I. — Traitement hygiénique

Suralimentation, repos et séjour au grand air, tels sont les grands remèdes de la tuberculose, les seuls qui puissent prolonger les phtisiques ou même amener leur guérison : aussi les plaçons-nous en tète de la liste des moyens à opposer à la tuberculose. « Après des travaux sans nombre, a dit Peter, la médecine moderne, d’accord avec le bon sens, en arrive à conclure que la meilleure médication des tuberculeux est l’hygiène : l’hygiène qui empêche le tuberculisable de devenir tuberculeux, et le tuberculeux de devenir plus tuberculisable. »

L’avènement du traitement hygiénique esl de date relativement récente et ne remonte pas à plus d’une vingtaine d’années. « Avant Brehmer, les médecins apportaient autant de soucis et de détails à ordonnancer et à formuler les remèdes empruntés à la pharmacie chimique, qu’ils mettaient d’inconscience et d’indifférence à se servir des agents physiques et naturels, à recourir aux ressources diététiques, encore moins aux moyens hygiéniques » (Landouzy, Congrès de Berlin, 1809).

Le traitement hygiénique est un traitement complexe et prolongé, qui exige de grands sacrifices de la part du malade, puisque celui-ci est obligé de renoncer à ses occupations, d’abandonner son foyer, ses amis, de se soumettre à une discipline médicale incessante. Ces sacrifices, le tuberculeux ne se résoudra à se les imposer que s’il est éclairé sur la nature de sa maladie. Il faut donc que le médecin appelé pour la première fois auprès d’un tubercnleux lui apprenne de quelle maladie il est atteint, et au prix de quels efforts il pourra triompher de son mal. Le salut du malade dépend de cette franchise, dont on atténuera les effets moraux en affirmant au malade qu'il guérira, en lui citant de nombreux exemples de guérison. La même déclaration sera faite aux parents.

Lorsqu’un tuberculeux est trop gravement atteint pour qu’il soit permis d’espérer une amélioration de la cure d’air, lorsqu’une issue fatale est à

MALADIES DU POUMON

redouter à une échéance plus ou moins rapprochée, il ne peut être question d’un déplacement; le rôle du médecin en pareil cas doit se borner à soulager le malade, dans la mesure de ses moyens.

D’autre part, lorsqu’on se trouve en présence d’un malade auquel sa situation de fortune précaire ne permet pas l’observation du traitement hygiénique, il est inutile de le renseigner sur la nature de son mal, puisqu’on ne peut en même temps lui procurer le remède. Dans l’état actuel de notre organisation sociale, le tuberculeux est condamné à mort, sans aucun recours en grâce possible. [Nous souhaitons que] l’hospitalisation des indigents tuberculeux dans des sanatoria où ils puissent bénéficier du traitement hygiénique soit bientôt réalisée.

Les éléments essentiels du traitement hygiénique de la tuberculose sont : la suralimentation, la cure à l’air libre, le régime du repos.

L’alimentation, ou pour mieux dire la suralimentation du phtisique, doit être la principale et incessante préoccupation du médecin.

Le phtisique est souvent dyspeptique : il l’est pour ainsi dire toujours au début de sa maladie, mais les troubles digestifs s’atténuent parfois à mesure que les lésions pulmonaires se confirment, de telle sorte qu’il n’est pas rare de voir des phtisiques porteurs de cavernes étendues conserver leur appétit et s’alimenter d’une façon satisfaisante. Nous verrons ultérieurement comment doit être modifié le régime alimentaire du phtisique atteint de troubles gastriques et intestinaux; pour l’instant, indiquons ce que doit être son alimentation, alors qu’il est exempt de dyspepsie.

11 convient tout d’abord de faire observer qu'il faut être sobre de toute médication chez le tuberculeux, de crainte de provoquer l’apparition des troubles digestifs et d’entraver par suite l’alimentation. Il suffit souvent de supprimer toute médication pour faire cesser les vomissements, pour rendre quelque appétit au malade. Comme le répétait fréquemment Dettweillcr : « Ma cuisine, c’est ma pharmacie! »

Le régime ne doit être nullement exclusif; les graisses et les légumes doivent, tout aussi bien que les viandes, faire partie de l’alimentation. Le régime comprendra l’usage des viandes noires comme des viandes blanches, des hachis et des gelées, des huiles, du caviar, des cervelles et du poisson (aliments riches en phosphore et en graisse) : les œufs, les légumes verts, les purées de légumes secs, le riz, les pâtes alimentaires, les diverses farines sous forme de bouillie (notamment la farine d’avoine), le beurre, le fromage, etc., devront également en faire partie; les œufs, riches en lécithine, constituent pour la suralimentation un aliment précieux, car on parvient aisément à en faire absorber plusieurs par jour. Ils constitueront le déjeuner du matin, qui se composera de 2 ou 5 œufs à la coque très peu cuits, battus dans un verre de lait. Quelques biscuits ou du pain grillé compléteront ce premier déjeuner. Les œufs entreront encore dans la composition des entremets.

