II. Traitement causal

A. Vomissements dans les maladies de l’estomac et de l’intestin. — Mentionnons, sans nous y arrêter, les vomissements symptomatiques d'une gastrite toxique aiguë ou d'une gastrite infectieuse et ceux qui accompagnent l' indigestion . En ce qui concerne ces derniers non seulement on doit s'abstenir de les arrêter (ce qui d’ailleurs serait impossible), mais on doit encore les provoquer, s'ils tardent à venir. Lorsque le contenu de l'estomac est évacué à temps, les symptômes de l’indigestion se dissipent promptement. Quelques pilules de place, des boissons acidulées placées, de l'eau champapnisée, la potion de Rivière, I eau chloroformée suffisent à dissiper l'étal nauséeux. Lorsque l'indigestion est le fait, moins de la surcharge alimentaire que de l’absorption de substances toxiques, comme les moules, les champignons, le gibier faisandé, etc., il est utile de pratiquer le lavape de l’estomac pour débarrasser complètement cet organe des principes nuisibles qu'il peut encore contenir.

Chez les hypopeptiques atteints de gastrite ancienne, qui éprouvent de fréquentes nausées et rejettent un liquide filant, muqueux, l’emploi de 1 eau de \ichy, prise à jeun, et le lavape de l’estomac sont particulièrement indiqués pour débarrasser l'organe de l’enduit muqueux qui le recouvre.

Telles sont les différentes variétés de vomissements nauséeux.

Une seconde catégorie de vomissements chez les dyspeptiques est celle des vomissements « douloureux » qui peuvent survenir dans toutes les variétés de dyspepsie, sous l'influence de médications irritantes, de troubles nerveux, mais qui sont surtout symptomatiques de l'ulcère rond ou des crises gastriques du tabes; ils sont abondants, aqueux, très acides et accompagnés de douleurs très vives.

La diète hydrique, les applications de compresses froides an creux épigastrique, exceptionnellement Y injection de morphine sont les moyens à employer en pareil cas.

La troisième catégorie est celle des vomissements liés à la sténose; le lavape de l'estomac devient indispensable pour évacuer la bouillie alimentaire en voie de fermentation qui cause et entretient les vomissements; Y alimentation rectale doit être poursuivie pendant un certain temps.

La stase stercorale chronique est souvent l’origine de vomissements que l'on peut légitimement rattacher à une auto-intoxication. L'indication essentielle consiste évidemment dans ce cas à combattre la constipation. Dans les cas d’occlusion intestinale aiguë, le lampe débarrasse l’estomac des matières intestinales qui ont reflué en forçant le pylore et retarde les accidents d’auto-intoxication, ce qui permet au chirurgien de pratiquer la laparotomie dans de meilleures conditions. Le lavage suffit parfois d'ailleurs à établir le cours des matières dans le cas d’obstruction par volvulus, etc.

Aux vomissements d’origine digestive se rattachent sans doute les vomissements acétoniques des enfants, sur lesquels l'attention a été appelée à plusieurs reprises dans ces derniers temps, car il est probable que l’acétone est plutôt la conséquence de fermentations gastriques que la cause première des accidents. Les enfants qui en sont atteints ont, à intervalles variables, des crises de vomissements incoercibles, avec intolérance absolue des liquides, même de l’eau; leur haleine exhale une vive odeur d’acétone; à l’intolérance stomacale s’associent différents symptômes indiquant une intoxication profonde : grande dépression, tachycardie ou au contraire bradycardie, faciès cholériforme, etc.

La diète hydrique paraît être le traitement le plus rationnel; on emploiera simulta-

MALADIES DE L’ESTOMAC

némenl les applications de compresses humides sur l'estomac , les lavements d'eau salée-, si la crise se prolonge, il faut employer le sérum en injection sous-cutanée. 11 est à remarquer que ces crises de vomissements surviennent et se reproduisent souvent chez des enfants d’une santé parfaite en apparence et dont l’alimentation est Lien réglée. L’influence de l’hérédité neuro-arthritique sur la production de ces vomissements qui surviennent parfois chez des enfants d'une même famille, ne paraît pas douteuse.

B. Vomissements liés à une maladie générale chronique.

— Cette variété de vomissements est la plus fréquente, avec celle qui précède. Tantôt il existe, déterminés par la maladie causale, des lésions gastriques et des troubles chimiques de l’estomac, tantôt le vomissement paraît être la conséquence d’un trouble nerveux réflexe, comme dans le cas de maladie d’Addison, ou de l’élimination par l'estomac de substances toxiques, comme dans le cas de mal de Bright. (Il existe d’ailleurs très fréquemment dans cette dernière maladie une gastrite hypopeptique.) Quoi qu’il en soit de la pathogénie des vomissements chez les tuberculeux, les chlorotiques, les hrightiques, etc. , le traitement doit toujours viser la maladie générale qui tient les troubles gastriques sous sa dépendance. On n’en doit pas moins veiller avec la plus grande sollicitude sur le régime alimentaire des malades, ni oublier que l'abus des médicaments prescrits contre la tuberculose ou la chlorose par exemple est parfois le point de départ des troubles digestifs. C’est ainsi qu’il suffit souvent de supprimer l’arsenic, la créosote ou le fer pour voir cesser des. vomissements réputés rebelles.

Le vomissement chez les phtisiques constitue l’un des symptômes les plus fréquents et malheureusement aussi les plus difficiles à combattre. I)ù à la toux le plus souvent, il peut être, d’autre part, provoqué par l’irritation stomacale qu’engendre l’abus des médicaments. Le traitement des vomissements des tuberculeux sera indiqué dans le chapitre consacré à la tuberculose.

C. Vomissements des maladies infectieuses. — Quelques maladies infectieuses, comme la pneumonie, l’érysipèle, la variole, la scarlatine, débutent souvent par des vomissements (pii ne se prolongent pas au delà de la période d’invasion; toute intervention dirigée contre ces vomissements serait illusoire.

