INFECTIONS BILIAIRES ET HÉPAT’QUES

Ictères bénins ou angiocholite catarrhale. — Angiocholécystites infectieuses.

Hépatites infectieuses. — Ictère grave.

Si nous réunissons dans le même chapitre des affections qui diffèrent au point do vue de leurs manifestations cliniques, de leur localisation (parenchyme ou canaux biliaires extrinsèques) et de leur pronostic, c’est qu’un lien étiologique commun les unit le plus souvent, l'infection, et qu’à les séparer artificiellement on aboutirait à une dissociation que ne justifie en aucune façon la clinique. Entre l’ictère catarrhal d’un pronostic si bénin et l’ictère grave, ce dernier anneau de la chaîne continue des ictères, qui tue en quelques jours, il existe toute une série d'états morbides intermédiaires.

Les accidents infectieux sont souvent précédés d'une phase d’auto-inloxication déterminée par les poisons formés dans l'intestin, par l’alcool; d’autre part, des infections préexistantes, comme la syphilis, favorisent l'invasion bactérienne des voies biliaires et du parenchyme; l’infection est alors endogène. Dans d’autres circonstances elle paraît due à l’action de germes venus du dehors.

a) Tantôt les voies biliaires principales sont exclusivement ou presque exclusivement intéressées; elles présentent des lésions superficielles, purement desquamatives (catarrhales suivant l’ancienne expression), et la cellule hépatique paraît respectée. Bien que la nature infectieuse de la plupart de ces angiocholites catarrhales ne soit plus douteuse à l’heure actuelle, il s’agit évidemment d’infections très atténuées, ainsi que le prouve leur évolution, leur guérison rapide sous l’influence d’un traitement approprié. Elles méritent donc bien le nom d’ictères bénins, sous lequel on les désigne encore; toutefois, un ictère qui apparaît comme bénin au début peut devenir grave par la suite, ce qui est encore une preuve à l’appui de ce que nous avancions, à savoir qu'il n’est pas permis d’établir une démarcation tranchée entre les différentes classes d’infections biliaires et hépatiques, suivant la forme qu’elles revêtent tout d’abord. Les ictères bénins comprennent l’ictère acholurique, l’ictère catarrhal, l’ictère des nouveau-nés (dans la majeure partie des cas), l’ictère émotif, l’ictère infectieux proprement dit, avec prédominance marquée des phénomènes infectieux (température élevée, diarrhée, troubles nerveux, épistaxis, urines albumineuses, etc.). Ces derniers ictères se distinguent en forme simple et forme typhoïde à rechutes. Ils sont d’origine hétérogène (infection par l’eau le plus souvent) et mériteraient plutôt d’être rangés parmi les hépatites que parmi les affections de l’appareil biliaire.

b) Dans les angiocholites et cholécystites dites infectieuses, — bien que l’ictère bénin soit lui aussi fonction de microbes, — la nature infectieuse s’affirme davantage; la fièvre, le retentissement sur l’état général, tout décèle l’étiologie, qu’il y ait ou non formation de pus dans les voies biliaires.

Ces angiocholites et cholécystites peuvent se diviser en deux classes, suivant qu’elles sont calculeuses ou non. Des premières il sera question quand nous traiterons de la lithiase biliaire; les secondes, dont l’étude est à l’ordre du jour, ne sont bien connues que depuis I invasion de la chirurgie dans le domaine hépatique; on a mis en relie! dans ces dernières années leur fréquence, non soupçonnée jusqu’ici. Le traitement chirurgical des angiocholécystites non calculeuses est une des plus belles conquêtes de la chirurgie contemporaine.

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c) Les hépatites infectieuses commencent seulement aussi à être connues; bien îles affections hépatiques primitives, dont l’étiologie était ignorée, paraissent devoir être rattachées à une origine infectieuse et — fait capital — être parfois justiciables d’une intervention, ce qui rend moins sombre leur pronostic général.

