TUBERCULOSE LARYNGÉE
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La douleur paraît dépendre plus du siège des lésions (pie de leur degré de développement.
Elle est surtout intense lorsque les lésions prédominent à l’orifice supérieur du larynx (infiltration, ulcérations épiglottiques, gonflement des replis aryténoj épiglottiques). Pour Peter et Krishaber, les lésions uleératives de 1 épiglotte sont seules la cause de la dysphagie. On admet plutôt aujourd’hui le rôle prédominant des lésions des aryténoïdes.
Quoi qu’il en soit, la douleur doit être combattue avec persévérance, car i elle met obstacle à l’alimentation, condition essentielle de la guérison pour les tuberculeux.
Jusqu’à ces dernières années, le médecin n’avait à sa disposition que la j morphine, que l’on projetait, mélangée à une poudre inerte, sur les parties ulcérées, à l’aide d’un insufflateur.
M. Lermoyez lui donne encore la préférence sur la cocaïne, parce que, si son action est plus lente à se produire (pie celle de cette dernière, elle a par ; contre l’avantage de persister plusieurs heures.
« La morphine doit être directement portée loco dolent). Donc, pas de pulvérisation ; le médicament se perd en chemin, et sa dilution le rend anodin. Et pas de badigeonnage non plus avec le pinceau ou le porte-ouate; ce serait un contresens que de traumatiser un larynx pour le calmer. Il laut procéder par insufflation. On doit se servir d’un lance-poudre à poire, ayant la courbure ordinaire des instruments laryngiens (ceux de Rauchluss, de Lefferts, sont les plus commodes). On formule la poudre suivante, qui doit être fine et conservée à l’abri de l'humidité : le sucre de lait la rend plus maniable, la gomme pins adhérente.
Poudre de chlorhydrate de morphine
— de sucre de lait
— de gomme arabique ....
| ;ut "2 grammes.
1 gramme.
« Cette insufflation peut être faite par tout médecin, même ignorant la technique laryngologique, car il s’agit de placer le bec de l'instrument non dans le larynx, mais à son entrée. Voici comment il faut procéder ;
« Avant 1 insufflation le malade rassuré exécute une douzaine d inspirations profondes pour faire une provision d oxygène qui supprime momentanément sa soif d’air.
« Pendant l’insufflation le malade tâche de proférer le son E, pour fermer le bas de son larynx et empêcher (pie la poudre aille inutilement se perdre dans la trachée. À ce moment le médecin : la s'il sait manier le laryngoscope , introduit le miroir tenu de la main gauche et fait pénétrer, avec la main droite, le lance-poudre, jusqu’à ce qu’il dépasse le plan de l’épiglotte, s’arrête au moment où son extrémité antérieure vient se placer au-dessus du vestibule pharyngien, et presse vivement la poire de caoutchouc; 2° s'il ne sait pas manier le laryngoscope, se place juste en face du malade, de préférence debout, introduit son index gauche doucement le long du bord droit de la
MALADIES DU LARYNX
langue, jusqu’à la rencontre du bord droit de l’épiglotte, glisse la tige du lance-poudre sur ce doigt servant de conducteur, s’arrête, et souffle dès qu’il a senti que son bec dépassait le rebord épiglottique.
« Après l’insufflation le malade, pendant une minute environ, doit respirer exclusivement par le nez, ce qui suspend immédiatement le spasme laryngé, d’ailleurs bien léger, qui pourrait se produire, et prévient une quinte de toux expulsive. 11 peut ensuite, sans inconvénient, parler et tousser.
« Le pansement étant fait dans la matinée, le malade pourra déjeuner une heure après, sans souffrance; parfois, la sédation ainsi obtenue se prolongera jusqu’au lendemain. Le plus souvent, il y aura avantage à recommencer l’insufflation avant le repas du soir.
« Cinq centigrammes de poudre composée suffisent à chaque séance ». (Lennoyez,- Presse médicale, 10 mars 1894.)
M. Leduc (de Nantes) a recommandé au Congrès de l’Association pour l’avancement des Sciences, tenu à Nantes en août 1898, l'emploi du diiodoforme associé à la cocaïne et à la morphine :
Diiodoforme 8 grammes.
Chlorhydrate de cocaïne 8 centigrammes.
— de morphine 4
Il est essentiel de prescrire le diiodoforme, car l’iodoforme n’est pas supporté. Les malades peuvent faire eux-mêmes l’aspiration :
« Le seul instrument nécessaire est un tube de verre de 6 millimètres environ de diamètre intérieur, de 20 à 25 centimètres de longueur, ayant, à l’une de ses extrémités, une crosse de I centimètre de longueur, et faisant environ un angle de 100 degrés avec le corps du tube; à 4 centimètres de l’autre extrémité se trouve une courbure d’environ 145 degrés.
« Pour se servir de ce tube, on répand sur une surface propre la poudre à aspirer, le malade introduit le tube dans la bouche, l’angle de la crosse contre la paroi postérieure du pharynx, la crosse en bas; il applique l’autre extrémité sur la poudre et aspire; la poudre, entraînée par le courant d’air, pénètre profondément dans les voies respiratoires, et, si l’opération est bien faite, ne se répand ni dans la bouche ni dans le pharynx. »
Le malade peut encore faire des aspirations d 'iodol, d 'aristol, de traumatol, de créosoforme, d'orthoforme :
Chlorhydrate de morphine 0 gr. 10
Orthoforme 5 grammes.
Lactose 7 —
La cocaïne est aujourd’hui employée en solution glycérinée à 1 pour 10 ou même à 1 pour 5. On fait avec la solution des badigeonnages de la région épiglottique et aryténo-épiglottique ; c’est un très bon analgésique, mais malheureusement son action s’épuise très rapidement : de plus la cocaïne exerce sur le cœur une action dépressive qui peut se traduire par la syncope.
Tl BERCIJLOSE LARYNGÉE
Le menthol est encore employé contre la douleur. Rosemberg (de Berlin), qui a préconisé son emploi, se sert d’une solution huileuse à 20 pour 100 qu’il injecte, au moyen d’une seringue recourbée, dans la cavité laryngée.
Le menthol est d’ailleurs utilisé non seulement comme anesthésique, mais encore comme modificateur des ulcérations tuberculeuses.
11 est des cas où le traitement médical est absolument impuissant contre la douleur; c’est quand par exemple l’épiglotte et les cartilages aryténoïdes sont le siège d’une tuméfaction considérable, opposant un obstacle mécanique à la déglutition. Dans ces cas, l’ablation des masses infiltrées permet seule l'alimentation : elle est d’autant plus efficace qu’elle permet d’enlever en même temps les extrémités nerveuses atteintes de névrite, englobées dans l'infiltration tuberculeuse.
Il ne faut pas négliger l’emploi répété des pulvérisations qui ont une action incontestable sur la réaction inflammatoire et calment ainsi la douleur. On peut prescrire des pulvérisations avec des solutions de benzoate de soude j (2 pour 100), d’acide phénique (1 pour 100), de menthol (I pour 200).
Menthol 4 grammes.
Alcool à 00° 120 —
Eau distillée 180
OU
Baume du Pérou. .
Menthol
Teinture de benjoin
Une cuillerée à café dans un bol d’eau bouillante.
La dyspnée reconnaît des causes multiples : elle peut être due à un spasme ou une paralysie des muscles; mais sa cause principale réside dans les infiltrats tuberculeux ou les végétations polypeuses qui rétrécissent l’orifice glottique; elle peut encore être déterminée par la périchondrite ou la sténose.
1 Quel qu’en soit le point de départ, elle a pour cause immédiate un spasme de la glotte que l’on pourra souvent calmer au moyen des inhalations de chloro- \ forme. Pour conjurer l’asphyxie, le médecin n’avait autrefois à sa disposition (pie la trachéotomie ; aujourd’hui il peut la prévenir à l’aide du curettage du larynx, qui a l’avantage de détruire le tissu envahi par les tubercules, tout en rétablissant le libre cours de l’air. Depuis les travaux d’Hcryng, cette méthode de traitement a été adoptée par la plupart des laryngologistes. Elle est bien préférable à la trachéotomie, dont l’emploi n’est justifié que dans les cas urgents, et qui favorise les infections bronchiques et pulmonaires: dans les cas de dyspnée s’installant progressivement, c’est donc au curettage qu’il faut ■ avoir recours.
De tous les troubles fonctionnels que peut présenter le malade atteint de tuberculose du larynx, c’est la dysphonie qui est le plus difficile à combattre.
Le traitement médical n’a que peu d’action sur les troubles de la voix; cependant, ces troubles peuvent parfois s’amender sous l'influence des appli-
A grammes.
1 gramme, fil) grammes.
MALADIES DU LARYNX
cations d’acide lactique ou de chlorure de zinc. Ici encore, c’est le traitement chirurgical qui rend le plus de services; si la cause de la dysphonie est une végétation empêchant les mouvements des cordes vocales, son ablation permettra à la voix de recouvrer une partie de son intégrité. Si. d’autre part, la dysphonie est causée par l’infiltration de la région interaryténoïdienne, ayant immobilisé les cordes, le curettage suivi de pansements pourra également restituer à ces cordes leur mobilité.