L’usage de la viande crue, introduit par Weiss (de Saint-Pétersbourg) dans la thérapeutique et préconisé dans la tuberculose par Fuster (de Montpellier), constitue également l’un des moyens de suralimentation les plus actifs. On

TUBERCULOSE PULMONAIRE

peut en faire prendre de 150 à 500 grammes par jour, en commençant par de petites doses (40 à 50 grammes). Nous avons déjà indiqué comment se préparait la pulpe de viande crue que l’on incorpore à une purée, à du bouillon dégraissé, à de la gelée de fruits, à des œufs brouillés, du punch, etc. On la fait prendre partie aux repas, partie à distance des repas.

La viande crue est bien mieux acceptée par les malades que la poudre de viande, dont ceux-ci se dégoûtent vite, quel que soit le mode d’administration. On peut remplacer la viande crue par certaines préparations spéciales de suc musculaire stérilisé. L’administration de ce suc à doses intensives constitue même pour certains médecins un procédé de traitement proprement dit de la tuberculose (Voir plus loin Zomothérapie).

Le riz, les féculents riches en azote comme les pois, les lentilles, les haricots, constituent des moyens adjuvants de la suralimentation, ainsi que les pâtes alimentaires (nouilles, macaroni, etc.).

En résumé, en plus de la ration d’entretien normal, la ration de suralimentation ou de guérison, comme l’appelle M. Grancher, se composera de 2 ou 5 œufs à la coque, de 100 à 200 grammes de viande crue, d’un potage féculent (Grancher). Quant au lait, il faut en défendre l’abus aux malades, qui ont de la tendance à en prendre irrégulièrement, en dehors des repas, et se mettent alors à table sans appétit. Le lait, constituera, avec les œufs, le premier déjeuner du matin; il tiendra lieu de collation au milieu de la journée; enfin une dernière tasse pourra être prise au moment du coucher. Pour mieux le tolérer, on peut l’aromatiser avec un peu de cognac, de kirsch, d’eau de fleurs d’oranger, l’additionner d’eau de chaux s’il détermine de la diarrhée, ou bien d’une petite quantité de magnésie s’il entretient au contraire la constipation.

Les cures de petit-lait ont eu autrefois une très grande vogue. De nombreuses stations en Suisse et en Autriche ont été fondées pour permettre aux malades de suivre ces cures; la plupart des médecins sont sceptiques sur les avantages que l’on peut en retirer; il est certain que les améliorations constatées chez un certain nombre de malades tiennent moins à la cure elle-même qu’au séjour au grand air, à la distraction, au changement de milieu et de genre de vie. Que l’on se borne donc à prescrire le séjour à la montagne, sans prescrire la cure du petit-lait, qui peut déterminer la diarrhée. Quant au képhir, il est surtout utile chez les phtisiques dyspeptiques ou atteints de diarrhée.

Dans le choix des boissons de table, le malade ne doit consulter que ses préférences, la bière ou le vin sont également indiqués ; le stout (bière anglaise) possède notamment des propriétés reconstituantes indiscutables ; quant à l'alcool, ingéré à petites doses, il est utile chez les malades : c’est un aliment d’épargne qui retarde I usure des tissus; mais il ne faut pas dépasser les doses de 60 à 80 grammes par jour dans les climats froids ou humides, de 50 à 10 grammes dans les climats chauds. On doit le prendre, à la fin des repas, ou bien en dehors des repas, mélangé au lait, à des œufs crus ou à l’eau sucrée. M. Grancher pense, avec raison, qu’il faut être très réservé dans l’emploi de l’alcool chez les phtisiques apyrétiques. 11 produit une excitation fac-

MALADIES DU POUMON

tice et peut déterminer des troubles digestifs. Il est contre-indiqué en tous cas chez les tuberculeux goutteux atteints de troubles rénaux.

L’alcool 11e devient d’un précieux secours que quand il s’agit d’alimenter les phtisiques fébricitants ; Brehmer donnait un grog avant le début de l’accès de lièvre, s’il n’abaisse pas la fièvre du moins atténue-t-il la prostration qui suit la chute de la température, il 11e faut pas compter non plus sur la prétendue action sclérogène qu’on lui a parfois attribuée.