L’hépatite infectieuse peut n'ètre pas primitive; elle est souvent la dernière étape d’une infection dont les canaux biliaires sont le point de départ; telle est la cirrhose biliaire calculeuse. Pour elle il peut être question d’un traitement préventif, si l’on intervient à temps pour entraver l’envahissement du parenchyme hépatique, en donnant issue à la hile infectée.

d) L’ictère grave primitif est l’expression de l’atteinte directe de la cellule hépatique par des agents infectieux qui, ayant franchi rapidement les voies principales d’excrétion, frappent d’emblée l’élément noble. L’ictère grave secondaire est précédé par une infection latente ou déclarée depuis un temps plus ou moins long; toutes les maladies du foie, cirrhoses et notamment cirrhoses hypertrophiques, lithiase biliaire, angiocholite catarrhale, syphilis, cancer, tuberculose, peuvent se terminer par l’ictère grave.

L’alcoolisme, le paludisme, la grossesse sont des causes générales prédisposantes.

Il nous paraît nécessaire, avant d’aborder le traitement de ces différentes formes, de rechercher comment se fait l’infection des voies biliaires.

On sait qu’à l’état normal les canaux biliaires, la vésicule et. la hile sont aseptiques et ne contiennent aucun microbe. Naunyn, Gilbert, Girode, Thiroloix ont ensemencé la bile de la vésicule chez des individus n’ayant pas succombé à une maladie générale ou à une maladie du foie et des voies biliaires et ils ont toujours trouvé la bile stérile; d’ailleurs la clinique fournit une preuve de cette asepsie du liquide biliaire : l’épanchement de bile non infectée dans le péritoine ne détermine pas de péritonite.

Mais si la bile normale est stérile, elle n’en constitue pas moins un excellent milieu de culture pour les germes pathogènes; le coli-bacille, le bacille d’Eberth, les streptocoques, les staphylocoques, le pneumocoque même s’y développent admirablement.

Ces germes proviennent de l’intestin et même de la dernière partie du cholédoque qui communique avec lui. Le duodénum (Gessner) et la partie terminale du canal cholédoque sont très riches en micro-organismes; à l’état normal, le courant de la hile réalise mécaniquement l’asepsie des voies biliaires, mais tout obstacle au cours delà hile, toute cause générale augmentant la virulence des hôtes normaux du tube digestif, peut-être aussi les modifications dans la composition chimique de la hile favorisent l’infection des voies biliaires.

Cette infection peut être réalisée expérimentalement; il suffit de lier le canal cholédoque (Netter, Gilbert, Girode, etc.). La ligature prépare la voie à l’infection on arrêtant la circulation biliaire et en traumatisant les parois du canal; l’obstruction calculeuse du cholédoque n’agit pas autrement ; le calcul, en oblitérant le canal, s’oppose à l’écoulement de la hile et provoque l’érosion de la muqueuse. Parfois c est un obstacle extrinsèque qui par compression réalise les mêmes conditions favorisantes (cancer du pancréas, par exemple).

L’existence d’un obstacle intrinsèque au cours de la bile ou d’un agent extérieur de compression n’est, d’ailleurs pas nécessaire pour que l’infection se produise; l’un des facteurs invoqués plus haut peut suffire, nous voulons parler de l’inlluence des maladies générales exaltant la virulence des microbes intestinaux, et notamment des infections coli-bacillaire, typhique, cholérique, pneumococcique, etc. Par un mécanisme encore obscur, la grossesse prédispose à l’infection des voies biliaires, comme les maladies générales qui viennent d’être citées.

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Les agents des inleetions biliaires sont, avons-nous dit, les hôtes habituels ou accidentels de l’intestin. Le coli-bacille est le micro-organisme qu'il faut incriminer dans la pluralité des cas, toujours, quand il existe de l'obstruction des voies biliaires. Il peut exister seul, à l’état de culture pure dans les voies biliaires, ou être associé aux autres micro-organismes; viennent ensuite le bacille d’Eberth, le streptocoque, le tétragène, le bacille-virgule, le staphylocoque, le pneumocoque et même le bacille de Koch qui peuvent aussi se rencontrer soit isolément, soit associés diversement.

