II. — Prophylaxie des troubles digestifs chez les enfants

Avant d'exposer la prophylaxie des troubles digestifs chez le nourrisson, il est indispensable de rappeler brièvement la composition des différents laits et d’indiquer comment s'effectue leur digestion dans l’estomac et l’intestin. De cette étude rapide nous tirerons des indications utiles pour la direction de l'allaitement maternel et de l’allaitement artificiel.

Tableau de la composition moyenne des différents laits (emprunté à M. Marfnn, Traite de T allaitement, 1899).

Pour 1000

Lait <l<* femme.

Lait i!r \aclio.

Lait de ehèwe.

Lait dïmessc

Caséine . . .

il)

Lactose . . .

Beurre. . . .

Sels

Gaz dissous. .

215 cs

Densité -j- là.

On voit que si le lait de vache contient une quantité de graisse sensiblement égale à celle que renferme le lait de femme, il contient beaucoup plus de caséine (près du double), moins de lactose et plus du double de sels.

Le lait d'ànesse est celui dont la composition se rapproche le plus de celle du lait de femme.

Le lait parvenu dans l’estomac y subit faction de la présure ou ferment lab qui coagule la caséine; celle de la pepsine qui dissout cette caséine et la peptonise. La sécrétion gastrique fournit encore des composés chlorés qui se combinent à la caséine en voie de transformation, d’où la formation de composés chloro-organiques. Une certaine quantité d’il Cl libre peut se dégager à la fin de cette transformation, mais chez le nourrisson l’HCl libre est toujours en très petite quantité, presque toujours à l'état normal.

Si l’on extrait le contenu gastrique une demi-heure après le repas chez un enfant nourri au sein, on obtient un chyme presque complètement liquide et filtrant facilement. Chez l’enfant élevé au lait de vache, on trouve encore des caillots caséinés au bout de trois quarts d’heure. Le lait de vache n’est donc qu’incomplètement digéré. Ces différences tiennent à ce que le lait de vache forme un coagulum de caséine, volumineux, riche en graisse cl difficilement attaquable par le suc gastrique; au contraire

DYSPEPSIE ET TOXl-INFECTIONS GASTRO-INTESTINALES INFANTILES.

le coagulum du lait de femme est en flocons très fins, pauvre en graisse et, 'par conséquent, plus facilement digestible. Le fait de la digestion laborieuse du lait de vache implique un retard dans l’évolution digestive et un séjour plus long du chyme dans l’estomac.

Le sucre de lait, comme la caséine, est transformé dans l’estomac; il s’v transforme en acide lactique, et c’est cet acide qui donnerait au chyme son acidité. Toutefois, certains médecins considèrent la présence de l’acide lactique dans l’estomac du nourrisson, comme un signe de dyspepsie.

Les sels du lait sont absorbés en majeure partie par l’estomac, ainsi que l’eau.

Quant au beurre, il n’est pas modifié dans l’estomac ; il passe dans l’intestin à l étal libre ou englobé dans les caillots de caséine.

Le chimisme stomacal normal du nourrisson au sein est le suivant (analyse faite une demi-heure après l'absorption du lait, moment où la digestion gastrique est à son maximum) :

Nourrisson au sein (une demi-heure après la tétée.)

Il 0,000

L’acidité totale, due à l'acide lactique et à l’acide chlorhydrique combinés est faible; la valeur F (acide chlorhydrique combiné) est relativement élevée; T, le chlore total, •est. faible, ce qui indique une excitation stomacale faible; enfin, au bout d’une

demi-heure, le rapport^ est le même que chez l’adulte au bout d’une

hei

ou

— = 5, ce qui montre bien qu’après une demi-heure, la digestion du lait est à

peu près aussi avancée que la digestion du repas d’épreuve après une heure. Constatons encore que la valeur II est nulle, c’est-à-dire que le suc gastrique est dépourvu d’acide chlorhydrique libre.

Chez les enfants nourris avec du lait de vache pur, l’acidité totale est plus forte; elle est due non à LU Cl libre, mais à l’acide lactique, produit en plus grande abondance, et à la valeur deC qui est plus forte également. Le coefficient <x est également plus élevé, ce qui indique un excès d’acides de fermentation.

