II. — Traitement des formes et des complications

La dysenterie aiguë de moyenne intensité est justiciable du traitement dont les grandes lignes viennent d’ètre tracées, c’est-à-dire, au début, des purgatifs répétés (sulfate de soude) dont les doses seront progressivement diminuées et l’administration espacée, et de l'ipéca.

La dysenterie grave, à forme gangreneuse, avec phénomènes algides, exige la plus grande prudence dans l’emploi des purgatifs, et l’abstention de l’ipéca. Dans cette forme, il faut être sobre de traitements locaux et combattre surtout

les phénomènes algides par les injections hypodermiques d’éther, de caféine, de sérum artificiel, les bains chauds à 58 degrés.

Le traitement de la dysenterie chronique consiste surtout dans l’observation prolongée d'un régime sévère (lait, viande crue, œufs), dans l’emploi des lavements de tanin, de nitrate d'argent, d’eau oxygénée diluée, d’hypocbloritc de soude.

Les purgatifs seront administrés à intervalles éloignés; c’est dans la dysenterie chronique que l’on pourra prescrire avec avantage les pilules de Segond. Les eaux de Vichy conviennent plutôt à la diarrhée chronique des pays chauds qu’à la dysenterie chronique.

Le traitement des complications ne peut nous arrêter. L'abcès hépatique sera incisé dès qu’il sera reconnu; les arthrites dysentériques ont été parfois I objet d’une intervention chirurgicale.

APPENDICITE

« Tant que l'appendicite s'est appelée typhlite, tant qu'on a cru (pie les lésions siégeaient dans le cæcum, le traitement est resté presque exclusivement médical. Et il ne pouvait en être autrement. On ne pouvait évidemment songer à inciser le gros intestin. Le chirurgien n’intervenait que *la main forcée pour ainsi dire, quand le pus collecté, après des ravages internes plus ou moins étendus, venait poindre sous la peau en quelque partie de la paroi abdominale, c’est-à-dire le pins souvent trop tard pour sauver le malade. » (Talamon.)

Dès 1827, cependant, Méfier avait prévu l’intervention chirurgicale. « S’il était possible, disait-il, d'établir d’une manière certaine le diagnostic de ces affections, on concevrait la possibilité d’en débarrasser les malades au moyen d’une opération. On arrivera peut-être à ce résultat. »

On sait qu’aujourd’hui les prévisions de Méfier sont réalisées, à tel point que pour beaucoup de chirurgiens, dès que le diagnostic n'est plus douteux, l’intervention chirurgicale s'impose dans tous les cas. Le chirurgien américain Kean a déclaré « qu'en présence d'une appendicite la première indication pour un médecin est d’appeler un chirurgien », et le professeur Dieulafoy estime, quoique médecin, qu'il n'y a pas de traitement médical de l’appendicite !

Il s’en faut cependant que l’accord soit parfait au sujet de la conduite à tenir dans l'appendicite et le traitement médical, considéré comme inefficace par beaucoup, comme dangereux même parce que, atténuant certains symptômes, il peut donner l’illusion d’une guérison prochaine, alors qu’en réalité les lésions progressent sourdement, ce traitement, disons-nous, tend à reprendre la place légitime qui lui revient dans le traitement de l’appendicite, en ce sens qu’il permet d’attendre avec sécurité le moment opportun pour une intervention.

Actuellement les chirurgiens se répartissent en deux camps : les uns sont interventionnistes à outrance; les autres sont volontiers temporisateurs; ils reconnaissent que le traitement médical peut suffire dans des cas où l’intervention précoce exposerait le malade à certains dangers et leur intervention est subordonnée à des indications déterminées.

APPENDICITE

Les premiers estiment que l'intervention doit être immédiate, sans délais, avec la meme urgence que pour une hernie étranglée ou une perforation de l'intestin. Ils s’appuient sur les arguments suivants :

a) Impossibilité de faire le diagnostic exact de la nature et de l'etendue des lésions, en raison du désaccord fréquent entre les symptômes et ces lésions, désaccord reconnu par tous les cliniciens. On ne peut, proclament-ils, faire le départ entre l’inflammation de l’appendice et les accidents péritonéaux qui suivent sa perforation. La clinique ne permet pas en effet de distinguer dans l’appendicite deux périodes bien distinctes : l'une uniquement appendiculaire, l’autre péritonitique suivant la rupture de l’appendice. La péritonite, localisée ou généralisée, peut exister sans que l’appendice soit perforé. « Symptômes appendiculaires et symptômes péritonéaux sont pour ainsi dire fusionnés et subintrants; les douleurs, les vomissements alimentaires et bilieux, la défense musculaire, l’état de la fièvre et du pouls, la constipation et le tympanisme abdominal, tous ces signes peuvent exister avec ou sans participation du péritoine; on guette l’entrée en scène de la péritonite alors qu elle est déjà en pleine évolution, on attend alors qu’il faudrait agir et, sur la foi d’assertions erronées, le malade succombe faute d’avoir été opéré » (Dieulafoy).

