I. Traitement de l’ulcère récent non compliqué
On peut être appelé à traiter un ulcère récent, compliqué ou non compliqué d’accidents très graves comme I hémorragie abondante, la perforation; l'ulcère chronique, les suites ou séquelles de l’ulcère cicatrisé.
Envisageons d'abord le traitement de l'ulcère récent; cet ulcère est celui
contre lequel un traitement médical méthodique et prolongé pendant un temps suffisant a le plus de prise.
Il est rare que l'ulcère ne soit pas précédé d une phase dyspeptique plus ou moins longue, dont les symptômes s’aggravent progressivement. Les cas fort rares où l'ulcère, qu'aucun symptôme prémonitoire ne permettait de soupçonner, se traduit brusquement soit par une hématémèse mettant la vie (*n danger immédiat, soit par une perforation, peuvent être considérés, au point de vue thérapeutique, comme des ulcères compliqués d emblée.
Habituellement on soupçonne l'ulcère quand, au cours d'une dyspepsie, surviennent des douleurs des plus vives, se manifestant surtout à l’occasion de l ingestion des aliments, se traduisant par une sensation de brûlure intense ou de plaie, avec retentissement dorsal; quand il existe une intolérance gastrique habituelle, se manifestant par des vomissements alimentaires ou de liquides 1 acides contenant souvent du sang noirâtre, ayant séjourné dans l’estomac; le diagnostic devient évident quand se produit une hématémèse de sang rouge.
Les indications thérapeutiques sont multiples, il faut :
1° Assurer la cicatrisation de I ulcère:
‘2° Combattre les causes (pii en ont provoqué l’éclosion;
MALADIES DE L’ESTOMAC
5° Instituer, dans certains cas, un traitement symptomatique,
1° Pour assurer la cicatrisation de l’ulcère, le médecin dispose de moyens empruntés à l’hygiène générale et au régime et de moyens médicamenteux.
11 faut évidemment, pour que l’ulcère puisse se cicatriser, restreindre au minimum l'irritation causée par les aliments; on y parvient par le régime lacté, mais ce régime n’assure que relativement le repos de l'estomac. Le repos absolu ne peut être assuré que par la suppression de toute alimentation par la voie buccale.
L’alimentation rectale exclusive a été proposée et employée, pendant un temps parfois fort long, avec un plein succès. Si elle ne supprime pas totalement la sécrétion gastrique, elle la restreint au moins dans une très' grande mesure. Employée d’abord à titre exceptionnel, dans les cas d’ulcère compliqué d’bématéinèse, l’alimentation rectale exclusive constitue aujourd’hui la première étape du traitement de tout ulcère.
A la diète lactée il faut ajouter le repos au lit, dont l influence n’est pas moins décisive sur la cicatrisation de l’ulcère. Le repos favorise la cicatrisation comme celle de toute plaie, quel qu’en soit le siège; de plus, il contribue puissamment à calmer les douleurs, l’éréthisme nerveux; il est, d’ailleurs, pour ainsi dire imposé spontanément aux malades par la faiblesse qu’ils éprouvent, par leur inaptitude à se livrer à tout travail.
On a proposé l’emploi de nombreux médicaments auxquels on attribue des propriétés cicatrisantes; en réalité, ils n’ont aucune valeur.
Un seul médicament favorise indirectement la cicatrisation : c’est le sousnitrate de bismuth au moyen duquel on cherche non pas à modifier la surface de l’ulcère, mais à la recouvrir d’un enduit protecteur, à « l’isoler ».
Empêchant le contact des ingesta avec la muqueuse, le sous-nitrate de bismuth constitue d’autre part un moyen très efficace de calmer les douleurs.
2° Combattre les causes provocatrices de l’ulcère, c’est traiter l’hyperchlorhydrie et la gastrite qui en ont précédé le développement.
A cet effet, le médecin dispose de plusieurs ordres de moyens, externes et internes.
Par la révulsion cutanée, il modifie la circulation infra-stomacale et par suite les conditions anatomiques générales de la muqueuse.
Par l’emploi du sulfate de soude à petites doses, il agit sur la gastrite (Leube, Ilayem).
La prescription de différentes règles hygiéniques aura pour effet, lorsque l’ulcère sera guéri, d’empêcher une récidive, en supprimant les influences <pii ont provoqué la gastrite et l’ont entretenue (écarts de régime, excès alcooliques, etc.).
5° Le traitement symptomatique ne mérite qu'une brève mention; en effet, les différents symptômes sont plus efficacement combattus par les moyens précédents que par ceux qui s’adressent au symptôme isolément, indépendamment de sa cause.
Ainsi la douleur est calmée le plus souvent par le régime lacté, le repos, les enveloppements humides, sans qu’il soit besoin d’avoir recours à des nar-
ULCERE DE L’ESTOMAC.
cotiques. Dans quelques cas cependant, chez les sujets à système nerveux particulièrement excitable, l’intensité des douleurs est telle qu’on ne peut attendre les effets du traitement général; il faut soulager de suite le patient. C'est alors que l’on peut mettre à contribution les diverses préparations opiacées, la belladone, etc.
Les alcalins à hautes doses suppriment également la douleur, presque instantanément, en neutralisant le suc gastrique hyperacide dont le contact avec la muqueuse détermine les paroxysmes douloureux, le spasme du pylore; mais ils n’ont pas d’effets curatifs, en ce sens qu’ils n’exercent aucune action sur l’hyperchlorhydrie qui continue à évoluer; ce ne sont, comme les nervins, que des médicaments du symptôme douleur.
Parmi les traitements symptomatiques, il faut encore citer ceux qu’il convient de mettre en œuvre pour remédier aux hémorragies abondantes cl répétées, à l’anémie aiguë causée par les pertes du sang, par les vomissements incessants, par l’alimentation insuffisante.
Tels sont les principes du traitement qu’il convient maintenant d’exposer avec détails :
Régime lacté. Avec le repos absolu, le régime lacté constitue la cure de repos, que l’on appelle maintenant la « huhekur » nous ne savons trop pourquoi, car s’il est vrai que les auteurs allemands ont insisté sur la nécessité de son application méthodique, l’idée première de ce traitement et sa mise en pratique appartiennent en propre à Cruveilhier.
« Le régime lacté, écrivait Cruveilhier, voilà le grand moyen de guérison de l'ulcère simple de I estomac, le seul aliment dont cet organe puisse, en général, supporter la présence sans se révolter, le seul topique qui lui convienne, et quelquefois le lait, lorsqu’il est bien toléré, réussit connue par enchantement. »
Chez un cardiaque, un brightique, un cirrhotique, soumis au régime lacté absolu, la quantité de lait que l’on fait ingérer dans les vingt-quatre heures atteint trois litres environ.
Cette quantité est trop élevée pour un malade atteint d’ulcère, lorsque l’on i commence le traitement, d’autant plus (pie souvent c’est à la suite d’une hématémèse que le diagnostic d’ulcère est porté et le traitement institué. Trois quarts de litre à un litre constituent une dose suffisante, en pareil cas, pendant les premiers jours. On élève ensuite graduellement la dose journalière de lait, si les phénomènes douloureux, les vomissements, etc., se sont apaisés sous l’influence du repos.
Le lait doit être donné, comme toujours, à doses fractionnées et régulièrement espacées, chaud ou froid, à la convenance des malades. On en l’ail prendre au début un demi-verre toutes les trois heures, puis, si l’amélioration se dessine et s’accentue progressivement, on porte la dose à un verre el finalement on rapproche les prises, de façon a en faire prendre un verre toutes les deux heures, L'addition d eau de chaux au lait (une cuillerée à bouche par verre) est un excellent moyen adjuvant.
L’ alimentation par la voie rectale est justifiée non seulement par des
MALADIES DE L’ESTOMAC
symptômes d'hémorragie actuelle ou récente, par une intolérance stomacale absolue, par l’intensité des douleurs, mais encore par le fait seul de I existence de l'ulcère.
Les premiers médecins qui ont préconisé l’alimentation rectale dans les cas d’ulcère, Fischtcr, de Bâle (1875), Ewald, Spencer et Schaws (1884), n’y ont eu recours qu’à titre exceptionnel. Cependant Donkin (1890) insiste sur la nécessité de l’emploi systématique et prolongé de ce mode d’alimentation, en l’absence même de complications graves, comme l'hémorragie abondante. M. Tournier (Thèse de 1895) s’est constitué le défenseur de ce traitement systématique qu’ont également préconisé Yincenti, Ratjen, Viegel, Wendt et récemment M. Gros (Thèse de Lyon, déc. 1897).
Maragliano a pu prolonger le jeune pendant 94 jours, grâce aux lavements alimentaires, avec une perte de poids de 2 kilogr. 500 seulement.
Donkin prescrit l'usage exclusif des lavements alimentaires pendant quinze jours à trois semaines. Ratjen qui, depuis le mois d’octobre 1895, a soumis à ce traitement tous les cas d’ulcère qu'il a eu à traiter, fixe à dix jours la durée de l’alimentation exclusive par la voie rectale.
En témoignage de la supériorité de la méthode, il a présenté à la Société médicale de Hambourg, l’estomac d’une femme qui a succombé à une appendicite et qu’il avait traitée antérieurement pour un ulcère; la muqueuse portait une cicatrice d’une solidité à toute épreuve.
L' alimentation rectale exclusive est entrée aujourd'hui dans la pratique courante ; elle doit précéder l'emploi du régime lacté que l'on instituait d’emblée autrefois.
Ratjen emploie pour chaque lavement la formule indiquée par Boas :
Lait 250 grammes.
Jaune d’œuf n° 2.
Sel de cuisine Une pincée.
Vin rouge Une cuillerée à bouche.
Il fait prendre trois lavements semblables dans les vingt-quatre heures.
lin lavement évacuateur est en outre donné quotidiennement le matin.
M. Tournier emploie le lavement d'œufs et de bouillon salé (4 lavements par jour avec 4 oeufs par lavement). Nous conseillons de préférence le lavement de Boas, auquel on peut ajouter 5 ou 4 gouttes de laudanum pour en assurer la tolérance. Ewald a d’ailleurs montré que les œufs même non peptonisés étaient absorbés.
11. Rayent prescrit des lavements ainsi composés (5 à 4 par jour) :
Eau tiède Un verre.
Peptones sèches Deux cuillerées à soupe.
Jaune d’œuf n” 2.
Chlorure de sodium 2 grammes.
Outre les lavements alimentaires proprement dits, on conseille habituel-
ULCÈRE DE L’ESTOMAC
lernenl do donner de petits lavements désaltérants, composés de 200 à 300 grammes d’eau tiède.
Pour calmer la soif on peut d'ailleurs autoriser l'ingestion d’un demi-verre d’eau toutes les deux heures; l’eau est rapidement évacuée et ne provoque <pi’une sécrétion de suc gastrique peu abondant et presque absolument chloruré. Do plus les malades pourront se gargariser fréquemment avec de l’eau fraîche ordinaire ou de l'eau do Vichy.
Le repos au lit, qui est de rigueur, doit être maintenu pendant une période de temps d au moins trois semaines; plus longtemps les malades resteront alités, et meilleures seront les chances de cicatrisation de l’ulcère.
Des divers traitements médicamenteux de l'ulcère, un seul mérite d’être employé; c’est le sous-nitrate de bismuth, recommandé par Kussmaul et <|iii a été remis en honneur dans ces dernières années, par Fleiner (1<S93).
Fleiner procède de la façon suivante : après avoir lavé l’estomac et lorsque le liquide ressort tout à fait clair, il introduit dans l’estomac, au moyen de la sonde, 10 à 20 grammes de sous-nitrate de bismuth en suspension dans 200 grammes d’eau tiède, et il ajoute ensuite 50 grammes d’eau pour laver les parois du tube et entraîner les particules de bismuth «pii auraient pu adhérer aux parois. Au bout de deux minutes, lorsque le bismuth a eu le temps de se déposer à la surface de la muqueuse gastrique, on retire l’eau. On peut faire avaler le « lait de bismuth », sans l'intermédiaire de la sonde, si I emploi de celle ci est contre-indiqué. Il faut, en tout cas, prescrire au malade de se coucher dix minutes sur chacun des côtés, dix minutes sur le dos et dix minutes sur le ventre pour assurer une répartition aussi régulière que possible de la poudre isolante. M. Mathieu prescrit le sous-nitrate de bismuth à la dose de 20 grammes par jour, en deux fois, 10 grammes le matin et 10 grammes le soir, le malade prenant cette poudre en suspension dans un quart de verre d’eau tiède (le soir trois heures après la dernière prise de lait), ïrousscau employait le bismuth à doses plus faibles et fractionnées; il faisait prendre, trois fois par jour, un paquet de 2 ou 5 grammes.
Le sous-nitrate de bismuth constitue un enduit protecteur à la surface de I ulcère. Ainsi isolé et mis à l’abri du contact irritant des aliments, il peut se cicatriser cl les vomissements, les douleurs disparaissent, f leiner admet, en outre de cette action purement mécanique, une action sur l'hyperchlorhydrie; mais Olivetti (de Turin) a contesté le fait; il a vu l'hyperchlorhydrie reparaître après suppression du traitement.
Les bons résultats < pie l’on obtient avec ce moyen de traitement ont été continués par la plupart de ceux qui l’ont employé. M. Ilayem en est partisan, et nous I employons systématiquement, à l’exclusion des alcalins. Seul lîoas dit avoir eu des échecs.
On peut se demander si l’emploi prolongé des doses élevées de sel de bismuth n’expose pas les patients à des dangers d'intoxication.
A cette question répondent par la négative la plupart de ceux (pii ont eu recours à la médication: ainsi Cramer a pu administrer 1 (500 grammes de sous-nitrate de bismuth, sans observer le moindre accident ; M. lia .cm a même
MALADIES DE L’ESTOMAC
atteint la dose énorme de trois kilogrammes. Cependant Mayser a observé des symptômes toxiques; il semble que ceux-ci soient uniquement imputables à l’impureté du médicament, qui peut contenir des traces d’arsenic et de plomb.
L’innocuité habituelle du sous-nitrate de bismuth s’explique aisément par ce fait qu’une très minime quantité de sel est absorbée (une légère proportion de bismuth est transformée en sel neutre soluble par l'acide chlorhydrique, suivant Cantani).
Personnellement nous n’avons constaté aucun accident du fait de la médication, même pas la stomatite légère que Sansoni a observée dans deux cas traités par lui. Le seul inconvénient qui résulte de l’emploi du bismuth est la constipation, qu'il faut combattre à l’aide de lavements.
A notre avis, le « pansement au bismuth » est un adjuvant précieux du régime lacté, dans le traitement de l’ulcère, et l’on ne doit pas se priver de ses services par la crainte chimérique d’accidents d’intoxication.
Pariser (de Hambourg) remplace le bismuth par un mélange de craie et de talc à parties égales.
Nous ne ferons (pie signaler les différents médicaments auxquels on a voulu attribuer une action cicatrisante :
Trousseau prescrivait le nitrate d'argent en pilules de 0 gr. 01 qu'il faisait prendre cinq jours de suite, à la dose de 5 ou 4 par jour. Il cherchait par ce moyen à exercer à la surface de l’ulcère une action semblable à colle que I ou peut obtenir par l’application du crayon au nitrate d’argent sur une plaie du tégument. Il n’est pas besoin de dire que c’est là un espoir chimérique, et Brinton a eu raison d’émettre des doutes sur la valeur « cicatrisante » du nitrate d’argent. On l’a remis toutefois en honneur plus récemment en remployant soit en solutions (Boas, Mathieu), dans les ulcères anciens, soit eu lavages (Rosenheim, Fleming), contre les vomissements incoercibles. Boas fait prendre 5 grandes cuillerées par jour d une solution de 0 gr. 20 à 0 gr. 40 pour 120 grammes d’eau distillée. Les lavages se font avec une solution de nitrate d’argent à 0 gr. 80 à 1 gramme pour 1000.