Le chimisme des enfants nourris avec du lait de vache dénote donc un certain degré d’hyperpepsie avec fermentations anormales.

La durée totale de la digestion gastrique varie encore suivant le mode d'alimentation de l’enfant. Chez celui qui est nourri au sein, l’estomac se vide une heure et demie à deux heures après la tétée; chez celui qui est nourri de lait de vache (bouilli et stérilisé,, l’évacuation n’a lieu que deux heures et demie à trois heures après le repas.

Dans l’intestin, la caséine, non modifiée dans l’estomac, subit l’action de la trypsine du suc pancréatique; celle-ci étant surtout active en milieu alcalin transforme rapidement le chyme, dont l’acidité est faible chez l’enfant nourri au sein, et facilement neutralisée dans le duodénum par le suc des glandes de Brünner et de Lieher-

MALADIES DR L'ESTOMAC

kühn, par le suc pancréatique. Chez l’enfant nourri avec du lait de vache, la transformation de la caséine dans l’estomac est moins avancée, le chyme est plus acide, les caillots de caséine sont plus volumineux, aussi la digestion pancréatique est-elle lenle et imparfaite.

Sans poursuivre plus loin l’étude des transformations subies dans l’intestin par le chyme, constatons que chez le nourrisson sain, alimenté avec du lait de femme, la digestion intestinale est rapide et donne lieu à peu de produits de putréfaction; que chez l’enfant élevé avec du lait de vache pur, même stérilisé, les phénomènes de putréfaction sont très accusés.

L’examen des selles est significatif à cet égard.

Les selles de l’enfant élevé au sein sont au nombre de 5 en moyenne par jour; elles ont une couleur jaune clair ou jaune d’or, une consistance de pâte molle, semiliquide; elles sont homogènes et bien liées et sont enfin dépourvues d’odeur fécaloïde.

Les selles sont plus rares chez l’enlant alimenté avec du lait de vache pur, même stérilisé. Chez lui la constipation est le fait habituel. Les matières sont fermes, sèches, d’une couleur rappelant celle du mastic. Elles ont tendance à passer au gris, après leur émission, tandis que celles de l’enfant nourri au sein ont tendance à passer au vert. Elles ont une odeur faiblement ammoniacale et sont plus copieuses.

Enfin, ainsi qu’il a été dit plus haut, la nutrition de l’enfant élevé au lait de vache est imparfaite, bien (pie l’assimilation de la nourriture (95 pour 100) ne soit pas notablement inférieure à celle que l’on note chez l’enfant élevé au sein (96 pour 100).

Une alimentation avec du lail de qualité irréprochable et convenablement réglée constitue, chez les nourrissons, toute la prophylaxie des troubles digestifs. Chez les enfants sevrés, l’alimentation mixte doit être minutieusement réglée.

Il va sans dire (pie les conditions hygiéniques générales: logement bien aéré et ensoleillé, vie au grand air, soins corporels (bains, lavages de la bouche, etc.), contribuent puissamment à maintenir en bon état la santé de l’enfant.

L’allaitement maternel est préférable à l’allaitement par une nourrice mercenaire et, à plus forte raison, «à l’élevage au biberon.

Il ne doit être déconseillé que dans les circonstances suivantes : quand la mère est atteinte de tuberculose avérée ou quand scs antécédents héréditaires ou personnels la rendent suspecte de tuberculose; quand elle est atteinte d'une affection organique (cancer, cardiopathie, mal de Bright avancé, troubles digestifs graves, etc.), d’une névrose grave (hystérie), ou quand elle est débilitée à la suite de grossesses multipliées.

En dehors de ces conditions morbides, l'allaitement doit toujours être tenté par la mère qui poursuivra l’essai pendant un temps suffisant, car la montée du lait peut être tardive. De ce qu’une femme n’a pas de lait au bout de 24 ou 48 heures, on ne peut en conclure qu elle n’en aura pas. Le motif le plus souvent invoqué par la mère pour excuser l'abandon de l’allaitement, à savoir l’insuffisance de la sécrétion lactée, est en réalité un de ceux qui mettent le plus rarement obstacle à l’allaitement.

