I. — Traitement médical de l’appendicite

Il est aussi utile de savoir ce qu’il convient d’éviter de faire que de savoir ce qu’il faut faire.

Il ne faut pas :

1° Imprimer des mouvements au malade.

‘2° Administrer des purgatifs dont le moindre inconvénient est d’exposer le malade à de violentes douleurs, dont le pire est de favoriser la perforation de l’appendice, si celle-ci ne s’est pas déjà produite. Les lavements exposent aux mêmes dangers.

Un seul chirurgien français, M. Lucas-Championnière, reste partisan des

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purgatifs qui ne seraient pas responsables de la diffusion de la péritonite et de la perforation de l’appendice.

3“ Appliquer sur le ventre des pommades, des sangsues, des vésicatoires qui peuvent infecter la peau et devenir une source d’ennuis pour le chirur-

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4° Continuer l’alimentation, même restreinte à des aliments liquides.

L’abstention des purgatifs est une règle qui ne comporte pas d’exception ; cependant, que de médecins la méconnaissent et deviennent ainsi responsables d’accidents mortels!

Que faut-il donc faire ?

Les règles du traitement médical sont aujourd’hui bien établies et acceptées par tous les médecins.

Le repos absolu au lit est la règle; il en est de même de la diète absolue , au moins pendant le premier jour; on trompera la soif en faisant garder dans la bouche quelques gorgées d’eau de Vichy et en administrant de microscopiques lavements (Roux, de Lausanne); quand les vomissements, le hoquet ont pris fin, on institue la diète hydrique qui sera continuée jusqu’à défervescence complète, celle-ci pouvant se produire le 3e ou le 4e jour dans les cas légers ou se faire attendre jusqu’au 10e jour dans les cas plus sérieux.

On doit calmer la douleur et modérer le processus inflammatoire par I application de glace sur le ventre. Beaucoup de médecins croient instituer un traitement convenable par la glace, en faisant toucher le ventre par le fond d’une vessie de glace suspendue à un cerceau; mais, avec cette manière de faire, quelques centimètres seulement de la peau du ventre se trouvent refroidis. « Le traitement par la glace consiste dans l’application de une, deux ou trois grandes vessies de glace plates, suivant la largeur du ventre, reposant sur celui-ci directement et le couvrant dans son entier sans qu’on en craigne le poids » (Reynier).

Il faut avoir soin d’interposer entre la vessie et la peau une flanelle en double épaisseur et de surveiller ultérieurement la peau, de façon à prévenir des escarres.

L’application prolongée déglacé peut déterminer une infiltration de la peau, une gelure qui devient dure et douloureuse et peut être une cause d erreur. On palpe le ventre un peu rapidement et l'on croit se trouver en présence d’une collection superficielle; il est facile cependant d’éviter la confusion : si la pression superficielle est douloureuse, la pression profonde ne l'est pas ; d’ailleurs, vient-on à supprimer la glace, on voit l infiltration se résorber rapiment et le ventre devenir souple.

Renvers, Sonnenburg préfèrent les applications de compresses chaudes , de cataplasmes chauds à celles de glace, mais leur action est certainement moins efficace que celle de la glace.

L'opium répond à l'indication pressante d’immobiliser l’intestin. On le donnera en pilules de 0 gr. 02, à la dose de 0 gr. 10 en moyenne, par 24 heures, ou dans une potion contenant de beau chloroformée s’il existe des vomissements. L'injection de morphine, à la dose de 1 centigramme, est préférée par

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beaucoup de médecins; on peut répéter l'injection à cette dose toutes les cinq ou six heures.

Beaucoupde chirurgiens sont opposés à l’emploi de l’opium, qui aurait 1 inconvénient d’amener une détente trompeuse et de masquer la gravité réelle de l’infection; on ne saurait cependant méconnaître les avantages résultant de son emploi.

A ces moyens il convient d’associer les injections de sérum artificiel (150 à 200 grammes ou davantage, matin et soir). Les injections ont l’avantage de relever les forces affaiblies par l’abstinence et de combattre la toxi-infcction ; en cas d’intervention chirurgicale elles placent le malade dans les meilleures conditions opératoires.

