IV. — Traitement des formes et des jiériodes

Nous venons de poser les règles du traitement général de la tuberculose et du traitement de ses principaux symptômes. I ! est malaisé de donner des indications plus précises, car la conduite à tenir varie à l’infini suivant les cas : essayons, cependant, d’établir quelques catégories parmi les nombreuses modalités cliniques de la tuberculose et de montrer comment doit se comporter le médecin suivant les circonstances.

Une première distinction s’impose entre la tuberculose aiguë et la tuberculose à marche chronique.

Phtisie aiguë. — Bien que l’on sépare habituellement la tuberculose aiguë (à forme granulique et pneumonique) de la phtisie galopante qui ne diffère de la phtisie commune qu’en ce qu’elle brûle les étapes, nous pouvons étudier leur traitement dans le même paragraphe, d’autant que les ressources de la thérapeutique à leur égard sont des plus limitées.

'I TBERCI LOSE l’t LMONAIRE.

La phtisie aiguë à forme granulique est presque toujours mortelle : cependant il existe quelques exemples, bien rares à la vérité, de guérison. Les observations de Lcbert sont classiques; ce médecin a rapporté le résultat des autopsies faites par lui de quatre sujets morts d’affections autres que la tuberculose et chez qui il a découvert les vestiges d’une ancienne tuberculose granulique; d’autres observations analogues ont été publiées.

Le traitement a-t-il beaucoup d’influence sur la régression des lésions? Il est permis d’en douter.

Voici quels sont les moyens les plus rationnels à mettre en (ouvre après la mise au Ut et Y aération continue , premières mesures à prendre en pareil cas :

Tout d’abord il faut assurer l’alimentation du malade. Celui-ci, en raison de la fièvre intense dont il est atteint, n’accepte que des aliments liquides : le lait, le képhir, le bouillon dégraissé, le café, le vin vieux, les grogs, feront donc exclusivement les frais de l’alimentation. 11 est nécessaire d’entretenir la bouche dans un état parfait d’asepsie, afin d’éviter les fermentations secondaires qui peuvent être la cause de vomissements.

Si la fièvre diminue d’intensité, le malade peut accepter des aliments solides tels que les œufs, la gelée de viande, les iis de veau, la viande râpée, etc.

La principale indication thérapeutique est d’atténuer l’byperthermie. On y parvient à l’aide des lotions froides (eau pure ou additionnée de vinaigre aromatique).

Les médicaments antipyrétiques ont une efficacité douteuse; il ne faut pas insister sur leur emploi, il a déjà été question des badigeonnages de gaïacol. On leur attribue non seulement la propriété d’abaisser momentanément la température, mais même celle d’exercer une action curative (Bosc, Courmont) ; les cas de guérison que l’on a cités sont discutables.

La dyspnée résiste aux moyens thérapeutiques ordinaires; elle est un peu soulagée par Y éther. S. Bernheim préconise l’injection hypodermique de citrate de caféine :

Éther sulfurique.

Citrate de caféine

Faire une injection sous-cutanée, matin et soir, avec 2 centimètres cubes de

cette solution.

Deux modes de révulsion sont seuls à conseiller: les cataplasmes sinapisés et les ventouses sèches.

On ne peut guère espérer arrêter la pullulation des bacilles à l’aide des médicaments : nous ne pensons pas que le tanin (Arthaud), (pie les iodares (Lépine), que Y iodoforme puissent avoir cette action.

Phtisie torpide avec apyrexie habituelle. — Cette forme est celle sur laquelle le traitement a le plus de prise. Tout à fait au début, alors qu’il existe simplement des signes d’induration, il faut être très sobre de médi-

"20 grammes, o

MALADIES DU l'OUMON.

caments et se borner à administrer Y huile de foie de morue, le sirop iodotannique ; tous les efforts du médecin doivent tendre à suralimenter le malade. La suralimentation ne suffit d’ailleurs pas ; il faut encore que le malade séjourne au grand air et garde un repos réparateur, c’est pourquoi il devra abandonner sa profession: ce sacrifice ne peut être fait malheureusement que par de bien rares privilégiés de la fortune.

