III. — Traitement de l'appendicite chronique ou à rechutes
Le désaccord entre les chirurgiens, que nous avons dû constater au cours de l’exposé précédent, fait place à un accord parlait, quand il s’agit de traiter une appendicite à rechutes successives, ou de pratiquer l’ablation « à froid » de l’appendice après une première attaque d’appendicite. Dès 1845 Kolz écrivait, en parlant de la typhlite : « Ce n’est pas le premier accès qui tue : c’est le second ou le troisième. »
Si quelques chirurgiens estiment encore qu’on peut abandonner à son sort le malade chez qui une crise unique d’appendicite s’est terminée par une résolution franche, complète, sans reliquat inflammatoire, la plupart estiment que la cure radicale est nécessaire dans tous les cas, même après une crise unique, en apparence guérie complètement, pour les deux raisons suivantes :
Parce que l’on ne sait jamais si cette première attaque ne sera pas suivie (l’une autre attaque, pouvant celle-ci être très grave d’emblée et entraîner la mort; — M. 'filiaux a même la conviction que les attaques d’appendicite foudroyante et toxique surviennent chez des sujets qui ont déjà subi une ou plusieurs attaques; — parce (pie l’intervention à froid est une opération qui, simple ou complexe, ne comporte pour ainsi dire aucun danger, à la condition, bien entendu, qu’il n’existe aucune contre-indication d’ordre général, tirée de làge du sujet, de la coexistence d’une maladie chronique grave
En somme, l’ablation de l’appendice après une seule crise, même terminée par une guérison « clinique » complète, est une mesure de prudence pleinement justifiée. Elle est inéluctable chez les enfants, plus particulièrement, exposés à des rechutes fréquentes et graves, et aussi chez les jeunes femmes, parce que la grossesse est une cause occasionnelle assez fréquente de poussées aigues sur un appendice préalablement altéré.
A fortiori l’intervention s’impose-t-elle, sans aucune contestation, dans les cas où plusieurs crises d’appendicite se sont succédé, laissant dans leur intervalle une induration persistante, avec douleurs presque continuelles rendant impossible l’existence dans les conditions normales, avec troubles digestifs permanents et accidents d’infection chronique (anorexie, état subictérique des conjonctives, diarrhée fréquente, etc.).
Dans ces cas, à l’unanimité, les chirurgiens reconnaissent que l’appendice doit être réséqué.
Il est des cas qui apparaissent comme de plus en plus fréquents depuis que l’attention est appelée sur eux, où, après une première attaque d’appendicite ayant passé inaperçue, des troubles digestifs se perpétuent pendant plusieurs années, troubles dont l’origine peut échapper au médecin non prévenu. Ils se traduisent par des crises de douleurs abdominales avec ou sans vomissements, pendant le cours desquels l’émission des gaz et des matières est interrompue, véritables obstructions intestinales incomplètes, déterminées, comme le démontrent les interventions, par des brides, des adhérences épiploïques.
— 5e ÉDITION. 26
G.-n. I.YON.
MALADIES DE L’I.MESTIN.
Alors même que l’appendicite est définitivement guérie, ces brides constituent un danger permanent, et les désordres qui en dépendent, le mauvais état général qui est la résultante des troubles digestifs ne peuvent prendre fin qu’après l’opération qui lève l'obstacle. Aussitôt après on voit l’état général se transformer rapidement, une vie nouvelle exempte de misères commence pour les patients. Il importe, en présence de crises abdominales douloureuses, de troubles gastriques dont la cause est obscure, de songer toujours à l’origine appendiculaire et de procéder à un examen approfondi de la fosse iliaque droite.
Il importe de préciser ce que l'on entend par intervention à froid. Ce n’est pas après une défervescence de quelques jours que l’opération peut être tentée. Il est indispensable que toute inflammation ait disparu, que les exsudats se soient résorbés, avant de réséquer l’appendice.
Une opération faite hâtivement comporte presque autant de dangers que l’opération faite dans les premiers jours qui suivent le début de l’attaque aiguë. Sans doute dans les cas légers qui ont évolué sans exsudât notable, ou pourrait opérer au bout de 15 à 20 jours, s'il y a nécessité absolue à abréger pour le patient la durée de l’éloignement de ses affaires; mais dans les cas plus sérieux, qui ont donné lieu à un empâtement considérable ou dans ceux qui ont déterminé des réactions péritonéales graves au début, mais sans donner lieu à une collection limitée, il faut retarder le plus possible 1 intervention à froid, sinon on s’expose à réveiller par le traumatisme opératoire la virulence des germes renfermés dans l’appendice, dans les adhérences périappcndiculaires, dans les ganglions et à créer une infection générale très grave. On ne peut fixer une limite invariable à la durée de l’expectation; mais l’expérience a montré qu’en aucun cas, celte limite ne saurait être inférieure à six semaines. Il va sans dire que le repos au lit devra être imposé jusqu’à l’intervention, .ainsi qu’un régime presque exclusivement lacté.
Un autre avantage de l’intervention retardée — et il nous suffit de l’indiquer d’uir mot, car il est d’ordre exclusivement chirurgical — c’est de simplifier les manœuvres opératoires; en effet l’appendice est plus facile à découvrir et à réséquer après la résorption des exsudats péri-appendiculaires.