Le professeur Landouzy a préconisé Y iodoforme associé au sulfate de quinine en pilules contenant 0. gr. 10 de chacun de ces médicaments et dont il fait prendre 4 à 6 par jour. Cette médication ne nous paraît pas recommandable.
La révulsion sous forme de pointes de feu ou de vésicatoires volants répétés conserve encore quelques rares partisans. Son influence sur la cicatrisation de l’ulcère n’est rien moins que douteuse.
Nous préférons de beaucoup à ces moyens l’emploi du maillot humide dont les effets immédiats sont la sédation des douleurs et dont l’application prolongée parait exercer une action favorable sur la gastrite, en modifiant la circulation interstitielle. Rappelons que l’on a employé indifféremment les compresses chaudes ou les compresses froides qui, recouvertes d'un tissu imperméable (taffetas gommé ou taffetas chiffon) s’échauffent rapidement. Les compresses froides doivent être renouvelées toutes les demi-heures. L’expérience montre que ce sont les compresses chaudes qui sont le plus utiles.
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On doit surtout chercher la cicatrisation de l’ulcère en traitant l’hyperpepsie lorsque les phénomènes aigus : douleurs, vomissements, ont disparu,
Le traitement de l’hyperpepsie est celui que nous avons indiqué précédemment : eau de Vichy sulfatée, eau de Carlsbad artificielle. Ce traitement sera institué au bout de quelques mois.
N’envisageant ici que l'ulcère simple, nous ne pouvons mentionner à cette place l’ulcère gommeux syphilitique que pour rappeler la possibilité d’erreurs de diagnostic et la nécessité d instituer le traitement spécifique d’épreuve, chez les anciens syphilitiques qui présentent des symptômes d’ulcère.
Les symptômes cardinaux de l’ulcère (hémorragies, vomissements, douleurs, etc.) disparaissent habituellement, dans un délai assez court, sous l’influence des moyens généraux de traitement de l’ulcère, c’est-à-dire du repos, du régime lacté, de l’alimentation rectale, etc.
Toutefois il peut être nécessaire, dans quelques cas, d’instituer la médication des symptômes.
Les hémorragies très graves par leur abondance ou leur prolongation anormale seront étudiées plus loin. Actuellement nous ne visons que les hémorragies de moyenne intensité.
Dès que l’hérnatémèse se produit, le malade doit garder Ttmmo6<7/téabsolue. On supprime toute alimentation et l’on a recours exclusivement aux lavements nutritifs et aux lavements tièdes désaltérants ; on trompe la soif en faisant avaler quelques pilules de glace. On applique en outre sur la région épigastrique une vessie de ylace. M. Tripier (de Lyon) a préconisé l’emploi des lavements d'eau chaude à 48 ou 50 degrés, qui détermineraient par un effet réflexe une action vaso-constrictive sur les vaisseaux ; ces lavements doivent être répétés plusieurs fois par jour.
Les divers hémostatiques internes : eau de Rabrl, cryotine, perchlorure de fer, sont dépourvus de toute efficacité. Les injections de morphine à petites doses sont utiles pour modérer les contractions de l’intestin et les efforts de défécation.
Les injections de sérum artificiel, moyen héroïque, dans les cas d’hémor* ragies très abondantes, peuvent être également employées pour relever les forces déprimées moins par les pertes de sang que par l’insuffisance de nourriture.
On peut encore employer, comme hémostatique, le sérum yélatiné à
2 pour 100 (50 ce.).
La transfusion sanguine est le moyen hémostatique le plus efficace; une injection de 150 à 500 cc. de sang, dans la veine, sufiit pour arrêter l’hémorragie la plus tenace.
On ne doit revenir à l’alimentation par la bouche que quand les hématémèses et le melæna ont pris fin depuis trois ou quatre jours. On procédera avec la plus grande prudence, en commençant par faire prendre de très petites quantités de lait glacé. Les premiers jours on ne donnera qu’un demi-litre de lait et Ton augmentera d’un demi-litre par jour la dose de lait à faire prendre quotidiennement.
MALADIES DE L’ESTOMAC
La douleur es( en général calmée par la cure de repos ; cependant chez les .'iijets nerveux, et les malades atteints d’ulcère le sont fréquemment, l’intensité de la douleur est parfois telle que l’on est obligé d’avoir recours, soit aux nervins, soit aux alcalins.
V opium et ses dérivés étaient les sédatifs nervins le plus employés jusqu’ici. On prescrivait la poudre d’opium associée à la craie, au bicarbonate de soude, au sous-nitrate de bismuth, les gouttes noires anglaises (Il à IV gouttes par dose), les gouttes blanches de Gallard :
• Chlorhydrate de morphine 10 centigrammes.
Eau distillée de laurier-cerise 5 grammes.
Il à IV gouttes par dose.
Les injections de morphine, plus actives, sont le moyen de choix; toutefois on les emploiera avec réserve chez des malades presque tous enclins à la morphinomanie.
La belladone est préférable aux préparations opiacées dont l’action excitante sur la sécrétion a été démontrée à plusieurs reprises dans ces derniers temps.
On peut la prescrire en pilules, à l’exemple de Trousseau :
Poudre de belladone Extrait de belladone.
1 centigramme.
pour une pilule (2 à 4 par jour), ou mieux dans un julep gommeux.
L’atropine est un médicament trop dangereux pour qu’on puisse en conseiller l’emploi. II est vrai que certains médecins, Yoinovitch, Pugliesc, Forlanini, etc., lui attribuent le pouvoir de combattre l’hypersécrétion, mais cette action d'arrêt paraît douteuse; M. Hayem attribue même à l’atropine un effet inverse; d’après lui, elle exagérerait la sécrétion.
La cocaïne, quoique inférieure à l’opium et à la belladone, peut cependant être employée, ainsi que l’extrait gras de Cannabis indica. On donnera 0 gr. 02 à 0 gr. 05 par jour de cocaïne; 0 gr. 03 d’extrait gras de cannabis en potion gommeuse.
M. Dieulafoy prescrit la cocaïne, associée à la morphine, dans de l’eau de chaux :
Eau de chaux 2 grammes.
Chlorhydrate de cocaïne-.
5 centigramme.'
Chlorhydrate de morphine
On peut encore formuler ainsi :
Chlorhydrate de cocaïne
Sirop de belladone
grammes.
Eau chloroformée saturée
Eau de menthe
| au 80
Potion à prendre par cuillerée à soupe.
I LCERE DE L’ESTOMAC.
Les opiacés, la belladone, etc., ne doivent être employés qu exceplionnellement; les sédatifs rationnels des douleurs de l’ulcère, ceux dont les malades peuvent faire usage régulièrement, sont le pansement au bismuth, dont il a été déjà question, et les alcalins à hautes doses. Encore pour ceux-ci convientil de faire certaines réserves :
Lorsque l’hyperchlorhydrie a été isolée du groupe des dyspepsies, lorsque l'on a vérifié les bons effets « immédiats » de l’emploi du bicarbonate de soude à doses massives chez les hyperchlorhydriques et constaté que I hyperchlorhydrie est le type chimique de l’ulcère, on a été conduit à traiter systématiquement les ulcéreux par le bicarbonate de soude à hautes doses et certains médecins ont fait de l’alcalinothérapie intensive le remède spécifique de cette affection. On est quelque peu revenu aujourd’hui de cet engouement et l’on ne considère plus le bicarbonate de soude et les autres alcalins que comme un moyen palliatif précieux, il est vrai, mais purement palliatif. Mous nous sommes déjà expliqué à ce sujet, mais il ne nous parait pas inutile d’y revenir.
Le bicarbonate de soude, administré en quantité suffisante, variable suivant les cas, calme comme par enchantement, les douleurs, en neutralisant l’acide chlorhydrique libre. Toutefois, même administrés larga manu, les alcalins ne parviennent pas toujours à calmer les douleurs; en effet, d’autres facteurs que 1 hyperacidité interviennent dans la genèse des phénomènes douloureux, notamment le contact des aliments à la surface de l’ulcère, le spasme du pylore, à tel point qu’il suffit souvent de supprimer l’alimentation par la bouche et de. faire le pansement « isolant au bismuth » pour supprimer la douleur, sans l’intervention des alcalins.
Donc les alcalins ne remplissent pas toujours leur rôle de sédatifs; mais ce qu’il importe surtout de constater, c’est qu’ils n’exercent aucune influence éloignée sur l’hyperchlorhydrie et qu'ils paraissent même l cxagérer, par leur usage prolongé. Les malades atteints d’hyperchlorhydrie peuvent prendre pendant des années entières 10 ou 20 grammes de bicarbonate de soude, sans que les troubles sécrétoires soient enrayés; les recherches expérimentales et cliniques ont montré d’autre part que les alcalins entretiennent l’excitation de la muqueuse ;M. Hayera a constaté la plus forte hyperchlorhydrie chez les malades qui avaient été soumis pendant longtemps à l’usage des alcalins.
D’ailleurs, mais ce reproche est secondaire, la méthode de traitement par les alcalins à hautes doses présente des inconvénients dont les effets se font bientôt sentir. Si l’on ne croit plus à la cachexie alcaline dont Trousseau et Pidoux ont tracé un tableau poussé au noir, on reproche avec raison au bicarbonate de soude de donner lieu, par sa décomposition au contact des acides, à un dégagement abondant d'acide carbonique qui détermine un tympanisme excessif, pénible pour les malades et parfois dangereux : déplus, chez quelques malades, on a signalé de l’irritation vésicale (Mathieu).
En dépit de ces inconvénients, on peut continuer à employer le bicarbonate de soude chez les ulcéreux; mais il convient de ne pas oublier que l’on n’en doit pas attendre la guérison et l’on doit en modérer les doses, bien que théo-
MALADIES DE L’ESTOMAC
riquemenl de très fortes doses soient nécessaires pour neutraliser l’acide chlorhydrique. On sait en effet qu'il faut 1 gr. 47 de bicarbonate de soude pour neutraliser 1 gramme d’HCl; or, pour neutraliser 1 litre de suc gastrique d’une acidité de 5 pour 1000 (acidité moyenne des hyperchlorydriques), il faudrait, en chiffre rond. 4 gr. 7)0 de bicarbonate de soude. La sécrétion de suc gastrique pouvant atteindre 4 à 5 litres dans les vingt-quatre heures, il faudrait donc 22 gr. 50 de sel pour neutraliser 5 litres de suc gastrique. Effectivement, les doses de 20 grammes et même davantage sont parfois nécessaires (Debove. Société médicale des hôpitaux, 1882, 1884). Cependant, en raison des inconvénients que nous avons signalés, il ne nous parait pas utile d’atteindre ces fortes doses; en général, on ne dépassera pas (i à 8 grammes par jour. 11 est préférable d’associer d’autres alcalins, notamment la craie, la magnésie calcinée, au bicarbonate de soude. Le saccharin e de chaux, employé par Trousseau, est irritant.
La plupart des médecins sont d’accord pour faire prendre le bicarbonate de soude, seul ou associé aux autres alcalins, à petites doses de 1 gramme, répétées à intervalles rapprochés. Ainsi; tant que le malade est au régime lacté, on lui fait prendre toutes les heures ou toutes les deux heures, suivant les cas, l’un des paquets suivants :
Bicarbonate de soude
Craie préparée ) ~
Magnésie calcinée )
pour un paquet.
Lorsque les malades commencent à s’alimenter, on peut modifier ce mode d’administration des alcalins et procéder de la façon suivante : faire prendre à chaque repas l’un des paquets suivants :
I gramme.
50 centigrammes.
Magnésie calcinée 1 gramme.
Craie préparée 2 grammes.
pour un paquet.
Et trois ou quatre heures après le repas une dose de 5 ou .4 grammes de bicarbonate de soude.
Walkô emploie comme sédatif Y Ituilc d'olive, d’abord par cuillerée à soupe, puis à doses plus fortes, trois fois dans la journée ( Cenlralblatl fürinnere Medicin, octobre 1902).
Moins encore que les symptômes précédents, les vomissements sont justiciables d’un traitement spécial: le plus souvent en effel ils cèdent à 1 emploi méthodique de la cure de repos. Il n’en est pas de même dans les cas d ulcère chronique où diverses causes interviennent pour les entretenir: nous y reviendrons plus loin.
Si les vomissements de I ulcère aigu se prolongent malgré la cure de repos,
ULCÈRE DE L’ESTOMAC
on les combattra par dos moyens simples, usage du lait (/lace, de l 'eau (le Seltz et des boissons gazeuses, notamment do la tisane do Champagne, de la potion do Rivière (en petites quantités).
La belladone, dans les cas de moyenne intensité, la morphine en injections sous-cutanées dans les cas graves, sont les médicaments qui donneront les meilleurs résultats. On pourrait encore employer le menthol et la cocaïne h petites doses, soit isolément, soit associés :
Chlorhydrate de cocaïne
Eau distillée,' de laurier-cerise
Menthol
Alcool
X à XX gouttes, deux ou trois fois par joui
L’anémie ne fait jamais défaut dans l’ulcère; mais dans les cas les plus fréquents, dans l’ulcère aigu que nous envisageons actuellement, elle est peu prononcée, alors même que le malade a eu plusieurs hématémèscs.
Les anémies graves et les anémies pernicieuses progressives signalées par Rosenheim et caractérisées par les œdèmes, les épanchements dans les séreuses, les hémorragies rétiniennes, ne s’observent que dans les ulcères chroniques compliqués.
En tous cas, on devra, au début, s’abstenir de toute médication active contre l’anémie, le fer et l’arsenic ayant sur l’estomac une action irritante qui déterminerait l’exacerbation des phénomènes douloureux et l’exagération de I hvpcrpepsie.
Au bout de deux ou trois mois, si le malade tarde à reprendre des forces, si malgré le repos, le séjour au grand air, il reste pâle, incapable de toul effort, s’il présente des palpitations, de E essoufflement, on pourra prescrire le fer à petites doses et plutôt sous la forme liquide de perchlorure de fer, à la dose de XX à XXX gouttes par jour. Ewald l’administre dans de l’eau albumineuse. On pourra également prescrire 1 arsenic, sous forme de liqueur de Euwler (VIII à X gouttes) ou de solution de Pearson (XX à XL gouttes) et, mieux encore, en lavement (0 gr. 00b d’arséniate de soude). On prescrira:
Arséniate de soude 5 centigrammes.
Eau distillée 50 grammes.
une cuillerée à café dans deux cuillerées à bouche d’eau à injecter dans le reet uni ii l’aide d’une seringue.
Aujourd'hui nous avons dans les injections sous-cutanées de cacodylate de sonde (5 à 10 centigr. par jour) ou de fer [T) à 5 centigr.) d’excellents moyens de combattre l’anémie sans nuire à l’estomac. Il faut en dernier lieu mettre en oeuvre les moyens hygiéniques pour assurer le rétablissement complet dos malades : séjour au grand air, à la campagne ou sur la montagne, à
10 centigrammes.
Il) grammes.
50 centigrammes.
15 centimètres cubes.
(Chauffard).
MALADIES DE L'ESTOMAC
une altitude de 1000 à 1 '200 mètres, bains salés, f, ridions sèches, quotidiennes, etc.
Les douches chaudes seront particulièrement utiles pour combattre les manifestations neurasthéniques qui peuvent persister chez les prédisposés, après la guérison de l’ulcère.
Tels sont les principes généraux du traitement de l'uleère récent, non compliqué. Il convient maintenant d'examiner comment doit être réglée la marche du traitement.
