II. — Infections de l’arbre biliaire accessoire

Les cholécystites forment trois grandes classes suivant le degré de virulence du microbe, le degré de réaction locale, le degré de réaction générale.

A. Septicémies biliaires. — Sous ce titre on comprend les infections biliaires qui compliquent les grandes infections intestinales (cholécystites des typhiques, des cholériques, etc.). Elles sont d’une extrême gravité, au moins quand elles surviennent au cours ou au déclin de la maladie causale.

Elles sont déterminées par le coli-baeille, le bacille d’Eberth, le vibrion cholérique portés au maximum de leur virulence. S il n’existe pas de colleclion purulente, très rapidement la vésicule s’ulcère et se perfore et une péritonite septique éclate. A ce moment on ne peut que tenter, sans grands succès, il faut le constater, la laparotomie avec drainage et lavage de la séreuse.

Une intervention ne pourrait être efficace que si elle était pratiquée à la première période, avant l’ulcération. 11 faudrait alors faire une cholécystostomie précoce, créer une fistule cutanée pour assurer le drainage des voies biliaires.

Malheureusement le grand obstacle à cette intervention esl la difficulté de faire le diagnostic, dès le début, des déterminations cholécystiques qui sont souvent insidieuses et dont les symptômes sont masqués par la gravité de l’état général.

B. Pyémies biliaires. — Suivant Longuet, il faut entendre sous ce nom non seulement toutes les cholécystites suppurées, mais même les cholécystites dont le contenu séreux, hématique, puriforme est infecté. Il faudrait même faire rentrer dans cette catégorie les cholécystites chroniques, parce que les cholécystites, reliquat

INFECTIONS BILIAIRES

d’une infection ancienne, sont en état de microbisme latent ou même susceptibles de s'infecter à nouveau, ainsi que le prouvent les poussées inflammatoires dont elles sont souvent le siège.

Ces cholécystites sont déterminées par des microbes de moyenne virulence; ce sont celles qui surviennent seulement dans la convalescence des maladies infectieuses ou même plusieurs mois après. Elles sont fonctions de microbes divers, pyogènes on spécifiques comme le bacille d’Eberth. Dans un cas relaté par Dupré, la cholécystite s'était produite huit mois après la guérison de la fièvre typhoïde, elle fut traitée par la cholécystentérostomie par M. Monod; chez un malade de MM. Gilbert et Girode cholécystectomisé par M. Terrier, la fièvre typhoïde était guérie depuis trois mois. Il existe d’ailleurs des cholécystites eberthiennes, sans fièvre typhoïde antécédente.

Plus fréquemment que le bacille d’Eberth, le coli-bacille, ce grand parasite des infections biliaires, est la cause des accidents. Peu importe d'ailleurs la nature de l’agent microbien, au point de vue du traitement; peu importe également la nature du contenu du cholécyste, séreux, purulent, hématique ou de l’inflammation de ses parois (cholécystite fibreuse); un lien commun les unit et constitue l’indication de l'intervention, c’est l’infection, bien que dans quelque cas des collections, même suppurées, soient bactériologiquement aseptiques.

On distingue des paracholécystites, dont le foyer principal est éloigné de la vésicule, suppurées ou fibreuses; des péricholécystites de même nature; ces dernières, qui diffèrent des paracholécystites en ce que la lésion reste cantonnée au pourtour de la vésicule et en étroite connexion avec elle, doivent être traitées comme toute collection enkystée du péritoine, par l’incision de la paroi abdominale avec évacuation du pus et drainage, quand elles sont suppurées; par la laparotomie suivie de la destruction des adhérences (opération de Frænkel-Sendler), sans ouverture des voies biliaires, quand elles sont fibreuses; dans ce dernier cas elles revêtent le masque de la colique hépatique, traduisent leur existence par des crises douloureuses apyrétiques intermittentes avec ou sans subictère. La guérison a toujours suivi l’opération.

Les paracholécystites comprennent les cas où l’infection a largement dépassé la limite du cholécyste. On les traite par l’ouverture des loyers purulents; quant au foyer originel, le cholécyste, vu la difficulté de le rechercher, les chirurgiens conseillent de n’y pas toucher. L’indication d’une opération ultérieure, d’une cholécystectomie secondaire, laite à froid, comme la résection de l’appendice, après ouverture de l’abcès péri-appendiculaire, cette indication ne se poserait que s’il survenait des récidives, si les symptômes locaux persistaient.

Les cholécystites s'accompagnent toujours d’un certain degré de péricystite ; c’est-àdire qu’il est exceptionnel de les trouver libres de toutes adhérences; néanmoins dans les cas où la lésion péricystique est accessoire, où la lésion maxima porte sur le eho- Jécyste lui-même, il faut s’attaquer à lui, c’est-à-dire ouvrir les voies biliaires. Tandis que dans la cholécystite calculeuse les lésions aboutissent à la rétraction de la vésicule, dans les cholécystites non calculeuses, avec épanchement, la vésicule est au contraire très dilatée.

Il est inutile de chercher à établir les bases du diagnostic, car dans tous les cas opérés on n’est intervenu que par suite d’erreurs de diagnostic. « De même que Spencer Wells croyait opérer un kyste de l’ovaire, lorsqu’il réalisa sa première intervention pour péritonite tuberculeuse, de même Langenbueh, Ilieder, Lindler et presque tous les autres pensaient traiter une complication de la lithiase biliaire lorsqu’ils listulisèrent leurs premières vésicules atteintes en réalité de cholécystite non calculeuse. » (Longuet.)

MALADIES DU FOIE

La cholécystostomie est la seule opération qui convienne aux cholécystites suppurées, car la cholécystectomie, qui théoriquement est l’opération idéale, ne peut guère entrer dans le domaine pratique, en raison des adhérences.

La cholécystostomie a l’inconvénient de donner lieu souvent à des fistules biliaires persistantes; mais d’autre part la cholécystentérostomie, le drainage interne, présente de graves inconvénients; elle laisse une poche purulente s’ouvrir dans l'intestin, ce qui l’expose à ne guérir jamais; le malade peut « faire de la suppuration » pendant de longues années et dès lors devient sujet à toutes les complications des vieux suppurés. La cholécystentérostomie ne devient indiquée que quand il existe une cause d’obstruction (bride, torsion) qui ne peut être levée et qu'il devient nécessaire de donner accès à la hile dans I intestin, pour lui permettre de jouer son rôle dans le processus digestif.

Sur 55 cholécystites non calculeuses avec épanchement. 29 fois la tîstulation externe a été pratiquée.

Dans les cholécystites fibreuses, où les parois de la vésicule sont considérablement épaissies, c’est la douleur qui constitue l’indication de l’intervention : les accès douloureux sont intermittents et simulent la colique hépatique. Outre la douleur, les malades peuvent être atteints de troubles gastriques incessants qui cessent après l’opération (Quénu). La cholécystectomie est l’opération de choix (Langenbuch) ; on ne doit intervenir que quand les douleurs deviennent intolérables ou quand les troubles gastriques amènent un véritable état de cachexie.

C. Abcès froid biliaire. — Nous ne faisons que signaler la tuberculose des voies biliaires, dont le traitement est encore loin d’être établi. Lorsqu’une tumeur biliaire se développe à froid lentement, chez un tuberculeux ou un sujet suspect de tuberculose, sans relation apparente avec la lithiase, on doit penser à la tuberculose de la vésicule. Suivant les cas. la cholécystotomie on la cholécystectomie seraient à employer.

Hépatites infectieuses.

Les hépatites infectieuses nettement délimitées sont la cirrhose hypertrophique biliaire ou maladie de Ilanot et la cirrhose biliaire consécutive à I oblitération des grosses voies d’excrétion, par une tumeur dans quelques cas. par un calcul le plus souvent.

La maladie de Ilanot est caractérisée par un ictère chronique, avec hypertrophie du foie et de la rate, par des poussées fébriles intermittentes et sa longue durée (de. 5 à 10 ans).

On admet communément aujourd’hui que cette maladie est la résultante d’une infection, ce que démontrent l’hypertrophie de la rate, l’existence des poussées fébriles, de la périhépatite, de la leucocytose.

L’infection des voies biliaires est due aux microbes intestinaux et non à un

INFECTIONS BILIAIRES. 51 B

agent spécifique que I on n'a jamais trouvé ; ces germes déterminent l’angiocholite ascendante, catarrhale, oblitérante et ultérieurement la cirrhose.

Le traitement médical consiste dans l’emploi d’un régime mixte où le lait tient la place principale, dans l’emploi intermittent du calomel, du salicylate de soude.

On a tenté une intervention chirurgicale, pour faire le drainage des voies biliaires dans trois cas jusqu’ici (thèse de Longuet). L’un des opérés est mort, les deux autres (cas de Terrier, Quénu) ont supporté sans dommage la cholécystostomie, mais n’en ont retiré non plus aucun bénéfice. On ne saurait donc considérer I intervention comme pleinement justifiée dans ces cas.

Il sera question ultérieurement de la cirrhose biliaire caleuleuse.

Il existe encore d’autres hépatites mal définies caractérisées par de gros foies douloureux, avec subictère, fièvre, et un état général qui s’aggrave progressivement (amaigrissement, insomnie, etc.). Dans quelques cas la cholécystostomie a été pratiquée et a donné de bons résultats : chute de la température, disparition de la diarrhée, de la sécheresse de la langue, des phénomènes nerveux.

M. Lejars (Soc. de chirurgie, 5 décembre 1900), dans un cas où il croyait à l’existence d’une cholécystite caleuleuse, pratiqua la cholécystostomie et trouva un foie d’aspect tout à fait cirrhotique. Consécutivement à l'intervention, l’état général de la malade, femme de 44 ans, s'améliora considérablement, et lors d’une seconde opération pratiquée pour refermer la fistule biliaire, M. Lejars s’assura que l’aspect du foie s’était notablement modifié.

D. — Ictères graves.

L’ictère grave est un état typhoïde avec ictère, hémorragies, troubles nerveux, qui aboutit généralement à la mort, qui constitue le mode de terminaison le plus fréquent des affections hépatiques, ou peut apparaître primitivement dans des cas exceptionnels. Fonction de l’insuffisance hépatique, il est au foie ce que l'asystolie est pour le cœur, l’urémie pour le rein. L’ictère grave est primitif quand il frappe un foie indemne jusqu’alors de toute lésion cliniquement appréciable. Avec Hanot on peut ranger dans le groupe des ictères graves primitifs l’ictère grave par empoisonnement phosphore, l’ictère grave dans la fièvre jaune, les ictères épidémiques et l’ictère grave essentiel. Plus fréquents sont les ictères graves secondaires. « En général la destruction finale de la cellule hépatique ne se fait subitement qu’en apparence : elle est précédée, préparée par un certain degré d’altération » (Hanot). La plupart des dégénérescences et des cirrhoses hépatiques peuvent aboutir à l'ictère grave; telles la rétention biliaire (par calcul ou cancer), les cirrhoses hypertrophiques avec ictère, etc. Certains ictères bénins primitivement peuvent s’aggraver et se transformer ultérieurement en ictères graves.

Primitif ou secondaire, l’ictère grave est un syndrome morbide d’une extrême gravité, d’autant plus grave que les reins sont également altérés.