Nous n’avons pas cité de statistiques concernant les appendicites opérées à chaud; pour- celles qui sont opérées à froid on peut dire que la mortalité est pour ainsi dire nulle.
Si les chances d’infection sont minimes, quand on opère à une distance suffisamment éloignée de la crise aiguë, il faut toujours compter sur les difficultés opératoires impossibles à prévoir et qui seules peuvent commander quelques réserves au sujet du pronostic.
Une dernière variété d’appendicite dont il n’a pas encore été question, mais qui comporte d’ailleurs au même titre que les précédents une intervention chirurgicale, est l'appendicite chronique d’emblée.
Cette forme existe chez des sujets atteints de colite chronique muco-membraneuse et son diagnostic est souvent malaisé parce que les symptômes révélateurs de l’appendicite se confondent avec ceux de la colite, ou plutôt parce
CONSTIPATION
que ces symptômes sont mal définis et fugaces. Les malades sont sujets à des douleurs abdominales plus ou moins vagues que l’on met volontiers sur le compte de la colite; cependant un palper attentif permet en général de constater, à plusieurs reprises, le point douloureux de MacBurney et un appendice induré.
L’intervention est nécessaire, moins pour éviter les dangers possibles d’une crise aiguë suivie de perforation, car le plus souvent dans ces cas l’appendice est adhérent et oblitéré, que pour remédier aux désordres à distance qui surviennent fréquemment dans cette forme d’appendicite (épiploïte chronique, néoformations péritonéales sur le côlon ascendant ) et faire disparaître la colite chronique avec les troubles fonctionnels qui l’accompagnent. L’expérience montre en effet que la colite muco-membraneuse est le plus souvent modifiée d’une façon très favorable par l’acte opératoire, sans que l'on puisse d’ailleurs expliquer sous quelle influence se produit l’amélioration.
On peut aussi observer des formes d’appendicite chronique d’emblée, caractérisées par une diarrhée fétide, tenace, rebelle au traitement le plus rationnel, s’accompagnant de poussées fébriles fugaces, de douleurs abdominales, en général modérées, plus ou moins diffuses et intermittentes. L’absence de localisation fait souvent dévier le diagnostic (pii est celui d’entérite; cependant la palpation méthodique de la région appendiculaire permet en général de trouver, sinon un noyau net, tout au moins un point douloureux nettement localisé au siège classique indiqué par Mac Burney. L’ablation de l’appendice fait disparaître immédiatement ces diarrhées tenaces dont la pathogénie est des plus obscures.
CONSTIPATION
La constipation est le symptôme, accidentel ou habituel, que le médecin est appelé le plus souvent à combattre. Les médications dirigées contre la constipation sont innombrables; leur insuccès fréquent est dù soit à l’existence d’une atonie rebelle contre laquelle tout médicament est impuissant, soit à la négligence du médecin qui omet de s’attaquer à la cause de la constipation. La persistance de la constipation peut encore être due à l’emploi irrationnel de certains médicaments, par exemple à l’abus des purgatifs salins ou à celui des lavements dans les cas de constipalion habituelle.
Il est indispensable de distinguer le traitement de la constipation accidentelle de celui de la constipation habituelle.
A. — Constipation accidentelle.
La constipation accidentelle peut s’observer dans le cours de toutes les maladies infectieuses et même dans la fièvre typhoïde, dont la diarrhée est cependant l’un des
MALADIES DE L’INTESTIN
symptômes pathognomoniques. Elle peut s’observer dans l'embarras gastrique, et dans toute une série de cas divers, comme la colique saturnine, l’appendicite, l’étranglement herniaire, l'occlusion intestinale, les péritonites, la méningite, l’hémorragie cérébrale, les affections du coeur, du rein, etc
Trouver la cause de la constipation accidentelle est chose facile ; c’est d’après la connaissance de cette cause que l’on se règle pour établir un traitement.
Il est des cas où l’on doit s’abstenir de toute intervention; on sait quel est le danger des purgatifs administrés d’une façon intempestive dans l’appendicite, l’étranglement herniaire, l’occlusion intestinale, la péritonite.
Dans les maladies aiguës et dans les cas où la constipation résulte de troubles digestifs passagers, on doit au contraire combattre la constipation. Celle des maladies aiguës est justiciable de l’emploi des purgatifs salins et des lavements ; celle qui est la conséquence d’une indigestion nécessite le même traitement.
Dans la colique saturnine, dans les cardiopathies à la période d’asystolie, etc., l’intervention doit être énergique; il faut avoir recours aux purgatifs drastiques.
Nous devrons donc étudier à cette place les purgatifs salins et les drastiques.
Parmi les purgatifs salins, les sels de soude et de magnésie occupent le premier rang.