Au cours des maladies infectieuses, les voies biliaires sont envahies soit par l'agenl pathogène (bacille d’Eberth, bacille cholérique), soit par les germes intestinaux et notamment le coli-bacille. La conséquence habituelle de l’infection des voies biliaires est la suppuration qui peut rester localisée aux canaux extrinsèques et à la vésicule, mais aussi s’étendre au foie (les abcès dits aréolaires ne sont autres que des abcès biliaires). Toutefois, l’infection n’a pas toujours pour conséquence la suppuration; la vésicule, quoique infectée, peut contenir un liquide clair (hydrocholécyste) et les lésions des conduits peuvent se limiter aux altérations endothéliales (angiocholites catarrhales).

L’ictère, la douleur hépatique, l’augmentation de volume du foie, celle de la vésicule, la fièvre intermittente, etc., tels sont les signes cardinaux de l’infection des voies biliaires. S’il est facile de localiser dans le système biliaire les accidents que l’on constate, il n’en est pas de même quand il s'agit de remonter à leur cause; bien souvent des angiocholites non calculeuses ont été prises pour des angiocholites liées à la lithiase. On sait aujourd’hui que les crises douloureuses à forme de coliques hépatiques peuvent être dues non seulement cà des calculs, mais encore à des brides, à des adhérences, parfois peut-être à un simple spasme des voies biliaires; il est certain que les pseudo-coliques hépatiques disparaissent souvent même quand on supprime les adhérences. Les interventions chirurgicales ont projeté une vive lumière sur ce point. « Ce qui complique, dit M. Quénu, le diagnostic des angiocholites infectieuses non calculeuses, c’est que parfois les accidents ont commencé par des crises douloureuses simulant à s’y méprendre la colique hépatique. Or, nous savons actuellement que ce syndrome n’annonce pas toujours l’existence d’une lithiase, mais qu’il n'est que l’expression de la souffrance du foie. Si l’on ajoute à ces douleurs abdominales, d’abord intermittentes, puis continues, l’existence d’un ictère accusé, la décoloration des selles, la fièvre, l’augmentation de volume du foie, un mauvais état général, accusé par du subdelirium et de la sécheresse de la langue, on aura complété le tableau clinique d’une infection biliaire par le coli-bacille. Lorsqu'un pareil état dure depuis quelques semaines sans qu'une amélioration succède à la thérapeutique médicale, c’est-à-dire à l’usage du calomel à petites doses, aux antiseptiques intestinaux, au régime lacté, l’indication d’une intervention chirurgicale paraît incontestable. » (Quénu, Société de chirurgie, 1897.)

La méprise entre l’angiocholite calculeuse et celle qui ne l’est pas n’a pas grande importance, car c’est l’intensité et la persistance de l’infection qui constituent l’indication essentielle de l'intervention.

A. Ictères bénins; angiocholite catarrhale.

Avant de passer en revue les divers types classiques d’ictère, il est nécessaire de dire quelques mots des ictères acholuriques simples qui, s’ils ne prêtent pas à des considérations thérapeutiques étendues, ne doivent cependant pas être méconnus

MALADIES Dü FOIE.

par les praticiens, car leur constatation donne la clef des maladies biliaires familiales. En effet l’ictère acholuri<|ue qui présente, pour sa part, un caractère familial et héréditaire très accusé, se rencontre dans des familles où plusieurs membres sont atteints de diverses affections des voies biliaires. *

Le caractère familial est essentiel et la cholémie est le trait le plus constant; en effet l’ictère peut faire complètement défaut dans quelques cas (cholémie anictérique) ; aussi Gilbert est-il d’avis de substituer à la dénomination d'ictère acholurique simple celle de cholémie simple familiale.