Il en résulte que d’une part le foie ne peut plus arrêter ni transformer les poisons qui lui viennent de l’intestin par la veine porte, et que d’autre part le rein ne peut

MALADIES DU FOIE

plus les éliminer quand ils se sont accumulés dans le sang. « Les ictères graves sont ceux où la cellule hépatique est frappée plus ou moins rapidement dans sa vie anatomique et fonctionnelle en même temps que la dépuration rénale devient insuffisante « (Chauffard).

Pour qu’un ictère grave guérisse, il faut que les altérations hépatiques no soient pas trop prononcées et que la perméabilité rénale puisse être rétablie’ ces conditions favorables se présentent bien rarement. Le principe du traitement est, en somme, le même que celui des ictères bénins, mais les chances de succès sont infiniment réduites. Le régime lacté, les boissons diaphorétiques chaudes , les lavements froids, suivant la méthode de Krull, les purgatifs salins, le calomel, le sulfate de quinine, la caféine en injections, doivent faire les frais du traitement. Les injections de sérum artificiel pourront être essayées, dans le but de réaliser le « lavage du sang » ; quant au bain froid, il convient de le manier avec prudence, car les malades atteints de lésions hépatiques supportent moins bien la réfrigération que d’autres fébricitants. Toutefois, le bain froid est un moyen précieux qui a donné d’excellents résultats à Humbert, Mollière, Chauffard, etc. On aura soin de ne pas trop abaisser la température du bain (‘28 à ‘24 degrés constituent une limite minima) et de ne pas en prolonger la durée.

Quant aux principaux symptômes de l’ictère grave : hémorragies, phénomènes nerveux, on ne peut leur opposer que des moyens palliatifs : acides minéraux, eau de Rabel, le chlorure de calcium (5 à 4 gr.), etc., contre les hémorragies ; acétate d' ammoniaque, camphre, bromure de sodium, etc., contre les troubles nerveux.

CIRRHOSES

Quelle que soit la cause de la cirrhose (intoxication, auto-intoxication ou infection), quelle qu’en soit la modalité clinique et anatomo-pathologique (cirrhose atrophique de Laënnec, cirrhose hypertrophique avec ictère de Hanot, hypertrophique du type Hanot-Gilbert, cirrhose dyspeptique du type Hanot-Boix, cirrhoses diabétique, goutteuse, saturnine, cirrhoses post-infectieuses, cirrhose tuberculeuse), le traitement à prescrire est le même dans tous les cas. Ses résultats sont précaires le plus souvent, soit que les malades (ce qui est fréquent à l'hôpital), se présentent à une période trop avancée de la maladie, soit encore que la nature des lésions exclue toute idée de guérison; c’est ainsi que les cirrhoses graisseuses aiguës dues habituellement à l'action combinée de l’alcool et de la tuberculose (Hutinel-Sabourin) parcourent leur cycle en quelques semaines, sans qu’un moyen thérapeutique puisse retarder leur évolution ; que la cirrhose atrophique de Laënnec, la plus anciennement connue, est la plus grave de toutes les formes chroniques parce que, dans cette forme, les altérations cellulaires sont portées au maximum, les cellules étant rapidement étouffées, détruites par le tissu de sclérose.

CIRRHOSES.

Cependant, au début de la cirrhose atrophique, il n'est pas très rare d'obtenir un arrêt dans l’évolution de la maladie; les nombreuses communications laites dans ces : dernières années, et notamment la discussion qui s’est élevée à la Société médicale des hôpitaux en juillet 1886, relativement à la curabilité de l’ascite dans la cirrhose atrophique, sont une preuve que cette cirrhose, cependant la plus grave, ainsi qu'il vient d'être dit, n'a pas toujours une marche fatalement progressive.

M. Lancereaux admet que « non seulement la maladie peut être enrayée, mais que les cas de guérison sont relativement fréquents, car depuis une dizaine d’années il a vu mourir fort peu de cirrhotiques, et il compte, pour le moins, quarante à cinquante guérisons ». MM. Hanot et Gilbert pensent, au contraire, avec plus de raison peut-être, « qu’il ne peut être question de guérison, mais de l'établissement d’un modus vivendi assez précaire, qui constitue actuellement le nec /dus ultra des résul- ! tats que doit viser le médecin ».

La disparition de l'ascite ne peut pas en effet être considérée comme l’équivalence de la guérison, bien qu’on soit porté à regarder comme guéris les malades qui, n’ayant plus d’ascite, ne présentent non plus aucun autre symptôme, tel que troubles digestifs, hémorragies, oligurie, etc.

En réalité, les deux tiers aù moins des cirrhoses guéries appartiennent aux cirrhoses hypertrophiques; la cirrhose alcoolique à type hypertrophique (gros foie, avec ascite, sans ictère) comporte un pronostic beaucoup moins sévère que la cirrhose de Laënnec ; cela tient à la nature des lésions : dans la cirrhose hvpertrophique, le tissu conjonctif qui s’est développé est un tissu jeune où les éléments embryonnaires prédominent; par suite, la rétractilité des anneaux scléreux a moins de tendance à se prononcer, et la cellule hépatique n'est pas nécessairement étouffée, détruite par le processus de sclérose, comme dans la cirrhose atrophique. Il faut tenir compte en outre du processus de régénération des cellules hépatiques sur lequel Hanot et Gilbert, Ponfick, V. Meister, Letulle, Chauffard, Z. Kahn ont appelé l’attention ; M. Chauffard (Congrès de Moscou, 1897) a insisté sur l’hyperplasie compensatrice qui permet aux malades I une longue survie et même une guérison apparente. Ce sont les gros foies qui sont I le siège d'une régénération plus active et qui, par suite, offrent les plus grandes chances de survie.

Quant à la notion de cause, elle n’est d’aucun secours pour le pronostic; la même cause, l’alcool pouvant déterminer des cirrhoses graisseuses mortelles à brève ■échéance, des cirrhoses atrophiques à marche inexorablement progressive, des cirrhoses hypertrophiques de longue durée et susceptibles d'être enrayées dans leur

évolution.

Nous sommes conduits à subordonner le pronostic des cirrhoses à l’état des cellules hépatiques :

Les renseignements que l’on peut obtenir à ce sujet sont fournis par l’analyse des urines, qui donne la véritable note de la valeur biochimique de la cellule et permet seule d’établir une distinction entre la guérison réelle et la guérison apparente de la cirrhose. Cette analyse montre en effet que le plus souvent, chez les malades paraissant guéris, c’est-à-dire n’ayant plus ni ascite, ni troubles digestifs, ni hémorragies, persiste un trouble fonctionnel de la cellule qui doit suggérer les plus grandes réserves au sujet de l’avenir du malade. M. Chauffard a bien montré la nécessité d’utiliser l’urologie pour établir le pronostic exact d'une affection hépatique : « A la séméiologie physique traditionnelle, dit-il. il faut de toute nécessité ajouter une séméiologie chimique infiniment plus instructive et plus pénétrante que la première. »

MALADIES DU FOIE

Piir la première méthode, on obtient la preuve de la guérison symptomatique -, la seconde nous révèle la guérison biochimique de la cellule hépatique. Comment peut-on arriver à la notion de la valeur biochimique de la cellule hépatique? Par l'examen de l’urine, qui donne les indications les plus précieuses sur le fonctionnement du foie.

On sait, depuis les travaux de Meissner, de Murchison, de Brouardel, que le foie est un des principaux foyers de formation de l’urée; il importe donc de doser l’urée contenue dans l’urine pour s’assurer de la valeur de la fonction uréogénique du foie; il faudra nécessairement tenir compte, pour l’appréciation de cette valeur, du régime alimentaire du malade; il est évident que si ce dernier n’a pas une alimentation correspondant à la ration physiologique, la diminution de l’urée n’aura qu’une importance relative.

On sait, d’autre part, que le foie arrête les substances amylacées et sucrées qu’il transforme en glycogène; les travaux de MM. Lépine, Bouchard et Roger ont montré que le sucre donné comme aliment repasse en partie par les urines, lorsque la cellule hépatique est altérée; on devra donc rechercher la glycosurie alimentaire.

On peut également rechercher le passage des peptones dans l’urine; on sait, en effet, que le foie transforme les peptones. L’existence de la çeptonurie est fréquente dans les affections du foie; il ne faut cependant pas conclure de son absence que le foie est encore capable de transformer les peptones ou de leur livrer passage » (M. Chauffard, Archives de médecine , octobre 1890).

Ce qu’il importe surtout de rechercher, c’est l’urobiline, le pigment qui traduirait l’insuffisance hépatique; le foie insuffisant transformerait l’hémoglobine plus facilement en urobiline qu’en pigments biliaires.

Toutefois des travaux récents remettent en question la valeur séméiologique de l’urobiline à laquelle MM. Gilbert et Herscher attribuent une origine rénale. Gilbert et Herscher ont constaté que l’urobilinurie sans urobilinemie (c’est-à-dire sans présence d’urobiline dans le sérum) est extrêmement fréquente; que par contre, dans tous les cas où l’urobilinurie existe sans urohilinémie, le sérum contient des pigments biliaires en plus ou moins grande quantité; ils en concluent que l’urobiline doit prendre naissance aux dépens des pigments biliaires au niveau du rein (des expériences déjà anciennes de B. Maly ont démontré que les pigments biliaires sont susceptibles de se transformer en urobiline par des phénomènes de réduction). Les pigments biliaires, produits toxiques et peu diffusibles, seraient convertis en urobiline, substance très diffusible et par suite faiblement éliminable; en somme leur transformation en urobiline serait un véritable processus de défense de l’organisme.

Avec cette thèse, l’urobiline cesse d’être considérée comme le pigment du foie malade; l’urobilinurie, étant la conséquence de la cholémie, est indépendante de l étal fonctionnel du foie; elle traduit seulement la présence de pigments biliaires dans le sang et doit, à ce but, être considérée comme un des signes révélateurs les plus importants de la cholémie.

L’analyse des urines permet le plus souvent de constater que s’il y a guérison clinique, le foie n’a cependant pas recouvré l'intégrité de ses fonctions.

L'urobilinurie serait moins tenace que la glycosurie alimentaire. Cetle dernière est même, pour M. Chauffard, un signe plus sérieux que l’urobilinurie, car elle montre le foie doublement insuffisant : incapable de fixer les matières féculentes ou sucrées, incapable aussi d’arrêter au passage les poisons d’origine intestinale. « C’est que ces deux fonctions sont solidaires et que les cas où le foie laisse passer les substances toxiques sont ceux où sa fonction glycogénique est compromise; si bien que, souvent.

CIRRHOSES.

la glycosurie alimentaire coïncide avec l’hypertoxie des urines. On peut presque dire, à ce point de vue, que tout sujet atteint de glycosurie alimentaire est par cela seul en imminence d’intoxication .

« Comme conclusion pratique, tout hépatique guéri en apparence, mais conservant de l’urobilinurie et de la glycosurie alimentaire, doit encore être considéré comme un malade et doublement surveillé et soigné. »

Que la cirrhose soit d’origine toxique (alcool, plomb), digestive ou infectieuse, la suppression de l'alcool, sous toutes ses formes, est le prélude de tout traitement : rappelons que les divers vins toniques, comme le vin de quinquina, sont compris dans la proscription.

Le régime alimentaire tient le premier rang dans le traitement de la cirrhose comme dans celui du mal de Bright ; à vrai dire, il constitue, à lui seul, toul le traitement.

Les médications que nous énumérons, après le régime lacté, ne sont qu’accessoires ; employées seules elles n’auraient aucune efficacité.