Ceux <pii surviennent pendant le cours des pyrexies constituent souvent par leur durée et leur résistance au traitement une complication fâcheuse.

Les vomissements persistants, au cours de la grippe, caractérisent la forme gastrointestinale de la maladie. La thérapeutique n'a guère de prise sur eux ; les buissons ylacées, la limonade chlorhydrique. Veau chloroformée elles inhalations d'oxyyène sont les moyens utilisés habituellement.

Dans la fièvre typhoïde, les vomissements sont rares; à part les cas où ils marquent le début d’une péritonite, ils peuvent être l’indice soit du muguet buccal, soit de l’intolérance de l’estomac pour certains médicaments ou de son irritation à la suite de l’emploi abusif d’alcool, soit encore d’une détermination gastrique de la maladie (Chauffard), d’une urémie aiguë développée sous l'influence de la néphrite typhique: dans ce dernier cas l’oligurie, l’examen des urines révélant l’existence d’albumine en grande quantité mettront sur la voie du diagnostic.

11 est important de reconnaître la cause provocatrice des vomissements chez les typhiques, puisqu’il peut suffire de la suppression d’un médicament pour les faire disparaître. Alors que la potion à l’extrait de quinquina était d’usage courant dans

DYSPEPSIES CHIMIQUES. 207

les hôpitaux, les vomissements s’observaient fréquemment chez les malades condamnés à la prendre.

Chez les typhiques traités par les bains froids, les troubles gastriques sont exceptionnels.

Il n'est pas très rare d’observer, dans le cours de la convalescence des maladie> infectieuses, des vomissements incoercibles qui relèvent de l’hystérie. Il suffit alorparfois d’introduire la sonde dans l’estomac pour faire cesser ces vomissements nerveux .

Dans la péritonite, le vomissement est rebelle à toute médication. En dépit de la glace et de l’opium, les malades rejettent sans relâche les matières porracées caractéristiques du vomissement péritonéal.

I). Vomissements liés à une intoxication. — Dans les empoisonnements il faut provoquer le vomissement, s’il n’est pas survenu spontanément, et compléter l’évacuation de l’estomac à l’aide du lavage. Celui-ci n’est contre-indiqué que dans l’empoisonnement par les acides, les alcalis ou le sublimé, où la perforation de l’estomac pourrait être la conséquence de cette manœuvre.

Parmi les intoxications chroniques, celles par la morphine, par l'arsenic, par le chloral sont essentiellement émétisantes. On sait aujourd’hui que la morphine injectée sous la peau s’élimine par l’estomac et que le vomissement est la conséquence de l' irritation locale déterminée par le poison.

La suppression de la cause, le régime lacté, tels sont les moyens applicables dans le cas de vomissements d’origine toxique.

A la toxémie peuvent sans doute être attribués les vomissements de la grossesse que médecins et accoucheurs considèrent encore comme d’origine réflexe. (Y. plus loin.)

E. Vomissements liés à une maladie nerveuse organique ou à une névrose. — Parmi les vomissements symptomatiques d’une maladie nerveuse organique, nous ne ferons que signaler les vomissements qui se produisent à la suite d’une commotion cérébrale, de l'hydrocéphalie, de l'hémorragie cérébrale, des lésions bulbaires.

Les vomissements, les crises gastriques du tabes, de la sclérose en plaques.de la paralysie générale, de la maladie de Basedoxv, méritent une mention particulière.

Ces vomissements, qui peuvent être alimentaires, sanglants ou simplement constitués par le rejet d’un liquide clair, muqueux, paraissent être souvent sous la dépendance d une hypersécrétion avec hyperacidité du suc gastrique; c'est du moins ce que tendent à prouver les recherches de Sahli, de Bosenthal, de Soupault, etc., faites dans les cas de tabes. Il faut reconnaître d’ailleurs que la thérapeutique, qui réussit habituellement contre les crises d'hyperchlorhydrie aiguë, demeure impuissante chez les tabétiques, qui rejettent tout médicament et toute boisson.

Le vomissement est un symptôme fréquent de la migraine ; il est désiré par les migraineux qui savent par expérience que leur céphalalgie devient moins intense à la suite de l'évacuation de l’estomac.

Contre les vomissements nerveux proprement dits, notamment ceux de l’hystérie, tous les moyens indistinctement échouent ou réussissent; souvent la suppression prolongée de toute alimentation par la voie buccale est nécessaire pour en triompher.

On peut employer la révulsion par le chlorure d'éthyle ; Y électrisation statique avec décharges d’étincelles au creux épigastrique; les suppositoires opiacés, les

MALADIES DE L’ESTOMAC

lavements <le bromure, exceptionnellement les injections de morphine. (Y. Gastronévroses et hystérie.)

Parmi les vomissements nerveux réflexes, il faut citer particulièrement ceux qui .surviennent chez les malades atteints de hernie, de rein mobile et ceux de la grossesse.

La coïncidence de la dyspepsie et du rein mobile est connue depuis longtemps; parmi les symptômes qui caractérisent la dyspepsie de la néphroptose, on doit ranger de véritables crises gastriques, rappelant celles des tabétiques et. bien décrites par Lindner et par Mathieu. Ces crises sont provoquées parla marche ou la station debout prolongée (tiraillement des ligaments et des plexus nerveux); elles surviennent brusquement ou insidieusement : les vomissements sont d’abord espacés, n’ayant lieu qu’une ou deux fois par jour, mais bientôt ils se rapprochent et l’intolérance gastrique devient telle que chaque ingestion d’aliments est suivie du rejet immédiat des substances dégluties; il existe en outre des vomissements aqueux. Les vomissements sont ordinairement précédés de douleurs gastralgiques intenses; on peut provoquer une douleur analogue à celle de l’ulcère rond, en exerçant une pression au creux épigastrique. Ces crises gastriques douloureuses ne sont pas, comme on pourrait le croire, en rapport avec une hyperchlorhydrie aiguë.