Cette forme torpide de la tuberculose revêt parfois au début chez les jeunes filles, le masque de la chlorose : s’il n’existe aucune tendance aux hémoptysies, on peut administrer avec avantage les préparations ferrugineuses (protoxalate de fer ou iodure de fer), à la condition d’en interrompre l'usage, à d’assez fréquents intervalles, et de les suspendre définitivement si quelques signes indiquant une tendance congestive se manifestent.

Les injections de cacodylate de soude constituent également un excellent moyen d’améliorer l’état général.

Dans d autres circonstances, ce sont des troubles digestifs qui ouvrent la scène. Ici déjà le pronostic est moins favorable, les chances de guérison sont moins grandes, car le fonctionnement défectueux de l’estomac met obstacle à la suralimentation. Le repos et la vie au grand air sont encore, dans ce cas, rigoureusement indiqués; il faut de plus combattre les troubles digestifs avec la plus grande énergie et se garder d’administrer des médicaments.

Ce sont en somme les moyens hygéniques généraux combinés avec un régime alimentaire judicieux qui viennent à bout des troubles digestifs de la période initiale de la tuberculose.

Lorsque le ramollissement des tubercules commence et que la bronchite apparaît, on donne de la terpine, du carbonate de gaiacol ; les médecins restés fidèles malgré tout à la médication créosotéc auront recours de préférence aux lavements créosotés, ce qui permet de continuer l’usageà l’intérieur de Yhuile de foie de morue. Nous avons dit qu’on ne pouvait en faire usage pendant l’été, et que les fortes doses (5 à fi cuillerées) étaient les seules réellement utiles. Si le malade présente au bout d’un certain temps des phénomènes d’intolérance, s’il perd l'appétit, s’il accuse de la diarrhée, on supprimera l’huile et on la remplacera par les phosphates, par les solutions salines.

A la période des cavernes, les ressources de la thérapeutique deviennent de plus en plus limitées; à ce moment, la fièvre d’infection secondaire ne manque jamais, la diarrhée s’installe, le malade se cachectise rapidement. 11 ne faut cependant pas perdre tout espoir, car quelques exemples célèbres prouvent que, même à une période très avancée, la tuberculose peut s arrêter dans son évolution.

A ce moment, le képhir, le lait, les œufs, la viande crue, l’alcool à petites doses sont les seuls aliments susceptibles d être acceptés par le malade; s ils sont bien tolérés, si la température présente une tendance notable a 1 abaissement, si le malade reprend des forces, on utilise cette amélioration en donnant quelques aliments solides, et c’est ainsi que l’on parvient parfois a obtenir sinon la guérison, tout au moins d’assez longues rémissions dans des cas que l’on jugeait désespérés.

HEMOPTYSIE.

Les inhalai ions <V oxygène, les injections sous-cutanées de morphine à petites closes, le sirop d'éther apporteront quelque soulagement aux souffrances éprouvées par les phtisiques à leurs derniers moments.

Phtisie avec fièvre habituelle. — Le traitement consiste uniquement dans l’application méthodique et prolongée de la cure d’air et de repos.

Variétés diverses de la tuberculose. — La phtisie fibreuse s’ob- | serve particulièrement chez les neuro-arthritiques où elle revêt le masque de l'asthme catarrhal. Bien que donnant lieu à des phénomènes dyspnéiques et à des poussées congestives, accompagnées d’hémoptysies, fort pénibles pour le malade et d’apparence alarmante, elle présente un pronostic moins grave, d'une façon générale, que celui de la forme commune. En effet, ces poussées ! congestives sont séparées par de longues périodes de calme, pendant les- . quelles, à part une légère dyspnée, le malade se trouve dans un bon état relatif; il ne deviendra « phtisique » qu’au bout d’un temps fort long; parfois même, il ne le devient pas, les tubercules restent fibreux, ce qui a permis de considérer la transformation fibreuse comme un processus de guérison. Cependant les malades ne sont pas à l’abri, il s’en faut, ch* tout danger; s’ils ne meurent pas toujours par le poumon, ils meurent souvent par le cœur, et Unissent par succomber au milieu d’une attaque dasystolie, provoquée par la i gène progressive «pie présente la circulation pulmonaire.

