DEHMATITES POLYMORPHES DOULOUREUSES CHRONIQUES

mëdiaire du système nerveux, les accidents cutanés. On s'appuie sur les résultats donnés par Texamen des urines (voir plus haut). Nous ne nions pas la possibilité de cette pathogénie : mais elle n'a pas été encore scientifiquement démontrée.

S"" L'examen attentif des faits cliniques établit d'une manière assez précise que le système nerveux joue un rôle quelconque dans le mécanisme de la production des phénomènes cutanés. Que ce rôle soit primitif et que l'afTection soit une dermalo-neurose pure, ou qu'il soit secondaire à l'action sur le système nerveux d'un microbe et de ses toxines, ou de toxines provenant de l'organisme lui-même, c'est ce que nous ignorons complètement.

¥ Dans sa dernière conception Leredde fait jouer un rôle important à la moelle osseuse dans la pathogénie de cette affection : les agents toxiques, causes premières, feraient porter sur elle leur action nuisible, et le système nei-veux ne devrait point être mis en cause. Ce serait une maladie sanguine.

Nous ne saurions trop répéter qu'on ne peut, à l'heure actuelle, formuler une théorie précise sur la genèse des dermatites polymorphes douloureuses. H est possible qu'elles sedéveloppentsousdes influences occasionnelles diverses ; l'ingestion de certains médicaments ou de certains aliments semblent les provoquer chez des personnes prédisposées. Nous croyons pour notre part que toutes les hypothèses pathogéniques que nous venons d'exposer peuvent être fondées, et que l'on doit regarder ces éruptions si variables, si diverses, si protées, comme des modes de réaction des téguments sous Tinfluence des causes morbides que nous avons énumérées et peut-être même d'autres agents morbigènes que nous ne connaissons pas (Voir le travail de Mario ïruffi : Sullo stato del midoUo osseo negli ammalali di pemftgo : Giornale liai, dellç malat. ven. e délia pelle, 1906, p. 217.)

Dlai^DOKiie. — Les dermatites polymorphes douloureuses chroniques diffèrent de Vér y thème polymorphe par leur tendance beaucoup plus grande à être huileuses et peut-être pustuleuses, par leurs symptômes prurigineux et douloureux intenses, par leur longue durée et leur évolution.

Les mêmes caractères les distinguent de Vheiyès iris de Bateman (hydroa vési-" culeux de Bazin).

Elles diffèrent du pemphigus vulgaire aigu par leur durée, par le prurit et par l'absence des phénomènes graves à allures quasi foudroyantes qui caractérisent la dermatose à laquelle nous réservons la dénomination de pemphigus vulgaire aigu fébrile.

Notre pemphigus vulgaire chronique en diffère par un polymorphisme beaucoup moindre de son éruption, et surtout par l'absence complète ou presque complète des phénomènes douloureux caractéristiques de notre groupe, et par la gravité de son pronostic.

(Cependant il existe aussi un pemphigus vulgaire chronique monomorphe, non prurigineux et bénin.

L'impétigo herpétiforme est considéré par quelques auteurs comme faisant partie intégrante de la dermalite herpétiforme de Duhring. 11 est certain que si Ton admet que l'herpétifornuté est le symptôme majeur de la dermalite herpétiforme, si d'autre part la forme pustuleuse de la dermalite herpétiforme peut exister pure et d'emblée, si le prurit ne doit pas être considéré comme l'un des symptômes les plus importants de cette dernière affection, s'il est enfin prouvé que la description première donnée par l'école de Vienne de l'impétigo herpétiforme doil être modifiée, si le pronostic en est peu grave, s'il n'a plus d'étroites relations avec

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la grossesse ou avec des troubles utérins ou avec des maladies du péritoine, si tout cela est démontré ou admis, nous ne voyons pas pourquoi on ne ferait pas de l'impétigo herpétiforme une forme pustuleuse d'emblée de la dermatite herpétiforme. Mais on est encore loin d'avoir rempli tout le programme précédent.