M. Mathieu, chez quatre malades, a constamment trouvé une hypochlorhydrie assez accentuée.

Les crises surviennent à intervalles variables, parfois très espacés. Il est fort important de connaître leur relation avec la néphroptose, car de cette relation découlent certaines indications thérapeutiques.

L'indication essentielle est de mettre les malades atteints de ptose au repos absolu an lit, dès que survient une crise gastrique. L’eau chloroformée, la cocaïne, le chanvre indien, ne sont que des palliatifs utiles comme adjuvants.

Au point de vue de la gravité il y a lieu de distinguer deux catégories de vomissements de la grossesse ; la plus fréquente est celle des vomissements des trois premiers mois qui surviennent chez la plupart des femmes, soit le matin, soit au cours ou à la suite des repas et qui disparaissent à partir du 4e mois ou même plus tôt; beaucoup plus rares sont les vomissements persistants qui retentissent d’une manière grave sur l’état général de la femme et peuvent même aboutir à la mort. On s’accorde d’ailleurs à considérer les vomissements bénins et les vomissements graves ou incoercibles comme reconnaissant la même pathogénie.

Au point de vue de l’étiologie on distingue également plusieurs catégories de vomissements; les uns dépendent d’une affection antérieure à la grossesse (gastropathie, mal de Bright); les autres de certaines lésions ou déviations utérines (ulcérations du col, déviations) et cessent quand ces lésions sont traitées. Ce sont là d’ailleurs des éventualités rares et dans l’immense majorité les vomissements de la femme enceinte dépendent exclusivement de l’état gravidique. En ce qui concerne leur pathogénie, deux théories sont en présence, comptant, chacune des partisans convaincus ; la théorie nerveuse, la théorie de la toxémie ou auto-intoxication gravidique.

En faveur de l’orîgine nerveuse on invoque la prédisposition névropathique indéniable, chez beaucoup de femmes, parfois même la constatation de l’hystérie confirmée (Ahlfeld, Kaltenbach, etc.). Outre les vomissements on peut observer chez ces femmes des dépravations du goût, des modifications de caractère, des désirs irrésistibles, des crises qui prouvent amplement que le système nerveux est affecté. La grossesse provoque une sensibilité réflexe, dont peu de femmes sont exemptes; cette exagération

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est portée .tu maximum chez les femmes .à hérédité nerveuse chargée. Une preuve convaincante de la nature nerveuse des vomissements de la grossesse, ou tout au moins de ces vomissements dans certains cas, est fournie par leur évolution et par l'influence qu'ont sur eux les moyens thérapeutiques les plus dissemblables. Ainsi ces vomissements disparaissent parfois à la suite d’une émotion violente, d’une dislrac- I ion , d'ingestion d'aliments satisfaisant aux caprices de la malade, à la suite d’un simple examen vaginal fait sous le chloroforme, dans le but unique de leur faire croire à un avortement provoqué. La suggestion hypnotique a suffi dans certains cas à faire cesser les vomissements. Dans un cas cité par M. Pinard, les vomissements survenus chez une femme atteinte de rétroversion utérine persistèrent malgré la réduction spontanée de la rétroversion, tandis qu'ils guérirent sons l’influence des inhalations d’oxygène, ce qui prouve qu'entre la rétroversion et les vomissements il n'existait qu’une simple coïncidence et non une relation de cause à effet. Les vomissements nerveux apparaîtraient d'une façon précoce, chez h-s primipares en général ; jusqu'à la lin la langue reste humide, l'haleine n’est pas fétide, l’urine ne contient pas d’albumine, le pouls est peu modifié au point de vue de la fréquence.

La théorie de la toxémie, la plus récente, ne saurait être considérée comme négligeable. Il est probable que l’auto-intoxication joue dans la pathogénie des vomissements un rôle sinon exclusif, du moins très important, ({appelons que le foie, les reins ont un fonctionnement défectueux au cours de la grossesse, que des toxines s’accumulent dans l’organisme.

Ces toxines peuvent d'ailleurs impressionner le système nerveux, ce qui permet de concevoir la possibilité de concilier la théorie de la toxémie et la théorie nerveuse. La toxémie déterminerait surtout chez les femmes prédisposées 1 hyperexcitabilité nerveuse qui se traduit par les vomissements chez nombre d'entre elles, par l’éclampsie chez d’autres, etc.

En tout cas, la nature toxémique des vomissements se reconnaîtrait chez les femmes qui en sont atteintes à la sécheresse de la langue, aux fuliginosités des lèvres, à la fétidité extrême de l’haleine, à la diminution considérable des urines qui contiennent de l’albumine, enfin à la petitesse et à la grande fréquence du pouls (120- 140).

Chez toute femme enceinte qui vomit, il serait imprudent de la part du médecin de négliger les vomissements; en effet, les vomissements bénins peuvent devenir insensiblement graves et il faut s'efforcer de prévenir ce passage à la gravité.

bappelons brièvement, avant d'indiquer quels sont les moyens les plus rationnels, les innombrables traitements qui ont été tour à tour employés :

Parmi les médicaments, les nervins ont toujours été en honneur. C'est ainsi que le bromure de potassium, la belladone, la cocaïne, l'opium et la morphine, le menthol, les inhalations d'étlier el les pulvérisations d'éther sur la région épigastrique, les inhalations de chloroforme, le chloral en lavement, etc., ont souvent réussi. A côté de ces médicaments, il en est d’autres dont le mode d’action est incertain, en tout cas fort dissemblable, et qui cependant ont tous des succès à leur actif; citons parmi eux l'iode (Eulemberg, Masson d’Ardres, Lasègue, etc.) et Y iodure de potassium, la noix vomique, le calomel, la pepsine, l'alcool et notamment le champagne, la chartreuse, le kirsch, le valérianate de caféine, le valérianate de cérium (5 pilules de 5 centigrammes par jour), Yoxalate de cérium (Simpson), l'arsenic (Blume), etc..

