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cœur, du larynx, du poumon et de la plèvre, et la dyspnée fébrile. Il en est d’autres où le type particulier revêtu par la dyspnée (respiration de Cheyne-Stokes par exemple) acquiert une valeur toute particulière, et permet de rapporter aisément la gêne respiratoire à sa véritable cause, alors même qu'elle constitue le symptôme initial, le signe révélateur de l'affection qui la détermine. II est d’autres cas enfin on la signification de la dyspnée n’apparaît qu’après un examen minutieux du malade, et l’utilisation de tous les procédés d’investigation clinique en usages (examen des urines, du sang, etc.).

La pathogénie des dyspnées varie suivant les cas; tantôt et le plus souvent, elle est d’origine mécanique, déterminée par un obstacle à l’entrée de l’air dans les alvéoles; tantôt elle est d’origine hématique (intoxications ou maladies infectieuses modifiant la constitution du globule rouge) ; tantôt elle est d’origine nerveuse, quand les centres qui président aux mouvements respiratoires sont altérés dans leur structure un troublés dans leur fonctionnement; souvent plusieurs causes s'associent pour déterminer la dyspnée; chez les cardiaques artério-scléreux la dyspnée peut être à la fois d’origine mécanique et toxique.

Nous ne rappellerons ces différents facteurs de la dyspnée que pour montrer combien les indications thérapeutiques peuvent être complètes et varier suivant le cas.

Il suffit de mentionner certaines dyspnées de cause extérieure au malade, comme la dyspnée due à la respiration d’un air confiné ou raréfié (séjour à une grande altitude), pour constater que la suppression de la cause est, dans ces cas, le seul moyen qui mette un terme à la gêne respiratoire; la dyspnée due à l’intoxication par l’oxyde de carbone persiste alors que le malade n’est plus exposé à respirer ce gaz, parce que les globules rouges présentent des altérations irrémédiables. Les inhalations d’oxygène ne sont d’aucune utilité dans ce cas, car ce n’est pas l'oxygène qui fait défaut, mais l’aptitude du globule à le fixer.

La dyspnée fébrile n'est pas susceptible d’être traitée directement; elle ne disparaît qu’avec la fièvre, c’est-à-dire avec la maladie elle-même. Deux moyens agissent indirectement sur elle : les médications antilheriniques et les bains froids, les enveloppements froids.

Rappelons incidemment que l’augmentation de la dyspnée au cours d’une pyrexie doit toujours faire songer à une complication intercurrente, comme la pneumonie ou la broncho-pneumonie, et qu’en présence d’une accélération notable des mouvements respiratoires on doit ausculter le malade avec le plus grand soin.

Les dyspnées dues à une affection des voies respiratoires sont, avec les dyspnées cardiaques, celles que l’on observe le plus fréquemment.

S’agit-il d’un obstacle siégeant dans les fosses nasales (polypes naso-pharyngiens par exemple), il faut intervenir, non seulement dans le but immédiat de supprimer l’obstacle à la respiration, mais pour prévenir certaines complications, qui peuvent survenir à plus ou moins longue échéance, comme les déformations thoraciques.

Dans les affections laryngées, la dyspnée, qui se caractérise ici par le tirage, peut survenir progressivement, ce qui permet de se tenir prêt à toute

MALADIES DU POUMON

éventualité; d’autres fois, elle survient inopinément, au cours d’une affection laryngée qui jusqu’alors n’avait déterminé qu’une gène respiratoire insignifiante (croup, syphilis, paralysie laryngée par anévrisme de l’aorte), ou bien dans le cours d’une maladie générale (variole, scarlatine, mal de Bright), déterminant l’oedème de la glotte. C’est pour prévenir l’éventualité d’une asphyxie subite que l'on propose la trachéotomie préventive, dans nombre de cas de cancer ou de tuberculose du larynx.

La dyspnée pulmonaire est des plus variables dans son intensité. Celle des affections aiguës (pneumonie, broncho-pneumonie) peut être soulagée par divers moyens : par la morphine qui supprime le point de côté et. qui agit d’autre part sur le centre bulbaire, par la révulsion cutanée, et notamment par les enveloppements froids, par les vaporisations d’eau qui rendent les exsudats moins adhérents et facilitent ainsi l’expectoration, par les vomitifs qui débarrassent les bronches des mucosités, parfois par les bains qui diminuent la température, qui déterminent une réaction énergique de la part des centres nerveux, qui facilitent enfin l’élimination des toxines.