La première phase sera uniquement constituée par le repos au lit, la diète absolue avec quelques prises d’eau, les lavements alimentaires, le pansement an bismuth, les applications révulsives. Elle durera, suivant les cas, de 10 à 20 jours.
La deuxième phase est caractérisée par la reprise de l’alimentation qui se composera exclusivement au début de lait écrémé; on donnera d’abord un demi verre toutes les trois heures, puis au bout de deux jours on rapprochera les doses de lait de deux en deux heures.
On peut alors supprimer un lavement alimentaire si on en donnait trois, ou deux, si on en donnait quatre. Puis on fait prendre trois quarts de verre de lait toutes les deux heures, puis un verre, de manière à atteindre un litre et demi par jour. La dose maxima à atteindre est deux litres et demi que I on fera prendre en 10 doses réparties sur douze heures, ou en doses plus fortes, mais plus espacées. A partir de ce moment les lavements alimentaires seront supprimés. Le repos absolu au lit sera maintenu pendant cette période de régime lacté intégral dont la durée variera de trois semaines à un mois ou même deux mois. Suivant les cas le bismuth sera continué ou supprimé.
La troisième étape du traitement est celle où l’on institue le régime lacté mixte: potages au lait et aux pâtes, bouillon léger; œufs à la coque, laits de poule, crèmes; plus tard viandes tendres et blanches, bouillies, réduites en pulpe; ris de veau, cervelles, poissons légers. M. Debove associe au lait la poudre de viande alcalinisée ; il fait prendre une, puis deux et trois fois par jour 25 grammes de poudre de viande délayée dans l’eau ou le lait aromatisés avec de l'essence de menthe et additionnés de 10 grammes de bicarbonate de soude.
La quatrième phase est celle où l’on peut prescrire le régime habituel des dyspeptiques et abandonner le lait; l’eau pure sera la seule boisson permise. Seront interdits les salades et autres crudités, les épices, les sauces au vin, les viandes dures, la charcuterie, le gibier, le homard, les fruits secs et huileux; le pain sera remplacé par des biscottes. A ce moment on institue la cure d’eau saline de Carlshad (pii sera poursuivie pendant vingt à vingt-cinq jours.
L’ulcère, trop d’exemples le prouvent; est éminemment sujet aux récidives. La moindre infraction au régime, les fatigues, les efforts, les émotions mêmes peuvent entraîner ces récidives; aussi faudra-t-il mettre les malades en garde contre toutes les causes susceptibles de provoquer le retour de I ulcère; on les priera de se soumettre pendant longtemps à des examens fréquents, et on
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n’hésitera pas à les remettre au repos et au régime lacté si les douleurs et les vomissements se reproduisent.
Il n’a pas été question jusqu’ici du traitement chirurgical: en effet, l’extirpation de l’ulcère ne constitue pas une méthode de traitement que l’on puisse proposer rationnellement, dans le cas d’ulcère récent.
Lorsque Rydygier eut publié le résultat de la première opération ayant pour but la guérison radicale de l’ulcère simple, son audacieuse tentative, qui cependant avait été suivie de succès, fut qualifiée sévèrement. Son travail avait pour litre : La première résection de l'estomac pour ulcère. « Ce sera la dernière, espérons, » répondit-on dans le Centralblatt fur Chirurgie.
Ce ne fut pas la dernière, car le nombre des résections pratiquées sur les estomacs atteints d’ulcère représente aujourd’hui un chiffre assez important.
Mais cette opération comporte une mortalité trop grande pour qu’on puisse la considérer comme un moyen de traitement de I ulcère non compliqué.
II — Traitement des complications de Tulcère récent.
L’ulcère récent en voie d’évolution peut se compliquer d’accidents graves,
I souvent mortels, au premier rang desquels il faut placer la perforation et l’hémorragie.
La perforation avec péritonite généralisée entraîne la mort à bref délai, dans I immense majorité des cas. Lorsque la péritonite a pu se localiser et qu un abcès périgastrique existe, limité par des adhérences, le pronostic est moins sombre; surtout si le diagnostic est établi dès le début et si l’intervention est précoce. La périgastrite plastique est la moins grave des complications, en ce qui concerne le pronostic quoad vitarn ; elle ne détermine pas moins des troubles fonctionnels fort sérieux qui sont justiciables d’une intervention, comme les complications précédemment énumérées.
Jusqu’ici on était en effet désarmé contre l’hémorragie grave, et contre la perforation et les adhérences; aujourd’hui on n’hésite pas à intervenir chirurgicalement et l’on a pu sauver ainsi nombre de malades qui, abandonnés à eux-mêmes, auraient été voués à une mort certaine.
L hémorragie n’est pas à proprement parler une complication de l’ulcère, puisqu’elle s’observe dans la plupart des cas (80 pour 100 environ); elle ne peut être qualifiée de complication que quand, par son abondance, elle menace l’existence à bref délai ou quand, légère, mais se reproduisant incessamment, (‘Ile plonge, le malade dans un état d’anémie extrême qui met également ses jours en péril, dans un avenir plus ou moins rapproché.
D’après Lebert, la mort par hémorragie ne survient que dans y pour 100 des cas; Leube évalue la mortalité à 2 pour 100.
L'hémorragie peut se produire sans cause occasionnelle appréciable; souvent elle survient à la suite d’un effort, d’un repas copieux, parfois à la suite d’introduction de la sonde.
11 est des cas foudroyants dus à l'ulcération d’une artère de gros calibre.
MALADIES DE L’EST! MAC
comme la splénique. Ces cas, heureusement fort rares, ne sont justiciables d’aucune intervention; leur soudaineté laisse à peine le temps de formuler le diagnostic.
Plus fréquents sont ceux où l'hémorragie, quoique abondante, peut s’arrêter sous 1 influence du traitement médical; ce sont même les cas habituels. Dans la statistique de Leube, la mort par hémorragie profuse ne figure que dans la proportion de I pour 1 00 ; aussi, dit-il, ne doit-on pas désespérer immédiatement.
Que faire en pareille circonstance ? I.e malade est mis au repos absolu et placé la tète basse : on supprime toute alimentation par la bouche et l’on applique une vessie de glace sur la région épigastrique ; on prescrit le chlorure de calcium , à la dose de 5 à 4 grammes, en solution dans 200 à 500 grammes d’eau, que l’on fera prendre dans le courant de la journée par petites gorgées; on peut aussi essayer Y adrénaline ;
Solution ;iii 1 000e d'adrénaline X-XL gouttes.
1 cuillerée à café de 1/4 d’heure en 1/4 d’heure.
D’autre part, on pratique des injections sous-cutanées d 'ergotine, de caféine et surtout des injections sous-cutanées ou intra-veineuses de sérum artificiel (pii suppléent avantageusement la transfusion du sang , opération délicate et qui ne peut être pratiquée que dans les grands centres. On pratique dans la même journée une ou plusieurs injections de 500 centimètres cubes de solution stérilisée de chlorure de sodium à 7 pour 1000.
Ces injections se font aujourd'hui 1res aisément à l’aide d’un dispositif des plus simples. Une ampoule en verre est terminée à une extrémité par une partie droite, effilée, et à l’autre extrémité par un tube effilé, recourbé en anse. A l’extrémité droite, que l’on brise près de la pointe, on adapte un tube | de caoutchouc long de 2 mètres auquel est fixée l'aiguille en platine iridié, que l’on introduit sous les téguments, soit au niveau de l'un des flancs, soit en arrière du grand trochanter. Après avoir suspendu l’ampoule, à 1 rn. 80 environ au-dessus du plan du lit, on brise à la pointe également le tube recourbé en anse de l’extrémité supérieure, et le liquide pénètre alors dans le lissu cellulaire sous-cutané, sous la seule influence de la pression atmosphérique. Ce modus faciendi est préférable à celui (pii consiste à refouler le liquide à l’aide d’une poire foulante. La pénétration est lente puisqu’il faut une demi-heure environ pour faire passer sous la peau un demi-litre de liquide: mais la lenteur de la pénétration a l’avantage de rendre indolore cette petite opération.
Nous croyons que l’hypodermoklyse est préférable à l’injection intra-veineuse, car elle peut être faite sans le moindre danger par tous les praticiens, à la condition de prendre les précautions antiseptiques de rigueur (nettoyage de la peau, flambage de 1 "aiguille, etc.).
A défaut d'ampoules préparées d’avance et scellées, on peut préparer extern-
I LCERE DE L'ESTOMAC.
poranéinent lu solution saline et la placer dans un « bock à injections » ou dans une bouteille stérilisée à l’eau bouillante. Au contraire l'injection intraveineuse est une opération délicate, qui peut être suivie d'accidents si I on commet la moindre faute contre l’asepsie; aussi ne doit-on y avoir recours qu’en cas d urgence absolue, quand le malade est exsangue et doit être ranimé sur-le-cbamp.
Le professeur Ifayem est d'avis que le traitement médical snlïit presque toujours et qu il faut être réservé à l’égard de l'intervention en pareil cas, sur un malade déprimé, n’offrant qu'une très faible résistance. C’est aussi I avis de Lcube, de Mikulicz. En somme les grandes hémorragies tuent immédiatement ou guérissent sans intervention.
M. Dieulafoy, plus audacieux, nhésile cependant pas à conseiller l'intervention dans les grandes hémorragies.
Le nombre des interventions pratiquées dans les cas de ce genre! est encore peu considérable. M. Marion (Thèse de 1897) relate 7 observations avec 4 morts; M. Hartmann (Soe. de Chirurgie, 24 décembre 1897) en a réuni 12 avec 8 décès; aussi, ajoute-t-il que la question de l'intervention est encore en suspens. Depuis, quelques cas heureux ont été publiés. Dans le travail le plus récent sur la question, dû à M. Savariaud (Del’ulcère hémorragique de l'estomac et de son traitement chirurgical. Thèse de Paris, février 1898) nous trouvons une statistique de 25 cas avec 60 pour 100 de mortalité. Cette statistique n’est pas très encourageante, mais il est juste d’ajouter que la plupart des morts sont imputables au retard apporté à l’opération; presque toutes les morts sont survenues par collapsus.
Si les médecins inclinent pour l’abstention dans les cas d’hémorragies abondantes, ils sont d’accord pour accepter l’intervention dans les cas d hémorragies petites mais se renouvelant incessamment. Ces hémorragies se font sans doute en nappe ou par des artérioles minuscules à la surface de l'ulcère; elles sont souvent provoquées par l'ingestion des aliments, à tel point que la moindre gorgée de lait est suivie d'un vomissement sanglant.
Ces hémorragies continuellesentrainent le dépérissement rapide du malade, par l’anémie qu'elles déterminent et aussi par l’obstacle qu’elles apportent à l'alimentation. Leube a déclaré au Congrès des chirurjnons allemands en 1897 que, dans la plupart des cas, le traitement médical le mieux suivi était inefficace contre les hémorragies chroniques. Aussi pour lui, comme pour Mikulicz, l'indication opératoire est-elle formelle, surtout lorsqu'il y a en même temps gastreetasie.
Nous n’avons pas à discuter ici les mérites relatifs et les inconvénients des opérations pratiquées pour remédier aux hémorragies. Tantôt, et le plus souvent, on s’est borné à faire la gastro-entérostomie, tantôt on a porté le thermocautère sur le point qui saignait ou suturé la muqueuse (érosion ou ulcère; Mikulicz, Kusler, Cazin, etc.), tantôt on a pratiqué la résection de l'ulcère ou l’exclusion du pylore qui parait être le procédé de choix pour les hémorragies petites et répétées (Opération de von Liselsberg, 1895).
On sait que la perforation éclate avec soudaineté, sans qu’aucun symptôme
MALADIES DE L’ESTOMAC
prémonitoire puisse la faire prévoir; qu’elle survient parfois chez des sujets que l’on ne soupçonnait pas être atteints d’ulcère; qu’cnfin les accidents dus à cette perforation évoluent avec la plus grande rapidité et qu’ils peuvent entraîner la mort en quelques heures, dans les cas foudroyants, en tout cas dans un délai qui n’excède guère deux ou trois jours; c’est-à-dire qu’en pareille occurrence le salut du malade dépend de la sûreté du diagnostic du praticien et de la décision dont il fait preuve.
La perforation est rare, fort heureusement. Von Leuhe, dont la statistique personnelle est la plus étendue que nous connaissions (elle porte sur plus de. 1000 cas observés en dix ans), en évalue la fréquence à 1 ou 2 pour 100. Comme tous les praticiens, il considère les chances de survie comme absolument exceptionnelles ; il n’a vu la guérison se produire que dans deux cas. ( ne condition favorable pour la guérison spontanée serait l’état de vacuité de l’estomac, de telle sorte qu'aucune parcelle alimentaire ne pourrait pénétrer dans la cavité abdominale.
Les ressources du médecin contre la perforation sont des plus limitées. Lorsqu’il a mis le malade à la diète absolue, appliqué sur l’abdomen une vessie de glace, pratiqué des injections sous-cutanées de morphine pour immobiliser I intestin , éventuellement des injections d éllicr, d’ huile camphrée, de caféine, de sérum artificiel contre les symptômes de collapsus, il a épuisé tous les moyens dont il peut disposer. Tout ce qu’il peut espérer obtenir par ces moyens, c’est que la péritonite puisse se localiser; mais le fait est exceptionnel, bien que Cari Pariser ait pu recueillir jusqu’à 15 cas, dont un personnel, de guérison par l’expectation (dans tous ces cas l’estomac était vide au moment de la perforation). Comte (de Genève), dans un travail fort complet (Semaine médicale, 1895), émet des doutes sur l’épithète de péritonite généralisée appliquée à quelques-uns de ces cas. En somme, nous l’avons dit, la terminaison fatale est la règle pour les cas abandonnés à eux-mêmes ; quels sont maintenant les résultats de l’intervention?
Comte a réuni C»5 cas d’opérations pour péritonite généralisée ; sur ces 05 cas, 19 ont été suivis de succès, de sorte que le taux de la guérison est de 29,2 pour 100; encore convient-il de remarquer que cette statistique porte sur tous les cas, qu’elle comprend aussi bien ceux qui ont été opérés pour ainsi dire in extremis, (pie ceux qui ont été opérés dans les premières heures qui ont suivi la perforation. Sur ces 19 guérisons, Il été données par des opérations faites dans les dix premières heures. Pariser, sur 99 cas, constate 55 guérisons, soit un tiers de succès et sur les 55 guérisons, il y en a 25 obtenues dans les dix ou quinze premières heures, lien ressort celte conclusion : c’est que l’opération est toujours indiquée, à la condition que le chirurgien soit appelé en temps utile. Tous les chirurgiens sont unanimes à proclamer la nécessité de l’intervention précoce. L’intervention immédiate pour prévenir ou combattre la péritonite a été pratiquée pour la première fois en 1884, par Mikulicz; depuis, Steinthal, Nissen, Kôrte, Czerny, Stelzner, Kriege l’ont pratiquée en Allemagne; en Suisse, M. Roux; en France MM. Poncet, Walther. Michaux, Le Dcntu, etc., y ont eu également recours. Au Congrès français de
ULCKRE DE L’ESTOMAC.
chirurgie de 1 8 S 0 , M. Michaux, après avoir relaté un cas opéré par lui avec succès, s’exprimait ainsi : « Intervention aussi rapide que possible, dans les premières heures : intervention large : voilà les deux règles qu’il me semble important de poser et à l'aide desquelles on comptera bientôt, je l'espère, de nombreux succès dont chacun représentera un malade arraché à une mort certaine. »
Pour intervenir à temps, il faut de toute évidence que le diagnostic soit établi avec certitude dès le début. S’il existait antérieurement des signes bien nets d’ulcère, le diagnostic s’impose; il peut être difficile, au contraire, dans les cas où la perforation est, pour ainsi dire, le premier signe révélateur d’un ulcère demeuré latent jusqu’alors. 11 ne faut pas oublier que certains signes ont peu de valeur: tels les vomissements, qui peuvent faire défaut; la température, qui peut être indifféremment élevée ou abaissée au-dessous de la normale. Deux signes surtout peuvent être considérés, comme pathognomoniques de perforation (M. Le Dentu, Académie de médecine, i mai 1897). C’est d’abord une sensation brusque de déchirure et une. douleur intense dans la région qu’occupe l’estomac, douleur qui peut occasionner une syncope ou des lipothymies et qui est suivie d'une période de collapsus caractérisée par la pâleur de la face, par la petitesse et la fréquence du poids, par des sueurs froides. C’est ensuite la disparition de la matité hépatique qui est remplacée par de la sonorité (irruption dans la cavité péritonéale des gaz venus de l'estomac).