Dans la phtisie fibreuse, il faut être sobre de médicaments, car ceux-ci peuvent facilement déterminer des poussées congestives; Viodure de potasi sium est très utile contre la dyspnée, mais il faut en surveiller l’emploi, car il peut aussi favoriser les hémoptysies. Des séjours répétés au Mont-Dore déterminent souvent de très remarquables améliorations.

La phtisie diabétique est toujours très grave; elle présente une évolution rapide que l’on ne peut essayer d’enrayer qu'à l’aide d’une alimentation surabondante. 11 faut insister sur les aliments carnés et gras, faire prendre aux malades 0 à 8 cuillerées d huile de foie de morue par jour; malheureusement ils perdent souvent l’appétit au moment où la tuberculose s’installe. Comme médicaments on emploiera l’arsenic et les phosphates, particulièrement indiqués, parce que les diabétiques en éliminent par l’urine une grande quantité. Les révulsifs ne doivent pas être employés, car les moindres plaies peuvent être le point de départ de suppuration, de sphacèlc.

HÉMOPTYSIE

A. — Hémoptysie chez l’adulte.

L’hémoptysie peut reconnaître un grand nombre de causes :

u) Ce sont les affections primitives des bronches et du poumon qu il faut incriminer

MALADIKS DU l’OIMOX.

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dans la grande majorité des cas, et, parmi elles, la tuberculose pulmonaire. Parmi les affections du poumon autres que la tuberculose pouvant donner lieu à des hémoptysies il faut citer : la dilatation des bronches, le cancer, la gangrène pulmonaire, le kyste hydatique, la syphilis. A cette classe on peut rattacher les hémoptysies qui surviennent parfois à la suite de l’inhalation de gaz ou de vapeurs irritantes (chlore, brome, acide sulfureux, ammoniaque).

b) Viennent ensuite les affections du cœur et des vaisseaux : les lésions de la valvule mitrale, à la période troublée, ou même au début (rétrécissement mitral pur) ; l'artério-sclérose en général, avec ou sans néphrite interstitielle, l’anévrisme de l’aorte (par différents mécanismes) sont des causes assez fréquentes d'hémoptysie.

c) Beaucoup plus rares sont les hémoptysies au cours des maladies infectieuses dyscrasiques ou des intoxications; les fièvres éruptives à forme hémorragique et notamment la variole, la fièvre jaune, l’ictère grave, le scorbut, le purpura, la leucémie, le paludisme, l'hémophilie comptent parfois l’hémoptysie au nombre de leurs manifestations.

d.) L’hémoptysie hystérique ou l’hémoptysie supplémentaire des règles est le tvpe des hémoptysies dues à un trouble du système nerveux vaso-moteur. Encore ne faut-il pas se bâter de conclure à une pathogénie nerveuse dans ces cas, car parfois l’examen bactériologique a permis de trouver des bacilles de Koch dans le sang rejeté au dehors.

Pratiquement, on ne doit pas négliger cet examen bactériologique, même dans les cas où la cause apparente de l’hémoptysie ne paraît pas être la tuberculose; il est inutile d’insister sur l’importance que revêt, pour le pronostic et le traitement, la constatation des bacilles dans le sang de l’hémoptysie.

La pathogénic de l'hémoptysie est complexe.

L'hémorragie bronchique et pulmonaire peut être due en clfet plusieurs facteurs qui interviennent soit isolément, soit conjointement, ce qui est fréquent; il peut y avoir : 1° altération des vaisseaux (endartérite simple, tuberculeuse, artéritc syphilitique), dégénérescence amyloïde, sclérose, anévrismes, rupture à la suite d’embolie (infarctus) ou de thrombose (thrombose leucoeytique comme dans la leucémie);

2° Altération du sang (infections) ;

5° Troubles du système nerveux vaso-moteur.