Ce qui est incontestable, c’est qu’il n’y a rien de plus individuel que la réaction du péritoine; tantôt des accidents à grand fracas (nausées, vomissements, tympanisme, arrêt complet des matières, lièvre vive, accélération très marquée du pouls) font craindre une infection grave, alors que ces accidents vont tourner court ; tantôt au contraire une réaction péritonéale, à peine appréciable, cache des lésions extrêmement graves, une infection qui va entraîner la mort à bref délai; ainsi la péritonite septique diffuse peut débuter par des symptômes peu bruyants, simulant parfois une simple indigestion, donnant lieu seulement à quelques vomissements et à un peu de diarrhée fétide, sans ballonnement ni tension de la paroi abdominale, sans élévation de température; il est vrai que, dans ce cas, il y a une discordance frappante entre la température et le pouls qui peut s’élever à 130-150.

b) Second argument de même ordre que le premier : marche trompeuse de la maladie. S’il est vrai que certaines appendicites qui débutent à grand fracas, avec des symptômes très alarmants, peuvent tourner court, il est non moins vrai que des « accalmies traîtresses », suivant l’expression de M. Dieulafoy, peuvent en imposer au médecin et lui masquer la gravité de l’état réel du malade. La brusque détente des symptômes bruyants et douloureux, la défervescence même ne sont pas toujours en rapport avec une amélioration réelle; les accalmies coïncident même parfois avec la formation de lésions redoutables : gangrène, péritonite diffuse. Lorsque, malgré une amélioration apparente caractérisée par la disparition ou l’atténuation très marquée des douleurs, la cessation des vomissements, la chute de la fièvre, persistent certains phénomènes, tels que le tympanisme, un certain degré de défense musculaire, l’urobilinurie et l’albuminurie, l’accélération du pouls surtout, il faut se garder de porter un pronostic favorable. Le désaccord entre le pouls et la température est d'une importance capitale et milite en faveur de l’intervention immédiate.

c) Aggravation des lésions par l expectation. — L’attente, disent les partisans de 1 intervention précoce, expose le chirurgien à voir se produire des lésions comme la péritonite diffuse ou une infection générale et des lésions à distance (hépatiques par exemple) contre lesquelles il sera désarmé, tandis que l’intervention précoce permet le plus souvent d’opérer en présence de lésions réduites, pour ainsi dire, au minimum.

d) L' intervention précoce est presque aussi bénigne que /’ intervention à froid-,

MALADIES DE L’INTESTIN

en loul cas elle permet de sauver des malades cjue l’ expectation tuerait à coup sûr.

Cette intervention est bénigne surtout quand elle est pratiquée dès le début, ce qui doit être la règle; d'ailleurs les temporisateurs n’ont pas le droit d’invoquer la supériorité de leurs statistiques, puisqu’ils ne tiennent pas compte de tous les malades qui ont succombé avant que leur appendicite se soit refroidie. Sans doute on est conduit ainsi à opérer à chaud des malades qui auraient pu guérir sans intervention, mais par contre on sauve des malades chez qui la temporisation aurait amené l’aggravation des lésions, la formation d’abcès à distance, une toxi-infection mortelle.

En somme « pour les médecins et chirurgiens de l’école interventionniste, les indications thérapeutiques dans l’appendicite sont très simples, puisque tout se réduit à une question de diagnostic.

« Le diagnostic d’appendicite implique l’opération immédiate, quelle que soit la forme et la période de la maladie » (Jalaguier).

