III. Larges incisions; laparotomie

I. La ponction évacuatrice, faite aseptiquement avec un appareil aspirateur, constitue le moyen de traitement, sinon le plus efficace, du moins le

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plus inoffensif. Nous n’en dirons pas autant de la ponction faite avec un gros trocart (à hydrocèle ou à kyste ovarique) : ce dernier procédé avait été employé par Boinet, qui évacuait tout le liquide et les vésicules avec un gros trocart, dans lequel il introduisait quelques jours après un drain qu’il laissait à demeure.

Borgherini (1882) pensait qu'il suffit d’enlever au kyste une faible quantité de liquide pour en amener la guérison; mais cette opinion n'est pas partagée et l’on doit retirer toujours tout le liquide.

La ponction doit être pratiquée avec une aiguille assez fine (n° 2 de l’appareil Üieulafoy), «pie l’on a désinfectée au préalable dans de l’eau phéniquée bouillante, puis flambée, et finalement trempée dans de l’huile phéniquée à 1 pour 10. Les mains de l’opérateur, la région opératoire, sont savonnées et brossées avec la liqueur de Van Swieten, et la ponction est faite au point culminant de la tumeur.

Quand on retire l’aiguille, il faut avoir soin de soulever autant que possible la paroi abdominale et la paroi du kyste, afin d’éviter la chute du liquide dans la cavité péritonéale. On applique ensuite une couche d’ouate circulaire autour de la ceinture et l’on exerce une compression assez énergique avec un bandage en flanelle; s’il survient des douleurs abdominales, on a recours immédiatement à l’opium et à la glace.

Certains accidents peuvent survenir après la ponction (nous ne comprenons pas parmi eux la suppuration du kyste, qui ne peut survenir que si la ponction n’a pas été faite aseptiquement). Voici ce qui se produit le plus habituellement : quelques heures après une ponction faite suivant les règles, survient une éruption d’urticaire généralisée, dont la durée est éphémère. Plus rarement se manifestent des accidents d’allures graves : état syncopal, dyspnée, nausées, vomissements, refroidissement des extrémités, ou bien au contraire une fièvre élevée (40°) avec symptômes d’embarras gastrique, pouvant persister trois ou quatre jours. Dans quelques cas enfin, il semble qu’une péritonite se déclare, car on constate du météorisme, une sensibilité diffuse et superficielle du ventre, un pouls petit et accéléré, etc. ; en réalité, il ne s’agit pas de péritonite, mais bien de péritonisme, ainsi que le démontre l’évolution de ces accidents.

La simple ponction peut même entraîner la mort subite; à l’autopsie de malades morts subitement on a trouvé une congestion pulmonaire intense, pouvant faire songer à une paralysie réflexe du pneumogastrique (Martineau).

Ainsi donc, après une ponction régulière, peuvent apparaître brusquement des accidents polymorphes, souvent inquiétants en apparence, mais se terminant en général rapidement par la guérison.

La cause de ces accidents doit être attribuée au passage dans le péritoine du liquide kystique contenant des ptomaines, dont l’existence a été démontrée par MM. Mourson, Schlagdenbauflen, en 1882, dans les kystes bydatiques du poumon; M. Tiron a isolé des kystes bydatiques du poumon une substance albuminoïde se rapprochant des toxalbumines par ses caractères chimiques et jses propriétés physiologiques. M. Debove a pu reproduire expérimentalement

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les effets de ^absorption du liquide hydatique par le péritoine en l’introduisant sous la peau avec une seringue de Pravaz; il a déterminé ainsi des éruptions ortiées généralisées ou locales; l’expérience, il est vrai, ne réussit

pas toujours.

Si les accidents ne se produisent pas dans tous les cas, cela tient sans doute à ce que la quantité et la qualité des ptomaïnes varient suivant le moment où le kyste est ponctionné. Le maximum d’abondance des ptomaïnes correspondrait aux périodes de reproduction des vésicules, et le minimum aux périodes d’arrêt de leur génération. Suivant que le kyste est en état d’activité ou de repos, le liquide est tantôt clair comme de l’eau de roche, très peu albumineux, tantôt louche et riche en substances organiques.

