DYSPEPSIES CIII.MIOI ES
ques développements. Les troubles fonctionnels du cœur, d'origine digestive, sont souvent d'origine médicamenteuse; ils guérissent avec la suppression des médications intempestives, sous la seule influence de la iliétéligue cl des agents physig ues, ce qui justifie celte affirmation de Sydenham que « dans les maladies, certains symptômes sont moins l'effet du mal que des remèdes ».
La connaissance des troubles fonctionnels du cœur est d’origine ancienne; même avant Stokes, qui le premier appela nettement l’attention sur eux, on trouve dans le> auteurs du xvne siècle quelques brèves indications prouvant que l’origine fonctionnelle de certains de ces troubles ne leur avaient pas échappé. Sénac, en IT'P.t, admet que l’estomac peut causer des palpitations, qu’il est même une des causes les plus ordinaires de ce trouble; il en esquisse d’ailleurs la pathogénie, et l’on trouve dans ses écrits une ébauche des théories mécanique, réflexe, toxique; en effet, il émet l’opinion que les palpitations peuvent procéder d’une influence mécanique par réplétion exagérée de l'estomac, d’une action réflexe, le§ nerfs pouvant être mis en jeu par l'action gui suit la plénitude de l’estomac, ou bien être d’origine toxique, lorsque l'estomac ne se vide pas aisément, que les aliments y prennent de mauvaises qualités.
En 1768, Sauvages (Nosologia metlica) parle de la syncope gastrique. C’est à Stokes que l’on doit les premiers exemples bien significatifs de troubles cardiaques d’origine gastrique. Cet auteur cite le cas d’une femme qui éprouvait des « palpitations violentes et extraordinaires, revenant sous forme d’accès très prolongés, et chez qui plusieurs médecins avaient diagnostiqué une affection valvulaire d’une haute gravité, en raison de l’existence d'un bruit de souffle très fort perçu à la région précordiale ». Cette malade guérit complètement et I on ne put notamment retrouver chez elle, plusieurs années après le premier examen, le souffle qui avait été constaté, car la malade était parvenue à faire disparaître chaque crise de palpitations en s’administrant un vomitif.
Les auteurs de la seconde moitié du siècle dernier ont tous signalé les troubles cardiaques d’origine gastrique, notamment Chomel (1857), Beau (1866), Putain (1878),
Teissier, Barié, Huehard, etc « Le malade entré cardiaque dans votre cabinet en
sort dyspeptique », avait coutume de dire G. Séc.
Si l’état dyspeptique crée les troubles cardiaques, il n’en est pas moins vrai que, le plus souvent, la dyspepsie n’agit que comme cause provocatrice de ces troubles chez un sujet prédisposé par le nervosisme héréditaire.
Cette cause prédisposante se retrouve d’ailleurs à l’origine de tous les troubles à distance que l’on observe chez les dyspeptiques, tant il est vrai que l’hérédité nerveuse est la cause des causes, suivant l’expression de Trélat père.
Les troubles cardiaques peuvent se manifester au cours de toutes les gastropathies ; mais, ainsi que Lasègue l’avait remarqué, ils sont surtout marqués chez les dyspeptiques qui souffrent peu de l’estomac, dont la gastropathie est plus ou moins latente; ils sont exceptionnels au contraire dans les gastropathies organiques graves, comme l’ulcère et le cancer. Cette particularité est en concordance avec la loi de Lasègue, à savoir qu'une lésion superficielle ou de simples troubles fonctionnels des organes exaltent les réflexes, tandis que les lésions organiques plus ou moins profondes les suppriment. En somme, les troubles cardiaques surviennent d'ordinaire chez les dvspeptiques nerveux, quel que soit le type chimique de la dyspepsie; on les observe également dans les gastropathies d’origine statique, c’est-à-dire la dislocation verticale de l’estomac, les ptoses
Quant à leur pathogénie, elle parait complexe; trois théories ont été émises, qu’il suffira de rappeler brièvement :
MALADIES l)K L’ESTOMAC.
La théorie mécanique (l’estomac distendu par les gaz refoule le diaphragme et comprime le cœur) ; la théorie toxique, attribuant les troubles aux poisons qui proviennent des fermentations et qui agiraient sur les centres nerveux ou directement sur le myocarde et les nerfs du cœur; d'autre part, au thé, au café, à l’alcool qui entrent dans l’alimentation; la théorie réflexe, soutenue principalement par l'otain qui, prenant en considération la dilatation du cœur droit, l’augmentation de pression dans la petite circulation, admettait que cette augmentation est due à un obstacle à la circulation intra-pulmonaire déterminé par un spasme des capillaires; le point de départ du réflexe serait le pneumogastrique stomacal, déterminant le spasme et par suite l'augmentation de la pression —
Rappelons pour mémoire que Beau attribuait les troubles cardiaques à l'anémie consécutive à la dyspepsie.
De ces diverses théories, la théorie toxique est encore hypothétique; la théorie réllexe est en partie fondée, mais ne peut être généralisée à tous les cas. Dans un grand nombre de circonstances, en effet, les troubles cardiaques sont d’origine mécanique. La distension excessive de l'estomac par des liquides et des gaz agit eu refoulant le cœur et peut aller jusqu'à déterminer l’asystolie, ainsi que le prouve une intéressante observation publiée par M. Hayem (Médecine moderne, n° 56, 1X95). D'ailleurs les résultats du traitement confirment le bien fondé de cette théorie : en combattant la flatulence, en supprimant le régime lacté qui l’exagère lorsqu'il est mal
toléré, on obtient le plus souvent la disparition des troubles cardiaques Naluram
morborum curationes ostendunt.
Ce qui démontre, d'autre part, l'influence du système nerveux dans l’éclosion des troubles gastriques, c’esl le fait que l'absorption d’une quantité minime d'aliments ou plutôt de certains aliments peut la provoquer : une cuillerée de bouillon, un fragment d'œuf dur, quelques lentilles peuvent les provoquer; à cet égard on a relevé de nombreuses « idiosyncrasies ».
Rappelons en quelques mots la séméiologie des troubles cardiaques : les palpitations sont à citer en premier lieu, car ce sont elles qui surviennent le plus fréquemment et qui sont les premières en date; communes également sont les modifications du pouls: bradycardie, tachycardie, irrégularités, intermittences. Les palpitations d’origine gastrique se distinguent en ce qu'elles surviennent pendant la période digestive, et principalement pendant la nuit. Elles s’accompagnent de sensations douloureuses à caractère lancinant ou constrictif, siégeant à la pointe du cœur ou s'irradiant de divers côtés. En même temps que le cœur bat avec violence contre la paroi thoracique, les gros vaisseaux, notamment l'aorte abdominale au niveau de la région épigastrique, sont animés de battements.
11 n’en faut pas plus pour (pie les malades soient convaincus qu'ils sont atteints d’une affection cardiaque organique et incurable, aussi deviennent-ils promptement neurasthéniques. Du fait de la neurasthénie intercurrente, les troubles gastriques deviennent plus marqués, ce qui exagère encore les palpitations; il y a là un cercle vicieux.
L’arythmie que Lasègue a signalée est consciente ou inconsciente, c’est-à-dire perçue ou non par le malade; dans le premier cas, celui-ci éprouve une brève sensation d'angoisse pendant la suspension.
La tachycardie, la bradycardie sont des phénomènes bien connus, mais qu’il faut rechercher, car ils ne déterminent aucune sensation subjective. La tachycardie est permanente ou paroxystique et s’accompagne dans le premier cas de troubles vasomoteurs : sueurs, bouffées de chaleur.
DVSI’KI’SIKS ClIIMIQliKS.
La bradycardie, plus rare, serait surtout eu rapport avec les affections graves de l'estomac.
L’augmentation de tension dans la circulation pulmonaire se traduit par l'accentuation du deuxième ton pulmonaire et aussi par un bruit de galop droit, indice d'un défaut de synchronisme dans l’occlusion des valvules aortiques et pulmonaires; la palpation et l'auscultation le révèlent.
A un degré de plus, le cœur droit fléchit : Potain et ses élèves ont constaté de la dilatation aiguë du cœur droit; l’insuffisance tricuspidienne. La pathogénie des souffles que l’on peut entendre est sujette à controverse; pour Potain il s’agirait de souilles extra-cardiaques. On peut même observer une véritable asystolie avec cyanose, petitesse du pouls, œdème, diminution des urines (Ilayem).
Quant à la pseudo-angine de poitrine, nous ne l’avons constatée que chez de grands névropathes; elle se distingue aisément de l’angine vraie par la longue durée des accès et leur allure moins dramatique, leur relation avec la période digestive, l'état nerveux du sujet, l’absence habituelle de signes d'artério-sclérose, etc.
Le diagnostic des troubles cardiaques est aisé quand les troubles digestifs sont manifestes et ont nettement précédé l’apparition des troubles cardiaques; mais souvent ils sont peu marqués et les troubles cardiaques concentrent l'attention : « chez quelques sujets, les palpitations sont le seul symptôme de la dyspepsie » (Chomel). En pareil cas, on remontera à la source des accidents grâce à un examen et un interrogatoire minutieux et méthodique, en constatant l’absence des causes habituelles de cardiopathie, l’absence de dyspnée permanente, de souffles organiques, etc.
Les divers accidents cardiaques qui viennent d’être mentionnés revêtent une intensité plus grande encore lorsque l’état gastrique retentit non plus sur un cœur sain, mais sur un cœur déjà malade antérieurement , atteint notamment d'une lésion mitrale. Le fait suivant se présente souvent dans la pratique : un malade atteint d’un rétrécissement mitral par exemple, d’ailleurs parfaitement compensé, se plaint de quelques troubles digestifs, tels queructations gazeuses, pyrosis, état nauséeux; on lui prescrit le régime lacté qui pour beaucoup de médecins résume encore toute la diététique des dyspeptiques. Rapidement se produit une intolérance complète pour le lait qui fermente dans l'estomac, donne lieu à une distension gazeuse excessive de cet organe et l’on assiste alors à des accidents d’asystolie aiguë d’apparence très sérieuse : affolement cardiaque, pouls petit, dyspnée excessive et cyanose, oligurie, etc. La preuve que ces accidents sont bien dus à l'emploi intempestif du régime lacté, c'est qu’il suffit d'en supprimer l'usage, d'instituer un régime composé d’œufs mollets, d'un peu de viande grillée ou rôtie, finement divisée, de quelques purées et bouillies, et de boissons en quantité restreinte pour amener la disparition complète des troubles cardiaques, sans intervention médicamenteuse.
Il est bien évident que, pour amener la disparition des différents troubles cardio-vasculaires qui viennent d’être rappelés, il faut modifier l'état gastrique qui en est le point de départ. Le traitement gastrique d'ailleurs devra être complété dans certains cas par l’emploi des moyens physiques et médicamenteux propres à modérer 1 liypcrexci ta I > i 1 ité nerveuse.
Avant d’indiquer ce qu’il convient de faire, rappelons, avec Chomel, ce quil convient de ne pas faire. « L’emploi de la digitale, écrivait Chomel, aggrave souvent les troubles de l’estomac, et, comme conséquence, les palpitations elles-mêmes qui sont liées à la dyspepsie. » One se passe-t-il souvent? Un
médecin inexpérimenté, accordant plus de créance aux renseignements tirés de l’interrogatoire du malade qu’à ceux qu’il pourrait puiser de son examen, attribue la cause primitive des troubles cardiaques à une lésion organique du cœur et prescrit la digitale. Celle-ci ne produisant pas les effets accoutumés, il emploie tour à tour les autres médicaments cardiaques, c’est-à-dire la caféine, la théobromine, la spartéine, le muguet, le strophantus pour revenir finalement à son point de départ, c’est-à-dire à la digitale; or, le résultat le plus clair de ces médications successives est d’augmenter les troubles digestifs, car l’on sait combien est irritante pour l’estomac l’action de la plupart de ces médications et notamment celle de la digitale; ces troubles, à leur tour, continuent à retentir sur le cœur, d’où un cercle vicieux que l’on ne peut briser qu’à la condition d’instituer la seule thérapeutique rationnelle, c’està-dire celle qui s’adresse à l’estomac. Que faut-il donc faire, après avoir supprimé les médicaments cardiaques?
Tout d’abord instituer un régime approprié. L’analyse préalable du suc gastrique intervient utilement dans la direction du régime, bien que les résultats de la pratique ne soient pas toujours en accord avec la théorie. Le régime qui convient est celui que l’on doit prescrire dans les cas où prédominent les fermentations, celui qui combat la flatulence :
On recommandera donc les bouillies très cuites, les potages maigres ou au lait (avec discrétion), les viandes grillées ou rôties, bien cuites, le poulet rôti ou bouilli, le maigre de jambon, les poissons à chair maigre, mangés au naturel, les œufs mollets, les féculents en purée, quelques fruits cuits, en compote ; on n’autorisera le pain (très cuit) qu’en très petite quantité (50 gr. par repas), ou bien on lui substituera les biscottes. Comme boisson l'eau pure, et après les repas une infusion chaude.
On interdira tous les potages relevés, les hors-d’œuvre, les champignons, les truffes, les épices, les graisses, le chocolat, les sauces, les fritures, les viandes marinées, la charcuterie, le gibier, les poissons gras, les crustacés, les crudités (salades, radis), etc., les fruits crus, les fromages fermentés, les pâtisseries et sucreries, le vin, la bière, le thé, le café (ces deux dernières boissons en raison de leur action excitante sur le cœur et sur le système nerveux). Le lait peut entrer en petite quantité dans le régime, sous forme de potages notamment, et constituer le déjeuner du matin, mais ne doit pas constituer l’alimentation prépondérante.
En somme, ce régime est le régime banal qui convient à la majorité des dyspeptiques et dont les caractéristiques sont la division extrême des aliments qui favorise l’action des ferments digestifs et, d'autre part, la suppression de tous les aliments de fermentation.
Le rationnement modéré des boissons est une mesure utile qui concourt au même but, c’est-à-dire qui favorise le travail digestif; les malades boiront peu au cours des repas, ils boiront de préférence dans leur intervalle; les boissons chaudes sont à la fois excito-motrices, favorisant l’évacuation gastrique, et en même temps modératrices de l'hyperesthésie gastrique.
Dans certains cas, il est nécessaire d’instituer un régime plus sévère, à la fois
DYSPEPSIES CHIMIOI ES.
restreint comme quantité et variété d’aliments. Le régime à conseiller dans lc< cas graves où l’évacuation de l’estomac est très ralentie, où l'insuffisance motrice est très marquée, est le suivant :
Lait au premier déjeuner avec thé léger ou potage au lait avec tapioca, semoule, vermicelle fin.
Au deuxième déjeuner : deux œufs à la coque à peine cuits ou brouillés à la crème ou au bouillon, 80 à 100 grammes de viande crue pulpéc.
A 4 heures, une tasse de lait.
A 7 heures, un potage ou une bouillie, deux œufs crus, une compote.
Le plus souvent le régime suffit à modifier à la fois les troubles gastriques et les troubles cardiaques qui en dépendent, mais il est des cas où l'on doit compléter l’action du régime par celle des moyens adjuvants :
Le lavage de /’ estomac combat utilement les fermentations, il évacue les produits toxiques, les gaz, et, d’autre part, exerce une action excilo-molrice sur l’estomac; il convient seulement de ne pas en prolonger l’emploi. Une série ininterrompue de fi à 12 lavages est en général suffisante; pour chaque lavage on emploiera un litre d’eau bouillie à la température de ",8 degrés environ.
Lorsque la flatulence domine et, si nous insistons sur ce point, c’est que la flatulence paraît jouer un rôle prépondérant dans un grand nombre de cas, le seul traitement médicamenteux, qui donne des résultats nets et rapides, consiste dans l’emploi du sel de Carlsbad ou d’un mélange analogue. Nous prescrivons, le matin à jeun, l’ingestion d’un verre d’eau de Vichy tiédie additionnée d’une ou deux cuillerées à café du mélange salin indiqué plus liant (Voy. Flatulence).
L’eau de Saint-Nectaire ou celle de Santenay à la dose de deux verres par jour, l’un le matin à jeun, l’autre avant le repas du soir, donnent des résultats comparables à ceux du sel de Carlsbad.
On doit s’abstenir rigoureusement de prescrire les médicaments «pii ont la prétention fallacieuse d’exercer une action antiseptique sur les voies digestives : naphtols, bétol, salol, etc.
Dans nombre de cas le massage de l'estomac pratiqué par des mains expertes complète utilement le traitement gastrique.
La constipation disparaît souvent d’elle-méme sous l’influence de ce traitement. On veillera au fonctionnement régulier de l’intestin par le seul emploi des lavements, des suppositoires glycérinés, des laxatifs doux employés à rares intervalles (psyllium, magnésie, poudre de réglisse composée, infusion de rhamnus frangula, etc.).
Il va sans dire que l’on doit tenter de supprimer les agents toxiques qui peuvent influencer le cœur directement ou bien indirectement, en troublant les fonctions digestives; on interdira donc V alcool, le thé, le café, le tabac. Parfois, la suppression de ces divers poisons suffit à atténuer ou même à supprimer les manifestations cardio-vasculaires: toutefois, il est souvent néces- I saire de modérer l’éréthisme cardiaque et nerveux à l’aide de divers moyens hygiéniques et physiques, et d’une intervention médicamenteuse discrète.
Le repos absolu est une mesure utile à prendre lorsque les troubles cardia-
MALADIES l>K L’ESTOMAC.
i|ucs se manifestent à intervalles rapprochés sous forme de crises pseudoangineuses, ou lorsque le cœur se laisse forcer.
Contre ces crises, on peut employer, avec quelque avantage, les révulsifs cutanés (friction avec un Uniment alcoolique), les inhalations d'oxygène, d'éther, voire même d'iodure d'éthyle. On se gardera d'administrer des médicaments « calmants » par la voie stomacale, mais on pourra prescrire les bromures, l'extrait de valériane au le valérianate d' ammoniaque en lavement ; cependant, dans certains cas, on pourra prescrire quelques gouttes de liqueur d'Hoffmann, dans de l'eau sucrée, ou la potion antispasmodique du Codex, dont ce mélange éthéro-alcoolique constitue le principe actif :
Sirop de fleurs d’oranger 50 grammes.
Eau distillée de tilleul ... 90 —
Eau de fleurs d’oranger 50 —
Liqueur d’Hoffmann 4 —
L’application de compresses mouillées froides sur la région précordiale, le massage de la même région peuvent calmer l’éréthisme cardiaque.
Existe-t-il une albuminurie d’origine dyspeptique? Harley et Johnson les premiers ont eu l’idée de subordonner la production de certaines albuminuries au passage par le rein de matières albuminoïdes ayant subi une élaboration vicieuse dans le tube digestif. Il est certain que l’albuminurie est assez fréquente chez les dyspeptiques; M. Bouchard l’a signalée chez les dilatés, mais on l'observe aussi chez les malades non dilatés. L’estomac n’est d’ailleurs pas seul en cause; le foie joue probablement un rôle dans la production de l’albuminurie des dyspeptiques.
S’agit-il d'un trouble purement fonctionnel ou est-elle l’expression d’une lésion rénale, d’une néphrite? La question a souvent été débattue. La plupart des médecins pensent que toute albuminurie est subordonnée à l’existence d’altérations de l'épithélium du rein. 11 n’est pas douteux que beaucoup de néphrites ne reconnaissent pas d’autre cause que des troubles digestifs; le lait est même d’observation courante. Il ne se passe pas de semaine sans que l'on ne trouve, dans une consultation d’hôpital, un malade atteint de mal de Bright confirmé et chez qui l’on ne peut invoquer d’autre cause, pour expliquer le développement de cette maladie, qu'une dyspepsie d'ancienne date. Les gastropathies peuvent donc se compliquer de néphrite; mais fort heureusement l'albuminurie dyspeptique est curable dans la majorité des cas; lorsqu’elle est dépistée et traitée à temps elle disparaît.
Le régime lacté est la base du traitement de l’albuminurie des dyspeptiques. Ce régime doit être absolu au début; il faut de plus y associer le repos au lit, car beaucoup de dyspeptiques albuminuriques sont en même temps des surmenés. Après une période de régime lacté absolu de trois semaines environ, on institue un régime mixte composé de purées de féculents, de potages maigres, d’œufs en petite quantité, puis on ajoute successivement à ce régime un peu de viande pulpée, du ris de veau, de la cervelle, de la volaille, des fruits cuits, des crèmes, en se tenant toujours prêt à reprendre
DYSPEPSIES CIIIM1QI ES
le régime lacté absolu, en cas de retour offensif de I albuminurie. Le traitement de Saint-Nectaire paraît avoir une influence remarquable sur l'albuminurie dyspeptique.
A côté de l’albuminurie d'origine dyspeptique, quelques médecins rangent la glycosurie de même origine (A. Robin, Acad, de Médecine, 5 février 1901). C’est une glycosurie temporaire, irrégulière, relativement minime, n’existant <|ue dans l’urine de la digestion, s’accompagnant fréquemment d’albuminurie transitoire et toujours d’une exagération des échanges nutritifs, de symptômes neurasthéniques.
Le traitement se confond avec celui de la gastropathie.
Les manifestations cutanées sont fréquentes au cours des dyspepsies; l'urticaire, l’acné, l’eczéma, la séborrhée, le prurigo, s’observent surtout chez les gnumangeurs (pii abusent des mets épicés, du gibier, des poissons de mer, des coquillages, des fromages fermentés, de la bière et des liqueurs. Ces dermopathies réclament à la fois un traitement local et un traitement dirigé contre les troubles digestifs.