La teinte jaunâtre du tégument qui caractérise l’ictère acholurique avait été reconnue il y a longtemps et les personnes qui la présentaient étaient classées parmi les sujets à tempérament bilieux; mais jusqu’ici la signification de la teinte spéciale des téguments qui caractérise l’ictère acholurique n’avait été précisée, non plus que ses relations avec les affections biliaires proprement dites. La peau présente une teinte jaune chamois très distincte de l’ictère ordinaire, cependant il s’agit d’un iclère vrai. quoiqu’il n’y ait pas de pigments biliaires dans les urines (acholurie pigmentaire). Ce qui le prouve, c’est l’examen du sérum sanguin qui est plus coloré que normalement, présente une teinte jaune verdâtre légèrement ictérique, efface la partie droite du spectre, donne avec l’acide nitrique nitreux une réaction de Gmelin faible, mais nette. (Gilbert et F. Lereboullet, Soc. rnéd. des hôpitaux , 2 novembre 1900.) M. Hayem avait constaté cet ictère, mais pensait qu’il est spécial à certains dyspeptiques (hyperpeptiques) et l’attribuait à une légère infection des voies biliaires, consécutive à la duodénite qui accompagne régulièrement la gastrite.

Dans quelques cas la coloration de la peau est partielle, localisée à la face, au pourtour des lèvres, aux sillons naso-labiaux, au front et en même temps à la plante des pieds, à la paume des mains. La pigmentation du visage peut être un signe révélateur (taches pigmentaires, taches de lentigo).

Le foie, la rate sont parfois l’un et l’autre, ou l’un ou l’autre isolément, augmentés de volume.

En ce qui concerne l’urobiline, des recherches récentes ont prouvé son existence fréquente dans les urines ; F acholurie s’explique facilement par la théorie de l’origine rénale de l’urobiline (Gilbert et Herscher) : il y a acholurie parce que la totalité des pigments biliaires est transformée au niveau du rein en urobiline. L’acholurie n’est d ailleurs pas absolue; M. Chauffard a montré que l’acholurie existe, mais discontinue, à un très faible degré; elle est décelée par la méthode de Salkowski.

L’ictère acholurique simple est héréditaire; de plus les diverses formes de l’infection biliaire et, au premier rang, la lithiase biliaire, se trouvent fréquemment, de même que l’ictère acholurique, chez les membres d’une même famille, il y a des familles vouées à l’infection biliaire. Un exemple fameux de cholémie familiale paraît être fourni par Napoléon 1er et sa famille.

L’examen du sérum systématiquement pratiqué chez les membres d’une même famille a montré que tous avaient de la cholémie, quelle que fût la teinte de leur tégument.

Bien (pie I ictère acholurique soit plutôt un état constitutionnel qu’une maladie, au sens habituel du mot, cependant le sujet qui en est atteint vient souvent consulter le médecin, soit pour l’intensité de la coloration de la peau, soit pour l’un des symptômes qui découlent de son ictère. Ces symptômes sont parfois un léger prurit, une sensibilité particulière de la peau au froid (chair de poule), souvent de l’urticaire (qui d’après Gilbert, serait presque toujours d’origine biliaire), du xanthelasma (pendant longtemps la xanthochromie des xanthomateux a été considérée comme secon-

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daire; on considère aujourd’hui l’ictère acholurique comme la cause du xanthelasma). Il existe d’autre part des troubles digestifs (gastrite hyperpeptique, vomissements cycliques chez l’enfant, constipation ou diarrhée fréquente avec selles bilieuses), des hémorroïdes, des troubles nerveux caractérisés par des somnolences fréquentes, l’irritabilité du caractère, un état neurasthénique, des migraines avec 11 ux bilieux; parfois des hémorragies et notamment des épistaxis de croissance, des ménorragies, du purpura, des hémoptysies, des hématémèses (pseudo-ulcère d’origine biliaire), en somme une tendance générale aux hémorragies, véritable état hémophilique; des symptômes cardio-vasculaires (souilles anorganiques, bradycardie); des poussées fébriles survenant sans cause appréciable, en général précédées de frissons cl suivies de sueurs (angiocholite), des douleurs articulaires et des myalgies, de l'albuminurie intermittente, des crises d’hémoglobinurie paroxystique (Lhichesne, Thèse de Paris, 1901).