Sous l'influence de ce traitement, dans l’immense majorité des cas les accidents du début s’amendent, souvent au bout de vingt-quatre heures. II n’en faut pas moins continuer à employer les moyens précédents; la glace doit être continuée jusqu’à ce que toute douleur provoquée par la pression ait disparu au niveau de la fosse iliaque; souvent il est nécessaire d’en prolonger l’application pendant huit ou dix jours. L’opium doit également être continué, à doses variables, jusqu’au retour à la normale de la température et du pouls. Quant à la diète hydrique, on la mitige au bout de vingt-quatre à trente-six heures, en permettant l’usage d’une très petite quantité de lait. Jusqu’au huitième ou dixième jour, on maintiendra cette diète rigoureuse. Ce n’est qu’après la chute définitive de la température et le retour du pouls à un état voisin de la normale, qu’au lait, dont la quantité a été peu à peu augmentée, on ajoute un ou deux œufs à la coque ou délayés dans des potages au lait, quelques purées de pommes de terre, de haricots, de lentilles, des crèmes. Quelques jours plus tard on autorise la viande crue pulpée, les panades, les compotes, quelques biscottes. Cette question de Y alimentation est des plus importantes à régler, et c’est faute d’une sévérité suffisante, que l’on observe fréquemment le retour des accidents inflammatoires.

Une question non moins importante pour le médecin est celle du fonctionnement de l’intestin. A quel moment convient-il de provoquer une selle ? Pour soulager le malade gêné par l’accumulation des gaz, on introduit généralement, pendant les premiers jours, à plusieurs reprises, une longue canule de gros calibre. Du troisième au cinquième jour le plus souvent, le malade expulse des gaz spontanément.

Pour administrer un purgatif, il faut attendre que la température et le poids soient revenus à la normale. Le purgatif de choix est l’huile de ricin que l'on fait prendre à dose modérée, soit 20 à 25 grammes, dans de la bière ou du jus d’orange. On peut faire suivre l’administration du purgatif d’un lavement glycérine et huileux. Les selles ultérieures seront obtenues à l’aide de lavements ou de suppositoires glycérinés.

En ce qui concerne le séjour au lit, la règle la plus sage est de maintenir l’immobilisation jusqu’à l’intervention, c’est-à-dire pendant un mois à six semaines en moyenne.

L’intervention, à froid, est, en effet, inéluctable. Un malade qui a été

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atteint d’une première crise appendiculaire est à peu près fatalement condamné à subir une nouvelle atteinte. 11 n’existe pas de traitement prophylactique de l’appendicite.

En dépit du régime le plus sévère, de l’hygiène la mieux comprise, les récidives surviennent, et, s'il est un point sur lequel l’accord soit parfait, c’est la nécessité d’enlever l’appendice chez tout individu qui a eu une première atteinte d’appendicite. L incision même de l’abcès, faite au moment de la première crise, ne met pas à l'abri des rechutes, et l’on ne compte pas les cas où il a été nécessaire d’enlever l’appendice, dans une seconde opération, pour mettre un terme aux accidents.

II — Indications de l'intervention chirurgicale dans les appendicites aiguës.

Deux cas peuvent se présenter : ou bien le médecin est appelé dès le début de l’appendicite, dans les premières heures, ou bien un ou plusieurs jours se sont déjà écoulés avant qu’on n’ait fait appel à ses soins.

o) Le médecin est appelé dès le début :

Nous avons déjà indiqué qu’au sujet de la conduite à tenir dans ce cas les chirurgiens se divisent en deux camps. Les uns restent partisans de l’intervention systématique dès le début : M. Hartmann déclare qu’au début « notre devoir est d’agir chirurgicalement »; M. Poirier est d'avis que « sous toutes ses formes et à tous ses degrés l'appendicite aiguë doit être opérée et le plus rapidement possible. L’opération doit être faite d’urgence, comme dans une hernie étranglée dès que le diagnostic est établi... »; M. Segond « a vu les désastres que peut entraîner la temporisation et n’a jamais regretté d’avoir opéré trop tôt » ; MM. Routier, Tuilier, Chaput, Reclus, persistent à considérer l’intervention comme d’une bénignité absolue et d'une exécution aussi facile que l'opération à froid (Société de chirurgie, février 1899). M. Relm (Congrès allemand de chirurgie, avril 1901) estime qu’il faut opérer de suite les cas graves d’emblée et les cas douteux; la temporisation n'est de mise que dans les cas légers. Les autres, plus nombreux à l’heure actuelle, se bornent à instituer le traitement médical et restent dans l’expectative, se tenant prêts d’ailleurs à intervenir au premier symptôme alarmant. A cette règle de conduite se rallient notamment MM. Walther, Reynier, Rrun, (Juénu, Jalaguier, Kôrte, Sonnenburg, etc. En s’y conformant, M. Brun a vu 47 fois sur 59 le traitement médical aboutir à la résolution complète de la crise.

On ne peut cependant ériger l’expectative en règle absolue. A côté des cas d’appendicite aiguë, niais sans participation générale du péritoine, qui constituent la majorité des cas observés et auxquels s’applique l’expectative, il en est d'autres, beaucoup plus rares heureusement, qui nécessitent l'intervention immédiate, car elle constitue pour le malade l’unique chance de salut : ce sont les cas d’appendicite suraiguë ou perforante, dès les premières heures.