Les lotions répétées avec de l'alcool pur faites sur les mamelons, pendant les derniers mois, préviendront l’apparition des gerçures.

DYSPEPSIE ET TOXI-I.NFECTKWS «. \S T'HO-I NTESTIN A LES INFANTILES.

La forme des mamelons est parfois un obstacle à- l’allaitement; si les mamelons plats peuvent devenir saillants, sous l’influence de succions répétées, par contre les mamelons ombiliqués ne peuvent être utilisés pour l’allaitement.

A défaut de la mère on conseillera I allaitement par la nourrice : la tuberculose, la syphilis seront recherchées avec le plus grand soin. En ce qui concerne la tuberculose, on se méfiera « des individualités rousses qui évoquent le souvenir de ces types roux (cheveux dorés ou rouges, peau douce, line, blanche et lactée, beauté des formes) si chers au pinceau des maîtres de l’école vénitienne » (Landouzy). On examinera avec la plus grande attention les nourrices qui présentent des marques de variole, car le terrain variolisé est particulièrement apte au développement de la tuberculose.

Toute nourrice qui porte des cicatrices d’adénites suppurées doit être éliminée.

En ce qui concerne la syphilis, on inspectera les dents, la peau et 1rs muqueuses (syphilide pigmentaire, cicatrices brunâtres de sypbilides ulcéreuses, plaques, etc.), on tiendra pour suspectes les alopécies en clairière du cuir chevelu et l’alopécie en coup de hache des sourcils, l’existence de ganglions volumineux, b ailleurs c’est un devoir strict que d’examiner l’enfant de la nourrice, dans tous les cas. et de rechercher s’il ne présente pas de manifestations d hérédo-syphilis.

On écartera également les femmes suspectes d’hystérie et d’épilepsie.

Il ne suffit pas que la nourrice paraisse saine, que son enfant ait les apparences d’une parfaite santé; il faut encore qu’elle réalise certaines conditions pour qu’on puisse lui confier un enfant. Il faut qu’elle n’ait pas d’habitudes alcooliques, qu’enfin son lait ne soit pas trop ancien. En général, il est préférable de prendre une nourrice accouchée depuis deux ou trois mois environ et depuis moins de six; les multipares, plus expérimentées, conviennent mieux que les primipares.

Les seins doivent être bien détachés de la poitrine, bourrés de nodosités, sillonnés de veines volumineuses; les mamelons doivent être bien sortis, perforés d’orifices multiples et le lait doit en sortir comme d’une pomme d’arrosoir.

L’examen des seins, celui du lait ne donnent pas de renseignements suffisants sur l abondance et la qualité de la sécrétion lactée. Il n'existe qu'un seul critérium, c’est celui (pie fournissent la balance et l’examen des selles : si la pesée faite avant et après la tétée montre que la quantité de lait absorbée est suffisante, si les pesées faites régulièrement montrent que l’augmentation quotidienne de poids est voisine de la moyenne (25 à 50 grammes par jour, dans les premiers mois), si les selles, au nombre de 5 ou 4 par jour, sont suffisamment abondantes, d’une coloration d’un jaune doré, si elles sont bien homogènes, sans grumeaux, on peut être assuré que la nourrice est bonne. Dans le cas contraire, si l’augmentation de poids est insignifiante ou nulle, si les selles sont rares ou bien aqueuses, si elles sont panachées et contiennent des grumeaux, il faut employer l’allaitement mixte ou changer la nourrice, après s’ètre assuré toutefois que la qualité de son lait n’est pas momentané-

MALADIES DE L’ESTOMAC

nient altérée par quelque cause à laquelle il est possible de remédier, (elles que fatigues exagérées, écarts de régime, ou bien que le retour de la menstruation n'est pas la cause passagère des modifications du lait.

Le régime de la nourrice doit être surveillé avec soin. Il faut en éliminer les mets épicés, le gibier, la charcuterie, les crustacés, les conserves, les choux, les asperges, les fromages fermentés.

Les viandes grillées ou rôties, les cervelles, les poissons, les bouillies, les féculents en purée, les légumes verts en quantité modérée, les fruits cuits doivent constituer le régime ordinaire de la nourrice; la boisson qui convient le mieux est la bière coupée d’eau.