les inhalations d'oxygène combinées avec l’emploi du chloral à hautes doses (Pinard). D’autres moyens encore, comme le gavage, l’électricité, qui sont utilisés contre les vomissements hystériques, l’ont été avec succès contre ceux de la grossesse. M. Desplats, de Lille, s’est, bien trouvé du gavage; M. Faucon, de Lille, et Semmola ont vanté Y électrisation continue (pôle positif sur le trajet du pneumo-gastrique, négatif sur le creux épigastrique, courant d’une intensité de 8 à 15 milliampères). Nous devons citer aussi les innombrables traitements utérins que l’on a proposés ; applications de cocaïne et de belladone sur le col, massage, cautérisations. Celui qui est le plus en faveur est la dilatation digitale du col suivie du décollement des membranes; souvent l’avortement est la conséquence de cette manœuvre ; mais il n’en est pas toujours ainsi et les vomissements ont cependant cessé à la suite, de même qu’ils peuvent cesser à la suite d’un simple examen vaginal, provoquant un effet suggestif.

Le traitement des vomissements qui ne sont pas sous la dépendance d’une dyspepsie antérieure, d'un mal de Bright, d une affection utérine ou de toute autre affection susceptible de les expliquer doit être exclusivement dirigé contre l’état nerveux provoqué par la grossesse et contre la toxémie.

On ne négligera pas les moyens moraux qui ont parfois une si grande influence; il faut placer les malades dans les meilleures conditions hygiéniques possibles, leur éviter les fat igues physiques et le surmenage intellectuel, satisfaire, autant qu’on le pourra, leurs caprices; on a vu les vomissements cesser, dès le commencement d’un voyage, chez les femmes qui avaient eu le vif désir de se déplacer et de changer de milieu (Mari val, Thèse de Paris). Le séjour à une altitude modérée, dans un beau site, contribue à cet heureux résultat.

L’influence morale du médecin est considérable : sa présence suffit parfois à déterminer la suspension des vomissements; la suggestion hypnotique a été employée.

Parmi les moyens thérapeutiques proprement dits, il faut accorder la préférence à ceux qui peuvent modifier l’excitabilité réflexe, c’est-à-dire aux pratiques hydrothérapiques (lotions froides, drap mouillé, applications froides à l’épigastre, douches en pluie, sans pression, à 22 ou 25°), à V électrisation. Les bromures, le chloral en lavements donnent de bons résultats, ainsi que les inhalations d'oxygène. Lorsque ces différents moyens ne suffisent pas, il faut, sans plus tarder, mettre les malades au repos absolu au lit et les soumettre à la diète hydrique, c’est-à-dire supprimer toute alimentation; on leur fait prendre une cuillerée à bouche d’eau toutes les demi-heures. Lorsque sous l’influence de ce traitement les vomissements se seront arrêtés, on autorisera le lait coupé d’eau alcaline; le consommé froid, le lait de poule, le thé pur ou coupé avec du lait, puis les potages épais, les œufs à la coque.

On permettra aux malades de se lever au bout de quelques jours, mais elles devront continuer à garder le repos, dans la position horizontale, une grande partie de la journée. Les injections de sérum artificiel contribueront à soutenir les forces et à combattre la toxémie. On peut également utiliser les lave-

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ments de sérum (500 gr.) proposés par Condamin. Si 1rs vomisscmrnls persistent, c’est alors (pie l’on peut essayer le traitement de Gopeman, c'est-à-dire la dilatation du col avec le doigt, et même tenter le décollement de l extrémité inférieure de l'œuf , sans ouvrir les membranes, ces petites interventions ayant parfois suffi pour arrêter les vomissements sans interrompre la

grossesse.

C’est seulement après l’échec de ces diverses tentatives «pie I on sera autorisé à proposer 1 avortement prématuré , ressource suprême en présence des vomissements incoercibles compromettant l’existence. Quelle est l’indication essentielle pour l’intervention ? P. Dubois disait qu'il faut provoquer l’accouchement quand la fièvre s’allume; mais, en réalité, il n’y a pas d’élévation de température et c’est l’accélération du pouls, habituelle dans les cas de vomissements incoercibles, qui faisait croire à l’existence de fièvre, à une époque où on ne faisait pas usage du thermomètre. L accélération du pouls est la seule indication à l’intervention. Dès que citez une femme atteinte de coulissements incoercibles ou mieux toxiques, V accélération du pouls est telle que le nombre des pulsations par minutes s'élève à plus de 100, il faut de suite interrompre la grossesse (Pinard, Congrès international de Gynécologie et d’obstétrique. Home, septembre 1902).

Attendre plus longtemps serait exposer la malade à la mort, malgré I intervention.

11 faut tenir compte également de la perte de poids progressive. Si la dénutrition est prononcée au point que la femme perd chaque jour 200 à 500 grammes de son poids, il faut intervenir sans retard.

2° Gastralgie; crises gastriques. — Il y a lieu de distinguer la gastralgie, c'est-à-dire la douleur survenant au cours d'une affection gastrique à cours chronique, des crises gastriques proprement dites.

La douleur dans les gastropathies dépend de facteurs multiples; la nature de la gastropathie intervient moins que l’élément nerveux qui entre en scène secondairement et qui parait nécessaire pour imprimer à l'affection gastrique son caractère douloureux. Certains malades éprouvent des douleurs intolérables bien qu’ayant une hyperchlorhydrie légère; d’autres, au contraire, présentent une hyperchlorhydrie très élevée et cependant ne souffrent que très modérément; le degré de réaction de l’estomac est proportionnel au degré de névropathie héréditaire ou acquise du malade. — la gastropathie devient douloureuse parce qu’elle a provoqué secondairement un état neurasthénique qui, à son tour, retentit sur l’estomac.