Il faut rayer du régime tous les aliments fermentescibles, supprimer les boissons alcooliques, combattre les fermentations anormales, veiller à la régularité des selles, modifier l’état de la peau (pii est le siège d’élimination d’acides gras, par les douches chaudes, les frictions à l'alcool.
Les troubles nerveux constituent les plus fréquents et les plus pénibles pour le malade des phénomènes éloignés des dyspepsies.
Les troubles cérébraux manquent rarement dans les gastropathies de longue durée. La somnolence est fréquente chez les malades dont l’estomac est le siège de fermentations, chez les gros mangeurs en général. L’insomnie survient quand la dyspepsie devient douloureuse; en tout cas le sommeil est souvent interrompu ou troublé par des rêves, par des cauchemars. Les modifications du caractère sont également habituelles; les malades sont moroses, irritables, perdent leur énergie et leur aptitude au travail, leur mémoire s’affaiblit, etc. Ces différentes manifestations font partie du syndrome neurasthénique. On a signalé dans quelques cas des attaques de coma chez des malades profondément intoxiqués (von Jakscb, Senator, Bouchard).
Les troubles sensoriels sont au nombre de ceux dont les. malades s’inquiètent le plus; les bourdonnements d’oreilles, les troubles visuels, les étourdissements et les vertiges sont l’objet, de leurs préoccupations.
Joignons à cette énumération les troubles vaso-moteurs (rougeur de la face et des pommettes, refroidissement des extrémités avec cyanose), les troubles sensitifs (migraine, céphalée habituelle, anesthésie, hyperesthésie), les troubles moteurs (crampes, tétanie). On voit combien est variée l'expression symptomatique des troubles nerveux. Leur pathogénie a donné lieu à de nombreuses discussions; à la théorie réflexe en faveur autrefois a fait place la théorie de l’auto-intoxication que les travaux de M. Bouchard ont mis en faveur; mais il serait téméraire de croire que l’antisepsie gastro-intestinale peut faire disparaître ces divers accidents.
Pour être efficace, le traitement doit s’adresser avant tout à la cause, c’est-à-dire à la dyspepsie, et varier suivant la nature de. cette dyspepsie. L’examen du suc gastrique est indispensable, car souvent la gastropathie est latente et l’on hésite à lui rattacher les troubles que l’on observe, notamment les vertiges.
Ceux-ci s’observent surtout chez les hyperchlorhydriques. La dyspepsie doit être
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MALADIKS DE L'ESTOMAC.
traitée, alors même que l'existence d’une lésion constatée de l'oreille peut faire croire à l'existence purement auriculaire du verLige.
« En clinique, dit M. Hayem, on observe assez fréquemment chez certains malades atteints d'otite, et (pii, au premier abord, paraissent des vertigineux auriculaires, une hyperchlorhydrie manifeste. )) M. Hayem relate le cas d’un homme de quarante ans, très dur d’oreille, sujet à des attaques de vertiges avec perte presque complète de connaissance et vomissements, et en même temps à des bourdonnements d’oreilles qui augmentaient lors des attaques de vertiges. Chez cet homme qui était hyperchlorhydrique le traitement stomacal amena un amendement considérable dans les attaques de vertiges. M. Hayem cite une autre observation de même genre où l’influence de la lésion auriculaire semblait prédominante; les vertiges allaient jusqu’à la perte de connaissance, ce qui n'existe pas dans le vertige stomacal pur, et cependant la situation lut notablement améliorée par le traitement de l’hyperchlorhydrie qui révéla encore ici l’examen du chimisme. M. Ilavem ajoute qu’il y aurait inconvénient à employer chez ces malades le sulfate de quinine, qui par son action irritante sur l’estomac est de nature à augmenter l’hyperchlorhydrie. Sans vouloir contester la valeur des observations où M. Hayem rattache à la gastropathie des vertiges que l’on aurait pu légitimement faire dépendre de la lésion auriculaire, nous ferons remarquer qu’inversement certains vertiges auriculaires peuvent être rattachés indûment à une affection stomacale ainsi que nous avons pu en observer un exemple très remarquable.
Le plus souvent le traitement seul des troubles gastriques suffit à faire disparaître les bourdonnements d'oreille ; néanmoins ceux-ci sont parfois fort tenaces, et dans un cas nous en avons constaté la persistance, plus d’un an encore après la guérison dûment vérifiée de la gastropathie. L hydrothérapie (douches écossaises, enveloppement dans le drap mouillé) est un bon moyen à leur opposer; nous avons prescrit dans quelques cas le bromure (le potassium, à la dose de 1 à 2 grammes par jour, soit par la bouche, soit en lavement. M. Albert Robin aurait obtenu quelques succès avec la teinture de cimifuga racemosa, à la dose de XX à XXX gouttes par jour, par X gouttes à la fois, de préférence une heure avant le repas. Nous considérons ce moyen comme complètement inefficace.
La somnolence s’observe chez les hypopeptiques et réclame par conséquent le traitement de l'hypopepsie; les boissons aromatiques chaudes prises à la lin du repas déterminent une légère stimulation qui peut combattre la tendance au sommeil. Les malades devront faire une promenade immédiatement après chaque repas.
L’insomnie, rebelle à toute médication par les hypnotiques, cède en général au traitement gastrique employé seul, qu’elle soit ou non provoquée par la douleur; elle s’observe particulièrement chez les hyperchlorhydriques. Les bains prolongés donnés le soir, le maillot humide sont les meilleurs moyens adjuvants à employer. On peut v joindre l' électricité statique.
La céphalée des dyspeptiques cède en général au traitement de la dyspepsie; souvent une dose de bicarbonate de soude parvient à l’enrayer. Il faut se garder, en tout cas, d’abuser des médicaments nervins tels qu’antipyrine, phénacétine, bromures, etc., qui exercent sur l’estomac une action irritante; l'antipyrine et les bromures devront être prescrits exclusivement en lavement, lorsque les malades réclameront un soulagement immédiat. D'ailleurs X hydrothérapie, un exercice modéré, les lavages intestinaux, feront plus pour l'atténuation de ce symptôme que les agents médicamenteux.
Ce sont encore les moyens physiques, repos prolongé, hydrothérapie, massage, électrisation, qui viendront à bout des phénomènes neurasthéniques, à la condition, bien entendu, que l’on y associe le traitement de l'état gastrique. Dans certains cas,
GASTROPATHIES D’ORIGINE MÉCWIOl E ET STATIOI E. 007
lorsque la faiblesse sera très grande, lorsque les malades auront de l'anorexie psychique et tomberont dans l’hypochondrie, Y isolement combiné au repos absolu deviendra nécessaire.
La tétanie s'observe presque exclusivement chez les personnes atteintes de mande dilatation d’origine mécanique. On l’attribue généralement à l'auto-intoxication (Bouveret); cependant M. Ilayem tend plutôt à incriminer les grandes déperditions de liquides riches en chlorures; quoi qu'il en soit, le lavage <lc l'estomac éloigne les accès de tétanie.
GASTROPATHIES D’ORIGINE MÉCANIQUE ET STATIQUE
A. — • Gastropathies d’origine mécanique.
Ce groupe comprend un certain nombre de gastropathies ou de syndromes assez disparates et dont le seul lien commun est la prédominance des troubles moteurs caractérisés soit par l'insuffisance motrice ou la dilatation atonique de l'estomac, soil au contraire par une contracture, un spasme de l’orifice pylorique.
De même qu'il n’existe pas de dyspepsie chimique pure, au sens absolu du mol. de même il n’existe pas de dyspepsie liée exclusivement à des anomalies de la motricité gastrique. En effet, l’insuffisance motrice, la dilatation atonique entraînent secondairement des viciations du chimisme et, d'autre pari, des troubles nerveux locaux el généraux. Ici encore nous retrouvons combinés, quoique subordonnés différemment les uns aux autres, les éléments morbides constitutifs de toute gastropathie : les troubles de la motilité, de la sécrétion, de l’innervation.
Toute la difficulté du diagnostic et du traitement réside, pour chaque cas en particulier, dans l’appréciation exacte du trouble initial Le traitement de la dilatation
par troubles évolulifs, c'est-à-dire déterminée par des viciations du chimisme stomacal, sera essentiellement différent du traitement delà dilatation atonique primitive; dans le premier cas on s’attachera surtout à combattre l’excitation sécrétoire, qui entraîne la prolongation des digestions et l'épuisement consécutif du muscle gastrique; dans le second, on s’efforcera surtout de rendre à ce muscle la tonicité qui lui manque soit par des moyens réveillant directement sa tonicité, soit par des moyens indirects, visant le relèvement général de l'organisme. La thérapeutique des d\spepsies, ainsi adaptée étroitement à la pathogénie, sera féconde en résultats.
A l'état physiologique l’estomac se débarrasse de son contenu eu un temps qui ne peut être rigoureusement déterminé, parce qu’il est subordonné à la nature et à la quantité des aliments ingérés. Il est probable d’ailleurs que, même chez les sujets en apparence non dyspeptiques, l’estomac n’est pas absolument normal, aussi bien sous le rapport de la sécrétion que sous le rapport de la motricité, tant sont nombreuses les influences qui peuvent le faire dévier passagèrement du type normal et idéal.
Quoi (ju'il en soit, sans vouloir indiquer des chiffres précis, que la nature si complexe de la question ne permet pas de déterminer, nous admettons avec Leuhe, qu’après un repas mixte, composé par exemple d’un potage, d'un morceau de viande et de pain, l’estomac se vide dans un délai de six à sept heures. Passé ce délai il est probable que l’évacuation présente un retard dù à un état pathologique, qui peut i tre soit le spasme, soit l’atonie.
En tout cas l'estomac, même quand l’évacuation est retardée, doit ne contenir aucun débris alimentaire reconnaissable, le matin à jeun, c'est-à-dire onze à douze heures environ après le repas du soir.
11 ne doit contenir non plus aucun liquide acide; si les résultats de l’expérimentation sont discordants, c'est-à-dire si l'on a pu retirer assez souvent d’estomacs normaux de petites quantités (5 à 15 centimètres cubes) d'un liquide légèrement acide par suite de présence d'HCl libre (Schreiber, Martius), la présence de ce liquide a été attribuée à l’excitation mécanique déterminée par la sonde stomacale employée pour l’exploration de l’estomac ; par contre, Pawlow nie l’influence de l’excitation mécanique de la sonde;' pour ce savant expérimentateur, l’estomac à l'état de jeûne ne contient qu’un peu de mucus nettement alcalin, de la salive déglutie, opinion partagée par Riegel.
Retenons seulement ce fait que l’estomac à jeun ne contient aucun débris alimentaire, ni de liquide acide en quantité appréciable. S’il contient des débris alimentaires, soit abondants, représentant une bouillie épaisse, soit en minime quantité et formant une émulsion reconnaissable seulement au microscope, il s’agit toujours d'un état pathologique qui est la stase.... S’il contient du liquide plus ou moins abondant et plus ou moins acide, il s’agit encore d’un état pathologique qui a été diversement interprété : hypersécrétion primitive pour les uns, sténose incomplète pvlorique ou sous-pylorique pour les autres.
Ces prémisses posées, passons en revue les différents troubles fonctionnels moteurs : spasme du pylore; insuffisance motrice (atonie simple, stase) et esquissons la séméiologie de la dilatation de l’estomac.
Le spasme et l’insuffisance motrice ou atonie, bien que constituant des troubles fonctionnels d'ordre opposé, coïncident cependant ou plutôt alternent souvent l’un avec l’autre. Ainsi le spasme peut très bien survenir comme épiphénomène passager dans un estomac habituellement atone, qu’il y ail ou non un rétrécissement organique. Quant à la dilatation, bien qu’étroitement liée à l'insuffisance motrice, elle n’est nullement en rapport proportionnel avec ce trouble fonctionnel. Sous l’influence des travaux de M. le professeur Bouchard et de ses élèves, on a attribué, pendant quelques années, à la dilatation une importance considérable dans la pathologie gastrique et on l’a considérée comme une entité morbide tenant sous sa dépendance une série de désordres locaux et de manifestations à distance, ces dernières étant d’ordre toxique.
Aujourd'hui la dilatation est bien déchue du rang qu’on lui avait assigné. M. Bouchard l'avait définie : un état de l’estomac caractérisé par l’augmentation de capacité avec diminution de l’élasticité et de la rétractilité de ses parois; tout estomac qui ne se rétracte pas quand il est vide et qui clapote le matin à jeun, apres l’absorption de quelques gorgées d’eau, est un estomac dilaté.
La dilatation, ainsi comprise, implique à la fois la notion d'un état anatomique de l’estomac, l'augmentation de capacité de cet organe, et celle d’un trouble fonctionnel, qui est l'insuffisance motrice ou atonie. Or ce trouble fonctionnel a une importance considérable qu’on avait méconnue jusqu’ici, alors qu’on attachait une signification trop exclusive à l'existence de la dilatation.
En réalité, il n’existe aucune corrélation entre le degré de la dilatation et la difficulté jtour l’estomac à évacuer son contenu : tel estomac très dilaté se vide assez facilement; chez te! autre, peu ou moyennement dilaté, l'insuffisance motrice est au contraire très marquée; il faut donc, dans la pratique, prendre surtout en considération le trouble moteur et distinguer des degrés dans l’insuffisance motrice, indépen-
GASTROPATHIES D’ORIGINE MÉCANIQUE ET STATIQUE
damment du degré de la dilatation dt; l’estomac. Ne voit-on pas dans certains cas, par exemple dans les sténoses très serrées du pylore, une insuffisance motrice absolue, alors que l'estomac est peu dilaté? No constate-t-on pas la stase dans un estomac fixé par des adhérences périgastriques, par conséquent inextensible?
Une autre erreur de M. Bouchard a été de considérer la dilatation comme une entité morbide distincte et primitive. Cette conception est exacte, si l'on n'envisage que le type unique décrit par M. Bouchard, celui de la dilatation myasthénique ou alunique, dénommée encore par d’autres médecins : dyspepsie nervo-motrice, dyspepsie nerveuse; mais à côté de ce type morbide, assez bien défini, il est d’autres syndromes morbides, où la dilatation ligure, qui dépendent de causes variables et nécessitent par suite des traitements différents.
Spasmes du pylore. — Le spasme, comme l'insuffisance motrice, a pris une grande importance en pathologie gastrique. Il est juste de rappeler cependant que le rôle du spasme n’avait pas échappé à un certain nombre d’auteurs : kussmaul l'avait signalé en 1 88S ; G. Sée rapportait à la crampe du pylore un certain nombre de cas de gastralgie; pour lui et pour Mathieu il peut exister dans la « dvspepsie nervo-motrice » une alternative de spasme et d'atonie, soit simultanément sur divers segments du tube digestif, soit successivement sur le même point; nous verrons ultérieurement qu’on peut expliquer par le spasme certaines variétés de conslipation, à opposer à la constipation atonique, et que d’ailleurs chez les constipés atones le spasme peut survenir sous diverses influences
Riegel, Rossbach ont fait intervenir le spasme pour expliquer le ralentissement de l'évacuation, parfois les vomissements dans l'hyperchlorhydrie; A. Robin, Soupault, etc., ont repris cette idée et ce dernier, sous le nom de svndrome pvloriquc, comprend tous les cas où l’existence de douleurs tardives (survenant plusieurs heures après le repas), de vomissements, indique la participation du spasme. Les chirurgiens, enfin, ont pu constater le spasme (le visu-, ainsi M. Doyen, sur fil opérations pour affections non cancéreuses du pylore, déclare avoir observé 46 casdecontracture spasmodique, sans sténose cicatricielle. On sait encore qn après la gastro-entérostomie les crises douloureuses disparaissent pour ainsi dire instantanément, bien que la stase persiste, ce qui démontre bien le rôle du pylore dans la production des crises douloureuses.
Ce rôle est donc indiscutable; toutefois certains points prêtent encore à la discussion ; on admet volontiers l’intervention passagère du spasme dans les crises gastriques; quelques médecins hésitent à admettre l’existence d’une contracture spasmodique permanente, pouvant durer pendant des mois entiers. Cependant aucun argument théorique ne peut être opposé à cette conception d'un spasme permanent; ne voit-on pas la fissure anale produire une contraction permanente du sphincter? n'existe-t-il pas des cas de vaginisme permanent dus à des lésions diverses des voies génitales externes? 11 convient d'ajouter que le spasme du pylore est rarement essentiel, c’est-à-dire lié à des troubles purement nerveux ou sécrétoires. Il est démontré aujourd’hui que, dans la grande majorité des cas, le spasme est provoqué par une irritation réflexe ayant pour point de départ un ulcère situé au voisinage du pylore, une simple érosion (Carie et Fantino); il existe pour le spasme du pylore une cause provocatrice organique comme pour la sphinctéralgie, le vaginisme, etc.
Insuffisance motrice; atonie simple; stase. — L’insuffisance motrice présente plusieurs degrés; dans la pratique on ne doit en admettre que deux : l’insuffisance simple ou atonie, caractérisée par le ralentissement dans l’évacuation, l'estomac parvenant cependant à se vider et ne contenant aucun aliment le
MALADIES l)K L’ESTOMAC.
malin, après douze à quatorze heures de jeûne; la slase, caractérisée par la rétention permanente des aliments dans l’estomac, qui renferme, le matin, après douze à quatorze heures de jeûne, une bouillie alimentaire contenant des déhris d’aliments facilement reconnaissables, ayant parfois été ingérés plusieurs jours auparavant.
L’atonie simple peut aboutir à la stase; toutefois, c’est là une éventualité exceptionnelle; la stase, en effet, reconnaît des causes spéciales, qui sont tous les obstacles organiques siégeant au pylore (ulcère, cancer, etc.), ou les compressions, les adhérences. L’histoire de la stase se confond avec celle des sténoses et sera exposée dans le chapitre qui leur est consacré.
Comment reconnait-on l'insuffisance motrice? À l’état normal, on admet, à la suite de nombreux tubages, que l’estomac doit être vide six ou sept heures en moyenne, après l’ingestion d'un repas ordinaire. Si donc au bout de ce temps la sonde ramène des aliments, s’il se vide seulement dans un délai de neuf à dix heures par exemple, c’est que l'estomac est atteint d'atonie ou d’insuffisance motrice simple.
La constatation du bruit de clapotage huit heures après le repas constitue une présomption sérieuse en faveur de l’insuffisance motrice; toutefois comme la recherche du clapotage peut donner lieu à de nombreuses erreurs d’interprétalion, il vaut mieux demander au tubage la confirmation de l'insuffisance motrice.
Il ne suffit pas d’avoir constaté celle-ci ; il faut encore la distinguer de la stase qui se reconnaît à ce fait qu’un cathétérisme évacuateur fait le matin, le malade étant à jeun depuis le dîner de la veille, ramène une bouillie alimentaire plus ou moins abondante. Si le résultat du cathétérisme est négatif et qu’un doute persiste, il faut faire suivre le tubage d’un lavage, certains estomacs atones ne pouvant se vider par simple expression. Il est utile de faire prendre aux malades, un jour ou deux avant de pratiquer le cathétérisme, certains légumes ou fruits, tels que carottes, lentilles, raisins, pruneaux, etc., laissant une enveloppe celluleuse facilement reconnaissable et séjournant plus longtemps dans l'estomac que les substances réduites en bouillie par l'action du suc gastrique.
On retire quelquefois, non plus une bouillie alimentaire avec débris facilement reconnaissables, mais un liquide contenant des fragments très ténus et reconnaissables seulement au microscope. Ce liquide de stase « atténué » s’obtient dans les cas de sténoses sous-pyloriques incomplètes.
Quelles sont les causes de l'insuffisance motrice simple et celles de la stase?
Les causes de l’insuffisance motrice sont :
Les troubles évolutifs de la digestion (l'insuffisance motrice liée aux troubles sécrétoires).
La myasthénie primitive par faiblesse musculaire congénitale du (issu musculaire à fibres lisses (Bouchard), par faiblesse acquise sous l’influence de troubles nerveux (neurasthénie, hystérie, grands traumatismes).
Les lésions des tuniques musculaires (la gastrite chronique, cancer, ulcère).
Los adhérences périgastriques, les troubles statiques (dislocation verticale, ptose gastrique).
Nous ne faisons qu’énumérer ces causes sur lesquelles nous nous étendrons plus loin en traitant de la dilatation.
Les causes de la stase, nous l'avons déjà indiqué, sont tous les obstacles organiques à l’évacuation, siégeanl au pylore. (Rétrécissement cancéreux, cicatriciel, à la suite d'ulcère ou de gastrite toxique; spasme pylorique par ulcère juxtapylorique, etc., etc. V. Sténoses.)
Peut-il y avoir stase sans rétrécissement organique, sans spasme lié à une lésion,
G ASTROPATIIIK S D’ORIGINE MÉCANIQUE ET STAT1QI E
par simple atonie; en un mot, l’atonie peut-elle devenir telle < j uc la myasthénie aboutisse à la stase? Cette dernière variété de stase est rare, mais son existence est incontestable; elle se montre chez les neurasthéniques, les anémiques gravemenl atteints; chez les cachectiques.
Cette stase par atonie peut disparaître sous l'influence d’un régime convenable, de quelques lavages.
Dilatation. — Jusqu’à Duplay père (1855) la dilatation n’eut pas d'hisloire clinique; c’était une simple trouvaille d'autopsie; on constata que la dilatation paitêtn due à une sténose cancéreuse ou non, ultérieurement on rapporta des cas de dilatation sans obstacle pylorique (Widmîin et Lieutaud,en 1845 et 1852). Dans le mémoire de Duplay père, publié dans les Archives (le Médecine de 1855, les principaux signes de la dilatation : bruits de succussion, renseignements donnés par la percussion, sont tracés de main de maître.