Il faut éviter de gorger de viande des femmes (pii vivaient frugalement dans leur pays d’origine et de les laisser boire à discrétion du vin ou de la bière. Rien souvent les troubles digestifs, l’insomnie de l’enfant tiennent à l’alimentation trop annualisée de la nourrice ou à l’usage immodéré des boissons.

S’il y a lieu de combattre la constipation habituelle, on prescrira l’huile de ricin à petites doses, le cascara sagrada (0,50 — 0,40 de poudre); il faut d’ailleurs être très sobre de purgatifs chez les nourrices, toute purgation amenant une évacuation diarrhéique qui diminue la sécrétion lactée.

Le retour des règles ne constitue pas une contre-indication absolue à l’allaitement, non plus que la grossesse (Oudin et Pinard); toutefois il est bon de se rappeler que certains enfants présentent des troubles digestifs au moment des règles de la nourrice et diminuent de poids; que d’autre part le lait de la nourrice peut diminuer à partir de la première menstruation. Les règles déterminent-elles une sorte d’intoxication par l’intermédiaire du lait? Cette hypothèse a été émise; d’autre part on a prétendu que la composition du lait se modifiait au moment des règles et que sa teneur en beurre augmenterait sensiblement, ce qui serait peut-être l’origine des troubles digestifs (Roches, Thèse de Paris , 1902).

Si la mère ou la nourrice viennent à être atteintes d’une maladie fébrile, infectieuse, il faut suspendre immédiatement l’allaitement pour diverses raisons, d’abord pour soustraire l’enfant à une contagion possible, ensuite parce «pie la qualité et l’abondance du lait sont modifiées par la maladie et surtout parce que le lait peut entraîner des micro-organismes ou des toxines dangereux pour l’enfant. Chez une femme atteinte de pneumonie, Bozzolo a trouvé le pneumocoque dans le lait; l’enfant d’une femme atteinte de fièvre puerpérale et qui continuait à donner b* sein fut jais de fièvre, de parotidite, de diarrhée. Il succomba et à l’autopsie on trouva une péritonite, un épanchement pleural, des lésions de gastro-entérite. Le lait de la mère donna par ensemencement de nombreuses colonies de staphylocoques et les mêmes microbes furent trouvés dans le sang veineux, dans l’iléon, dans l’exsudât péritonéal de l’enfant; l’inoculation des cultures faites à des lapins et à une chienne quelques jours avant la mise bas donna lieu aux mêmes accidents infectieux chez leurs produits (Karlinski). •

Quand le lait de la mère ou de la nourrice devient de moins en moins abondant, malgré une hygiène générale et alimentaire irréprochable, on ne

DYSPEPSIE ET TOXI-IXFECTIONS GASTRO-LNTESTINALES LNFANTILES.

peut guère compter sur les moyens galactogènes pour parer à l'insuffisance de la sécrétion lactée; le galega, le plus récemment vanté, n’a qu'une valeur contestable; on pourra le prescrire, en raison de son innocuité :

Extrait aqueux de galega 10 grammes.

Chlorhvdro-[)hos|)hate de chaux Kl

Teinture de fenouil III —

Essence de cumin XV gouttes.

Sirop de sucre 400 grammes.

4 cuillerées à soupe par jour (Marfan).

Que l’allaitement soit pratiqué par la mère ou la nourrice, il doit être | soumis à des règles dont l’inobservance entraîne le plus souvent des conséquences fâcheuses. Les tétées doivent être données à intervalles réguliers, i toutes les deux heures et demie dans le jour; la première tétée aura lieu vers | 5 heures du matin et la dernière vers 1 1 heures du soir, ce qui fera N tétées par 24 heures. Il en sera ainsi pendant les trois premiers mois. La suppression de la tétée nocturne a la plus heureuse influence sur les fonctions digestives en évitant la surcharge de l’estomac. Il suffit très souvent de supprimer celle tétée chez des enfants atteints de troubles digestifs pour amener la disparition de ceux-ci.

Au bout des trois premiers mois, les tétées doivent être plus espacées cl réparties toutes les trois heures dans le jour (soit 7 téléespar 24 heures). Avec un peu de patience et de persévérance, on arrive toujours à faire prendre à l’enfant ces habitudes de régularité, sans avoir à redouter des cris incessants.