Contre la toux on emploiera les calmants habituels : les opiacés , la
(lionine :
Dioninc 0 gr. 20
Alcoolature de racines d'aconit 2 grammes.
Eau de laurier-cerise 50 —
Sirop de baume de Canada 270
Une cuillerée à soupe matin et soir, dans une infusion d’eucalyptus.
Tels sont les principes du traitement à opposer aux principaux symptômes de la tuberculose laryngée. Quant à guérir les lésions par un traitement médical, il faut renoncer le plus souvent à y prétendre. Ainsi que le fait remarquer justement le D‘ Garcl, dans un rapport présenté à la Société française de laryngologie (mai 1893), le traitement local de la tuberculose laryngée ne tire nullement sa valeur de lui-mème, mais bien du malade sur lequel on l’applique. « Ce traitement n’a qu’une valeur fort secondaire, puisque les malades (pii ne présentent qu’une faible fertilité pour la culture du bacille arrivent a guérir même sans le secours du traitement local.
« Sans doute, on pourra modifier certaines ulcérations du larynx par quelques cautérisations à l’acide lactique, mais on s’apercevra bien vite que, de deux lésions identiques en apparence, l’une guérira facilement, tandis que l’autre s’aggravera d’une manière progressive et rapide. L’amélioration dépendra uniquement du terrain offert par le malade. »
Les badigeonnages à V acide lactique se font avec des solutions variant de 20 à 80 pour 100. L’acide lactique est le meilleur modificateur des ulcérations tuberculeuses du larynx; il ne doit être appliqué qu’après un badigeonnage à la cocaïne. M. Gouguenheim et d’autres laryngologistes ont employé, avec succès également, le naphtol camphré , la glycérine créosotée (à 5 pour 100), le phénol sidforiciné ( à 5 pour 100), etc.
Les injections intra-Iaryngées et intra-trachéales se font avec une solution de menthol dans l'huile d'olive à 20 pour 100 (Rosemberg).
M. Garel (de Lyon) et M. Dor ont substitué au menthol une solution d'huile créosotée à 5 pour 100.
Au début de la tuberculose laryngée, il faut surtout avoir recours aux pulvérisations chaudes avec l’un des liquides suivants :
a) Acide phonique neigeux 1 gramme.
Glycérine 20 grammes.
Chlorhydrate de cocaïne 0 gr. 50
Eau distillée 500 grammes.
TIRERCULOSE LARYNGÉE. 589
n) Benzoate de soude 2 grammes.
Eau distillée 100 —
c) Menthol cristallisé I gramme.
Teinture d’eucalyptus lJ() grammes.
Alcool à 90°. . * 79 ^
Eau distillée ! o0
Nous venons de tracer les grandes lignes du traitement médical de la tuberculose laryngée et nous n’avons pas dissimulé que ce traitement était purement
palliatif.
Il va sans dire que le traitement général de la tuberculose sera institué et que bien souvent les guérisons seront plutôt imputables aux effets de l’aération, de la suralimentation, qu’au traitement local. On sera très prudent en ce qui concerne le traitement thermal, qui n’est légitime que dans les formes torpides et encore peu avancées dans leur évolution. On se gardera d’envoyer aux eaux sulfureuses un malade porteur d’une laryngite suspecte, car la médication sulfureuse peut donner un coup de fouet à la maladie. Une cure au Mont-Dore aura du moins l’avantage de ne faire courir aucun risque au malade.
Nous devons maintenant signaler le traitement chirurgical, qui tend de plus en plus à se substituer au premier.
Ce traitement a l’avantage d’être parfois curatif; lorsqu’il peut n otre que palliatif, il présente encore des avantages notables sur le traitement ! médical.
Occupons-nous d'abord des opérations curatives. Pour qu’elles soient appli- I cables, il faut que la tuberculose soit primitive et limitée au larynx; il faut | d’autre part que les lésions soient circonscrites.
Trois opérations permettent l'ablation du foyer tuberculeux; ce sont: le curettage, la laryngotomie, la laryngectomie.
Le curettage s’utilise dans le cas d’ulcérations circonscrites, d infiltrations ' nu de fongosités, dans la forme papillomateuse et végétante décrite par Gougucnhcim, lissier et Glover. (On trouvera la description des instruments qu’il nécessite et du manuel opératoire dans l’excellente thèse de M. Hélary : Traitement chirurgical de la tuberculose laryngée , Paris, 1895.)
La laryngotomie, bien que proposée, dès la lin du xvh" siècle, par Desault, pour l’extirpation des tumeurs du larynx en général, n’a encore été que rarement employée. Elle comprend trois procédés différents, dont le plus usuel est la laryngotomie totale ou laryngo-fissurc, qui consiste à fendre verticalement le cartilage thyroïde sur la ligne médiane. La laryn go-fissure est indiquée quand les lésions sont profondes, qu’elles se dissimulent sous les fausses cordes ou pénètrent dans les ventricules.
La laryngectomie ou extirpation totale du larynx n’a été faite jusqu’ici qu’à la suite d’erreur de diagnostic (on croyait se trouver en présence du cancer). En raison de sa gravité, cette méthode ne saurait être comptée au nombre de celles qui peuvent être utilisées.
MALADIES DU LARYNX
En tète des opérations palliatives, il faut placer le curettage, qui permet de débarrasser la cavité laryngienne des végétations polypiformes, et de modifier les ulcérations tuberculeuses, à la condition qu’il soit suivi de pansements antiseptiques (applications d’acide lactique).
L’ extirpation des foyers d’ in filtration tuberculeuse , à la pince coupante, est une autre opération devenue courante; elle rend les plus grands services, dans les cas de périchondrite arvténoidienne par exemple.
La trachéotomie a dù céder le pas à ces deux méthodes opératoires; ce n’esl plus, ainsi que nous l'avons dit, qu’une opération d’urgence, dont l’emploi est seulement justifié en cas d’asphyxie imminente,
M. le l)r Castex, dans un rapport présenté à la Société française de Larvngologie (mai 1895) sur le traitement chirurgical de la tuberculose laryngée, résume ainsi les indications et contre-indications de l’emploi des méthodes chirurgicales :
« 1° Supposons d’abord les cas de tuberculose primitive avec lésions pulmonaires nulles ou du moins sans importance relative.
« a. Si la lésion est circonscrite sous forme de tumeur comme les pseudopolypes décrits par Avellis (de Francfort), la pince coupante suffit, à la condition de toucher ensuite au galvano-cautère le lieu d’implantation de la tumeur.
« b. Les lésions sont-elles plus étendues, en nappe, il y a lieu de recourir au curettage, à moins que la mobilité des parties (épiglotte, aryténoïdes) n’impose la pince coupante.
« c. Si le curettage n'a pas suffi ou si les lésions sont d’un abord difficile, on envisagera l’opportunité de la laryngotomie pour employer, s’il y a lieu, la variété de taille laryngée qui correspondra le mieux au siège des foyers tuberculeux.
« d. La laryngotomie ne me paraîtrait permise que si, tous les moyens précédents ayant échoué, le malade était menacé de mort par l’envahissement de la tuberculose ou par les fâcheux symptômes de la bacillose laryngée.
« 2° Supposons en dernier lieu le cas du tuberculeux dont poumons et larynx sont atteints ensemble.
« Le curettage est ici le moyen préférable; il enlève les fongosités, rend moins douloureuses les ulcérations et désinfecte en partie le larynx des microbes variés qui l’habitent.
« La trachéotomie n’est alors qu’un pis-aller dont il ne faut user qu’en cas d’asphyxie menaçante.
« Quant aux contre-indications , nous les trouvons surtout dans l’état pulmonaire et général du malade : tuberculose pulmonaire au troisième degré, amaigrissement marqué, perte des fonctions digestives, absence de sommeil, température élevée, indocilité du patient. Elles s’affirment d’autant plus que l’opération à tenter est plus importante. Les cas de tuberculose à marche rapide sont défavorables à l’opération. L hybridité (coexistence de syphilis) ne contreindique pas l’intervenlion opératoire.
« En résumé, le curettage souvent et la laryngotomie quelquefois sont les
PARALYSIES RECURRENTIELLES.
deux méthodes de choix lorsque s’impose le traitement chirurgical de la tuberculose laryngée, et c’est principalement à la deuxième période de l’affection que ces moyens trouvent à s’employer. »
PARALYSIES RÉCURRENTIELLES
A l’exception des crico-aryténoïdiens postérieurs, qui sont dilatateurs, tous les muscles du larynx sont constricteurs de la glotte.
Le crico-thyroïdien seul est innervé par la branche laryngée externe, branche du nerf laryngé supérieur. Tous les autres muscles reçoivent leur innervation du nerf laryngé inférieur ou récurrent.
Le récurrent, qui actionne les muscles du larynx, est une branche du pneumogastrique. (Si l'on admet avec \\ illis que les racines bulbaires, origine apparente du nerf, se rattachent à la dixième paire.)