Des irritations locales passagères sont encore susceptibles de déterminer la gastralgie au cours d’une gastropathie ordinairement bien tolérée; les écarts de régime, l'abus de l’alcool, du tabac, celui des médicaments, telles sont les causes qui mettent en jeu l'élément douleur.

La douleur intermittente au cours de l’ hyperchlorhydrie, des gastropathies irritées en général, est permanente ou, peu s’en faut, dans les gastropathies avec lésions ulcéreuses (ulcère et cancer) ou dans les cas où il existe un obstacle à I évacuation; dans les sténoses, les douleurs tardives, le vomissement constituent ce que l’on a appelé récemment le syndrome pylorique.

Avec la douleur, signe subjectif, coïncident souvent des modifications objectives de

MALADIES DE L’ESTOMAC

la sensibilité. La douleur à la palpation profonde de la région épigastrique est un signe d’ulcère; la douleur superficielle (hyperesthésie cutanée) accompagne les troubles gastriques de l'hystérie.

Existe-t-il une gastralgie essentielle, c’est-à-dire une névrose gastrique douloureuse, indépendante de toute lésion ou de troubles du chimisme? Les explorations méthodiques de l’estomac ont montré que dans la plupart des cas qui autrefois auraient été étiquetés sous le nom de gastralgie, il existe une gastropathie du type hyperchlorhydrique le plus souvent. Il est possible cependant que, chez les hystériques, la gastralgie soit une manifestation pure et simple de la névrose.

Les crises gastriques constituent un syndrome complexe caractérisé par l'association de douleurs et de vomissements; les douleurs sont en général très intenses, les vomissements incoercibles, l’intolérance gastrique absolue. Dans l’intervalle de ces crises qui débutent brusquement et cessent de même, les digestions sont en général parfaites, l’estomac paraît avoir un fonctionnement normal. Effectivement., les crises ne dépendent pas de troubles dus à l’estomac lui-même; ce sont des accidents névropathiques attribuables à une lésion cérébro-spinale (tabes, sclérose en plaques, paralysie générale), à une névrose (hystérie, neurasthénie), à une irritation réflexe (crises des sujets atteints d’affections utérines, d'hépatoptose et de néphroptose, d’appendicite chronique).

Ce caractère d’intégrité de l’estomac permet de distinguer ces crises des paroxysmes qui surviennent au cours d’une dyspepsie plus ou moins latente et auxquels il faut rattacher les crises gastriques dites essentielles, décrites il y a quelques années sous différents noms : gastroxynsis (Rossbach), vomissements périodiques (Leyden), etc. L’état des malades qui en sont atteints ne s’améliore que lentement après la crise et il persiste chez eux des troubles digestifs qui sont des indices permanents de gastropathie chronique.

11 convient toutefois de faire remarquer que dans les crises gastriques delà première catégorie, il existe parfois un état gastrique permanent; M. Hayem a constaté fréquemment l’hyperpepsie chez les tabétiques, parfois l’hypopepsie, et il est possible que la dyspepsie antérieure favorise la production des crises gastriques. Les malades hyperchlorhydriques auraient des crises plus fréquentes et plus douloureuses.

En ce qui concerne les crises de la seconde catégorie, il est à remarquer que la production de ces crises nécessite l’intervention de deux facteurs : la gastrite et la prédisposition nerveuse; d’où l’indication pratique de traiter à la fois l’estomac et le système nerveux.

La durée des crises est variable ; celle des gastropathies est plus courte que celle des crises des tabétiques; celles-ci durent en général quelques jours. Les crises des malades atteints de ptoses peuvent durer plus longtemps encore.

Le traitement de la douleur dans les gastrites comporte avant tout l’éloignement des causes qui font l’estomac intolérant, c’est-à-dire des causes locales d’irritation (régime défectueux, médicaments), celui des causes générales qui ont retenti sur le système nerveux (surmenage, veillées, émotions, etc.).

Le repos au lit s’impose dans la plupart des cas; ou peut employer indifféremment comme moyens externes les applications chaudes (sac d’eau chaude ou compresses) ou froides. Quant à l’alimentation, elle consistera dans la diète lactée exclusive. Souvent ces moyens suffisent pour amener la disparition rapide de la douleur; mais on peut être conduit cà utiliser les

DYSPKt'SIKS CIIIMIÜI t:s.

sédatifs qui ont déjà été mentionnés : préparations opiacées, belladone, cocaïne, etc. On emploiera les bromures de préférence en lavement.

Dans l’intervalle des crises il faut s'efforcer de modifier l’état nerveux par l’emploi de Y hydrothérapie chaude , le repos à la campayne, etc.

Le traitement des crises gastriques d'origine centrale ou réllexe est à peu près nul; on ne dispose d’aucun moyen pour arrêter les vomissements: l'intolérance de l’estomac s’oppose à toute alimentation. Aussi est-on conduit à employer les lavements alimentaires si la crise se prolonge. Quant a la douleur, elle ne peut s’amender que sous I influence des injections de morphine. Dans l'intervalle des crises, on ne se désintéressera pas de l étal de l'estomac chez ces malades. Le traitement des crises gastriques des dvspcptiques se confond avec celui qui vient d être rappelé pour la gastralgie.

5" Gastrorragies. — La gastrorragie peut être due à une cause générale ou I lion à une cause locale.

Les gastrorragies de cause générale, celles de l'hémophilie, du scorbut, du purpura hæmorrhagica, de la fièvre jaune, de l'ictère grave, sont négligeables au point de vue thérapeutique.