Les travaux ultérieurs, ceux de Cruveilhier, deChomel, de Kussinaul eurent surtout pour résultat de vulgariser les signes de la dilatation, — Chomel lil du clapotage un signe pathognomonique, — mais ils laissèrent dans l'ombre les questions relatives à sa patliogénie.
En 1884, M. le Professeur Bouchard lil à la Société médicale des hôpitaux une communication retentissante.
Il envisagea la dilatation comme une maladie très fréquente, puisqu'il la constatait chez 50 pour 100 de la totalité des malades, et lui attribua la plupart des manifestations à distance que l’on observe chez les gastropathes ; il fît de ces manifestations des symptômes d'ordre toxique, alors qu’on s’était habitué à les considérer comme des actes réflexes.
Dans l’estomac dilaté se produiraient des fermentations anormales, des poisons qui. résorbés, détermineraient des manifestations nerveuses et cutanées, des troubles géné-
raux de la nutrition, etc La théorie de l’auto-intoxication avait pris naissance; elle
entraîna l’adoption d’une thérapeutique conforme à cette conception patliogénique; l'antisepsie gastro-intestinale fut très en faveur pendant quelques années. Elle est aujourd’hui quelque peu discréditée et l’on ne peut que s’en féliciter, car l’abus des médicaments dits antiseptiques, du naphtol en particulier, a causé bien des méfaits et créé peut-être plus de gastropathies qu’il n’en a guéri.
La doctrine de M. Bouchard contient une part de vérité; M. Bouchard a eu le grand mérite d’attirer l’attention sur les phénomènes d’intoxication lente qui sont la conséquence d’un certain nombre de gastropathies; mais il a eu le tort de considérer les phénomènes d’intoxication connue exclusivement liés à l’existence de la dilatation; en réalité la nutrition souffre toutes les fois qu’il y a élaboration vicieuse des aliments. D’autre part, le tableau qu’il a tracé des conséquences de la dilatation a été peint sous des couleurs trop sombres; il semble qu’il s’applique surtout à la dilatation avec stase, très rare en dehors des sténoses. La critique la plus sérieuse qu’on puisse adresser à la théorie de M. Bouchard, c’est qu’elle s’occupe uniquement de la dilatation en faisant abstraction des causes qui lui ont donné naissance; méconnaissant l’importance des recherches faites sur le chimisme stomacal, M. Bouchard n’a pas entrevu le lien qui unit souvent les troubles chimiques aux troubles moteurs; aussi a-t-il été conduit à cette thérapeutique irrationnelle consistant à prescrire le régime sec comme la panacée de la dilatation, à prescrire l’antisepsie médicamenteuse qui est la pire des médications, sans se préoccuper de la gastrite initiale et des troubles sécrétoires. Cette thérapeutique a encore eu comme conséquence fâcheuse l’abus du lavage de l’estomac que
MALADIES DE L’ESTOMAC
la plupart des médecins, exagérant les idées du maître, employèrent dans tous les cas où ils constataient du clapotage ou même sans avoir reconnu l’existence de la dilatation .
Au professeur Hayem revient le mérite d’avoir mis en lumière la subordination des troubles moteurs aux troubles évolutifs de la digestion. Avec lui la dilatation n’est plus considérée comme la résultante de la distension prolongée de l'estomac par la surcharge alimentaire (dilatation des gros mangeurs), ni comme une atonie primitive des muscles, comme l’admettait M. Bouchard : elle résulte directement de la prolongation des digestions due à l’excitation exagérée de l’appareil sécréteur; ultérieurement, il est vrai, la pathogénie devient complexe et les altérations du muscle gastrique, sa dégénérescence, la gastrite interstitielle contribuent à déposséder l’estomac de sa puissance contractile.
On doit admettre suivant nous trois variétés de dilatation, suivant les causes principales qu’on retrouve à leur origine :
a) La dilatation par troubles évolutifs, la plus fréquente.
b) La dilatation par affaiblissement de la paroi musculaire, par myasthénie dont l’existence ne paraît pas contestable.
c ) La dilatation par obstacle mécanique, avec stase.
a) Dilatation par troubles évolutifs. — C’est la dilatation commune, celle que l’on trouve souvent chez des malades qui n’en soupçonnent pas l’existence, parce qu’ils souffrent peu ou point.
Son point de départ est la prolongation de la digestion due au contact d’ingesta irritants, sous l’inlluence de l'excitation sécrétoire et du retard à l’évacuation qui en est la conséquence. C’est dire qu’elle est la conséquence habituelle de la gastrite hyperpeptique, puisque l’byperpepsie avec hypersécrétion entraîne habituellement la prolongation des digestions. Toutefois pour que la dilatation s’installe il faut qu’il y ait surcharge alimentaire, et celle-ci ne se produit pas quand les malades souffrent et par conséquent mangent peu, ou quand l’intolérance de l’estomac amène le vomissement. C’est dans les formes qui évoluent sans grande douleur, sans intolérance gastrique, que la dilatation existe. Les malades, gros mangeurs en général, continuent à s’alimenter copieusement et il arrive ceci, c’est que l’estomac n’est pas vide, lorsque le repas du soir vient succéder à celui de midi. 11 se produit une suhintrance des digestions, une surcharge alimentaire, d’où la distension de l'estomac, puis peu à peu sa dilatation et son atonie, ou insuffisance motrice. La dilatation est favorisée par un trouble de statique résultant d’une coudure de la région pylorique et de l’angle gastro-duodénal, sous l’influence de la distension de la petite tubérosité par le poids des aliments ; enfin la dilatation à une période avancée est encore réalisée par la gastrite. Pendant fort longtemps l’estomac parvient à se vider pendant la nuit, mais dans certains cas il perd toute tonicité; le dernier terme de l’évolution des troubles est la rétention permanente, la stase; toutefois cette dernière éventualité est fort rare, en dehors des cas d’obstacle mécanique et la stase est toujours moins prononcée que dans le cas de sténose.
Le chimisme ne demeure pas immuable; il subit des modifications parallèles aux modifications de structure des éléments glandulaires, c’est-à-dire aux progrès de la gastrique, et peu à peu l’hyperpepsie fait place à l’hypopepsie, au fur et à mesure que l’atrophie glandulaire et la gastrite interstitielle se développent. On s’explique ainsi les résultats variables que donne l’analyse du suc gastrique dans les cas de dilatation.
Le signe de la dilatation par troubles évolutifs est avant tout le clapotage perçu dans les limites admises par M. Bouchard, c’est-à-dire au-dessous d’une ligne reliant
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l’ombilic au rebord costal du côté gauche. Le clapotage n’est pas permanent; au bout de six à huit heures, il disparaît; la percussion laite pendant la période de jeûne donne un son tympanique, dû à la distension de l’estomac par les gaz; la région susombilicale après le repas est tendue, tympanisée. Le cathétérisme évacuateur pratiqué le matin à jeun ne ramène pas de débris alimentaires, ce qui prouve que l'estomac s’esl vidé pendant la nuit ; il permet d’extraire seulement, une petite quantité d'un liquide muqueux, chlorurique.
Après le repas d’épreuve d'Ewald, on constate que la digestion n'a pas atteint sa phase d’acmc au bout d une heure, comme à l’état normal, et l’on constate habituellement de l’hyperchlorhydrie tardive.
La dilatation a pour caractères essentiels de varier d'un jour à l'autre, tout au moins dans les formes moyennes et quand les troubles digestifs ne sont pas trop anciens. Un traitement dirigé contre les troubles sécrétoires, un régime convenable la font disparaître en quelques jours ou quelques semaines; c’est là la meilleure preuve qu’il ne s’agit pas d’une atonie irrémédiable, mais bien, comme nous l’avons dit, d’un état transitoire lié aux troubles évolutifs.
Même dans les cas très anciens, avec stase, on peut, sous l'influence du repos, des lavages, d’un régime très sérieux, constater une rétraction progressive de l'estomac et la disparition de la stase.
b) Dilatation myasthénie/ ne; dilatation par troubles statiques (ptose). — Cette forme correspond à la dilatation nervo-motrice de G. Sée et Mathieu; ici la maladie n’est plus locale, c’est un trouble morbide lié à une altération de la santé générale. En effet, la mauvaise hygiène alimentaire n’a qu’une influence relative sur sa production : elle survient surtout sous l’influence des altérations générales de la nutrition, de l’affaiblissement, peut-être aussi des altérations de l’estomac qui succèdent aux maladies aiguës de longue durée, comme la lièvre typhoïde, par exemple, ou des maladies j chroniques anémiantes ou cachecti santés, comme la chlorose, la tuberculose, la syphilis, le paludisme, etc., l'estomac perdrait sa tonicité et se dilaterait par suite de la myasthénie, sans l’intermédiaire des troubles sécrétoires; de son côté, M. Bouchard admet que la dilatation peut se produire par suite d’une débilité native du tissu musculaire lisse (dilatation des neuro-arthritiques?). Enfin l’influence nerveuse directe apparaîtrait nettement dans certains cas où l’estomac se paralyse brusquement à la suite d’un traumatisme de la paroi ou dans le cours de certaines névroses : neurasthé- | nie, hystérie, hystéro-neurasthénie traumatique. Ces gastroplégies sont rares, mais leur existence est indéniable. Ce qu’il huit retenir, c’est la prédisposition héréditaire à l’atonie qui se retrouve dans la plupart des cas, à côté des causes occasionnelles pré- ! citées. Les malades qui en sont atteints ont en même temps des varices, des hémorroïdes, des hernies, de l’emphysème, toutes lésions témoignant d’une faiblesse générale des tissus. Ajoutons à ces diverses catégories de dilatation celle qui résulte de la dislocation verticale de l’estomac; les aliments s’accumulent par suite de la situation nouvelle de l’estomac, dans le bas-fond sous-pylorique ; il se crée là une poche qui se laisse déplus en plus distendre et la dilatation peut devenir telle, l’obstacle à l’évacuation tellement prononcé que la stase apparaît.
On voit que l'on a fait rentrer dans cette seconde classe de dilatation, des cas assez disparates. M. Hayem n’admet pas sans réserve la pathogénie invoquée. Pour lui. c’est la gastrite, avec les troubles sécrétoires qui lui sont subordonnés, qui est encore, dans ces cas, le point de départ de la dilatation; il refuse notamment d’admettre le rôle de la neurasthénie primitive.
Nous ne pouvons que poser les termes du problème dont la solution est évidemment
MALADIES DE L’ESTOMAC
matière à discussion; constatons cependant l’influence indéniable, dans la dilatation nervo-motrice, des moyens physiques : repos, hydrothérapie, massage qui relèvent 1 état général et dont les résultats favorables nous paraissent de nature à confirmer le rôle important, sinon exclusif, de l'affaiblissement, de l’asthénie nerveuse dans la pathogénie des accidents.
Dans la dilatation myasthénique la paroi épigastrique n’est [tins tendue; elle est au contraire déprimée; par contre il existe une voussure sous-ombilicale, ce qui lient à I étendue de la dilatation, à l’abaissement notable de la grande courbure, démontrés par l’insufflation. Ce dernier moyen d'exploration permet encore de déceler la dislocation verticale (V. plus loin Gastropathies et entéropathies d’origine statique). Le clapotage peut être constaté sept ou huit heures encore après le repas. On ne peut en général réveiller de contractions en percutant la région épigastrique; l'expression esl souvent insuffisante pour obtenir du liquide gastrique après le repas d’épreuve, ce qui tient à l’inertie du viscère; il faut avoir recours à l'aspiration.
L’estomac a jeun peut contenir une petite quantité de liquide; celui qu’on retire après le repas d’épreuve est en général hypopeptique.
Les symptômes de la dilatation atonique sont des plus variables; certaines dilatations sont latentes ; d’autres se traduisent surtout par les troubles généraux et surtout nerveux (V. Dyspepsie nerveuse). Quant aux symptômes locaux, ils consistent surtout en pesanteur et ballonnement épigastrique avec éructations, régurgitations, etc. L’intensité de ces troubles est subordonnée surtout à l'état nerveux du sujet. Objectivement, on peut constater une sensibilité marquée au creux épigastrique au niveau de l’appendice xiphoïde (plexus solaire).
c) Dilatation avec stase par obstacle mécanique. — Nous ne faisons que la signaler à cette place, car elle sera étudiée avec détails dans le chapitre consacré aux sténoses.
Rappelons en quelques mots ses caractères essentiels : dilatation en général considérable; ondulations et contraction en masse de l'estomac; présence dans l'estomac, le matin à jeun, d'une bouillie alimentaire très abondante ; chimisme stomacal variable (tantôt hyperchlorhydrie dans les sténoses cicatricielles, tantôt hypopepsic avecfermentations intenses), etc. Deux phases cliniques : dans la première, l'estomac lutte contre l'obstacle : spasmes avec douleurs tardives, vomissements répétés; plus tard, inertie complète, les vomissements s’espacent.
Arrivé au terme de celle étude séméiologique des troubles moteurs fonctionnels et physiques, nous sommes amené à ne formuler à cette place que des conclusions thérapeutiques très succinctes; en effet, les troubles que nous venons de passer en revue ne constituent pas des entités morbides définies, mais uniquement des syndromes dépendant de causes variables et leur traitement ne peut être exposé dans une étude d’ensemble; le spasme, l'insuffisance motrice, la dilatation ne peuvent être séparés des affections primitives dont ils sont une résultante.
L’existence du spasme implique l’emploi des médicaments antispasmodiques : opium, belladone; celui des alcalins, pour saturer le suc gastrique, hyperacide. Nous avons indiqué antérieurement que l’on avait reconnu à Y huile (Cohnheim) des propriétés antispasmodiques; on pourra prescrire un verre à liqueur d’huile au cours des repas.
Le spasme compliquant habituellement une lésion organique, ulcère en
GASTROPATHIES D’ORIGINE MÉCANIQUE ET STATIQUE
activité on sténose cicatricielle, Y intervention chirurgicale est, en dernier ressort, le moyen par excellence à opposer au spasme.
L’insuffisance motrice et la dilatation par troubles évolutiîs réclament avant tout le traitement de la gastrite primitive, le spasme et la dilatation par ulcère, par sténose, par troubles statiques, celui de la lésion causale. Ce traitement sera donc indiqué dans les parties de cet ouvrage respectivement consacrées aux dyspepsies chimiques ou gastrites, aux sténoses, aux gastropathies d’origine statique. Seule, la dilatation myasthénique peut être considérée comme primitive et mérite une description isolée ; on trouvera cette description dans le chapitre consacré aux gastro-névroses, où sa place nous paraît justifiée par le rôle que joue le système nerveux dans sa production, par l'importance des troubles nerveux qu’elle entraîne à sa suite. Nous ne rappellerons que très sommairement à cette place les indications thérapeutiques essentielles :
Le régime ne doit pas être exclusif; le régime lacté est en général fort mal supporté et augmente l'affaiblissement général. Seul convient le régime mixte; la condition essentielle est que les aliments soient tous très divisés, les viandes pulpées à l'aide du masticateur, les légumes réduits en purée, etc. L'alimentation azotée, laissant un minimum de résidu, doit être prépondérante : viandes pulpées, poissons, œufs; c'est également l'alimentation la plus reconstituante.
Les malades doivent s’alimenter suffisamment; beaucoup ont une anorexie psychique contre laquelle le médecin est obligé de lutter.
Il nous paraît illogique de multiplier le nombre des repas, ce qui oblige l’estomac à un travail incessant. Les malades feront trois repas par jour, régulièrement espacés. Il faut également éviter les excès du régime sec; on peut donc autoriser les malades à boire au cours des repas (un verre en moyenne); ils compléteront la ration de liquide exigée pur l'organisme en prenant à distance des repas des infusions chaudes qui activent l'évacuation de l'estomac. On a discuté sur l’opportunité de la suralimentation et sur celle de l’alimentation restreinte; en réalité, l’une et l’autre méthode ont leurs indications; chez des sujets très amaigris et déprimés, la suralimentation (notamment par la poudre de viande) permet d’obtenir de véritables résurrections; chez les dilatés (gras, arthritiques, gros mangeurs d'habitude), l'alimentation restreinte est au contraire fort utile.
11 est utile de leur recommander d’observer le repos dans la situation horizontale , immédiatement après les repas.
On sera très sobre dans l’emploi des médicaments excito-motcurs : ipéca, noix vomique , dont l’efficacité est contestable.
Les alcalins sont utiles, à titre palliatif, après le repas pour atténuer la flatulence, les aigreurs. I Ois à petites doses, avant les repas, associés au chlorure de sodium, au sulfate de soude(sel de Garlshad), ils ont une action excitomotrice incontestable. Les eaux de Vic-le-Comte, Santenay, toutes les eaux bicarbonatées et chlorurées, sont utiles.
La constipation sera uniquement combattue parles lavements, le massage ; Soupault recommande la formule suivante :
MALADIES DE L’ESTOMAC
Phosphate de soude 5 grammes.
Sulfate de soude 4 —
Bicarbonate de soude 3 —
pour un paquet à dissoudre dans une bouteille d’eau; à prendre un verre tous les deux jours, le matin à jeun.
On pourra, avec quelque avantage, pratiquer des injections sous-cutanées d e cacodylate de soude, pour modifier l’état général. Si les médicaments n’ont qu’un rôle minime dans le traitement, par contre, il faut mettre en œuvre tous les moyens hygiéniques et physiques propres à réveiller la tonicité de l’estomac et à relever l'état général.
L hydrothérapie est l’un des agents les plus puissants que l’on puisse employer. Beaucoup de malades neurasthéniques déprimés, arthritiques goutteux ou obèses supportent mal le froid; chez ces malades, 1 intensité de la réaction sera la mesure de futilité de l’eau froide. S’ils ne réagissent pas, on renoncera à ce moyen. D’autre part, suivant la sensibilité plus ou moins grande au froid, on utilisera soit les lotions, soit les enveloppements froids, soit la douche proprement dite.
La compresse de Priessnilz aune action excito-motriee locale incontestable.
L’hydrothérapie chaude est indiquée dans les cas où prédominent l’agitation,
I insomnie, les phénomènes douloureux.
Les frictions sèches ou à V alcool sont à employer chez tous les malades.
Bornons-nous à rappeler que le massage, tant de l’estomac que des membres, que /’ électrothérapie , dans ses divers modes, que la gymnastique suédoise sont des moyens thérapeutiques de premier ordre. Contrairement à Soupault, qui estime que le massage est indiqué surtout chez les obèses avec circulation porte défectueuse, nous sommes d’avis que celui-ci est indiqué dans la plupart des cas.
Le lavage de l'estomac n’est indiqué qu’en cas de stase; cependant on peut l’employer dans quelques cas, pendant un court laps de temps, pour exciter les contractions de l’estomac, le péristaltisme intestinal.
Le repos prolongé à la campagne ou de préférence dans une station de montagne sont des adjuvants du traitement. II importe d’ailleurs de soustraire le malade à toutes les causes de surmenage du système nerveux. On a vu souvent une guérison spontanée se produire au moment des vacances.
S’il existe des formes bénignes, assez facilement curables, il en existe d’autres très graves et très rebelles, chez des malades dyspeptiques de vieille date et à système nerveux profondément troublé. Chez ces malades on pourra, par un traitement prolongé, obtenir de notables améliorations, mais rarement une guérison complète.
En somme, le traitement de la dilatation atonique doit avoir pour note dominante le relèvement général de l’organisme et s inspirera ainsi des notions étiologiques et pathogéniques qui ont été dites plus haut. Les moyens locaux, surtout médicamenteux, ne doivent prendre (pi une part restreinte dans le traitement. A maladie générale convient un traitement général.
GASTROPATHIES D’ORIGINE MECANIQUE ET STATIQUE
B. — Gastropathies et entéropathies d'origine statique.
Ce groupe comprend un ensemble de troubles morbides qui sont sous la dépendance de déplacements, d'abaissement des organes digestifs et non plus d'une simple atonie. Ces troubles peuvent d'ailleurs être provoqués par des causes variées, soit locales, soit générales.
Nous réunissons dans un même chapitre l’étude des déplacements de l'estomac et de l’intestin, parce qu'habituellement ils coïncident et retentissent les uns sur les autres; les ptoses sont multiples.
Pendant longtemps l'origine statique de certains troubles digestifs a été méconnue, et ces troubles furent attribués à tort soit à la gastrite, soit à des causes générales, notamment à des névroses. Grâce au perfectionnement incessant des méthodes de diagnostic on a pu peu à peu dégager les ptoses des affections avec lesquelles on les confondait et instituer par suite une thérapeutique rationnelle et partant efficace. Actuellement, par les prescriptions d'un régime, du port d’une ceinture, de quelques moyens physiques : massages, électricité, hydrothérapie, etc., on peut soulager et guérir des malades qu’autrefois on aurait vainement traités par les moyens médicamenteux les plus divers.
Si la séméiologie et le traitement des ptoses n'ont été nettement précisés qu’à une époque récente, il ne serait pas exact d'avancer que l'ignorance était complète sur ce point avant la période contemporaine. On trouvera l'historique complet de la question dans quelques traités spéciaux, dans certaines thèses et monographies et notamment dans une Revue générale publiée par nous (Gaston Lyon : Gastropathies et entévopathies d’origine statique. Gazette des Hôpitaux, 8 et 15 novembre 1902).
Bornons-nous à rappeler ici (pie les conséquences de la compression exercée par le corset n’avaient pas échappé à Hiolan, à Ambroise Paré; que Cruveilhier (1849) a parfaitement décrit la déformation de l'estomac due au corset, la dislocation de l’estomac.
Le mémoire publié en 1880 par Kussmaul sur le déplacement de l’estomac et ses signes a fait autorité et constitué une base solide pour les recherches ultérieures.
Peu après, Meinert consacrait un important travail à l’étude des ptoses .