11 existe deux centres d'innervation laryngée : le centre cortical, d’où partent les incitations volontaires qui président à la respiration et à la phonation consciente ; le centre bulbaire, d’où part l’excitation réflexe. Le faisceau cortieo-bulbaire qui les relie paraît se confondre avec le faisceau géniculé. Chacun de ces centres (cortical et bulbaire) est bilatéral et symétrique. Ils sont solidaires, de telle sorte que l’excitation unilatérale d’une zone provoque constamment soit l’écartement, soit le rapprochement des deux cordes vocales.
Chez le singe, le centre cortical existe au niveau du pied de la circonvolution frontale ascendante (Horsley-Semon). Ce centre est purement phonatoire; son excitation unilatérale produit le rapprochement bilatéral des cordes vocales, sa destruction unilatérale n’est suivie d’aucun effet. 11 en résulte que les paralysies d’origine corticale sont toujours dues à une double lésion des centres; les cordes vocales prennent la position d'abduction et non la position cadavérique.
La clinique est en désaccord sur certains points avec l'expérimentation, en ce qui concerne les paralysies d'origine corticale. Si quelques rares autopsies ont permis de vérifier la localisation corticale que l’expérimentation a révélée, elle a montré d’autre part qu'il peut y avoir une hémiplégie laryngée croisée, et non une paralysie double (diplégie) par lésion unilatérale du centre phonatoire et que d’autre part la corde vocale est en position cadavérique.
Jusqu’ici le désaccord entre l'expérimentation et la clinique n’a pu être expliqué.
Le récurrent, depuis son origine réelle jusqu’à ses divisions terminales dans les muscles du larynx, est exposé à de nombreuses causes de lésion, bien que les altérations de la partie périphérique du nerf soient de beaucoup les plus fréquentes.
Il est plus clinique d’envisager ces causes suivant le point où elles exercent leur influence que suivant leur nature.
Lésions périphériques. — Un traumatisme accidentel, beaucoup plus souvent opératoire (opération de la thyroïdectomie, de l’œsophagotomie externe, opérations portant sur les ganglions du cou), peut occasionner la section du nerf.
Parmi les causes de compression et de névrite, les plus fréquentes sont les anévrysmes thoraciques et les adénopathies cervicales et thoraciques.
Dans le cas d’anévrysme, le récurrent gauche est beaucoup plus souvent atteint que
MALADIES 1)1 LARYNX
le droit, ce qui s’explique aisément en raison de la longueur de son trajet et de ses rapports avec la crosse de l'aorte. La paralysie, habituellement unilatérale et siégeant à gauche, ainsi qu'il vient d'être dit, est parfois bilatérale. Dans ce dernier cas, elle peut être causée par un anévrysme unique, très volumineux, mais, plus souvent, elle résulte de la présence de deux anévrysmes distincts, dont l’un a été généralement méconnu (Lermoyez).
11 est de notion classique que du siège de l’anévrysme dépend uniquement la paralysie. Un très petit anévrysme la détermine fatalement, s'il se développe au niveau de la concavité de la crosse de l'aorte; le récurrent est alors comprimé entre cette crosse et la bronche gauche sous-jacente (anévrysme à type récurrent). Il est à remarquer ipie la paralysie est, dans ce cas, le plus souvent, un indice révélateur, l’anévrysme en raison de la profondeur de sa situation ne se traduisant pas par les signes habituels (double centre de battements, etc.).
La constatation d’une paralysie de la corde vocale gauche en position médiane ou en position cadavérique (c’est-à-dire en position intermédiaire entre la position phonatoire et la position inspiratoire de la corde), cette constatation, disons-nous, doit faire suspecter l’existence d’un anévrysme de la crosse. Si la corde vocale est en position médiane, il n’y a pas de symptôme ; si elle est en position cadavérique, la voix prend le caractère bitonal.
Exceptionnellement, les deux cordes vocales sont paralysées. Il peut alors y avoir compression effective des deux récurrents ou bien contracture à droite et non paralysie des dilatateurs de ce côté.
L’anévrysme de l’aorte peut donner lieu à des spasmes qui déterminent des accès de dyspnée suffocante. Ce spasme s’observe surtout dans les cas de paralysie double dès dilatateurs.
Les paralysies des récurrents sont très souvent d’origine ganglionnaire, l'hypertrophie des ganglions étant due à l’une de ses nombreuses causes secondaires, c'est-àdire, par ordre de fréquence : tuberculose, syphilis, cancer ; puis leucémie et adénie sans leucémie, coqueluche, rougeole.
La variabilité est le caractère dominant de la paralysie récurrentielle d’origine ganglionnaire.
■ Citons encore parmi les autres causes qui agissent sur le tronc du nerf : le cancer de l’œsophage (paralysie unilatérale ou bilatérale, souvent révélatrice, comme pour l’anévrysme de l’aorte), les tumeurs malignes du médiastin (sarcome), les goitres et les tumeurs malignes du corps thyroïde.
Les névrites récurrentielles sont fréquentes; comme toutes les névrites, elles sont dues aux infections ou aux intoxications; parfois elles sont d’origine centrale (bulbaire) ou bien paraissent primitives et sont communément attribuées au froid. Les névrites infectieuses les plus fréquentes sont les névrites diphtériques; viennent ensuite celles de la tuberculose, de la syphilis. Celles de la diphtérie se traduisent ordinairement par l’association absolument caractéristique de l’anesthésie du pharynx à la paralysie bilatérale des constricteurs. Parmi les névrites toxiques, les mieux connues et les plus fréquentes sont celles que l’on observe dans l’intoxication saturnine.
Jusqu’ici il n’a été question (pie des lésions portant sur le récurrent ; mais certaines lésions peuvent atteindre le tronc même du pneumogastrique, soit au cou, soit au thorax, depuis son anastomose avec la branche interne du spinal jusqu’au point où se détache le récurrent. Ces lésions sont le cancer du pharynx, les tumeurs de la base du cou.
PARALYSIES RÉCURRENTIELLES.
Lésions centrales. — Bulbaires, elles sont unilatérales et siègent du même côté que la lésion, ou bilatérales et dues, dans ce cas, à une lésion symétrique du
bulbe.
La paralysie peut frapper tous les muscles et mettre les cordes vocales en position cadavérique, mais, souvent aussi, elle n’atteint que les dilatateurs.
Les muscles paralysés perdent leur contractilité électrique et s’atrophient.
Il y a anesthésie de la muqueuse laryngée du côté paralysé.
La paralysie coïncide souvent avec celle du pharynx, du voile du palais, avec l'atrophie de la langue.
La paralysie glosso-labio-laryngée et le tabes sont les causes habituelles des paralysies laryngées bulbaires; le tabes détermine la paralysie des dilatateurs.
Cérébrales, les paralysies laryngées sont unilatérales, croisées et complètes ; la corde vocale du côté opposé à la lésion est seule atteinte et se place en position cadavérique.
Le ramollissement cérébral est la cause habituelle des paralysies corticales.
Paralysies hystériques. - — Elles sont d’origine corticale, puisqu’elles n’intéressent que la phonation, c’est-à-dire la fonction du larynx soumise à la volonté.
Spontanées parfois, elles reconnaissent souvent une cause provocatrice : traumatisme, peur, laryngite aiguë.
Le malade est aphone, mais peut chuchoter des mots (ce qui distingue la paralysie larvngée du mutisme hystérique où l’articulation est impossible).
D'autre part, l’émission des sons, qui ne peut se produire sous l’influence de la volonté, reparaît à l’occasion de l’accomplissement de certains actes involontaires (toux, éternuement), du rêve.
La paralysie hystérique s’installe brusquement et peut disparaître de même : mais les récidives sont fréquentes; de plus, elle est mobile, passe souvent d’un muscle à l'autre, en sorte que l’image laryngoscopique peut se modifier complètement d’un jour à l’autre (Gerhard).
Au laryngoscope, on constate habituellement l’immobilité des deux cordes vocales en abduction (paralysie bilatérale des adducteurs).
La paralysie coïncide avec l’anesthésie plus ou moins complète de la muqueuse laryngée.
Les paralysies ont un pronostic très variable, de même que toutes les manifestations de nature hystérique. Elles peuvent être de courte durée ou se prolonger pendant un temps très long.
11 résulte de cet exposé de l'étiologie des paralysies récurrentielles que l’on ne peut guérir ces paralysies dans le plus grand nombre des cas, la cause ne pouvant être supprimée.
Sont seules justiciables d’une thérapeutique efficace : les paralysies par névrite infectieuse, les paralysies dites a frigore , les paralysies hystériques.
Les paralysies hystériques exigent le traitement général de l’hystérie et un traitement local comprenant l’emploi de massage du larynx et de l’électrisation.
Le massage se fait avec le pouce, que 1 on applique, à travers la couche cutanée, sur le muscle crieo-thyroïdien.
V électrisation sera appliquée sous forme de courants faradiques très faibles.
