérées (0 gr. 50 à 0 gr. 50) et qui peut, en tous cas, avoir une certaine action sur la lièvre en sa qualité d’antithermique, et sur les hémorragies, comme vaso-constricteur.

Par contre, la médication indurée est à rejeter, môme si les malades ont présenté dans leur enfance des manifestations de scrofule. On a constaté l’aggravation de l’état général à la suite de l’administration de l'induré.

Les malades doivent être placés dans les meilleures conditions hygiéniques, vivre au repos et au grand air , user d'une alimentation substantielle. avoir recours à V hydrothérapie si l’état de leurs forces le permet, en tout cas au massage, aux frictions sèches. Les douches froides locales, dirigées sur la région splénique, pourraient amener la diminution du volume de la rate (Mosler).

Les inhalations d oxygène sont recommandées par tous les médecins pour remédier à l’hématose défectueuse ; si elles n’ont pas de vertu curative, elles ont du moins l’avantage de modérer la dyspnée.

Le traitement médicamenteux se réduit à peu près exclusivement à l’emploi de l’arsenic. Si le fer peut être employé au début de la leucémie, quand les symptômes d’anémie prédominent, c’est à l’arsenic qu i! faut avoir recours quand les tumeurs ganglionnaires apparaissent.

L’emploi de Y arsenic remonte à 1871; c’est Bill rotli qui le premier l’expérimenta; depuis, île nombreuses observations relatives au traitement arsenical ont été publiées, notamment par Czerny, Winiwarter, Karewski, Ceccherelli, Terrillon, Reclus, Barth. Tous les auteurs sont d’accord pour proclamer la nécessité d’avoir recours aux doses élevées d’arsenic; c’est la liqueur de Fowler que l’on emploie de préférence, soit par la bouche, soit en injections interstitielles, dans l’épaisseur des tumeurs ganglionnaires. On peut encore donner l’arséniate de soude en lavement.

Quand on administre la liqueur de Fowler à l’intérieur, on commence par des doses faibles, 5 gouttes par exemple par jour, puis on élève quotidiennement cette dose de 1 à 5 gouttes de façon à atteindre une dose maxima qui varie, suivant l’âge, de 40 à 50 gouttes, et même davantage. Dans un cas relaté à la Société clinique de Londres (27 mai 1802), Drew a donné I arsenic jusqu’à la dose énorme de 100 gouttes de liqueur de Fowler; au début du traitement il existait dans le sang 1 globule blanc pour 14 hématies; au bout de deux mois la proportion était tombée à 1 pour 159. Habituellement l’apparition des phénomènes d’intolérance empêche l’emploi de doses aussi considérables ; pour remédier à la diarrhée on administrera l’opium, sous forme de laudanum.

La liqueur de Fowler pure est trop irritante pour pouvoir être employée en injections ; il faut diluer la solution arsénicale avec une quantité égale d’eau distillée et prendre la précaution de ne se servir que de solutions fraîches. On injecte d’abord une seule goutte de la solution diluée, puis on arrive progressivement à injecter une- demi-seringue tous les deux jours. Les injections sont douloureuses et provoquent de la céphalalgie, de la pharyngite, des exan-

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thèmes, des démangeaisons, de la fièvre, etc. ; de plus, des symptômes d’empoisonnement, vomissements, diarrhée profuse, etc., peuvent survenir rapidement. L’interruption du traitement, l’emploi de l’opium et du régime lacté sont nécessités par ces accidents.

Les améliorations ne s’accusent qu’au bout d’un temps fort long, trois à quatre mois en moyenne (Bard).

Les injections se font soit sous la peau, soit dans les ganglions hypertrophiés (quand il s’agit d’adénie), soit meme dans le pareîichyme splénique (splénomégalie primitive).

Le cacodylate de soude, mieux toléré que l’arsenic métallique, sera substitué avec avantage à la liqueur de Fowler et employé en injections sous-cutanées; on pourra également employer Yarrhénal (0 gr. 05 en injections souscutanées).

Bigger (de Londres) a eu l’idée d’employer la moelle osseuse dans un cas de leucémie splénique, où tout traitement était impuissant; la rate remplissait presque toute la partie gauche de la région abdominale ; il existait de la diarrhée, de la fièvre, des épistaxis, etc. ; les ganglions étaient indemnes. La moelle était administrée sur des tranches de pain et le malade en prenait trois ou quatre fois par jour. Dès les premiers huit jours, l’état général s’améliora rapidement, puis la rate commença à diminuer de volume et finalement reprit ses dimensions normales. La guérison se maintint. Barrow, Whorld ont cité des améliorations, mais on ne peut tirer de conclusions de ces cas restés isolés.