On fait généralement remontera Chrestien (1851) la première indication formelle de l’emploi du lait dans les ascites accompagnées ou non d'anasarque, et l’on rappelle volontiers son fameux mot « le lait ou la mort ». Ce ai’est cependant qu’à une époque récente, à la suite des travaux du professeur Semmola de Naples (1879), que l'usage exclusif du lait, dans le traitement de la cirrhose, a été définitivement adopté.

Le lait convient à merveille aux cirrhotiques ; c'est à la fois, pour eux, un aliment et un médicament de premier ordre. Comme aliment, il constitue le type de l’aliment complet, puisqu’il renferme l'eau, les matières albuminoïdes, les hydrocarbures, les sels nécessaires à la nutrition; c’est, d'autre part, l’aliment le plus assimilable, car les peptones qui proviennent de la digestion du lait sont plus facilement élaborées et assimilées que les autres; c'est, enfin, l'aliment le moins irritant pour le foie, car il laisse un résidu fécal peu abondant et réduit au minimum les fermentations intestinales, de sorte que le foie reçoit de l’intestin d’autant moins d alcaloïdes toxiques. Comme agent thérapeutique, le lait est non moins précieux que comme aliment, car il exerce une action diurétique qui facilite la résorption du liquide ascitique.

Pour être réellement efficace, le régime lacté doit être intégral, exclusif :

I adjonction d aliments même peu nombreux ou de digestion facile (bouillon, viandes blanches) peut suffire pour empêcher le malade de bénéficier du lait. La pierre d’achoppement du traitement est dans la difficulté d’amener les malades à ne prendre que du lait. Lu effet, s’ils l’acceptent volontiers, ils ne peuvent souvent se résignera la nécessité d’en faire leur nourriture exclusive, ni croire que la moindre infraction peut annihiler les bons effets du régime lacté !

Tant que l'ascite existe et reste stationnaire, tant que les urines sont rares et hautes en couleur, le malade ne doit donc prendre que du lait. Plus tard, lorsque l’ascite a disparu, on peut permettre au malade une alimentation

MALADIES Dü FOIE.

mixte composée de laitage, de potages maigres, de jaunes d’œufs délayés dans du lait, de féculents en purée, de légumes verts; en dernier lieu seulement, on autorisera les viandes en petite quantité, fraîches et bien cuites, blanches de préférence. Le gibier, le poisson, les mollusques, les épices... resteront exclus de l’alimentation. A la moindre menace de retour offensif de la maladie, il faut revenir au régime lacté exclusif.

Pour que le régime lacté soit bien toléré, il est nécessaire que le malade prenne le lait à intervalles réguliers et à doses fractionnées (une tasse toutes les deux heures). Quanta la quantité journalière, elle ne doit pas être moindre de trois litres. 11 est préférable que le lait soit pris non bouilli. S’il détermine de la répugnance, on peut l’aromatiser avec de l’eau de fleurs d’oranger, de l’eau de menthe, on bien l’additionner d’un peu de café, de quelques gouttes de teinture de badiane, etc.

Pour faciliter sa digestion, on a recommandé de lui adjoindre des alcalins (une à deux cuillerées à bouche d’une source de Vichy froide, Hauterivc, Saint- Yorre ou Célestins), ou mieux encore du chlorure de calcium qui favorise la coagulation du lait dans l’estomac (Hammarsten) ; à chaque tasse de lait on ajoutera une cuillerée à bouche de la solution suivante :

Chlorure de calcium I gramme.

Eau 100 grammes.

Il est certain que le chlorure de calcium précipite les acides organiques et prévient la diarrhée. L’eau de chaux avait été employée depuis fort longtemps, sans idée physiologique bien précise.

M. Iluchard propose encore l’emploi de la pepsine et de la pancréatine associées au bicarbonate de soude pour aider à la digestion du lait :

Pancréatine :

Pepsine ;îa 0 gr. 20

Bicarbonate de soude )

pour 1 cachet, 5 ou 4 cachets par jour dans une tasse do lait.

Dans certains cas, aux malades dégoûtés du lait, il est utile de prescrire le képhir.

Les médications pharmaceutiques ne méritent qu’une confiance relative. On ne connaît pas en effet de médicament exerçant une action élective spéciale sur les éléments cellulaires du foie, ou capable d’entraver l’évolution de la sclérose.

Cependant Viodure de potassium, considéré par M. Lancereaux et d’autres médecins comme doué d’une réelle eflicacité, est donné dans le but de combattre le processus de sclérose ; on le prescrit à petites doses (50 centigrammes à 1 gramme pro die). 11 est permis de mettre en doute son efficacité, car il n’exerce aucune influence appréciable, si l’on ne lui adjoint le régime lacté.

Les médecins anglais emploient les préparations mercurielles, concurrem-

CIRRHOSES.

ri-

ment avec la médication iodurée. Il est difficile d’expliquer le mode d’action du calomel, qui est la préparation habituellement employée. On peut prescrire le calomel à petites doses, répétées chaque jour; ainsi. M. Gilbert a vu disparaître les symptômes de cirrhose chez deux malades auxquels on avait administré chaque matin, pendant plusieurs mois, une pilule contenant 1 ou 2 centigrammes de calomel. On peut encore prescrire le calomel à doses massives (de 60 ou 80 centigrammes, en trois ou quatre fois), pendant un jour seulement. à titre de diurétique.

Certaines cirrhoses ont été améliorées temporairement par Y opothérapie hépatique, mais il faudrait se garder d’illusions sur cette médication qui esl avant tout celle des petites insuffisances hépatiques, des troubles fonctionnels plutôt que des lésions anatomiques (Gilbert).

La médication symptomatique a pour but de combattre l'ascite en favorisant la diurèse, d’assurer le fonctionnement de l’intestin.

Le traitement de l ascite est la ponction que I on peut être amené à pratiquer d’urgence, si l'abondance de l’épanchement expose le malade à l’asphyxie, ou bien que l'on pratique, alors même que l’épanchement est modéré, pour faciliter l'action du régime lacté. Il est contre-indiqué d’attendre qu’une grande quantité de liquide se soit formée dans la cavité péritonéale; l’utilité de la ponction précoce s’explique aisément par ce fait qu'il vaut mieux retirer une petite quantité de liquide, qu’attendre la formation de dix ou quinze litres de liquide; dans ce dernier cas, la soustraction brusque de cette masse liquide équivaut à une saignée abondante et peut avoir des conséquences immédiates, fâcheuses pour le malade : lorsqu’on n'a pas le choix du moment opportun pour la paracentèse, c’est-à-dire lorsque le malade se présente avec un épanchement nécessitant par son abondance une intervention immédiate, il faut se borner à ne retirer qu’une partie du liquide.

On est habituellement obligé de pratiquer plusieurs ponctions, avant que l'ascite ne disparaisse définitivement.

Les ponctions peuvent et doivent être souvent répétées un très grand nombre de fois : ainsi Lyons a pratiqué trente-six fois la ponction chez un malade et Duhamel jusqu’à cinquante-trois fois.

Ces deux exemples prouvent que l’on ne doit pas abandonner le malade à son sort après trois ou quatre ponctions, mais qu’il faut recourir au trocart sans se décourager, pendant un temps souvent fort long. Faite avec les précautions antiseptiques de rigueur, la ponction est absolument inoffensive. Après avoir fait bouillir le trocart dans l'eau phéniquée, flambé sa pointe el lavé la peau avec le sublimé, on pratique la ponction, au lieu d’élection, c'està-dire sur le milieu de la ligne qui relie l’ombilic à 1 épine iliaque antérosupérieure. On s’assure par la percussion qu’il existe bien à ce niveau une matité absolue, et d’autre part on évite d’enfoncer le trocart dans l’une des veines qui affleurent la peau.

On a parfois employé la faradisation pour faire disparaître l'ascite. Solfanelli paraît être le premier à l'avoir utilisée, sur le conseil de Tripier; depuis, on a cité un certain nombre de cas de guérison d’ascites, dues à des causes

MALADIES DU FOIE

diverses, sous l’influence du même traitement. 11 est difficile d’expliquer le mode d’action de l’électricité, et les différentes hypothèses émises à ce sujet n’ont pas jeté grande lumière sur ce point.

Lorsque l’ascite rétrocède spontanément, sans l’intervention d’aucun médicament ou sans ponction, sa disparition coïncide toujours avec une crise urinaire ou intestinale : de là est venue l’idée d’appliquer les diurétiques au traitement de l’ascite. Parmi eux prennent place le calomel déjà cité, le nitrate et V acétate dépotasse, que l’on peut faire prendre à la dose de 2 à 4 grammes par jour, en solution dans une tisane.

M. Milia rd fait prendre chaque jour aux cirrhotiques la potion suivante :

Baies <le genièvre 10 grammes.

Faire infuser dans :

Eau bouillante. . . .

Ajouter :

Nitrate de potasse. .

Acétate de potasse. .

Oxymel scillitique. .

Sirop des cinq racines

200 grammes.

:îT» 2 grammes.

L'urée, préconisée comme diurétique dans la première moitié du siècle, l’a été de nouveau dans ces dernières années par Friedrich, G. Klemperer. On prescrit quotidiennement 10 à ‘20 grammes d’urée dans une solution aqueuse à prendre dans une cuillerée à soupe d'heure en heure. Sabrazès et Dion, dans un travail récent (Revue de Médecine, sept. 1898), contestent la valeur diurétique de ce traitement.

La lactose, prise à la dose de 50 grammes par jour, dans une bouteille d’eau d’Evian, contribuera à maintenir la diurèse quand les malades reviendront à l’alimentation mixte.

On peut ranger parmi les diurétiques le raisin, qui agit vraisemblablement par son sucre. Chez un malade atteint de cirrhose avec ascite considérable, M. Gaucher prescrivit une livre de raisin à prendre par jour, en plus du régime lacté et de Fiodure qui n’avaient pas encore déterminé d’amélioration. A la suite de cette cure de raisin se produisit une diurèse considérable et une diarrhée abondante, qui en dix jours amenèrent la disparition de l’ascite (à noter une glycosurie passagère pendant cette cure de raisin, glycosurie qui témoignait de l’altération des cellules hépatiques); de 1884 à 1887, la guérison de ce malade se maintint, bien que le foie restât gros et débordât de deux travers de doigts; il eut une rechute en 1887, qui céda au même traitement : il semble donc que la cure de raisin puisse être dans certains cas un adjuvant du régime lacté.

A côté des diurétiques, prennent place les purgatifs, don\ l’emploi est

CIRRHOSES.

souvent indiqué. On conçoit la nécessité do combattre la constipation et d’autre part de créer du côté de l’intestin un émonctoire supplémentaire. Un fait usage des purgatifs salins ou bien de la scammonée, de la gomme-gutte, du jalap, etc.

Calomel ) ~

Oommc-gutte )

Poudre de jalap

pour un cachet. Un tous les huit jours.

Pour combattre la constipation habituelle, on peut avoir recours à l’évonyinine, qui est un cholagogue efficace (Prévost et Binet).

On prescrit chaque matin une pilule ainsi composée :

Évonymine ....

Extrait de jusquiame

Nous préférons employer les sels de soude qui ont une action incontestable sur la sécrétion biliaire; on peut prescrire le sel de Carlsbad à raison d’une ! cuillerée à café, le matin à jeun, dans un verre d’eau chaude ou le sel de i Seignette uni au bicarbonate de soude :

Sel de seignette 40 grammes.

| (même mode d'emploi).