MALADIES DU LARYNX
L’électrisation faradique pourra être suivie de séances de galvanisation par la méthode extra ou intra-laryngée.
Il est utile de constater que les paralysies hystériques peuvent guérir à la suite d’une simple application du laryngoscope ou d’un badigeonnage du larynx, ou par les tractions linguales méthodiques (Desvernine).
On pourra prescrire à l’intérieur le sulfate de strychnine (l2 à 5 milligrammes).
Les paralysies par névrite exigent également l’emploi de Y électrisation. Elles sont d’ailleurs curables spontanément.
Quelle que soit la cause de la paralysie, on peut être appelé à pratiquer la trachéotomie d’urgence en cas de spasme ou de paralysie des abducteurs.
Au point de vue du pronostic, on peut établir trois types principaux de paralysie récurrentielle (Lermoyez) :
1° La forme* grave, qui mène à la mort, parce qu’elle est due à des lésions incurables et mortelles;
l2° La forme incurable bénigne, compatible avec une surtie indéfinie; ôü La forme curable et bénigne.
MALADIES DES BRONCHES
BRONCHITES AIGUËS
Les bronches contiennent, à l'état normal, un grand nombre de micro-organismes,
| parmi lesquels il faut citer en première ligne les microbes pyogènes, c’est-à-dire le streptocoque et les différents staphylocoques, et d’autre part le pneumocoque et le pneumo-bacille de Friedlænder; il existe encore de nombreux saprophytes et enfin des bactéries chromogènes, pouvant donner aux crachats des colorations diverses ( bacillus inrescens de Frick, bacillus fluorescens putridus, bacillus aureus et squamosus, etc.). D’après Pansini, le streptocoque ne ferait jamais défaut dans les crachats, aussi bien dans la bronchite qu’à l’état de santé.
A l’état normal, l’organisme dispose de nombreux moyens de défense à l’égard de ces germes : ce sont le mucus qui agit mécaniquement et chimiquement, l’épithélium à cils vibratiles dont les mouvements tendent à balayer et à ramener vers l’extérieur les micro-organismes; ce sont les leucocytes qui les englobent et les digèrent, les grandes cellules plates des alvéoles à poussière, macrophages très puissants, etc.
Une deuxième ligne de défense est constituée par le système lymphatique; les ganj glions arrêtent les germes qui ont franchi la paroi bronchique ou alvéolaire.
Parmi les causes qui éveillent la virulence de ces micro-organismes, il en est deux qui sont prépondérantes : ce sont, d’une part, le froid et, d'autre part, les maladies générales infectieuses. L influence du froid n’est ni contestable ni contestée ; mais ce n’est qu’une cause seconde, qui favorise seulement la pullulation dans les voies aériennes des microbes qui les habitent normalement, ainsi que leur retour à la virulence; la plupart des maladies infectieuses agissent de même; cependant, quelquesunes d’entre elles se localisent primitivement sur l’arbre aérien et déterminent la bronchite d’emblée : telles la rougeole, la coqueluche, la grippe. Il est probable que, dans ces cas, la bronchite est due, non à une infection secondaire, mais aux agents pathogènes, encore inconnus, de ces différentes maladies.
A part les cas qui viennent d’être mentionnés, les bronchites secondaires aux maladies infectieuses paraissent dues, ainsi que nous l’avons dit plus haut, à l’invasion des voies aériennes par les microbes pyogènes venus de l’extérieur ou de la cavité buccale, ou bien encore par le retour à la virulence des hôtes habituels des bronches. Cette infection secondaire est favorisée par des causes générales, c’est-à-dire par la maladie I primitive plaçant l’organisme dans des conditions de moindre résistance, et par des causes locales, c’est-à-dire par le décubilus prolongé, par la stase pulmonaire due à l’affaiblissement de la circulation; la bronchite de la fièvre typhoïde est le type de ces bronchites secondaires non spécifiques (peut-être existe-t-il un broncho-typhus du au I bacille d'Eberth ; mais il n’en est pas moins vrai que la bronchite des typhiques est, dans l’immense majorité des cas. une bronchite non spécifique).
MALADIES DES BK0.NCI1ES
,vji;
Toutes les bronchites ne sont pas primitives ou secondaires à une maladie inlectieuse.
Beaucoup de bronchites aiguës viennent se greffer sur une maladie pulmonaire préexistante (emphysème, sclérose pulmonaire) ou surviennent au cours d’une maladie du coeur ou des reins qui détermine des modifications lentes ou rapides dans la circulation pulmonaire et favorise les cultures microbiennes.
Les troubles nerveux favorisent l’infection des bronches; on sait combien sont fréquentes les bronchites au cours des lésions du système nerveux central, des vésanies, des névrites du pneumogastrique ou même à la suite de certains troubles nerveux réflexes. Cette fréquence n'a rien de surprenant si l’on réfléchit que le système nerveux est à la fois le moteur et le régulateur de toutes les défenses de l’organisme.
Enfin certaines bronchites sont d’origine toxique, dues à l'élimination par les bronches de substances irritantes, médicamenteuses ou autres; telle est la bronchite indique par exemple; telle est aussi celle qui survient au cours de l’intoxication alcoolique; d'autres sont dues à l’action sur les bronches de poussière ou de gaz irritants (bronchites causées par les inhalations d’acide hypoazotique, de sulfhydrate d'ammoniaque, etc.).
line dernière catégorie comprend les bronchites par angio-néVrose ; on peut y faire entrer la bronchite de la fièvre des foins, la bronchite asthmatique, l’urticaire des bronches.
La thérapeutique, entre les mains du médecin le plus expert et le plus avisé, n'abrège pas sensiblement la durée de la bronchite; que l’on intervienne ou non, la virulence des agents infectieux s’atténue au bout d'un temps qui n’a rien d’invariable, mais qui n’excède pas cependant certaines limites. C’est à ce moment surtout que l’intervention thérapeutique devient effective quand il s’agit de modifier les sécrétions bronchiques et de favoriser le retour de la muqueuse à son état normal.
Le traitement comporte l’emploi d’une médication générale destinée à combattre la fièvre, à soutenir les forces du malade, et d'un traitement local qui varie suivant les diverses phases de la maladie.
Dans l’exposé de ce traitement, nous envisageons surtout la bronchite primitive. La bronchite secondaire des étals infectieux comporte quelques indications spéciales ; ces . indications peuvent se résumer brièvement : lorsqu’on a réalisé l’antisepsie buccale et nasale, que l'on a employé les toniques généraux et les médicaments cardiaques, que l’on a combattu la stase sanguine au niveau du poumon, à l’aide d'une attitude convenable donnée au malade, à l'aide des révulsifs, des enveloppements froids, des bains chauds ou froids, suivant les cas, etc., on a épuisé la série des moyens à utiliser contre l’infection broncho-pulmonaire.
A — Traitement de la bronchite aiguë primitive chez les adultes.
La bronchite aiguë présente de très grandes différences dans son intensité suivant qu’elle affecte uniquement les grosses bronches, ou suivant qu’elle se généralise et s’étend aux fines ramifications bronchiques; dans ce dernier cas, la propagation de l'inflammation aux alvéoles pulmonaires, l’obstacle apporté de ce chef à l'accomplissement de l’hématose, impliquent une thérapeutique spéciale qui légitime, au point de vue pratique, la division des bronchites en trachéo-bronchites, en bronchites légères, en bronchites diffuses.
L’expectoration permet très facilement de différencier ces dilférentes variétés :
BRONCHITES AIGUËS
Dans la trachéo-broncliite (qui n'intéresse que la trachée et les bronches de bifurcation), l'expectoration, nulle au début, se compose ultérieurement de crachats mucopurulents, verdâtres, épais, et finalement de crachats étirés et noueux (provenant des glandes).
Dans la bronchite intéressant les grosses bronches et leurs premières divisions intra-pulmonaires, l’expectoration est abondante, aérée, spumeuse. Cette bronchite légère se traduit par des râles sibilants et ronflants.
Dans la bronchite diffuse, profonde, les crachats sont constitués par un mucus adhérent, transparent, strié de bulles. L’expectoration colle au crachoir.
A un degré de plus, l’expectoration est striée de sang, la bronchite est capillarisée.
Dans cette forme les râles sous-crépitants fins dominent.
I. — Traitement de la trachéo-bronchite et des bronchites légères.
La trachéo-bronchite est le rhume de poitrine vulgaire, consécutif au coryza.
Du nez, l'infection s’est propagée au larynx, puis à la trachée, si h* malade a négligé de rester au repos et à la chaleur. La toux est quinteuse, pénible, cl accompagnée d’une douleur rétro-sternale. La lièvre est modérée, mais la courbature, ie malaise général, sont souvent assez vifs.
Cette infection, bénigne dans l'immense majorité des cas, ne doit cependant pas être négligée, car chez les malades surmenés, âgés ou atteints d’une affection chronique, elle peut dégénérer en bronchite grave ou même en broncho-pneumonie, par suite du manque de précautions.
liepos au lit ou tout au moins à la chambre, baissons chaudes, opium, tel est le trépied thérapeutique, au début.