Cet ictère qui en lui-même n’a pas de pronostic sérieux dure indéfiniment; mais les sujets qui en sont atteints font parfois des poussées d’ictère catarrhal franc ou d’autres infections biliaires. On peut considérer en somme l’ictère acholurique comme une angiocholite chronique simple légère, de laquelle découle l'état de cholémie permanente et la teinte jaunâtre de la peau. On conçoit que cette infection légère pourra faciliter la production d'une infection biliaire plus marquée, passagère (ictère des nouveau-nés, ictère catarrhal) ou définitive (lithiase, cirrhose biliaire).

Le traitement à conseiller aux sujets qui éprouvent les divers symptômes énumérés consiste essentiellement dans le régime lacté intégral ou mitigé, suivant les cas (on utilisera exclusivement le lait écrémé). On pourra y joindre une cure thermale, à la source ou à domicile : Vichy, Evian, Vittel, Martigny, Pougues , Carlsbad. Enfin V hydrothérapie complète le traitement; outre la douche générale, M. Dubois (de Saujon) recommande la douche froide hépatique percutante.

Le type de l’ictère bénin est l’ictère catarrhal. Ainsi qu’il a été dit plus haut, cet ictère est habituellement bénin, parce que la cellule hépatique n’est que peu touchée; toutefois un ictère primilivement bénin peut s’aggraver par la suite, ce qui justifie la phrase de Trousseau : « 11 en est de l’ictère comme de l’épanchement pleural, on ne peut jamais dire quelle en sera la terminaison ».

L’ictère catarrhal est le résultat de troubles digestifs, abus d’alcool, écarts de régime; c’est du moins l’étiologie qu’on lui assignait autrefois; elle reste vraie, en ce sens que l’on trouve toujours des troubles digestifs à l’origine de cet ictère, mais l’intoxication alimentaire n’est pas seule à le produire; il est probable quelle favorise l'envahissement des voies biliaires par les germes; d’ailleurs l’existence fréquente de fièvre, au cours de cet ictère, en est une preuve, et Kenvers a trouvé le coli-bacille dans les voies biliaires. 11 s’agirait donc d’un ictère toxi-infeetieux.

A côté de l’ictère catarrhal, il faut citer d’autres ictères infectieux (pii surviennent sous forme d’épidémies, notamment chez les soldats; ces ictères seraient dus, le plus souvent, à l’absorption d’eau souillée; mais ils pourraient aussi survenir à la suite d’émanations provenant de vases, à la suite de curages d’égouts, de sorte que la voie respiratoire pourrait être, dans certains cas, la porte d’entrée de l’infection.

L’ictère à rechutes, appelée maladie de Weill, n'est qu’une modalité de ces ictères.

Enfin ces ictères peuvent être dus à l’absorption de substances alimentaires avariées, notamment de charcuterie.

La nature infectieuse de l’ictère catarrhal et des autres ictères bénins est encore prouvée par l’existence de certains symptômes qui sont la marque des maladies inf'ec-

MO

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tieuses, notamment la crise polyurique et azoturique spontanée qui survient au ilécoursde la maladie et qui est due à une décharge de toxines (la toxicité des urines s’élève brusquement à ce moment). Cette crise urinaire, le médecin devra employer tous ses efforts à la provoquer.

Le traitement est sensiblement le même pour tous les ictères bénins : voici d’abord comment il convient de traiter l’ictère catarrhal.

Le régime lacté est de rigueur pendant la plus grande partie de la durée de la maladie: le lait diminue la toxicité du contenu intestinal, parce qu'il apporte un minimum de produits toxiques dans l’organisme; de plus, il augmente la diurèse (on pourra le couper avec des eaux minérales alcalines).

Pour réaliser l'antisepsie intestinale, on joint au régime lacté l'usage de certains antiseptiques intestinaux (benzo-naphtol , salol, bétol).

Le salicylale de soude est particulièrement indiqué comme cholagogue et antiseptique biliaire; il s’élimine par la bile et la rend plus liquide (Teissier. Lewasehew, Rosenberg); de plus il a un pouvoir antiseptique incontestable. On peut le prescrire à la dose de 2 ou 5 grammes chez l’adulte, de 1 gramme chez l’enfant, à prendre dans du lait ou incorporé dans du sirop de rhubarbe ou du sirop de cinq racines.