Les sels de soude fournissent un certain nombre de purgatifs : sulfate, tar-
trate, citrate, phosphate, etc Le plus employé est le sulfate de soude dont
la dose moyenne chez l’adulte est de 20 à 50 grammes que l’on fait prendre habituellement dans du bouillon aux herbes. Il détermine des selles séro-biiieuses, accompagnées de légères coliques qui se succèdent assez rapidement pendant quelques heures. Il est principalement indiqué dans l’embarras gastrique, la fièvre typhoïde. Il entre dans un certain nombre de purgations complexes et on l’associe parfois au tartre stibié :
Sulfate de soucie 50 grammes.
Tartre stibié 5 centigrammes.
A prendre dans un demi-litre d’eau en plusieurs fois.
Cet éméto-cathartique est usité principalement dans les cas d’intoxication.
Le sulfate de soude s’administre aussi très souvent par la voie rectale, associé au séné :
Feuilles de séné Sulfate de soude Eau bouillante.
(Lavement purgatif du Codex.)
Enfin le sulfate de soude entre dans la composition d'un certain nombre d’eaux purgatives que nous indiquerons plus loin.
15 grammes.
CONSTIPATION
4or»
Le phosphate de soude a récemment été remis en honneur; on l’emploie à la dose de 50 à 60 grammes :
Phosphate de soude Sirop de groseille Eau
O. variable.
50 grammes.
Le tartrate de soude s’emploie sons forme de sel double de soude et de potasse ou sel de Seignette, à la dose de 20 à 60 grammes, que l’on fait prendre dans du bouillon.
Les sels de magnésie sont d’un usage encore plus répandu que les sels de
soude.
Avant de les indiquer, citons la magnésie , qui. employée souvent à petites doses, comme laxatif, peut être employée à titre purgatif.
La magnésie calcinée se donne chez l’adulte à la dose de 10 à 20 grammes, la magnésie blanche (hydrocarbonate de magnésie) aux mêmes doses. On peut user de la magnésie calcinée, granulée, dont la saveur est moins désagréable; quatre cuillerées à café sont nécessaires pour un effet purgatif.
Les deux sels de magnésie usités comme purgatifs sont le sulfate et le citrate. Le sulfate est celui qui possède les propriétés purgatives les plus sûres, mais son amertume le fait repousser par bien des malades, qui préfèrent prendre le citrate sous forme de limonade gazeuse.
Le sulfate de magnésie (sel d’Epsom), qui est le principe actif des eaux d’Epsom et de Sedlitz, s’emploie à la dose de 15 à 50 grammes.
50 grammes.
A prendre en une fois.
Sulfate de magnésie Sirop de cerise. . .
Eau
Il se donne également en lavements, associé au séné :
15 grammes.
Pour un lavement.
Sulfate de magnésie
Séné
Eau bouillante . . .
L’eau de Sedlitz artificielle, qui est le mode d’administration habituel du sulfate de magnésie, s’emploie à la dose moyenne de deux verres; elle contient 50 grammes de sulfate de magnésie par litre.
Les limonades purgatives sont au citrate ou au tartrate de magnésie, on prescrit une bouteille de limonade de 40 à 50 grammes de sel.
Les eaux minérales purgatives sont très nombreuses; elles se divisent en eaux sulfatées et chlorurées. Les sulfatées se divisent en sulfatées sodiques, sulfatées magnésiennes et sulfatées mixtes.
MALADIES DE L’INTESTIN
L’eau la plus riche en sulfate de soude est celle de Rubinat (Espagne), (pii contient près de 100 grammes de sulfate par litre. La dose d’un verre à bordeaux suffit habituellement. L’eau de Carabanci présente une composition analogue.
D’autres eaux contiennent encore du sulfate de soude, mais en faible quantité, et sont plutôt indiquées comme laxatives et comme modificatrices des fonctions gastriques ou hépatiques : telles sont celles de Brides (Savoie; température : 55 à 56 degrés), à'Aulus (Ariège); de Marienbad et de Carlsbab (Bohême), qui comprennent plusieurs sources chaudes et renferment un grand nombre de principes minéraux, parmi lesquels domine le sulfate de soude à la dose de 2 à 5 grammes par litre.
Parmi les sulfatées magnésiennes et les sulfatées mixtes, il faut citer l’eau de Montmirail (Vaucluse), qui ne le cède en rien aux différentes eaux étrangères et qui doit, par suite, obtenir la préférence des médecins français. Elle contient 10 grammes de sulfate de magnésie et 5 grammes de sulfate de soude par litre; elle purge à la dose de trois à quatre verres.
L eau de Pullna (Bohême) contient 12 grammes de sulfate de magnésie, 10 grammes de sulfate de soude, 2 gr. 50 de chlorure de magnésium par litre. Dose purgative : deux verres.
L’eau de Birmenstorff (Suisse) est également une sulfatée mixte ; elle contient 22 grammes de sulfate de magnésie et 7 grammes de sulfate de soude par litre. Un verre à deux verres déterminent l’effet purgatif.
Les plus minéralisées des sulfatées mixtes sonl les eaux célèbres d’ Hunyadi Janos et de Rakoczy. Elles contiennent de 22 à 25 grammes de sulfate de magnésie, de 20 à 22 grammes de sulfate de soude et de 17 à 20 grammes de chlorure de sodium par litre. Dose : de un à deux verres.