Pendant le premier mois l'enfant absorbe on moyenne à chaque tétée 60 à S 80 grammes de lait (soit 640 à 800 grammes en 24 heures) ; pendant le deuxième et le troisième mois, 80 à 100 grammes (640-800 grammes); pendant le quatrième et le cinquième, 120 à 150 grammes (740 à 010 grammes); du sixième au neuvième mois, 1 40 à 150 grammes (080 à 1050 grammes).

La duré normale d'une tétée est de dix à quinze minutes. Avant et après chaque tétée la mère ou la nourrice doit avoir soin de laver les bouts de ses seins avec de l’eau boriquée et de laver également la bouche de l'enfant à l aide de tampons d’ouate trempée dans l'eau boriquée : ces lavages de la bouche empêchent des fermentations de se produire aux dépens des amas de lait retenus dans la bouche.

En cas de crevasses, on fera appliquer sur le sein des compresses aseptiques imbibées d’un mélange de glycérine et de ligueur de Van Swieten à parties égales; ou bien on prescrira des' applications de deux gouttes d une solution alcoolique saturée d'orthoforme, ou bien encore de la mixture suivante ! (Marfan) :

Eau de rose iü grammes.

Glycérine ‘20

Borate de souda, N

Teinture de benjoin 12

MALADIES DE L’ESTOMAC

L’allaitement ne sera interrompu que s'il survient île la lymphangite; d’ailleurs, si l’un seulement des seins est atteint de crevasses, on pourra interrompre l’allaitement du côté malade pendant 48 heures. Enfin l’emploi des bouts de sein artificiels ou des téterelles protégera les mamelons, quand la tétée provoque des douleurs intenses. On peut encore appliquer un vernis antiseptique, le stérésol qui renferme de la teinture de benjoin.

L’allaitement mixte consiste à donner simultanément à l’enfant le sein cl le biberon, pour suppléer à l’insuffisance temporaire ou définitive de la sécrétion lactée chez la mère ou lui permettre de prendre quelque repos. Ce compromis présente des avantages sur l'allaitement artificiel exclusif.

L’allaitement mixte devient nécessaire si le poids de l’enfant, au lieu d’augmenter normalement de 20 à 50 grammes par jour, reste stationnaire ou même tend à s’abaisser. Il va sans dire que l’on devra s’assurer que le défaut d’augmentation ou la perte de poids sont bien dus à l'insuffisance de la quantité de lait et non à une autre cause (lait de mauvaise qualité, maladie du nourrisson).

Si le poids augmente, mais d’une façon insuffisante, par exemple de 10 à 15 grammes seulement par jour, on est autorisé à temporiser pendant quelques jours, car souvent l’on voit la montée laiteuse devenir plus abondante, dans ces conditions, et la courbe des poids reprendre son caractère normal.

On peut pratiquer l’allaitement, mixte de deux façons : soit en remplaçant une ou plusieurs tétées par une quantité équivalente de biberons, soit en complétant chaque tétée par le biberon donné immédiatement après. Celte seconde pratique exige deux pesées, à chaque tétée ; elle est donc un peu compliquée, mais préférable cependant à la première, car, en mettant l’enfant au sein, aux intervalles normaux, on stimule mieux la sécrétion lactée. D’après Marfan il suffit, en général, de donner après chaque tétée un mélange de 50 grammes de lait stérilisé et de 15 grammes d’eau bouillie sucrée ou 40 grammes de lait stérilisé et 20 grammes d’eau bouillie sucrée. Il importe de prévenir la mère contre la tendance à faire prédominer peu à peu l’alimentation par le lait stérilisé, au détriment de son lait.

Depuis l’emploi de la stérilisation pour la conservation du lait, les craintes, d’ailleurs si légitimes, qu’inspirait l allaitement artificiel se sont en partie dissipées; et, de fait, la mortalité infantile a notablement diminué. Néanmoins l’allaitement artificiel, surtout dans les grandes villes, exige une surveillance de tous les instants, car la moindre négligence peut avoir les plus fâcheuses conséquences.