Le benzoate de soude semble agir dans le même sens; on peut le prescrire à la dose de 1 à 2 grammes par jour :

Benzoate de soude Rhubarbe . . .

Pour 1 cachet : 1 à 5 par jour.

Les alcalins proprement dits, c’est-à-dire le bicarbonate de soude, sont également employés bien que leur action cholagogue soit très contestable; on prescrit le bicarbonate de soude surtout sous forme d’eau de Vichy.

Le calomel, à petites doses, est employé avec grand avantage, comme cholagogue, laxatif et antiseptique; en tous cas il rend de grands services. On peut prescrire une dose quotidienne de 0 gr. 02 à 0 gr. 05. Hanot lui accordait la plus grande confiance et 1 appelait même « la digitale » du foie.

On utilise encore parfois certains laxatifs végétaux comme le podophyllin (0 gr. 01 à 0 gr. 05), Xévonymin (0 gr. 05 à 0 gr. 10) :

Podophyllin 1 centigramme.

Evonymin 5 centigrammes.

Extrait dejusquiame 2 —

Savon médicinal q. s.

Pour une pilule. En prendre une à deux le soir.

Pour provoquer la diurèse et l’expulsion des bouclions muqueux qui obstruent le cholédoque, on emploie surtout les grands lavements froids proposés par Krull, en 1877. On fait pénétrer dans le rectum un à deux litres

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d'eau froide à la température de 12 ou 15 degrés et on recommande au malade de les conserver le plus longtemps possible. D’après Krull l’action immédiate du lavement froid est de réveiller les mouvements péristaltiques de l'intestin et d’exciter la sécrétion biliaire qui, par son flux abondant, force l’obstacle (pii s’opposait à son écoulement.

D’ailleurs Yulpian avait montré (pie chez les animaux les irrigations intestinales d’eau froide constituent un excellent cholagogue. On voit bientôt les matières fécales reprendre leur coloration normale ; le prurit, la xanthopsie, tous les symptômes liés au prurit disparaître. Il se produit d’autre part une crise polyurique et azoturique qui peut faire monter la quantité de l’urine émise à plus de 5 litres par vingt-quatre heures et le taux de l’urée à plus de 50 grammes. L’azoturie terminale est due probablement, suivant M. Chauffard, à ce que le foie, délivré de la rétention biliaire, récupère la plénitude de sa fonction uréogénique et de sa puissance d’élaboration pour la matière azotée.

Les injections intestinales d'eau chaude ont été recommandées par Mosler ; elles auraient pour résultat également d’augmenter la sécrétion biliaire.

D’après Hugo Lowenthal, deux lavements froids dans quelques cas, habituellement quatre, suffiraient pour amener la désobstruction du cholédoque. M. Chauffard, sur sept cas d’ictère traités par les lavements, donnés de préférence le matin et gardés de 5 à 10 minutes, a constaté la désobstruction en deux, trois, cinq, six et huit jours. Constatons (pie dans tous les cas on n’obtient pas un résultat aussi rapide. On sait, et M. Dieulafoy a particulièrement insisté sur ce point, que l'ictère catarrhal peut se prolonger pendant deux ou trois mois.

Parmi les symptômes qui accompagnent tout ictère qui se prolonge, il en est un qui est particulièrement pénible : c’est le prurit. Le symptôme ne disparait complètement qu’avec la désobstruction des voies biliaires, mais on peut en atténuer les effets par différents moyens : bains alcalins , douches chaudes en pluie de cinq minutes de durée, lotions avec de l’eau glycérinée (5 pour 100), de l 'alcool camphré (1 partie pour 5 d’eau), du vinaigre phéniqué (1 partie pour 4 d’eau), du coaltar saponiné (25 grammes par litre), du chloral (5 à 25 grammes par litre) et surtout avec du sublimé (au 1000' ou au 2000e) :

j îûi 50 centigrammes.

50 grammes.