L’état fortement albumineux du liquide constitue une présomption en faveur de la faible vitalité ou même de la mort du kyste; il n’indique pas sûrement «pie celte vitalité soit à jamais éteinte.

On a reproché à la ponction de favoriser la germination des hydatides sur la séreuse péritonéale; mais, tandis que certains auteurs admettent qu’il s’agit bien dans ce cas d’une auto-inoculation (Volkmann, Likotsky), d’autres (Potherat) pensent que les kystes du foie et du péritoine sont le résultat d’une seule et même infection.

Tels sont les dangers résultant de la ponction : accidents d’intoxication d’une part, d'auto-inoculation de l’autre; ces dangers sont surtout à. redouter lorsqu’on fait une ponction incomplète; en effet, une ponction, faite dans un kyste tendu et suivie d’une évacuation partielle du liquide, permet aisément le passage dans le péritoine de quelques gouttes du liquide encore contenu dans le kyste ou même de quelques petites vésicules qui peuvent venir s’implanter sur la séreuse; c’est pourquoi l’évacuation du liquide doit toujours être totale.

Il peut se faire qu’une seule ponction amène la guérison définitive; mais le fait est rare. Le plus souvent plusieurs ponctions sont nécessaires (dans un cas de Gillette, le malade avait été ponctionné 7!) fois, et le kyste finit alors par suppurer). La récidive est la règle, et, si nombre de malades ont été déclarés guéris après une ou plusieurs ponctions, il faut bien savoir que beaucoup de ceux qui avaient été considérés comme guéris n’ont pas été revus par la suite. Pour affirmer la guérison, il huit qu’un délai assez prolongé, de plusieurs mois au moins, se soit écoulé après la dernière ponction.

Combien de fois devra-t-on répéter les ponctions? 11 est difficile de limiter a priori le nombre des tentatives ; disons cependant qu’après une ponction aspiratrice simple, non suivie de guérison, il y a tout bénéfice à en pratiquer une seconde, avec injection dans le kyste d’un liquide parasiticide.

II. — L 'injection parasiticide , faite après ponction aspiratrice, a pour effet de tuer les hydatides et de permettre par suite la régression du kyste.

Rappelons pour mémoire que, il y a quelque trente ans, on avait employé dans ce but les injections de bile de bœuf (Dolbeau), de solutions iodurées (Boinet), etc. Ces injections faites avec des liquides septiques (du moins en ce

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qui concerne la bile) avaient pour effet de déterminer fatalement la suppuration du kyste, car le liquide hydatique constitue un excellent milieu de culture pour les microbes (Chauffard et Widal).

L’aspiration, suivie d'une injection de liquide antiseptique, fut pratiquée pour la première fois par Mesnard (de Bordeaux) en 1884, puis par Baccelli, M. Dehovc, etc.: mais différentes variantes ont été apportées au mode opératoire.

Le procédé employé par M. Mesnard (1884), puis par M. Dehovc (1888), consiste à injecter 100 grammes ou même davantage de liqueur de Van Swieten, après évacuation du liquide, et à les retirer au bout de 10 minutes; pour éviter les accidents d'intoxication, il faut, après avoir retiré la solution de sublimé, faire passer dans la cavité kystique de l’eau stérilisée par ébullition et salée. Même avec ces précautions, les accidents d’intoxication mercurielle sont à redouter : MM. Merklen et Juhel-Rénoy en ont observé des exemples; c’est pourquoi l’on pourra substituer à la solution de sublimé l’eau naphtolée, qui a donné de très bons résultats à MM. Chauffard, Merklen, etc

Le procédé de Baccelli diffère du précédent en ce qu’au lieu de retirer tout le liquide du kyste on se borne à en extraire une très petite quantité et à la remplacer par une quantité égale de liquide antiseptique que l’on abandonne dans le kyste: par l’emploi de petites doses, on évite les accidents d’intoxication. Baccelli s’est également servi du sublimé comme agent antiseptique.