Certains médecins conseillent aux malades de boire aux repas du thé, quand il existe de l’atonie gastrique, et permettent seulement un verre à bordeaux de vin pur à la fin du repas.

En résumé, le régime du phtisique ne comporte aucune prescription spéciale; il convient seulement d'en éliminer les condiments, les crudités, les épices, les mets notoirement indigestes, les pâtisseries, les sucreries. Ce qu’il faut, c’est que le malade mange beaucoup, tout en n’introduisant dans son estomac que des aliments facilement assimilables et très nourrissants sous un petit volume. On doit chercher à obtenir le maximum d’effet nutritif en limitant au minimum la fatigue des voies digestives. Le phtisique doit non seulement s’alimenter, mais se suralimenter, car il doit manger plus qu’un homme sain pour réparer l’usure de l’organisme déterminée par la formation des crachats, par la production des sueurs, par l’élimination urinaire des phosphates, etc. Il importe seulement, pour assurer une parfaite tolérance, que le régime d’engraissement soit progressif : on est étonné de voir combien on peut, avec de la persévérance, arriver à faire ingérer des quantités considérables de nourriture à des malades qui présentaient une anorexie absolue, au moment où ils s'étaient confiés aux soins des médecins. M. Darembcrg, comme exemple à l’appui, rapporte l’observation d’une dame qui ne prenait chaque jour, au moment où il commença à la traiter, que deux verres d’eau rougie et deux ou trois bouchées de pain ou de viande ; cette malade arriva peu à peu à avaler quatre cuillerées à soupe de caviar, et trois grands verres de stout; son appétit revient progressivement, de telle sorte qu’au bout d’un an elle absorbait chaque jour un demi-litre de lait, trois œufs, 100 grammes de viande crue, quatre cuillerées d’Imile de foie de morue, un demi-litre de bière anglaise, sans préjudice de deux bons repas auxquels elle mangeait comme une personne bien portante. Il 11e faut donc jamais désespérer d’arriver à suralimenter les malades ; mais il faut apporter une grande patience et s’ingénier à trouver un ou deux aliments que le malade pourra absorber facilement et en grande quantité ; ce sera tantôt la viande, tantôt les œufs, tantôt des soupes épaisses ou même l’huile de foie de morue.

Nous ne parlerons pas ici de la suralimentation par le gavage , qui donne d’excellents résultats, mais qu’il faut réserver pour les cas de vomissements rebelles ou d’anorexie invincible.

La méthode de la suralimentation, dont nous venons de tracer les règles, est excellente en principe, mais n’est pas applicable dans tous les cas. Elle réussit surtout chez les sujets jeunes qui ont des organes sains, des reins perméables. On est obligé de l’interrompre chez les tuberculeux dont les urines deviennent

TUBERCULOSE PULMONAIRE

troubles, rares, qui ont de la diarrhée, des selles fétides, chez qui les aliments introduits en excès ne sont pas assimilés et irritent l’intestin ou bien chez ceux qui ont de la dyspnée, de la cyanose, de la somnolence, c’est-à-dire dont les reins éliminent insuffisamment les substances toxiques. Dansces cas on réduira considérablement les aliments azotés ; le régime se composera surtout de lait, d’œufs, de beurre, de fromages, de potages épais, de pâtes alimentaires, de poulet. En somme, il faut se garder des abus de la suralimentation, excellente méthode en principe, et se rappeler, suivant l’expression du professeur Landouzy, (pie parfois la suralimentation carnée n’aboutit qu’à une surintoxication.

b ailleurs, et ceci n’est pas moins important à noter, certains malades guérissent sans engraisser, alors que d’autres engraissent, bien que les lésions pulmonaires s’aggravent. On ne peut donc admettre comme dogme (pic tout tuberculeux dont le poids augmente est un tuberculeux (pii s’améliore. D'ailleurs, il suffit souvent d’un incident passager : indigestion, diarrhée pour faire tomber rapidement le poids des malades soumis à la suralimentation.

En ce qui concerne le nombre des repas, nous pensons qu’il y a quelque inconvénient à les multiplier à l’excès, ainsi qu’on le fait dans certains sanatoria. Dans l’immense majorité des cas, les malades apyrétiques s’en tiendront à trois repas, suivant la coutume française, avec deux collations intercalaires.

Le premier déjeuner se composera, ainsi qu’il a été dit, d’œufs, de lait et de café ou d’une bouillie; de temps à autre la viande froide remplacera les œufs.

Le repas de midi sera le plus important, pour que le sommeil ne soit pas troublé par la digestion laborieuse d’un repas copieux. 11 comprendra des œufs ou du poisson, un ou deux plats de viande, un plat de légumes, un dessert, (fromage ou fruits cuits).