Après les lotions, on peut poudrer avec les poudres inertes, additionnées d acide salicylique et de menthol.

Oxvde de zinc ....

Talc

Sous-nitrate de bismuth Acide salicylique . . .

Menthol

. . . | ââ 50 grammes.

... 50 centigrammes.

Sublimé

Chlorhydrate d'ammoniaque

Alcool camphré

Eau de laurier-cerise . . .

MALADIES DU FOIE

Un peut encore recourir aux onctions avec le ylycérolé phëniqué ou lartrique :

a) Glycémie d'amidon OÜ grammes.

Acide pliénique I gramme.

Essence de menthe V gouttes.

b) (ilyccrolc d'amidon 40 grammes.

Acide tartrique 1 gramme.

Aux pommades à base de zinc et de menthol :

Vaseline 50 grammes.

Oxyde de zinc 10 —

Menthol 25 à 50 centigrammes.

Les enveloppements humides avec de l’eau amidonnée et toile imperméable par-dessus la gaze sont utiles quand il existe des lésions intenses de grattage.

Gilbert et Herscher ont employé avec succès la médication thyroïdienne contre le prurit des ictériques (Soc. de Biologie, 26 juillet 1902). Sous l'influence de cette médication, la réaction de llay est modifiée et, comme l’on admet (pie le prurit est dit à l’action des sels biliaires sur les terminaisons nerveuses, Gilbert et Herscher ont été conduits à penser que le corps thyroïde exerce sur les sels biliaires une action destructive ou modificatrice.

Lorsque la désobstruction des voies biliaires s’est produite dans l’ictère catarrhal, on supprime le régime lacté absolu pour instituer un régime mixte composé de lait, d’œufs, de viandes blanches et de volailles, de légumes verts et secs passés au tamis, de fruits cuits ; le gibier, les fromages, les poissons, les crustacés, les épices, etc., doivent être interdits pendant un certain temps ainsi que l’usage du vin, de la bière, des liqueurs, du café.

Une cure hydro-minérale par les eaux de lavage est utile à ce moment; les malades absorberont, le matin à jeun, une bouteille d’eau d Evian. Sous l’influence de cette eau, il se fait un véritable lavage du sang, peut-être une désinfection des canaux biliaires par écoulement d’une bile rendue plus abondante et surtout plus fluide.

Lorsque l’ictère, en dépit du traitement, s’aggrave; lorsque l’apparition des symptômes graves (hémorragies, troubles nerveux, anurie) indique que les cellules hépatiques sont profondément altérées, on est à peu près désarmé (voir plus loin le traitement de l’ictère grave). Le traitement des ictères infectieux proprement dits ne diffère de celui de l’ictère catarrhal que par l'adjonction des moyens propres à lutter contre la toxi-infection généralisée : balnéation, sulfate de quinine, injections de sérum artificiel.

L’ictère catarrhal bénin et les ictères primitifs à rechutes, les ictères aggravés ne constituent pas toute la série des ictères.

11 est une variété bien connue, l’ictère émotif, dont la pathogénie parait être la même que celle de l’ictère catarrhal, bien que la cause immédiate soit

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une émotion. On admet que, dans ces cas, il y avait déjà altération légère de la cellnle hépatique; ce serait donc un ictère toxi-infectieux. L’hypothèse du spasme biliaire par laquelle on a tenté d’expliquer cette variété d’ictère n’est guère acceptable, car on ne peut concevoir un spasme assez actif, assez persistant pour causer un arrêt permanent de la hile. L’ictère émotif est sans gravité, mais il peut durer aussi longtemps que l’ictère catarrhal proprement dit, c’est-à-dire 15 jours à 1 mois. Son traitement est le même que pour ce dernier.