L’usage des lavements froids à 18 degrés ne peut qu’être utile. Nous avons 1 vu qu’on les emploie avec succès dans l’ictère dit catarrhal, et qu’à leur suite i on observe d’ordinaire une sécrétion abondante de hile, une crise polyurique i et azoturique.

S'il existe de la diarrhée, il est indiqué d’employer les antiseptiques intesi tinaux, bétol, benzo-naphtol, etc., associés au salicylate de bismuth.

Comme traitement physique on a préconisé Y hydrothérapie locale (douches I sur la région hépatique); toutefois l’hydrothérapie ne parait réellement réussir I que dans les cirrhoses paludéennes; elle peut d’ailleurs, lorsqu’elle est appliquée sans prudence, déterminer une poussée de périhépatite.

Le massage hépatique a été pratiqué dans quelques cas de cirrhose d’origine cardiaque et de cirrhoses biliaire ; c’est un moyen à employer avec prudence et qui, en tous cas, est absolument contre-indiqué dans les cirrhoses graisseuses.

Tout traitement thermal est contre-indiqué à la période ascitique ; au début, chez les arthritiques obèses, chez les dyspeptiques, on pourra prescrire une cure à Vichy ou bien à Ëvian , Vittel , Contrexéville.

On peut avec avantage stimuler les fonctions de la peau à l’aide des frictions sèches.

5 centigrammes.

I) gr. 10 0 gr. 50

MALADIES DU FOIE

Les complications les plus fréquentes des cirrhoses sont les hémorragies: fluxions hémorroidaires, gastrorragies, hémorragies œsophagiennes, épistaxis, tantôt imputables aux troubles circulatoires en rapport avec la gène de la circulation porte, tantôt sous la dépendance de l'altération générale du sang.

Ces différentes hémorragies seront combattues par les moyens habituels; elles s’observent souvent au début de la maladie et attirent l’attention sur le foie.

Un traitement chirurgical a été employé dans quelques cas de cirrhoses; il a déjà été question de la cholécystostomie que l'on a pratiquée dans un certain nombre de cas de cirrhoses biliaires.

D’autre part, dans les cirrhoses d’origine alcoolique, Talma (d’Utrecht), prenant en considération, trop exclusivement d’ailleurs, l'origine mécanique de l’ascite, a proposé pour établir une circulation collatérale de suppléance, de créer des adhérences entre l’épiploon et la paroi. Sur 27 cas (Guillot, thèse de Paris 1902), on compte 11 guérisons, 2 améliorations.

LITHIASE BILIAIRE

On croyait jusqu’à présent connaître assez! bien les causes de la lithiase biliaire, que l’on rattachait communément au groupe des maladies par ralentissement de la nutrition.

Toutes les conditions qui ralentissent et rendent incomplètes les' oxydations étaient invoquées pour expliquer la formation des calculs. La lithiase, disait-on, est la maladie des sédentaires, des gros mangeurs, des obèses, de tous ceux qui absorbent beaucoup et dépensent peu; elle coïncide ou alterne avec les diverses manifestations de la seule diathèse encore admise : l’arthritisme.

La thérapeutique s’était conformée aux idées reçues, et le régime alimentaire, les prescriptions hygiéniques tenaient la plus grande place dans le traitement.

Aujourd’hui, on fait table rase des opinions anciennes, et l’on rattache la lithiase biliaire à une infection des voies biliaires ; à l’origine diathésique on oppose l’origine microbienne.

La question fut nettement posée en 1891 par Naunyn, au congrès de médecine interne tenu à Wiesbadcn.

Naunyn admet comme cause prédisposante l'influence qu'exerce la stagnation de la bile dans les voies biliaires. C’est dans ce sens que s’exerceraient chez les femmes, faction du mode d’habillement (corset) et l'action de la grossesse; chez les vieillards, où la lithiase est si fréquente, la stagnation biliaire paraît devoir être attribuée à l’affaiblissement des muscles lisses des conduits biliaires, de même que la paresse intestinale et vésicale est due chez eux à l’atonie de la musculature lisse de l’intestin et de la vessie. (Charcot a reconnu l'atrophie des muscles lisses de la paroi des voies biliaires chez les vieillards.)

Il y a donc stagnation biliaire; mais ce n’est, dit Naunyn, ni par le fait d’un épaississement de la bile, ni par une simple mise en liberté des substances lithogènes en dissolution dans la bile, que se produisent les concrétions ; la lithiase est le résultat

LITHIASE 1WJA1RE.

d’un état morbide de la muqueuse biliaire, d’une angiocholitc desquamative, et celle angiocholite est elle-même déterminée par divers agents infectieux qui remontent de l’intestin. On retrouve les vestiges de cette angiocholite au centre des calculs, dans le noyau qui contient toujours des éléments cellulaires (débris d’épithéliums cylindriques).

Cette esquisse d’une pathogénie nouvelle a été développée dans une série de travaux ultérieurs. M. Létienne, qui a l’ait une étude bactériologique delà bile (Thèse de Paris, 1891), se prononce nettement en faveur de l’origine parasitaire de la lithiase biliaire. Il a d'abord démontré que la bile n’est pas un milieu aseptique; qu’elle constitue, au contraire, un milieu de culture propice au développement des espèces microbiennes ; communes, en particulier du bacterium coli commune ; il a démontré, d’autre part, que chez les sujets malades la bile contient le plus souvent des micro-organismes (près de 00 fois sur 100); ces microbes déterminent souvent des angiocholites, mais ils peuvent aussi ne donner lieu à aucune inflammation des voies biliaires. Quoi qu’il ! en soit, on est amené à se demander si la présence dans la bile du bacterium coli ou d'autres microbes ne peut pas amener dans la composition de la bile des modifications telles que les substances solubles qu’elle contient se précipitent. M. Létienne se pro- ' nonce nettement pour l’affirmative.

Récemment, MM. Gilbert et Lippmann (Société de biologie, 1902) ont démontré que si la bile recueillie (chez le chien et de nombreux animaux), dans la vésicule, le tiers supérieur et le tiers moyen du cholédoque, ne « cultive » pas ou presque jamais en milieux aérobies, elle cultive constamment en milieux anaérobies. D’ailleurs, M. Duclaux a démontré depuis longtemps que la partie inférieure du canal cholédoque est habituellement septique. Si les microbes intestinaux ne pénètrent pas, dans les conditions normales, au delà d’une certaine profondeur, cela tient, non à une action bactéricide spéciale de la bile, mais à l’action mécanique du llux biliaire. Tout obstacle au cours normal de la bile est suivi d’une montée de microbes.

Aujourd’hui, l’origine microbienne de la lithiase biliaire est confirmée par un certain nombre de données anatomo-pathologiques ou expérimentales qui la mettent hors de toute contestation.

Tout d’abord, il a été prouvé que la cholestérine, que la chaux, proviennent bien delà muqueuse enflammée; quant à la cause de la desquamation épithéliale de la muqueuse des voies biliaires, il est hors de doute que c’est une angiocholécystite d’origine infectieuse survenant, soit primitivement, soit secondairement au cours d’alfections diverses parmi lesquelles il faut citer la fièvre typhoïde; en effet, l’étude méthodique des calculs biliaires a permis de retrouver au centre de ces calculs les micro-organismes qui ont provoqué l'angiocholite (Gilbert et Dominici, Gilbert et Tournier, Ilanot, Létienne, etc.); au centre des calculs, on a trouvé soit le colibacille, soit le bacille typhique, vivants ou morts; c’est au colibacille que revient la première place dans la genèse de la lithiase. Ces constatations sont de date récente, mais il est juste de reconnaître que, dès 1886, M. Galippe avait émis l’opinion que les concrétions de l’organisme sont dues à l'action de microbes divers. La troisième preuve à l’appui de l'origine microbienne de la lithiase (preuve décisive) est fournie par l’expérimentation. Gilbert et Fournier, après diverses tentatives infructueuses, ont pu déterminer de véritables cholécystites lithogènes, chez le cobaye et le chien, au moyen de l’injection des colibacilles peu virulents; de son côté, M. Mignot a produit chez le cochon d’Inde des calculs biliaires (Soc. de chirurgie, 19 mai 1897).

Au XIIIe Congrès international de médecine de 1900, la théorie de l’origine infectieuse de la lithiase biliaire a reçu une consécration définitive dans les rapports de Gilbert et Fournier et de Naunyn.

G.-li. LTOX. — 5e ÉDITION.

MALADIES DU FOIE

La cholélithiase doit donc être regardée comme le résultat d'une infection biliaire, habituellement colibacillairc, parfois éberthienne.

Cette infection est favorisée par certaines conditions, et c'est ici qu’il faut faire intervenir, mais comme cause seconde, l’influence du terrain. « Pourquoi, écril M. Riedel, les microbes pénètrent-ils dans la vésicule chez tel individu, alors que chez dix autres ils n’y pénètrent pas? Ou bien, s’ils y pénètrent aussi chez ces dix autres sujets, pourquoi ne créent-ils pas de calculs? » et M. Riedel rappelle « les i’amilles lithiasiques » dont tous les médecins connaissent des exemples. Les causer qui favorisent l’envahissement microbien sont d’abord celles qui déterminent la stase biliaire (coudures des gros conduits, compressions, altérations des parois, grossesse, prolapsus intestinal, tumeurs abdominales, compression du corset, brides péritonéales, sténoses, cancer des voies biliaires, etc.). On peut rattacher à ces causes l’atonie par atrophie des muscles lisses des parois de l’appareil biliaire chez les vieillards.

D’autre part, un autre ordre de causes favorisantes consiste dans les altérations quantitatives et qualitatives de la bile qui résultent des troubles de la nutrition. C’est dans ce sens que s’exerce l’intluence des troubles digestifs, de la suralimentation, de l’arthritisme, de l’hérédité (Hépatisme héréditaire). Les modifications chimiques cl physiques de la bile facilitent l’infection des voies biliaires par les microbes intestinaux.

Mais, répétons-le encore, l’influence diathésique ou digestive n’est nullement nécessaire ; l’infection peut suffire à déterminer la lithiase, comme le prouvent les nombreuses observations de lithiase post-typhique (Naunyn, Rokitzki, Bernheim, Dufourt, Hanot, Gilbert et Fournier, Milian), post-grippale, post-pneumonique (Gilbert et Fournier, etc.).

L’infection n’existe pas seulement à l'origine de la maladie; comme le fait observer justement M. Lejars, on la trouve à toutes les phases de la maladie : c'est le facteur principal des accidents, l'élément capital du pronostic.

Tous les médecins n’admettent pas encore sans restriction la théorie infectieuse que nous venons d’exposer; beaucoup restent encore fidèles à l’ancienne théorie humorale. M. Chauffard fait observer, ce qui est exact, que la notion de l’origine microbienne des calculs ne dépasse guère le laboratoire, qu’elle est dépourvue de toute sanction thérapeutique. (. L’infection biliaire lithogène, dit-il, sauf pour quelques cas consécutifs à la fièvre typhoïde, n’a pas d’histoire clinique; elle ne produit ses effets que chez des sujets prédisposés par les conditions héréditaires ou acquises de leur nutrition générale. »

11 est certain que la notion de l’origine infectieuse de la lithiase n’a pas orienté le traitement médical vers une voie nouvelle ; mais on ne peut conclure de cette impuissance de la thérapeutique à l’inexactitude de la théorie; d’ailleurs la théorie qui range la lithiase parmi les maladies dues au ralentissement de la nutrition n’a pas inspiré non plus de traitement particulièrement efficace. Le luxe de médicaments cholagogues ou autres employés contre la lithiase masque en réalité notre impuissance.