La dyspnée dans les bronchites n’acquiert une importance réelle qu’aux deux âges extrêmes de la vie, parce qu’alors la bronchite est habituellement profonde et surtout parce que les muscles de Reissessen ont perdu leur force contractile ou ne sont pas encore assez énergiques pour aider à l’expectoration. C'est pourquoi les vomitifs sont d’une utilité extrême dans ces cas, en provoquant la déplétion du poumon et le rejet des crachats. Pour la même raison, ils constituent le meilleur remède de la congestion pulmonaire aiguë. La dyspnée emphysémateuse trouve dans l'emploi des iodures un remède précieux, mais dont l’usage doit être pour ainsi dire indéfini.

Dans l’adénopathie trachéo-bronchique, la dyspnée est parfois au-dessus des ressources de la thérapeutique lorsque les ganglions sont cancéreux, mais d'autres fois les iodures. Y huile de foie de morue, V arsenic la font rapidement disparaître s’il s’agit de ganglions tuberculeux ou bien hypertrophiés à la suite d’une maladie infectieuse (coqueluche, rougeole, etc.).

Chez les tuberculeux, les causes de dyspnée sont multiples; il faut tenir compte de l’emphysème, du pneumothorax, de la rétraction du poumon par suite d’adhérences pleurales, etc., avant de mettre la dyspnée sur le compte des lésions tuberculeuses. Alors que Y oxygène n’apporte qu’un soulagement précaire, il suffit parfois d’une simple vaporisation d'eau chaude pour mettre un terme à l’asphyxie menaçante, en permettant le rejet des gros crachats qui devient si difficile à la période ultime. La morphine est une ressource précieuse à cette période, mais ce peut être aussi une arme dangereuse, car beaucoup de phtisiques avancés ne peuvent plus expectorer à la suite d’une injection.

Outre les inhalations d’oxygène on a proposé, ce qui peut paraître étrange a priori, les inhalations d' acide carbonique comme moyen de traitement de certaines dyspnées et notamment de la dyspnée des tuberculeux.

C’est, un médecin lyonnais, le Dr Wcill, qui a proposé les inhalations d’acide carbonique. Ces inhalations se font à l’aide du ballon Limousin. Les séances

DÏSKNIiES.

d'inhalations se font une ou deux fois par jour et durent de deux à cinq minutes.

La dyspnée dans les épanchements pleuraux est un signe trompeur, sur l'existence ou l’absence duquel on ne doit pas se fonder uniquement pour intervenir. S’il est des cas où l’existence d’une dyspnée intense révèle un 1 épanchement très abondant, il en est d’autres où le même épanchement existe avec une dyspnée très modérée, ou même nulle. On s’exposerait à de graves mécomptes en ne pratiquant la thorcicentèse que dans le cas où le malade j étouffe; c’est le degré de déplacement des organes qui est le principal élément d’appréciation, quand il s’agit de déterminer si la thoracentèse est urgente ou non.

La dyspnée, dans la pleurésie diaphragmatique, acquiert une intensité particulière, en raison de la participation du phrénique; elle ne cède qu’aux injections répétées de morphine.

Dans la pleurésie sèche, elle est en raison directe de l’étendue des adhérences.

1 ne dyspnée brusque et intense, survenant brusquement au cours de la tuberculose pulmonaire doit faire songer au pneumothorax. La ponction simple supprime la dyspnée angoissante qui domine dans les cas de pneumothorax à

soupape.

La dyspnée est le symptôme le plus important et le plus commun des maladies du cœur et de l'artério-sclérose ; sa pathogénie a été récemment l’objet d intéressants travaux ; on a démontré que la dyspnée cardiaque no revêt pas toujours des formes identiques et ne reconnaît pas toujours une cause univoque. La forme la plus commune est la dyspnée d’effort, qui cesse au repos, et qui est le symptôme initial des cardiopathies. D’autres fois, à une période plus avancée, la dyspnée est continue ou bien se manifeste sous forme d accès nocturnes simulant l’asthme essentiel. Quant aux causes, elles varient comme les caractères mêmes de cette dyspnée; tantôt, en effet, on ne peut constater que l’existence d’une lésion valvulaire, sans stase sanguine dans le poumon; tantôt il existedes congestions pulmonaires étendues; enfin, parfois, avec des troubles circulatoires et pulmonaires peu marqués, il existe une oppression considérable. C’est qu’alors la lésion n’atteint pas seulement le cœur . elle est généralisée à l’arbre artériel et reconnaît comme pathogénie l’accumulation dans l’économie des toxines qui n'ont pu être éliminées. C’est la dyspnée ptoinaïnique d’IIuchard.