Une troisième méthode (Hanot) résulte de la combinaison des deux précédentes; en effet, comme dans le procédé de Mesnard-Debove, on retire par la ponction tout le liquide contenu dans le kyste, et comme dans celui de Baccelli. on injecte dans la poche vide une dose de sublimé inférieure à la dose toxique, c’est-à-dire 15 à 20 grammes de liqueur de Van Swietcn. MM. Chauffard et Widal ont montré que, pour empêcher toute germination pyogène dans un kyste bydatique contenant 2 litres de liquide, il faut environ 56 grammes de liqueur de Van Svvieten.

Ce dernier procédé est excellent, en ce qu’il permet d’éviter les accidents toxiques inhérents à l'emploi de fortes doses de sublimé; il convient surtout lorsque le kyste contient de nombreuses vésicules-filles : par diffusion, le sublimé atteint et tue ces vésicules.

Lorsque ces vésicules secondaires sont nombreuses, ce qui se reconnaît à la faible quantité du liquide évacué; quand le kyste est suppuré, qu’il est très volumineux, la méthode des ponctions est inapplicable. Il faut avoir recours à l’ouverture du kyste.

III. — Nous ne comprenons plus dans ce groupe le procédé d’ouverture par les caustiques, ou méthode de Récamier. On sait (pie ce chirurgien établissait des adhérences entre la paroi abdominale et le kyste, à l’aide d’applications successives de pâte de Vienne.

Lorsque l’escharre avait atteint le voisinage du kyste, Récamier faisait une ponction avec un gros trocart, au centre de l’escharre, ou bien une incision

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évacuatrice. Cette méthode n’était pas à l’abri de danger, car les adhérences pouvaient céder et une péritonite généralisée succéder à l’épanchement dans le péritoine du liquide kystique qui avait été au contact de l’air. La méthode de Récamier n’est plus employée, mais nous reconnaissons sans difficulté qu elle a rendu de grands services, à l’époque où la laparotomie n’existait pas, et nous nous souvenons de l’avoir vu employer avec succès chez quelques malades.

Aujourd’hui on a recours exclusivement à l’ouverture au bistouri. Y* incision est, suivant les cas, un procédé de choix ou bien de nécessité lorsque l’ouverture spontanée du kyste est imminente ou qu’il existe des phénomènes de compression.

L’incision se lait en deux temps (méthode de Volkmann), ou bien en un temps (méthode de Landau-Lindemann).

Cette dernière est celle qui compte le plus grand nombre de partisans: elle consiste à faire une incision allant jusqu’au péritoine exclusivement, puis, après hémostase et lavage antiseptique de la plaie, à inciser le péritoine pariétal préalablement pincé. On ponctionne alors la tumeur et l’on applique au point où a pénétré le trocart (que l’on retire) une pince à kyste ovarique, avec laquelle on attire la tumeur au dehors. Il faut avoir soin de n’exercer les tractions qu’avec une très grande prudence. Une fois attiré au dehors, la cavité abdominale étant bien protégée, le kyste est ouvert largement, puis vidé et enfin lavé avec une solution de sublimé ou de naphtol. Ceci l'ail, on suture les lèvres de l’incision et l’on noue les points de suture de façon à former une suture en collerette.

On fait- le drainage avec deux gros drains, on remplit la cavité de gaze iodoformée et l’on fait le pansement à l’aide de lanières de môme gaze et de l’ouate, le tout étant maintenu par un bandage de corps serré.

Le pansement peut être laissé en place pendant quelques jours, à moins qu’il ne survienne de la fièvre, auquel cas on procède à un lavage de la poche.

La cicatrisation peut se faire rapidement; le plus souvent persiste une fistule qui retarde pendant un temps plus ou moins long la guérison définitive.

Une complication fâcheuse est l’écoulement permanent de la hile qui a été observé dans certains cas et qui, s il ne prend fin, peut aboutir au marasme et à la mort.

Ces considérations s’appliquent au traitement des kystes antérieurs, les plus fréquents. Le manuel opératoire doit être modifié lorsque le kyste siège en d’autres points.

Les kystes antéro-inférieurs seront traités par la laparotomie antérieure verticale, faite sur la ligne médiane, ou latéralement; les antéro-supérieurs, par 1 incision antérieure verticale; on peut être obligé, dans ce dernier cas, de réséquer le bord inférieur du thorax.