Seulement il s’en faut que ces signes soient constants. Parfois la brusquerie de la douleur initiale fait défaut; il existe seulement une douleur sourde, profonde, sans localisation nette, diffusée plutôt à tout I abdomen : d'autre part la présence de gaz en avant et au-dessus du foie n’est pas non plus constante, elle peut manquer si la perforation s’est faite sur la surface postérieure de l’estomac.
C’est alors qu’il faut tenir compte de l’état du- pouls, qui n est plus en rapport, avec la température (fréquence du pouls avec une température peu élevée), du rythme respiratoire, qui est toujours modifié (accélération), du timbre de la voix (plus ou moins voilée, éteinte), de l’état de la paroi abdominale (rigide, avec ou sans ballonnement; de plus, souvent hyperesthésie), du faciès (teint plombé, violacé, yeux cernés), du refroidissement des extrémités, de la diminution de la sécrétion urinaire.
Ce qu’il faut retenir en somme, c’est qu’il peut y avoir de grandes différences dans les formes symptomatiques de l’infection, c’est qu'il peut y avoir de l’incertitude au sujet du point de départ des accidents, mais qu'il ne faut pas s’attarder à chercher à déterminer avec précision ce point de départ. Dès que la péritonite est manifeste, il faut faire la laparotomie.
Le pronostic de la périgastrite suppurée, de l’abcès sous-phrénique, est aussi grave que celui de la péritonite diffuse quand on n'intervient pas. ilamadan (Thèse de Paris, 1891) relate 21 cas dont un seul guéri, celui précisément, dans lequel on put intervenir rapidement, le diagnostic ayant été posé à temps.
MALADIES DE L’ESTOMAC
Pour que l’intervention soit efficace, il faut que l’abcès soit largement incisé; la simple ponction ne suffit pas. Maydl, dans un travail sur l’abcès sous-phrénique (1894), relate 10 observations avec 5 guérisons. De son côté M. Comte a réuni 23 cas opérés, avec 1 1 guérisons. La proportion des guérisons est donc des plus encourageantes ; elle serait plus grande encore, si l'on faisait plus tôt appel au chirurgien.
La périgastrite plastique, quand elle est la conséquence d'un ulcère en évolution, peut se résoudre sous l’influence du traitement médical qui se confond avec celui de l’ulcère lui-méme : régime lacté, enveloppements humides, etc. 11 n’est pas rare de voir « fondre », dans ces conditions, la tumeur que l’on avait pu prendre pour un cancer; l’infiltration du tissu embryonnaire se résorbe. Il n’en est pas de même quand la périgastrite a déterminé la formation d’adhérences anciennes, reliquat d’un ulcère cicatrisé et organisé en tissu fibreux. Nous indiquerons plus loin le traitement que comportent ces adhérences.
III Traitement de l'ulcère chronique.
L’ulcère chronique est celui qui ne présente aucune tendance de guérison, qui se prolonge pendant de longs mois et des années, exposant les malades à des hémorragies répétées, entretenant les douleurs, les vomissements, s’accompagnant d’une dilatation considérable de l’estomac provoquée par le spasme du pylore, par des adhérences.
Si l’ulcère récent guérit dans les trois quarts des cas sous l’influence d’un traitement rationnel, il n'en est pas de même de l’ulcère devenu chronique, par suite d’un traitement insuffisant ou parce qu’il n’a pas été dépisté.
L’ulcère chronique est, non pas un processus en voie d’évolution, mais une lésion achevée, consistant en une perforation de la paroi stomacale, obturée par une lame épiploïque ou par un organe voisin. Il s’agit alors d’une affection excessivement grave dont la nature exclut toute chance de guérison, qui expose le malade à des accidents mortels : hémorragies foudroyantes, perforation, sténose pylorique, transformation cancéreuse et qui met obstacle à l'exercice de toute profession.
Cliniquement, l'ulcère chronique est caractérisé par des alternatives de crises douloureuses, de vomissements, d’hématémèses et de périodes de calme pendant lesquelles la maladie est plus ou moins latente.
Une telle maladie, avec les troubles fonctionnels graves quelle occasionne, est incompatible avec l’exercice d’une profession manuelle.
Aussi conçoit-on que l’intervention chirurgicale, formellement contre-indiquée dans l’ulcère récent, apparaisse comme la seule chance de salut, d'autant que le traitement médical s’adresse uniquement aux symptômes d’intolérance : douleurs, vomissements, hématémèse, mais nullement aux lésions mentionnées plus haut.
Encore convient-il de ne pas envisager les résultats de l’intervention avec un optimisme exagéré. La gastro-entérostomie rend l’évacuation de l’estomac plus facile et diminue par suite l’hyperchlorhydrie tardive, c’est-à-dire l'excitation glandulaire déterminée par la rétention. Toutefois les lésions glandulaires, la gastrite hyperpeptique, substratum de l’ulcère n’en persiste pas moins; les glandes restent altérées, l’estomac continue par suite à sécréter un liquide hyperacide et plus abondant qu’à l'état normal, de telle sorte que si les résultats immédiats sont remarquables, si les
ULCÈRE RE L’ESTOMAC
malades peuvent de nouveau s’alimenter et par suite reprendre des forces, sans trop souffrir, sans intolérance de l’estomac, ils n’en conservent pas moins une plaie Réan te, susceptible aussi bien qu’avant l’opération de saigner et de se perforer; de plus un nouvel ulcère peut se former .à côté du premier. L’ulcère ancien peut se transformer en cancer; Quénu, Kocher, Heindenhaim, Krônlein, ont constaté le développement d’ulcère peptique après l’opération.
La gastro-entérostomie n'est donc, à tout bien considérer, qu'un moyen palliatif 1res supérieur au traitement médical impuissant, mais n’ayant que la valeur d’une médication palliative. Il ne faut pas perdre de vue d’ailleurs qu’elle entraîne avec elle des chances de mortalité qui ne sont pas inférieures à 15 ou 20 pour 1 00.
Dans la moyenne des cas le bénéfice de l'amélioration obtenue serait acquis au malade pendant une période de 2 à 4 ans (llayem). La gastro-entérostomie n'a la valeur d’une opération curative que dans le cas de sténose. M. Hartmann n’intervient dans l’ulcère chronique que s’il s’accompagne de troubles mécaniques.
La résection de l’ulcère chronique est souvent impraticable, en tout cas, fait courir au malade de très sérieux dangers, aussi ne saurait-on la conseiller au même titre iiue la gastro-entérostomie, bien que M. Doux (de Lausanne) en reste partisan (XVe Congrès français de chirurgie, octobre 1902).
IV — Traitement des séquelles de l’ulcère.
L’ulcère cicatrisé peut laissera sa suite des adhérences fibreuses. Cos adhérences, entraînant depuis de longs mois des troubles fonctionnels graves, sont éminemment justiciables d’une intervention.
On doit songer à la périgastrite quand les douleurs persistent chez le malade, malgré un traitement rigoureux et suffisamment prolongé, quand les douleurs surviennent sous l’influence du péristaltisme stomacal après les repas et par la station debout, quand il existe des signes de stase. Les signes de certitude sont fournis par la constatation d’une induration épigastrique et par les résultats de l’insufflation qui ne change pas les dimensions de l'estomac.
Non seulement on observe la disparition complète cl rapide des accidents, après la destruction des adhérences , mais encore celte opération parait bénigne. Sur 11 cas rassemblés par Marion, 7 fois on s'est contenté de sectionner les fausses membranes, de détruire les adhérences. Trois fois on compléta cette destruction par la résection de la paroi stomacale; une fois on lit en même temps la gastro-entérostomie (V. thèse de Langlais, 1902).
La sténose du pylore est une conséquence fréquente de l’ulcère cicatrisé ; elle est due le plus souvent à la cicatrice elle-même qui, siégeant au niveau ou au voisinage du pylore, en rétrécit le calibre; plus rarement elle est la conséquence d’adhérences qui déterminent des coudures, des modifications dans la statique de l’estomac.
Nous nous bornons à signaler celte complication, sur laquelle nous reviendrons en traitant des sténoses du pylore en général.
La biloculation de l’estomac résulte du rétrécissement que détermine une cicatrice d'ulcère siégeant à la partie moyenne de l’organe.
MALADIES DE L’ESTOMAC
Les troubles fonctionnels, souvent fort graves, que cette déformation entraine n’ont rien de pathognomonique; ce sont, en somme, les mêmes que ceux de la sténose du pylore : douleurs, vomissements abondants d’aliments ayant séjourné longtemps dans l’estomac, cachexie, etc. La confusion avec la sténose du pylore ne serait pas préjudiciable au malade, puisque la constatation de ces symptômes et de leur existence depuis un temps plus ou moins éloigné commande l’intervention; on peut d'ailleurs, dans quelques cas, porter un diagnostic précis en tenant compte des particularités suivantes :
a) Dilatation à gauche de la ligne médiane (poche cardiaque), tandis que dans la sténose pylorique l'estomac dilaté dépasse la ligne médiane;
b) Possibilité de produire le clapotage alors que l’on ne peut retirer aucun liquide au moyen de la sonde (Jaworski), le bruit de clapotage se produisant dans la poche pylorique;
c) Apparition brusque de résidus alimentaires au cours d’un lavage, alors que le liquide était, d’abord ressorti clair;
d) Impossibilité de retirer tout le liquide introduit par le lavage;
e) Configuration de l’estomac révélée par l'insufflation (Perret, Thèse de Lyon, 189G). Dans un cas Eichhorst a vu l’estomac biloculaire se dessiner sous la paroi abdominale très émaciée.
Marion a rassemblé 10 observations pratiquées sur l’estomac en bissac; une seule mort en est résultée; les 9 autres cas ont donné des résultats opératoires et fonctionnels excellents. On ne saurait donc hésiter, lorsque le diagnostic est établi avec certitude, à faire bénéficier les malades d’une intervention relativement bénigne et d une efficacité absolue. Dans le cas où la laparotomie exploratrice seule aura permis de déterminer la cause des troubles fonctionnels, on se décidera séance tenante à pratiquer, comme dans les cas précédents, l’une ou l’autre des opérations dont l'estomac biloculaire est justiciable : la (jastroplastie (Doyen) qui n’est qu’une variante de la pyloroplastie d’Heineeke- Mikulicz; la gaslro-anaslomose, (pie Wolfler a pratiquée pour la première fois en 1894 et qui consiste à réunir l’une à l’autre les poches cardiaque et pylorique.
La transformation cancéreuse de l'ulcère en évolution ou cicatrisé est assez fréquente; de nombreux travaux récents ont rappelé l’attention sur ce point, b ailleurs Lebert avait évalué à 9 pour 100 les cas de cancer qui ont succédé à un ulcère.
Les difficultés du diagnostic on été souvent exposées; on sait que si 1 ulcère est parfois pris pour un cancer, en revanche souvent la transformation de I ulcère en cancer est méconnue, ce qui s’explique aisément : le chimisme stomacal reste souvent ce qu’il est pendant la phase ulcéreuse, les vomissements, les douleurs n’ont rien de caractéristique; la tumeur manque généralement (llayem), ainsi que la teinte jaune paille; le plus souvent on ne songe au cancer que quand les vomissements de sang noir, les œdèmes, la cachexie apparaissent. Et cependant il serait d’un intérêt majeur de pouvoir faire un diagnostic précoce pour pouvoir intervenir avec quelque chance de succès et assurer aux malades une survie de quelques mois ou de quelques années. La succession assez fréquente du cancer à l’ulcère constitue I un des
CANCER DE L’ESTOMAC
arguments mis en avant par les partisans de la cure radicale de l’ulcère pour justifier les interventions dans les cas d’ulcère non compliqué.
CANCER DE L ESTOMAC
Il n’existe pas de traitement médical du cancer de l’estomac ; les moyens dont dispose le médecin permettent seulement de soulager le malade.
Devant l’impuissance du traitement médical, il était légitime de s’adresser à l'intervention chirurgicale, devenue réalisable grâce aux progrès de la chirurgie contemporaine. Cette intervention peut ne jouer qu’un rôle palliatif, en permettant le passage des aliments de l’estomac dans l’intestin, dans le cas de sténose. Elle peut être curatrice, lorsqu'il est possible de faire l’extirpation radicale du néoplasme.
Ainsi que l’a déclaré M. Tuffîer (Société de chirurgie, 5 mai 1899), le cancer de l'estomac est une affection exclusivement chirurgicale; il nécessite l’intervention dès qu’il est diagnostiqué et aucun cancer ne donne des résultats opératoires et thérapeutiques aussi satisfaisants. C'est par des années que se compte le bénéfice de l’intervention.
Il est donc essentiel de faire le diagnostic précoce pour assurer au malade le maximum de chances de succès immédiat et de survie. Nous ne rappellerons pas ici les nombreux signes et symptômes qui concourent à permettre le diagnostic, d’autant que tous n’ont pas une égale valeur; nous nous bornerons à indiquer ceux qui donnent des indications précoces.
Il est des cas où la tumeur est appréciable, dès le premier examen auquel est soumis le malade, mais la constatation de la tumeur indique déjà un cancer bien avancé dans son évolution; d’ailleurs, la tumeur peut n’étre perçue qu'après de nombreuses explorations négatives. Il existe heureusement d’autres signes dont les indications sont plus utiles; ce sont l’examen du contenu de l’estomac, après quatorze ou quinze heures de jeune et l’analyse du suc gastrique; d’autre part l'examen du sang. Si le lavage de l’estomac, fait dans les conditions précitées, ramène des résidus alimentaires, il témoigne de l’existence d’une stase gastrique et, par suite, d’une sténose pylorique ; quant à l’analyse du suc gastrique après un repas d’épreuve, ses résultats ne sont pas absolument significatifs, puisqu’il y a des cas d’anachlorhydrie sans cancer (apepsie) et, inversement, des cas de cancer sans anachlorhydrie. Ces derniers cas de cancer avec hyperpepsie, exceptionnels quand l'évolution du cancer est parvenue à une phase avancée, se multiplient quand on s’efforce de faire un diagnostic précoce; ce qui s’explique aisément par ce fait, bien connu aujourd’hui, que le cancer est précédé d’ulcère dans un grand nombre de cas. Ajoutons toutefois, ce (pii complique encore les choses, que la coïncidence du cancer avec l’hyperpepsie n'indique pas toujours que le cancer est secondaire; M. Ilayem a constaté que le cancer primitif peut également prendre naissance au cours d’un état hyperpeptique et atteindre un certain développement.