Le système nerveux intervient toujours dans la genèse de l’hémoptysie. A eux seuls les troubles vaso-moteurs peuvent déterminer l’hémoptysie (chez les hystériques); ils interviennent encore, alors que les vaisseaux, que le sang sont altérés.

En somme, le système nerveux détermine toujours dans les vaisseaux altérés ou non les modifications de pression qui précèdent immédiatement l’hémoptysie. La connaissance de ce fait implique des indications thérapeutiques capitales. Il est certain que le médecin ne peut s’opposer aux altérations du sang et des vaisseaux; par contre il peut modifier dans une certaine mesure la vaso-motricité pulmonaire.

Le traitement de l’hémoptysie consiste essentiellement à régulariser l’action vasomotrice; les médications qui ont pour but d’obtenir une action astringente sur le vaisseau ou coagulatrice sur son contenu sont à peu près inefficaces.

Nous venons de voir que l'hémoptysie peut survenir dans un grand nombre de circonstances différentes, mais dans l’immensité des cas elle est due à la tuberculose, et c’est à cette cause qu’il faut toujours songer en premier lieu.

Hémoptysies des tuberculeux. — L’hémoptysie est un symptôme qui fait rarement défaut chez les tuberculeux. Elle peut survenir à toutes les périodes de

HEMOPTYSIE.

la maladie et dans les formes aiguës comme dans les formes chroniques, dans les tuberculoses apyrétiques comme dans les tuberculoses fébriles.

Dans certains cas, en même temps que l’hémoptysie, se produisent d’autres hémorragies : purpura, épistaxis, hématurie; ces hémorragies multiples se produisent chez des malades profondément tuberculinisés (on sait que les injections de tuberculine déterminent des congestions viscérales et des hémorragies). Le pronostic de ces hémorragies est des plus graves, elles sont rebelles à toute thérapeutique.

Habituellement l'hémoptysie survient isolément; au début ou à la période de ramollissement elle reconnaît pour cause la congestion pérituberculeuse résultant de l’oblitération de nombreux vaisseaux. Quant à l’hémoptysie de la période terminale, sa pathogénie est tout autre; elle est due à la rupture des anévrismes de Rasmussen, développés sur les vaisseaux qui sillonnent les parois des cavernes.

Les malades attachent en général une grande importance au crachement de sang, qu’ils considèrent comme un pronostic des plus fâcheux, alors qu'en réalité, dans l’immense majorité des cas, l’hémoptysie n'est, qu’un symptôme négligeable, et curable d’ailleurs spontanément. La vérité est qu’on peut mourir de tuberculose sans avoir eu d’hémoptysie, que l’on peut en guérir, tout en ayant eu de nombreuses hémoptysies.

L'hémoptysie du début peut survenir spontanément, sans cause occasionnelle apparente, parfois au milieu de la nuit, chez un malade qu’elle surprend en parfait état de santé, au moins en apparence.

Dans d'autres circonstances, elle se produit .à la suite d'efforts, d’exercices violents parfois de gymnastique respiratoire immodérée), d'abus du chant, de veillées, de rapports génitaux, d’exposition de la tète et du thorax aux rayons ardents du soleil, d’excès alcooliques ou d’excès de table, ou bien à la suite de l’administration intempestive de certains médicaments comme l’iodurede potassium, le fer, la créosote, les sulfureux, etc. 11 est à remarquer que les malades soumis au repos et à l’aération continue ont rarement des hémoptysies; ceux, au contraire, qui séjournent dans des chambres surchauffées, qui continuent à mener la vie mondaine, qui se livrent à de longues marches y sont particulièrement exposés. Il est donc logique de tirer de ces laits la conclusion que le meilleur traitement préventif de l’hémoptysie consiste à éviter toutes les causes provocatrices de l’hémoptysie qui viennent d’être énumérées.

Chez la femme atteinte de tuberculose, l'hémoptysie est particulièrement à craindre au moment des époques menstruelles; il se produit, à ce moment, un mouvement congestif d’autant plus intense que les règles sont supprimées, et susceptibles de favoriser le raptus vasculaire. On devra donc recommander aux femmes de conserver le repos au moment de l’époque habituelle des règles.