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D’autre part, l’hésitation est permise clans les formes particulièrement graves, formes toxémiques d’emblée, où la réaction locale est à peine appréciable, tandis que les symptômes généraux d'intoxication : diarrhée, teinte subictérique, abattement, petitesse et fréquence du pouls, anxiété, sont prédominants L’intervention est théoriquement indiquée; en fait, elle est presque toujours suivie de mort rapide et M. Quénu se demande s’il ne vaudrait pas mieux dans ces cas se contenter du traitement médical.

Mais revenons aux cas habituels, à ceux d’appendicite aiguë. Le traitement médical a été institué dans toute sa rigueur. Plusieurs éventualités peuvent alors se présenter :

1° Une amélioration franche se produit généralement au bout de 56 à 48 heures.

Cette amélioration se traduit par la localisation de la douleur qui, d’abord diffuse, tend à se limiter à la région de l’appendice; par le retour à la souplesse de la paroi abdominale, excepté dans la fosse iliaque droite, par la cessation des vomissements, par l’abaissement de la température, par la diminution de fréquence du pouls, l’amélioration du faciès. Dans ces cas qui deviennent de plus en plus nombreux, depuis que l’on institue dès le début un traitement rationnel, il faut se garder de toute intervention; la guérison est assurée, si l’on persiste dans l’emploi des moyens indiqués.

2° Une amélioration se produit, mais moins franche : la température reste élevée; les douleurs sont vives, avec prédominance dans la fosse iliaque; l’émission des gaz est supprimée. Dans ce cas encore, il convient de s'en tenir au traitement médical, à la condition que le pouls et la température restent concordants, qu’il n’y ait pas d’agitation, pas d’altération très marquée des traits, pas d’odeur mauvaise de l’haleine (Quénu); à la condition surtout que l’on assiste à la formation d’une induration, du plastron, qui indique le travail de défense de la séreuse. On sera tout à fait rassuré, si en même temps reparaît l’émission des gaz (Jalaguier). C’est, en général du 2e au 4e jour que ■ le plastron devient appréciable à la palpation. Or, loin d’être une indication à intervenir, ce « plastron » est un signe favorable, dit M. Jalaguier dans son rapport présenté au Congrès de 4 900 ; il doit engager à persévérer dans le traitement médical. Telle n’était pas l’opinion communément admise il y a quelques années et ce n’est pas encore l avis de beaucoup de chirurgiens qui pensent que la constatation d’un empâtement commande au contraire l’intervention immédiate. Cependant l’abstention tend à prévaloir aujourd’hui.

5° Aucune amélioration ne se produit après 24 ou 50 heures de traitement; il existe de l’agitation, des douleurs vives, les traits restent altérés, le pouls augmente de fréquence, la température pouvant d’ailleurs se maintenir élevée ou au contraire s’abaisser. Dans ce cas on ne doit pas hésiter à intervenir.

4° Une amélioration s’est produite, mais après une rémission de courte durée, les symptômes de début réapparaissent : vomissements, douleurs vives, élévation de la température, etc. Ici encore il faut intervenir.

A partir du cinquième ou du sixième jour deux éventualités peuvent se produire : ou bien la résolution a une tendance manifeste à se faire, et. dans

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ce cas, il va sans dire que le traitement médical devra être poursuivi, ou bien une collection purulente devient manifeste, annoncée par les frissons, les oscillations du thermomètre, les douleurs lancinantes et surtout par les signes physiques de l’augmentation de l’empâtement. 11 y a du pus collecté, il faut lui donner issue au dehors: cette règle, applicable à toute collection purulente, quel qu’en soit le siège, ne comporte aucune exception.

Certaines rechutes, se produisant après la défervescence, peuvent être dues à la reprise prématurée de l’alimentation, à la cessation de l’immobilité et peuvent céder à la reprise rigoureuse de la diète et de la glace ; mais, si la poussée inflammatoire nouvelle résiste plus de 54 à 56 heures, il faut intervenir. Mêmes indications à l’intervention quand, l'appendicite s'arrêtant dans son évolution favorable, on assiste à une succession de petites crises aiguës ou subaiguës d’une durée variable et plus ou moins rapprochées, avec persistance d'un empâtement dans la fosse iliaque, dans l’intervalle des crises (Jalaguier).

On voit, et nous devons le répéter, que si l’expectative parait être la règle de conduite la meilleure dans un grand nombre de cas, elle ne saurait être, pas plus que l’intervention précoce, érigée en méthode systématique.