Cinq ans plus tard, en 1885, M. Frantz Glénard inaugurait la publication de ses recherches sur l’entéroptose et son premier travail fut suivi de nombreuses publications dont la dernière en date est le Traité des ptoses viscérales (1899).
M. Glénard a eu le mérite de mettre en lumière un ensemble de faits ignorés de la majorité des praticiens ; il a insisté sur la multiplicité, la gravité des troubles digestifs et nerveux qui sont la conséquence des ptoses; il a étudié de la façon la plus ingénieuse les moyens d’exploration propres à mettre sur la voie du diagnostic. Si ce médecin distingué a notablement exagéré l'importance des ptoses auxquelles il a voulu rattacher une notable partie des troubles de la nutrition, il lui restera du moins l'honneur d’avoir définitivement établi et vulgarisé le rôle de la diminution de tension abdominale dans la pathogénie d’accidents qui paraissaient difficilement explicables, de nous avoir appris à rechercher et à constater les contractures de l'intestin (déjà signalées par Potain dans la colite chronique) et étudiées plus tard par Fleiner, comme cause d'une variété de constipation, la constipation spasmodique, et d’avoir montré l'influence toute-puissante du traitement mécanique parle décubitus prolongé et l'emploi de la sangle.
11 serait injuste de passer sous silence le nom de Freriehs qui, en vulgarisant la
MALADIES DE L’ESTOMAC
méthode de l’insufflation, nous a dotés d’un moyen précieux de diagnostic; ceux d’Ewald, de Féréol, de Trusteur, de Kelling, de Meltzing, de Schvverdt, sur la pression abdominale et ses rapports avec l'entéroptose ; les leçons de M. le professeur Hayem sur l’influence néfaste du corset, etc.
Il est indispensable, pour la clarté de la description des ptoses et la justification de leur traitement, de rappeler brièvement quels sont la situation ilormalc et les moyens de fixité de l’estomac et de l’intestin.
L’estomac est situé dans l'hypocondre gauche et dans l’épigastre ; à droite il dépasse la ligne médiane jusqu’aux limites de l'hypocondre droit.
11 n’a pas une direction horizontale, mais une direction presque complètement verticale (Luschka, Betz, Tillaux, Doyen, Jonnesco). Toutefois, si son grand axe se rapproche beaucoup plus de la verticale que de l'horizontale, particulièrement chez l’enfant et chez la femme, il n’est pas tout à fait vertical, du moins à l’état normal. La preuve, c’est que le cardia correspond à la partie latérale gauche de la dixième vertèbre dorsale et répond en avant aux sixième et septième cartilages costaux, tandis (jue le pylore siège à droite du bord inférieur du corps de la première vertèbre lombaire et répond en avant aux septième et huitième cartilages costaux droits. 11 est caché par le foie et se trouve sous le col de la vésicule biliaire.
D’autre part, l’axe de l’estomac ne coïncide nullement avec la ligne passant par le centre de ces deux orifices; le corps de l’estomac se trouve, au contraire, rejeté en arrière, à gauche de cette ligne. La direction du grand axe de l’estomac ne coïncide nullement avec la ligne passant par le centre de ces deux orifices; le corps de l'estomac se trouve, au contraire, rejeté en arrière, à gauche de celte ligne. La direction du grand axe de l’estomac étant légèrement oblique de haut en bas et de gauche à droite, il en résulte que le fond de l’estomac ne correspond pas à l’orifice pylorique, mais à la petite tubérosité.
La petite courbure, cachée sous le lobe gauche du foie, est inaccessible à la palpation; elle décrit une courbe à concavité tournée à droite, en haut, en arrière.
La grande courbure subit des déplacements, suivant que l’estomac est à l’état de vacuité ou rempli par les aliments; mais normalement, même après le repas, elle reste un peu au-dessous de l’ombilic.
En descendant de la grosse tubérosité elle décrit une courbe d’abord presque verticale et se trouve cachée sous les côtes gauches, puis elle est oblique à droite et en bas. Sur ce trajet elle présente une dépression très accentuée chez les femmes qui portent un corset serré.
A partir du point le plus déclive elle remonte à droite, à la rencontre du pylore, en décrivant une courbe à concavité supérieure qui limite la petite tubérosité-, c'est dans cette petite tubérosité que se rassemblent les liquides et les aliments; c’est elle qui se développe lorsque l’estomac se dilate.
La grande courbure n’est en rapport avec la paroi abdominale que dans sa portion ascendante, à partir de la neuvième ou dixième côte jusqu’au niveau du foie. En somme, l'estomac se trouve, à jeun, en contact avec la paroi abdominale antérieure au niveau d’une surface triangulaire limitée en avant et à gauche par le rebord des fausses côtes, en haut et à droite par le bord oblique du foie et, eu bas, par une ligne horizontale passant par le cartilage de la neuvième côte des deux côtés. A gauche, la grande courbure confine à la rate ; elle repose sur le côlon transverse.
La grosse tubérosité, point le plus caché de l’organe, siège au niveau du bord supérieur de la cinquième côte ; elle est entièrement cachée par les côtes et recouverte par le poumon.
GASTROPATHIES D'ORIGINE MECANIQI E ET STATIQI E.
Le point le plus fixe de l'estomac est le cardia et la grosse tubérosité ; le pylore est moins fixe. Relié aux corps vertébraux par l’intermédiaire du duodénum, il a pour principal moyen de fixité le ligament gastro-hépatique qui s'étend du cardia au pylore et qui est adhérent au sillon transverse du foie. L’estomac, déplacé, doit forcément entraîner le foie et réciproquement.
Le pylore, malgré ses moyens de fixité, est susceptible, à l’état normal, de déplacements assez étendus, subordonnés surtout à l’état de son contenu. Il se trouverait sur la ligne médiane, à l’état de vacuité, et pourrait se porter jusqu’à 7 centimètres vers la droite, lorsque l'estomac est distendu (Braune).
La grande courbure est la partie la plus mobile de l’estomac; elle se déplace en s’insinuant entre les deux feuillets du grand épiploon.
Le gros intestin est relevé de distance en distance à la façon de baldaquins (Glénard). En ces points il subit des llexions angulaires plus ou moins prononcées; ce sont les angles de soutènement fixés par les replis du péritoine, à la paroi postérieure de l’abdomen. Glénard décrit plusieurs détroits ou orifices physiologiques résultant des flexions de l’intestin dont certains sont plus ou moins contestables. Au surplus, voici l’opinion des anatomistes contemporains sur la situation cl les divers moyens de fixité du gros intestin :
Le cæcum (long de 8 à 10 centimètres, Sappey) forme avec le côlon ascendant un angle obtus ouvert en dedans; il se trouve le plus souvent dans l'angle formé par la paroi abdominale antérieure et la fosse iliaque, « en dehors de la saillie allongée du muscle psoas » (dans 108 cas sur 150, Tuffier et Jeanne). Il peut encore effleurer l'arcade de Faloppe (position basse ou iliaque inférieure), ou encore être situé à plusieurs centimètres au-dessus de l’arcade crurale (position haute ou sus-iliaque, de Tuffier et Jeanne). Exceptionnellement on l’a trouvé franchement dans le petit bassin, son fond descendant au-dessous du détroit supérieur, mais alors il était ptosé. Quelle que soit sa situation, le cæcum est maintenu en place par des replis péritonéaux. Le péritoine recouvre de toutes parts le cæcum « dont la main peut faire le tour comme elle fait le tour du cœur dans le péricarde » (Tuffier). Outre les replis séreux formant les fossettes iléco-cæcales supérieure et inférieure qui maintiennent le cæcum avec la fin de l’iléon, il existe deux ligaments proprement dits qui maintiennent le cæcum dans la fosse iliaque : le ligament supérieur et ligament inférieur. Le premier est le vrai ligament supérieur du cæcum (Tuffier); c’est lui qui dans la station verticale supporte le poids du cæcum et l’empêche de descendre dans le petit bassin. Il est étendu entre le gros intestin et la paroi latérale de l’abdomen, en direction oblique de bas en haut et de dedans en dehors ; sa forme est triangulaire. Le ligament inférieur, inconstant, limite le mouvement de bascule du cœur en haut d'une part et son mouvement de descente dans le petit bassin d'autre part.
Le côlon ascendant s’étend du cæcum, avec lequel il se continue sans changement de diamètre, à la face inférieure du foie et à la vésicule biliaire au niveau desquels il s’abouche dans le côlon transverse en formant l’angle sous-hépatique. 11 est presque vertical. A sa partie inférieure il est maintenu par sa continuité avec le cæcum dont il partage les moyens d’attache. Sur son trajet peut exister un méso, d’assez faible longueur, inconstant (56 pour 1 00 des cas, Trêves; 50 pour 100, Fromont) et plus ou moins étendu. Lorsqu’il n’y a pas de méso, ce qui est le cas le plus ordinaire, le péritoine recouvre seulement les faces antérieure et latérale du côlon, laissant sa face postérieure libre appliquée contre le tissu cellulaire lâche de la fosse lombaire. En somme le côlon ascendant est assez mal maintenu : s’il a un méso, il est mobile latéralement et, chargé de matières, il tiraille sur le repli séreux. S’il n’a pas de
MALADIES DE L’ESTOMAC
méso, sa mobilité s’exercera dans le sens vertical de haut en bas, il glissera sous le péritoine. Tout concourt donc pour que le côlon ascendant s'abaisse facilement. Mais, à sa partie supérieure existe un ligament qui le suspend au foie et lui assure une assez grande lixité (ligament hépato-coliquc, Faure). Deux autres ligaments : cysticocolique et gastro-colique contribuent à le maintenir.
Le côlon ascendant se continue avec le côlon transverse soit en formant un angle (constant d’après Mauclaire et Mouchet), soit une courbe plus ou moins sinueuse, soit encore directement, sans décrire aucune inllexion.
L’angle droit du côlon se trouve au-dessous du foie, au niveau de la vésicule, répondant en avant tantôt au cartilage de la dixième côte, tantôt à l’extrémité antérieure de la onzième. Il serait beaucoup plus mobile que l’angle gauche.
De l’angle droit à l'angle gauche le côlon transverse suit une direction très variable suivant les cas; il est très rarement transversal (2 fois seulement sur 100, Mauclaire et Mouchet). Ces anatomistes l’ont trouvé 26 fois au niveau de l’ombilic, 40 fois audessus, 54 fois au-dessous. Chez la femme, il est deux fois plus souvent que chez l’homme au-dessous de l’ombilic. Sa partie gauche est parallèle à la grande courbure, derrière laquelle elle vient se placer.
L'angle gauche du côlon est maintenu par le ligament phrénico-colique, qui l’accole contre la paroi latérale gauche de l’abdomen et la partie inférieure de la face interne de la rate, au-devant de l’extrémité supérieure du rein. Il correspond à peu près, avec une égale fréquence, à la huitième, à la neuvième, à la dixième et à la onzième côte.
En somme, le côlon transverse fixé à ses deux extrémités est mal maintenu à sa partie moyenne; aussi, sous 1 influence des tractions exercées continuellement par les matières qui s’y trouvent contenues, cette partie s’abaisse, s’incurve ainsi qu’il a été dit plus haut et descend dans l’abdomen.
Cet état d’abaissement ne détermine le plus souvent aucun trouble et on ne saurait le compter comme ptose, s’il n’y a en même temps prolapsus d’autres viscères; ce n’est qu’une disposition anormale congénitale. Dans d’autres circonstances le côlon transverse, dont la longueur est augmentée, est complètement abaissé et forme un M renversé: il s’agit alors d’une disposition pathologique dans laquelle la constipation joue le principal rôle.
Glénard admet l’existence d'un ligament pylori-colique, distinctdu grand épiploon, (pii suspendrait le côlon à la grande courbure de l’estomac, sur une longueur de 0,04 à partir du pylore et qui marquerait la division du côlon transverse en deux parties : l'une à gauche, l’autre adroite (celle-ci dénommée parM. Glénard sous-pylori-costale). En réalité ce ligament n'existe pas (Mauclaire et Mouchet). On ne trouve à ce niveau que la partie du grand épiploon qui relie l’estomac au côlon et qui est décrite par tous les auteurs sous le nom de ligament gastro-colique.
Fait important à constater : la ptose du côlon ne commande pas celle de l’estomac; avec un côlon transverse très abaissé, l’estomac peut conserver sa situation et ses dimensions normales.
Le côlon descendant forme avec le côlon transverse un angle qui est rarement abaissé parce qu’il est maintenu solidement par le ligament phrénico-colique déjà cité; ce ligament s’étend de l’angle splénique à la paroi thoraco-abdominale et au diaphragme qui la recouvre. Un autre ligament, ligament spléno-colique, contribue à faire du côlon descendant la partie la plus fixe de l'intestin.
Notons que les angles ou coudes du côlon échappent presque toujours à l’exploration. L intestin grêle, encadré complètement par le côlon, a pour moyen de fixité le mé-
G.VSTKOI’ATIIIES D’ORIGINE MÉGAMIJI E ET STATlOI I!.
sentère dont la fixité lui permet des déplacements étendus. L intestin grêle joue un rôle considérable en tant que moyen de soutènement de l'estomac.
La situation et les moyens de fixité de l’estomac, des différents segments de l'intestin étant connus, on peut comprendre aisément les modifications de forme et de situation que présentent ces organes dans certains états pathologiques.
L’estomac présente souvent une modification déformé et de situation qu’on appelle la dislocation verticale; quant à l’abaissement total ou gastroptose il n 'existe pas, pour la raison que le cardia n’est pas susceptible de se déplacer.
Ce qui caractérise essentiellement la dislocation verticale, c’est la direction anormale de la petite courbure. Le cardia reste à sa place, au niveau de la onzième vertèbre dorsale, la grosse tubérosité n'est pas abaissée, mais la partie inférieure de l’estomac, le pylore et la région pylorique, sont repoussés en bas et à gauche ; il en résulte que le grand axe tend à devenir de plus en plus parallèle à la colonne vertébrale.
La petite courbure est entraînée à gauche; sa concavité normale n'existe plus; elle devient verticale dans la plus grande partie de son trajet, horizontale ensuite sur un parcours très limité, mais à un niveau inférieur à son niveau normal.
La grande courbure est plus ou moins abaissée, elle peut atteindre ou dépasser l'ombilic. Quant au pylore, abaissé ainsi qu’il a été dit et ramené à gauche, il peut être parfois situé très bas.
En somme l'axe de l'estomac est devenu vertical, la totalité ou la presque totalité de l’organe sont contenues dans l’hypocondre gauche et la moitié gauche de la colonne vertébrale. La limite supérieure n’a pas varié, mais, le pylore étant abaissé, l’organe est devenu plus long, ce qui ne veut pas dire dilaté. Il est vrai que dans certains cas, par suite de la surcharge alimentaire, de l’obstacle à l’évacuation du chyme, l’estomac peut se laisser distendre, mais la dislocation consiste en un simple changement de forme et non de dimension. Si l'estomac est devenu plus long, il a perdu en largeur ce qu’il a gagné en hauteur. Effectivement son diamètre transverse a diminué à tel point, parfois, que l’estomac ressemble .à un segment du gros intestin.
Il est aisé de comprendre pourquoi la dislocation verticale ou ptose partielle peut se compliquer de dilatation. Pendant le mouvement de translation qui porte la région pylorique en bas et à gauche, le duodénum ne suit qu'imparfaitement ce mouvement; le point le plus fixe, en effet, n’est pas le pylore lui-même, mais un point situé plus loin, sur la portion horizontale du duodénum, c'est ce point que M. Gléuard appelle l’orifice gastro-duodénal. Celte région restant fixe, si la dislocation verticale est très prononcée, les aliments ont tendance à séjourner et à s’accumuler dans la région sous-pylorique qui devient la partie la plus déclive de l’estomac, « de là une traction exercée sur le duodénum, laquelle a pour conséquence de rendre moins perméable encore l’orifice gastro-duodénal. 11 en résulte une évacuation de plus en plus difficile du contenu stomacal dans l’intestin. C’est très probablement de cette façon que certaines dislocations verticales finissent par se compliquer d’abord de rétention, puis d’ectasie gastrique. » (Bouveret.)
La poche sous-pylorique peut descendre très bas dans l’abdomen, parfois jusqu'au pubis. On comprend qu’à ce degré elle puisse exercer une traction sur la totalité de • organe et abaisse l'estomac. Ainsi se trouverait réalisée la gaslroptosc totale. C'est là toutefois une éventualité rare.
Ce n’est pas tout; l’estomac abaissé entraîne à son tour le prolapsus du côlon transverse, de l’intestin grêle, du rein droit, du foie : la splanchnoptose totale ’se
— oe ÉDITION. 1 f)
G. -R. LYON
MALADIES DE L’ESTOMAC
trouve ainsi réalisée. Si donc la dislocation verticale peut exister seule, elle peut aussi, lorsqu’elle est très prononcée, entraîner à son tour l’entéroptose, surtout si la paroi abdominale est relâchée de son côté, soil par asthénie générale, soit par le fait de grossesses antérieures. Cette splanchnoptose d’origine gastrique est. assez fréquente, et M. Glénard. tout en l'admettant, paraît avoir méconnu son importance et sa fréquence, alors qu’il faisait la part trop large aux entéroptoses primitives. En tout cas. ceci démontre que les déplacements des différents organes abdominaux sont solidaires les uns des autres et qu’il est impossible de les décrire séparément.
11 est une modification de forme de l'estomac qui accompagne habituellement la dislocation verticale et qui est due manifestement à l’influence du corset, c’est la biloculation. L’estomac présente à sa partie moyenne un étranglement qui ne contribue pas peu à entraver le brassement des aliments et leur évacuation.
Le corset peut nuire en immobilisant une région qui, normalement, est soumise à des variations de forme et de volume en rapport avec les mouvements respiratoires el les actes digestifs; mais, le plus souvent, il détermine une déformation du squelette osseux du thorax, d’où refoulement en bas de Ions les organes compris dans la région so us-d i a ph ra g ma t » | uc .
Les résultats de la conslriction varient suivant le mode d’application du corset el aussi suivant la conformation du thorax. M. Ilayem rattache à trois variétés les déformations qui peuvent se produire sous l'influence du corset.
a) La conslriction sus-hépatique ou sous-mammaire, la plus commune. — Le thorax est carré ou rond, parfois élargi à sa base par évasement des dernières côtes, l’angle xiphoïdien est peu modifié. On constate un enfoncement qui s’étend de la cinquième à la huitième ou neuvième côte. L’enfoncement des côtes à la partie antérieure et inférieure des deux moitiés de la cage thoracique, lorsqu’il existe, diminue le diamètre antéro-postérieur et produit une excavation qui donne à la région une forme en bateau. Enfin, il y a un déjettement des dernières côtes en dehors. Les femmes ainsi déformées ont une taille courte, carrée, disgracieuse.
b) Constriction hépatique. — L’anneau constricteur siège en plein sur le foie. Le thorax est long, plus effilé par en bas; l'angle xiphoïdien est aigu. La cage thoracique n’est guère déformée. On constate seulement un peu d’évasement de la base. La taille est line et élégante, mais le ventre est déformé.
c) Constriction sous-liépatiquc. — Cette variété est caractérisée par ce fait que la conslriction se lait au niveau des dernières côtes et du bord intérieur du foie ou même au défaut de la taille.
Les côtes sont refoulées en dedans, la poitrine est normale, mais effilée; l’angle xiphoïdien est aigu. La taille est longue, remarquablement fine (taille de guêpe), et le ventre est déformé.
Chacune de ces variétés de constriction entraîne des conséquences différentes :
La variété sus-hépatique détermine la production de l'entéroptose, car la compression s’exerçant sur la face convexe du foie a pour effet de repousser par en bas le foie et tous les organes abdominaux. Le foie ptosé déborde les fausses côtes et parfois se mobilise; il est creusé de dépressions à sa face supérieure. L’estomac prend la posit on verticale et le côlon transverse, qui suit le contour de l’estomac, prend une forme en V ; le rein droit est chassé de sa loge.
La variété hépatique a pour caractéristique l'aplatissement du foie qui s’allonge et se creuse de sillons ; le pylore et la première portion du duodénum sont comprimés entre le foie et la colonne vertébrale, ce qui entraîne la dilatation de l’antre pylorique. L’estomac, resserré entre le foie, la rate, la paroi abdominale et la colonne vertébrale,
GAST1U tl'ATIIIES D’OKIGINE MÉCAMQl K KT S TATIOfL.
prend lu forme bilorulairo. Le [>lus ordinuirement, il n’y a pas de néphroptose (M. Havein).
La variété sous-hépatique entraîne le refoulement par en haut des viscères abdominaux, d’où toute une série de troubles (étouffements, palpitations, etc.). La portion Iransvcrse prend la forme en V et la constipation résulte de l'obstacle au cours de> matières.
En somme, dans la variété sus-hépatique, il y a ptose et refoulement de- organes ;
Dans la variété hépatique, constriction des organes qui sont allongés, comme passés à la filière, mais non nécessairement ptosés ;
Dans la variété sous-hépatique, il y a refoulement intra-thoracique des organes.
La ptose intestinale se traduit par l’abaissement de l'intestin grêle, celui du côlon transverse situé au-dessous de l’ombilic, l’exagération de la coudure au niveau de ses angles; le déplacement concomitant du rein droit, le prolapsus inconstant des organes génitaux; l’abaissement du foie qui porte souvent l'empreinte des côtes.