C'est à la tin de ce repas que l’on pourra permettre un petit verre de bonne

eau-de-vie.

Le diner sera constitué par un plat de viande, un plat de légumes féculents, un entremets.

Entre le premier déjeuner et le second, on donnera une grande cuillerée de pulpe de viande dans du bouillon froid. Deux ou trois autres cuillerées de pulpe seront données au déjeuner et au dîner pour parfaire la ration de guérison.

A quatre heures on permettra un goûter composé de lait et de biscuits ou d une gelée de fruits, parfois de chocolat au lait.

La cure à l’air libre et le repos ne sont pas moins indispensables que la suralimentation.

Il est nécessaire que le phtisique vive dans un air toujours pur et renouvelé; pour répondre à cette indication, le malade doit séjourner à l’air libre, pendant le jour, laisser ses fenêtres ouvertes pendant la nuit; tels sont les principes fondamentaux de la cure à l’air qui peut se faire librement ou dans un sanatorium.

MALADIES DU POUMON

De tout temps on a reconnu les funestes effets de l’air confiné, et son influence sur le développement de la phtisie; la fréquence de la phtisie dans les ateliers, dans les logements étroits et mal ventilés avait attiré l’attention sur ce point. Cette influence du milieu a été démontrée de différentes façons; Brown-Séquard (Académie des sciences, novembre 1887) a rapporté qu’ayant inoculé la tuberculose à des cobayes, il les avait partagés en deux groupes qu’il avait fait vivre chacun d’une façon différente. Les uns furent exposés en plein air et bien nourris : les autres furent au contraire placés dans des conditions opposées d’existence, relégués au fond d’un laboratoire mal aéré; ces derniers succombèrent alors que les autres résistèrent tous à l’infection bacillaire. L’influence de l’air sur les microbes a, d’autre part, été démontrée, sinon pour le bacille Koch, du moins pour le microbe du choléra des poules, qui perd sa virulence et sa vitalité quand il est exposé à l’air (Pasteur).

Dans un air confiné, la composition de l’atmosphère subit de profondes modifications ; toutefois, ce n’est pas tant à la diminution de l’oxygène et à l’augmentation de l’acide carbonique que l'air confiné doit d’être nuisible. Gavarret introduisait des animaux sous une cloche, et bien qu’il remplaçât l’oxygène dès qu’il était respiré et qu’il absorbât l’acide carbonique au fur cl à mesure de sa production, les animaux mouraient ; c’est qu’en effet l’air devenu irrespirable contient des produits volatils comme l’ammoniaque, les hydrogènes carbonés et sulfurés, dus tant à la respiration qu’au chauffage et à l’éclairage, mais surtout qu’il contient une grande quantité de matières organiques, entraînées par la vapeur d’eau qui s’exhale à la surface du poumon; il est facile de les décéler, car elles décolorent le permanganate de potasse, colorent en jaune l’acide sulfurique et en rose une solution concentrée de nitrate d’argent. Injectée aux animaux, l’eau de condensation provenant de l’air expiré détermine leur mort. Il n’est donc pas étonnant que le bacille de Koch pullule dans les milieux où l’air n’est pas renouvelé, où le soleil ne pénètre pas; dans ces ateliers sombres, dans ces réduits obscurs où travaille et repose l’ouvrier. Rien ne vaut l’aération et l’exposition à la lumière pour prévenir la tuberculose ; rien n’est supérieur à ces mêmes moyens quand il s’agit de combattre une tuberculose confirmée.

Les anciens (Pline, Arétée) avait reconnu l’utilité des voyages, notamment des voyages en mer, et, dès 1752, Raulin conseillait de maintenir les tuberculeux dans une chambre dont les fenêtres devaient rester ouvertes. Cependant, jusqu’à une époque relativement rapprochée, la nécessité du séjour au grand air n’était pas considérée comme une condition sine quanon de la guérison et si l’on envoyait les tuberculeux dans le Midi ou les pays d’outre-mer, c’était uniquement pour les soustraire pendant l’hiver au froid et à l'humidité. On laissait d’ailleurs les malades se calfeutrer soigneusement dans leurs apparments, et se mesurer avec parcimonie cet air qui aurait dû pénétrer à Ilots dans leurs poumons. Aussi Peter a-t-il pu dire avec infiniment de raison :

« Je ne sais rien de plus hideusement fétide que la chambre à coucher d’un phtisique. C’est un endroit soigneusement clos, où il est interdit à l’air d’en-

TUBERCULOSE PULMONAIRE