Aux interventionnistes les temporisateurs opposent des arguments dont la valeur n’est pas moins digne de considération que celle des arguments précédents.

a) Les considérations tirées du désaccord entre la gravité des symptômes et des lésions, de la marche trompeuse de la maladie, peuvent être retournées contre ceux qui les invoquent pour justifier l’intervention précoce. S’il est vrai qu’une appendicite à marche insidieuse, aux allures bénignes en apparence, peut se terminer brusquement par une péritonite généralisée, réciproquement une appendicite à début très bruyant peut tourner court sous l’influence du traitement médical et l’intervention différée comportera moins de risques, sera faite à froid dans de meilleures conditions qu’à chaud. Donc la possibilité de la guérison fréquente sous l'influence du traitement médical est un argument sérieux contre l’intervention systématique.

b) Le diagnostic de l'appendicite au début est souvent difficile ; des erreurs sont commises par les médecins les plus expérimentés ; l'intervention systématique précoce peut donc avoir pour conséquence une opération inutile et comportant d’ailleurs l’aléa de toute laparotomie.

c) L' intervention à chaud n'est pas aussi inoffensive que le prétendent les interventionnistes à outrance ; on n'a donc pas le droit de l'imposer et de faire courir des dangers à des malades qui peuvent guérir par des moyens purement médicaux. Ceuxci d’ailleurs sont loin d'être inefficaces, contrairement aux assertions des interventionnistes; Curschmann a rassemblé 452 cas d’appendicite traités médicalement, sur lesquels 127 ont guéri; M. Jalaguier, sur 241 cas d’appendicites aiguës, non opérées d’emblée, compte 254 guérisons et 7 morts, soit une mortalité de 5 pour 100 (Société de chirurgie, 24 décembre 1902).

d) 11 est très rare que le traitement « idéal » de l’appendicite, c’est-à-dire l'abla-

tion de l’appendice, dans les premières heures qui suivent le début des accidents, puisse être appliqué. Or, lorsque les premières heures se sont écoulées, l'opération devient plus dangereuse que l' expectation ; elle risque d’étendre à la totalité du péritoine l’infection localisée jusque-là à la région péri-appendiculaire ; elle risque d'aggraver les manifestations infectieuses gastro-intestinales ou hépatiques, en faisant échec aux efforts de l’organisme luttant pour éliminer les agents infectieux (Jalaguier). *

Tels sont les arguments invoqués par les deux écoles adverses ; ils ont sans doute chacun leur valeur puisque l’on a vu des interventionnistes à outrance abjurer leurs erreurs et passer dans le camp des partisans de l’expectation et que, réciproquement, des temporisateurs prudents sont devenus brusquement d’audacieux opérateurs. 11 est

APPENDICITE

même assez curieux d’avoir à constater que les médecins ou que, du moins, beaucoup d’entre eux comptent actuellement parmi les plus chauds défenseurs de l’intervention chirurgicale précoce et systématique, tandis que beaucoup de chirurgiens, même parmi ceux qui prenaient volontiers le bistouri dès la constatation de l’appendicite, sont devenus plus prudents et concèdent que l’on ne peut instituer un traitement systématique, qu’il faut tenir compte des indications fournies dans chaque cas en particulier par l’observation attentive.

Il est évident d’ailleurs, sans qu'il y ait lieu d’insister sur ce point, que tous les cas ne sont pas comparables, et qu’il ne peut être question d’un traitement uniforme, alors que le malade peut être vu pour la première fois, tantôt tout à fait au début de sa maladie, tantôt à une période avancée de celle-ci; alors qu'il est déjà un habitué de l’appendicite ou bien au contraire à sa première atteinte. En d'autres termes, une seule formule ne saurait résumer toute la thérapeutique de l'appendicite. Les règles schématiques doivent s'effacer devant les indications si variables de la clinique, dans chaque cas en particulier (Walther). 11 faut se défier des formules simplistes, quelque séduisantes qu’elles soient (Jalaguier).

Avant d'instituer un traitement, il faut tout d’abord être assuré que le diagnostic n’est pas douteux. Sans doute la douleur dans la fosse iliaque droite avec localisation provoquée par la pression au point dit de Mac Burncy (situé sur le milieu de la ligne qui relie l’ombilic à l’épine iliaque antérieure), la défense musculaire au niveau de la fosse iliaque droite, l’hyperesthésie cutanée, les vomissements, la fièvre, l'accélération du pouls sont des signes qui ne prêtent guère à la confusion; cependant, si l'on n’a pas assisté au début des accidents, il convient d'observer le malade de très près afin de ne pas s’exposer à une méprise dont les conséquences sont aisées à déduire.