.V la période de déclin, quand se produisent les crachats muco-purulcnts, qui déterminent fréquemment des nausées, au moment de leur rejet, on peut prescrire la terpine (50-60 centigrammes) en pilules ou potion alcoolisée, le sirop de tolu, le soufre lavé (une cuillerée à calé dans une tasse de lait chaud). Dans l’intestin, ce soufre dégage une petite quantité d’acide sulfhydrique qui s’élimine par la voie bronchique et exerce une action modificatrice sur les cellules glandulaires.
Nous n’insistons pas sur le traitement, qui est le même que celui à instituer au début de la bronchite des grosses bronches, dont nous allons maintenant nous occuper.
Avec la lièvre et les quelques troubles généraux qui l'accompagnent, les symptômes du début de la bronchite sont une toux sèche et quinteuse, ainsi qu’un certain sentiment d’oppression et de douleur au niveau du thorax. À cette période, la muqueuse des conduits bronchiques est congestionnée, tuméfiée; mais elle ne secrète pas. Il y a donc indication, d’une part, à combattre la fièvre (au moyen du sulfate de quinine, auquel on peut associer l 'antipyrine, qui agit sur la courbature, les douleurs musculaires); à calmer la toux qui fatigue les malades et les prive de sommeil; d’autre part, à coin-
MALADIES DES BRONCHES
battre l’élément congestif à l’aide des révulsifs et des dérivatifs, et à favoriser le passage de la bronchite à sa seconde phase, celle de sécrétion.
Les boissons chaudes, les tisanes, sont d’usage vulgaire; mieux vaut encore employer le grog, auquel on ajoute quelques gouttes de teinture cV opium :
Eau chaude 250 grammes.
Eau-de-vie 50 —
Teinture d’opium X gouttes.
A prendre au moment du coucher.
Les médicaments destinés à calmer la toux sont nombreux; les principaux sont les diverses préparations opiacées, la belladone, l’aconit, la jusquiarne, le datura et d’autres plus anodins comme l’eau de laurier-cerise, le lactucarium, etc. L’opium est le médicament de choix, celui auquel on devra toujours avoir recours de préférence. Parmi les préparations opiacées, l’extrait thébaique en pilules et le sirop diacode sont celles que l’on emploie le plus communément, lorsque la toux est modérée; les pilules de cynoglosse opiacées du Codex contiennent 2 centigrammes d’extrait d’opium; on en prescrit une à deux à prendre le soir et dans le courant de la nuit.
Le sirop diacode est habituellement associé à l’eau de laurier-cerise, ou à l’aconit :
Eau de laurier-cerise \
— de laitue ! „A
, . > aa oO grammes.
— de tilleul I
Sirop diacode J
Par cuillerée à bouche;
ou :
Sirop diacode 100 grammes.
Eau de laurier-cerise 20 —
Alcoolature de racines d’aconit 2 —
Une à deux cuillerée à bouche, le soir au coucher.
Sirop diacode 50 grammes.
— de belladone 20 —
Eau de laurier-cerise 10
llydrolat de tilleul 40 —
Une cuillerée à soupe toutes les trois heures, etc.
Ou aux sels d' ammoniaque (acétate, chlorhydrate, carbonate d ammoniaque), qui sont recommandés comme stimulants diffusibles et comme expectorants. L’acétate se donne à la dose de 4 à lh grammes, le carbonate et le chlorhydrate à la dose de 1 à 2 grammes :
BRONCHITES AIGUËS. 59!.'
Infusion de douce-amère 100 grammes.
Sirop diacode 25 —
Oxymel scillitique 25 —
Carbonate d’ammoniaque 1 gramme.
(Ferrand.)
Lorsque la toux est particulièrement rebelle, on a recours aux deux alcaloïdes actifs de l’opium : la morphine et la codéine. On utilise les sirops de morphine et de codéine à la dose de 20 à 40 grammes (20 grammes de sirop de morphine représentent 1 centigramme de morphine, 20 grammes de sirop tle codéine contiennent 4 centigrammes de codéine), ou bien on prescrit la | codéine en pilules :
Eau de fleurs d’oranger 80 grammes.
Sirop de chloral )
— de morphine )
Eau de laurier-cerise 60
Une grande cuillerée toutes les trois heures (Dieulafoy);
Sirop de morphine
— de codéine
— de baume de tolu. . . ,
— de laurier-cerise . . .
Alcoolature de racines d’aconit
Une à quatre cuillerées dans les vingt-quatre heures, à prendre dans du lail chaud ;
Sirop de codéine
r Alcoolature de racines d’aconit Eau de laurier-cerise ....
5 à 6 cuillerées à café par jour ou :
Codéine
Acide benzoïque . .
Gomme ammoniaqut
Pour 1 pilule, 1 à 2 par jour.
Si les sirops constituent un mode d’administration commode et agréable pour les malades, il est bon de ne pas en faire un usage immodéré, car ils suppriment l’appétit et entretiennent l’embarras gastrique ; aussi devra-t-on utiliser surtout les pilules opiacées, les teintures d’aconit et de belladone, l eau de laurier-cerise.
En ce qui concerne l’opium, il importe également de se rappeler que ce médicament peut être nuisible chez les vieillards; que, chez eux, il entrave
2 centigrammes,
XXX gouttes.
10 grammes.
| âa 60 grammes.
MALADIES DES BRONCHES
I expectoration ; on devra être très réservé sur son emploi dans la bronchite des gens âgés. Chez eux, on utilisera de préférence Y alcoolature de racines d'aconit, que l’on pourra utilement associer à la digitale :
Alcoolature de racines d'aconit
Teinture de digitale
X gouttes à prendre, 2 à 5 fois par jour.
L e lactucarium à la dose de 10 à 50 centigrammes, le sirop de lactucarium opiacé du Codex, peuvent être également employés chez les vieillards; le sirop ne contient qu'une faible quantité d’opium (20 grammes de ce sirop représentent 5 milligrammes d’extrait d’opium et 1 centigramme d’extrait de lactucarium).
Loocli blanc 100 grammes.
Sirop de lactucarium • . ‘25
Teinture d’aconit 1 gramme.
Une cuillerée entre chaque repas et toutes les deux heures dans la soirée.
L 'eau de laurier-cerise est un des meilleurs calmants de la toux et en même temps le plus inoffensif; aussi convient-il particulièrement chez les vieillards; on en prescrit une cuillerée à café, trois fois par jour, dans un verre d’eau sucrée, ou bien on l’associe à l’aconit :
| aa ’ 10 grammes.
300 grammes.
<! gouttes.
4 à 5 cuillerées à dessert.
Sirop de tolu . . .
Eau de laurier-cerise Teinture d’aconit . .
Les looclis servent souvent de véhicule à l’eau de laurier-cerise et à Y alcoolature de racine d'aconit.
Cette dernière se prescrit à la dose de X à XXX gouttes, ainsi que la teinture de belladone.
On peut enlin utiliser les préparations de jusquiame et de datura stramonium. (La jusquiarne s'emploie sous forme de teinture : 1 à 4 grammes, et d’extrait : 0 gr. 05 à 0 gr. 30: le datura en extrait : 0 gr. 01 à 0 gr. 10 et en teinture : V à XXX gouttes.)
Teinture de scille. . .
Sirop de codéine . . .
— de capillaire. . .
Extrait de jusquiame, .
Eau de fleurs d’oranger Julep gommeux . . .
W gouttes.
! iïïi 20 grammes.
5 centigrammes.
IMONCIItTES AIGI KS.
ou
OU
Infusion de capillaire 100 grammes.
Sirop thébaïque 50 —
Teinture de jusquiaine 2 —
Eau chloroformée 20 —
Sirop de tolu i
Sirop diacode • sùi 100 grammes.
Sirop de punch )
Extrait de datura 5 centigrammes.
Idc cuillerée à dessert plusieurs fois par jour dans une infusion chaude ou un grog:
ou :
Extrait thébaïque ’ 0 gr. 005
Extrait de datura 0 gr. 005
Poudre de réglisse q. s.
Pour une pilule, 4 à 8 par jour.
Les observations que nous avons formulées au sujet des préparations opiacées s'appliquent à toutes les préparations calmantes en général. S'il est utile de calmer une toux quinteuse, incessante, non suivie d’expectoration, il faut se garder d'abuser de ces préparations, qui émoussent la sensibilité de la muqueuse et empêchent le réflexe de la toux défensive de se produire. Les calmants narcotiques sont contre-indiqués quand les bronches sont encombrées de râles muqueux, chez tous les malades affaiblis qui ont de la difficulté à expectorer, quand la finesse des râles indique une tendance de la bronchite à s’étendre vers les dernières ramifications bronchiques.
Les révulsifs ont été employés de tout temps, au début de la bronchite : on a recours le plus souvent à l’application de teinture d'iode (il est utile de faire recouvrir la poitrine d’une couche d’ouate à la suite de cette application) ou bien de cataplasmes sinapisés ou d'un Uniment excitant :
Linimcnt ammoniacal camphré 60 grammes.