L’intestin grêle est atélectasié, sténosé, d'où une augmentation de sa pesanteui spécifique et son abaissement. Le côlon transverse, que l’on a peine à apercevoir, esl contracté, gros comme le pouce; c’est, ce côlon contracté qui donne sur le vivant 1; sensation de la corde colique. Le coude gauche et le côlon descendant sont toujours à leur place, mais le côlon ascendant et le coude droit sont fréquemment abaissés (Glénard) ; c'est en somme sur la première anse du côlon transverse que porteraient les déplacements les plus fréquents.
Les causes des ptoses sont multiples : les unes sont communes aux deux sexes, les autres sont spéciales <à la femme; les ptoses sont d’ailleurs plus fréquentes chez la femme, en raison de l'influence prépondérante du port du corset, de celle de la grossesse et de la neurasthénie. Si chez elle, en raison de son genre de vie, de sa sobriéh habituelle, 1 estomac est moins exposé aux irritations d'origine alimentaire, à l’influence nocive du tabac et de l’alcool, par contre les gastropathies d’origine statiqm prennent dans le sexe féminin une importance extrême.
Causes communes aux deux sexes. — 1° Les maladies aiguës yraves ou de longue durée entraînent un amaigrissement prononcé, susceptible de faire disparaître les moyens de soutènement, les coussinets graisseux interposés entre les organes et par suite de modifier la statique abdominale; elles déterminent de plus une atonie des tissus qui ajoute son influence à la précédente.
2° La dyspepsie nerveuse grave paraît agir d’une façon sensiblement analogue; les dyspeptiques nerveux gravement atteints maigrissent considérablement, parce qu'ils s’alimentent d’une façon insuffisante et aussi sous l’influence de l’intervention directe du système nerveux (amaigrissement d’origine trophique) ; il en résulte la rétraction de l’intestin, la disparition des gaz qui sont l’un des facteurs de la tension abdominale. On conçoit que ces influences puissent modifier la statique des organes abdominaux.
Il est probable que l’entéroptose traumatique admise par M. Glénard se confond avec la précédente.
On sait que les traumatismes, chez les sujets prédisposés, peuvent déterminer nombre de troubles nerveux d’origine hystéro-neurasthénique et notamment l’atonie des organes digestifs.
5° Aux causes générales précitées peut-être y a-t-il lieu d'ajouter des ptoses d' origine congénitale, par suite d’une faiblesse congénitale des tissus fibreux et nmseu-
I aires lisses ? Celte faiblesse congénitale a souvent été invoquée chez les neuro-arthritiques pour expliquer la fréquence (les hernies, des varices.
Les causes locales sont plus fréquentes. Avant tout, il convient de mentionner le relâchement de la paroi abdominale et les compressions et déformations de la taille.
4U Le relâchement de la paroi abdominale, qui s’observe surtout à la suite de la grossesse, peut être dû, chez les deux sexes, à d’autres influences, notamment à l’amaigrissement survenant à la suite de maladies graves. Il peut se produire encore à la suite de résorption de grands épanchements du péritoine (par cirrhose, kystes ovariques, etc.).
5° Si la compression de la taille par le corset est exclusive à la femme, par contre certaines déformations thoraciques , pouvant s'observer dans les deux sexes, sont susceptibles de déterminer des ptoses ou tout au moins de les favoriser si d'autres causes interviennent : signalons les vices de développement du thorax par rachitisme, le thorax aplati des tuberculeux, les déviations de la colonne vertébrale amenant un rétrécissement de la ceinture osseuse abdominale. Ces malformations, en exerçant une compression sur le foie et indirectement sur l’estomac, amènent des modifications dans la statique de cet organe.
6° Certaines hypertrophies ou tumeurs du lobe gauche du foie peuvent déplacer le pylore et modifier par suite la direction de l’estomac.
La dislocation de l'estomac a pour conséquence l’abaissement du côlon transverse. La dilatation de l’estomac, surtout la dilatation d'origine mécanique, par sténose, pourrait entraîner le prolapsus du côlon transverse. L’abaissement de la grande courbure entraîne le prolapsus du côlon transverse et exerce une traction continue sur l’épiploon gastro-hépatique, ce qui amène l’abaissement du foie et du rein droit.
Inversement 1 ' entéroptose primitive, admise par Glénard, et due suivant lui aux Iraumatismcs, aux efforts violents, à la compression de la taille, surtout à la constipation prolongée, pourrait être le point de départ de l’abaissement de l'estomac et du foie, ainsi que du déplacement du rein.
Causes spéciales à la femme. — Bien que réduites à deux, ces causes sont, de beaucoup les plus fréquentes :
1° Le corset immobilise et déforme, ainsi que cela a été indiqué plus haut;
‘i" Pendant la grossesse il se produit une ampliation de la paroi abdominale, qui, cessant brusquement après l’accouchement, favorise le relâchement de tous les viscères abdominaux.
D’ailleurs à l’influence de la grossesse se combine souvent celle de la compression exercée par le corset.
Les ptoses d’origine puerpérale succèdent ordinairement à plusieurs grossesses.
Dans certains cas, le relâchement de la paroi abdominale est extrêmement prononcé. Il se forme une vaste poche abdominale où retombent les intestins et même la grande courbure de l'estomac. Le foie et le rein droit sont abaissés. Enfin l'effondrement du plancher pelvien peut intervenir également et déterminer le prolapsus des organes du petit bassin.
A ces deux causes principales peut-être convient-il d’en ajouter une troisième intervenant plus rarement, c’est l’intervention chirurgicale sur les organes utérins, susceptible d’entraîner les ptoses par dill'ércnts mécanismes : relâchement du plancher pelvien, de la paroi abdominale, asthénie nerveuse.
Les troubles mécaniques ne restent pas isolés; ils ont pour conséquence inévitable d >s troubles dans les phénomènes chimiques de la digestion; l’obstacle.
GASTROPATHIES D’ORIGINE MÉGANIQI E ET STATIQUE.
apporté à l’évacuation détermine la rétention alimentaire, une gastrite Inperpeptiquc dont la constatation peut même détourner l’attention du médecin de l’origine première des accidents, c’est-à-dire des trouldes statiques.
Signes physiques. — Ces signes donnent la clef du diagnostic, les troubles fonctionnels n’ayant qu’une valeur relative. Les résultats de l'exploration méthodique de l’abdomen sont en général si nets, qu’ils équivalent, suivant l’expression de M. Glénard, à une sorte d’autopsie laite sur le vivant.
Inspection. — a) Du thorax. — Révèle les signes extérieurs de la compression de la taille (dépression costale; évasement de l’orifice inférieur du thorax, angle xiplioïdien plus aigu; dépression sterno-omhilicalc plus marquée si l’estomac est abaissé en même temps que disloqué.
b) De l'abdomen. — L’abdomen doit être examiné quand le malade est dans le décubitus horizontal et quand il est debout.
Dans le décubitus horizontal le ventre est en général étalé, s'affalant sur les cotés; il oscille et ballotte à la moindre secousse, « donnant l’impression d’un contenant devenu beaucoup trop grand pour le contenu » (Bouverel).
Toutefois le relâchement de la paroi abdominale n'est pas toujours aussi apparent; souvent, chez les sujets très amaigris, le ventre est plutôt rétracté, creusé en bateau, avec saillie exagérée des os de la cavité thoracique et iliaque.
Lorsque le malade est debout et qu'on l’observe de profil, on constate nettement (pie le ventre est déprimé de l’épigastre à l’ombilic et globuleux dans la région sousombilicale; que parfois même il forme comme une besace.
Quand le malade s’assied, la proéminence s’accentue. Il n'est pas rare de constater une hernie ombilicale, signe de laxité de la paroi.
L’ombilic se présente souvent comme s’il était tiré en arrière et en bas, dans la direction du promontoire.
Chez les sujets très maigres, on peut voir les mouvements péristaltiques de l'estomac, parfois même le relief de la petite courbure (mais celui-ci surtout après insufflation). On peut voir encore dans le flanc droit le cæcum formant un ovoïde saillant,
bien limité.
La peau présente souvent des vergetures; elle offre parfois l’aspect, d'une membrane flétrie, considérablement ridée.
Palpation. — La palpation méthodique constitue le moyen de diagnostic par excellence.
Le degré de dépressibilité de la paroi renseigne sur la tension abdominale. Parfois on croit palper un ventre en caoutchouc, les intestins sont bosselés, saillants.
Un autre élément d’appréciation de la tension réside dans l’étude de la ligne blanche : on peut parfois, dans le décubitus dorsal, pénétrer entre les droits et « entrer dans le ventre », pour palper les organes. Dans ce cas, si l’on conseille au malade de se redresser, on voit se former un énorme boudin vertical par la poussée de l’intestin entre les bords contigus des droits.
On détermine parfois une douleur à deux travers de doigts à partir et au-dessus de I ombilic (côlon transverse) et à l’extrémité de la neuvième côte droite (foie), dans le flanc droit (cæcum).
La palpation permet encore de constater la transmission à l'épigastre des battements aortiques, M. Glénard en fait un signe de l'entéroptose; la rétraction et le prolapsus du côlon transverse rendraient plus apparente la pulsation de l’aorte.
MALADIES DE l/KSTOMAC.
Démarquons toutefois <|ue ces battements s’observent chez des hommes et des femmes amaigris, atteints d’hystérie ou de neurasthénie, mais exempts d'entéroptosc.
La palpation permet de constater le bruit de clapotage qui existe indifféremment dans les cas de dilatation et de dislocation verticales.
11 peut exister, d’autre part, des bruits gastriques rythmés par la respiration, bruits de glouglou, isochrones aux mouvements respiratoires, indépendants de la volonté. On entend deux bruits : l'un plus court, au moment de l’inspiration, l’autre plus long, au moment de l’expiration. Clozier, Bouvcret, Chapolot ont rapporté ces bruits à leur véritable cause qui est la biloculation de l’estomac, déterminée par la compression du corset.
Les mouvements respiratoires du diaphragme et de la paroi abdominale font circuler les liquides gastriques dans les deux poches communiquant par un orifice rétréci, que forme l’estomac biloculaire. Il en résulte une collision de gaz et de liquides produisant un gargouillement rythmé par la respiration. Ce bruit cesse par la suppression de la eonstriction de la taille et surtout par le décubitus horizontal, même si la taille est serrée par le corset; il cesse également par la suppression des mouvements respiratoires, par la compression énergique de la région hypogastrique dirigée de bas en haut.
La palpation méthodique de l’intestin comporte l’exploration systématique des diverses parties du côlon (transverse, cæcum, S iliaque, coudes du côlon) et de I intestin grêle (iléon, duodénum), au point de vue de la sensibilité à la pression, du calibre, du contenu, de la tension, de la situation ct'du mode de fixation (Glénard).
A l’état normal il esl impossible de délimiter exactement la situation et le volume du côlon transverse. Dans le cas de ptose, on perçoit la corde, colique; la main rencontre un pou au-dessus de l’ombilic une petite masse donnant la sensation d’une corde aplatie, large de I centimètre et demi au plus et épaisse de I centimètre environ, dont la direction est transversale et qui s’étend à (i ou 10 centimètres de chaque côté de la ligne blanche. Celte corde; est facilement repoussée vers en haut, mais elle résiste aux efforts de traction par en bas; après une excursion de 2 centimètres et quand on atteint le niveau de l’ombilic, elle échappe au doigt qui voulait rabaisser encore, glisse sous lui et regagne sa position primitive.
Une pression exercée sur la fosse iliaque droite, au commencement du côlon ascendant, produit des bruits de gargouillement dans la « corde transverse » ; dans quelques cas favorables, on peut suivre la continuité du cordon rétracté, jusqu'au cæcum .ou jusqu’au côlon descendant.
En somme, la corde transverse est constituée par le côlon transverse à la fois rétracté, vide de gaz et abaissé. Ewald nie la valeur de ce signe et déclare que la sensation d'un cordon transversal est donnée par le pancréas ou la troisième portion du duodénum. Il semble bien que l'interprétation du M. Glénard soit la bonne, mais il convient de remarquer que l’on ne perçoit pas la corde colique dans tous les cas. M. Roux, dans deux laparotomies, a pu voir et toucher dans le ventre ouvert la corde transverse qu’il avait palpée et diagnostiquée.
La palpation du cæcum donne la sensation d’une sorte de boudin, déjeté en dedans, large de 4 à 5 centimètres, sensible à la pression et qui esL le siège de gargouillements. Parfois on y perçoit des masses fécales, reconnaissables à leur consistance mollasse et que le doigt peut mobiliser.
Ces différents caractères indiquent que le cæcum est dilaté, ce qui est en effet son état habituel, au début de l'entéroptose ; mais, plus tard, il peut être au contraire
GASTROPATIIIKS D’ORIbINE WKCVMUI K CT STATK.H C.
rétracté avec le colon trans verse cl donner, lui aussi, la sensation de corde. On po U percevoir parfois sa continuation avec la cordc colique.
Glénard indique pour la recherche du cæcum le procédé du glissement, consistant
faire glisser la main de dedans en dehors, de façon à faire accrocher le cæcum par les doigts qui en sentent le relief.
On peut également percevoir la rétraction de l’S iliaque [cunlon sigmoidal):
Pour palper le rein on peut, utiliser le procédé de Glénard :
La main gauche largement ouverte est enfoncée sous la région lombaire droite, entre la douzième cote et la crête iliaque; le pouce est ramené en avant de façoi à saisir le flanc à pleine main, comme si on voulait pincer entre le pouce et les doux premiers doigts le rein descendant. La main droite est appliquée sur la région imdiane et comprime la paroi abdominale, de façon à empêcher que 1 organe exploré ne se dérobe et ne se porte en dedans vers la colonne vertébrale.
Vient-on à faire respirer le malade, lentement et profondément, on sent le r<in abaissé s’engager, à la lin d’une inspiration, entre les deux branches de la pince formée par la main gauche.
Le prolapsus du rein droit est la règle dans l'entéroptose ; la localisation presque exclusive à droite indique suffisamment l’inlluence exercée par la compression de la taille; d’ailleurs, sur 148 cas de néphroptose, M. Glénard en a trouvé loi chez la femme et 17 seulement chez l'homme. Trois fois seulement la néphroptose existait à gauche, 18 fois elle était double, 1 1 fois seulement elle existait à droib .
Le foie est également abaissé. Pour reconnaître son bord antérieur, il faut se pla< r à droite du malade, placé dans le décubitus dorsal. Les bras passant par-dessus le ihorax, on enfonce légèrement l’extrémité des doigts des deux mains réunis en ligne, à quelque distance au-dessous des fausses côtes, en déprimant la paroi abdominale. On remonte ainsi en cherchant à accrocher, avec l’extrémité des doigts légèrement infléchis en crochet, toute saillie sous-jacente à la paroi ; pendant ce temps le malade doit faire des mouvements respiratoires assez amples.
Il peut être utile d’explorer les organes pelviens dont le prolapsus coïncide parfois avec des organes digestifs.
Percussion. La percussion révèle parfois une diminution de la sonorité intestinale, surtout marquée dans la région hypogastrique et la fosse iliaque, indi e de la rétraction de l’intestin ; mais on peut constater aussi une sonorité exagérée ni niveau du cæcum dilaté (parfois par l’abus des lavages intestinaux).
La diminution de la sonorité indique toujours l’ancienneté et la gravité de la ptose; elle fait défaut chez les femmes non amaigries, entéroptosiques à la suite de grossesses. La percussion donne surtout des renseignements intéressants quand elle est combinée à l'insufflation. Elle permet alors de constater la situation de l’estomac.
Insufflation. — L'insufflation de l’estomac a été appliquée au diagnostic de la gastroptose par Ewald, par Roux (de Lausanne), etc. Avant eux, on ne demandait, au ballonnement artificiel de l’estomac que des notions sur la capacité de cet organe et la situation de sa grande courbure ; c’est, dans ce but que Fenwiek, Frerichs et Mannkopf avaient proposé ce procédé d’exploration.
Or « c’est la situation de la petite courbure qu’il importe surtout de connaître, car elle permettra de ne pas confondre, comme on l’a fait jusqu’ici, la dilatation avec la gastroptose » (Ewald).
MALADIES DE L’ESTOMAC
On a abandonné le proce'dé d’insufflation au moyen des poudres effervescentes (acide lartrique et bicarbonate de soude) pour adopter le procédé de Runeberg; insufflation d’air par une sonde introduite dans l’estomac, au moyen d’une poire de Richardson ou simplement de la pompe du thermocautère.
Roux (de Lausanne) considère l’insufflation directe par la bouche comme le procédé de choix.
Après l’insulflation, l’estomac se dessine à la uie chez les sujets très amaigris; ses contours peuvent être appréciés par la main qui le percute. On constate que la voussure épigastrique habituelle après l’insufflation est remplacée ici par une dépression: que la jjctile courbure est abaissée et rapprochée de l’ombilic; que la grande courbure s’éloigne de ce point; que le pylore est très rapproché de la ligne médiane et se trouve, soit au voisinage de l’ombilic, soit même au-dessous (Von Ziemmsen l’a trouvé, dans un cas, à peu de distance du promontoire); que le grand axe de l’estomac est vertical, que le diamètre transverse est rétréci ; enfin, quand à la dislocation verticale s’ajoute un abaissement de l’organe, que la limite supérieure normale de l’estomac n’est plus au niveau du troisième espace sur la ligne para-sternale, ni à la hauteur de la sixième côte, sur la ligne mamelonnaire..., mais que le tympanisme stomacal remonte moins liant.
Auscultation. • — L’auscultation donne quelques renseignements dans les cas où l’estomac est biloculaire: elle permet de constater le bruit de glouglou rythmique déjà signalé.
Gastro-diaphanoscopie. — Ce procédé de diagnostic, d’un emploi peu pratique. n’a donné que des résultats indécis.
Exploration par la sonde. — Dans les cas où à la dislocation verticale de l’estomac s’ajoute la rétention par suite de la formation d’une poche sous-pylorique, la sonde introduite le matin à jeun ramène un liquide résiduel contenant des débris alimentaires; l’analxse du contenu stomacal, après le repas d’épreuve, démontre l’existence d’une excitation sécrétoire intense (hyperpepsie avec fermentations).
Troubles fonctionnels. — 11 est malaisé de donner une description d’ensemble des troubles fonctionnels, s’appliquant à tous les cas; en effet, ces troubles varient, suivant qu’il y a surtout compression gastrique, sans ptoses généralisées; suivant l’ancienneté et la gravité des [doses, suivant le mode de réaction du sujet, etc.
Dans le cas de dislocation verticale peu marquée, sans entéroptose, sans obstacle très notable à l’évacuation de l’estomac, les troubles lonctionnels sont réduits au minimum.
Les malades éprouvent, surtout après les repas, quelques sensations de tension épigastrique, avec oppression, palpitations, bouffées de chaleur au visage, etc. Ces troubles sont dus à la difficulté qu’éprouve l’estomac à se faire place au milieu des organes qui le compriment; il n’y a pas encore d’obstacle à l’évacuation; peut-être même l’estomac se vide-t-il plus rapidement qu’à l’état normal.
11 en est tout autrement, quand au déplacement vertical s’ajoute la dilatation par formation de la poche sous-pylorique et par suite la rétention, quand l’intestin, le foie, le rein sont [dosés.
M. Glénard distingue.
GASTKOPATIIIES D'ORIGINE MÉCANIQUE ET STATIQUE
1° Des symptômes « choméliens » liés à l'atonie gastrique (flatulence, aigreurs, douleurs épigastriques) ;
2° Des symptômes « neurasthéniques » liés à la diminution de la pression abdominale ;
5° Des symptômes « vaporeux » liés à la constriction du corset (étoulTements. angoisse, suffocations, bouffées de chaleur);
4° Des symptômes « méso-gastriques )) liés à l’enléroptosc (pesanteur, plénitude, barre, creux, vide), délabrement, tiraillement, fringale.
Cette division nous paraît quelque peu schématique. Ce qu'il faut retenir, c’est que les différents troubles accusés par les malades atteints de ptoses ne relèvent pas tous de la même cause; les uns sont d'origine purement mécanique, les autres sont dus aux viciations du chimisme gastrique, d’autres enfin à la dénutrition et à I; souffrance du système nerveux. Nous distinguons des troubles locaux : gastriques, intestinaux, des phénomènes douloureux d'origine mécanique, des troubles généraux intéressant le système nerveux, la nutrition.
1° Troubles gastriques. — A la sensation de plénitude, de tension épigastrique du début, plus gênante que douloureuse, s'ajoutent d’autres troubles fonctionnels, lorsque l'affection s'aggrave, c’est-à-dire lorsque l’estomac commence à fléchir et que la rétention entre en scène. L’obstacle à l’évacuation se traduit par des douleurs, des crampes, des sensations pénibles de serrement à l’épigastre et dans l'hypocondre qui se produisent habituellement plusieures heures après le repas; ces crampes paraissent bien dues aux contractions de l’estomac.
Le tableau est plus complexe encore quand la gastrite, conséquence de la rétention, s'est installée. Alors, immédiatement après le repas, se produisent de la flatulence, du pyrosis, des régurgitations acides, parfois des vomissements. Dans quelques cas, d’ailleurs très rares, on a signalé des vomissements abondants de bile. Le reflux permanent de la bile dans l'estomac s’explique par la dislocation de la première partie du duodénum poussée si loin (pie l’orifice du cholédoque se trouve au niveau de la partie coudée et que la bile a plus de tendance à refluer vers l'estomac qu'à s’écouler dans l'intestin. Dans un cas de M. Weill (de Lyon), le vomissement bilieux cessa avec l’application de la sangle Naluram morborum curât iones ostemlunt.