Beaucoup plus importants sont les résultats de l’examen du sang, qui doit être fait dans tous les cas. On doit penser au cancer toutes les fois que cet examen fait constater une anémie très accentuée (diminution des globules rouges ou de leur teneur en hémoglobine) accompagnée d'une leucocytose manifeste. Il est vrai que la leucocytosc
G. -U. I.YON. — 5e ÉDITIO.N. 19
MALADIES DE L’ESTOMAC
peut exister dans toutes les infections et même dans l’ulcère gastrique avec complications de nature infectieuse, et que la leucocytose peut parfois manquer dans le cancer. Néanmoins, et malgré ces réserves, les signes tirés de l’hématologie sont de premier ordre : la nature de la leucocytose (lymphocytes) est particulièrement significative.
La symptomatologie du cancer et son traitement palliatif varient beaucoup suivant la localisation du mal : un cancer limité à l’une des faces n’entraîne pas les mêmes troubles fonctionnels, ne comporte pas le même pronostic et le même traitement qu’un cancer du pylore par exemple.
Nous distinguerons trois variétés de cancer suivant le siège :
a) Le cancer limité, permettant pendant longtemps l’alimentation;
b) Le cancer diffus, en nappe;
c) Le cancer des orifices.
A. ) Cancer limité. — Dans cette forme le diagnostic peut rester longtemps indécis, en raison de 1 intégrité relative des fonctions digestives. La conservation de ces fonctions permet une alimentation assez variée. Pendant longtemps les malades peuvent se nourrir avec de la viande cuite divisée par le moulin à viande ou de la viande crue pulpée, avec des gelées de viande. des pieds de mouton, du ris de veau, des poissons à chair maigre, des œufs, du lait et du laitage, des féculents en purée, des pûtes, des fruits très cuits. En raison de l'état hypopeptique, le képhir convient mieux que le lait, à la dose d’une bouteille à chaque repas.
B. ) Dans le cancer diffus, étalé .en nappe, l’intolérance gastrique est au contraire absolue. Les malades rejettent tous les aliments. Dans ces cas l'alimentation doit être restreinte an lait ou au képhir, à la viande pulpée, en très petites quantités. Les lavements alimentaires suppléeront à l’insuffisance de l'alimentation.
C. ) Les cancers des orifices, et notamment celui du pylore, impliquent des considérations spéciales.
Dans le cancer du cardia, qu’indiquent la dysphagie, *Ia douleur à l'appendice xiphoïde, le hoquet, la soif, la conservation de l’appétit contrastant avecla cachexie rapide et que confirme le cathétérisme œsophagien, l’impuissance du médecin est absolue.
L'obstacle progressif à l’alimentation ne permet bientôt que Y alimentation liquide; encore celle-ci devient-elle de jour en jour plus difficile. Les lavements alimentaires ne peuvent retarder que de quelques jours la mort par inanition.
Le cathétérisme lent et progressif peut favoriser passagèrement le passage des liquides et des aliments demi-liquides, mais il est inutile d’insister sur les dangers auxquels il expose : hémorragies, perforation, gangrène. La sonde a demeure, dont Krishaber a proposé l’emploi, est passible des mêmes reproches, car elle peut provoquer des ulcérations, des hémorragies.
En réalité, il n’est qu'un traitement palliatif qu’on puisse rationnellement
CANCER DE L’ESTOMAC
employer, c’est la gastrostomie, qui consiste à établir une fistule gastrocutanée. Encore ses résultats sont-ils peu encourageants (nous voulons parler uniquement des résultats opératoires); la cause des insuccès réside surtout dans le retard apporté à l’intervention, la plupart des malades n’étant opérés qu’à une époque où ils sont déjà très affaiblis.
Les signes du cancer du pylore se confondent avec ceux de la sténose de cet orifice dont il sera question plus loin, et le traitement doit remédier aux conséquences de cette sténose.
Si la sténose revêt une marche rapide, le médecin est impuissant; il ne peut que calmer les souffrances du malade, au moyen d 'injections de morphine et prolonger de Quelques jours son existence au moyen des lavements nutritifs.
Si la sténose présente une marche lente, le lavage de I estomac calme les douleurs et les vomissements en supprimant la surcharge alimentaire; il facilite dans une certaine mesure l’alimentation qui se composera de viande pulpée, d’œufs, de purées de féculents.
Quel que soit le siège du cancer, il est certains symptômes que le médecin est appelé à combattre. Certains traités thérapeutiques s’étendent avec complaisance sur les moyens médicamenteux propres à réveiller l’appétit, à calmer les douleurs, les vomissements, les hémorragies, etc C’est vouloir s illu-
sionner de parti pris sur les ressources, bien limitées cependant, que la thérapeutique offre au praticien. Dans le cancer, comme dans toutes les gastropathies, il faut être très sobre de médications.
La perte d’appétit est le plus souvent précoce et précède I apparition des autres symptômes; elle résulte de l’atrophie glandulaire diffuse qui accompagne le cancer, aussi ne peut-on se flatter de réveiller la sensation de faim à l’aide des amers.
Pour ne pas décourager les patients par une inaction absolue on pourra prescrire pendant quelques jours seulement trois ou quat re gouttes amères de Baume, à chaque repas, ou l'un des cachets suivants :
pour un cachet.
La douleur est un phénomène qui manque rarement chez les cancéreux, mais qui est d’une intensité très variable; c’est surtout dans le cancer du pylore qu’elle se montre avec acuité et persistance.
L’un des meilleurs moyens de la calmer, d’une façon générale, est de supprimer l’alimentation ordinaire et d’instituer le régime lacté ou képhirique. Si la douleur est en rapport avec l’irritation que détermine la rétention des aliments, le lavage de l'estomac devient le seul moyen rationnel d’y
Comme moyens calmants anodins ou peut employer 1 eau chloroformée, la
Chlorure d’ammonium Poudre de Dover.
(Ai.bekt Robix)
remédier.
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cocaïne , la belladone , la poudre d'opium associée à la magnésie, au sousnitrate de bismuth.
Si la douleur est intolérable, Yinjection de morphine devient la ressource suprême.
Comme la douleur, le vomissement manque rarement . Mais, tandis qu’il est rare dans le cancer des faces et ne se répète surtout qu’à la période ultime, il joue un rôle prépondérant dans le cancer du pylore.
Dans le cancer des faces, le vomissement est souvent produit par une alimentation trop copieuse, par des médicaments irritants et il peut suffire de supprimer toute médication, d’instituer le régime lacté pour le faire cesser. Quand le cancer siège au pylore on ne peut supprimer les vomissements qu’en lavant l’estomac, en instituant temporairement Y alimentation rectale exclusive, dont on combattra les effets déprimants en employant simultanément les injections du sérum. Certains médecins craignent d employer le lavage chez les cancéreux, en raison des dangers d’hémorragie; mais ces craintes ne reposent sur aucune base sérieuse; car il n’est pas à notre connaissance de cas d hémorragie chez les cancéreux, à la suite du lavage. L’éventualité de ce danger est infiniment moins à redouter que chez les ulcéreux.
Contre les vomissements qui ne sont pas dus à la sténose, on emploiera la glace, les boissons gazeuses . Y eau chloroformée, la cocaïne.
Dans le cas d’hématémèse peu abondante, on se bornera à mettre le malade au repos, au régime lacté ou au képhir. Les hématémèses graves sont au-dessus des ressources de la thérapeutique.
Contre l’anémie, l’affaiblissement, on peut employer les injections de cacodglate de soude (trois injections par semaine de 5 à 10 centigrammes).
On a attribué à certains médicaments une action « anticancéreuse », notamment au condurango, au chlorate de soude et à 1 ’aristol .
Friedreich, en 1874, a rapporté une amélioration surprenante survenue en 17 jours, sous l’influence du condurango-, il aurait constaté une diminution notable de la tumeur et la disparition des ganglions sus-claviculaires. Les résultats de la statistique publiée par Riess sont moins brillants : sur 50 cas traités, liiess n’a constaté aucune guérison, mais seulement trois améliorations; encore dans ces derniers cas le diagnostic n’était-il pas certain. En réalité, si le condurango peut exercer une influence quelconque, c’est à titre d’amer.
On peut le prescrire en macération, suivant la formule de Friedreich :
Écorce de condurango blanc 15 grammes.
Eau 560 —
Faites macérer 1 2 heures et réduisez à 180 grammes par ébullition. Une cuillerée à soupe trois fois par jour; ou sous forme d’extrait fluide :
Extrait fluide de condurango L gouttes.
Acide chlorhydrique officinal \X - —
Siro)i d’écorces d’oranges amères 150 grammes.
Une cuillerée à soupe après chaque repas.
CANCER DE L’ESTOMAC
Le chlorate de soude a été préconisé par le Dr Brissaud (Congrès de Besancon, 1893). En le donnant à doses quotidiennes variant entre 8 et 10 grammes, il a vu les hématémèses cesser, la cachexie s’arrêter, le poids s’accroître, la tumeur diminuer, les vomissements disparaître, enfin l’appétit revenir. Lie son côté, M. Iluchard a constaté l’amélioration de certains symptômes; mais, dans aucun cas les signes physiques n’ont subi de modifications. On ne peut donc considérer le chlorate de soude connue un spécifique. La dose de 16 grammes par jour est difficilement tolérée; il vaut mieux s’en tenir à celles de 8 à 10 grammes, en solution dans 100 grammes d’eau, à prendre par cuillerées à café dans les vingt-quatre heures. L’albuminurie est une contre-indication à l emploi du médicament :
Chlorate de soude
Extrait fluide de condurango. .
Sirop d’écorces d’oranges amères Eau
L’emploi de l’aristol (biiodure de dithymol) n'est justifié par aucun fait précis.
Si l’on ne peut trouver dans le traitement médical les ressources d une médication spécifique, peut-on du moins espérer la guérison radicale d’une intervention chirurgicale? « Le cancer de l’estomac est un cancer essentiellement chirurgical , bien plus que ceux d’autres régions, comme la langue ou le rectum, qui récidivent avec une fréquence désespérante. C’est un cancer à marche lente, situé dans un organe bien indépendant, isolable, sans connexion impossible à déterminer, avec des lymphatiques faciles à découvrir et dont on peut préciser l’état de visu » (Hartmann, Assoc. française de chirurgie, octobre 1899).
Deux opérations se partagent les faveurs des chirurgiens : la résection, la gastro-en térostom ie .
La pylorectomie est sortie du domaine de Y expérimentation lorsque Péan la pratiqua pour la première fois, le 9 avril 1879. Le malade mourut des suites opératoires; il en fut de même pour celui qui fut opéré l’année suivante par Rydygier, à Kulm. Ces cas malheureux ne découragèrent pas les chirurgiens : Billroth, Wolfler, Czerny pratiquèrent à leur tour la pylorectomie chez des cancéreux et eurent des succès opératoires; depuis les premières tentatives, les interventions pour pylorectomie se sont multipliées et dès 1893 Dreydorft pouvait dresser, une statistique de 164 pylorectomies pour sténose cancéreuse. La mortalité opératoire a été considérable au début (74 pour 100); depuis elle s’est abaissée progressivement (57,4 pour 100, statistique de Guinard en 1892; 25 pour 100, statistique de Krônlein en 1898, etc.), grâce au perfectionnement du manuel opératoire, à I application de plus en plus rigoureuse de l’asepsie. Cependant, malgré l’abaissement de la mortalité opératoire, la pylorectomie pour cancer demeure une opération grave quant au pronostic immédiat, grave surtout quand l’opération est pratiquée tardivement. Quant aux suites éloignées, elles sont d’autant meilleures que l’inter-
.... ‘2-10 grammes.
.... 0 gr. 50
50 grammes.
(j. s. pour 150
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vention est précoce, aussi ne saurait-on trop se persuader que la pylorectomie doit être pratiquée dès que le diagnostic est assuré. Les éléments du diagnostic précoce doivent être surtout tirés de l’examen du sang et du suc gastrique, ainsi qu’il a été dit plus haut; il faut également tenir un grand compte des signes généraux et notamment de l'amaigrissement progressif, alors que l’alimentation reste suffisante.
Les résultats éloignés de la pylorectomie et de la résection du cancer en général, quel qu’en soit le siège, étaient peu satisfaisants, il y a quelques années, précisément parce que la plupart des opérations étaient pratiquées tardivement. Ils sont bien meilleurs aujourd’hui que le nombre des interventions précoces se multiplie et les survies de plusieurs années ne sont pas rares (Hartmann, Tuffier, etc.). Un malade d’Ilartmann vivait sans récidive deux ans et quelques mois après l’opération; Krônlein a vu deux malades survivre trois ans; un opéré de Hahn vivait encore sept ans après l’opération; en moyenne la survie, pour les résections de l’estomac, varie de un à quatre ans, tandis qu’après les gastro-entérostomies elle est de six mois. La pylorectomie ne peut d’ailleurs prétendre guérir le cancer; si éloignée que sera l'ablation des parties macroscopiquement atteintes, il reste toujours une infiltration épithéliale dans la sous-muqueuse, aussi bien du côté de l’estomac que vers le duodénum (Cuneo, Carie et Fantino). Dans une discussion relativement récente (mars J 898) à la Société de chirurgie, où les avantages et les inconvénients respectifs de la résection et de la gastro-entérostomie ont été discutés, plusieurs chirurgiens (Quénu, Poirier) se sont prononcés en faveur de cette dernière opération, moins grave, quant à ses suites immédiates, lorsque l’intervention est pratiquée tardivement. Mais on a tendance aujourd’hui à donner la préférence à la pylorectomie, à la condition qu’elle soit aussi précoce que possible, but auquel doivent tendre tous les chirurgiens, aidés en cela par le médecin à qui incombe le devoir de s’entourer, sans tarder, de tous les indices utiles pour un diagnostic précis.
Les résultats de la pylorectomie se traduisent par une modification notable de l’état général : augmentation du poids et relèvement corrélatif des forces, diminution de l’anémie; par la disparition des troubles fonctionnels, c’est-àdire des douleurs et des vomissements, le retour de l’appétit et par des digestions très satisfaisantes en apparence; au point de vue de la résistance, le pylore artificiel se comporte comme le pylore naturel et l’on peut constater, au moyen de la sonde, que les aliments séjournent un certain temps dans l’estomac. Peu importe, dans ces conditions, que J'analyse du suc gastrique révèle encore une hypopepsie intense; encore convient-il d’ajouter que le chimisme revient à un état d’autant plus voisin de la normale «pie l’intervention a été précoce.
Ces résultats éloignés de la pylorectomie sont bien supérieurs à ceux de la gastro-entérostomie, pratiquée pour la première fois par Wôlfler en 1881 sur un malade auquel ce chirurgien se proposaitde faire la pylorectomie; trouvant la tumeur très adhérente et étendue, Wôlfler recula devant la résection et. se contenta d’anastomoser l’estomac et le jéjunum. Cette opération fut suivie de
STÉNOSES l'YLORIQUES ET SOlïS-PYLORIQL'ES.
succès et a trouvé depuis de nombreux adeptes. Son pronostic opératoire est, moins grave que celui de la pylorectomie, bien que la statistique d’Haberkant donne encore f5,5 pour 100 de mortalité; encore avons-nous lait remarquer que les pylorectomies précoces donnent actuellement une mortalité relativement peu élevée. La gastro-entérostomie l’emporte seulement, par sa moindre gravité, dans les cas où les lésions sont anciennes et étendues, où il existe des adhérences, une adénopathie marquée, etc. Quant aux suites éloignées elles sont moins bonnes pour la gastro-entérostomie; sans doute le malade ne souffre plus et ne vomit plus, il peut augmenter de poids; mais ses forces ne reviennent pas, son étal général reste peu satisfaisant, le chimisme stomacal ne subit pas de modifications; rien d’étonnant à cela, puisqu'il reste dans l’organisme un foyer de toxines! Enfin la survie, après gastro-entérostomie, est également de moindre durée; il est vrai que la gastro-entérostomie est habituellement pratiquée dans des cas très avancés.
