DE LA GROSSESSE : HERPÈS GESTATION IS

Hiwtoriqiie. — Cette affection a été décrite pour la première fois par Milton en 1869 et 1872 sous le nom d'herpès gestationis; mais c'est Duncan Bulkley qui l'a le premier bien étudiée en 1874, Tilbury Fox en a soupçonné les affinités avec la catégorie d'affections dont nous venons de nous occuper ; Duhring l'a nettement rattachée à sa dermatitis herpetiformis. Nous en avons donné une description d'ensemble complète dans notre travail de 1888 : nous l'avons distinguée de l'impétigo herpétiforme de Hebra-Kaposi, et nous avons démontré que ce n'est qu'une dermatite polymorphe douloureuse présentant ceci de remarquable qu'elle ne se développe chez certains sujets que pendant et à propos de la grossesse. On doit rapprocher de ces faits ceux qui ont été décrits sous le nom de Prurigo gestationis par Gaston, de prurigo auto-toxique de la grossesse par Besnier et Bar, etc., et dans lesquels on observe pendant la grossesse du prurit et des lésions de grattage.

Symptômes. — ËPOQUR DE DÉBUT ET ÉVOLUTION DE l'ÉRUPTION.

Premier groupe de faits. — L'éruption débute après l'accouchement par un accès fébrile, par du prurit, et quelques heures après par des rougeurs et des vésicules, soit dès la nuit même qui suit la délivrance, soit deux ou trois jours après la naissance de l'enfant.

Detuiième groupe de faits. — L'éruption débute pendant la gi'ossesse : c'est le mode de début de beaucoup le plus fréquent. Il semble que plus la femme a déjà eu de grossesses avec attaques éruptives, plus l'éruption apparaît vite. C'est ainsi que la maladie peut fort bien ne commencer que vers le huitième mois de la grossesse quand elle se montre pour la première fois chez un sujet; mais lorsqu'elle récidive h une autre grossesse, elle peut se montrer des le cinquième ou le sixième mois; dès le deuxième ou le troisième mois si elle récidive une troisième fois.

11 semble qu'il faut que la femme soit enceinte au moins depuis deux mois et demi pour qu'elle se produise, car les femmes qui ont des poussées à toutes leurs grossesses peuvent ne pas en avoir quand elles avortent avant la dixième semaine ; elles en ont au contraire quand elles avortent plus tard.

Les phénomènes éruptifs ont une évolution des plus variables. Ils peuvent persister en présentant des poussées successives de la même intensité ou môme de plus en plus sérieuses jusqu'après l'accouchement. Il survient presque toujours une aggravation de symptômes peu après l'accouchement, quelquefois dès le lende-

main, plus souvent le troisième ou le quatrième jour après la délivrance. Dans quelques cas ils disparaissent' dès le deuxième ou le troisième jour qui suit les couches, ou bien dès que la sécrétion lactée s'est établie. Il est fréquent de ne les voir décroître qu'à cette époque ou beaucoup plus tard et môme persister après les couches pendant des semaines, plus rarement pendant des mois.

Parfois ils diminuent d'intensité à mesure que la grossesse avance; ils peuvent même disparaître complètement quelques jours avant le terme. Le plus souvent il se produit une rechute sérieuse peu après l'accouchement, vers le troisième ou le quatrième jour, et cette rechute peut être plus intense que l'éruption primitive.

Enfin les manifestations morbides ne sont parfois caractérisées avant Taccouchcment que par des phénomènes subjectifs et des éruptions érythémateuses et papnleuses : les vésicules et les bulles ne se produisent qu'après la délivrance.

Troisième groupe de faits, — Les premières attaques peuveat débuter après l'accouchement, les attaques ultérieures pendant le cours môme de la grossesse.

Région par laquelle débute Véruption. —r L'herpès gestatibnis débute surtout par les extrémités, en particulier par les membres supérieurs; Tombilic est parfois le premier point atteint. • .

Localisations ultérieures, — L'éruption peut rester limitée aux régions primitivement attaquées ou aux régions voisines; mais ce n'est pas la règle. Presque toujours, elle s'étend plus ou moins rapidement, quelquefois très vile, et gagne les bras, la poitrine, les jambes, les cuisses et môme le tronc tout entier et la tôtc. L'éruption peut donc être généralisée. Les régions qui sont d'ordinaire le plus fortement intéressées sont les avant-bras, les bras, les mains, les doigts, les pieds et les jambes. La paume des mains, la plante des pieds et le visage restent souvent indemnes, mais pas toujours. Les muqueuses buccales, gutturales et vuivaires peuvent être prises.

Forme que revêt léi^ption au début. — L'éruption est parfois précédée de violents accès de fièvre, avec frissons, sueurs profuses et môme délire, mais ces phénomènes généraux qui se produisent surtout lorsque l'éruption survient pendant la période puerpérale ne sont pas constants.

Par contre on a pour ainsi dire toujours observé avant l'éruption ou en même temps qu'elle, mais surtout quelques heures ou quelques jours avant qu'elle ne paraisse, des sensations très vives de prurit, de cuisson, de brûlure, de chaleur, d'irritation, soit localisées vers les points qui vont être le siège de lésions cutanées, soit généralisées à toute la surface du corps.

Les premières traces visibles de l'éruption sont surtout des rougeurs, c'est-à-dire des lésions érythémateuses, plaques rouges, sortes de petites papules; il est beaucoup plus rare d'observer dès le début des vésicules ou des bulles.

Étude de l'éruption. — Le mot d'herpès gestationis qui a été donné à cette maladie semble indiquer que l'élément éruptif le plus important doit être la vésicule. La vésicule a été en elîet observée dans tous les cas que nous avons étudiés, mais il ne faut pas croire qu'elle domine assez pour primer toutes les autres manifestations et donner à l'affection un caractère spécial et uniforme. En réalité l'éruption est avant tout polymorphe.