Essence de térébenthine 40
L'emplâtre de thapsia, d’un usage si courant, a l’inconvénient de déterminer une éruption pustuleuse qui peut se généraliser par auto- inoculation.
Telle est la médication à employer dans les cas de bronchite légère au début ; (die consiste à combattre la fièvre et à modérer la toux à l’aide des préparations calmantes; toute autre médication serait inutile, sinon nuisible : il faut se garder d’administrer à cette période les balsamiques qui contribueraient à augmenter la congestion de la muqueuse bronchique et à rendre la toux plus sèche et plus fatigante.
La seconde période de la bronchite est annoncée par l’apparition des cra-
MALADIES DES BRONCHES
chats qui consistent en une mousse bronchique abondante (les bronches intéressées étant très riches en glandes en grappe). M. Renault (de Lyon) prescrit à ce moment les médicaments vaso-constricteurs : seigle ergoté . ipéca :
Julep gommeux ou looch blanc du Codex. ... 125 grammes.
Poudre d’ipéca 50 centigrammes.
Ergotine Bonjean 2 grammes.
Fine champagne 40 —
ou :
Ipéca 2 grammes.
Faire infuser dans :
Eau 100 grammes.
Réduire à 90, passer et ajouter :
Sirop de polygala 50 grammes.
Une cuillerée à bouche toutes les deux heures.
On peut aussi prescrire avec avantage la poudre de Dover (0 gr. 10 d’opium brut par 5 grammes) qui contient avec l’opium de l’azotateet du sulfate de potasse et de l’ipéca :
Goudron de Norvège 0 gr. 05
Poudre de Dover . 0 gr. 10
— de benjoin q. s.
F. S. Pour 1 pilule non argentée, 4 à h par jour.
La toux étant encore pénible à cette période, on peut ajouter de l’aconit à ces pilules et formuler ainsi :
Goudron
Poudre de Dover ....
Extrait de racines d’aconit
^ ââ 0 gr. 05 0 gr. 005
Pour 1 pilule, 4 à 6 par jour.
Si l’expectoration est facile, on doit s’abstenir rigoureusement de l’emploi des antimoniaux.
Si l’expectoration est difficile, plusieurs moyens sont à la disposition du médecin :
Le plus énergique est Y ipéca à doses vomitives qu'il ne faut pas hésiter à employer quand les bronches sont encombrées de mucosités que le malade esl impuissant à expulser. On prescrit :
BRONCHITES AIGUËS
Ipéca I gr. 50
En 5 paquets que l’on prendra de dix minutes en dix minutes dans peu d'eau tiède.
L’ipéca ne doit jamais être employé chez les vieillards, chez les artério- 1 scléreux et les cardiaques.
Dans les cas où il n’y a pas urgence à provoquer l’évacuation rapide des bronches, on peut prescrire avec discrétion le Kermès, dont les effets ont été beaucoup trop vantés, mais qui peut cependant exercer une action utile :
Julep gommeux 80 grammes.
Sirop de tolu ; • ) 9n
Alcoolat de mélisse )
Kermès 25 centigrammes*
(Barth.)
Une cuillerée à entremets de deux en deux heures.
Kermès 0 gr. 02
Gomme ammoniaque 0 gr. 10
Extnyt de digitale 0 gr. 01
Pour 1 pilule, 4 à 10 par jour.
On peut encore prescrire le tartre stibiè, Y extrait de polygala en pilules :
Extrait de jusquiame
gr.
Tartre stiltié
gr.
Poudre de Dover
Pour 1 pilule, 8 à 10 par jour.
Poudre d’opium
Kermès
Extrait de polygala
’ aa 0
gr.
Pour 1 pilule, 2 à 6 par jour.
Il peut se faire enfin qu’avec une dyspnée assez intense, de nombreux râles dans la poitrine, il n’existe que quelques crachats visqueux comme de l'empois, se détachant avec une grande difficulté; Y acide benzoïque, le benzoate de soude, conviennent particulièrement dans ces cas :
Benzoate de soude
Alcoolature de racines d’aconit Eau de laurier-cerise ....
Sirop de tolu
Eau
2 à 6 grammes.
\\ gouttes.
15 grammes.
00 grammes.
Par cuillerée à bouche, de deux heures en deux heures
MALADIES DES BRONCHES
ou :
50 grammes.
| ââ 450 —
Deux à trois cuillerées à soupe par jour avec une tasse (l’infusion de feuilles de Buchu :
ou :
Acide benzoïque .
Comme ammoniaque Savon médicinal .
Pour 1 pilule, 4 à 8 dans vingt-quatre heures ; ou :
Tei'|>ine
Acide benzoïque ââ 5 centigrammes.
Extrait de polygala )
Pour I pilule, 5 à 10 par jour.
Dans quelques cas on est amené au contraire à modérer l’expectoration qui est excessive. La belladone, le dntura, sont particulièrement indiqués :
Extrait de belladone 1 centigramme.
— de datera 5 centigrammes.
Camphre pulvérisé q. s.
0 gr. 10 0 gr. 25 q. S.
Benzoate de soude.
Sirop de tolu. . .
— de capillaire
Pour 1 pilule, 1 à 5 par jour.
- A la dernière période de la bronchite, quand la fièvre est tombée, on donne les balsamiques pour déterminer au niveau de la muqueuse une réaction substitutive, à l’aide des médicaments qui s’éliminent par les voies respiratoires.
Il faut observer une sorte de graduation dans leur emploi et ne prescrire d’abord que les plus anodins, atin d’éviter des poussées congestives nouvelles. Chez les malades dont les reins fonctionnent mal, on doit être très réservé dans leur emploi. Le baume de tolu employé en sirop ou sous forme de pilules de Morton est le balsamique qui convient le mieux au début.
On peut prescrire le baume de tolu en sirop (60 grammes par jour) ou bien en pilules :
Baume de tolu 0 gr. 05
Gomme ammoniaque 0 gr. 02
Extrait de jusquiamc 0 gr. 005
Savon médicinal q. s.
Pour 1 pilule, 4 à 10 par jour.
BRONCHITES AIGUES
GU j
On peut encore prescrire les classiques pilules de Morton (4 à 8 par jour) I où le tolu est associe à l’huile d’anis sulfurée, à l’acide benzoïque, au safran, à la gomme ammoniaque.
Le balsamique le plus actif et le mieux toléré est la terpine (0 gr. 25 à 1 gramme), que l’on peut associer au baume de tolu en pilules :
^'V;, o gr. io
Baume de tolu \
Pour 1 pilule, 4 à 8 par jour, ou prescrire en solution alcoolique :
Élixir de Garus 200 grammes.
Terpine 2 gr. 50
2 à 4 cuillerées à bouche par jour (Vigier).
D’après Dujardin-Beaumetz le terpinol serait encore supérieur à la terpine : on l’administre en capsules de 10 centigrammes (8 à 10 par jour).
L’icbtyol a été employé avec succès dans quelques cas :
Ichtyol 0 gr. 10
Poudre de réglisse q. s.
Pour 1 pilule, 8 à 10 par jour, ou :
Ichtyol 2 grammes.
Glycérine ) __ j
Sirop d’écorces d’orange \
Eau S0
(Jennings.)
Nous reviendrons d’ailleurs sur l’emploi des divers balsamiques, quand nous traiterons de la bronchite chronique.
Les sulfureux sont également employés à la période de déclin de la bronchite aiguë, comme modificateurs des sécrétions. Un peut faire prendre le matin à jeun, 0 gr. 50 — 0 gr. 50 de soufre précipité et lavé, avec une tasse de thé léger, ou bien employer les eaux sulfureuses en pulvérisations (eau d Enghien ou eau de Labassère) à raison de deux séances par jour, de dix à quinze minutes chacune, ou en boissons (eau de Bonnes).
L’eau de Bonnes doit être employée avec précaution. Un commencera par une seule cuillerée à soupe le matin, préalablement chauffée au bain-marie el mélangée à du lait chaud, et l’on arrivera progressivement à donner un demi- . verre, matin et soir. Un peut également donner 2 à 5 verres à Bordeaux d'eau de Challes ou d'Ems.
Il importe de se rappeler que, chez les individus à tendance congestive et chez ceux qui sont suspects de tuberculose, on ne doit prescrire les balsamiques et sulfureux qu’avec une grande circonspection.
Ces médicaments sont également mal supportés par les artério-scléreux, qui se trouvent au contraire fort bien de l usage des indurés. Ceux-ci sont parti-
MALADIES DES BRONCHES
culièrement indiqués chez les gens âgés présentant de la stase à la base des poumons, au niveau desquels on constate l’affaiblissement du murmure vésiculaire et des râles lins disséminés. L’iodure sera prescrit â petites doses : 20 à 50 centigrammes.
Outre son action substitutive sur la muqueuse bronchique, il a pour effet de dilater les capillaires pulmonaires et de régulariser la circulation intrathoracique.