A. — Traitement de l’accès.

On doit se proposer de calmer les phénomènes douloureux et réflexes occasionnés par la migration des calculs.

Les indications varient suivant que la colique est imminente ou réalisée.

LITHIASE BILIAIRE.

Dans le premier cas, lorsque chez un lithiasique on trouve la vésicule distendue et douloureuse, il faut s’efforcer d’émousser la sensibilité des voies biliaires (Yélher amylvalérianique à la dose de quatre à six capsules par jour rendrait de réels services, d’après M. Chauffard), et d’autre part tenter de provoquer la sécrétion d'une hile plus abondante et plus fluide en administrant les cholagogues (voir plus loin). Le salicylate de méthyle en badigeonnages pourrait être employé au début et dans les formes ébauchées.

Lorsque la colique a éclaté, il faut mettre en œuvre tous les moyens susceptibles de calmer la douleur.

L’application de topiques sur la région hépatique est en général insuffisante et d’ailleurs la douleur est parfois si intense et si superficielle que les malades ne peuvent rien tolérer sur la région de l'hypocondre. Cependant quelques-uns sont calmés par les applications chaudes (serviettes chaudes, sacs de caoutchouc recouverts de feutre et remplis d’eau chaude, cataplasmes laudanisés), d’autres par les réfrigérants (cataplasmes glacés, compresses imbibées de chloroforme ou d’éther, stypage à l’aide du chlorure de méthyle, ou pulvérisation de chlorure d’éthyle) . On peut encore recourir aux applications de salicylate de méthyle (50 à 40 gouttes), de pommade belladonée, ou aux onctions pratiquées avec l’huile d’amandes douces chauffée, additionnée d’un tiers de gaïacol, avec le Uniment suivant :

Alcoolat de inenllie Baume de Fioravenli

Glycérine

Chloroforme . . .

Les grands bains tièdes à 55 degrés produisent souvent des effets calmants; j toutefois les mouvements que l’on est obligé d’imprimer au malade, pour 1 le mettre dans le bain, peuvent provoquer le retour des paroxysmes douloureux.

De nombreux médicaments ont été proposés pour calmer la douleur; on peut les administrer en inhalations, par les voies gastrique, rectale et sous-

cutanée.

1° On peut faire respirer au malade une petite quantité de chloroforme el d' éther :

Alcool ....

Chloroforme. .

Ether sulfurique

Quelques gouttes sur un mouchoir.

‘2° La voie gastrique est rarement choisie en raison des vomissements continuels des malades; d’ailleurs, l’opium administré par la bouche ne produit nullement les effets sédatifs de l’injection de morphine (G. Sée).

Le chloroforme à l'intérieur est mal supporté; on peut cependant administrer Veau chloroformée :

4 grammes.

25 grammes.

MALADIES DU FOIE

Eau chloroformée saturée 150 grammes.

Eau de tilleul 100 —

Sirop de fleurs d’oranger 50 —

à laquelle d’ailleurs la morphine sera associée avantageusement (‘2 centigrammes), bien qu’il soit préférable d’ utiliser la voie sous-cutanée; l'éther à la dose de 4 grammes en potion gommeuse peut rendre quelques services, de même que l 'éther amylvalérianique :

Valérianate d'amyle III gouttes.

Éther sulfurique IV —

pour une capsule en gélatine. Prendre 6 capsules, deux par deux, de demiheure en demi-heure.

Enfin Vliuile d'olives, dont il sera question plus loin, peut être administrée pendant la période douloureuse (150 à 200 grammes, additionnés de quelques gouttes d’essence d’anis).

5° Le cliloral en lavement est un excellent moyen analgésique; on fait prendre un lavement de 2 à 5 grammes de cliloral dans un verre de lait additionnée d’un jaune d’œuf. L 'antipyrine administré également en lavement peut être employée avec succès, avec ou sans laudanum.

Eau bouillie 125 grammes.

Laudanum de Sydenham X-XV gouttes.

Antipyrine 2 grammes.

On peut encore recourir aux suppositoires belladones.

Extrait de belladone ) „

,, aa 2 centigrammes.

— d opium )

< Beurre de cacao 2 grammes.

Pour un suppositoire, dose maxima : 5 dans les vingt-quatre heures, à intervalle d’une heure au moins les uns des autres.

4° L 'injection sous-cutanée de morphine est le traitement de choix. Quelques médecins ont combattu l’usage de la morphine en l’accusant de paralyser les conduits excréteurs et, par conséquent, d’aller contre le but des efforts de la nature tendant à expulser le calcul ; cette crainte n’est pas fondée, car la quantité de morphine que l’on emploie est trop faible pour agir sur la contractilité des muscles lisses; d’autres médecins, au contraire, croient que l’anesthésie, en supprimant le spasme des conduits biliaires, favorise la progression des calculs.

On a encore reproché à la morphine (ce grief est plus fondé) d’augmenter la fréquence des vomissements, et même de déterminer le collapsus dans quelques cas. Pour éviter les vomissements, on pourra associer l’atropine à la morphine.

LITHIASE BILIAIRE.

Chlorhydrate de morphine 10 centigrammes.

Sulfate d’atropine 1 centigramme.

Eau distillée de laurier-cerise 20 grammes.

(Un centimètre cube de cette solution renferme un demi-centigramme de morphine et un demi-milligramme d’atropine. )

Quant au collapsus, on le préviendra en n’employant à la fois que des doses minimes de morphine (un demi-centigramme).

Les vomissements incoercibles seront combattus par la glace, le champagne, la potion de Rivière, l 'eau chloroformée, etc.

Les complications de l'accès, comme le collapsus, la congestion pulmonaire, seront traitées par les injections sous-cutanées de caféine, les ventouses sèches.

Les moyens qui viennent d’être énumérés ne sont pas les seuls dont on fasse usage pendant l’accès; on utilise encore une substance médicamenteuse, le salicylate de soude, dont l’action est sans doute complexe (action cholagogue, analgésique). Comme on l’utilise également pendant la période intercalaire, nous en indiquerons l’emploi au paragraphe suivant.

Certains médicaments peuvent être nuisibles, au cours de la colique hépatique : tels sont les purgatifs, qui peuvent déterminer la rupture des conduits biliaires ou 1 enclavement du calcul. Une fois l’accès terminé, il est au contraire souvent indiqué d administrer un léger purgatif.

Le malade doit observer une diète à peu près absolue pendant les accès douloureux : on se bornera à lui faire prendre quelques boissons glacées : par exemple, un mélange de lait, de glace pilée et d’eau de Vichy ou d’eau de Seltz, qu’il avalera par petites quantités à la fois.

B. — Traitement dans l’intervalle des accès.

Le traitement médical de la lithiase biliaire, conduit avec méthode et pendant un temps suffisamment prolongé, peut diminuer notablement le nombre et l’intensité des crises douloureuses ou même supprimer complètement celles-ci et assurer par suite une guérison « clinique » ; le traitement chirurgical seul peut donner la certitude d’une guérison complète, mais cette guérison est actuelle, et peut ne pas être définitive, puisque le chirurgien est sans action sur la maladie lithogène.

Le traitement médical vise le contenu et le contenant, c’est-à-dire l’expulsion

des calculs et la modification de l’état de la vésicule Quant aux médications

lithotriptiques, elles sont encore à trouver.

Les malades atteints de lithiase biliaire doivent-ils être astreints à un régime alimentaire spécial? La réponse à cette question n’est pas douteuse, bien que l’on n’admette plus que la précipitation de la cholestérine soit due à un trouble de la nutrilion générale; l'indication d’un régime particulier ne paraît pas moins urgente aux médecins qui admettent l’origine microbienne de la

MALADIES DU FOIE

lithiase; en effet, ce sont les fermentations intestinales qui favorisent la pullulation des microbes dans l’intestin, l’irritation prolongée du duodénum e! des voies biliaires et à leur suite l’envahissement microbien de ces voies.

On a conseillé d’éviter les aliments riches en cholestérine, tels que la cervelle, le jaune d'œuf; cette proscription est bien inutile, puisque la cholestérine provient de la muqueuse enflammée et non des aliments; on a recommandé de boire une assez grande quantité d’eau pour diluer la bile, mais d’éviter les eaux gazeuses, les boissons alcooliques, la bière et les liqueurs, ainsi que les eaux qui renferment de la chaux; les moules, les coquillages, le gibier, les féculents, les sucres ont été interdits. Quant à l’usage des graisses, on l’avait autorisé parce qu’on avait pensé que les acides biliaires (qui tiennent en solution la cholestérine) peuvent en dériver; cependant beaucoup de médecins proscrivent les aliments gras et la pratique paraît leur donner raison. Parmi les légumes, on défend les choux, les choux-fleurs, la choucroute, les artichauts, les champignons. Le pain doit être pris en petite quantité.

Afin d’activer les diverses fonctions, on prescrit les frictions, P exercice , P hydrothérapie. 11 faut conseiller le port de vêlements ne produisant ni déplacements ni déformations des organes abdominaux.

Pour prévenir le retour des accidents douloureux, on a essayé maintes ef maintes fois de dissoudre les calculs à l’aide de différents médicaments; c’csl pour remplir cette indication que le remède de limande avait été proposé; il est formé de dix parties d’essence de térébenthine et de quinze parties d’éther sulfurique; les médecins qui emploient encore aujourd’hui l’éther et la térébenthine ne donnent pas ce mélange, qui est fort désagréable à prendre, mais se bornent à prescrire les perles d'éther et de térébenthine. Pour expliquer l’action du mélange, on se basait sur le fait (pic les calculs biliaires placés dans une capsule se dissolvent au contact de l’éther et de la térébenthine; mais on ne peut admettre que l’éther et la térébenthine puissent arriver dans les voies biliaires sans avoir subi aucune modification, et viennent y dissoudre les calculs. Rosenberg a montré (pie si l’on a obtenu dans quelques cas des résultats favorables avec le remède de Durante, cette action était due à l’essence de térébenthine qui, à haute dose, a des propriétés cholagoguos incontestables; quant à l’éther, il n’a pas d’action. « On ne croit plus aujourd’hui que l'on puisse arriver par le secours seul d’un traitement interne à dissoudre les calculs biliaires. La question des lithotriptiques paraît quant à présent reléguée au nombre des illusions du passé » (G. Sée).

Si l’objectif du traitement n’est plus de détruire les calculs existants, on cherche du moins à favoriser leur expulsion en augmentant la sécrétion biliaire et en rendant la bile plus fluide.

De nombreuses expériences ont été instituées pour rechercher les médicaments qui possèdent des propriétés cholagogues.

Ces propriétés ont d’abord été attribuées à de nombreux médicaments qui sont en même temps des purgatifs plus ou moins énergiques : podophyllin, aloès, rhubarbe, séné, calomel, terpine et térébenthine, etc. ; mais on a constaté que l’efficacité de certains d’entre eux était sujette à caution et l’on s’accorde

LITHIASE BILIAIRE.

aujourd'hui à ne reconnaître une action cholagogue incontestable qu’à quatre substances : ia bile, le salicylate de sonde, 1 huile d’olives et la glycérine.

L’action cholagogue de la bile a été démontrée par Schiff, Prévost el Binet, etc. ; on a administré le fiel sous forme de pilules, le choléatc de soude.