Les eaux chlorurées ; Aldus , Cluîtel-Guyon (Puy-de-Dôme) sont peu minéralisées et conviennent surtout dans le traitement de la constipation habituelle.
Les purgatifs salins agissent surtout en augmentant la sécrétion intestinale : aussi sont-ils particulièrement indiqués, d’une part, dans les maladies infectieuses où I on doit expulser les produits toxiques formés dans l’intestin, dans les affections aiguës de l’intestin : embarras gastro-intestinal, diarrhées catarrhales, dysenteries au début, etc., et, d’autre part, dans tous les cas où l’on veut obtenir une dérivation du côté de l’intestin, soit pour déterminer une « saignée séreuse » (cardiopathies avec œdème), soit pour favoriser l’élimination de produits toxiques quand l’émonctoire rénal fonctionne d’une façon i nsuffisante (néphri tes ) .
Leur usage prolongé entraîne toujours la constipation, aussi sont-ils contreindiqués dans la plupart des cas de constipation habituelle.
Avant d’énumérer les drastiques, nous devons parler de Y huile de ricin, qui est un excellent purgatif, et qu’il convient surtout d’employer au début du traitement de la constipation habituelle, quand il s’agit de déterminer la désohstruction préalable de I intestin. Chez l’enfant (deuxième enfance) on l’administre à la dose de 10 à 20 grammes; chez l'adulte, à la dose de 50 à
CONSTIPATION
GO grammes. Sa saveur nauséeuse en rend le maniement très difficile, surtout chez les enfants. On a proposé de la faire prendre en potion :
Huile de ricin .">0 grammes.
Sirop d’orgeat 50 —
— de gomme 50 —
Eau de menthe 10
— distillée q. s. pour compléter 150
A prendre en une fois (Patein).
On l’administre habituellement dans du bouillon tiède, dégraissé; dans du café noir, du jus d’orange, du cassis.
Chez les enfants, on peut avoir recours à un mélange d’huile et de sirop de gomme bien aromatisé avec un peu d’eau de menthe ou de fleurs d’oranger el qu’on agite vivement dans la fiole, au moment de l’administrer.
L’huile de ricin se donne encore en lavement à la dose de 50 grammes :
Huile de ricin 50 grammes.
Jaune d’œuf n° I.
Eau 200 grammes.
Les drastiques sont fort utiles dans certains cas en raison de leur action énergique, mais ils doivent être maniés avec prudence, car ils peuvent déterminer des entérites graves et entraîner la mort. Leur emploi prolongé est contre-indiqué. Les plus usités sont le jalap et la scammonée. L’huile de croton ne s’emploie que rarement.
Le jalap se donne en poudre à la dose de 80 centigrammes à 2 grammes au plus ; la résine à dose moindre (60 centigrammes).
La préparation de jalap, que l'on prescrit habituellement, est la teinture de jalap composée, plus connue sous le nom d’eau-de-vie allemande. Voici la formule de cette teinture :
Racine de jalap 80 grammes.
— de turbith 10
Scammonée d’AIep 20 —
Alcool à 60° 000 —
L’eau-de-vie allemande est prescrite à la dose de 10 à 50 grammes, seule ou associée à poids égal de sirop de nerprun ou de séné. C’est un purgatif fréquemment employé dans la colique saturnine; dans l’asystolie, avant le traitement digitalique ; dans le mal de Bright, etc.
La scammonée se donne à l’état de poudre à la dose de 25 centigrammes à 1 gramme; à l'état de résine à la dose de 10 à 00 centigrammes; clic est moins irritante que le jalap.
L huile de croton est un drastique des plus violents, qu’il faut réserver
MALADIES DE L’INTESTIN
pour les cas particulièrement rebelles (colique de plomb, accumulation de scybales). On la prescrit associée à l'huile de ricin :
Huile de ricin 50 grammes.
— de croton I ou II gouttes.
ou en pilules :
Huile de croton I goutte.
Miel blanc ) ~
Poudre de guimauve ) <,a s’
Pour une pilule. Il est prudent de n’administrer qu’une seule pilule. La mercuriale ne s’emploie qu’en lavement :
Miel de mercuriale 100 grammes.
Eau tiède 400
La coloquinte est peu employée, car elle peut déterminer une colite dysentériforrne; elle entre, à petites doses, dans la composition de pilules purgatives; il en est de même de la gomme-gutte. On a employé ces purgatifs surtout dans les cas de congestion de l’encéphale.
Bien que le séné ait une action purgative puissante, on 1 emploie surtout à petites doses, dans la constipation habituelle; il en est de même de l’aloès. Cependant quelques personnes se purgent encore avec ce dernier médicament (la dose purgative est de 15 à 50 centigrammes).
Ualoès en raison de son action active sur le gros intestin est utile dans les affections chroniques du foie, en déterminant la déplétion du système porte.
Il est un dernier purgatif qui ne rentre dans aucune fies catégories précitées; c’est le calomel. A son pouvoir purgatif, le calomel joint une puissante action antiseptique; aussi est-il particulièrement indiqué dans la fièvre typhoïde, la dysenterie, l’ictère catarrhal, etc. Il se donne chez l’adulte à la dose de 00 centigrammes à 1 gramme, mélangé à du miel ou à du sucre; chez l’enfant, on prescrit de 10 à 40 centigrammes. La dose prescrite doit être prise en une seule fois.