En dépit de la lenteur, de la gêne des digestions, l’appétit reste bon pendant fort longtemps; souvent, même line fringale se manifeste vers la lin de la journée. Si nombre de malades s’alimentent d’une façon insuffisante, c’est moins parce que l’appétit leur fait défaut que par la crainte d’augmenter leurs malaises, en imposant à l’estomac un travail au-dessus de ses forces, dépendant, dans un certain nombre de cas, l'appétit disparaît, par suite des progrès de la gastrite concomitante. Certains aliments, certaines boissons sont particulièrement mal supportés. M. Glénard insiste sur l'intolérance pour le lait qui serait presque pathognomonique. Pour notre part, si nous avons souvent constaté cette intolérance, qui est réelle, nous avons aussi noté 1 intolérance pour les graisses, pour le pain, pour les légumes verts, pour tout ce qui fermente dans l’estomac ou y laisse des résidus abondants, et nous croyons que l'intolérance est due bien plutôt à la gastrite qu'à la ptose elle-même.
Fait capital, la plupart de ces malaises, notamment ceux qui sont liés directement à la dislocation de l’estomac, à la ptose intestinale, disparaissent quand les malades sont alités ou tout au moins dans le décubitus horizontal. Dans ces conditions, la sensation de resserrement, la douleur tardive cessent; il en est de même si l’on fait l’épreuve de la sangle, c’est-à-dire si, le malade étant debout, le médecin placé derrière lui relève la masse intestinale avec les mains entre-croisées, appliquées au-dessus
MAL ADI KS DK J/KSTO.MAC.
de l;i symphyse et formant une sorte de sangle. L’effet est immédiat cl saisissant. La contre-épreuve est non moins probante.
2U Troubles intestinaux. — La constipation esl le phénomène dominant; elle est d’autant plus marquée et opiniâtre que l’entéroptose est plus ancienne. 1! n’est pas rare de voir des malades rester cinq, six jours et plus sans évacuations. Les matières, dans ces conditions, se présentent sous l’aspect de hilles, de scyhales. Souvent aussi existe le syndrome de l’entéro-colite muco-memhraneuse, les malades expulsent des mucosités ou des membranes rubanées, tubulaires, avec les douleurs habituelles dans ces cas. Lorsque la diarrhée apparaît, c’est que le malade a irrite son intestin par des purgatifs répétés, ou bien encore que la rétention stercorale a provoqué une entérite secondaire. La constipation est due à l’ohslacle mécanique, à la conclure du côlon transverse cl sans doute aussi à la contracture spasmodique réflexe de l’intestin.
Les douleurs intestinales sont amendées, comme les douleurs gastriques, par le décubitus et le port d'une ceinture.
Signalons comme troubles accessoires les hémorroïdes, le ténesme anal, etc.
3° Phénomènes douloureux. — L’abaissement des viscères abdominaux, les tiraillements des filets des plexus nerveux ont pour conséquence toute une série de phénomènes douloureux dont l’origine n’est pas douteuse, car ces phénomènes disparaissent par le repos au lit.
Pendant la marche les malades accusent une sensation de poids dans le bas-ventre; ils sentent très bien que leur ventre tombe comme une masse trop lourde, qui aurait besoin d'être suspendue. Ils souffrent non seulement dans le bas-ventre, mais encore dans les cuisses, dans le dos, dans la région lombaire.
4° Troubles nerveux. — Les troubles nerveux sont multiples et se confondent avec ceux que l'on décrit chez les neurasthéniques : sous l’influence des souffrances incessantes, de l’affaiblissement causé par l’insuffisance de l'alimentation, des préoccupations engendrées par l’impossibilité de se livrer à l'exercice régulier d’une profession, de la marche, probablement aussi sous l’influence de l’excitation déterminée dans la sphère du sympathique par les tiraillements de filets nerveux, se développe peu à peu un état neurasthénique très grave et très rebelle, particulièrement accusé chez les névropathes héréditaires.
Le sommeil devient mauvais, insuffisamment réparateur. Le malade lent à s’endormir se réveille plusieurs fois la nuit, en tout cas est souvent réveillé à heure fixe vers deux ou trois heures du matin et ne se rendort qu’au petit jour, brisé de fatigue. D’ailleurs, son sommeil est troublé par des rêves, des cauchemars. L'insuffisance du sommeil est, à elle seule, une cause puissante d'inaptitude en travail.
Levé, le malade est on proie à des vertiges, parfois même exposé à des lipothymies subites; il éprouve des troubles vaso-moteurs et circulatoires : congestion du visage après les repas, refroidissement des extrémités, ralentissement et faiblesse du pouls; des troubles respiratoires : une sorte de difficulté à obtenir des inspirations complètes et profondes.
La céphalée est fréquente (céphalée en casque, occipitale, etc.). La mémoire s'affaiblit, le caractère se modifie et le malade devient sombre, irritable. Il est sans cesse obsédé par l'idée de combattre sa constipation et devient pharmacomane.
Il est à remarquer d’ailleurs que, chez certains malades, les phénomènes neurasthéniques sont primitifs et que l'entéroptose, par suite de la rétraction habituelle de I intestin et de la constipation, est la conséquence, non la cause des troubles nerveux. .Nous avons admis parmi les causes l’influence de la dyspepsie nerveuse grave qui ne nous paraît pas contestable. Nous accordons d’ailleurs que 1 interprétation des laits
GASTROPATHIES D’OMGIM' MÉCANIQUE ET STATIQI K.
est bien délicate, que U enchaînement des troubles morbides peut échapper au médecin lorsque celui-ci, ce qui est le cas ordinaire, n’a pu suivre le malade depuis le début des accidents.
Aux troubles nerveux précités, il convient encore d'ajouter des névralgies multiples (intercostales, sous-diaphragmatiques, lombaires, etc.), une sensation d’asthénie qui rend la marche difficile, indépendamment de l’obstacle à elle apporté par le prolapsus.
5° Troubles de la nutrition. — Les troubles de la nutrition relèvent probablement de causes complexes : insuffisance de l’alimentation, influence trophique, etc...; quoi qu’il en soit, l’amaigrissement est la règle dans les formes graves et anciennes.
Si certaines femmes, devenues entéroptosiques à la suite de grossesses multipliées, gardent leur embonpoint, il n’en est pas de même dans les cas de ptose d origine nerveuse, notamment chez celles qui s’observent chez l’homme. L’amaigrissement dans ces cas e^t porté à l’extrême, amaigrissement généralisé et non limité à la sphère abdominale. L'analyse des urines décèle la dénutrition; on constate souvent la phosphaturie.
11 a été peu question du rein mobile dans la description des symptômes, c'est qu’en effet, d’après la conception de Glénard, le rein mobile ne serait que « le satellite de l'entéroptose » (Traslour); les symptômes attribués communément au rein mobile seraient en réalité ceux de l’entéroptose.
Nous ne nous attarderons pas à discuter celle question; ce qui nous parait incontestable, c’est que le plus souvent la népbroptose coïncide avec la ptose intestinale et par suite l’une et l’autre dépendent d'une même cause, soit générale, soit locale, qu’il est donc rationnel de ne pas dissocier l’étude de leurs symptômes et de leur traitement. « Si l’on examine de près les malades, on trouve que leur estomac et leur intestin sont dilatés, le foie est abaissé, ils portent des varices; leur système nerveux est altéré, ils présentent des signes de neurasthénie; si bien que l’entéroptose, comme la mobilité du rein, ne sont que des expressions localisées d'une véritable affection générale, caractérisée par une mauvaise nutrition, une déchéance vitale, une véritable dystrophie spéciale, portant sur la majorité des tissus (Tuilier, Traite de chirurgie de Duplaij et Reclus, t. VII).
Marche. Durée. Terminaison. — L’entéroptose n’est pas une maladie à cycle défini. C'est une affection à début insidieux, à marche essentiellement chronique et qui ne présente aucune tendance à la régression spontanée.
Les divers troubles qui constituent le syndrome morbide ne s'installent pas d’emblée; il faut en général plusieurs années pour que ce syndrome se complète. Les troubles locaux ouvrent la scène, puis viennent les phénomènes généraux. D’ailleurs, le début, la marche varient suivant la nature de la cause. Dans les ptoses liées à la grossesse, la maladie peut être constituée dès la première grossesse, ou bien s’aggraver par étape à chaque grossesse ultérieure. Dans les ptoses de cause générale qui paraissent dues à une sorte de prédisposition native, la maladie commence à se manifester lors de l’adolescence et poursuit son cours avec des rémissions plus ou moins marquées, si le sujet est soumis à un traitement sévère et prolongé.
Si les ptoses ne sont pas curables spontanément, tout au moins peut-on en faire disparaître les principaux symptômes par des moyens appropriés et obtenir la « guérison clinique », surtout dans les cas où tout se réduit à des troubles locaux. Beaucoup de femmes, entéroptosiques par grossesse, conservent une santé satisfaisante et sont plutôt des infirmes que des malades ; de même la dislocation verticale par compression
MALADIES DE L'ESTOMAC
du corset peut cesser de déterminer des troubles lorsqu'elle est traitée dès le début et ne sc complique- pas de ptoses généralisées. On peut même obtenir des modifications très appréciables de l’état général, dans les formes graves avec troubles nerveux et dénutrition, grâce à une cure de repos prolongée, à la suralimentation, aux moyens physiques de relèvement du système nerveux. En tout cas, même dans les formes rebelles, il ne saurait être question de terminaison fatale. 11 semble même qu'avec l’âge la souffrance du système nerveux devient moins accusée, que les malades s’accommodent plus aisément de leur infirmité. M. Glénard suppose qu’il s'établit une nouvelle statique abdominale, permettant une activité suffisante des fonctions digeslives. L’engraissement favorise le soutènement de la masse abdominale et par suite l'atténuation des symptômes dus à l'abaissement des viscères.
Diagnostic. L’entéroptose se confond avec une foule d’affections qui sont étiquetées de différents noms : dilatation atonique de Bouchard, dyspepsie neurasthénique. entéro-colite muco-mcmbraneuse, néphroptose, etc.; la plupart des symptômes de ces diverses affections leur sont en elfet communs avec l’entéroptose. Rien de plus explicable si l’on veut bien réfléchir qu’une même influence générale peut être retrouvée à leur origine, c’est-à-dire la prédisposition congénitale, la dystrophie caractérisée par un état d'infériorité physiologique des tissus; cette prédisposition nous explique pourquoi chez ces malades on observe si fréquemment des hernies, des varices, du varicocèle, des hémorroïdes, un relâchement de la paroi abdominale, etc., un périnée flasque, un utérus prolabé, en un mot un état d’atonie du système musculaire lisse, du système fibreux, du système vasculaire, de tous les tissus. 11 en résulte que l’entéroptose « entité morbide » n’existe pas à proprement parler; ce n’est le plus souvent qu'une manifestation, une localisation d une dystrophie.
Le diagnostic résulte de ce qui vient d’être exposé touchant les causes et les symptômes. La recherche des causes des troubles morbides permet de donner de ceux-ci une interprétation rationnelle, d’éviter la confusion avec les gastrites, les névroses primitives, les affections utéro-ovariennes, etc.
Constatons incidemment que des ptoses très accentuées ne donnent pour ainsi dire lieu à aucun trouble fonctionnel et ne sont découvertes que par hasard; il semble donc que la part de la prédisposition névropathique soit très grande dans la production des troubles réactionnels.
Le diagnostic est malaisé dans les cas de ptoses déjà anciennes, compliqués de dilatation et de stase par formation de poche sous-pylorique. On peut hésiter notamment entre l’existence d’une sténose et celle de l’enléroptose.
Les commémoratifs, les renseignements donnés par l’insufflation, les résultats du traitement (soulagement immédiat, sinon absolu, par le port de la sangle) permettront en général de trancher la question.
Si nous avons insisté aussi longuement sur les causes et les signes des ptoses, avant d’aborder leur étude thérapeutique qui exige de moins longs développements, c’est que, malgré leur fréquence et leur importance en pathologie, les ptoses n ont encore qu une place restreinte dans les traités classiques ou même n y sont pas mentionnées; c’est que, d’autre part, il est impossible d’exposer lotir traitement sans être fixé au préalable sur leur pathogénie.
Si le traitement ne peut être que palliatif, il n’en apporte pas moins un soulagement très appréciable dans les cas graves et compliqués, une guérison
GASTROPATHIES D'ORIGINE MÉCANIQUE ET STATIQUE 2:>ô
complète dans les cas récents de dislocation gastrique, sans ptoses int stinale et rénale.
Un mot d’abord de la prophylaxie. Chez les sujets jeunes, débiles, présentant une prédisposition évidente aux ptoses, se manifestant par l’existence de hernies, de varices, de relâchement des tissus, etc., on emploiera tous les moyens propres à combattre la faiblesse congénitale des I issus, c’est-à-dire les ablutions froides, les f ridions , -la yymnastique suédoise, le massage, la vie au grand air, une alimentation substantielle, mais non encombrante, enfin les toniques avec discrétion : fer, arsenic, etc. 1) autre part, on surveillera la jeune lillc à l’époque où elle adopte le corset. Celui-ci. devra être souple, fait sur mesure et disposé de telle sorte que la taille ne soit comprimée «>n aucune façon.
Chez la femme, après l’accouchement, on imposera un repos au lii d’une durée suffisante et l’on maintiendra l’abdomen sanglé pendant la dure de la rétraction utérine. La constatation d’un relâchement prononcé de la paroi abdominale justifiera le port immédiat d’une ceinture.
Les moyens curatifs à employer sont multiples: L indication essentielle est de procurer une sédation immédiate par le repos au lit; d’assurer ensuite un point d’appui à l’estomac et à I intestin, quand les malades se Lèvent, de relever par une sangle la masse des viscères abdominaux, de façon à supprimer les douleurs et les sensations pénibles de poids, à faciliter f évacuation de l’estomac et le cours des matières intestinales; de supprimer dans tous les cas le corset, même quand il n’est pas la cause première des accidents et de le remplacer par une simple ceinture souple, à laquelle pourront être fixés les jupons.
Il faut encore diminuée la tâche «le I estomac, faciliter son évacuation en prescrivant un régime approprié, laissant un minimum de résidus, en réveillant sa tonicité par le massage, peut-être aussi par l’électrisation; celle de l'intestin, exclusivement à l’aide des moyens doux (lavements, laxatifs non irritants). Enfin on doit se préoccuper de modifier l’état général, de combattre les troubles nerveux et la dénutrition, particulièrement dans les ptoses multiples, de cause générale. Ici encore les moyens physiques jouent un rôle prédominant : hydrothérapie, repos au grand air, etc.
Le repos au lil est le moyen à employer en premier lieu pour procurer un soulagement immédiat aux malades «pii souffrent continuellement et qui sont atteints de troubles neurasthéniques accentués. D’ailleurs beaucoup de malades y ont recours instinctivement. Ceux qui n’y avaient pas eu recours encore sont frappés de la détente qui se produit rapidement dans leur état; ils reprennent, courage et ne se considèrent plus comme irrémédiablement atteints. .Nous considérons donc ce traitement préliminaire comme rigoureusement indispensable dans les ptoses accompagnées de troubles nerveux graves. Il ne faut pas hésiter à le prolonger pendant plusieurs semaines, s’il y a lieu. On utilisera d’ailleurs cette période de repos absolu pour instituer une, suralimentation progressive chez les malades qui avaient restreint à l’extrême leur alimentation, pour pratiquer le massage.
MALADIFS DK L’KSTOMAC.
Lorsqu’on permet aux malades de se lever, il n en faut pas moins leur recommander de s'étendre dans le décubitus horizontal , pendant une heure au moins, après chaque repas, attitude qui atténue considérablement les phénomènes douloureux de la période digestive. Il va sans dire que pendant cette période le corset ne généra pas l'expansion de l’estomac.
M. Bouveret conseille de remplacer le corset par une sorte de ceinture sousmammaire comparable à la brassière des jeunes enfants, maintenue par des bretelles qui passent sur les épaules, ceinture à laquelle sont fixées les diverses pièces du vêtement; on a proposé dans ces dernières années l’emploi de corsets-ceintures dont la partie antérieure exclusivement sous-ombilicale relève la masse intestinale, à la manière de la sangle de Glénard. Toutefois, rien ne peut remplacer la sangle de Glénard qui procure aux malades un soulagement tel que la plupart ne peuvent la quitter, même un instant. Cette ceinture relève tous les organes prolabés, augmente la tension dans la cavité abdominale el répond par conséquent d’une façon parfaite aux indications essentielles qu elle doit remplir.
Elle est constituée par une bande de tissu élastique à bords parallèles, s’appliquant sur la région hypogastrique et prenant son point d’appui sur les hanches. Elle est liante de lia 15 centimètres environ et de longueur variable suivant les sujets. Elle se termine en arrière, d’un côté par trois bandelettes formant courroie, de tissu non élastique, de l’autre côté par trois boucles où l’on fixe les bandelettes.
Cette ceinture doit être appliquée immédiatement au-dessus du pubis, de façon que son bord supérieur ne dépasse pas la crête iliaque de plus de deux travers de doigt. On boucle l’une après l’autre chaque bandelette, en commençant par l'inférieure.
Pour empêcher la ceinture de remonter, on la complète habituellement par des tubes de caoutchouc (sous-cuisses) qui passent dans les plis inguinaux, contournent les cuisses et se fixent en arrière. Lorsque les ptoses sont compliquées de déplacement du rein, on peut compléter la sangle par l’adjonction d’une pelote destinée à maintenir le rein, bien que la ceinture, à elle seule, puisse le soutenir. D’autre part, si le ventre est excavé, il est utile d’ajouter à la sangle une pelote médiane, s’appliquant au-dessus du pubis, assez large, plus épaisse en bas qu’en haut, qui refoule et comprime plus efficacement la paroi antérieure de l’abdomen.
Le régime alimentaire doit être l’objet de soins particuliers. Ce régime doit être mixte; il importe surtout que les aliments soient introduits très divisés (les viandes seront pulpées) et dépouillés de tous les débris celluleux, fibreux, etc., qui ne peuvent être utilisés par l’estomac et encombrent cet organe; il importe d’autre part que les aliments aient une consistance molle ou demi-molle. L alimentation se composera donc surtout de bouillies, de potages épais, d’œufs mollets, de pâtes (nouilles, macaronis), de purées, de crèmes, de fromages mous, de poissons bouillis, de cervelles, ris de veau, de viande grillée ou rôtie, pulpée avec un masticateur. Nous prescrivons également la viande crue qui, à son état d’extrême division assurant sa parfaite
(iASTHOl'ATIIlES l) OU Kil.N K MÉCANIQUE ET STATIOI E.
digestibilité, joint le mérite d’être un tonique de premier ordre. Les boissons doivent être prises en quantité restreinte. Les malades boiront peu au cours du repas et prendront des boissons chaudes pendant la période de la digestion.
Doivent être interdits les sauces, les ragoûts, les graisses (sauf le beurre cru en petite quantité), les aliments fermentescibles (gibier, charcuterie, viandes marinées. etc...), les fromages fermentés, les pâtisseries, les crudités en général, etc.
Le pain ne sera autorisé qu'en très faible quantité et pourra être avantageusement remplacé par des biscottes. Le lait est en général très mal supporté, ainsi d'ailleurs que les liquides en général.
Il est indiqué de faire faire aux malades trois repas à peu près égaux de façon à éviter la surcharge de l’estomac, tout en assurant une alimentation suffisante. Ainsi au premier déjeuner on recommandera de prendre des æuls. une bouillie ou un peu de viande froide de la veille.
Il ne suffit pas de donner les indications relatives au choix des aliments et à la répartition des repas, il faut encore donner tous ses soins à la suralimentation ou plutôt à la ré alimentation chez les nombreux malades qui ne prennent qu’une nourriture notoirement insuffisante.
La suralimentation a une double influence : locale, en permettant l’engraissement et notamment « l'engraissement abdominal » qui renforce la tension de l'abdomen; générale, en relevant les forces et influençant par suite le système nerveux.
Le massage abdominal est un moyen précieux dans les cas de ptoses. Dans les cas récents, dans ceux où la dislocation verticale est seule en cause, il nous a paru avoir une influence curatrice incontestable; dans les cas anciens et compliqués, il produit toujours un soulagement manifeste.
Le massage exerce une action mécanique en favorisant l’évacuation de l'estomac; de plus, une action trophique, en réveillant la tonicité de I estomac et de 1 intestin. II ne faut pas le pratiquer lors des périodes de crises douloureuses avec spasme.
Dans quelques cas, si la poche sous-pylorique est considérable et s’il existe de la stase alimentaire, on peut être conduit à pratiquer quelques lavages de l'estomac, mais il faudra toujours être réservé sur l'emploi de ee moyen dont l usage répété peut amener une dénutrition rapide.
Pour combattre la constipation, on aura recours de préférence aux lavements d'un litre administrés au moyen du bock et de la canule à entéroclyse, sous faible pression (50 centimètres), le malade étant dans le décubitus horizontal: ou mieux encore aux lavements d'Iiuile pure tiédie au bain-marie, à la dose de 100 à 200 grammes, administrés le soir de préférence à l aide d’une poire ou d’une seringue. (les lavements sont en général conservés pendant toute la nuit, ils viennent à bout du spasme de l’intestin et provoquent une selle au réveil. Il importe d’ailleurs de ne pas abuser des lavages, de ne pas les répéter deux fois par jour ni même quotidiennement, de ne pas employer des pressions supérieures à celle que nous avons indiquée, ni une quantité d’eau supérieure,
MALADIES DE L’ESTOMAC
sinon I intestin se laisse distendre, paralyser et ne répond plus à aucune sollicitation.
On alternera d’ailleurs I emploi des lavages et des lavements huileux avec celui des graines de lin ou de psyllium, de Y infusion de Rliamnus frangula (5 grammes d’écorce), de Y huile de ricin à petites doses. Ce dernier laxatif est surtout recommandable.