Le salicylate de soude serait le cholagogue par excellence, car non seulement il augmente la sécrétion biliaire, mais encore rend la bile plus fluide; les expériences de Lewaschefî, Prévost el Binet. Rosenberg, ont mis ce fait en lumière: l’action du salicylate de soude, pris à la dose de 1 à 2 grammes, se manifeste au bout de trente à quarante-cinq minutes et elle atteint son maximum deux à trois heures après l’injection du médicament. En outre de son action cholagogue, le salicylate de soude possède une action antiseptique réelle ainsi qu’une action analgésique dont d’autres applications thérapeutiques donnent la preuve. « Tout cet ensemble de propriétés rend bien compte de l’adaptation curative toute spéciale du salicylate de soude à la cholélithiase » {Chauffard).

Le benzoale de soude possède une action comparable à celle du salicylate, des bourdonnements d’oreilles, de la céphalée, des vomissements; il se prescrit aux mêmes doses que le sel (soit 1 à 2 grammes par jour). Chauffard associe les deux sels, selon la formule suivante :

lîcnzoate de soude 0 gr. 50

Salicylate de soude 0 gr. 60

Pour 1 cachet, 5 par jour (aux repas).

Ce traitement doit être continué dix à vingt jours par mois, et cela durant des mois, parfois même pendant un an.

G. Sée recommandait de faire prendre le salicylate de soude dans une quantité abondante de liquide, et conseillait en outre de lui associer les purgatifs légers qui, en stimulant l’action péristaltique de l’intestin, empêchenl la résorption complète d’une bile déjà altérée; les purgatifs végétaux conviennent particulièrement dans ce cas :

Extrait de rhubarbe () gr. 10

— de jusquiame \

Podopbyllin ( ââ 0 gr. 05

Savon médicinal )

Pour 1 pilule, 1 ou 2 par jour (M. Huchard).

On peut encore utiliser la poudre de cascava sagrada( 0,30 pour un cache! à prendre avant le dîner), etc

Le calomel peut être employé quand la colique hépatique s’accompagne de fièvre.

L'huile d'olives serait un agent cholagogue non moins énergique que le salicylate de soude; employée depuis longtemps comme remède populaire et empirique contre la cholélithiase en Italie et dans le Levant, préconisée en

MALADIES DU FOIE

France par le docteur Feillée (d’Angers), elle a été remise en honneur par les médecins de la Nouvelle-Orléans. Le docteur Feillée se bornait à prescrire 125 grammes d’huile, cinq à six heures après un repas léger, et le lendemain il faisait prendre au malade 40 grammes cl’huile de ricin; les médecins américains prescrivent au contraire des doses massives et répétées, chaque dose étant de 400 grammes et administrée le matin à jeun, en deux fois, à une demi-heure d’intervalle; pour faciliter Faction du médicament, le malade doit se coucher pendant trois heures sur le côté droit.

Les résultats surprenants et pour ainsi dire constants annoncés par les médecins américains : disparition de la douleur et expulsion des calculs, appelèrent l’attention; le docteur Touâtre, en 1887, confirma l’efficacité de l’huile d’olives et de toutes parts on mit à l’épreuve cette méthode thérapeutique. MM. Chauffard et Dupré, Bucquoy, Hayem, furent les premiers à l’employer en France ; ils reconnurent que si l’huile d’olives calme effectivement la douleur, le second effet et non le moins important qui lui était attribué n’est rien moins que fondé.

La sédation de la douleur, pour n’être pas constante, est indiscutable; il résulte de la lecture des observations contenues dans un intéressant travail deM. le Dr Willemin (de Vichy) que non seulement l’ingestion d’huile d’olives calme la douleur si vive de la colique hépatique, mais qu’elle la calme presque instantanément; elle pourrait même prévenir une crise imminente. Cette rapidité de Faction de l’huile écarte toute idée d’une simple coïncidence entre l'administration de l’huile et la disparition spontanée de l’accès; on sait que la terminaison brusque de l’accès n’est pas fréquente; les paroxysmes douloureux subissent en général un amendement progressif et graduel.

L’huile d’olives détermine-t-elle réellement l'expulsion des calculs, comme le prétendent Touâtre et d’autres médecins? Ceux qui ont cru à l’expulsion des calculs ont été victimes d’une méprise; trouvant des concrétions dans les selles presque aussitôt après la disparition de la douleur, ils étaient portés naturellement à croire qu’il s’agissait de calculs; en réalité, ces prétendus calculs ne sont autres que des concrétions graisseuses, ainsi que James Bail, dès 1880, l'avait constaté. Ces concrétions sont olivaires, demi-transparentes, analogues à de la cire blanche ou verdâtre, friables sous le doigt, et l’analyse chimique a démontré à M. Yillejean qu’il ne s’agissait pas de cholél ithes, mais bien d’un mélange de graisses neutres et d’acides gras. M. Yillejean a conclu que, sous l’influence du sucre pancréatique, une partie de l’huile est dédoublée en glycérine et en acides gras et que cette décomposition porte surtout sur l’oléine.

Touâtre supposait que l'huile pénètre par capillarité dans les voies biliaires, qu’elle parvient ainsi jusque dans le foie et la vésicule et rend à son contact les calculs mous et malléables; les expériences de MM. Chauffard et Dupré ont réduit â néant cette hypothèse; chez les animaux ils ont retrouvé l’huile dans l’estomac et l’intestin, mais jamais au delà de l’ampoule de Vater : d’autre part, en injectant de l'huile d’olives, sur le cadavre, dans le duodénum fermé

LITHIASE BILIAIRE.

par une double ligature, ils n’ont pu constater la pénétration de l’huile dans les voies biliaires. L’huile n’a donc sur les calculs aucune action directe. Elle ne peut agir mécaniquement en faisant glisser les pierres sur les parois des canaux cholédoque ou cystique, comme fait 1 huile dont on enduit un instrument destiné à franchir un orifice ou un conduit rétrécis. Elle ne peut agir chimiquement en imbibant et décomposant les calculs, comme le croyait Touâtre, dont la théorie reposait sur le prétendu ramollissement des calculs (Willcmin). D’ailleurs si l’on plonge dans l’huile d’olives un calcul de cholestérine, il reste inaltéré sans changer d’aspect ni de consistance (Chauffard).

Si l’huile en nature n’agit pas, en est-il de même de ses produits de dédoublement : acides gras et glycérine? D’après Stewart, c’est à la glycérine que serait due l’action de l'huile; de même que la glycérine produit dans le rectum de l hyperhémie et des contractions péristaltiques, de même elle produirait dans le duodénum des contractions analogues se propageant aux canaux cystique et cholédoque, à la vésicule biliaire; nous verrons clans un instant ([lie M. Ferrand attribue à la glycérine les propriétés cholagogues de l'huile d’olives.

L’huile, ne dissolvant pas les calculs, doit avoir une action sur la sécrétion de la bile : c’est ce qu’ont bien montré les expériences de Rosenberg. Cet auteur a constaté que, chez les chiens soumis à l’alimentation normale, l’ingestion de 100 grammes d’huile détermine généralement au bout de trente à quarante-cinq minutes, quelquefois seulement après deux heures, l’augmentation de la sécrétion biliaire; la sécrétion atteint son maximum en moyenne dans la troisième et la cinquième heure. En comparant les quantités de bile . obtenues sous l’influence de l’alimentation par les albuminates et les hydrates de carbone, Rosenberg a trouvé que ces quantités sont beaucoup plus considérables dans le premier cas que dans le second; la digestion des corps gras serait donc pour la sécrétion biliaire un excitant beaucoup plus énergique que ne l’est la digestion des corps azotés et hydrocarbonés. La bile devient non seulement plus aqueuse, mais encore plus riche en substances solides; toutefois, la quantité d’eau augmentant plus rapidement que celle des matériaux solides, la bile diminue de consistance. Troïtzky pense également que l’action favorable de l’huile d’olives est due à l’augmentation de la sécrétion d’une bile plus fluide qu'à l’état normal. Ces résultats des expériences de Rosenberg sont en contradiction avec ceux qu’avaient obtenus autrefois Bidder et Schmidt : pour ces derniers, l’alimentation exclusive par les corps gras diminue plutôt la quantité de bile.

Dans cette bile fluide qui est sécrétée en abondance, la cholestérine n a que peu de tendance à se déposer et les graviers sont facilement entraînés; on s’explique bien ainsi l’action préventive de l’huile, mais est-ce comme cholagogue cpie l’huile agit pendant l’accès de colique hépatique? Willemin suppose une action réflexe qui ferait cesser le spasme des conduits biliaires, ainsi (pie les douleurs occasionnées par ce spasme; plus tard interviendrait I action cholagogue.

L’huile se donne à des doses variables; Touâtre et beaucoup de médecins

MALADIES DU FOIE

l'administrent à la dose de deux grands verres (400 grammes environ) pris à une demi-heure d’intervalle l’un de l’autre. Rosenberg la fait prendre à la dose de 150 grammes additionnés de 15 grammes de cognac, de deux jaunes d’œuf et de menthol (25 centigrammes pour 100). M. Chauffard fait prendre le soir, cl en une seule lois, une dose massive de 500 à 400 grammes d’huile, ou trois soirs de suite une dose de 100 grammes. Avant et après, le malade doit se rincer la houche avec une petite gorgée de rhum ou de kirsch. Cette médication est mieux supportée qu’on ne le croirait; d’ailleurs, chez les malades qui manifestent une trop grande répugnance, on peut introduire l’huile dans l’estomac au moyen de la sonde.

En résumé, l’huile d’olives, quel que soit son mode d’action, est un médicament utile que l’on doit employer de temps à autre chez les lithiasiques. D’autre part, elle calme le plus souvent et très rapidement les douleurs de la colique hépatique et détermine quelquefois l’expulsion des calculs (15 fois sur 50 cas rapportés par Willemin); on devra donc toujours en tenter l’emploi lorsqu’un accès de colique aura éclaté.

L’ingestion de l’huile présente certains inconvénients inhérents à la répugnance qu’elle inspire à la plupart des malades, aussi a-t-on proposé (Fleiner, Rlum) de l’administrer en lavements que l'on peut fréquemment répéter. On injecte chaque fois 500 à 500 grammes d’huile d’olives pure tiédie préalablement à 50 degrés. Le malade doit être couché, avec le bassin relevé par un coussin.

M. Artault (de Vevey) a employé Y acide oléique à la dose de 1 gramme par jour (en capsules de 0 gr. 50).

Récemment M. Ferrand a préconisé la glycérine comme succédané de l’huile d’olives. Pas plus que l’huile, la glycérine ne dissout les calculs, mais elle paraît avoir la même action cholalogue; nous avons vu d’ailleurs que pour Stewart les heureux effets de l’usage de l’huile sont, dus à la décomposition de cette substance en ses éléments, c'est-à-dire à son dédoublement en acides gras et glycérine; or, une grande partie de l'huile ingérée étant expulsée par l’intestin sous forme de concrétions de matière grasse à demi saponifiée cl plus ou moins concrétée, il y aurait avantage à administrer aux lithiasiques non pas l’huile en nature, mais la glycérine.

M. F êrrand fait prendre, au moment des crises, 20 à 50 grammes de glycérine dans une potion aromatisée avec de l’eau de laurier-cerise et additionnée de 25 à 50 grammes d’eau chloroformée et d’un peu d’éther; cette potion est prise en deux ou trois fois.

En dehors des crises, il fait prendre chaque matin une à trois cuillerées à café de glycérine dans un demi-verre d’eau de Vichy.