Un certain nombre des purgatifs qui viennent d’être énumérés peuvent être administrés par la voie rectale, lorsque l’on a lieu de supposer que l’estomac les rejettera, notamment dans les cas d hémorragie cérébrale avec apoplexie ; l’intolérance gastrique qui se manifeste dans la colique de plomb, dans l’urémie, rend souvent nécessaire l’emploi des lavements purgatifs ; nous avons précédemment donné la formule de ceux dont on sert habituellement (lavement purgatif au sulfate de soude et au séné, à 1 huile de ricin, etc.).
B. — Constipation habituelle.
La constipation chronique est l’aboutissant de causes variées, générales ou locales, qu’il est indispensable de bien connaître, si l'on veut instituer une thérapeutique
CONSTIPATION
efficace. C'est le plus souvent pour avoir méconnu la cause ou avoir négligé de la rechercher, et par suite pour avoir institué un traitement inefficace, parfois nuisible, que les praticiens sont impuissants à combattre ce symptôme, le plus fréquent de ceux qu’ils sont appelés à traiter.
Ce ne sont pas seulement les causes qui varient, mais encore les modalités cliniques; dans ces dernières années on a dissocié avec une certaine précision les diverses variétés de constipation qui se présentent dans la pratique; à côté de la constipation par atonie de l’intestin, on a fait une place à la constipation par spasme ou contracture, dont le traitement et les causes sont nettement différenciés de ceux de la précédente.
Il finit encore noter, en ce qui concerne le traitement, la tendance de plus en plus marquée à faire la part prépondérante dans le traitement aux moyens hygiéniques et physiques, à restreindre d’autant la part des agents médicamenteux.
Cette évolution de la thérapeutique est conforme aux enseignements que donne, l'étude des causes et de la pathogénie du syndrome; ainsi que nous le rappellerons plus loin, la constipation est due en effet, dans bon nombre de cas, à des causses générales et c'est en s'adressant à l’état général, en combattant notamment l’asthénie nerveuse, que l’on parvient à triompher de la constipation, alors que les médicaments employés seuls demeurent impuissants. L’abus des médicaments a d'ailleurs un effet bien connu aujourd’hui; il détermine inévitablement, à la longue, une gastrite médicamenteuse qui peut à son tour retentir sur l'intestin et entretenir cette constipation que l'on voulait combattre.
La constipation est dite totale quand les selles sont à la fois rares, peu abondantes et modifiées dans leur aspect et leur volume (matières sèches et fragmentées). La constipation totale est la plus fréquente, mais on peut également observer des formes dissociées que l’on distingue alors en constipation horaire (Lasègue), quantitative et qualitative.
Dans la constipation totale les selles sont toujours rares; suivant l’ancienneté et l'opiniâtreté de la constipation, elles n’ont lieu que tous les deux ou trois, ou quatre jours, une seule fois par semaine. On a cité des cas où les malades n’allaient à la selle qu’une fois par mois, notamment celui d’une jeune pensionnaire dont le jour de sortie était celui de la débâcle! Certains malades n’éprouvent pour ainsi dire jamais le besoin de la défécation.
En même temps que rares, les selles sont notablement diminuées de volume et nullement proportionnelles à la quantité des ingesta; elles ne deviennent abondantes qu’à l’occasion d’une débâcle spontanée ou provoquée par une purgation. Les selles sont sèches et restent rarement moulées; elles sont fragmentées en boules ou boulettes (scybales, matières ovillées) et présentent une coloration noirâtre. Dans d'autres cas les matières sont amincies, comme étirées à la filière; cet aspect est caractéristique de la constipation spasmodique dont il sera question plus loin.
Même chez des constipés de vieille date la constipation horaire peut faire défaut, en ce sens que les malades ont, tout au moins pendant une assez longue période, jusqu’à ce que le traitement intervienne, deux ou trois selles par jour, d’ailleurs peu abondantes.
Aussi peut-il arriver qu’ils méconnaissent leur constipation que révèlent 1 examen de l’abdomen et surtout les symptômes à distance de rétention stercorale ; anorexie,
céphalée, douleurs musculaires, etc Ces malades n’évacuent que le trop-plein de
leur intestin; leurs selles représentent le trop-plein intestinal, de même que les mictions fréquentes de certains urinaires masquent souvent une rétention d urine.
MALADIES DE L’INTESTIN
Ajoutons que les selles des constipés chroniques sont fréquemment accompagnées de mucosités ou de muco-membranes (voir plus loin le traitement de l’entéro-colite muco-membraneuse) .
L’examen du ventre donne des résultats variables; tantôt cet examen révèle un tympanisme dû à l’accumulation des gaz, qui rend impossible toute exploration méthodique des différents segments de l’intestin; tantôt l’aspect est normal; tantôt enfin, le ventre est flasque, tombant; la paroi musculo-aponévrotique est en état de relâchement; ce dernier aspect est habituel chez les malades atteints de ptose, chez ceux qui sont atteints d’une asthénie profonde.