Les inconvénients de l’allaitement artificiel tiennent à deux causes : à la différence de composition entre le lait maternel et le lait de vache, qui rend celui-ci difficile à digérer, s’il n’est convenablement coupé, et surtout à la qualité du lait qui dans les villes est souvent altéré, soit qu’il provienne de vaches mal nourries, soit qu’il ait déjà été coupé ou qu’il ait subi diverses falsifications, soit encore qu’il ait été stérilisé trop longtemps après la traite (Marfan).

A la campagne l’allaitement artificiel présente moins de périls parce que

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| l'on peut s’assurer de la provenance du lait, de la façon dont il est recueilli et du moment où la traite a eu lieu.

On utilise exclusivement le lait de vache, car le lait de chèvre est indigeste et contient une trop forte proportion de caséine et de graisse : quant au lait d’ànesse, dont la composition se rapproche très sensiblement du lait maternel, il conviendrait mieux que tout autre pour l’allaitement artificiel, si son prix très élevé n’en rendait impossible la généralisation. Lorsqu’on pourra 1 employer, on le prescrira pendant quelque temps aux enfants qui viennent d’être atteints de troubles digestifs graves.

11 existe deux modes de stérilisation du lait, la stérilisation industrielle qui porte sur de grandes quantités de lait cl la stérilisation à domicile qui se fait dans un appareil spécial; les nombreux appareils existants sont tous des variantes de celui qui a été proposé primitivement par Soxhlet. Le lait préalablement coupé d’eau bouillie, dans les proportions qui seront indiquées plus loin, et additionné de sucre, est renfermé dans des flacons gradués, préalablement passés à l’eau bouillante, chaque flacon contenant la quantité de lait nécessaire pour une tétée.

Chaque flacon est obturé par un disque en caoutchouc qui permet l’issue de l'air dilaté et de la vapeur pendant le chauffage et s’applique hermétiquement sur le goulot quand le lait se refroidit. Les flacons sont placés sur un support qui plonge dans une bassine close par un couvercle; quand on veut procéder à la stérilisation, on verse de l’eau dans la bassine, jusqu’à ce que son niveau affleure celui du lait, contenu dans les flacons, puis on place la bassine sur le feu et on porte à l’ébullition pendant trois quarts d’heure environ; le lait est ainsi soumis à une température inférieure à 100° (95°-96n). Lorsqu’on veut faire téter l’enfant, on enlève le disque de l’un des flacons et on le remplace par une tétine en caoutchouc. Les anciens biberons munis de tube et de bouchons à soupape doivent être absolument proscrits, car le lail y fermente et il est très difticilc d’arriver à les nettoyer.

Après chaque tétée, biberon et tétine -doivent être brossés avec un écouvi lion et plongés dans de l’eau additionnée de carbonate de soude, que l’on fait bouillir. Il est nécessaire de remplacer assez fréquemment les tétines, car elles s’usent rapidement; les trous dont elles sont percées s'élargissent et le lait s’écoule trop rapidement.

Bien que certains nourrissons s’accommodent assez vite de l’administration du lait au verre et puissent ainsi se passer de biberon, il vaut mieux avoir recours à cet instrument, car le nourrisson boit trop vite au verre et dilate son estomac.

Avant la tétée on plonge le biberon dans de l’eau chaude à 50°, de façon à le porter à 57°, en deux ou trois minutes.

La stérilisation à domicile, par la méthode dite de Soxhlet et scs dérivés, est le procédé de choix à la campagne, dans les petites villes, toutes les fois que le lait ne passe par aucun intermédiaire, qu’il est consommé peu de temps après la traite; mais il faut bien savoir que c’est une stérilisation relative qui ne détruit que les ferments lactiques, mais laisse intactes les spores

MALADIES DE L’ESTOMAC

des ferments de la caséine; le lait ainsi stérilisé doit être consommé dans les 24 heures.