L’ huile de Harlem (huile de cade) en capsules de 0 gr. 20 est encore employée par quelques médecins, notamment par M. Chauffard, qui prescrit le soir au coucher une à deux capsules avec une tasse d’infusion de boldo.

Le jus de citron est employé en Allemagne, à la dose de 20 à 50 grammes au plus, donné le matin à jeun (il se transforme en citrate alcalin dans l’organisme).

LITHIASE BILIAIRE.

Les alcalins et surtout les eaux thermales alcalines ont joué jusqu’ici le rôle principal dans le traitement de la lithiase biliaire; on ne peut nier leur ! grande efficacité. Reconnaissons d’abord que l’eau chaude non minéralisée esl douée d’un pouvoir cholagogue énergique; d’après Lewascheff, l’eau amènerait au bout d’une heure et demie une telle augmentation de la partie aqueuse de la bile que la proportion des matériaux solides baisse de moitié. Dix jours par mois on fera prendre de l’eau de Vichy froide (Célestins) ou chaude (Grande- Grille), chauffée au bain-marie, à raison d’un verre avant chaque repas. Dix autres jours on prescrira le benzoate ou le sal icylate de soude, et le malade se reposera pendant les dix jours restants.

Les eaux minérales employées à la source se rangent en plusieurs catégories : les eaux bicarbonatées sodiques (Vichy, Vais, Lins); les eaux sulfatées sodiques (Carlsbad, Marienbad); les eaux chlorurées sodiques (Châtel-Guyon, Kissingen, Niederbronn) ; enfin les eaux peu minéralisées, bicarbonatées,

I sulfatées, comme Vittel, Contrexé ville, qui sont des eaux de lavage. Parmi ces I eaux. Vichy et Carlsbad tiennent le premier rang.

Sous l’influence de l’eau de Vichy (Grande-Grille), on voit l’appétit renaître, les digestions se régulariser; mais souvent, quelques jours après le début du traitement, survient de la sensibilité hépatique, puis un accès de coliques j éclate; aussi le malade accuse-t-il le traitement thermal d’avoir aggravé son mal, bien qu’en somme l’élimination calculeuse soit un incident favorable; d’ailleurs, s'il continue la cure, il ne tarde pas à en retirer un grand soulage- ! ment, car les accès deviennent de moins en moins fréquents et peuvent même ' disparaître pendant plusieurs années, surtout quand le malade revient, à chaque saison, à la source. Vichy est contre-indiqué chez les lithiasiques atteints d’affections cardiaques, d’artério-sclérose, de cirrhose du foie, de | cachexie biliaire.

Les eaux moins débilitantes de Vittel, Pougues, etc., conviennent aux malades déjà affaiblis.

L’action des alcalins est malaisée à interpréter; il est acquis aujourd’hui que le bicarbonate de soude, type des alcalins, n’a pas d’action cholagogue; il diminuerait même, d’après Nasse, la sécrétion biliaire, en solution concentrée.

D’après G. Sée, les eaux sulfatées et chlorurées sodiques chaudes, comme Carlsbad, agissent sans doute en excitant le processus nutritif et en régula- I risant les échanges ; les eaux alcalines du type Vichy en alcalinisant le tube digestif et la bile, et s’opposant à la précipitation de la cholestérine. N’oublions pas que l’eau chaude est un cholagogue, et que l’action des eaux minérales i chaudes lui revient peut-être pour une certaine part.

Les contre-indications aux cures thermales sont l’ictère chronique par obstruction, la cirrhose calculeuse, l’infection biliaire, l’artério-sclérose.

MALADIES DU FOIE

G. — Traitement des complications ; traitement chirurgical de la lithiase biliaire.

Jusqu’à une époque toute récente, on était désarmé contre les complications qui peuvent se produire au cours de la lithiase; le médecin ne disposait d’aucun moyen pour combattre les conséquences de l’obstruction chronique des voies biliaires, la cholécystite suppurée, etc. Il n’en est plus de même aujourd’hui, depuis que la chirurgie a mis ses admirables ressources à sa disposition. Sans doute, le dernier mot n’est pas dit sur la question de l’intervention chirurgicale chez les lithiasiques; bien des indications restent à préciser, bien des difficultés de diagnostic, de choix de procédé opératoire, restent à résoudre, mais des résultats superbes sont d'ores et déjà obtenus, qu’aucun médecin ne doit ignorer aujourd’hui.

Les complications de la lithiase biliaire sont d'origine mécanique (arrêt d’un calcul dans un conduit biliaire, dans l’intestin, migration hors des voies naturelles, etc.), ou d’origine infectieuse (cirrhose, cholécystite suppurée, péricholécystite, etc.); mais cette notion pathogénique ne peut servir de hase à une division clinique ni surtout servir de guide pour poser des indications thérapeutiques, car le plus souvent les oblitérations des voies biliaires sont une cause d’appel pour les infections.

Il est donc préférable d'étudier successivement :

1° Les accidents provoqués par l'arrêt des calculs dans la vésicule et les canaux biliaires;

2° Les accidents résultant de l’arrêt des calculs dans l’intestin;

3° Les accidents résultant de l'issue des calculs hors des voies naturelles (ruptures et perforation de la vésicule et des canaux biliaires, fistules).

1° La lithiase peut être intra-hépatique, cysto-vésiculaire, cholédocienne. La dernière éventualité est de beaucoup la plus grave, c’est elle qui commande le plus souvent l’intervention.

La lithiase hépatique se traduit par des troubles gastriques, des vomissements, des crises douloureuses, mais la cause exacte de ces troubles ne peut être reconnue.

La lithiase cysto-vésiculaire donne lieu également à des crises de coliques dont on peut soupçonner les causes, quand l’ictère fait défaut ainsi que les concrétions dans les selles, quand la crise douloureuse se poursuit pendant plusieurs semaines, interrompue seulement par de courtes intermittences. Si le canal cystique est libre, la vésicule n’est pas augmentée de volume, mais on peut, chez les sujets maigres, constater la présence des calculs (sac de noisettes, J.-L. Petit). Si le canal cystique est oblitéré, il y a souvent hydropisie de la vésicule biliaire.

La colique iàusse, sans expulsion de calculs, est de beaucoup la plus fréquente (90 pour 100 des cas d’après Ricdel), tandis que la colique expiilsive admise encore comme la règle par la majorité des praticiens est en réalité l’exception. D’ailleurs l'expulsion spontanée dans l'intestin n’est possible que pour de petits calculs, elle ne l’est pas pour les calculs volumineux qui restent emprisonnés dans le cholédoque. A cette seconde phase de la lithiase ou phase cholédocienne tout est à craindre ; aussi peut-on dire que clans la lithiase presque toujours le danger commence avec la migration des calculs (Lejars).

Concluons donc qu’il y a tout intérêt à pratiquer une intervention précoce, lors de la phase vésiculaire, d’autant que les récidives, après une opération évacuatrice, sont

LITHIASE HIUAIIIK.

exceptionnelles. 11 ne faut pas perdre de vue d’ailleurs que le can-cer est à redouter dans les formes chroniques, anciennes, de la lithiase vésiculaire, autre argument qui milite en faveur de l’intervention hâtive.

La rétention cholédocienne est celle qui donne lieu aux accidents les plus caractéristiques :

Quand un calcul chemine dans le cholédoque, il détermine des douleurs et un ictère passager : c’est le syndrome de la colique hépatique; mais, quand le calcul est enclavé dans le cholédoque, l’obstruction persiste, l’ictère devient intense et chronique.

Pendant plusieurs mois l’état général peut rester satisfaisant, le malade peut s’alij menter, il n’a pas de fièvre; mais, au bout d’un temps très variable, apparaissent des ! symptômes graves : le malade est pris d’anorexie, il ne s’alimente plus; le ventre est | ballonné, la digestion intestinale subit de profondes altérations; d’autre pari, des hémorragies diverses peuvent se produire, des troubles nerveux; la température s’abaisse, en un mot l’insuffisance hépatique se manifeste par ses symptômes habituels et, si l'on n’intervient d’urgence, le malade succombe à l’ictère grave.

Le diagnostic de la cause de ces accidents est en général facile, les antécédents de lithiase ne laissent aucun doute sur leur nature; mais il n’en est pas toujours ainsi et il est des cas où le clinicien le plus expérimenté peut hésiter ou commet une erreur de diagnostic d’autant plus préjudiciable au malade qu’elle peut éloigner de l’idée d'une intervention.

La lithiase intra-hépatique est certainement fort difficile à reconnaître, et c'est avec les cirrhoses hypertrophiques avec ictère qu’on est exposé habituellement à la confondre; toutefois dans la lithiase intra-hépatique le foie est beaucoup moins gros que dans la cirrhose et l’hypertrophie splénique fait défaut.

La tumeur vésiculaire, dans le cas d’oblitération cystique ou cholédocienne, n’est pas toujours reconnue; on peut la confondre avec un kyste hydatique de la face inférieure du foie, avec des tumeurs du rein, avec l'hydronéphrose et même avec une grossesse extra-utérine (Tuffier).

Quant à l'obstruction du cholédoque, elle peut également donner lieu à l’erreur; c’est avec le cancer de la tète du pancréas, ou de l’ampoule de Vater, celui du duodénum, des ganglions sous-hépatiques, les kystes hydatiques de la face inférieure du foie, que les confusions sont possibles. Un se rappellera que, dans l’obstruction calculeuse, l’ictère subit des variations fréquentes dans son intensité, la hile pouvant filtrer entre le calcul et les parois du cholédoque; que les selles, pour la même raison, sont le plus souvent colorées; que le foie présente une augmentation de volume peu considérable et que la vésicule biliaire est habituellement atrophiée (Courvoisier, Terrier), mais cette atrophie n’est toutefois pas constante; elle peut exister, notamment quand le calcul est arrêté au niveau de l’ampoule de Vater (Bernard, Griffon). Enfin la longue durée de la fièvre et de l’ictère (au delà de six mois) plaide en faveur de l’obstruction calculeuse que la palpation du cholédoque permet parfois de vérifier. Nous venons d’envisager les cas où ce sont les phénomènes d’obstruction qui dominent; il en est d'autres où ce sont les complications d’ordre infectieux : angiocholécystites et périeholécystites suppurées, cirrhose, abcès du foie, pyléphlébite, etc.

La fièvre est le symptôme le plus saillant de l’infection des voies biliaires (fièvre intermittente hépatique de Monneret, Charcot), mais les douleurs violentes, la constatation d’une tumeur biliaire avec empâtement périphérique, sont également des signes de grande valeur.

Quant à la cirrhose calculeuse, elle se traduit par une hypertrophie modérée du foie, qui reste lisse, et par la fièvre.

MALADIES DU FOIE

Le traitement médical est impuissant contre ces différentes complications d’ordre mécanique et d’ordre infectieux ; tant que le malade conserve un état général relativement satisfaisant, que les accès de fièvre sont espacés, que l’amaigrissement est modéré, il est indiqué de temporiser, car la désobstruction spontanée peut se faire même au bout de deux ou trois mois. Pendant cette période d’attente, on se bornera à mettre le malade au repos et au régime lacté; l’emploi modéré du calomel, des purgatifs salins, celui des lavages intestinaux, complètent le traitement.

L’important est de ne pas attendre trop tard pour opérer, car le pronostic opératoire est lié en grande partie à l’état de la cellule hépatique; faire opérer un malade qui présente les signes d’une insuffisance hépatique grave est une faute que l’on devra se garder de commettre.