Lorsque l’on peut explorer 1 intestin avec soin, on peut constater, soit une accumulation stercorale dans le cæcum (masse pâteuse, mollasse où le doigt s’enfonce, ou bien des scybales), soit une dilatation colique avec gargouillement, parfois même clapotage cæcal et colique.
Dans certains cas l’intestin donne sous le doigt une sensation de mollesse particulière, à laquelle s’applique justement la dénomination d’intestin chiffon proposée par Langenhagen; ou bien au contraire on perçoit très nettement, au niveau du cæcum notamment, une sorte de corde, d’anneau dur, caractéristique de la variété spasmodique. Le toucher rectal, le toucher vaginal renseignent sur la stase stercorale dans le rectum .
Les phénomènes locaux et généraux qu’entraîne la constipation sont bien connus ; aussi ne les mentionnerons-nous que brièvement. L’estomac subit toujours le contrecoup de la rétention stercorale. S’il est vrai que la dyspepsie entraîne souvent la constipation et notamment la gastrite parenchymateuse qui accompagne l’hvperchlorhydrie, il n’en est pas moins vrai que la constipation à son tour peut retentir sur l’état gastrique.
Quoi qu’il en soit, le type chimique habituel chez les constipés est l’hypopepsie. « Il est probable, dit M. Hayem, que beaucoup commencent par être des hyperpeptiques constipés et qu’après l’usage plus ou moins prolongé des purgatifs, des eaux minérales, etc., ils deviennent des hypopeptiques. » Les malades éprouvent de l’anorexie; leurs digestions sont lentes, pénibles, s’accompagnent d’éructations odorantes; la bouche est amère, surtout le matin ; la langue est étalée, saburrale, surtout à la base, et rouge sur les bords. L’haleine est aigrelette ou franchement fétide (élimination des gaz intestinaux par la voie pulmonaire).
La douleur intestinale est fréquente, mais non constante. On peut la provoquer parfois, en certains points d’élection : cæcum, angles du côlon, S iliaque. Spontanée, elle peut siéger en divers points de l’intestin, être généralisée (quand clic est due à l’accumulation des gaz). Quand la constipation se complique d’hémorroïdes, il peut exister une sensation douloureuse et permanente au niveau du rectum. D’autre part la compression exercée par les masses fécales sur les gros troncs nerveux ou leurs plexus d’origine peut provoquer des douleurs à type névralgique dans les membres inférieurs (sciatique des constipés).
Les troubles nerveux font rarement défaut chez les constipés d’ancienne date. Ici encore il faut faire la part des troubles nerveux antérieurs et qui peuvent être la cause même de la constipation (neurasthénie) et celle des troubles secondaires à la constipation : inaptitude au travail, insomnie, céphalée, vertiges, etc. La part de l'auto-intoxication dans ces troubles est évidente ; ils disparaissent si l’on parvient à rétablir le cours régulier des matières.
Il faut enfin mentionner les épisodes aigus qui interrompent le cours de la constipation chronique : les débâcles diarrhéiques avec douleurs et les accidents fébriles.
CONSTIPATION
véritables auto-intoxications aiguës avec anorexie absolue, vomissements, accès fébriles intermittents ou subcontinus qui ont parfois été confondus avec la fièvre typhoïde. Ces accidents sont surtout fréquents quand les selles ont été ramollies, soit, par des lavements répétés, soit sous l'influence de l’entérite secondaire qui détermine une hypersécrétion du mucus. 11 se forme alors une véritable « solution de poisons », condition favorable pour l’absorption.
Le retentissement sur l’état général se traduit par le teint jaunâtre, terreux du visage et dii tégument en général, l’aspect flasque de la peau, l’amaigrissement, les caractères des urines riches en matières colorantes, en indican, etc. Tel est le complexus symptomatique de la constipation totale, chronique.
Occupons-nous maintenant des constipations dissociées, parmi lesquelles on peut faire rentrer la constipation spasmodique.
La constipation horaire est la plus fréquente des constipations dissociées; les malades ont des selles rares mais d’abondance normale en apparence et sans modification ni de leur forme, ni de leur volume. La constipation horaire n’est d’ailleurs que la première étape de la constipation chronique.
La constipation quantitative est caractérisée par le petit volume des garde-robes, celles-ci pouvant avoir lieu d’ailleurs régulièrement tous les jours ou même deux fois par jour. Quelle que soit la fréquence des selles, les malades ne vident jamais complètement leur intestin, ils vont à la selle par « regorgement », ainsi qu’il a été dit plus haut et comme le démontre la palpation de l’intestin qui permet de reconnaître l’accumulation, même immédiatement après une selle, ou mieux encore un lavage intestinal effectué aussitôt après. La constatation de l’accumulation est le critérium de la constipation quantitative.
La constipation qualitative, qui est l’un des éléments constitutifs de la constipation totale, est également caractéristique de la variété spasmodique qui en constitue l’une des variétés. Dans le cas de constipation spasmodique les selles peuvent être réduites en billes, en scybales comme dans la constipation commune, par atonie; mais elles ont surtout l’aspect de petits cylindres de la grosseur d’un crayon, du petit doigt et donnent ainsi la notion du degré de rétrécissement par contracture de 1 intestin.