Devant l’impuissance habituelle du traitement médical, on s’est adressé à la chirurgie pour traiter certaines formes de lymphadénie ; Liicke a pu enlever avec succès des ganglions hypertrophiés, mais ces réussites sont exceptionnelles ; habituellement la récidive se produit très rapidement.

Quant à l’extirpation de la rate, qui a été tentée plusieurs fois, elle a presque toujours été suivie de mort, les malades ayant succombé immédiatement (hémorragie) ou ayant été enlevés par une complication. Toute intervention, quelle qu’elle soit, est formellement contre-indiquée quand il existe des altérations du sang (leucémie).

L’arsenic ayant donné quelques succès, il était à prévoir que les eaux arsénicalcs seraient conseillées dans le traitement de la lymphadémic ; effectivement Veau de La Bourboule a été préconisée. D’autre part, Trousseau a recommandé les eaux chlorurées sodiques et iodurées, notamment l’eau de Saxon ; on a encore préconisé Kreuznach, Salins, etc. ; mais le séjour aux eaux, quelles qu’elles soient, ne peut convenir qu’aux malades déjà améliorés par un traitement médicamenteux : l’état cachectique interdit tout déplacement.

CHLOROSE; ANÉMIES

« L’anémie est un élément morbide des plus communs. Il fait souvent partie d’un ensemble pathologique plus ou moins complexe; mais il peut aussi, comme dans la

CHLOROSE; ANÉMIES

chlorose, constituer à lui seul le phénomène le plus important de la maladie, à tel point qu’en s’adressant à lui directement à l’aide des moyens appropriés toute autre manifestation morbide disparait (Ilayem). »

A. — Traitement des anémies symptomatiques.

Les anémies secondaires reconnaissent des causes multiples.

Citons d’abord l'anémie des pays chauds, celle qui résulte du séjour prolongé dans des locaux obscurs, mal aérés (anémie des cuisiniers, des prisonniers, etc.) et celle qui est la conséquence d’une alimentation insuffisante ou défectueuse, de grossesses répétées, de la lactation prolongée, du surmenage ; en ce qui concerne cette dernière cause, M. Cadet, élève de M. le professeur Ilayem, a établi que les grandes fatigues sont une cause de déglobulisation et que le repos relatif ramène, au bout d'un certain temps, par suractivité dans la formation hématoblastique, la composition normale du sang.

Certaines anémies sont causées par les poisons dits hématiques, c’est-à-dire qui déterminent une destruction exagérée des globules rouges ; l’oxyde de carbone et le plomb sont à citer en tête de ces poisons; ils agissent lentement en général, alors que d’autres poisons violents comme les nitrites alcalins, l'acide pyrogallique, etc., qui transforment l’hémoglobine en méthémoglobine, amènent une anémie aiguë.

Quelques anémies sont d’origine parasitaire : telles l’anémie des mineurs, duc à la présence dans le corps de l'ankylostome duodénal, ou l'anémie due à la blaire ; cette anémie peut revêtir les caractères de l’anémie pernicieuse progressive.

Les anémies les plus fréquentes sont celles qui surviennent à la suite des maladies aiguës, ou qui accompagnent certaines maladies chroniques, enfin les anémies posthémorragiques.

Toute maladie aiguë retentit sur le sang à la façon d une saignée plus ou moins abondante ; l'usure du sang est d’autant plus sensible, dit M. Ilayem, qu’elle n’est compensée en rien par un effort de reconstitution ; il y a, en effet, dans les maladies aiguës, arrêt dans la formation des globules rouges ; toutefois, au moment de la défervescence, il se produit, comme à la suite des hémorragies, une reprise brusque de la sanguification, reprise queM. Hayem a désignée sous le nom de crise hématique ou hématoblastique. Le remplacement des hématies détruites se l'ait en effet par le développement et la transformation des hématoblastes.

Toutes les maladies aiguës ne déterminent pas à un égal degré l’anémie; toutes choses égales d'ailleurs, ce sont les pyrexies les plus longues qui déterminent les étals anémiques les plus graves et les plus rebelles, tandis que les lièvres éruptives n’entraînent qu’une anémie légère et de faible durée. Il y a cependant des exceptions ; lors des dernières épidémies de grippe, on a vu des malades, chez qui la période fébrile avait été très courte, être atteints d’anémie fort grave et se prolongeant pendant longtemps ; de même, quelques accès très courts de fièvre intermittente peuvent être suivis d’anémie intense ; il semble donc que l’anémie soit dans ces cas proportionnelle, moins à la durée de la maladie, qu’à la déglobulisation suraiguë déterminée par l’agent infectieux.