Les kystes postéro-supérieurs sont justiciables de l’opération faite par la voie transpleurale, sans ouverture de la plèvre. Enfin, aux kystes postéro-inférieurs il faut opposer l’incision lombaire.

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Nous venons do voir quelles sont les diverses méthodes de traitement des kystes hydatiques du foie; il s’agit maintenant de préciser leurs indications respectives. *

a) Supposons d’abord qu’il s’agit d’un kyste non suppuré :

Le premier moyen à employer, c’est le plus simple, c’est-à-dire la ponction capillaire aspiratrice, non suivie de lavage avec une solution antiseptique.

La ponction aspiratrice, non suivie de lavage, peut suffire à déterminer la guérison quand l’hydatide est morte: mais il n’y a pas de critérium certain pour reconnaître la mort de l’hydatide ; tout au plus l’état fortement albumineux du liquide constitue-t-il une présomption à cet égard.

Une hydatide vivante peut être tuée par la ponction ; seulement, avant d’affirmer la guérison définitive, il faut attendre plusieurs mois.

« Les chances de succès sont d'autant plus grandes que le kyste est plus jeune, moins volumineux, que sa paroi fibreuse est plus souple et plus mince et permet mieux l’affaissement de la poche. Dans les gros kystes intra-thoraciques à parois rigides, la ponction brusque peut être dangereuse en donnant lieu à des accidents de congestion pulmonaire aiguë, avec fièvre, expectoration sanguinolente, cyanose et mort. » (M. Chauffard.)

Si la première ponction simple n’est pas suivie de guérison, il est inutile de persévérer, bien que l’on soit parvenu à guérir le malade, après de nombreuses ponctions, jusqu’à 500 (Dieulafoy). Mieux vaut avoir recours tout de suite à la ponction suivie de l’injection d’un liquide antiseptique.

Si le kyste se vide facilement, ce qui indique l’existence d’une seule ou de peu nombreuses vésicules, on en évacue le contenu aussi complètement que possible, et l’on procède ensuite au lavage de la poche avec une solution de sublimé à 1 pour 1000 ou avec l’eau naphtolée. On ne doit pas se dissimuler ([ne l’eau naphtolée est très inférieure comme antiseptique au sublimé, bien qu’elle ait donné de bons résultats à Juhel-Renoy, Merklcn, Chauffard, etc. 11 est donc préférable de s’en tenir au sublimé; mais, pour éviter les accidents d’intoxication, il convient de ne pas injecter plus de 100 grammes; encore, faut-il, après les avoir retirés (au bout de 10 minutes environ), faire un lavage soigneux avec de l’eau stérilisée et bouillie.

Si le kyste ne se vide qu’incomplètement, ce qui arrive lorsqu il contient de nombreuses vésicules filles, c’est au procédé de Baccolli qu’il faut avoir recours : on injecte et l’on abandonne dans la cavité kystique une petite quantité (20 centimètres cubes) de liqueur de Yan Swieten. Il faut employer la liqueur acidifiée suivant la formule de Laplace, de façon à la rendre plus diffusible en empêchant la combinaison insoluble du sublimé et des matières albuminoïdes.

b) Le kyste est suppuré. Dans ce cas on peut encore avoir recours à la ponction suivie d’un lavage antiseptique; quelques bons résultats ont été obtenus à l’aide de cette méthode, mais il ne faut pas se dissimuler que les chances de succès sont minimes et il vaut mieux avoir recours à 1 ouverture du kyste.

La méthode de choix est 1 incision abdominale en un temps. Nous avons vu

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comment elle se modifiait suivant la situation du kyste (antéro-inférieur ou supérieur, postéro-inférieur ou supérieur).

Les opérations radicales dirigées contre les kystes hydatiques peuvent être suivies d’un écoulement persistant de hile. Si l'écoulement se prolonge, la mort peut survenir par cachexie, de sorte qu’outre les dangers inhérents à l’opération elle-même (mort par collapsus, hémorragie), il en est d'autres qui peuvent menacer le malade après l’opération.

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