Nous sommes conduits à distinguer deux grandes variétés cliniques et pathogéniques de la constipation : la constipation alonique, la plus fréquente; la constipation spasmodique. S’il est essentiel de connaître et de pouvoir diagnostiquer ces variétés, il ne faut pas croire cependant que la différenciation soit absolue entre elles. En d’autres termes si la constipation spasmodique est souvent primitive — c’est le cas de certaines constipations que Ton peut voir chez des névropathes, à la suite de surmenage, d'émotions, etc., ou sous l’influence d’une cause locale provocatrice, telle que les hémorroïdes par exemple, — dans d’autres circonstances le spasme peut survenir temporairement et à titre secondaire, au cours d’une constipation atonique, soit que la même cause puisse engendrer successivement le spasme et l’atonie, ce qui est conforme aux enseignements de la pathologie générale, soit qu’une cause occasionnelle, telle que la répétition des purgatifs par exemple, vienne tétaniser passagèrement les fibres musculaires lisses de l’intestin, habituellement atone.
Nous avons suffisamment indiqué dans les lignes qui précèdent les caractères distinctifs de la constipation atonique; il nous reste à différencier d’avec cellc-ci la constipation spasmodique. Celle-ci s’en sépare par ses causes, ses signes, sa marche. Elle nécessite un traitement tout différent, et cette seule considération justifie l’intérêt qui s’attache à son étude.
MALADIES DE L’INTESTIN
Fleiner, en 1895 (Herliner klinische Wochenschrift, 16 janvier), a, le premier, établi une distinction très nette entre la constipation atonique et la constipation spasmodique; la plupart des auteurs allemands, à son exemple, ont admis cette distinction, et tout récemment, Von Sohlern consacrait à la constipation spasmodique une étude intéressante; mais jusqu’à ces dernières années, en France, on n’accordait pas une importance suffisante aux travaux de Fleiner.
La constipation spasmodique peut avoir pour point de départ une cause locale : fistules et fissures rectales, hémorroïdes, lésions utérines et annexielles, inflammations vésicales, migrations calculeuses, helminthiase, corps étrangers, intoxication saturnine, etc., ou bien une cause générale qui réside dans une manière d’être spéciale du système nerveux; nous avons indiqué précédemment qu’elle était l’apanage de certains névropathes ou neurasthéniques avérés, qu'elle survenait à la suite de travaux cérébraux exagérés, de préoccupations d’ordre divers, etc.
Les malades atteints de cette variété de constipation présentent des périodes de crises et d'autres où l’affection est latente, mais peut cependant être reconnue par un examen attentif. Pendant les crises les malades éprouvent des douleurs constrictives et expulsives"; ils ont de plus la sensation de houle mouvante, due à des ondes contractiles se produisant en aval du spasme et que perçoit d’ailleurs aisément la main appliquée sur l’abdomen ; c’est là d'ailleurs un phénomène que l’on retrouve dans les sténoses du pylore (ondulations de Kussmaul). Pendant les crises les malades ont fréquemment de petites évacuations de mucus liquide ou concret. Elles s’observent dans l'entéro-colite muco-membraneuse, dans le cadre de laquelle, d’ailleurs, doit rentrer, à notre avis, la constipation spasmodique.
Pendant la période intercalaire les évacuations deviennent rares, les douleurs disparaissent, et le diagnostic se fait surtout d’après l’aspect des selles et le résultat de l’exploration de l’abdomen. Les selles sont rubannées, en crayons ou réduites en scy baies petites.
Pour être souvent négatif, l’examen du ventre n’en est pas moins significatif. On ne constate qu’un tympanisme très modéré; la paroi abdominale n’est pas flasque et affaissée comme dans la constipation paratonie. La palpation permet de reconnaître le siège du spasme qui se montre en certains points de prédilection : cæcum, angles droit et gauche du côlon, angle ilio-pelvien du côlon, au niveau du détroit supérieur; partie postérieure de la fosse iliaque gauche. En l’un de ces points on perçoit un anneau résistant. Cet anneau disparaît par le repos. Quand le spasme est total, ce qui est plus rare, le gros intestin, sur tout son trajet, donne la sensation d’un tube réduit de volume et dur. Contrairement à ce que l'on observe chez les atoniques, il est très difficile de déceler la présence des matières fécales dans l’intestin des spasmodiques. Vient-on à pratiquer l’entéroclyse, on constate que si le liquide pénètre assez aisément, la sortie en est très laborieuse, tandis que chez 1 atone le liquide introduit pénètre facilement et ressort de même.
Les selles sont rares, rubannées, « en crayons » ; elles sont fréquemment accompagnées de glaires.
11 est probable qu’à la longue la constipation spasmodique fait place à la constipation atonique.
On peut classer diversement les constipations, suivant que l'on tente une classification pathogénique, une classification purement clinique.