Les hémorragies dites supplémentaires et les hémorragies des h\ stérique- ne présentent pas de gravité, aussi ne sont-elles intéressantes qu'au point de vue de leur pathogénie qui est encore discutée. Chez les hystériques, I hématémèse peut être due à l’ulcère qui est fréquent chez ces malades; mais il existe aussi, chez les hvstériques, une variété d’hématémèse (pie Josserand et plus récemment A. Mathieu ont décrite sous le nom d’hémosialémèse. Le liquide expectoré ressemble à du sirop de ratanhia étendu d’eau; il est dilué dans une grande quantité de salive, qui est sécrétée par voie réllexe, lors du passage du sang dans la bouche. Le sang, d'ailleurs, ne provient pas uniquement de l’estomac, il peut provenir encore du pharynx et de l'oesophage.

Les hématémèses de cause locale sont les seules sur lesquelles on puisse avoir quelque action.

L’hématémèse peut être due à un traumatisme; elle peut se produire dans le cours d’une cirrhose du foie. Dans ces cas, elle est due souvent à la rupture de varices I œsophagiennes, mais peut aussi se produire, sans qu'il existe de varices, par un mécanisme encore obscur, sous l’influence de troubles circulatoires. Dans la grande majorité des cas, l'hématémèse survient au cours d'une lésion ulcéreuse de l’estomac, gastrique toxique, gastrite ulcéreuse des alcooliques, des urémiques, des typhiques, ulcère rond de l'estomac, syphilis gastrique, cancer.

Le symptôme hématémèse nécessite un traitement uniforme, quelle qu’en soit la cause provocatrice.

Examinons d’abord la conduite à tenir en cas de gastrorragie très abondante :

Le malade sera placé dans le repos absolu, avec décubitus horizontal et au besoin même position déclive. Toute alimentation par la bouche sera supprimée : on permettra seulement l’ingestion de petits fragments de fjlace ou de champa ,ne glacé à très petites doses et l'on aura recours aux lavements nutritifs. L’ opium à l’intérieur ou mieux les injections de morphine suppri-

G.-U. LYON. — 5e ÉDITION. 14

MALADIES DE L’ESTOMAC

ment l’état nauséeux et les vomissements et constituent par suite un moyen détourné d'arrêter 1 hémorragie.

11 n’existe pas de moyens hémostatiques directs; Yergotine, 1 eau de Rabel n’ont qu’une eflieacité douteuse, il vaut donc mieux s’en abstenir, ainsi que du perchlorure de fer ; le chlorure de calcium pourra être essayé à la dose de 2 à 4 grammes dans du sirop d’écorces d’oranges amères ou un looch. On se bornera à faire appliquer une vessie de glace sur le creux épigastrique.

Le traitement sera complété par l’emploi des moyens propres à prévenir la syncope et. à restituer au sang une partie de la masse liquide qu’il aura perdue. On aura donc recours aux injections sous-cutanées d'éther, de caféine, d’huile camphrée et surtout aux injections de sérum artificiel , aux lavements d'eau salée ou d'eau additionnée d'un peu d'alcool, aux lavements d'eau très chaude (40 à 50°), à la ligature des membres. Les injections de sérum constituent la ressource par excellence et bien des malades leur doivent la vie.

Quand les hémorragies ont cessé depuis plusieurs jours, on reprend l’alimentation par le lait que l’on additionnera d’eau de chaux ou avec lequel on fera prendre, en même temps que chaque tasse, l’un des paquets suivants :

Sous-nitrate de bismuth Craie préparée . .

Ce traitement est applicable aux hémorragies très abondantes et aussi aux hémorragies de moyenne intensité.

Quand les hémorragies sont peu abondantes mais se répètent à courts intervalles, elles sont plus graves que les précédentes, car le malade tombe rapidement dans un état d’anémie chronique très prononcée. Le seul traitement à instituer est celui de 1 ulcère, car ces hémorragies à répétition sont uniquement dues à l’ulcère.

On commencera par soumettre le malade aux lavements nutritifs dont on prolongera l’usage le plus longtemps possible; on fera prendre par cuillerées à soupe dans la journée la mixture suivante :

Eau distillée

Craie préparée ....

Sous-nitrate de bismuth

La craie et le bismuth se déposent à la surface de l’ulcère et constituent un enduit protecteur sous lequel la plaie peut se cicatriser ; on évitera le bicarbonate de soude dont l’usage prolongé a pour effet secondaire d’exciter la sécrétion de l’estomac.

Les injections sous-cutanées de cacodylate de fer (5 à 9 centigrammes par jour) remédieront dans une certaine mesure à l’anémie post-hémorragique. Mais il est des cas rebelles où tous ces moyens échouent et où se pose aussi la question de Y intervention (Voy. Ulcère).

iïïi 0 gr. 25

DYSPEPSIES CHIMIQUES. 211

Telles sont les indications du traitement symptomatique des grandes et petites hématémèses.

Le traitement de la cause ne comporte que peu d indications :

S’il existe des symptômes d’ulcère, mais que l’on soil en droit de soupçonner la nature syphilitique de cet ulcère, on instituera le traitement mixte, en se gardant de prescrire le mercure et Liodure par la bouche. Le mercure sera employé sous forme de frictions ou d’injections sous-cutanées : l iodure administré en lavements.

Les hémorragies des gastrites ulcéreuses sont peu abondantes; elles cèdent | assez aisément .à l’emploi de la diète lactée et du lait de bismuth. Dans la gastrite ulcéreuse on peut également employer avec avantage les lavages de I l'estomac avec une solution de nitrate d'argent au millième (llavem), préférables à radministration du nitrate d’argent en solution recommandée par Rosenheim ou en pilules (Boas ; o à 4 pilules de 0 gr. 01 par jour).