(1 importe de se rappeler que la catégorie des malades atteints de ptoses est celle qui fait le plus abus des purgatifs de toute sorte; les malades superposent ainsi à l’alléction primitive une gastro-entérite médicamenteuse. L’emploi répété du sulfate de soude et de magnésie (5 à 10 grammes du premier, ô à 5 du second), recommandé par Glénard, nous parait contre-indiqué. L’abus de ce sel irrite lintestin, sans que la constipation soit influencée.
Les différents modes < Y électrothérapie ont été appliqués au traitement des ptoses. On peut utiliser le bain statique, avec étincelles au niveau des fosses iliaques, la galvano-faradisation de I intestin (courant de Watteville).
Le traitement général est un complément indispensable du traitement local. La suralimentation, déjà indiquée, contribue à relever les forces. D’autre part, le repos au lit, puis le séjour au grand air, a une altitude modérée (1000- 1200 mètres), contribuent puissamment à modifier l’étal neurasthénique. SI faut y joindre les pratiques hydrothérapiques, notamment Y enveloppement dans le drap mouillé (deux minutes d'application du drap ruisselant avec friction pendant ce temps, suivi de l’essuyage, d’une friction avec un alcoolat quelconque; ensuite repos au lit pour achever la réaction). Il est indiqué d'autre part d’administrer la lécithine dont nous avons souvent constaté les effets indéniables (0 gr. 60 à 0 gr. 80 par jour en pilules), le cacodylate de soude, en injections sous-cutanées (0 gr. 10 par jour, pendant huit jours, puis huit jours de repos). On se gardera d’administrer par la bouche les médicaments irritants pour les voies digestives, tels que le fer, I arsenic, le quinquina. Les injections de sérum normal sont parfois indiquées temporairement chez les malades dont il est urgent de relever rapidement les forces.
Lue cure aux eaux indifférentes telles que Plombières, Néris, Luxeuil, etc., peut exercer une influence favorable sur l’état nerveux, mais n’a, cela va sans dire, aucune action directe sur les troubles statiques.
En somme, si l’on ne peut se flatter de rétablir dans son intégrité l'équilibre statique des viscères abdominaux par l’emploi des moyens qui viennent d’être indiqués, il n’en est pas moins vrai qu’à la plupart des malades, surtout à ceux dont la maladie ne remonte pas à une date trop reculée, on peut assurer une existence très supportable, exempte des troubles fonctionnels les plus pénibles. Ils peuvent s’alimenter d’une façon suffisante, marcher sans ressentir de douleurs ni de fatigue rapide; ils reprennent de l’embonpoint, condition favorable, ainsi qu’il a été dit, au soutènement des différents viscères abdominaux.
Peut-on faire plus et rétablir définitivement l’équilibre statique au moyen d'une intervention chirurgicale ?
(îASTRO-NÉVROSKS.
Quelques interventions chirurgicales ont été pratiquées soit dans des cas de dislocation verticale sans ptoses généralisées, soit même dans des cas de ptoses multiples.
M. Duret (de Lille), le premier, a proposé la fixation de 1 estomac à la paroi abdominale, c’est-à-dire la gastropexie (1805): ce chirurgien a proposé également l’entéropexie du côlon transverse pour remédier au prolapsus de la masse intestinale.
MM. Terrier et Hartmann ont pratiqué une gastrorraphie combinée à une gastropexie à la voûte diaphragmatique pour une dilatation avec dislocation verticale de l’estomac et les résultats ont été excellents.
M. Vautrin (Congrès français de chirurgie, 1901 ) a relaté une intervention analogue.
Jusqu’ici, en somme, les interventions ont été très rares et les indications opératoires nous paraissent devoir être très limitées. Admissible pour les cas de dislocation verticale très marquée avec dilatation sous-pylorique et stase, avec obstacle considérable à l’évacuation et cachexie menaçante, l'intervention chirurgicale ne peut se justifier dans les cas de ptoses généralisées, de cause générale, avec atonie de tous les tissus, relâchement de la paroi abdominale. A ces formes convient seule le traitement médical qui, poursuivi avec persévérance, apportera sinon la guérison, du moins un soulagement très appréciable, sans faire courir au malade l’aléa d’une opération qui n'est pas exempte de danger.
Ces considérations visent également les opérations pratiquées sur le rein et le foie (néphropexie, hépatopexie) dans les cas de ptoses généralisées. On a renoncé aujourd’hui à pratiquer des interventions dont le bénéfice pour les malades n’était rien moins que douteux.
GASTRO-NÉVROSES
Sous le nom de dyspepsie nerveuse on désignait jusqu'à ces dernières années toutes les manifestations gastriques qui, en apparence, n’étaient pas sous la dépendance d'une gastrite, mais semblaient provoquées par un trouble fonctionnel primitif du système nerveux, par une névrose centrale (neurasthénie ou hystérie).
A côté de ces dyspepsies nerveuses primitives on admettait et l'on admet encore maintenant que la gastrite peut, chez les névropathes, déterminer des phénomènes réactionnels plus accentués que chez les individus indemnes de toutes tares névropathiques.
Aujourd’hui, l'existence de la dyspepsie nerveuse primitive est fortement battue en brèche; nous avons déjà indiqué que suivant M. Hayem, dans les prétendus cas de dyspepsie nerveuse, on trouvait souvent, associées à l'élément nerveux, les causes « locales » habituelles de la dyspepsie, ou bien les causes générales telles que le surmenage, les maladies infectieuses, etc.
M. Hayem croit « que les neuropathologistes modernes auraient hésité à rapporter
G. -R. LYON. — 5e ÉDITION. 17
MALADIES DE L’ESTOMAC
à un état nerveux primitif essentiel les troubles gastriques, dont ils ont d’ailleurs reconnu l’antériorité dans bien des cas, s'ils avaient su combien sont fréquentes les gastropathies organiques, et profondes les lésions qui les caractérisent, et s'ils avaient été avertis de ce fait que la lésion stomacale est souvent déjà ancienne quand les malades deviennent réellement dyspeptiques ').
Pour cet auteur, dans la neurasthénie, le premier anneau de la chaîne morbide est constitué par une gastrite chronique déjà ancienne, née sous l'influence de causes diverses d’irritation stomacale, causes qui ont agi parfois dès l'enfance. Le second anneau est constitué par la dyspepsie, qui tantôt reste pendant longtemps une affection gastrique pure, avant de revêtir une forme névrosique, tantôt se montre d’emblée sous l’apparence de la dyspepsie dite neurasthénique.
M. Hayem reconnaît d’ailleurs que la neurasthénie peut avoir une origine absolument indépendante de tout état morbide de l’estomac, mais il conteste que cette neurasthénie primitive puisse entraîner des troubles gastriques secondaires. En réalité, la seule influence de la neurasthénie sur l'estomac serait d’imprimer à la dyspepsie une forme plus accusée, de déterminer des phénomènes subjectifs plus intenses. Beard, qui a décrit de main de maître la neurasthénie, considérait également les troubles gastriques comme primitifs.
L’opinion de Charcot était diamétralement opposée à celle de M. Hayem. « Un autre phénomène de la neurasthénie, a-t-il dit, c’est cette fameuse dyspepsie dont les malades ont si souvent à souffrir, et qui a fait croire à certains cliniciens que tous les désordres nerveux avaient pour point de départ les affections gastriques, tandis que c’est tout le contraire qui est vrai; c’est la neurasthénie qui commence et c’est l’affection de l’estomac qui complète le tableau. »
Entre les opinions contraires de ces deux médecins également autorisés, les praticiens peuvent être excusés d’hésiter.
Les uns objectent que M. Hayem, absorbé par ses études sur l’estomac, a fait bon marché de l’influence nerveuse; mais les autres, avec non moins de raison, peut-être, répondent que Charcot concentrait toute son attention sur les troubles nerveux.
Nous devons constater impartialement que les arguments de M. Hayem nous paraissent difficiles à réfuter, car ils s’appuient sur des faits précis. On a dit, et G. Sée. Mathieu ont soutenu cette opinion, que la dyspepsie nerveuse primitive, c’est-à-dire la dyspepsie neurasthénique, est essentiellement caractérisée par un affaiblissement du pouvoir moteur, par une asthénie du muscle gastrique, d’où le nom de dyspepsie nervo-motrice qui lui a été donné. M. Hayem soutient que les troubles moteurs sont secondaires et qu’ils sont toujours subordonnés à des troubles chimiques évolutifs. « On a, dit-il, méconnu les troubles évolutifs dont la fréquence est cependant si grande, et admis, au contraire, dans les digestions ralenties de prétendus troubles nervo-moteurs primitifs dont l’existence est loin d etre établie. Cette séméiologie, qui a pour fondement une technique insuffisante ou même inexacte, a conduit à étendre d’une manière inconsidérée le domaine des affections nerveuses primitives de l’estomac » (Médication anti dyspeptique, p. 276). Quelques lignes plus loin, M. Hayem insiste sur la fréquence des états gastriques latents et dont les manifestations peuvent devenir sensibles à la suite de l’intervention d’une cause qui, en apparence, est le point de départ de la maladie, tandis qu’elle la fait entrer simplement dans une nouvelle phase. Les troubles chimiques ont été constatés 58 fois sur 59 chez des neurasthéniques et des hystériques par M. Hayem.
M. Bouveret, partisan de l'origine nerveuse de la dyspepsie neurasthénique, invoque à l’appui de son opinion des arguments plus discutables, car ils sont empruntés uni-
GASTRO-NÉVROSES
qaement à la clinique; cependant ces arguments ne nous paraissent pas dénués de toute valeur. M. Bouveret invoque l’apparition brusque de la dyspepsie sous l’influence d’un choc nerveux. « Pendant son repas, dit-il, un homme, jusque-là bien portant, apprend tout à coup une mauvaise nouvelle; brusquement il perd l'appétit, cesse de manger, éprouve quelques sensations de tension ou de plénitude à l’épigastre. Voilà un fait d’observation journalière et qui met bien en lumière l’influence d'un état cérébral sur les fonctions de l’estomac. Sans doute les symptômes sont probablement fugaces, passagers, ils auront entièrement disparu au bout de quelques jours, peutêtre quelques heures. Ils représentent cependant une esquisse de la dyspepsie nerveuse. ))
En effet, si la secousse morale est violente, si l’ébranlement du système nerveux est intense, ces troubles gastriques persisteront.
Une forme grave de dyspepsie nerveuse à début subit est celle que l’on observe dans l’hystéro-traumatisme; du jour au lendemain les troubles digestifs (anorexie, flatulence, constipation, etc.) apparaissent. Dans d’autres circonstances la neurasthénie s’installe lentement lorsqu'elle est due à des causes dont l’action se fait lentement sentir. Dans ces cas le début des troubles gastriques est lent et progressif, comme celui des autres symptômes. Ainsi que ces derniers, la dyspepsie peut présenter de nombreuses alternatives de rémission ou d’aggravation suivant que le malade échappe momentanément, puis est de nouveau exposé aux influences qui ont provoqué le développement de la neurasthénie.
Nous avons indiqué que les conclusions de M. Hayem étaient formelles, tout au moins en ce qui concerne la neurasthénie; elles sont moins nettes et moins absolues, en ce qui touche l'hystérie; en effet, bien que M. Hayem ait vu l'hystérie gastrique se développer dans le cours même d’une dyspepsie organopalhiquc, il admet cependant ipie l’hystérie peut créer de toutes pièces l'affection gastrique.
M. Hayem, d’ailleurs, ne nie pas que des troubles nerveux puissent engendrer des troubles chimiques; il concède, quoique avec certaines réserves, que, dans certains cas, l’hyperchlorhydrie peut être sous la dépendance exclusive de troubles nerveux; seulement M. Hayem se demande s’il est possible de diagnostiquer d’une façon certaine celte hyperchlorhydrie nerveuse.
Enfin l’existence de troubles nerveux primitifs paraît indiscutable dans certains cas; citons notamment les faits de gastroplégie, rares, à la vérité, et surtout consécutifs à un traumatisme accidentel ou opératoire, que l'on a signalés parfois.
Telles sont les pièces du grand procès encore en litige. 11 n’était pas inutile d’en feuilleter le dossier, car l’orientation du traitement dépend de la conception que l’on se fait du rôle des troubles nerveux. Ceux qui, faisant bon marché des troubles gastriques, s'adressent surtout aux désordres supposés primitifs du système nerveux, peuvent aggraver l’état gastrique en imposant aux malades une médication complexe. Ceux qui concentrent exclusivement leur attention sur l’estomac risquent de négliger la part de l’asthénie nerveuse et de l'élément psychique dans la pathogénie des accidents; leur régime alimentaire peut être excellent, mais il aurait besoin d’être complété par un traitement psychique et nervin.
En ce qui nous concerne, nous avons une opinion éclectique touchant la pathogénie des dyspepsies nerveuses et cet éclectisme théorique nous a conduit à un éclectisme pratique, c’est-à-dire nous a déterminé à faire habituellement une part égale au traitement des troubles gastriques et au traitement des troubles nerveux. Ce traitement mixte est applicable aussi bien aux formes nerveuses de la dyspepsie organopathique qu’aux symptômes ou syndromes gastriques nerveux protopatbiques, c’est-à-dire dépen-
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dant exclusivement, en apparence, d’une névrose ou d’une maladie organique du système nerveux, mais dont la localisation est cependant favorisée dans nombre de cas par des états dyspeptiques latents.
Exceptionnellement, et surtout chez les hystériques, le traitement gastrique peul être négligé, alors que le traitement de la névrose doit concentrer tous les efforts du médecin.
A. Dyspepsie organopathique avec phénomènes nerveux deutéropathiques. — Cette forme comprend la majeure partie des anciennes dyspepsies nerveuses; elle englobe presque tous les cas étiquetés : dyspepsie neurasthénique ou dyspepsie nervo-motrice, et bon nombre de cas d’hystérie où l'existence antérieure de la dyspepsie est évidente.
Le syndrome gastrique à forme neurasthénique présente une physionomie qui varie peu.
Il existe toujours des modifications de l’appétit qui est souvent diminué, parfois exagéré, mais toujours irrégulier, capricieux.
Le repas est suivi de différents malaises : la digestion ne tarde pas à devenir pénible. Le malade n’éprouve- en général pas de douleurs, il ressent uniquement une sensation de poids, de ballonnement à l’épigastre : il est incommodé par de fréquentes éructations, plus rarement par du pyrosis. Ces troubles locaux s’accompagnent de bouffées de chaleur au visage, de palpitations, dyspnée, vertiges, céphalée et surtout torpeur cérébrale, inaptitude au travail. Ces malaises prennent lin lorsque la digestion, plus longue qu’à l’état normal, est terminée. Cependant, même après achèvement de la digestion, certains malades éprouvent des sensations de tiraillement, de vide, de faim impérieuse.
Il existe un météorisme gastrique et intestinal, qui oblige le malade à desserrer ses vêtements ; des éructations fréquentes se produisent, amenant un soulagement momentané; la constipation est la règle; elle est souvent compliquée d’entéro-colite mucomembraneuse, de ptoses; exceptionnellement existe une diarrhée persistante, souvent rebelle aux moyens habituels.
Si l'on recherche les limites de l'estomac on constate souvent une dilatation plus ou moins prononcée.
Très caractéristique est la douleur superficielle à la pression du creux épigastrique. (Irritation du plexus solaire?)
Les troubles du chimisme sont variables.
Sans qu'il y ait rétention ni insuffisance d’alimentation, on peut observer des phénomènes généraux graves, caractérisés par un amaigrissement extrême, une asthénie poussée jusqu’aux dernières limites, une insomnie habituelle, etc. La durée de ces formes graves est toujours fort longue et leur guérison très difficile à obtenir.
La dyspepsie organopathique avec manifestations hystériques est plus rare et son expression clinique moins précise. Les douleurs, les vomissements font cependant partie habituelle du cortège symptomatique. Habituellement l’hystérie gastrique ne se traduit que par un symptôme isolé et rentre alors dans le cadre des manifestations monosymptomatiques habituellement protopathiques et sans dyspepsie antérieure.
Le traitement de ces différentes formes de dyspepsie à symptômes nerveux surajoutés comprend, nous l’avons dit, la médication locale qui s’adresse à l'état gastriuue et la médication générale uni s’adresse à I état nerveux. Nous
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«irons déjà on I occasion d’insister sur ces différents points. (V. Dilatation atonique.)
Le régime sera un régime mixte composé de viandes grillées ou rôties, chaudes ou froides, d’œufs, de poissons bouillis, de légumes eu purée, etc. Les farineux, les graisses, les pâtisseries et sucreries en seront éliminés; le pain sera rationné.
Quant au traitement médicamenteux il sera réduit, la plupart des malades ayant déjà fait abus des médicaments, notamment des amers, de la strychnine, du naphlol, etc.
Les alcalins à petites doses, le phosphate de soude pris à jeun seront utiles comme stimulants des sécrétions et le dernier, également à titre de nervin, V acide chlorhydrique (un verre à chaque repas d’une solution à 5 ou i p. 1000), est utile dans les formes qui s’accompagnent de diarrhée. Contre la constipation il faut utiliser exclusivement les petits lavements (‘250 gr.) d’eau glycérinée ou mieux les lavements d'huile pure (200-ÜOO gr.) administrés le matin (Kussmaul), enlin le massage.
Chez beaucoup de malades l’anorexie est purement psychique; les malades réduisent leur alimentation, par crainte d'exagérer leurs malaises ou simplement, disent-ils, parce qu’ils n’ont pas faim. La suppression des médicaments suffit parfois à éveiller l’appétit ; ( anorexie est, en tout cas, surtout justiciable d'un traitement psychique. Il faut persuader aux malades qu'ils doivent s'alimenter de façon suffisante et «pic l’alimentation, à la condition d’être réglementée, ne doit en aucune façon être restreinte. On observe le plus souvent de véritables « résurrections » à la suite d’une réalimentation méthodique.
Le maillot humide exerce à la fois une action sédative et une action sur les fonctions motrices.
L’un des meilleurs moyens à employer chez les dyspeptiques neurasthéniques est le massage qui comprend à la fois le massage de I estomac et de I intestin, et le massage général. Le massage a des effets multiples, il réveille la tonicité de l'estomac et combat par suite la distension gazeuse, il est le meilleur remède à employer contre la constipation et indirectement il réveille l'appétit. Quant au massage général il régularise la circulation, remédie à l'asthénie nerveuse, fait disparaître les sensations de froid aux extrémités et les algies périphériques. La sangle hypogastrique sera prescrite dans le cas d’entéroptose.
Le traitement général, destiné à rendre aux différentes fonctions nerveuses leur équilibre normal, comporte également l’emploi exclusif de moyens hygiéniques et celui de la psychothérapie.
Outre le massage déjà mentionné, il faut recommander aux malades les pratiques hydrothérapiques, c’est-à-dire la douche chaude ou froide, le drap mouillé. Le bain pris avant l’heure du coucher ou 1’enveloppement prolongé dans le drap mouillé, sur lequel le malade ramène une couverture de laine, combattent plus efficacement l’insomnie que le trional, le sulfonal et les autres hypnotiques.
L 'exercice musculaire modéré, l’usage raisonnable de la bicyclette, les
distractions, les voyages ont en général l'influence la plus salutaire sur I élément névropathique.
L électrisation statique donne parfois de bons résultats.
Dans les formes graves avec asthénie extrême, hypocondrie et phobies, on ne peut cependant prescrire d’emblée ces divers moyens. II faut avant tout isoler le malade et le mettre au repos. C’est en somme le traitement de la neurasthénie grave qui sera exposé dans le chapitre consacré à ce syndrome morbide.
Le traitement psychique a une importance considérable. Le médecin doit s efforcer de gagner la confiance du malade et d’exercer sur lui, à son insu, une suggestion de tous les instants. La confiance du malade va d’instinct à tout nouveau médecin qu’il consulte; celui-ci devra donc profiter de l’amélioration qui survient d’ordinaire rapidement, lorsqu’on se conforme aux règles (pie nous avons formulées, pour remonter son moral, lui persuader que la guérison est certaine et surviendra rapidement. On devra rechercher avec soin les causes morales qui contribuent à entretenir l’état neurasthénique et que parfois le malade dissimule; on s’efforcera de l’y soustraire.
Le traitement à prescrire chez les hystériques ne diffère pas de celui qui vient d’être indiqué. 11 convient seulement de se rappeler que chez les malades la suggestion exerce une influence capitale et que chez l’hystérique une médication anodine ou propre à frapper l’imagination peut être suivie d’un effet immédiat, si le médecin paraît y attacher une importance extrême.
B. Gastro-névroses protopathiques. — A l’exemple d’Oser, d’Ewald, de Rosenthal, on peut distinguer des névroses de la motilité, de la sensibilité, de la sécrétion, des névroses vaso-motrices.
Parmi les névroses de la motilité on range la gastroplégie ou paralysie brusque des tuniques de l’estomac, l’aérophagie, le mérycisme, le spasme du cardia, les vomissements nerveux.
La gastroplégie, fort rare, pourrait être combattue par V électrisation intra-stomacale.
Le terme d’aérophagie a été employé pour la première fois en 1891, par M. Bouveret, pour désigner un syndrome nerveux que l’on observe assez fréquemment, chez des sujets à la fois dyspeptiques et nerveux, ou même, indépendamment de toute gastropathie appréciable, chez des hystériques avérés ou des hystéro-neurasthéniques. Depuis, ce syndrome a été étudié par Lyonnetet Vincent, Mathieu et R. Follet, Hayem, Soupault, etc.