Dans les grandes villes où le lait n’arrive le plus souvent que de longues heures après la traite et non sans avoir subi des transvasements multiples, dans des récipients malpropres, il est préférable d'avoir recours au lait stérilisé industriellement; en effet, la stérilisation industrielle donne un lait stérilisé à une température de 110°, où tous les microbes et les spores sont détruits; un autre avantage capital de la stérilisation industrielle est que le lait est stérilisé immédiatement après la traite (par la stérilisation discontinue ou tyndalisation, c’est-à-dire en chauffant, puis laissant refroidir le lait à plusieurs reprises, on parvient à supprimer le goût de cuit, la coloration brunâtre et l’odeur de caoutchouc due à la caramélisation du lactose, qui inspirent une si grande répugnance à beaucoup d’enfants).

Quoique stérilisé convenablement, le lait peut s'altérer si la fermeture des bouteilles a été mal faite; aussi, quand on se sert du lait stérilisé industriellement, faut-il avoir soin, après avoir débouché la bouteille, de vérifier si le lait n'est pas caillé, s’il n’exhale pas une odeur désagréable, s'il n'a pas un goût aigre ou amer.

Même parfaitement stérilisé et ne subissant aucune fermentation après l’embouteillage, le lait subit des modifications d’ordre chimique qui portent principalement sur la matière grasse. Dans le lait non stérilisé les globules du beurre sont suspendus à l'état d’émulsion très line. L'émulsion persiste, après stérilisation, pendant une semaine environ; puis une partie de la graisse perd l’état d’émulsion et surnage à la surface du lait où elle s'agglutine en beurre. Le chauffage au bain-marie à 40° et l'agitation permettent, il est vrai, de faire reprendre à la matière grasse son état primitif d’émulsion, mais seulement pendant les premières semaines. L'état de fine division des matières grasses rendant la digestion du lait beaucoup plus facile, il est donc indiqué de n’employer du lait stérilisé que depuis peu de temps (une semaine environ)': mais dans la pratique, il est impossible de connaître la date de la stérilisation du lait.

il n’a pas été question jusqu’ici de l’ébullition, car ce moyen, excellent cl bien simple procédé de stérilisation immédiatement après la traite, ne peul être utilisé dans les villes où le lait n’arrive que plusieurs heures après avoir été recueilli.

Plusieurs discussions, notamment à la Société de pédiatrie, ont eu lieu récemment ( 1902) au sujet des inconvénients attribuables au lait stérilisé et au sujet de la valeur relative des différents modes de stérilisation. Quelques médecins ont incriminé le lait stérilisé industriellement et 1 ont accusé de déterminer des troubles profonds de la nutrition et même la maladie de Barlow (scorbut infantile); tous les enfants élevés au moyen de ce lait seraient pâles, bouffis, résisteraient mal aux infections. En ce qui concerne le scorbut infantile, on a plutôt tendance à incriminer les laits modifiés, tels que le lait dit maternisé et surtout les farines données prématurément que le lait stérilisé lui-même (V. Maladie de Barlow). Quoi qu’il en -oit. la majorité des

DYSPEPSIE ET TONI-INFECTtONS GASTRO-INTESTINALES INFANTILES.

médecins, et en France notamment, parmi les plus autorisés, MM. Iluhnel, Marfan restent fidèles au lait stérilisé industriellement. Ce qui reste admis de tous, c’est que certains enfants ne supportent à aucun degré l’alimentation par le lait stérilisé, deviennent rapidement athrepsiques et ne peuvent être sauvés que par la mise au sein.

Coupage. — La stérilisation ne suffit pas à préserver l’enfant des troubles digestifs: ceux-ci peuvent être déterminés exclusivement par l’emploi de lait de vache de bonne qualité, mais employé pur, c’est-à-dire non coupé. Nous avons déjà indiqué les différences de composition qui existent entre le lait de vache et le lait de femme; le lait de vache contient trop de caséine (le double environ) et trop de sels (plus du double); d’autre part, moins de lactose et de beurre; nous avons vu de plus que les caséines de ces deux laits diffèrent en ce qui concerne leur mode de coagulation.

Les enfants nourris dans les mêmes mois avec du lait pur, ou bien sont atteints de gastro-entérite chronique manifeste, ou bien ont une constipation plus ou moins opiniâtre, parfois remplacée par de la diarrhée, un gros ventre llasque, des chairs molles, bouffies et pâles; souvent du prurigo, de l’urtij caire, de l’eczéma; des signes de petit rachitisme (chapelet costal), du retard dans l’évolution dentaire, dans la fermeture de la fontanelle, etc. (le sont là j les traits distinctifs de la dyspepsie du lait, de vache pur.