Chez tous les malades atteints d'hémoptysie, les soins préliminaires suivants sont de rigueur : on enlève tous les vêtements susceptibles de comprimer le thorax et la région cervicale; on fait coucher le malade, la tête et le tronc étant soutenus par un oreiller assez dur; on lui recommande d’observer le silence; enfin on ouvre largement les fenêtres.

l’uis, on pratique une révulsion énergique à 1 aide de pédiluves, de mamiluves très chauds, de sinapismes sur le thorax et les membres, de ventouses sèches. Les bains de pieds sont d’abord donnés tièdes, puis on échauffe rapidement l’eau, jusqu’à ce que les pieds soient rouges. On peut encore, à I exemple de Gros (d Alger), déterminer par voie réflexe la vaso-constriction

MALADIES 1)U POUMON

des vaisseaux pulmonaires en appliquant, une vessie de glace sur les bourses ou les grandes lèvres. L'application de ligatures à la racine des membres est nécessaire si l'hémoptysie est très abondante. On se gardera d’appliquer un vésicatoire ou des pointes de feu, des bains glacés qui peuvent amener des réactions congestives secondaires.

Il faut rassurer le malade, lui dire «pie l'accident ne comporte aucune gravité et qu’il ne doit pas s’effrayer d’une perte de sang, même abondante.

Les remèdes que l’on a proposés contre l’hémoptysie sont nombreux; il est difficile d’ctre fixé sur leur valeur exacte, l’hémoptysie, quand elle n'est pas due à la rupture d’anévrismes dans une caverne, s’arrêtant presque toujours d’elle-même sous la seule influence du repos.

Prenons le cas qui se présente le plus fréquemment dans la pratique, celui d’une hémoptysie marquant le début d’une tuberculose ignorée jusqu’alors, débutant en pleine santé, sans fièvre. Dans ces cas, l’absence de fièvre est d’une importance capitale pour le pronostic; les hémoptysies du début, non fébriles, n’ont en général aucune gravité, même si l’hémoptysie est abondante, et elles s’arrêtent au bout de quelques jours, sous l’influence d’un traitement qui peut se réduire aux quelques règles hygiéniques (repos, aération, etc.) ainsi qu’aux moyens externes indiqués plus haut.

Le plus souvent cependant, à ces moyens qui sont probablement les plus efficaces, on associe les moyens internes qui sont des adjuvants utiles dans certains cas. et qui ont de plus une influence « suggestive » qui n’est pas à négliger.

Trois médicaments sont surtout employés: l’opium, qui calme la toux et peut empêcher ainsi de nouvelles ruptures vasculaires; l’ipéca, qui détermine, par action réflexe, la vaso-constriction des vaisseaux pulmonaires : l’ergot deseigle, qui paraît déterminer la vaso-constriction directe de ces vaisseaux.

C’est à l'opium que l’on doit s’adresser en premier lieu. On emploie habituellement l’extrait thébaïquc en pilules, en potion, en sirop.

On peut donner une pilule d’extrait thébaïquc de 2 centigrammes au début, puis une pilule de 1 centigramme toutes les heures, jusqu’à somnolence. L’injection de morphine a l’avantage d’agir plus rapidement, de ralentir les battements du cœur et d’abaisser la pression sanguine, mais elle est en même temps vaso-dilatatrice, aussi est-il utile de lui associer l’crgotine.

Marfan prescrit l’extrait thébaïquc associé à l’eau de Rabol :

Extrait thébaïquc 10 centigrammes.

Eau de Rabel 4 grammes.

A prendre par cuillerée à soupe dans la journée.

Bien que d’un usage classique dans I hémoptysie et dans les hémorragies en général, l 'ergot de seigle est d’une efficacité contestable. Ce médicament, en effet, n’agit pas indistinctement sur tous les vaisseaux, contrairement à ce que beaucoup de médecins semblent croire. II n’a une action élective que sur

HÉMOPTYSIE