En résumé, toutes les fois que les conditions anatomiques le permettront, c’est-à-dire quand la tumeur sera bien limitée (quelle que soit son étendue), mobile, libre d’adhérences, qu’il n’y aura pas ou seulement très peu de localisations ganglionnaires, c’est, la résection large du cancer, opération radicale, qui devra l’emporter. Dans les autres cas ou sera obligé d'avoir recours à la gastro-entérostomie, opération palliative et de pis aller, comme l’anus contre nature dans le cancer de l'intestin. Cette opération sera d'ailleurs pendant longtemps l’opération le plus souvent pratiquée, caries malades ne se décident pas à se laisser opérer tant que leur estomac se vide. « Heureux ceux dont une sténose pylorique serrée sera le signe prédominant, ceux-là seront presque toujours justiciables de l’opération à prétention radicale » (Souligoux).
STÉNOSES PYLORIQUES ET SOUS-PYLORIQUES
A. • — Sténoses chez l’adulte.
Les sténoses du pylore ont pris, dans ces dernières années, une place des plus importantes dans la pathologie gastrique, depuis que l’on a appris à mieux les connaître et que l'on a pu, grâce à l’emploi des moyens chirurgicaux, guérir la plupart des sténoses non cancéreuses.
Au point de vue du pronostic, ainsi qu’au point de vue opératoire, on pourrait se borner à les distinguer en sténoses cancéreuses et sténoses non cancéreuses; toutefois, les causes de ces dernières étant fort nombreuses, nous croyons utile de les rappeler dans le tableau suivant :
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STÉNOSES rYLORIQUES :
Cancer du pylore.
Cicatrices d’ulcère simple.
— d’ulcérations par ingestion de substances corrosives.
— d’ulcérations tuberculeuses, syphilitiques. Hypertrophie du pylore de Cruveilhier et Lebert. Polyadénomes polypeux.
Contracture permanente du pylore (par hyperchlorhydrie ou ulcère juxtapylorique en activité).
Obturation du pylore par calculs biliaires. Compression par rein mobile.
— par un néoplasme, un abcès, un kyste du foie.
Causes extrinsèques J ~ par la vésicule biliaire calculeuse ou
par des tumeurs ou k ystes du pancréas. I Etranglement par des adhérences (le plus souvent [ consécutives à l’ulcère ou à une péricholécystite I d’origine calculeuse.)
\ Coudure par dislocation verticale de l’estomac.
Causes intrinsèques (altération des parois ; spasme des parois) .
STÉNOSES SOITS-PYLORIQUES :
Causes intrinsèques, s Ea,?C?r. , l du duodénum.
1 ( Hetrecissemcnt )
I Compression par calcul biliaire, cancer du pancréas, tumeur ganglionnaire tuberculeuse ou syphilitique.
«uses uAuinsL-qui». \ Étranglement par adhérences (consécutives à l’ul- I cère, à la duodénite, une cholécystite, une périf tonite tuberculeuse guérie).
Compression et coudure par abaissement du foie.
Il nous paraît inutile de nous appesantir sur l’étude détaillée de ces différentes causes de sténose qui se trouve dans tous les traités de pathologie, mais nous ne pouvons passer sous silence les rétrécissements spasmodiques, en raison de l’intérêt à la fois doctrinal et pratique que présente cette question.
On admet aujourd’hui ou tout au moins beaucoup de médecins et de chirurgiens admettent qu'il existe, dans nombre de cas, un spasme permanent du pylore, pouvant donner lieu, comme les sténoses organiques, à la rétention alimentaire ou stase et aux différents troubles : douleurs, vomissements qui en sont la conséquence. Le spasme pylorique d’abord admis théoriquement a été constaté au cours d’interventions chirurgicales et M. Doyen a contribué puissamment à en faire admettre l’existence; ce chirurgien l’a constaté 46 fois sur 67 interventions pour sténose non cancéreuse; Carie et Fantino, chez 41 opérés présentant des signes de sténose, une grande quantité de liquide résiduel dans l’estomac, ont constaté 9 fois l’absence d’obstacle intrinsèque ou extrinsèque et ont rattaché la rétention au spasme, car l’estomac se contractait violemment et d’une façon visible à chaque irritation mécanique ou chimique de l’estomac.
STÉNOSES PYLORIQUES ET SOUS-PYLORIOUES.
Mikulicz, Schnitzler (de Vienne), Albert Robin, etc..., admettent également que le spasme peut suffire à produire les troubles permanents de la sténose..., bien que l’idée d’admettre un spasme permanent, pouvant durer des mois entiers, répugne à l’esprit.
Des observations récentes tendent d'ailleurs à démontrer que, si le spasme est réel, il est le plus souvent accompagné par une lésion organique qui le produit par voie réflexe ; cette lésion est habituellement un ulcère juxlapylorique.
À la question des sténoses et des rétrécissements spasmodiques se rattache également celle du syndrome de Reicbmann ou gastrosuecorrhée dont l'existence, en tant qu’ entité morbide distincte, a été fortement battue en brèche par M. Hayem.
Nous avons vu que dans certaines conditions on peut retirer de l’estomac à jeun un liquide plus ou moins abondant qui peut, suivant les cas, avoir l’aspect d’une bouillie plus ou moins épaisse, renfermant des débris alimentaires grossiers, dans lesquels on peut reconnaître par la simple inspection des débris d’aliments ingérés plusieurs jours avant, ou bien un liquide ne renfermant pas de débris alimentaires appréciables, tout au moins macroscopiquement, mais contenant parfois de la bile.
Au sujet de la signification du liquide résiduel avec bouillie alimentaire, il n’existe actuellement aucun désaccord parmi les médecins; la stase alimentaire est un signe positif de sténose pylorique.
Il existe au contraire des divergences d’opinion au sujet de l'interprétation des liquides résiduels sans débris alimentaires reconnaissables à l'œil nu. Pour les uns, depuis Reichmann, ce liquide est considéré comme indiquant l’existence d'une sécrétion continue de l’estomac; la sécrétion glandulaire, portée à son maximum d’excitation, continue à se produire dans l’estomac vide ; il y a gastrosuecorrhée permanente; pour les autres, à la suite de M. Hayem, les liquides résiduels, sans bouillie alimentaire, traduisent, comme les premiers, l’existence d’une rétention, soit due à une sténose pylorique légère, soit encore à une sténose sous-pylorique; ou bien encore indiquent l’existence d’adhérences multiples de l’estomac empêchant l’évacuation ; la constitution du liquide qui est variable, tantôt byperchlorhydrique, tantôt chlorurique, est en rapport avec l’état anatomique de la muqueuse. Cependant, les partisans même les plus absolus de l’opinion rattachant à la rétention l’existence de liquides résiduels admettent que dans certains cas le liquide est uniquement l'indice d'une sécrétion anormalement prolongée de la muqueuse; M. Hayem propose pour cette variété de liquides résiduels la dénomination de liquides post-digestifs ou épipeptiques. Ces derniers ne sont pas toujours hyperchlorhydriques ; leur composition varie également suivant l’état de la muqueuse; et quant à leur cause il faudrait la rattacher à un état névropathique entretenant l’excitation sécrétoire. En somme, le nom de gastrosuecorrhée, que depuis Reichmann on attribuait à tort à tous les liquides résiduels et dont on faisait une variété distincte de gastropathie, pourrait être donné .à ce dernier groupe de liquides résiduels, s’il n’était préférable de l’abandonner, en raison de l’extension abusive donnée de ce mot.
Il n’est pas sans intérêt de rappeler comment Reichmann et surtout ceux qui mirent à profit ses travaux édifièrent la théorie de la gastrosuecorrhée et comment on reconnut ultérieurement que la conception de la gastrosuecorrhée était inexacte, tout au moins avec la généralisation qu’on lui attribua.
Le point de départ des travaux sur la « maladie de Reichmann » ou gastrosuccorrhe'e a été l’observation publiée par cet auteur en 1882.
Il s’agissait d’un homme de 27 ans, dont la santé avait été parfaite jusqu’à l’âge de 21 ans environ. A partir de cet âge, ses fonctions digestives commencèrent à s’al-
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térer et les premiers troubles morbides consistèrent en douleurs d’estomac très vives, continues, torturant le malade jour et nuit; ces douleurs étaient caractérisées par des crampes très pénibles, par des sensations de brûlures... ; aux douleurs vinrent bientôt s'ajouter des vomissements; ceux-ci étaient alimentaires et se produisaient presque après chaque ingestion de nourriture; de plus le malade avait des vomissements de liquide très acides, étant à jeun. Les douleurs étaient momentanément calmées par l’ingestion des aliments, puis reparaissaient quelques heures après les repas, sous forme de crises extrêmement violentes, pendant lesquelles le malade se roulait à terre, poussait des cris de souffrance.
Malgré les douleurs et les vomissements, l’appétit était conservé et même le [dus souvent exagéré, le malade ayant de véritables fringales. Ile plus la soif était vive, la constipation habituelle. Ces différents troubles avaient retenti d’une façon fâcheuse sur l’état général ; l'insomnie était constante, un amaigrissement notable était survenu et la faiblesse était devenue telle que le malade ne pouvait traverser la salle de l’hôpital où il se trouvait; la décoloration de la peau, des muqueuses dénotait une anémie extrême.
L’examen de l’estomac, après insufflation, permettait de constater une notable dilatation, car la limite inférieure de l'organe se trouvait à deux travers de doigt audessus de l'ombilic. Le matin, à jeun, on pouvait relirer à l’aide de la pompe 1 litre environ d'un liquide muqueux, de couleur vert d’herbe, de réaction très acide. Abandonné au repos, ce liquide se séparait en deux couches, l’une supérieure, liquide, l'autre, inférieure, constituée par des débris alimentaires et notamment par des débris de pain non digérés. L’acidité du liquide était de 2 à 5 pour 1000 et cette acidité était due à l’acide chlorhydrique.
Pour rechercher l'origine de ce liquide abondant retiré de l'estomac le matin à jeun, Reichmann fit l’expérience suivante qu’il répéta à plusieurs reprises : il lava f estomac à une heure tardive de la soirée, jusqu’à ce que le liquide ressortît clair, il recommanda au malade de ne prendre aucun aliment jusqu’au lendemain. Dans ces conditions, il put chaque fois retirer de l’estomac un liquide encore assez abondant (200 à 300 centimètres cubes), ne contenant pas de débris alimentaires, mais présentant toujours les réactions de l’acide chlorhydrique et contenant de la pepsine, présentant en un mot tous les caractères du suc gastrique actif. D’autre part, une heure et demie après le repas, on pouvait extraire par la sonde une grande quantité de liquide. Reichmann conclut que la provenance de ce liquide venait des boissons ingérées, non absorbées ou non chassées dans l'intestin, et aussi d’une hypersécrétion anormale du suc gastrique.
11 est à remarquer que Reichmann attribuait déjà la présence d'une grande quantité de liquide dans l'estomac à la rétention, seulement il ne chercha pas à élucider la cause de cette rétention. Les observateurs qui vinrent après lui et recueillirent des faits analogues ne s’arrêtèrent pas à l’hypothèse de la rétention, qui cependant était nettement indiquée par Reichmann; ils furent surtout séduits par celle de l'hypersécrétion continue qui fut considérée par eux comme le fait initial, tenant sous sa dépendance la dilatation de l’estomac constatée; quant à la rétention, elle fut attribuée à l’atonie de l’organe.
Bouveret et Dévie, qui publièrent en 1892 une importante monographie intitulée: La dyspepsie par hypersécrétion gastrique, maladie de Reichmann, décrivirent deux formes d’hypersécrétion, l'une aiguë, intermittente; l’autre, continue, permanente, admettant d’ailleurs entre les deux des formes de transition. La forme aiguë s'observerait dans le cours de certaines affections organiques des centres nerveux, comme la
STÉNOSES PYLORIQUES ET SOUS-PYEORIQUES.
paralysie générale, la sclérose en plaques et surtout le tabes, ou bien surviendrait à la suite de surmenage et notamment de travaux intellectuels excessifs, chez des sujets à tempérament nerveux. (Ces crises gastriques paraissent en réalité être des épisodes aigus de gastropathies chroniques plus ou moins latentes.) Quant à la forme permanente dont les symptômes sont ceux que nous avons relatés en résumant l'observation de Reichmann, elle reconnaîtrait pour cause l'hyperchlorhydrie ave» hypersécrétion et se compliquerait fréquemment d’ulcère de l'estomac; la dilatation habituelle serait due à plusieurs causes : à l’hypersécrétion, à la non-digestion des matières amylacées, au spasme du pylore provoqué par le contact de la muqueuse avec le liquide hyperacide, enlin à la gastrite elle-même entraînant l'atonie des tuniques de l’estomac.
La description de Bouveret et Dévie, celles analogues de Sticker, Gluzinski et Jaworski, Riegel, etc., et la pathogénie invoquée par eux furent tenues pour exactes jusqu'au jour où M. Ilayem appela l’attention sur le rôle de la sténose dans la pathogénie du syndrome de Reichmann. Une observation avec autopsie, publiée en 1892, par M. Mathieu, fut le point de départ des recherches de M. Ilayem sur ce point. Dès 1894, M. Ilayem émit l’opinion que le syndrome de Reichmann n’est pas l’effet d’une sécrétion continue; que d’ailleurs le liquide trouvé dans l’estomac à jeun est un liquide de rétention tenant en suspension des résidus de la digestion et dont la composition, loin d’être uniforme, varie avec la constitution anatomique cl le fonctionnement du système glandulaire. Le plus souvent, à la vérité, le liquide est hyperchlorhydrique, mais il peut aussi présenter une acidité faillie. L'hypersécrétion est le résultat de l’excitation sécrétoire produite par la rétention des débris alimentaires et la composition du liquide résiduel varie suivant la structure de la muqueuse. La théorie de M. Ilayem a été développée par lui. d’abord dans une communication faite à l’Académie de médecine, le 18 mai 1897, puis dans un rapport à la même Académie (1898) à l’occasion d’un travail présenté par M. Tuffier et intitulé : De la gastroentérostomie dans les rétrécissements non cancéreux (le pylore, enfin dans diverses leçons cliniques. M. Ilayem a déclaré qu’un obstacle mécanique existait au niveau ou dans le voisinage du pylore à l’autopsie de tous les malades ayant présenté tous les signes de la maladie de Reichmann. D’autre part, chez tous les malades de cette catégorie ayant subi l’opération de la gastro-entérostomie, il a pu reconnaître au cours de l’opération diverses causes d’obstacle au passage des aliments de l’estomac dans le duodénum (ulcère ou cancer; affections des voies biliaires ou du duodénum, etc.). 11 y a lieu, suivant lui, de distinguer, au point de vue clinique, la sténose incomplète pylorique ou portant sur la partie du duodénum voisine du pylore et la sténose incomplète sous-pylorique siégeant sur un des points de l’anse duodénale, au delà de l'ampoule de Yater. Ses conclusions sont formelles :
Tout malade qui, n’étant pas en état de crise, présente d’une façon habituelle, le matin à jeun, un liquide renfermant une bouillie alimentaire, est atteint d’une sténose du pylore; il n’est pas besoin que le liquide soit abondant, ni qu’il contienne de l’I ICI libre. Ce signe est pathognomonique, quels que soient les symptômes concomitants, qu'il y ait ou non des douleurs, des vomissements, des ondes péristaltiques, des ondulations pyloriques ou sous-pyloriques ; l’exploration de l’estomac à jeun, seule, peut établir l’existence d’une sténose.