Jusqu'à plus ample informé, nous continuerons donc à regarder l'impétigo herpétiforme comme constituant une forme morbide à part, différant de nos dermalites polymorphes douloureuses par son caractère toujours et constamment pustuleux, par son herpétiformité presque absolue, par la coexistence de la grossesse, de la puerpéralité, d'une péritonite purulente, par une absence complète ou presque complète du prurit, par un état général des plus graves et un pronostic le plus souvent fatal.

Mais nous devons reconnaître qu'il y a des cas fort difficiles à interpréter et qui semblent établir entre les deux types morbides des faits de passage extrêmement troublants pour tous ceux qui ne comprennent pas la juste valeur de ces cas intermédiaires.

Une autre question extrêmement difficile h résoudre est celle des relations des dermalites polymorphes douloureuses considérées dans leur ensemble avec les urticaires huileuses, il est incontestable que nombre d'urticaires huileuses ont été décrites sous les noms d'hydroa pruriginosum et de pemphigus pruriginosus. Il est certain d'autre part que dans nos dermatites polymorphes douloureuses on observe souvent des éléments urticariens. Pour le moment, tout en émettant beaucoup de réserves au point de vue de leur nature véritable, nous croyons que ces deux ordres de faits nous paraissent assez voisins l'un de l'autre au point de vue pathogénique et même symptomatique. Néanmoins, on peut et l'on doit décrire une urticaire huileuse vraie distincte des éruptions que nous étudions. Elle est avant tout caractérisée par ce fait majeur que tout soulèvement huileux de iépidernie se forme sur un élément urticarien préexistant; de plus, il est d'ordinaire possible de provoquer de l'urticaire factice chez les sujets qui en sont atteints. En somme, l'éruption dans ces cas n'est guère polymorphe dans le sens exact du mot.

Traitement. — Trailement inierne. — Les divers traitements qui ont été expérimentés jusqu'ici n'ont donné que des résultats peu satisfaisants. Au point de vue interne on a tout essayé. On a prescrit les alcalins, le régime lacté, le fer, l'iodure de fer, le perchlorure de fer, le soufre, le tartratede potasse, l'arséniate de soude et tous les arsenicaux, la belladone, l'atropine, les toniques, la strychnine, la quinine, la cinchonidine, l'ergotine, la teinture de cantharides, les amers, l'iodure de potassium, le fluorure d'ammonium, les laxatifs de toute espèce, etc.

L'iodure de potassium a paru exagérer les poussées; il semble avoir dans un cas provoqué l'apparition de la maladie; on l'a vu cependant exercer sur elle une heureuse influence des plus remarquables; nous n'osons pas néanmoins en conseiller l'emploi.

L'arséniate de soude a ses partisans et ses détracteurs acharnés. Il est possible qu'il augmente parfois les poussées et affaiblisse le malade en provoquant des troubles gastro-intestinaux : il semble favoriser la production de kératodermies plantaires et palmaires. Par contre, il nous a paru dans quelques cas, administré par la bouche à doses progressives, aussi élevées que possible, ou en injections sous-cutanées, exercer une action réelle sur les éruptions et en diminuer notablement l'intensité. Nous reconnaissons toutefois que ces résultats sont des plus discutables.

DEKMATITKS PÛLYMUKl'HES UOLLÛL'UEL'SBS CHUONIOUES 189

Dans des afrection& aussi rebelles, sujettes a des récidives el ù des leuhules donl la pnthogénie ffchappe encore à toute analyse, ces questions de tbf^mpeulique sonl. pour ainsi dire, insolubles. Quand on a administra une drO(;ue quelconque dans des cas semblables, on est toujours tenté de lui attribuer soit une poussée nouvelle si elle se produit, soit une accalmie si elle survient.