En d’autres termes, et pour résumer les opinions courantes, il faut moins se presser d’opérer, car le traitement médical suffit plus souvent qu’on ne le croyait à une époque où l’on assistait moins fréquemment au début de l’appendicite; mais il ne faut pas hésiter à intervenir dans un certain nombre de cas : lorsqu’il existe une appendicite perforante d’emblée; lorsque au bout de quelques jours la réaction inflammatoire locale n’est pas franche, ou que, les phénomènes locaux ayant rapidement disparu, les signes généraux d’infection restent accentués; lorsqu’il existe une collection purulente bien nettement localisée; enfin, lorsque se produit une série de reclmtes subintrantes.

Ainsi que l’a dit Roux, fort justement, au Congrès de 1900, il arrive, lorsqu’on a vu beaucoup d’appendicites, qu’on intervient parce que le malade fait mauvaise impression, tout court. Cette indication est aussi précise qu elle est indéfinissable.

L’existence d’une maladie antérieure telle qu’albuminurie, diabète, commande une grande circonspection dans la décision à prendre relativement à l’intervention, car ces maladies aggravent singulièrement le pronostic opératoire, tandis que le traitement médical, même dans des cas compliqués, peut être suivi de succès. C’est ainsi que M. Reynier (Société de chirurgie, 17 janvier 1899) a relaté un cas d’appendicite aiguë chez une femme obèse, diabétique, ayant un pouls filiforme, des vomissements fécaloïdes et chez qui il s’abstint de toute intervention, pensant que l’opération lui serait funeste : cette malade guérit parfaitement par le traitement médical.

Par contre la grossesse ne constitue pas un obstacle à l’intervention, quand celle-ci est indiquée. Le professeur Pinard (Académie de médecine, 22 mars 1898) a réuni 45 cas d’appendicite compliquant la puerpéralité ; il est partisan de l’intervention précoce, tant dans l’intérêt de la mère que dans celui de l’enfant, car les enfants expulsés à terme meurent presque toujours très rapidement d’infection (dans un cas il a trouvé le col i-bacillc dans le sang de la

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veine ombilicale). Le pronostic opératoire n'est pas aggravé du fait de la puerpéralité; il semble toutefois que l’intervention, pour être légitime, doive être justifiée par l une des indications posées plus liant. En somme les indications thérapeutiques pendant la grossesse ne diffèrent pas de celles qui existent en dehors de 1 état puerpéral.

b) Le médecin est appelé à une époque plus ou moins éloignée du début , au bout d’un jour au moins, parfois après 48 heures ou même plusieurs jours.

Dans ces conditions d’appel tardif, on peut se trouver en présence des éventualités suivantes que nous mentionnons brièvement, puisqu’elles peuvent aussi bien se produire chez les malades suivis dès le début.

4° Il existe une réaction inflammatoire nettement localisée, sans retentissement péritonéal exagéré, sans phénomènes généraux particulièrement inquiétants. Traitement médical. t

‘2° Il existe un état général grave (état typhoïde, agitation, dissociation du pouls et de la température, diarrhée parfois, etc., sans réaction locale bien nette. Opérer sans plus tarder.

5° Il existe un abcès; même indication d’intervention immédiate.

4" Il existe une péritonite généralisée. Ici il y a désaccord sur la conduite à tenir; ou pour mieux dire la seule constatation de la péritonite diffuse n’implique pas une règle de conduite invariable. On ne prendra parti qu’après avoir pesé les chances relatives de succès et les dangers d’une intervention.

Sans doute, dans ces cas d’une extrême gravité, le traitement médical n’a plus guère chance de réussir, mais souvent aussi l’intervention ne fait que précipiter l’issue fatale. Si la péritonite se présente sous la forme purulente, inflammatoire, jusqu’au 4e ou 5e jour, on a quelque chance de sauver le malade en l’opérant, dit M. Jalaguier, mais dans la forme septique où l’intoxication domine la scène, où les symptômes locaux de péritonite sont relégués au second plan, la situation est désespérée au bout de 56 ou 48 heures et il est inutile d’opérer dans ces conditions, la mortalité étant de 1 00 pour 100. Disons d’ailleurs que ces cas désespérés deviennent heureusement plus rares, parce que l’on est plus habitué à faire le diagnostic précoce de l’appendicite et que, par suite, on peut instituer à temps le traitement médical.

Il nous paraît inutile maintenant de citer des statistiques pour la justification de ce qui précède relativement aux traitements applicables aux différentes formes de l’appendicite, car les statistiques sont difficilement comparables entre elles.

En ce qui concerne le but et les résultats de l’intervention faite à chaud, rappelons que la résection de l’appendice n'est pas le but immédiat du chirurgien. Ce but est, avant tout, d’évacuer les produits septiques ou les collections purulentes et d’assurer le drainage; la résection de l’appendice, la cure radicale, qui est théoriquement indiquée, ne peut être faite que si l’appendice est découvert facilement et peut être réséqué sans délabrements, exposant à une propagation à distance de l’infection.

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