Quand le liquide résiduel est peu abondant, faiblement acide, ne contient pas de dél •ris alimentaires reconnaissables à l’œil nu, est mélangé de bile, il faut songer à une sténose sous-pylorique. Mêmes conclusions de la part de M. Soupault : « toutes les fois que dans les cas de gaslrosuecorrhée l’on a pu examiner le pylore non plus à la
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hâte, superficiellement, mais d’une façon minutieuse, après une pylorectomie par exemple, on a toujours trouvé la lésion ».
Les conclusions si nettes de M. Hayem n'ont pas été acceptées sans réserve par tous les médecins. Certains, comme MM. Albert Robin, Debove, Linossier, Carie et Fantino, tout en admettant que la sténose est le plus souvent l’origine du syndrome de Reichmann, font jouer encore un rôle à l’hypersécrétion et au spasme dans la genèse d’un certain nombre de cas, l’hypersécrétion étant primitive, le spasme secondaire. M. Linossier fait remarquer que, d’une part, il peut exister des sténoses sans stase alimentaire, que, d’autre part, le spasme du pylore joue un rôle important dans les phénomènes de stase attribués uniquement à la sténose par M. Hayem. « 11 est difficile, dit-il, d’admettre autre chose que le spasme dans les cas où la stase alimentaire survient par crises; des faits bien observés montrent qu’il peut être incriminé même pour l’explication des stases permanentes. » M. Hayem ne nie pas l’existence du spasme du pylore dans certaines gastropathies, mais il ne le croit pas capable de provoquer une rétention suffisante pour se manifester le matin à jeun, de façon permanente.
On voit qu’une certaine obscurité persiste encore sur le « syndrome de Reichmann » ; peut-être tous les cas ne sont-ils pas comparables : à côté de la sténose, cause de la rétention, de la réaction sécrétoire et de la dilatation, il est possible que l'on doive admettre des cas où l’hypersécrétion est primitive et s’accompagne secondairement du spasme; M. Hayem lui-même n’en conteste pas l’existence. « On ne doit pas cependant, dit-il, repousser systématiquement l’hypothèse de troubles dynamiques pouvant se traduire par une modification plus ou moins profonde des sécrétions de l’estomac. Il est même permis de dire que l’existence de semblables troubles est fort vraisemblable. Lorsque l’analyse d’un repas d’épreuve donne comme réaction chimique de l’hyperpepsie, cela n'indique pas autre chose qu’un certain état d’excitation de l'appareil glandulaire de l'estomac.
« Nul doute physiologiquement que cet état puisse avoir pour origine une modification des nerfs sécréteurs ou même simplement un trouble vaso-moteur.
« On peut en conclure, à coup sùr, que cet appareil est, le siège d’une lésion anatomique. Un surmenage passager de l’estomac, l’action de diverses causes d’irritation, divers troubles d’origine périphérique ou centrale, semblent pouvoir traduire de l'hyperchlorhydrie et même une hypersécrétion apparente par prolongation de la digestion ou réelle. Mais, dans l’état actuel de nos connaissances, on ne saurait aller plus loin. S’il existe des affections primitives des nerfs de la sécrétion, en réalité, nous ne savons rien pour le moment. » (Hayem, Traité de médecine et de thérapeutique, IVe volume, p. 54 7, 1897.)
Rappelons brièvement les symptômes de la sténose. On doit distinguer les sténoses à marche lente et les sténoses à marche aiguë.
En ce qui concerne les sténoses à marche lente, on peut distinguer, suivant le degré du rétrécissement, des sténoses serrées, des sténoses moyennes, des sténoses légères (H. Hayem).
Les sténoses serrées, qui appartiennent presque exclusivement au cancer, ne sont pas toujours aisées à reconnaître, contrairement à ce que l’on pourrait supposer a priori. Si l’estomac est tolérant, ce qui correspond à une marche relativement lente de l’affection, on fait le diagnostic d’après l’ectasie qui atteint des proportions considérables ; l’estomac distendu et atone descend presque jusqu’au pubis; les ondulations péristaltiques sont très marquées, mais les vomissements sont rares, quoique très abondants. Le liquide retiré le matin à jeun atteint souvent un litre et plus (sa
STÉNOSES PYLORIQUES ET SOUS-PYLORIQUES.
quantité dépend en grande partie des vomissements); il renferme de nombreux débris alimentaires en voie de fermentation, exhalant une odeur infecte, du sang altéré. Il est d’une acidité très élevée (5-4 pour 100) et cette acidité est ducaux acides organiques de la série grasse.
Il peut exister cependant des sténoses très serrées, non cancéreuses, où l’acidité est due presque entièrement à l'acide chlorhydrique libre ou combiné.
Les débris d'aliments retirés de l’estomac à jeun appartiennent souvent à des aliments qui ont été ingérés plusieurs jours auparavant (légumes, fruits).
Même lorsqu’on a lavé l'estomac, le soir, avec une quantité d’eau suffisante pour que le liquide ressorte clair et dépourvu de débris alimentaires, on peut encore retirer, le lendemain , du liquide résiduel contenant des débris d’aliments ( qui étaient restés adhérents au mucus, lors du premier lavage).
Dans certains cas de sténose serrée il peut se faire que l’on obtienne une quantité très faible de liquide. Cette particularité, d'après M. Haycm, serait en rapport avec l’existence d’un degré avancé d’atrophie glandulaire. L’appareil glandulaire gastrique étant presque complètement détruit ne sécrète plus de liquide résiduel.
En somme, l’existence de la stase avec une ectasie gastrique considérable est le meilleur signe des sténoses serrées. Ajoutons que les contractions péristaltiques de l’estomac se constatent souvent à travers la paroi abdominale.
Le diagnostic est difficile quand l’estomac est intolérant, parce qu'alors les vomissements sont fréquents, suivent de près l’ingestion alimentaire et que les signes de rétention, l’ectasie avec stase ne se produisent pas ou disparaissent. Il faudrait pouvoir suivre les malades dès le début des troubles morbides pour affirmer qu’il y a rétention. Il est vrai que l'existence d’une tumeur pylorique lève souvent les doutes. Ce qu’il importe de retenir, c’est que la dilatation de l’estomac n’est pas un signe infaillible pour le diagnostic d’une sténose. Sans doute l’estomac est le plus souvent dilaté, mais la dilatation peut être très faible. D’autre part, le volume de l’estomac peut être inférieur à la normale, et la limite inférieure de l’organe rester toujours au-dessus de l’ombilic, même après insufflation (Hayem, Société médicale des hôpitaux, 12 novembre 1897). Les causes de la rétraction de l’estomac, en cas de sténose, sont les vomissements incessants, dus à l’intolérance, vomissements qui s’opposent à la stase; ce sont les brides péritonéales qui s’opposent à la distension do l’organe; c’est enfin la restriction de l’alimentation à laquelle les malades sont conduits en raison des douleurs que provoque la digestion. Le seul signe certain de la sténose dans ce cas, c’est l’existence habituelle, dans l’estomac à jeun, de liquides résiduels avec débris alimentaires.
Les sténoses moyennes sont les plus communes. Les symptômes fonctionnels ne diffèrent pas de ceux que l’on observe dans les sténoses serrées, Ce sont : la douleur plus ou moins vive suivant les cas, souvent plus vive au début, quand la tunique musculaire réagit par ses contractions contre l’obstacle; les vomissements, également plus fréquents au début, et pour la même raison, caractérisés par leur abondance, leur odeur butyrique (cancer) ou acétique (ulcère), la présence de débris d’aliments ingérés depuis longtemps (noyaux de fruits, fragments de légumes, etc.); ce sont encore la soif, la constipation, la diminution de la sécrétion urinaire, enfin la cachexie progressive.
Les signes physiques sont également les mêmes que précédemment : dilatation habituelle, mais non constante, décelée par le clapotage perçu le matin, à jeun; ondulation épigastrique de Kussmaul, contraction en masse de l’estomac, sans ondulations, pareil sous la main à l’utérus contracté (Cruveilhier) ; tension intermittente
MALADIES DE L’ESTOMAC
de l’épigastre (Bouveret); stase constatée par le tubage fait le matin l!2 à 14 heures après le dernier repas. Eventuellement la constatation d'une tumeur aide au diagnostic.
Les caractères du li» juide retiré à jeun sont très variables. Le liquide n’a pas toujours les caractères d’un suc gastrique acide, actif, susceptible d’opérer une digestion in vitro. Ainsi qu’il a été dit, pour que le liquide résiduel présente ces caractères, il faut que la muqueuse gastrique présente encore une certaine activité sécrétoire; sinon, dans les cas où la muqueuse est profondément atrophiée, le liquide sécrété esl en quantité très faible et ne présente que des traces insignifiantes d’acide. Ainsi s’expliquent les observations de sténose confirmée par l’autopsie, qui pendant la vie ne se traduisait pas par le syndrome de Reichmann.
On arrive cependant, dans ces cas, à faire le diagnostic, en retirant de l'estomac, le matin à jeun, quelques débris alimentaires; mais il importe, alors, si l’on n’a pas constaté de signes d’ectasie bien notable, et si l'on soupçonne cependant la rétention, de ne pas faire de lavage de l’estomac la veille au soir.
Les cas de sténose légère appartiennent en général aux sténoses sous-pyloriques. Le liquide retiré le matin à jeun ne renferme que quelques résidus alimentaires appréciables au microscope, mais il est presque toujours hyperchlorhydrique, il contient en outre de l’acide acétique.
Lorsque le liquide est régulièrement bilieux, on peut être assuré (pie la sténose siège sur le trajet du duodénum, au-dessous de l’ampoule de Vater.
Dans les sténoses à marche rapide, le patient éprouve les mêmes troubles fonctionnels qui ont été précédemment décrits; mais ce qui domine ce sont les phénomènes d’inanition ; le malade, arrivé rapidement au dernier degré de la faiblesse et de l'amaigrissement, finit par succomber dans le collapsus. L’estomac est en général peu dilaté, parce qu'il se vide par des vomissements incessants et aussi en raison de la rapidité de l’évolution. Ces sténoses sont ordinairement dues à de petits cancers annulaires, ou provoquées par une cicatrice développée sur une ulcération de gastrite toxique.
Ce que le praticien doit surtout retenir de ce qui précède, c’est que toutes les fois que chez un malade après (/uatorze heures de jeûne absolu, même de boissons, on constate par le cathétérisme que l'estomac n est pas vide, il y a une sténose. Dans les dilatations simples, même les plus prononcées, dans celles où l'estomac, à jeun, descend bien au-dessous de l’ombilic, il n'y a pas de stase. Ces estomacs dilatés à l'extrême se vident lentement, mais se vident.
Le diagnostic de la nature de la sténose n'est pas toujours aisé. Sans doute, quand les commémoratifs permettent d’éliminer la gastrite toxique et la cholécystite calculeuse, il se circonscrit à peu [très toujours entre le cancer et l’ulcère, mais la distinction entre ces deux affections est parfois scabreuse.
Rien de plus commun que de voir confondre l’induration de la périgastrite avec celle d’un cancer en nappe; les commémoratifs, la notion de l’àge n'ont qu’une valeur contingente et ce qui complique la question, c'est que le cancer succède assez souvent à l’ulcère. L'analyse du liquide de rétention fournit des renseignements assez précis : dans le cas de sténose par ulcère, le liquide de la rétention est hyperchlorhydrique — du moins habituellement; il ne renferme que peu d'acides gras, ne répand pas l’odeur infecte de la bouillie retirée de l’estomac du cancéreux. Si l’on rapproche ces caractères du liquide, de la notion d’ancienneté de la maladie, des crises de douleurs et de vomissements éprouvés par le malade depuis plusieurs années, on possède alors des éléments suffisants de diagnostic.
STENOSES PYLORIQUES ET SOUS-PYLORIQUES.
r.or»
Quand la sténose est due à un cancer, le liquide résiduel ne contient pas d’acide chlorhydrique libre ou n'en contient qu’une très faible proportion; cependant l’acidité du liquide peut être élevée, mais elle est due presque uniquement aux acides gras (lactique, butyrique); cette proportion considérable des acides gras est caractéristique du cancer. Le contenu de l’estomac exhale une odeur repoussante de putréfaction. Lorsque l’on constate ces particularités chez un individu déjà âgé, malade depuis quelques mois seulement, présentant une teinte jaunâtre, un aspect cachectique, des œdèmes, on est conduit au diagnostic de cancer.
Les caractères du liquide n’ont cependant rien d’absolu. Lorsque le cancer est développé sur une cicatrice d’ulcère, le liquide est habituellement hyperchlorhydrique. Inversement, dans les cas d'ulcère ancien compliqué d’atrophie de la muqueuse gas- Irique, le type chimique peut être celui de l’apepsie, c’est-à-dire celui que l’on retrouve habituellement dans le cancer.
Il est à remarquer que le type chimique (type hypopeptique et apeptique) est le même dans les cas de cancers extra-stomacaux ayant déterminé une compression de l’estomac et entraîné la sténose pyloriquc ou sous-pylorique.
En dépit des renseignements fournis par l’interrogatoire et l'examen des malades, par l’analyse des sécrétions retirées de l’estomac à l’état de vacuité et après le repas i d’épreuve, un doute peut parfois subsister au sujet de la nature de l’obstacle et même sur l'existence d’une sténose pylorique. Si la situation du malade s’aggrave progressivement, on est autorisé, en pareil cas, à faire pratiquer une laparotomie explorai tricc. Celte opération, bénigne lorsqu’elle est pratiquée chez un individu résistant,
J peut être suivie de mort, si celui qui la subit est déjà cachectique. On ne doit donc pas attendre trop longtemps pour prendre un parti. Même après laparotomie le dia- I gnostic peut rester indécis ; il peut être impossible de distinguer le cancer de l’ul- : cère; on trouve des adhérences, des brides partant de la vésicule biliaire, s’étalant à la face antérieure de la région pylorique, des plaques indurées dont la nature est parfois indécise.
Le diagnostic du siège de la sténose est facile; on peut, en effet, distinguer les stéj uoses sous-pyloriques incomplètes des sténoses pyloriques, quand l'obstacle siège au-dessous d* • l’ampoule de Yater; les signes sont les mêmes pour les sténoses pyloriques et sous-pyloriques, quand l’obstacle siège au-dessus de l’ampoule. Ce qui distingue essentiellement les sténoses sous-pyloriques des premières, c'est le rellux de la bile dans l’estomac; les malades rejettent fréquemment, parfois, plusieurs fois par jour, d'énormes quantités de bile; dans des sténoses peu marquées, le vomissement bilieux fait défaut, mais on constate la présence de bile dans le liquide résiduel.
Le traitement des sténoses pyloriques est médical et chirurgical. Lu traitement medical convenablement conduit peut suffire, dans les sténoses à marche lente et peu serrées, non pas à guérir le malade, mais à lui assurer une existence supportable.
Il importe, au point de vue du traitement, de distinguer les sténoses à marche rapide des sténoses à marche lente.
Sténoses à marche rapide. — Dans ces sténoses (dues à un cancer ou à une cicatrice d’ulcération de gastrite toxique), le traitement chirurgical peut - seul sauver les malades. Encore faut-il prendre parti à temps, dès (pie le diagnostic est certain.
Sténoses à marche lente. — Dans les sténoses légères, le traitement
MALADIES DE L'ESTOMAC
médical suffit; il est inutile par suite d’exposer les malades aux dangers que fait courir l’intervention. D’ailleurs la forme bénigne du syndrome de Reichmann est souvent en rapport avec un ulcère en activité et la sténose n’est souvent pas définitive.
Dans les sténoses moyennes, ce traitement peut également apporter aux malades un soulagement assez appréciable pour que l’on puisse éviter l’intervention; en tout cas, on devra toujours faire l’essai consciencieux du traitement médical, avant d’avoir recours au chirurgien, surtout chez les malades de la classe aisée qui peuvent se mettre au repos et au régime pendant tout le. temps qu’il est nécessaire.