Comme Tilbury Fox et comme Colcott Fox, nous avons cru (nous disons : nous avons cru) obtenir dans certains cas de bons effets avec les médicaments ditstonivaseulaires tels que la quinine, l'ergotine, la strychnine, administri^s par la bouche h doses fraction m'es, ou en injections sous-cutanées. Il faut y ajouter, d'après les auteurs anglais, le Ter et l'buile de foie de morue.

Les sédatifs du système nerveux nous ont aussi donné quelques résultats pour calmer les douleurs et surtout l'excitabilité nerveuse du malade : citons parmi eux l'asa fa'tida. le custurêum et surtout les valt^rianates. la belladone, la teinture de geiscmium, la loinlure de cannabis indica et l'antipyrine dont il Taut se délier (car parfois elle provoque l'apparition d'éruptions huileuses) mais qui, lorsqu'elle est tolérée, lorsque les fonctions rénales s'exécutent bien, peut calmer l'intensité des douleurs. Hali;olm Morris et Pringle recommandent dans le même but la phéna-

Laffitle (communication écrite^ a pu guérir en peu de jours par l'administration par la bouche de ses nucléines des éruptions bullouscs de dermatite de Uuhring que l'on traitait vainement depuis plusieurs mois par d'autres procédés.

Les quelques tentatives que nous avons faites avec l'éleclrtcité sous la forme de qains statiques secs et d'effluves le long de la colonne vertébrale, avec les douches tièdes. sédatives du système nerveux, ont échoué.

Nous avons essayé plusieurs fois le régime lacté complet : il nous a paru utile lorsqu'il y avait oligurîe ; il a rétabli presque toujours le cours des urines ; pnr contre, il ne nous a pas paru exercer une action rt^elleraent utile et notable sur les poussées éruptives, ce qui n'est pas trop en faveur de l'hypothèse d'une insuflisance unnaire pathogène. Cependant nous croyons qu'en présence de très fortes éruptiODS et surtout si l'excrétion urinaire n'est pas parfaite, il est bon de soumettre le malade, au moins pendant quelque temps, au régime lacté complet.

Dans un cas rebelle il nous a semblé que le lavage du sang nous a donnô un Imn résultat.

Le calme, le repos, la tranquillité d'esprit, l'absence totale des causes qui pourraient modiUer l'équilibre du système nerveux sont indispensables au malade.

TraliCHMiBi esterae. — Au paiol de vue local tous les topiques ont été essayés avec des résultats très divers et fort difficiles h apprécier à leur juste valeur.

Toutes les lotions antiprurigineuses à l'acide phénique, au coaltar suponiné, au sublimé, au cbloral, aux feuilles de coca, etc., ont été employées sans grands succès. Les applications chaudes de décoctions diverses (voir Prurit) calment parfois les souffrances.

Les bains alcalins, les bains d'amidon gélatineux nu h la graine de lin tif semblent pas avoir produit de bons elTets : les bains prolongés ont soulagé plusieurs malades, mais ils ramollissent beaucoup les téguments. Les applications humides pratiquées avec de la tarlatane aseptique pliéeen 8 ou 10 épaisseurs, imbibée d'eau bouillie, exprimée, et recouverte d'un peu d'ouate hydrophile, puis de taffetas chiffon, ont le même inconvéuient. KUes rendent cependant parfois des services.

Les poramndi's les plus diverses ont été préconisées, Dubring recommande sur-

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tout les pommades soufrées fortes, au cinquième, au quart, avec lesquelles il frotte énergiquement les régions malades, « déchirant les vésicules et les bulles, et continuant pendant longtemps les frictions. Plus la surface est frictionnée fortement, mieux cela vaut. »

Les pommades qui nous ont donné les moins mauvais résultats sont d'abord et avant tout le Uniment oléo-calcaire frais, aseptisé, pur ou mélangé d'un dixième d'iodol ou d'aristol, que Ton applique en grande abondance sur les points malades; — (on recouvre avec de la tarlatane aseptique pliée en plusieurs doubles et imbibée du même Uniment) — puis le cold-cream frais pur ou iodolé ou aristolé, les vaselines pures ou boriquées, les pommades à Toxyde de zinc, le sapolan, plus rarement les pommades à Tichtyol au 1/30, au 1/20, au 1/10, ou les pommades analogues au goudron. Les pommades au gaïacol au 1/30, au 1/20 nous ont parfois paru calmer le prurit. La préparation connue sous le nom de baume Duret (voir Généralités) et les topiques similaires qui existent dans le commerce agissent parfois très bien sur les éruptions.