Que de fièvres typhoïdes, de grippes, d'entérites, de coliques néphrétiques, de salpingites, etc., prises pour des appendicites par un observateur peu attentif à l’analyse minutieuse des symptômes! 11 convient surtout de se rappeler que des accidents nerveux de péritonisme peuvent simuler, à s’y méprendre, la péritonite appendiculaire. II arrive parfois que chez des hystériques éclatent brusquement des accidents qui reproduisent le tableau complet de l’appendicite aiguë avec péritonite généralisée. Rien ne manque au tableau, ni le faciès grippé, ni le hoquet, ni les vomissements, ni le tympanisme, ni la douleur avec ses caractères angoissants; la défense musculaire contribue à entretenir l’erreur. Il est vrai que la température reste basse, mais, comme elle s’abaisse dans la forme septique de la péritonite généralisée, son absence ne peut suffire à rectifier le diagnostic. Dans plusieurs cas, l'erreur de diagnostic a eu pour corollaire une intervention. Glantenay a relaté un cas de ce genre dans lequel la laparotomie fut pratiquée et l’appendice trouvé indemme de toute lésion. M. Rendu a rapporté un autre cas où la diffusion de la douleur à tout l’abdomen, la cyanose, le refroidissement des extrémités, les vomissements incessants et le hoquet donnaient bien l’impression d’une généralisation de la péritonite à toute la cavité péritonéale; le malade guérit après quelques injections de morphine et de sérum artificiel.

La pseudo-appendicite nerveuse serait engendrée dans un grand nombre de cas par l'ovaire ou par une névralgie du XIIe nerf intercostal ; c’est le point perforant antérieur de ce nerf qui simule le point de Mac Burney.

Le diagnostic entre le péritonisme hystérique et l’appendicite est cependant possible, bien que difficile. On le fera en tenant compte de certains symptômes discordants. Les caractères du pouls ont la plus grande importance; ainsi le pouls, au lieu d’être très accéléré et filiforme comme dans la péritonite, est moins faible et surtout moins

MALADIES DE L’LNTESTIN.

rapide; le nombre des pulsations ne dépasse pas 80 à 90 par minutes, la respiration est également moins anxieuse que dans le cas de péritonite. Les urines ne se suppriment pas, l’urination est au contraire très abondante; de plus, et ce caractère est très important, le malade, au lieu de conserver l’immobilité la plus absolue, comme le patient atteint de péritonite que la douleur cloue à la même place, le malade atteint de pseudo-péritonite est en proie à une vive agitation et remue ses membres sans précautions. Enfin, la constatation des stigmates hystériques, celle des points névralgiques vertébral et latéral achèvent de rectifier le diagnostic (Glantenay).

Concluons de ces quelques exemples qu’on ne saurait apporter trop d’attention dans l’examen du malade : les symptômes essentiels qui, réunis, laissent peu de prise à l’erreur, sont : la défense musculaire, l’accélération du pouls jointe à la fièvre, le hoquet et les vomissements, l’altération du faciès; moins significatifs, mais cependant importants, sont la constipation, l’oligurie, la présence d’albumine et d’urobiline dans l’urine

Au début des premières recherches sur l'appendicite, on multiplia les formes cliniques de cette maladie. On décrivit une colique appendiculaire, une appendicite plastique, une appendicite suppurée avec abcès localisé, une appendicite avec péritonite généralisée et, pour chaque variété, on traça un tableau clinique distinct, on adopta un traitement différent.

Aujourd’hui on est d’accord pour admettre que le nombre des formes de l’appendicite doit être réduit. On n’admet plus l’existence delà colique appendiculaire décrite par Talamon et que cet auteur attribue au passage dans le cæcum d’un calcul formé dans l’appendice, la rapprochant ainsi des lilhiases hépatique et rénale. La colique appendiculaire est considérée aujourd’hui comme une variété atténuée de l’appendicite. On sait, d’autre part, que l’appendicite plastique n’existe pas et que toute appendicite aiguë avec fièvre, accélération du pouls, est symptomatique de formation de pus.

Trois formes seulement d’appendicite aiguë sont à considérer au point de vue thérapeutique : l’appendicite aiguë avec péritonite localisée, l’appendicite aiguë avec péritonite généralisée, l’appendicite chronique. 11 nous paraît logique d’exposer d'abord le traitement médical de l'appendicite, puis de poser les indications du traitement chirurgical, en tenant plutôt compte du moment où le médecin est appeler à donner son avis, que de la forme revêtue par celle-ci.