Ce traitement médical est celui de l’ulcère chronique : il nous suffira donc de le rappeler brièvement.
Les malades doivent être soumis au repos complet au lit. L’alimentation doit être réduite au minimum et se composer au début uniquement d’un litre de lait par jour. On complète cette alimentation insuffisante par des lavements alimentaires. Sur la région épigastrique, on fait appliquer le maillot humide. Enfin, on fait, chaque matin un pansement au bismuth de la façon suivante : après un lavage de l'estomac fait avec de l’eau bouillie, tiède, on y introduit, à l’aide du tube, 20 grammes de sous-nitrate de bismuth tenus en suspension dans 200 grammes d’eau tiède. On enlève le tube et le malade reste couché pendant 10 minutes sur le dos, la tète un peu basse et le siège élevé, puis 40 minutes sur chaque côté. Ce pansement au bismuth sera continué pendant 15 à 20 jours.
Dans l’intervalle, la quantité de lait aura été progressivement augmentée.
Dès qu’une amélioration sensible se produit, on cesse l’emploi du bismuth, on continue les lavages en les espaçant, et l’on autorise avec le lait l’alimentation par les œufs, la viande pulpée.
Le traitement est complété par la cure d'eau de Carlsbad recommandée . par M. Hayem dans les cas d’hyperpepsie avec hyperchlorhydrie. Le malade prend le matin à jeun de l’eau de Carlsbad naturelle ou artificielle, chauffée à 40 degrés, à la dose moyenne de 250 à 500 ou 600 grammes.
Le traitement de la stase a subi quelques modifications dans ces derniers temps : on a reconnu la nécessité d’être très modéré dans l’emploi des lavages de l’estomac; ceux-ci en effet exposent à des accidents de collapsus, par déshydratation de l’organisme et augmentent l’atonie. M. Mathieu conseille de parer à ces accidents éventuels en pratiquant, avant le lavage, une injection hypodermique de 500 grammes de sérum, et en introduisant, après l’évacuation de l’estomac aussi complète que possible, 500 à 600 centimètres cubes de solution saline physiologique tiède. Après quelques lavages quotidiens, on espace ceux-ci que l’on répète seulement tous les trois ou quatre jours. Pendant la première période du traitement par les lavages on impose la diète hydrique, les lavements alimentaires.
D’ailleurs aux lavages M. Mathieu substitue rapidement l’évacuation simple par le tube du contenu stomacal, suivie d’un gavage à la poudre de viande; il donne à ce traitement le nom de tubo-gavage (Mathieu et Lahoulais, Société
STÉNOSES PVLORIQUES ET SOUS-PYLOIUQUES.
de thérapeuti(juc, 25 octobre 1901; Laboulais, Séméiologie et traitement médical de la stase gastrique, thèse de Paris, 1902) : la sonde est introduite chaque matin, à jeun de préférence; on évacue aussi complètement que possible le contenu de l'estomac (un lavage d'un litre en trois ou quatre fois est utile si la bouillie stomacale est trop épaisse); au bout de trois ou quatre jours on évacue le liquide de stase par expression, par aspiration au besoin, mais sans faire de lavage, ou en n’en faisant qu’un ou deux par semaine (toujours avec un litre de liquide). Dès le début du traitement on fait suivre immédiatement l’évacuation du liquide de stase d’un gavage à la poudre de viande; on commence par 60 grammes de poudre de viande soigneusement délayée dans 500 centimètres cubes de lait et on augmente chaque jour progressivement la quantité de poudre de viande et de lait pour arriver à 100 grammes de poudre et 500 centimètres cubes de lait. Ce traitement peut être continué pendant plusieurs mois. Il est complété par 1 administration des alcalins à hautes doses (bicarbonate de soude 20 grammes, et magnésie 5 grammes, par demie ou par cuillerée à café), tant qu’il existe des douleurs; celles-ci d ailleurs disparaissent assez rapidement; la poudre de viande agit comme un alcalin azoté: elle sature l’HCl et fait disparaître le spasme du pylore.
Quand on cesse lesgavageson ajoute au lait, aux œufs, la viande, crue pulpée, ainsi qu’il a été dit plus haut, puis des bouillies, des purées, etc
Dans la sténose d’origine ulcéreuse, le traitement donne souvent des succès remarquables; les malades cessent de souffrir et peuvent s’alimenter suffisamment. Toutefois, il leur faut surveiller leur régime avec le plus grand soin, éviter toute surcharge alimentaire, toute cause d irritation de l’estomac. Ceux dont l'état ne s’améliore pas doivent être livrés au chirurgien.
Dans la sténose cancéreuse, le traitement médical qui vient d’être indiqué n’est pas de mise ; la stase alimentaire persiste et Ton retire de l'estomac de grandes quantités de poudre de viande. Si l’intervention n’est pas praticable, ou bien si les malades s’y refusent, on se bornera à faire dos lavages de l’estomac, et l’on remédiera à l'insuffisance d’alimentation par des lavements alimentaires.
Retenons que, dans les sténoses à marche lente, l’indication du traitement chirurgical est la persistance des douleurs, des vomissements, après essai prolongé du traitement médical; c’est encore la dénutrition progressive, l'imminence de la cachexie.
Dans les sténoses non cancéreuses, la gastro-entérostomie a st l’opération de choix; sa mortalité qui, d’après les statistiques récentes, est de 26 pour 160. tend encore à s’abaisser. M. Kôrte, qui a pratiqué 28 gastro-entérostomies pour sténose du pylore, a compté 7 décès (Soc. de médecine de Berlin, 17 déc. 1900). M. Hartmann, sur 28 gastro-entérostomies faites en 1 897, 1898 et 1899, n'a eu (pie 5 décès, soit 18 et demi pour 100 de mortalité. Les résultats en sont excellents : les douleurs, les vomissements, cessent presque immédiatement après l’opération. M. Tuilier a constaté que, chez tous ses opérés, l’état douloureux qui depuis plusieurs années rendait tout travail impossible, a complètement disparu. Les vomissements ont cessé instantanément, les malades qui
c.-r. LYON. — 5e ÉDITION.
ne supportaient que très difficilement le lait peuvent, après l'opération, suivre le régime habituel des hôpitaux. La constipation cède également. Le poids du corps augmente rapidement et la santé se maintient. Enfin, le liquide résiduel disparaît et l'analyse du suc gastrique montre la disparition habituelle de Ihyperchlorhydrie, ainsi que Carie et Fantino, llaycin, d’autres encore, l’ont constaté; on ne peut donc nier (pie I hyperchlorhydrie ne soit dans ces cas secondaire à la rétention. Cependant, il n’en est pas toujours ainsi; l’hyperchlorhydrie peut persister, quoique atténuée, si le reflux de la hile est assez notable, ou bien si la rétention persiste à un certain degré, quand la bouche anastomotique fonctionne d’une façon insuffisante ou quand les bords de l’orifice de communication forment une valvule (semblable à la valvule iléocæcale).
Alors même que l’orifice fonctionne d’une façon irréprochable, les fonctions de l’estomac ne sont pas supprimées; on peut retirer du suc gastrique actif une heure et plus après le repas d’épreuve.
Le reflux de la hile n’apporte pas d’entrave très marquée à la digestion gastrique et à la nutrition; toutefois, la hile excite la sécrétion glandulaire et rend les digestions pénibles.
La dilatation de l’estomac cesse rapidement, quand elle-même s’est produite rapidement, ainsi qu’il est de règle dans les sténoses à marche rapide.
Par contre, dans les sténoses à marche lente, l’estomac ne revient que lentement sur lui-même: on ne trouve l’estomac vide à jeun que plusieurs mois après l’intervention.
Ces résultats éloignés des gastro-entérostomies ont été confirmés dans leur ensemble par Hartmann et Soupault (Académie de médecine, février 1899).
La dilatation ou divulsion digitale, suivant le procédé de Loreta, est une méthode dangereuse exposant à la mort par hémorragie (déchirure d’une artère des parois), par péritonite; aussi est-elle définitivement abandonnée.
La pylorectomie, dont la mortalité est considérable (57,9 pour 100 d’après Dreydorff), ne peut être mise en parallèle avec la gastro-entérostomie, dans les cas de sténose non cancéreuse.
Quant à la pyloroplastie (opération de Heinecke-Mikuliez) qui permet de rendre au pylore son calibre normal, c’est une opération relativement simple et donnant une proportion de succès très étendue. M. Marion a réuni 15 cas de pyloroplastie qui ont donné 5 morts opératoires, soit une mortalité de ‘20 pour 100. La statistique de M. Caujole (Thèse de Lyon, 1895-96) porte sur 90 cas avec 15 morts immédiates, 2 morts éloignées, non imputables à la pyloroplastie, 5 récidives, 1 récidive temporaire et 68 guérisons, soit une proportion de 77 pour 100 de succès. La pyloroplastie a toutefois ses inconvénients : elle expose à des hémorragies pendant l’intervention et surtout à la déchirure des sutures pratiquées sur un tissu morbide; d’autre part, elle ne confère pas la guérison à coup sur, la sténose peut récidiver et nécessiter une nouvelle intervention, la gastro-entérostomie (Doyen, Gross). Enfin, elle n’est pas applicable dans tous les cas de sténose cicatricielle; l’ancienneté des lésions, la densité du tissu fibreux, etc., ne permettent pas de l’employer.
STENOSES PYLORIQUES ET SOUS-PYLORIQFES.
Dans les stcnoSes par coud ure ou stricture, la section des brides peut souvent permettre de rendre au pylore sa perméabilité, si les brides ne sont pas trop larges ni serrées; dans le cas contraire, c'est à la gastro-entérostomie <pi'il Faut avoir recours.
Quand la sténose est due à l’obstruction par un calcul biliaire, l 'incision simple avec extraction du calcul et suture peut suffire, mais le plus souvent les adhérences péripyloriques concomitantes nécessitent la gastro-entérostomie.
Dans les sténoses cancéreuses, le choix du chirurgien doit porter sur deux opérations : la gastro-entérostomie et la résection du cancer (V. Cancer de l’estomac).
B. — Sténoses du pylore chez le nouveau-né.
On a étudié depuis quelques années les sténoses du pylore que l’on peut observer chez le nouveau-né; on a déterminé leurs symptômes et indiqué le traitement qui leur est applicable.
Cette étude est de date toute récente, bien que quelques cas aient été signalés par d’anciens auteurs, notamment par Pauli (1859), Williamson (1841), Dawoski (1842), Lang (1859). Parmi les observations et les travaux contemporains, citons ceux de Landerer (Thèse de Tubingen, 1879), de Maier (1881), d’Hirschsprung (Congrès de pédiatrie de Wiesbaden, 1887), de Henschel (1891), de Finkelstein (1896), de Monti, Meltzer (1897), de Stern (1898), de Neuralh (1899), de Kchr (Société allemande de chirurgie, 1900), de Lobker, de Schmidt, les thèses de Gillot ( Paris, 1899-1900), de Parizot (thèse de Lyon, 1900-1901), de Duval (thèse de Paris, 1901), enfin la revue très documentée de MM. Weill et Péhu, de Lyon [Gazette des hôpitaux, 29 sept, et 5 ocl. 1901).
La sténose pylorique chez le nouveau-né est une affection rare; Weill et Péhu ne relatent que 70 cas. Ses causes sont variables : tantôt il s’agit d’un vice congénital de développement, tantôt d’une compression par des brides fibreuses et des adhérences inflammatoires anciennes (péritonite fœtale, syphilis, etc.), tantôt d’une sorte d’hypertrophie pylorique. Enfin une dernière classe de sténoses pyloriques serait due à un véritable spasme (pyloro-spasmc essentiel? de Weill et Péhu). Ce spasme, dont l’existence chez l’adulte est problématique pour nombre de médecins, existerait donc chez le nouveau-né.
En tout cas l’anatomie pathologique démontre l’existence des vices de développement du pylore (estomac terminé en cul-de-sac complètement fermé au niveau du pylore, Von Ammon) ; celle des brides par péritonites fœtales, de la compression par des tumeurs congénitales (Finkelstein); celle de l’hypertrophie musculaire du pylore: la muqueuse est saine, le pylore présente un volume de la grosseur d’une noisette à celle d’une noix, due à l’hypertrophie de l’anneau musculaire. 11 en résulte un rétrécissement très serré, admettant un stylet, une fine sonde. Cette variété est à rapprocher de la linitis plastique de l’adulte (Brissaud).
Le premier symptôme de la sténose est le vomissement; celui-ci apparaît tout de suite après la naissance, dans le cas de sténose congénitale. Dans le cas de tumeur pylorique ou de compression, les vomissements n’apparaissent qu’au bout de quelques jours ou de quelques semaines; ils sont alors fréquents, mais non constants. Ils surviennent à distance des tétées et comprennent parfois le lait absorbé en plu-
MALADIES DE L'ESTOMAC
sieurs tétées; le liquide vomi exhale le plus souvent une odeur butyrique ou lactique très accentuée, indiquant la rétention. L’absence de bile, donnée comme un signe pathognomonique de sténose, n’a pas en réalité la valeur qu’on a voulu lui attribuer. La constipation est opiniâtre; l’oligurie est la conséquence des vomissements et delà rétention. L’examen du ventre révèle la vacuité et la mollesse de l’intestin qui est comme rétracté sur la colonne vertébrale; la dilatation stomacale est difficile à contester, mais il existe fréquemment des contractions péristaltiques. On perçoit de plus, dans quelques cas, une tumeur siégeant dans la moitié droite de l’épigastre (tumeur pylorique).
L’état général décline plus ou moins rapidement. Dans le cas de rétrécissement congénital du pylore, la mort survient rapidement, dans le délai d’une semaine. La durée de la survie est plus longue (quelques semaines), dans le cas de rétrécissement par hypertrophie musculaire.
Le pronostic est au contraire bénin dans le cas de pylorospasme : Cette dernière variété de sténose a pour caractéristique les vomissements réguliers, faciles, sans odeur, et survenant peu de temps après la tétée; l’état général est moins gravement atteint que dans les formes précédentes. Le pylorospasme est l’apanage des enfants allaités artificiellement et gavés. En somme, il s’agirait d’une dyspepsie d’origine irritative, avec hyperesthésie de la muqueuse gastrique produisant le spasme.
Pfaundler nie la sténose par hypertrophie musculaire; pour lui, il s'agirait d'un simple spasme pouvant durer plusieurs semaines, se terminant d’ailleurs par la guérison- Weill et Péhu ne croient pas cependant que l’on puisse identifier les cas rattachés à l’hypertrophie musculaire du pylore avec ceux qu’ils décrivent sous le nom du pylorospasme essentiel; celui-ci se distinguerait par l’absence constante de tumeur, par la conservation d’un bon étal général, etc.
Le traitement chirurgical a été appliqué aux cas de sténose congénitale cl de sténose par hypertrophie musculaire. On compte 15 interventions dont 7 avec terminaison fatale; le pronostic de l'intervention est donc très grave.
Le traitement médical exclusif est réservé aux sténoses d’origine spasmodique. Avant tout, il faut suprimer l1 allaitement artificiel maternel et régler les tétées données par la nourrice.
Pour vaincre le spasme on emploiera les applications chaudes permanentes au-devant de l'épigastre, le bicarbonate de soude, la potion de Rivière, la cocaïne, à doses très faibles :
Chlorhydrate de cocaïne 0 gr. 50
Eau distillée 15 grammes.
I goutte avant chaque tétée.
Pfaundler recommande encore le lavage de l'estomac.
DYSPEPSIE ET TOXI-INFECTIONS GASTRO-INTESTINALES INFANTILES
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