M. Marfan prolonge jusqu’à 5 mois l’usage du lait coupé; MM. Budin. Variot. etc..., estiment au contraire qu’il est préférable de donner le lait stérilisé pur au bout de 6 à 8 semaines; pour ces derniers les troubles dyspeptiques sont aussi fréquents lorsqu’on emploie le lait coupé et ils tiennent le plus souvent à des conditions hygiéniques mauvaises et indépendantes de la qualité du lait. U est certain, en tout cas, qu’avec le lait coupé on note un ! retard sensible de la progression du poids.

Pour corriger la composition du lait de vache on a recours hahitucllemenf au coupage, et c’est là le seul procédé pratique. Pendant les quatre ou cinq premiers mois Marfan emploie le lait coupé d’un tiers d’eau bouillie, additionnée de 10 pour 100 de sucre.

Pendant les premiers jours même, le lait sera additionné de parties égales d’eau bouillie et sucrée. Il est à peine besoin de dire que, sous aucun prétexte, le lait ne sera coupé d’eau panée ou d’eau de gruau.

Le coupage fait dans ces proportions a pour effet de réduire le taux de la caséine; l’addition du sucre donne au mélange une proportion d’hydrates de ! carbone équivalente à celle du lait de vache.

Voici d ailleurs le tableau comparatif de la composition du lait de femme, du lait de vache pur et du lait de vache coupé dans les proportions indiquées :

Pour 1000 Caséine. Sucre. Beurre. Sels.

Lait de femme 15

Lait de vache 55

Mélange de deux parties de lait de vache et une partie d’eau sucrée à 10 0/0. 22

MALADIES DE L’ESTOMAC

M. Marfan s'est d'abord servi uniquement de lactose ou sucre de lait pour sucrer l’eau du coupage: mais le lactose étant d’un prix relativement élevé et n’étant pas toujours chimiquement pur, on peut lui substituer sans inconvénient du sucre de canne.

On ajoute le sucre à l'eau pendant qu elle bout. Le mélange d’eau bouillie sucrée et de lait se fait avant la stérilisation dans I appareil de Sohxlct.

On a proposé d’autres procédés de correction du lait de vache. Ainsi M. Vigier a proposé de décaséiner partiellement le lait de vache qui est ensuite stérilisé. Le lait qui a subi cette décaséinification porte le nom de lait humanise ou maternisé. Nous avons indiqué précédemment qu’un certain nombre de cas de scorbut infantile étaient attribuables à l’emploi du lait maternisé.

Il est de la plus haute importance de proportionner la quantité de lait coupé ou pur. donnée à chaque tétée, à l’àge de l’enfant. L'un des plus grands dangers de l'élevage au biberon tient à ce que l’on fait trop souvent boire outre mesure les enfants, à qui l'on donne de pleins biberons, sans se soucier de limiter chaque prise de lait, d’où des vomissements, puis des diarrhées et finalement des accidents infectieux, si l'on persiste dans ces errements.

Les auteurs diffèrent un peu sur la question des doses de lait; le tableau suivant, que nous empruntons à Marfan, nous paraît donner les meilleures indications relativement à la progression que l’on doit suivre dans l’administration de la quantité de lait suivant l’âge :

Nombre de tétées

Atilîi

par 24 heures.

Intervalles des tétée

Nuit.

Coupage.

Quantité de ou

lait corrigé pur :

Jour.

Pour une tétée.

Pour

24 heures.

Grammes.

Grammes.

Ie1 jour . . 5 ou 4

Lait de vache (

Eau lactosée J

2" jour. ... 6

toutes les 5 heures.

id.

5e jour. ... 7

1 fois.

id.

4e jour. ... 7

id.

H" au 50' jour. 7j

Lait de vache f

Eau lactosée J

20 cl 5° mois . 7

id.

4^ cl mois . 7

id.

0° au 9‘ mois. ti

Lail pur lactose

DYSPEPSIE ET TOXI-INFECTIONS GASTRO-INTE STI. N A L ES INFANTILES. 339 Los chifl'res donnés par M. Variot son! un peu différents :