La dyspnée ou respiration de Cheyne-Stokes a fait récemment l’objet d'intéressants travaux (Rabé, Thèse de Paris, 1898). Jusqu’ici ce syndrome avait été attribué à un trouble bulbaire, placé lui même sous la dépendance de graves lésions rénales (I’otain, Tuffier), et son apparition était considérée comme l’indice d’une terminaison fatale à brève échéance. Mais il peut aussi compliquer l’insuffisance cardiaque aiguë, l'asystolie, sans participation aucune de lésions rénales, si le malade, en même temps que de l’affection cardiaque, est atteint d’artério-sclérose cérébrale. Le syndrome de Cheyne- Stokes est susceptible de guérison, comme la crise elle-même d’asystolie;

MALADIES DU POUMON

son pronostic, tout au moins son pronostic immédiat, est donc moins sombre qu’on ne le pensait, puisque, fonction de l'insuffisance d’irrigation cérébrale, il peut disparaître, quand la circulation se fait dans de meilleures conditions sous l’influence des médicaments cardiaques.

Au début, la dyspnée d’effort (Corvisart) disparaît sous la seule influence tic prescriptions hygiéniques : repos physique et moral , travail modéré, régime, alimentaire, etc. Plus tard, à la période troublée, il faut employer la digitale, la révulsion (ventouses sèches). Chez les artério-scléreux, le régime lacté et lacfo-végét arien , Yiodure de potassium, les purgatifs sont particulièrement indiqués.

Pour combattre la dyspnée toxique ou ptomaïnique, après avoir institué le régime lacté exclusif pendant un temps suffisant (10 à 15 jours), on prescrit un régime mixte composé de lait (un litre et demi en moyenne), de purées de légumes, de fruits, d’œufs; la viande n’est autorisée qu’en petite quantité, au repas de midi seulement, et. d’une façon intermittente. Deux fois par mois, pendant cinq à six jours, les malades doivent reprendre le régime lacté exclusif. (Voir le traitement de l’artério-sclérose.)

Quand le rythme de Chcync-Stokes est lié à l'asystolie, l’indication essentielle est d’administrer la digitale; mais celle-ci ne suffit pas; on peut même voiries accidents s’aggraver à la suite de son emploi. Il faut y joindre l’emploi de la morphine, en injections sous-cutanées (Fræntzel et Saloz, Rendu et Merklen); seulement celle-ci sera administrée à doses minimes (un demi-centigramme à trois quarts de centigramme le soir).

A côté de la dyspnée cardiaque, citons celle qui est due aux névroses accompagnées de troubles circulatoires, comme la tachycardie essentielle paroxystique, le goitre exophtalmique. Ici les médicaments cardiaques n’ont plus aucune action et c’est aux médicaments nervins qu’il faut s’adresser.

La dyspnée est fréquemment la conséquence d’affections des organes de la digestion; ses causes varient à l’infini, depuis l’abcès rétro-pharyngien ou la glossite mettant obstacle à l’entrée de Pair dans les voies aériennes, jusqu à la dyspnée due à la distension gazeuse de l’estomac, à la tympanite, etc. La dyspnée due à la distension gazeuse ne dure que pendant les premières heures de la digestion; les poudres absorbantes, les carminatifs, Y éther, peuvent être utiles, mais c’est principalement en observant un régime alimentaire rigoureux (réduction de la quantité des aliments, suppression des pâtes, farineux, usage des boissons aromatiques chaudes) que le dyspeptique parvient à éviter cette sensation si pénible d’angoisse respiratoire qui le saisit à la fin de son repas, et l’oblige à desserrer ses vêtements, à rechercher le grand air.

Mentionnons encore la dyspnée due à 1 ascite.

La dyspnée d'origine rénale peut survenir à une période avancée, accom pagnant les autres signes de l’urémie confirmée, ou bien, d’une façon précoce, dans les cas frustes du mal de Briglit.

On doit toujours songer à 1 insuffisance rénale chez les sujets qui se plaignent d’oppression nocturne, de lourdeur de tète, et, qu’après un examen

ASPHYXIES

su

superficiel, on traite parfois comme des arthritiques migraineux ou emphysémateux.