L’aérophagie ne doit pas être confondue avec la flatulence vulgaire, qui dépend essentiellement de troubles gastriques; cependant la confusion est souvent faite par les médecins qui n’ont pas observé d’assez près les phénomènes; il en résulte dans le traitement des tâtonnements fort préjudiciables aux malades; on gave ceux-ci de carminatifs, de prétendus médicaments antiseptiques dont l’unique effet est d’aggraver à la fois la dvspepsie et l’état nerveux, alors qu’un traitement surtout psychique suffit, dans la majorité des cas, pour faire disparaître l’aérophagie.
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L’aérophagie, comme son nom l’indique, est constituée par la déglutition de l’air atmosphérique ; mais cette déglutition n’attire pas l’attention de prime abord; ce qui frappe surtout c’est l’éructation qui la suit, éructation bruyante, se prolongeant en d’interminables salves. Un examen attentif montre quel est l’enchaînement des phénomènes : il se produit d’abord une déglutition d’air, accompagnée de bruits pharyngés; il s'agit, comme l'indique Bouveret, d’un spasme clonique du pharynx; le larynx est animé de mouvements successifs d’élévation et d’abaissement; puis, après quelques déglutitions successives, survient l’éructation sonore. Certains malades avalent intentionnellement l’air pour pouvoir éructer parce qu’ils ont reconnu que les éructations les soulagent; ils finissent alors par éructer continuellement; il s'agit bien d’une sorte de tic nerveux.
L’éructation peut être provoquée à volonté par une pression exercée au creux épigastrique; il existe en ce point une zone hystérogène aérophagique, dont la pression produit le « rot à déclenchement ».
L’aérophagie coïncide le plus souvent avec des troubles digestifs : les sujets qui en sont atteints éprouvent des sensations pénibles de poids à la région épigastrique; à ce malaise local s’ajoutent la pesanteur de tète, la rougeur de la face, la somnolence, la gêne de la respiration et de la circulation, parfois des accès de pseudo-angine de poitrine (Bouveret), tous les malaises à distance qui s’observent après le repas chez beaucoup de dyspeptiques.
C’est après le repas que les accès d’aérophagie redoublent de violence. L’appétit est en général diminué, la constipation est la règle. Les vomissements sont rares, mais ils peuvent survenir et caractérisent alors les formes graves de dyspepsie avec aérophagie; dans ce dernier cas la nutrition est gravement atteinte; la pâleur, l’amaigrissement, la perte des forces, l’aspect cachectique peuvent faire croire à l’existence d’un néoplasme. Le tableau est en somme celui de la dyspepsie neurasthénique à forme grave.
L’examen des malades révèle souvent la distension ou même la dilatation permanente de l’estomac, caractérisée par le clapotage permanent, perçu à jeun. L'intestin peut être également ballonné, lorsque le pylore s’est laissé forcer par les gaz. On peut constater le relâchement de la paroi abdominale, des ptoses viscérales.
Les gaz éructes sont inodores et l’analyse qui en a été faite montre qu’ils sont presque uniquement constitués par l’air atmosphérique ; les gaz de fermentation (hydrogène sulfuré, etc.) n'entrent que pour une part très minime dans leur composition.
L’aérophagie est-elle consécutive à la dyspepsie ou bien constitue-t-elle au contraire le trouble primitif, entraînant secondairement les accidents gastriques ? La solution de la question n’est pas indifférente pour le traitement à intervenir ; mais tous les médecins ne sont pas d’accord sur l'interprétation des causes et sur l'enchaînement des troubles morbides liés à l’aérophagie. Pour Bouveret, Lyonnet et Yincens, l’aérophagie est le phénomène primitif; syndrome hystérique, elle peut survenir brusquement à la suite d'une émotion, d’un traumatisme, et peut exister sans troubles gastriques antérieurs, évoluer même sans troubles gastriques consécutifs, bien que ces derniers soient la règle; ils sont essentiellement dus à la distension répétée de l'estomac par l’air.
Mathieu, tout en concédant que les choses peuvent se passer ainsi dans certains cas, pense au contraire que les acrophagcs sont des dyspeptiques qui, obsédés par l’idée que les gaz sont la cause principale de leurs malaises gastriques, prennent peu à peu l’habitude de provoquer des éructations en dilatant leur cardia : l’éructation
étant suivie d’un soulagement., ils persévèrent dans leur habitude qui de consciente finit par devenir inconsciente et passe à l’état de véritable tic viscéral. Un cercle vicieux se trouve constitué dont les malades ne sortent plus : « Aérophagie inconsciente provoquant une pénible sensation de tension gazeuse, éructation en série qui soulage, nouvelle déglutition d’air, crise éructante et ainsi de suite. » D’autres, éclectiques, admettent plusieurs variétés d'aérophagie (Hayem, Linossier) : l’une modérée, liée manifestement à des troubles digestifs et pouvant guérir sous l'influence de la volonté; l’autre hystérique, pouvant être indépendante de toute, gastropathie, et souvent rebelle à tous les traitements.
Le diagnostic de l’aérophagie esta faire avec la flatulence simple où les gaz, souvent d’odeur fétide, sont expulsés par des éructations simples, non précédées des mouvements de déglutition caractéristiques.
Le traitement comporte deux indications ; traiter les troubles dyspeptiques ; traiter l’état nerveux. En ce qui concerne la déglutition de l’air, on y mettra obstacle en commandant le repos dans le décubitus horizontal après le repas, en prescrivant de résister au désir d’avaler; au besoin, on écartera les mâchoires au moyen d’un bouchon interposé entre elles. On s’appliquera surtout à faire Y éducation de la volonté , à démontrer aux malades qu’ils doivent guérir s’ils veulent guérir.
Chez les hystériques il peut être nécessaire d’avoir recours à Y isolement . Y hydrothérapie, le maillot humide appliqué sur la région épigastrique seront plus effîcacesque les nervins (bromures, valérianates, etc.). On pourra cependant prescrire le tri-bromure en lavement, aux doses croissantes de 5 à 6 et même 8 grammes par jour (Hayem).
Le traitement de la dyspepsie consistera surtout dans la prescription d'un régime rationnel; les poudres absorbantes, les carminatifs, les alcalins ne seront d’aucune utilité : en cas de ptose la sangle de Glénard peut rendre des services.
On pourrait également essayer d’utiliser la sonde œsophagienne dont le passage répété pourra vaincre les contractions spasmodiques des muscles œsophagiens.
Le mérycisme, comparable à la rumination normale de certains animaux, est assez souvent héréditaire, et tous les malades qui en sont atteints ont toujours une hérédité nerveuse chargée (épilepsie, aliénation mentale, etc.) ; eux-mêmes sont aliénés (15 cas de mérycisme chez 571 aliénés, Bouchaud).
L’examen du suc gastrique dans les cas de mérycisme a donné des résultats contradictoires. Quatre fois sur cinq le chimisme était normal (Deckcl); chez trois malades, Jurgensen et Boas ont constaté l’absence d’HCl; dans un cas de Alt le malade était au contraire hyperchlorhydrique. D’après M. Hayem la digestion gastrique peut être nulle. Pour notre part nous avons constaté chez plusieurs mérycoles une hypopepsie accentuée et le traitement par Veau de Santenay, le képhir, nous a donné les meilleurs résultats.
Le méricysmeest toujours très rebelle.
Outre le traitement général de la névropathie, il faut traiter la dyspepsie
GASTRO-NÉVROSES
quand elle existe, recommander au malade de mâcher avec lenteur , car souvent les aliments mal mâchés sont les seuls qui soient ramenés; il faut de plus lui faire ingérer quelques fragments de glace après le repas (Kœrner). J m •gensen a obtenu un succès avec le gavage.
Le spasme du cardia, caractérisé par la dysphagie, par l'arrêt de la sonde à l’extrémité inférieure de l’œsophage, par son existence chez un sujet jeune, manifestement névropathe, doit être combattu, lorsqu il est persistant, à l’aide de la dilatation avec des bougies. Il peut être utile, d'après Bouveret, d’enduire l’extrémité de la sonde d’une pommade composée de :
Beurre de cacao 10 grammes.
Chlorhydrate de cocaïne 4 centigrammes.
Cette pommade se solidifie à la surface de la sonde; on introduit la sonde avec précaution et, quand son extrémité est en contact avec la partie rétrécie par suite du spasme, la pommade fond à la chaleur dos tissus.
Le vomissement nerveux proprement dit est le plus souvent un symptôme de l’hystérie; il peut être isolé et précéder de plusieurs animes l’apparition des autres manifestations de la névrose.
11 survient souvent à la suite d’une émotion, d’une frayeur, lise produit facilement, sans effort, et est le plus souvent indépendant de la qualité et de la quantité des aliments ingérés; il peut se produire au cours du repas ou à sa fin, ou bien à jeun, et il est alors constitué par le rejet de bile, de mucus. Il est à remarquer que les matières vomies ne sont que peu ou pas digérées, et qu’immédiatement après le vomissement les malades peuvent prendre de nouveau des aliments. C’est ce qui explique la persistance habituelle d’un assez bon état général, même quand les vomissements existent depuis longtemps. Parfois ils sont précédés de douleurs et paraissent liés à une sorte d'hyperesthésie de la muqueuse gastrique, mais ils peuvent être du-, aussi en pareil cas à une crise d’hypersécrétion (Reichmann).
Le vomissement hystérique a parfois une pathogénie complexe; c’est ainsi que les vomissements sont parfois liés à l’ischurie nerveuse; les hystériques ont alors des vomissements urémiques et les matières vomies contiennent de l’urée.
La forme bénigne des vomissements hystériques est plus fréquente que la forme grave. Celle-ci, caractérisée par une intolérance absolue de l’estomac, par l’anorexie, une soif vive, conduit les malades à une dénutrition rapide et peut entraîner la morl.
Dans les cas bénins, avec conservation d’un bon état général, on parvient en général à faire disparaître les vomissements à l'aide de moyens simples.
Il convient d’instituer un régime , mais celui-ci ne peut être déterminé à l’avance; il faut toujours au préalable s’enquérir des aliments qui sont habituellement le mieux tolérés, car l’estomac des hystériques es! des plus capricieux ; il arrive parfois que les aliments solides sont conservés, tandis que le lait, les boissons' sont immédiatement rejetés; on insistera de préférence sur l’usage des viandes hachées, des pâtes alimentaires.
Le lavage de l'estomac combiné avec le gavage, quand il y a anorexie, suffit souvent à arrêter les vomissements.
MAL A DI K S DE L’ESTOMAC
Il en est de même de l’application du maillot humide, des pulvérisations de chlorure d'éthyle au creux épigastrique, et des inhalations d'oxygène.
Les médicaments tels que la cocaïne, l 'eau chloroformée, la belladone, le menthol ont une action des j >1 us inconstantes. Les bromures en lavement rendent parfois quelques services.
On pourrait, dans quelques cas, essayer Y aliment al ion rectale exclusive qui n’a pas encore été recommandée, à notre connaissance, contre les vomissements hystériques, mais dont l’emploi nous semble logique, à titre de moyen agissant par suggestion.
Dans les cas graves, il faut, sans hésitation, isoler les malades. L isolement, remède par excellence de toutes les manifestations graves de l’hystérie, a souvent donné des guérisons.
Les auteurs qui ont décrit les vomissements périodiques (Leyden, Boas, Rémond , Debove), ont tendance à en faire une névrose périodique, comparable, à certains égards, à la tachycardie essentielle paroxystique; le surmenage serait la cause occasionnelle habituelle. Pendant la crise de vomissements, on doit se borner à mettre le malade au repos, à la diète, à faire des applications froides sur le creux épigastrique, à faire ingérer des fragments de glace. Si la crise se prolonge, on peut administrer quelques lavements alimentaires-, on peut aussi user de la médication par les bromures donnés en lavements. Le repos intellectuel parait ctre le meilleur moyen préventif.
Les névroses de la sensibilité comprennent la gastralgie, P anorexie, la boulimie.
Il a déjà été question de la gastralgie quand nous avons traité des crises gastriques; nous avons montré que la douleur était habituellement liée à un état organopathique. Nous n’aurons à traiter ici que de la gastralgie proprement dite, phénomène nerveux primitif de nature hystérique; mais son existence, indépendamment de tout état organopathique, est aujourd'hui douteuse.
On indique comme caractères de la gastralgie hystérique les particularités suivantes : elle est indépendante de l’alimentation et n’est guère calmée par elle, tandis que la compression exercée au creux épigastrique la fait disparaître. La crise douloureuse se termine parfois, comme les attaques convulsives, par l’émission d’urines claires, abondantes et le besoin de dormir. Enfin, on lui assigne souvent des causes occasionnelles agissant par voie réflexe, telles que le rein mobile, la métrite ou la rétroversion de l’utérus, une hernie, etc.
La gastralgie peut disparaître par l’emploi des moyens les plus divers, comme toutes les manifestations de l’hystérie : applications chaudes à l’épigastre, électrisation de la paroi, hydrothérapie, massages, etc. On se gardera d’employer la morphine dont les malades n’ont que trop tendance à user. La belladone est le médicament calmant le plus sur.
L’anorexie nerveuse, bien connue depuis les travaux de Briquet, Lasègue, Charcot, Sollier, est un phénomène hystérique ou bien, chez la femme, une véritable maladie mentale, s’observant chez les dégénérées héréditaires et pouvant se terminer par la mort; cette dernière forme d’anorexie se distingue de la première par l’absence des stigmates d’hystérie, par l’amaigrissement rapide, par l’état des urines.
CLCKHK l)K L’ESTOMAC.
Son traitement est d’ailleurs le même que celui de l’anorexie hystérique : isolement , hydrothérapie, gavage.
La boulimie peut s’observer clans certaines affections cérébrales : tumeurs, ramollissement, paralysie générale, mais surtout dans l'hystérie. On pourra combattre I excitabilité locale par de petites doses de cocaïne et d opium. Dans un cas de Rosenbach, le lavage <le /'estomac lit disparaître la boulimie.
Les névroses sécrétoires comprennent les crises d'hyperchlorhydrie avec hypersécrétion. Ces crises, considérées connue manifestations exclusives de troubles nerveux, sont admises par beaucoup de médecins et notamment par Bouveret. M. Hayem les rattache presque toujours à la gastrite hyperpeptique latente dans l’intervalle des crises, cependant il ne considère pas comme impossible l’existence de ces troubles sécrétoires dans les névroses ou les affections nerveuses organiques (tabes). Le traitement est celui que nous avons indiqué pour les crises gastriques.
L hématémèse hystérique, trouble vaso-moteur, ne nécessite pas de traitement actif. Si les règles sont supprimées, on s’efforcera d en provoquer le retour par l’emploi des pédiluves, des applications de sinapismes à la face interne des cuisses, etc.
Il sera question, dans le chapitre consacré au tabes, des crises gastriques dépendant de cette maladie. Nous avons fait remarquer qu’elles avaient souvent pourpoint de départ un état organopathique de l’estomac, ce qui explique pourquoi les médecins qui ont fait des recherches sur le chimisme fies tabétiques, au moment des crises, ont trouvé tantôt le type hyperpeptique (qui est le plus fréquent), tantôt le type hypopeptique (Bubon).
ULCERE DE L ESTOMAC
Affection fréquente, toujours grave et de longue durée, entraînant la mort dans un nombre de cas relativement étendu, l’ulcère simple de l’estomac a donné lieu à un nombre considérable de travaux. Mais, depuis que Cruveilhier a nettement isolé l'ulcère des autres gastropathies, notamment du cancer, et jeté les bases de son traitement, en proclamant l’efficacité de la diète lactée, on s’est plus occupé d’élucider les causes de l’ulcère, d’étudier ses différentes modalités cliniques, que de poursuivre des recherches sur les médications à lui imposer. En cet ordre d'idées, le premier et le dernier mot semblaient avoir été dits par Cruveilhier; après divers essais, tous infructueux, de traitements médicamenteux variés, on en revenait toujours au régime lacté, comme au seul remède héroïque et l'on appliquait sans restriction aux ulcéreux le mot de Chrestien : « Le lait ou la mort! »
On avait reconnu, toutefois, qu’à côté des cas d’ulcère qui guérissent par le régime lacté, il en est d’autres contre lesquels ce traitement est impuissant, comme toute autre thérapeutique d’ailleurs. L’anatomie pathologique donnait la clef de cette impuissance : que pouvait le traitement médical contre les brides, les abcès sous-
MALADIES DE L’ESTOMAC
phréniques, les sténoses? Que pouvait-il contre les accidents aigus, foudroyants, qui peuvent survenir au cours de l'ulcère : l’hémorragie, la perforation?
Aujourd’hui, grâce aux progrès de la chirurgie contemporaine, on n'est plus désarmé contre ces diverses complications ; il faut se garder toutefois de toute exagération, de toute intervention non justifiée par une complication grave, compromettant l'existence et que les traitements médicaux ne peuvent guérir.
La pathogénie de l’ulcère a donné lieu à de nombreuses théories qui toutes sont passibles d’objections. Fort heureusement, le traitement médical de l'ulcère ne s’est pas ressenti des vicissitudes doctrinales. A l’époque où Cruveilhier a proposé le régime lacté, il n’était pas encore question d'hyperchlorhydrie. Lorsque, de nos jours, on s’est cru autorisé à subordonner le développement de l’ulcère à des modifications spéciales du chimisme stomacal, la théorie n'a eu d’autre effet que de justifier le traitement empirique en vigueur depuis longtemps. Sur ce point comme sur bien d’autres, l'empirisme a eu la priorité.
Si diverses qu'elles soient, les théories relatives à la pathogénie de l'ulcère peuvent être ramenées à deux : celle qui subordonne le développement de l’ulcère à une gastrite d’origine infectieuse ou traumatique, ou bien due à des troubles circulatoires; celle qui attribue le rôle essentiel dans sa production à des modifications du chimisme stomacal.
Théorie anatomique. — La théorie de la gastrite, qui date de Cruveilhier. a trouvé de nombreux défenseurs; elle a été rajeunie en France par M. Galliard. D’autres ont invoqué des troubles circulatoires de nature diverse : la stase veineuse et l'infarctus hémorragique (Jîindlleisch, Gerhardt) ; l'oblitération artérielle par embolie (Lebert, Godivier, Merkel ; expériences de Prévost et Cotard), ou par thrombose (Cornil et lianvier, Hayem, etc.); les altérations vasculaires, d’origine infectieuse (Widal, Letulle), syphilitique, etc.
Théorie chimique. — Dès que l’examen des sécrétions de l’estomac fut entré dans la pratique, on songea à déterminer le type chimique de l’ulcère et l’on constata de suite que l'hyperacidité est habituelle chez les ulcéreux; c’est ainsique Riegel, Korczynski, Jaworski signalèrent l’acidité excessive du suc gastrique (3, 4 et même fi pour 1000 dans certains cas). M. Hayem de son coté a constaté l’hyperpepsie dans 25 cas sur 26 et nous-même sur 15 cas d'ulcères indiscutables cliniquement, car ils avaient été précédés d’hémorragie, nous avons constaté 1 l fois l’hyperchlorhydrie à des degrés divers. Sans doute, on n’a pas constaté l’hyperacidité dans tous les cas, mais il est facile de trouver la raison des exceptions ; à la suite d’hémorragies abondantes, l’hyperchlorhydrie disparaît momentanément.
Mais si l hyperchlorhydrie est la règle chez les ulcéreux, le nombre des ulcéreux est faible relativement à celui des hyperchlorhydriques.
On a émis l’opinion que l’ulcère survenait surtout dans les formes les plus graves de l’hyperchlorhydrie, celles qui s’accompagnent d'hypersécrétion permanente. Le contact permanent d’un suc gastrique hyperacide sur la muqueuse entraînerait l’érosion, puis l’ulcère. D'après les récents travaux de M. Hayem, la gastro-succorrhée est l'exception chez les ulcéreux; quand elle existe, c'est toujours dans les cas d’ulcère compliqué de sténose. L’hypersécrétion, en d’autres termes, serait non la cause, mais un effet de l'ulcère, ou pour mieux dire de l'ulcère compliqué de sténose.
Constatons que cette nouvelle interprétation de l’hypersécrétion n’a pas rallié tous les suffrages. MM. Albert Robin, Debove, Linossier, etc., l’ont combattue comme trop
ULCERE DE L’ESTOMAC.
exclusive et persistent à admettre l'existence d'une hypersécrétion primitive indépendante de toute sténose, pouvant entraîner la contracture permanente du pylore, la rétention alimentaire et la formation d'érosions susceptibles de se transformer en ulcère.
Que l’on admette ou non le rôle particulièrement actif de l’hypersécrétion, on ne peut nier celui de l’hyperchlorhydrie, indépendamment de la continuité de la sécrétion; mais cette hyperacidité ne constitue pas le facteur unique de l'ulcère; à côté du trouble fonctionnel, il faut faire intervenir la gastrite qui est constante chez les ulcéreux, de sorte qu'en dernier ressort, on est conduit à une théorie éclectique, impliquant l’association de deux causes pour expliquer le développement de l’ulcère :
a) D’une part, une lésion de la muqueuse, d’origine variable ; érosion inflammatoire ou hémorragique, oblitération vasculaire, lésion infectieuse ou traumatique, peut-être d’origine tropho-névrotique. « La condition préparatoire principale de l'ulcère serait une altération vasculaire d’ordre variable, entraînant un affaiblissement du pouvoir de résistance de la muqueuse vis-à-vis du suc {gastrique » (Ilayem).
b) Une altération du suc gastrique, telle que le suc exerce une action corrosive sur le point rninoris resistentiæ, transforme l'érosion en ulcère et s’oppose à la cicatrisation de l’ulcère.
Tous les efforts du médecin doivent tendre à combattre l’hyperacidité qui entrave la cicatrisation de l'ulcère, ensuite à s’efforcer de traiter la gastrite qui en ôst le substratum anatomique.