Dans plusieurs cas nous avons utilisé les emplâtres à Toxydedezinc sous lesquels les exulcérations consécutives aux bulles s'épidermisent rapidement. Chez quelques sujets à peau tolérante l'emplâtre diachylon a eu un effet rapidement curatif et cicatrisant; mais c'est un topique dont il faut se défier.

Enfin il y a des cas dans lesquels il vaut mieux se contenter de ne rien faire et de laisser le malade entre deux draps de fine toile, enseveli dans des couches épaisses de poudre d'amidon pure ou mélangée d'oxyde de zinc, de sous-nitrate de bismuth ou de talc.

Marche a suivre dans le traitement des dermatites polymorphes douloureuses CHRONIQUES. — En résumé, voici ce que nous conseillons de tenter quand on se trouve en présence d'un cas de cette affection :

l*' Surveiller le régime du malade, recommander l'usage du lait, supprimer totalement le café, le thé, les liqueurs, les alcools, le vin pur, les aliments excitants et de digestion difficile, le tabac;

2** Si l'éruption est très intense, et l'excrétion urinaire insuffisante, mettre le malade pendant quelque temps au régime lacté complet;

3° Veiller à la régularité des fonctions digestives, urinaires, utérines;

4° Régler l'existence du malade de manière à le soustraire autant qu'il est possible de le faire à toute émotion violente; calmer son système nerveux par les médicaments que nous avons indiqués ci-dessus donnés soit par l'estomac, soit en suppositoires, soit en lavements (ces mêmes modes d'administration pourront être employés pour les autres remèdes);

5^ S'il y a de la fièvre accentuée, donner de la quinine à hautes doses, de 75 centigrammes à 1 gramme administré en trois fois en vingt-quatre heures; mais il ne faut pas en continuer trop longtemps l'usage à cette dose;

6° Sinon donner les toniques vaso-moteurs, à doses fractionnées, par la bouche ou en injections sous-cutanées, si possible incorporés h du sérum de lait; par exemple par la bouche de 20 à 30 centigrammes par jour de chlorhydrate de quinine, de 1/8 de milligramme à 1 milligramme d'ergotinine, de 1 à 3 milligrammes de strychnine, en 4 ou 5 fois dans les vingt-quatre heures;

7° En cas d'insuccès recourir àl'arséniate de soude : commencer d'abord par des doses modérées, les augmenter assez rapidement, quoique avec prudence, de manière à arriver aux limites extrêmes de la tolérance, tout en respectant le bon état

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du tube digestif : au besoin Tadministrer en injections hypodermiques. Si l'on croit devoir recourir à ce médicament, il faut le faire avec ténacité et persévérance pendant des semaines, et ne pas l'interrompre s'il se produit de fortes poussées, car il est possible qu'il ne s'agisse que de coïncidences;

8* Au point de vue delà médication locale, ouvrir les bulles avec une aiguille que Ton flambe à chaque nouvelle ouverture; faire une des lotions antiprurigineuses cidessus indiquées, ou simplement éponger avec des tampons d'ouate hydrophile imbibés d'eau bouillie.

Enduire ensuite de vaseline pure ou de cold-cream frais, ou de liniment oléo-calcaire aseptisé, et envelopper les régions les plus atteintes comme nous l'avons indiqué ci-dessus.

///. — DERMATITES POLYMORPHES DOULOUREUSES RECIDIVANTES