La classification la plus rationnelle, à notre avis, est celle qui divise les causes des constipations en causes locales et causes générales. Le tableau suivant nous paraît résumer assez clairement les causes principales de diverses constipations :
CONSTIPATION
A. Constipations de cause locale. Par compression (rétroversion, fibromes,
prolapsus utérins, déplacements de l’ovaire, kystes ovariques, grossesses, pelvipéritonites; hypertrophie de la prostate, néphroptose, kystes du rein, du mésentère, brides, ascite, etc.).
Par relâchement <le lu paroi abdominale (à la suite de la grossesse, de maladies ayant entraîné l'amaigrissement, etc,.).
Par déplacement de l'intestin (entéroptose, coudures par adhérences péritonéales, anomalies congénitales).
Par altérations des parois de l'intestin (hémorroïdes, polypes, fistules, fissures rectales, cancer et sténoses de diverses causes; congestion passive des cardiaques et des cirrhotiques, intoxication saturnine).
Par lésions de voisinage retentissant sur l’intestin par voie rellexe ou autre (péritonites aiguës, lésions utérines et annexielles, vésicales, etc.).
lî. Constipations de causes générales. Par fautes contre l’hygiène alimentaire ou
générale : constipation due au régime lacté ou à une alimentation Irop riche en substances azotées; abus des boissons alcooliques. Observation trop rigoureuse du régime sec. Négligence dans l’obligation de se présenter quotidiennement et à la même heure à la garde-robe.
Surmenage, veillées, fatigues de toutes nature amenant l’épuisement nerveux.
Par sédentarité, usage ou abus de certains médicaments (usage répété des purgatifs salins ; des médicaments constipants, tels que les opiacés, le fer, les substances tanniques, etc.).
Par troubles gastrigues (dyspepsie liyperpeptiquc et surtout la variété hypercldorhydrique, parfois hypopepsie, sténoses) et troubles hépatiques (oblitération des voies biliaires).
Par affections organiques du système nerneux (tabes, myélites diverses, amenant la constipation par paralysie des tuniques intestinales).
Par troubles nerveux fonctionnels (hystérie, neurasthénie; cette dernière cause
MALADIES DE L’INTESTIN
est l’une des plus fréquentes de la constipation).
Par prédisposition héréditaire ( neuroarthritiques; goutteux, diabétiques, obèses).
Par asthénie générale (constipation des vieillards, des sujets débiles par dystrophie congénitale, etc ).
Les causes étant connues, un interrogatoire et un examen méthodiques permettent de déterminer, en général, assez aisément celle qu’il convient d’incriminer dans chaque cas particulier. On se souviendra qu’il est fréquent de trouver chez le même sujet plusieurs causes susceptibles d’expliquer la constipation et associant leurs effets; c’est ainsi que l’on constatera fréquemment l’association de la suralimentation, de la sédentarité, du surmenage cérébral, de la prédisposition héréditaire (neuro-arthritisme), des troubles gastriques.
L’interrogatoire doit porter sur les antécédents héréditaires et personnels, sur le genre de vie, l’hygiène alimentaire du sujet; on ne négligera pas de rechercher toutes les influences susceptibles d’avoir créé l’épuisement nerveux, de s’enquérir de l’abus des médicaments, des lavements, de la nature de l’alimentation, etc.
L’examen renseigne sur les causes de compression de l’intestin, sur l’existence de dilatation ou de sténose gastrique, d'entéroptose, d’hémorroïdes, de fissures, etc..., en même temps qu'il renseigne sur la variété de constipation : atonique ou spasmodique que l’on est appelé à traiter. Enfin l’examen général peut révéler l'existence d’une maladie générale cachectisante ou tout au moins susceptible de déprimer le système nerveux : goutte, diabète, tuberculose, chlorose, cirrhose, mal de Bright, saturnisme, hystérie, neurasthénie, etc
L’examen du chimisme stomacal ne devra pas être négligé dans certains cas; on peut, en effet, guérir la constipation des hyperpeptiques par un traitement gastrique approprié; les alcalins rétablissent souvent le fonctionnement régulier de l’intestin; le sous-nitrate de bismuth lui-même, en faisant cesser le spasme du pylore exercera, dans le cas particulier, une influence laxative indirecte.
En l’absence de toute cause appréciable, soit par l'interrogatoire, soit par l’examen, on est conduit à envisager l’atonie comme essentielle ; mais c’est là un diagnostic étiologique qui ne fait que masquer notre ignorance de la cause de la constipation. Les troubles de la nutrition, un fonctionnement défectueux du foie, une gastropathie latente ou bien encore des troubles nerveux encore mal connus (peut-être des troubles de l'innervation du sympathique) sont vraisemblablement les causes des constipations en apparence essentielles.
Les causes des constipations étant connues, nous pouvons en déduire des indications thérapeutiques rationnelles; nous étudierons successivement le traitement de la constipation atonique et celui de la constipation spasmodique, cette dichotomie étant justifiée par les considérations qui précèdent. Nous indiquerons d’abord les moyens généraux de traitement s’adressant au syndrome, indépendamment de sa cause, puis les indications thérapeutiques particulières tirées de la connaissance de la cause, bien que dans nombre des cas, notamment quand la constipation est due à une hygiène défectueuse, liée à une prédisposition héréditaire, le traitement de la cause se confonde avec celui du syndrome.
CONSTIPATION