Dans le cancer, ou bien l’hémorragie est foudroyante par suite d’ulcération d’un gros vaisseau ou bien il survient de petites hémorragies négligeables: le sang est mélangé aux vomissements alimentaires. Le lavage de l'estomac fait avec prudence peut être employé. Le chlorate de soude , à la dose de 5 à (S grammes par jour, aurait une influence sur les hématémèses du cancer.

Aucune indication particulière n’est à signaler pour le traitement des gastrorragies des cirrhoses. Quant aux hémorragies des fièvres à forme hémorragique, leur gravité s’efface pour ainsi dire devant celle de l’état général et leur apparition ne précède habituellement la mort que de peu d’heures.

4° Fermentations gastriques; flatulence. — Les fermentations gastriques ont pour principale manifestation la flatulence, mais celle-ci n’est pas, il s’en faut, le seul trouble fonctionnel que puissent provoquer ces fermentations ; de plus, il existe, nous le verrons plus loin, une variété de flatulence qui est d’origine nerveuse.

Malgré de nombreux travaux, nous sommes peu documentés sur les fermentations dont l’estomac est le siège. 11 ne semble pas que l’acide chlorhydrique dont le rôle germicide in vitro est bien établi exerce le même pouvoir dans l’estomac; en effet, la dyspepsie hyperchlorhydrique s’accompagne d’une flore microbienne abondante; d’après Colin, l’acide chlorhydrique perd son pouvoir germicide en présence des matières albuminoïdes. D’ailleurs les conditions dans lesquelles s'effectue l’évacuation de l'estomac ont une importance au moins égale à la teneur de l’estomac en acide chlorhydrique; l’insuffisance motrice est une cause favorisante de fermentation.

11 est inutile d’énumérer les nombreuses bactéries et levures que l’on a retrouvées dans l’estomac, car nous ignorons la part respective qu’elles prennent dans les fermentations ; nous savons seulement qu’elles donnent lieu à la production de nombreux produits de dédoublement des matières albuminoïdes : ammoniaque, composés ammoniacaux, corps de la série aromatique : indol, scatol; amines, leucine, tyrosine, méthylamine; acides gras : lactique, succinique, etc.; enfin qu’elles produisent des gaz : azote, acide sulfhydrique. Quant aux toxines, si souvent invoquées, elles j restent encore hypothétiques. Achard et Renault n’ont pu déterminer d’intoxication par l'injection de suc gastrique de malades atteints de rétention à la suite de néoplasme.

Au point de vue pratique, il est essentiel de retenir que les fermentations se produisent surtout chez les sujets dont l'estomac se vide tardivement soit par suite d'insuffisance motrice, soit par suite de sténose; les gros mangeurs, les individus qui avalent gloutonnement de gros morceaux, ceux qui recherchent les mets épicés, relevés par des sauces, font facilement des fermentations.

Celles-ci se révèlent par de nombreux troubles fonctionnels : outre la flatulence, elles déterminent une sensation de pesanteur invincible, une somnolence constante après les repas, un état particulier de dépression physique et intellectuelle.

Les malades ont la tête lourde; ils se congestionnent facilement après les repas. Ils éprouvent une sensation de plénitude, de. tension fort pénible au creux épigastrique ; parfois ont quelques vomissements de matières acides, d’odeur aigre; enfin ils peuvent ressentir de véritables douleurs.

La sensation de plénitude qui correspond à la distension gazeuse de l’estomac diminue quand les malades peuvent émettre des gaz; sinon persiste le météorisme de l'estomac qui entraîne directement des troubles fort pénibles : essoufflement, palpitations, parfois accès de dyspnée; tous phénomènes dont l’origine est parfois méconnue et qui sont rattachés indûment soit à une affection cardiaque, soit à l'emphysème, à l'asthme, etc. Chez la femme, le météorisme est une torture encore aggravée par le port du corset, par l'impossibilité de desserrer les vêtements; il n'est pas besoin d'insister, d’autre part, sur la gène qu’apportent dans les relations sociales les éructations répétées qui, pour certains malades, constituent un supplice permanent. Le météorisme augmente lorsque les malades en public se font effort, par bienséance, pour éviter les éructations. La déglutition d'air continue à se faire, sans que les malades en aient conscience, parfois même exagérée par les contrariétés qu’ils éprouvent, ce qui prouve bien la part prise par l'élément nerveux dans la production de la flatulence. C'est qu’en effet il s’en faut que les gaz qui distendent l’estomac soient uniquement le résultat des fermentations; il est prouvé qu’une partie de ces gaz est constituée par de l’air atmosphérique dégluti inconsciemment.

On tend aujourd'hui à faire une large part au système nerveux dans la production de la flatulence et des éructations. Certes, tous les flatulents ne sont pas entachés d'hystérie ou d'hystéro-neurasthénie, mais beaucoup sont des névropathes atteints de troubles nerveux dont l'origine est la gastrite chronique. Chez les grands névropathes, chez les hystériques confirmés, l’état organopathique de l’estomac est plus ou moins latent et le phénomène nerveux surajouté, l’éructation, masque cet état par ses allures bruyantes, par sa modalité qui porte l’empreinte distinctive de toutes les manifestations hystériques. Chez ces malades, l’air dégluti peut ne pas atteindre l’estomac; arrêté par l’œsophage en état de sténose spasmodique, il est rejeté par la con- Iraclion des muscles du cou.

Chez les hystériques, les éructations se succèdent sans trêve et accompagnées d'un bruit sonore, éclatant, qui rend l'existence impossible dans les conditions normales; dans d'autres circonstances les éructations sont intermittentes, se produisent sous forme d'accès non moins gênants. Nous reviendrons plus loin sur cette question intéressante de l’aérophagie dans le chapitre consacré aux gastro-névroses.

Les signes physiques des fermentations sont significatifs : l’haleine présente une fétidité prononcée; la langue est habituellement saburrale. L’estomac, tympanisé, forme une voussure très apparente à la place du creux épigastrique; on constate souvent le clapotage.