Pour opérer, il faut, cela est évident, avoir serré le diagnostic d’aussi près que possible; mais i! s’en faut qu’on puisse toujours savoir exactement en présence de quelle lésion on se trouvera, une fois la laparotomie pratiquée. Le médecin doit donc surtout tenir compte, pour proposer une intervention, des symptômes qui vont être énumérés; au chirurgien de prendre une décision, après la laparotomie exploratrice, relativement à la nature de l’intervention à pratiquer.

L’existence de douleurs intensives et prolongées est une première indication qui légitime l'intervention, quelle que soit la cause de ces douleurs (lithiase intrahépatique, vésiculaire, cholédociennc, péricholéeystite, etc.). Une seconde indication est l'existence d'une tumeur vésiculaire (cholécystite, cholécystite suppuréeou suppuration péricholécystique, péricholéeystite fibreuse) ou d’une hypertrophie hépatique (cirrhose).

La rétention biliaire est une indication non moins légitime, par sa durée même, en l’absence d’accidents infectieux immédiatement menaçants; en effet, l’intervention doit surtout être préventive et tendre à conjurer la cholémie autant que des accidents infectieux menaçants. A partir de quel moment doit-on intervenir, quand il existe des signes d’obstruction biliaire? Il est évidemment difficile d’indiquer une date précise, puisque des accidents peuvent survenir rapidement ou qu’in versement l’obstruction peut persister pendant plusieurs mois (six mois et plus) sans entraîner de graves complications. 11 est néanmoins admis qu’il faut intervenir assez rapidement. « Lorsque des phénomènes de rétention biliaire, par lithiase cholédociennc, durent plus de trois mois, dit M. Quénu, les chances de désobstruction sont si minimes qu’il est permis d’affirmer que, dans la généralité des cas, la chirurgie est l’ultime ressource ; il y a tout avantage à ne pas attendre cette date de désespérance ; avant que l’état général n’incline à baisser, il faut agir. »

Les symptômes toxi-infectieux, c’est-à-dire d’une part ceux de l’insuffisance hépatique (dénutrition, déchéance du taux de l’urée, trouble profond de la digestion intestinale) et d’autre part la fièvre (accès répétés et prolongés), telles sont les indications les plus fréquentes de l’intervention chirurgicale, indépendamment de la nature et de l’étendue des lésions.

L’angiocholite infectieuse constitue donc une indication capitale ; comme elle survient d’ordinaire à la phase cholédocienne, ce fait milite en faveur d’une intervention précoce, c’est-cà-dire à la phase vésiculaire de l’affection.

Dans toutes les formes de cholécystite calculeuse, l'action chirurgicale est bienfaisante, et son efficacité se manifeste, non seulement par ses résultats immédiats, mais par des guérisons durables (Lejars, Congrès français de chirurgie, 1899).

Le choix de l’intervention est du ressort exclusif du chirurgien et ce choix,

LITHIASE lîILIAIKE-

nous le répétons, n'cst le plus souvent possible qu’après laparotomie cxplo-

l ratrice.

Les opérations portent sur la vésicule ou sur les canaux d’excrétion. Elles comprennent la cholécystostomie (c’est-à-dire l’ouverture de la vésicule et sa fixation à la paroi) qui répond le mieux aux indications habituelles, puisqu’elle pare aux accidents d’ordre infectieux, en assurant le drainage de la vésicule, l’écoulement au dehors de la hile septique; la cholécystectomie ou résection de la vésicule (Bobbs), possible seulement dans un certain nombre de cas; la cholécystentérostomie (ou abouchement de la vésicule à l’intestin) ; la choléi docotomie (Langenbuch, Kummel), le cathétérisme des voies biliaires précédé de la cholécystostomie, enfin la libération des adhérences. Quant à la cholécystotomie, qui consiste à ouvrir la vésicule, à la vider de son contenu, puis à la suturer, si elle n'est pas altérée, c’est une opération d’exception, car l’altération de la vésicule est la règle.

La cholécystostomie est certainement l’ opération de choix, celle qui permet de parer aux accidents immédiatement menaçants dans le cas d’angiocholite calculeuse et de cholécystite aiguë suppurée.

M. Terrier a prouvé d’une façon irréfutable que le drainage est le seul moyen de défense contre l’infection biliaire, calculeuse ou non calculeuse. La cholécystostomie, opération de nécessité, n’est pas sans présenter de sérieux inconvénients, car elle entraîne la persistance d’une fistule biliaire ou mueo-purulente, lente à guérir; la formation d’adhérences douloureuses, nécessitant souvent une nouvelle intervention. Enfin et surtout, elle n’évite pas les récidives; une fois la fistule fermée, de nouveaux calculs peuvent se former dans la vésicule.

D ailleurs la cholécystostomie permet souvent la désobstruction spontanée du canal cystique ou même du cholédoque, sous l'influence de la poussée biliaire. Si l’obstruction cholédocienne persiste, ce qu’annonce la prolongation de l’écoulement biliaire, on peut être conduit à pratiquer la cholédocotoinie secondaire.

La cholécystectomie, pratiquée pour la première fois par Langenbuch en 1882, a pour indication essentielle la lithiase vésiculaire, l’hydropisie de la

vésicule, la cholécystite fibreuse, etc ; toutefois les difficultés d’exécution

de l’opération ne permettent pas toujours d’y avoir recours, de sorte que beaucoup de chirurgiens n’admettent la cholécystectomie que si elle est facile.

Ajoutons cependant que la cholécystectomie précoce, opération radicale comparable à l’appendicectomie, emporte aujourd’hui les préférences de nombreux chirurgiens. Elle n’expose pas les malades aux fistules biliaires interminables qui suivent la cholécystostomie; elle met les malades complètement à l’abri des récidives. M. Kehr considère le drainage du canal hépatique combiné avec la cholécystectomie comme la méthode normale de traitement chirurgical de la cholélithiase chronique récidivante. Riedel, qui avait été un des principaux promoteurs de la cholécystostomie, conseille aujourd’hui d’enlever la vésicule dans les cas bénins, où elle ne contient que du liquide séreux et de la bile épaissie, avec un calcul au col ou dans le cystique. Le pronostic de

MALADIES DU FOIE

cette opération est relativement bon, puisque sur 112 cas M. Milhiet (Thèse de Paris, 1902) a relevé 14 morts dont 5 seulement imputables à l'opération, ce qui donne une mortalité de 4,46 pour 100.

La cholécystectomie n’est d’ailleurs praticable que si les deux conditions suivantes sont réalisées : 1° Le canal cholédoque doit être libre (on s’en assure par le cathétérisme et le palper); 2° l’infection des voies biliaires ne doit pas être trop avancée. (On s’abstiendra de la cholécystectomie si le contenu vésiculaire est purulent.)

La cholédocotomie est le procédé de choix pour le traitement de l’obstruction calculeuse du cholédoque; mais, ainsi qu’il a été dit, la gravité de l’état général nécessite parfois la cholécystostomie préliminaire qui permet la désinfection des voies biliaires et mettra le malade dans de meilleures conditions pour la réussite de la cholédocotomie ultérieure. La cholédocotomie est d’ailleurs une opération qu’on ne peut considérer comme bénigne, puisque la mortalité s’élève à 25 pour 100 des cas.

Dans les cas où la désobstruction du cholédoque est impossible, ou peut être conduit à pratiquer la cholécystenléro stomie, mais cette opération expose à l’infection hépatique ascendante.

La libération des adhérences déterminées par une péricholécystite fibreuse permet de mettre un terme à des souffrances intolérables. Lorsque la douleur est la conséquence de la lithiase intra-bépatique ou vésiculaire, elle disparait habituellement après la cholécystostomie.

2° L arrêt des calculs dans /’ intestin peut donner lieu à des phénomènes d’obstruction intestinale, dont la fréquence est assez grande, puisqu'on 1895 M. Galliard pouvait en réunir 225 cas ( Presse médicale).

D’après la statistique de Lobstein, sur 61 cas non opérés 29 se sont terminés par la mort et sur 51 cas opérés 19 ont succombé; mais il est juste d’ajouter que la plupart des opérations suivies de mort ont été faites tardivement chez des malades profondément auto-intoxiqués ou atteints de péritonite.

5° Les migrations anormales des calculs , mais surtout la rupture de la vésicule ou des voies biliaires, peuvent nécessiter une intervention d’urgence.

La péritonite calculeuse généralisée constitue un accident d'autant plus redoutable qu’elle peut survenir au cours même d’un accès de colique hépatique et être méconnue. Habituellement d’ailleurs elle se produit au cours d’une cholécystite calculeuse; la guérison n’est possible que si la laparotomie est immédiate.

Les fistules résultent du travail inflammatoire lent et adhésif qui unit la vésicule à la peau, à l’estomac, aux différents segments de l’intestin, au rein, à la plèvre, aux bronches, etc.

La sténose du pylore peut être la conséquence d’une fistule.

L’existence d'une fistule dont le trajet est sinueux, exposant aux infections secondaires, nécessite la cholécystectomie si le cholédoque est libre, sinon la cholécystentérostomie.

Résumons, pour terminer, les principes] que tout praticien doit appliquer,

KYSTES HYDATIQUES DU FOIE

dans la cholélithiase, en cas d’accidents aigus, fébriles : cholécystostomie; en cas d’accidents chroniques anciens, on bien dans les cas récents d’hydropisie vésiculaire, ou même dans les cholécystites calcnleuses à contenu purulent, lorsque le cystique est fermé et que les accidents sont cantonnés à la vésicule : cholécystectomie.

En ce qui concerne le moment de l’intervention, il y a toid intérêt à prévenir l’obstruction du cholédoque et les accidents infectieux qui en dérivent, c’est-à-dire à opérer à la phase vésiculaire, de même que l’on pratique l’appendicectomie après une première attaque appendiculaire; c’est la tendance actuelle des chirurgiens des Etats-Unis. Reconnaissons toutefois que le pronostic opératoire est moins bénin que pour l’appendicectomie et (pie l’intervention précoce, pour légitime qu elle soit, n’est pas encore entrée dans la pratique courante.

KYSTES HYDATIQUES DU FCIE

Le traitement médical proprement dit des kystes hydatiques du foie n’existe pas; on ne croit plus que certaines substances, administrées par la voie stomacale, puissent déterminer la mort de l’hydatide ; on n’a donc plus recours à la teinture deKamala.au pétrole, à la rhubarbe, au sous-carbonate de soude, au chlorure de sodium (Laënnec), au mercure, à l’iodure de potassium. On avait cependant fondé sur ce dernier médicament en particulier de grandes espérances et l’on invoquait, comme témoignage de son efficacité, une observation de M. Desnos, qui avait vu un kyste devenir albumineux à la suite de 1 emploi de l’iodure : mais la présence de l’albumine dans le liquide n’est pas toujours l’indice de la mort du kyste, et au surplus les résultats obtenus avec 1 iodure n’ont jamais été favorables.

Les méthodes de traitement exclusivement en usage aujourd’hui sont toutes d’ordre chirurgical; nous les décrirons d’abord, puis nous déterminerons leurs indications.

Toute intervention doit être précédée d’une ponction exploratrice qui donnera des renseignements précieux pour la thérapeutique; elle permettra de reconnaître si le kyste est suppuré ou non; s'il renferme du sang, de la bile, de l’albumine (ce qui indique généralement la mort de l’hydatide).

Ces méthodes peuvent être divisées en trois groupes :