La plupart des maladies chroniques, infectieuses ou non, s’accompagnent d’anémie; telles la tuberculose, le cancer, la syphilis, le mal de Bright, certaines gastropathies, les entérites, les affections du foie, du coeur, etc.

Il importe de savoir que l’anémie s'installe parfois rapidement, alors même que la maladie causale a une évolution très lente; ainsi l’anémie du début de la tuberculose

MALADIES DE LA NUTRITION

peut déterminer en quelques jours la décoloration des téguments et des muqueuses. Les états anémiques à marche rapide peuvent s’observer non seulement au début de la tuberculose pulmonaire, mais encore comme symptôme initial de la tuberculose des capsules surrénales (maladie d’Addison), du goitre exophtalmique, du cancer. Parmi les cancers, celui qui détermine l’anémie la plus précoce et la plus intense, est le cancer de l’estomac, sans doute en raison de l’atrophie généralisée des glandes gastriques qui accompagne habituellement le néoplasme ; on observe, en effet, certaines anémies pernicieuses à marche progressive qui paraissent liées, en dehors de toute affection cancéreuse, à l’atrophie de ces glandes.

L’anémie post-hémorragique présente des degrés fort variables suivant l'abondance des hémorragies, suivant leur nombre, suivant aussi que le sujet était bien portant au moment où l’hémorragie s’est produite, ou déjà malade. Après une seule hémorragie, l’anémie guérit en général facilement et spontanément; mais, lorsque des pertes considérables se reproduisent à de courts intervalles, des altérations globulaires graves surviennent; non seulement il y a abaissement du chiffre des globules, mais encore et surtout développement imparfait des hématies.

Il nous reste à signaler une dernière variété d'anémie, mal connue en France parce qu’elle s’y rencontre rarement, tandis qu’elle est fréquente en Suède, en Norvège, en Allemagne, etc. ; nous voulons parler de l’anémie pernicieuse progressive. Cetle anémie que l’on a voulu attribuer aux causes les plus diverses (grossesses répétées, lactation, surmenage physique et intellectuel, habitation dans des locaux mal aérés, troubles digestifs, helminthiase, etc.), mais qui survient parfois chez des sujets d’apparence robuste et de bonne santé antérieure, sans que l’on puisse invoquer une étiologie satisfaisante, est la plus grave des anémies ; non seulement la masse du sang est considérablement diminuée chez les malades qui en sont atteints (on trouve parfois les cadavres presque exsangues), mais encore les altérations globulaires sont-elles des plus prononcées et la fonction hématoblastique est-elle pour ainsi dire arrêtée; il y a épuisement normal de rénovation sanguine.

La suppression de la cause de l’anémie suffit souvent à permettre au sang de recouvrer scs qualités normales ; il est évident que les anémies que nous avons citées en premier lieu, celles qui résultent du séjour dans les pays chauds ou dans l’air confiné, l’anémie de la misère et du surmenage peuvent cesser avec le changement de climat, de milieu, de régime et d’hygiène générale ; il en est de même de l’anémie toxique (pii disparaît avec sa cause et de l’anémie parasitaire. L’anémie de la convalescence des maladies aiguës rétrocède en général rapidement, sous la seule influence d’une alimentation réparatrice et du séjour au grand air ; nous avons vu cependant que certaines de ces anémies, l’anémie grippale en particulier, pouvaient être de longue durée et rebelles au traitement : on pourra donc être amené à employer le traitement par les préparations martiales, dans les cas où l’alimentation et l’aérothérapie ne suffisent pas au rétablissement du malade ; mais ce qu’il importe de savoir, c’est que le traitement médicamenteux ne doit être utilisé qu’en dernier ressort : Y hydrothérapie. les bains de mer , les bains salés ( Salies-de-Béarn , Salins , Biarritz), ont une influence des plus heureuses sur les anémies consécutives aux maladies infectieuses ; les eaux arsenicales de La Bourboule sont utiles dans les cas d’anémie palustre.

Parmi les anémies chroniques bien peu sont susceptibles d’être aîné-

CHLOROSE ; ANÉMIES