II. — Traitement des bronchites graves (bronchites capillaires).
Les bronchites diffuses et étendues aux petites bronches sont rarement primitives, du moins chez les adultes, car chez l'enfant et le vieillard les bronchites primitives peuvent revêtir un caractère grave, soit parce que l’élément infectieux est particulièrement dominant, soit encore parce que les malades, impuissants à rejeter les mucosités accumulées dans leurs bronches, sont menacés rapidement d’asphyxie.
Chez l’adulte, les bronchites graves ne frappent que les malades surmenés, alcooliques, ou déjà atteints d’une maladie générale infectieuse, d’une maladie pulmonaire comme l’emphysème, ou d’une maladie de cœur, du mal de Brigbt, de la goutte, du diabète. Alors même qu’elles semblent primitives, elles doivent être suspectes au médecin qui songera toujours à la tuberculose, surtout quand la bronchite est unilatérale, et ne négligera pas l’examen des crachats, ou bien à la grippe, lorsqu'il existera une épidémie de grippe ou que les phénomènes généraux d’asthénie ' seront très marqués.
Le traitement est invariable, que la bronchite soit primitive ou secondaire; il consiste à prévenir l'asphyxie menaçante, à relever l’énergie du cœur qui est en imminence d’asystolie, à soutenir les forces et à permettre au malade de réagir contre l’élément infectieux.
Pour décongestionner le poumon, on fera des applications réitérées de ventouses sèches sur le thorax, et l’on administrera Vipéca à doses vomitives; employé dès le début, l’ipéca peut être administré sans qu’on ait à redouter la dépression qui pourrait au contraire se produire si le malade était déjà adynamique, en proie à une dyspnée intense depuis plusieurs jours. L’ipéca sera donné à la dose de 1 gr. 50. On fera suivre son administration de celle d’une potion cordiale, pour prévenir les lipothymies chez les sujets âgés ou affaiblis. Pour exercer sur la circulation pulmonaire une action vaso-constrictive, on peut utiliser Yergotine, à laquelle on peut associer l’ipéca de la façon suivante :
Julep gommeux 125 grammes.
Rhum ou cognac 40 —
Ergotine Bonjean 4 —
Poudre d’ipéca 50 centigrammes.
(Renaut.)
Prendre une cuillerée à soupe d’heure en heure. Les inhalations d'oxygène apportent un soulagement marqué à la dyspnée.
BRONCHITES AIGUES
La deuxième indication est de permettre au cœur de lutter contre les obstacles à la circulation pulmonaire; Y alcool que l’on administrera sous l'orme de grogs, de thé au rhum, de champagne, à intervalles très rapprochés, contribuera «à relever l’énergie du cœur, mais il faut y joindre l’emploi des médicaments cardiaques : la digitale peut être utilisée, mais elle convient moins en pareil cas que la caféine employée en injections sous-cutanées (2 ou 5 injections de 0 gr. 25 par jour), le sulfate de strychnine (1 à 5 milligrammes en injections sous-cutanées) ou le strophantus (5 ou 4 milligrammes par jour d’extrait de strophantus, en pilules de 1 milligramme). La saignée, trop négligée de nos jours, est un excellent moyen de parer à l’asphyxie imminente et de diminuer le travail du cœur. Chez un adulte vigoureux, en proie à une dyspnée excessive, à une fièvre intense, on pourra faire sans hésitation une saignée de 150 grammes; chez le vieillard, la saignée générale est, il est vrai, contre-indiquée, mais on peut obtenir un effet déplétif assez marqué en appliquant quelques ventouses scarifiées à la hase du thorax. Les enveloppements froids du thorax ont une action décongestive remarquable chez les sujets jeunes et constituent l’un des meilleurs moyens à employer dans les bronchites capillaires, comme dans les pneumonies et les bronchopneumonies. Le bain chaud, si utile chez l’enfant atteint de bronchite diffuse, est moins indiqué chez l’adulte et ne peut être employé chez le vieillard.
Pour soutenir les forces, le grand remède est l’alcool, déjà indiqué; donné à doses suffisantes, il fait merveille, surtout quand le malade est débilité ou très âgé. La quinine à doses modérées, 0 gr. 60 à 1 gramme, est fort utile, moins comme antithermique que comme tonique.
La toux doit être respectée lorsqu’elle a pour résultat d’expulser des crachats; mais la toux spasmodique, quinteuse, exige l’emploi de Y opium.
La bronchite aiguë grave des maladies infectieuses comporte peu d’indications spéciales : celle de la fièvre typhoïde est justiciable du bain froid-, dans les autres maladies infectieuses (rougeole, coqueluche, etc.), on donnera plutôt la préférence au bain chaud (à 38 degrés), répété toutes les trois heures au début.
La bronchite de la grippe est caractérisée par sa ténacité, par sa facile propagation aux petites bronches dans les cas graves, par l’abondance de l’expectoration purulente, par les phénomènes généraux qui en sont souvent la signature. Elle exige un repos prolongé au lit, car elle est particulièrement sujette à des rechutes. 11 faut insister sur l’emploi de la quinine, qui paraît être le spécifique de la grippe, du champagne et autres boissons alcooliques.
Dans les formes broncho-plégiques on associera avec avantage l’ergotine à la quinine et à la strychnine :
Sulfate de strychnine ü gr. 001
Ergotine 0 gr. 05
Sulfate de quinine 0 gr. 10
Pour 1 pilule, 6 à 8 par jour (avec infusions chaudes additionnées de
MALADIES DES BRONCHES
La bronchite tuberculeuse d’emblée sera traitée comme les autres bronchites, mais après sa guérison le malade sera suivi pendant longtemps et l’on mettra en œuvre chez lui tous les moyens propres à enrayer l’évolution de la tuberculose.
La bronchite des cardiaques, comme c-ellc des emphysémateux, qui eux aussi sont cardiaques secondairement, nécessitent dès le début l’emploi de la médication cardiaque.
Dans la bronchite aiguë des albuminuriques il est surtout indiqué d’assurer la dépuration rénale par le régime lacté, les purgatifs drastiques, la saignée locale et de soutenir le cœur à l’aide de la caféine en injections souscutanées.
Dans la bronchite des goutteux on pourra utiliser le colchique :
Sulfate de quinine 0 gr. 10
Extrait de colchique I) gr. 05
— de datura 0 gr. 0 1
Pour 1 pilule, 2 par jour.
V alimentation des malades atteints de bronchite doit être surveillée avec soin; si pendant les premiers jours elle doit consister uniquement en lait, en potages, en boissons alcooliques, elle doit devenir plus substantielle au bon', de quelques jours, bien que la fièvre ne soit pas tombée; au lait, à l’alcool, on ajoutera successivement les œufs (œufs à la coque, lait de poule), les purées de légumes, les gelées de viande.
Enfin la convalescence, toujours longue, nécessite également une grande surveillance, car les récidives sont fréquentes. Le malade sera maintenu à la chambre pendant longtemps; la macération de quinquina, Y arsenic contribueront à relever l’appétit et les forces; Yiodure de potassium, à petites doses, sera très utile, s’il persiste aux deux bases des râles congestifs, ainsi que le fait est ordinaire chez les emphysémateux, chez le vieillard. Le séjour dans le midi de la France en hiver, à la campagne en été, contribuera à rendre la guérison définitive.
Aux arthritiques, qui contractent une bronchite au moindre coup de froid, on conseillera les moyens propres à aguerrir la peau contre les variations de température : frictions sèches au gant de crin, ou à Yfalcool , puis lotions à Veau froide, etc
On traitera les affections du nez (végétations adénoïdes, rhinite), du pharynx qui sont si fréquemment le point de départ de la bronchite.
B. — Traitement de la bronchite aiguë chez l’enfant.
La bronchite aiguë simple guérit le plus souvent d’elle-mème chez l’enfant. Le repos au lit est de rigueur; toutefois, les jeunes enfants seront fréquemment portés sur les bras par leurs nourrices pour éviter la congestion
BRONCHITES AIGUËS
pulmonaire. On fera appliquer sur les membres inférieurs des bottes d'ouate recouvertes de taffetas gommé: c’est là un excellent moyen qui détermine une dérivation sanguine énergique; on pratiquera sur le thorax des frictions avec un Uniment révulsif :
Baume de Fioravanti 80 grammes.
Teinture d'arnica 20 —
et l’on enveloppera également le thorax d’ouate et de taffetas gommé, ou bien on appliquera des cataplasmes sinapisés.
Il faut de plus faire l’antisepsie du nez par Y instillation d'huile de vaseline mentholée à 1 pour 100 ou A' Imite résorcinée à 4 pour 100.
Les vaporisations d'eau additionnée de teinture d’eucalyptus constituent un excellent moyen de calmer la toux et la dyspnée, que l'on ne doit négliger en aucun cas.
On tiendra le corps libre au moyen d’une cuillerée de sirop de tamarin ou avec la manne en larmes (15 à 20 grammes) prise dans une tasse de lait.
S’il existe une température élevée, on donne le chlorhydrate de quinine en lavement ou en suppositoire :
Quinine (chlorhydrate de) iO à 25 centigrammes.