11 est inutile d’insister sur la nécessité de porter un diagnostic exact : en instituant à temps le régime lacté, on peut retarder de longtemps l'apparition de l’urémie confirmée.

La dyspnée des chlorotiques, des leucémiques est due aux altérations hématiques; elle ne cède dans le premier cas qu'aux modificateurs du sang, c'est-à-dire aux préparations ferrugineuses-, dans le second cas, Y arsenic apportera un soulagement momentané.

Chez certains jeunes gens, on observe à la puberté, à la suite du surmenage, des excès de toute nature (abus du coït, du tabac), une dyspnée continue ou paroxystique caractérisée par une sorte de soif d’air permanente, que le malade a la sensation de ne pouvoir satisfaire ; l’inspiration est longue, pénible; elle n’est plus l’elfet d’un réflexe inconscient. Cette dyspnée est due vraisemblablement à un certain degré d’anémie ou de neurasthénie; elle est assez rebelle i au traitement et ne cède qu'au bout d’un certain temps sous l’influence combinée d’une vie calme, de l'hydrothérapie et du traitement arsenical.

La dyspnée des affections nerveuses organiques est rebelle à tout traitement. qu'elle soit consécutive à une hémorragie cérébrale, aux affections bulbaires, à l’atrophie musculaire progressive, aux myélites.

Dans la myélite cervicale, la mort survient rapidement, tous les muscles respiratoires, intercostaux et diaphragme, étant intéressés.

La dyspnée hystérique est intéressante à connaître, car elle peut donner lieu à des erreurs de diagnostic. Elle ne se manifeste pas exclusivement sous | forme d’angoisse respiratoire, accompagnée de la sensation de boule à la gorge qui permet alors de la dépister aisément. Elle est caractérisée parfois par une tachypnée excessive, comparable à la tachycardie du goitre exophtalmique i et susceptible d’induire en erreur les médecins non prévenus; dans d’autres i circonstances elle revêt le type de Cheyne-Stokes, ce qui peut faire croire à l’existence d’une lésion rénale. Cette dyspnée hystérique peut encore être prise pour une dyspnée d’origine bulbaire. Elle peut guérir sous l’influence des différentes médications de l’hystérie. M. Huchard croit que l’hydrothérapie est contre-indiquée, parce qu’au lieu de ralentir les mouvements respiratoires, elle pourrait les précipiter.

ASPHYXIES

Bien que les causes de l’asphvxie soient nombreuses, ('lies peuvent être fort réduites >i l’on n’envisage que leur mode d’action, et l’on peut admettre seulement deux classes ; d’asphyxie ;

Les asphyxies de cause mécanique;

Les asphyxies de cause toxique;

MALADIES 1)1 POUMON

Les asphyxies de cause mécanique sont, déterminées par un obstacle à l’arrivée de l'air dans les alvéoles, cet obstacle pouvant siéger sur l’une quelconque des parties constituantes de l’appareil respiratoire, ou bien siéger au voisinage de ces parties (‘I agir par compression, ou bien encore se trouver dans le milieu extérieur (asphyxie par submersion, etc.).

L’asphvxie toxique peut elle-même reconnaître une cause interne (asphyxie dans les maladies infectieuses ou les auto-intoxications), ou externe (asphyxie par les gaz délétères), soit que le globule sanguin ne puisse plus fixer l’oxygène (asphyxie par l’oxyde de carbone), soit qu’il ne trouve dans le milieu extérieur que des éléments insuffisants ou viciés.

La mort apparente n’est que l'expression symptomatique de l’asphyxie portée à son plus haut degré.

Le médecin, appelé auprès d’un asphyxié, ne doit pas perdre de vue qu’il n'est jamais trop tard pour agir et qu'une intervention énergique et prolongée peut rappeler à la vie des individus en état de mort apparente depuis plusieurs heures.

Tout d’abord il doit s'enquérir des causes de l’asphyxie, rechercher si un examen rapide ne lui révélera pas celte cause et ne lui permettra pas d’y remédier; mais si la mort parait imminente, il doit parer au plus pressé et, quelle que soit la cause de l’asphyxie, mettre en œuvre les moyens d'urgence propres à ranimer le malade, c’està-dire exciter de diverses façons les centres bulbaires respiratoires.