Au bout d'un laps de temps éminemment variable suivant les cas, on voit apparaître, sur les éléments érythémateux du début, de petites vésicules ou des bulles plus ou moins volumineuses. L'éruption reste parfois purement érythémateuse et papuleuse jusqu'après l'accouchement, et c'est seulement alors que naissent les

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bulles ; elle peut même garder constamment ce caractère pendant les premières grossesses et ne devenir vésiculo-buUeuse qu'aux attaques ultérieures.

En somme les divers degrés d'intensité du processus sont constitués : 1® par des sensations de prurit, de brûlure, de cuisson qui peuvent exister seuls pendant quelque temps ; 2* par des rougeurs, des plaques érythémateuses, des papules rouges ; 3® par des vésicules ; 4* par des bulles à contenu transparent pouvant devenir purulentes dans quelques cas.

Dans une première attaque Téruption peut n'être qu'érythémato-papuleuse ; dans une deuxième, elle peut être érythémato ou papulo-vésiculeuse ; dans une troisième, elle peut devenir bulleuse ; ou bien elle peut être véritablement polymorphe dès le début ou dans les attaques ultérieures.

Une ou plusieurs grossesses intermédiaires peuvent se passer sans éruption.

Phéoomèneft snbiectifs. — Les phénomènes subjectifs constituent eux aussi un des caractères majeurs de l'affection : ils sont constants. Ils précèdent d'ordinaire les poussées éruptives, et ils atteignent leur maximum d'intensité au moment où elles se produisent.

Symptômes ^énéranx. Fièvre. Compllcatlonn. — Nous avons déjà signalé la possibilité de la production dès le début de violents accès de fièvre.

Assez souvent les femmes sont affaiblies, épuisées et même prostrées pendant les poussées éruptives. Cependant l'état général n'est jamais assez grave pour inspirer de sérieuses inquiétudes. L'appétit est d'ordinaire conservé.

L'hypoazoturie semble être la règle ; l'acide urique est augmenté, les chlorures et les phosphates sont diminués ; parfois il y a de l'albuminurie, presque toujours de l'oligurie, mais il y a parfois sans cause connue des débâcles urinaires.

Les privations et les émotions morales ont une certaine influence sur l'intensité des déterminations cutanées.

Xarehe. Dorée. Terminaisons. — Nous ne revenons pas sur ce que nous avons dit plus haut à propos de révolution de la maladie.

Dans quelques cas elle persiste après la délivrance pendant plusieurs mois, et on a même publié des faits dans lesquels, après plusieurs récidives, l'éruption a continué à évoluer indépendamment delà grossesse et de la puerpéralité, devenant ainsi une véritable dermatite polymorphe douloureuse chronique.

Pronostle. — C'est une affection des plus sérieusesà cause de l'intensité des phénomènes douloureux qu'elle provoque et des éruptions parfois considérables qui torturent la malade. Cependant nous n'en connaissons que deux cas qui se soient terminés par la mort. L'enfant succombe fréquemment dans l'herpès gestationis.

Anatomie patholo^qne. — Il v a identité absolue au point de vue histologique entre l'herpès gestationis et la dermatite polymorphe douloureuse.

ec paiho^énle. — On ne peut à cet égard que formuler les hypothèses que nous avons déjà exposées à propos des dermatites polymorphes douloureuses chroniques. On a attribué l'herpès gestationis : 1* soit à l'influence spéciale exercée par Tutérus à l'état de gravidité sur le système nerveux en se fondant sur l'intensité des phénomènes douloureux, sur la symétrie de l'éruption, sur la coexistence d'autres lésions nerveuses ;

i? Soit à une auto-intoxication en se fondant « sur la diminution de la toxicité urinaire et sur l'abaissement notable du taux de l'urée, sur l'influence aggravante

Brocq. — Derniatologie. II. 13

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qu'exercent sur les poussées éruptives certains aliments, sur ce fait que chez les accouchées guéries on observe de la polyurie, de Thypertoxicité urinaire, de Tazoturie ». (Bar et lissier.)

Dlai^nostic. — L'assimilation de l'herpès gestationis avec les dermatiles polymorphes douloureuses est actuellement universellement acceptée : il est bon toutefois de noter qu'on a vu la dermatite polymorphe douloureuse chronique disparaître lorsque la malade qui en est atteinte est enceinte, fait singulier, incontestable Siéanmoins, et qui, soit dit en passant, n'est guère en faveur des théories pathogéniques actuellement admises.

La seule affection qui puisse prêter h une certaine ambiguïté est encore cet impétigo herpétiforme dont nous avons déjà parlé. Rappelons en deux mots qu'il débute d'ordinaire par le pli de l'aine, le nombril, vers les seins ou les creux îixillaires, qu'il est caractérisé d'emblée et pendant toute son évolution par des pustules miliaires superficielles groupées en cercle autour d'une croûte centrale, que la fièvre est intense, Tétat général fort grave, que la mort est la règle, que le prurit est peu ou point marqué. Il n'est donc guère possible de l'assimiler à l'herpès gestationis tel que nous venons de le décrire.

Traitement. — Dans presque tous les cas les médications instituées ont été inactives. En se basant sur les idées théoriques que nous avons exposées plus haut on conseille à l'heure actuelle le régime lacté. Nous renvoyons pour les détails du traitement local au chapitre Dermaliles polymorphes douloureuses chroniques. (Tout ce chapitre est extrait de notre travail de 1888 : la symptomatologie a été reproduite dans la Pratique Dermatologique).