Beurre de cacao I gramme.
pour un suppositoire.
La quinine est d’ailleurs utile non seulement comme antithermique, mais comme tonique.
Si les râles muqueux apparaissent de bonne heure et sont nombreux, on prescrit une potion expectorante :
Infusion de polygala 100 grammes.
Sirop de capillaire 50 —
Eau chloroformée 20 —
Oxyde blanc d’antimoine 50 centigr. à I gramme.
ou bien encore :
Julep gommeux 80 grammes.
Sirop diacode )
Alcoolat de mélisse ) aa
Chlorhydrate d’ammoniaque 2 —
Une cuillerée à café toutes les deux heures (Barth).
Si la toux est tenace et fatigante, on peut prescrire les préparations de belladone et d 'aconit, sous forme de teinture presque exclusivement.
Les préparations opiacées sont à rejeter d’une façon générale avant deux ans; à partir de cet âge, on peut cependant prescrire le siroj) de codéine à la
610 MALADIES DES BRONCHES
dose de 5 à 10 grammes dans une potion gommeuse, ou la poudre de Dover :
Poudre de Dover 0 gr. 10 à 0 gr. 20
Sirop de tolu 20 grammes.
Julep gommeux 75 —
Une cuillerée à café toutes les heures.
La dose de belladone est de IV à V gouttes de teinture deux fois par jour, ou 1 à 2 cuillerées à café de sirop en potion, pour un enfant de deux ans: à partir de trois ans, on peut donner V à VI gouttes deux fois par jour; aux enfants plus âgés (4, 5 et 10) on peut donner XX, XXX, XL gouttes, à la condition de diviser ces doses en trois, quatre, six doses au moins dans les vingt-quatre heures (J. Simon).
L’addition d’aconit à la belladone a pour effet d’atténuer l’excitation générale que détermine souvent la belladone; on peut aussi, comme correctif, associer la teinture de jusquiame à la belladone. 11 existe aujourd’hui une tendance marquée à restreindre l’emploi des médicaments dans la bronchite infantile et à employer surtout la balnéation chaude (bains à 58 degrés) dès que la bronchite se généralise et menace de se capillariser. M. Renaut (de Lyon) considère l’emploi des bains chauds comme un moyen sùr d’éviter l’extension en profondeur de la bronchite.
La bronchite se généralise-t-elle, les râles muqueux deviennent-ils fins et confluents, la température rectale atteint-elle 59 degrés et se maintient-elle à ce niveau, il faut employer I ipéca, la quinine, Y alcool et la balnéation chaude.
Les potions calmantes sont inutiles ou dangereuses dans ces cas.
Les doses de poudre d’ipéca nécessaires pour faire vomir un enfant sont les suivantes :
Pour uu enfant nouveau-né 20 centigrammes.
Jusqu’à un an 50 —
A partir <ic un an 50
A partir de deux ans 1 gramme.
On administre habituellement la poudre mêlée à du sirop d’ipéca (autant de centigrammes de poudre que de grammes de sirdp). On donne le mélange par cuillerées à café, de dix en dix minutes, jusqu’à effet vomitif.
Si l’enfant refuse le médicament sous cette forme, on peut le lui faire prendre dans un looeh :
Poudre d’ipcca 50 cent, à 1 gramme.
Sirop de violettes 50 grammes.
Looch blanc du Codex 120 —
(J. Simon.)
Il faut se garder d’abuser de l’ipéca à dose vomitive; le vomitif n’est indiqué que si l’on voit seulement un enfant malade depuis plusieurs jours déjà
BRONCHITES AIGUES
et dont la poitrine est remplie de mucosités qu'il est impuissant à expulser. Sinon, il est indiqué de donner l’ipéca à doses faibles, fractionnées et sous forme d’infusion; il agit alors comme expectorant, sans déterminer les phénomènes de dépression qui sont la conséquence de l’emploi immodéré du vomitif. Marfan prescrit dans la bronchite intense des nourrissons la potionsuivante :
Infusion de racines d'ipéca . . . .
Sirop de capillaire
Eau de laurier-cerise
Terpine ou benzoate de soude . .
16 à 20 centigrammes p. 100 20 grammes.
I gramme.
50 centigrammes.
Au-dessous de 2 ans, autant de cuillerées à dessert que l’enfant compte de trimestres. On peut ajouter 0 gr. 50 d 'antipyrine à cette potion si la fièvre es! intense.
On peut encore associer Vergotine à l’ipéca :
Ergotine 0 gr. 75
Sirop d’ipcca 30 grammes.
Looch blanc q. s. pour 120 centigrammes.
(Ausset.)
à donner par cuillerées café.
Nous avons indiqué précédemment le mode d’emploi de la quinine.
L’alcool se prescrit sous forme d’eau-de-vie ou mieux de vin de Malaga à la dose de 20 grammes ou plus, suivant l’àge, dans une potion gommeuse.
Le calomel est indiqué quand il existe une diarrhée due probablement à la déglutition des produits venant des bronches et que les enfants avalent au lieu de les expectorer.
L 'acétate d'ammoniaque est un bon stimulant que l'on peut prescrire en potion avec le benzoate de soude; mais, d’une façon générale, il faut être très sobre dans l’emploi des médicaments internes et compter principalement sur l’emploi des moyens externes : révulsifs et bains.
Pour appliquer la médication systématique par les bains chauds, on procède comme dans la méthode de Brand. Toutes les trois heures, si la température dépasse 59 degrés, on donne un bain à 58 degrés, de sept à huit minutes de durée; il est utile d'entourer la tête de compresses mouillées. À l'issue du bain on donne à l'enfant un peu de cognac et d’eau, puis on le sèche, et on le recouche. Pour espacer les bains on se guide, d’une part, sur la température, et. d'autre part, sur l’état local. Parfois après le troisième ou le quatrième bain se produit une détente; la fièvre tombe et le poumon se décongestionne; dans les cas plus sérieux, il faut persévérer plus longtemps dans l’application de ce traitement que l’on peut considérer à bon droit comme le plus efficace de ceux que l'on peut mettre en œuvre contre la bronchite infantile. Malheureusement, le médecin doit lutter trop souvent encore contre les préjugés des parents opposés à la balnéation par crainte de « complications » imaginaires.
MALADIES DES BRONCHES
La convalescence de la bronchite doit être particulièrement surveillée chez les enfants; il sera indique de prescrire Viodure de fer ou le sirop iodolannique, si l’on constate du souffle au niveau du hile du poumon, une légère dyspnée, de la toux quinteuse, c’est-à-dire des signes d’adénopathie trachéobronchique.
Le traitement de la bronchite capillaire chez l’enfant se confond avec celui de la broncho-pneumonie, aussi renvoyons-nous, pour éviter les redites, au chapitre consacré au traitement de cette maladie.
BRONCHITES CHRONIQUES
La bronchite chronique est habituellement une bronchite secondaire. Elle est en effet précédée d’une ou plusieurs poussées de bronchites aiguës, ou, lorsqu’elle revêt d’emblée le caractère de chronicité, elle frappe un individu déjà atteint d’une affection organique (emphysème, mal de Bright, cardiopathie, etc.), chez qui les troubles de la circulation pulmonaire préparent le terrain pour la culture des agents infectieux, ou bien encore elle est due à l'inhalation de poussières dont l'influence irritante sur le poumon s'exerce en permanence.
Il est utile de se rappeler, d’autre part, que la bronchite aiguë ne passe à l'état chronique que chez un certain nombre d’individus que l’on peut tous rattacher à la amille des neuro-arthritiques (goutteux, obèses, etc.), ou chez les alcooliques, etc.
Il importe enfin de rechercher, chez les malades atteints de bronchite chronique, s’il n’existe pas simultanément quelque affection chronique du nez et du pharynx susceptible d’entretenir la bronchite. Il suffit parfois de traiter ces lésions pour voir du même coup la bronchite s’amender.
On doit donc tenir compte dans le traitement de la bronchite chronique, à la lois du terrain sur lequel elle se greffe et des diverses manifestations morbides locales qui peuvent coexister avec elle.
Depuis Laënnec on distingue plusieurs variétés dans la bronchite chronique : la forme sèche et la forme humide ; cette dernière est tantôt muqueuse (catarrhe pituiteux de Laënnec), tantôt purulente; la sécrétion purulente peut encore revêtir passagèrement le caractère putride (bronchite putride). Enfin la bronchite peut être pseudomembraneuse.
Il existe une autre variété de bronchite, différente des précédentes par sa localisation : c’est la trachéite chronique, étudiée par Lubet-Barbon et Nicaise. Elle s’observe surtout à la suite des affections du nez, du pharynx ou du larynx; ainsi Massei, B. Frænkel et Luc ont cité des cas d’ozène trachéal consécutif à l’ozène nasal. La trachéite se reconnaît à l'absence de phénomènes stéthoscopiques, à la toux persistante avec timbre spécial (timbre de chaudron fêlé), à la douleur rétro-sternale, etc.
BRONCHITES CHRONIQUES
A. — Traitement de la bronchite chronique chez les adultes.