Les fermentations se poursuivant dans l’intestin, on observe de ce côté l'évacuation de gaz fétides, de selles odorantes, pâteuses, diarrhéiques.

DYSPEPSIES CIII.MIQI K S.

L’examen du suc gastri(jue décèle la présence eu proportions variables d’acides de fermentation : lactique, butyrique, acétique.

Dans les urines on trouve de l'indican, des acides sulfo-conjugués, de l'urobiline, de l’acétone.

Les fermentations ne vont pas sans retentir à la longue sur l'état général. On observe, surtout chez les enfants, des poussées fébriles avec anorexie, céphalée, insomnie, agitation, etc., don! l'origine est souvent méconnue.

L’élimination par la peau des acides gras et d’autres principes encore inconnus amène la production de l'acné, du prurigo. Enfin le système nerveux souffre d une façon évidente, sans qu’il soit possible de préciser d’ailleurs la nature des modifications qu’il éprouve.

La fermentation acétique prédomine chez les hyperpcpliques, tandis que la fermentation lactique est prédominante chez les bvpopeptiques. Quant à la fermentation butyrique elle est surtout fréquente dans les sténoses cancéreuses.

Le régime alimentaire joue un rôle capital dans le traitement «les fermentations.

Rappelons donc les indications relatives au régime: b's aliments à interdire particulièrement aux llatulcnts, comme étant essentiellement fermentescibles sont : les graisses sous toutes les formes, les viandes faisandées ou marinées. la charcuterie, le gibier, les poissons gras (maquereau, thon, anguille, sardine, saumon, etc.), le homard, les coquillages, les champignons, les tndles et les épices, les choux, les salsilis, les féculents non décortiqués, les freinages fermentés, b's fraises, les figues, noix, noisettes, amandes, le pain imparfaitement cuit, les pâtisseries, le sucre, le chocolat et les bonbons. L’usage des féculents sera restreint, et ceux-ci seront surtout pris en potages (bouillies). Le pain, surtout, sera réduit considérablement. Le lait, dans le cas de fermentations anormales intenses, exagère la llatulence, s’il est administré d’emblée sans préparation préalable de l’estomac (lavages); la bière, le cidre, les vins mousseux et sucrés, doivent être interdits également aux llatulcnts. Comme boissons on ne permettra «pie l'eau teintée de vin vieux, l’eau pure, ou une eau minérale légère; I usage des infusions aromatiques chaudes, soit au cours, soit à la suite du repas, est de recommandation banale. Parfois les malades se trouvent bien de l'usage d’une eau minérale légère additionnée par bouteille d’une ou deux rondelles de citron.

Il est essentiel que les malades mangent lentement et mastiquent avec soin. On remédiera à l'insuffisance de la dentition par les moyens appropriés.

L'usage du tabac, surtout à jeun, exagère la llatulence ; — le fait est d’observation courante. — Les fumeurs devront donc renoncer d'une façon absolue à l’usage du tabac. On interdira d'autre part le port du corset et l'on recommandera aux malades de porter des vêtements flottants ou peu serrés à la taille.

L’unique traitement de la llatulence consistait jusqu'ici à faire absorber aux malades, après les repas, des poudres absorbantes : poudre de charbon , magnésie, craie préparée , sous-nitrate de bismuth, etc. Nous ne contestons pas l'utilité de cette médication, mais elle ne saurait prétendre à guérir

MALADIES DE L’ESTOMAC

la flatulence-; elle est purement palliative. Quoi qu’il en soit, il est indiqué de faire prendre après les repas des paquets contenant une certaine quantité de ces poudres; il nous a paru avantageux d’y adjoindre de la poudre de racines de belladone ou du chlorhydrate de morphine à très petites doses. On peut faire prendre, après chaque repas, deux des paquets suivants :

Bicarbonate île soude . . . .

Craie préparée

Magnésie calcinée

Poudre de racine de belladone.

| âa 0 gr. 50

0 gr. 25 0 gr. 015

pour 1 paquet ou cachet. Le premier paquet sera pris immédiatement après, le second une ou deux heures après le repas. On peut encore faire prendre l’un des paquets suivants :

Craie préparée

Sous-nitrate de bismuth .

Magnésie hydratée . . . .

Chlorhydrate de morphine

I milligramme.

pour un paquet.

Le meilleur traitement consiste dans l’emploi de la médication excitomotrice; nous avons l’habitude de prescrire aux flatulents de prendre chaque matin un verre d’eau de Vichy tiédie au bain-marie à 58 degrés, additionnée d’une cuillerée à café de :

Bicarbonate de soude. . .

Sulfate de soude

Chlorure de sodium . . .

Phosphate neutre de soude

| âa

40 grammes.

10 grammes.

quelquefois le malade prend un second verre d’eau salée, une demi-heure avant son dincr.

Nous avons vu ce qu’il fallait penser des médicaments dits antiseptiques, c’est-à-dire du naphtol et de ses dérivés, du salol, etc., dont tant de médecins abusent encore, sur la foi de travaux théoriques. Nous croyons devoir repousser formellement l’emploi de ces médicaments dont l'effet le plus clair est d’exagérer les phénomènes d’excitation de l’estomac.

L'acide chlorhydrique ne nous paraît pas non plus devoir être recommandé, car son efficacité est douteuse.

On peut également faire prendre un verre d’eau tiède additionnée d’une cuillerée à café de sel de Carlsbad ou bien avant chaque repas un verre d’eau de Vic-le-Comle ou de Saint-Nectaire.

On peut encore employer Yipéca à petites doses, sous forme de pastilles (2 à 5 après chaque repas), de poudre (2 à 5 centigr. mélangée à la magnésie, au bicarbonate de soude), de teinture (IV à V gouttes), mais cette dernière médication est moins efficace que la première.