Citons maintenant les ictères bénins secondaires : tel I ’ ictère des cardiaques, lié à la congestion passive du foie et justiciable du traitement général (les cardiopathies. D’autres sont secondaires à une maladie infectieuse aiguë el reconnaissent une pathogénie complexe; citons l’ictère consécutif à la fièvre typhoïde, à la scarlatine, au paludisme, à la dysenterie, à l’érysipèle, à la pneumonie, au choléra; dans tous les cas, le régime lacté , les laxatifs , le calomel et les antiseptiques intestinaux connue le benzo-naphtol font les frais du traitement. Un seul ictère secondaire nécessite un traitement spécial, c’est l'ictère syphilitique de la période secondaire; ici le traitement mixte est de rigueur. Habituellement bénin, l’ictère syphilitique peut évoluer vers l’ictère grave, ce qui prouve une fois de plus qu’il n’existe pas de démarcation tranchée entre les modalités graves et bénignes des ictères.

L’ictère des nouveau-nés ressortit de causes très différentes. Celui que l’on observe le plus fréquemment et qui, seul, appartient en propre à cet âge, est un ictère dont la fréquence est très grande (60 à 80 pour 100). Il apparaît le deuxième ou le troisième jour de la naissance et ne dure que quelques jours. Il est probablement d’origine hématique, dù à la destruction d'hémoglobine qui se produit au moment de la naissance; en tous cas l’urine ne tache pas le linge et ne donne pas la réaction de Gmelin (coloration verte par l’addition d'acide nitrique). Porak a émis l’opinion que la ligature tardive du cordon favorise la production de l’ictère, mais de nombreux accoucheurs sont en désaccord avec lui sur ce point.

L’ictère des nouveau-nés, avons-nous dit, est dû, suivant toute vraisemblance, à la destruction globulaire, c’est dire qu’il n’est justiciable d’aucun traitement : d’ailleurs il disparaît spontanément. Il est exceptionnel qu’il se prolonge au delà de sept à huit jours.

D’autres ictères peuvent encore être constatés chez les nouveau-nés, mais ce sont des ictères symptomatiques, dont le pronostic est souvent très grave. Souvent ils sont l'expression d’une hépatite syphilitique; dans d'autres circonstances l’ictère est lié à l’infection de la plaie ombilicale et se termine rapidement par la mort, causée par une péritonite et la généralisation de l'infection. Lorsqu’on soupçonne la syphilis, à plus forte raison lorsqu’elle est manifeste, il faut instituer immédiatement le traitement par les frictions mercurielles (1 gramme d’onguent napolitain pour une friction).

Gilbert admet que l’ictère des nouveau-nés peut être la première manifestation de la cholémie simple familiale. L’examen des urines de 20 nouveau-nés, pratiqué par M. Lerehoullet, a montré que la cholurie est nulle; celui du sérum au contraire a décelé la présence constante d’une forte proportion de pigments biliaires vrais.

MALADIES DU FOIE

B. — Angiocholècystites infectieuses non calculeuses.

H est nécessaire au point de vue thérapeutique de séparer les angiocholécystites calculeuses de celles qui sont dues à l’infection « primitive » des canaux biliaires; en effet, si la clinique ne légitime pas semblable distinction, — les symptômes sont sensiblement les mêmes, qu'il y ait ou non un obstacle au cours de la bile dans ces canaux, — la thérapeutique réclame une scission : certaines interventions sont spéciales aux angiocholècystites non calculeuses. Si les premiers opérateurs qui laparotomisèrent des malades supposés atteints d’une infection calculeuse se bornèrent à refermer le ventre, après avoir reconnu leur erreur, d’autres adoptèrent séance tenante un plan opératoire adapté aux circonstances: suivant les cas, ils extirpèrent le cholécyste, détruisirent des adhérences, firent une cholécystostomie, etc

Les cas où l’on a l’occasion d’intervenir chirurgicalement sont fréquents, puisque dès 1896, à une époque encore rapprochée des premières tentatives opératoires faites pour traiter chirurgicalement les angiocholècystites infectieuses, Longuet, dans son excellente thèse, a pu réunir 70 observations; depuis le champ s’est considérablement étendu.

Avec l’auteur que nous venons de citer, il convient, pour étudier avec fruit les différentes indications et contre-indications de l’acte chirurgical, de distinguer les infections des voies biliaires en deux groupes :

( «) Les infections radiculaires (Hépatites infectieuses, cir-