NEUVIÈME TYPE MORBIDE OBJECTIF

DcBnition. — Le Hchen plan ou lichen de Wilson est une dermatose bien nettement définie au point de vue objectif par une lésion élémentaire caractéristique : (i'est une petite papule d'un rouge tirant sur le jaune, de forme irrégulière, polygonale, nettement limitée, àsurfiice aplatie, brillant sous les incidences de lumière, d'aspect néoplasique.

Historique. — Bazin a probablement connu le lichen plan et l'a décrit sous le nom de lichen pilaris par altération fonctionnelle de lu papille. Il n'est pas sûr que h lichen ruber de Hebra, répondît au lichen plan. C'est Érasmus Wilson qui a publié la première description clinique précise et détaillée de la forme vulgaire de cette affection, et c'est lui qui lui a donné le nom sous lequel elle est actuellement connue. Malheureusement il crut la reconnaître dans le lichen ruber de Hebra, et dès lors l'école de Vienne enseigna que son lichen ruber comprend deux principales variétés : 1** Le lichen i*uber acuminatus que caractérisent des papules disséminées, dures, de la grosseur d'un grain de millet ou d'une tête d'épingle, coniques, portant à leur sommet une petite squame épidermique épaisse, finissant

• Voir pour de plus amples dctaiis notre article lichen de l'Encyclopédie internationale améri^ caine (1896) el notre article lichen plan de la Pratique Dermatologique.

par devenir confluenles et par former des surfares diiïuses rouges et squameuses : 2* Le lichen ruberplanus dont nous venons de donner la définition.

Ce deuxième type est des plus nets, mais c'est la question du lichen ruber acuminatus qui a été, qui est encore obscure, et qui a soulevé d'interminables discussions ^

Nous avons démontré en 1882, 1884, 1889 que la plupart des faits décrits en Allemagne sous le nom de lichen ruber acuminatus sont des cas de pityriasis rubra pilaris de Devergie, Besnier, Richaud : mais il est certain que tous ne sont pas des pityriasis rubra pilaris. Voici comment nous pensons que Ton peut grouper ces faits :

1® Faits publiés sous le nom de lichen ruber acuminatus et dans lesquels des papules acuminées coexistent chez le même malade avec des papules planes typiques de lirhen plan. Ces faits sont d'observation assez courante : chez certains sujets les papules acuminées sont même fort nombreuses sur le tronc : elles semblent parfois être une forme d'involution de papules primitivement aplaties. Elles peuvent dans certains cas, relativement rares en France, être tellement nombreuses chez un sujet donné qu'elles constituent une éruption vraiment digne du nom de lichen planus acuminatus vrai. Il n'en est pas moins certain que ces éléments acuminés ne sont, au même titre que les éléments plans, que des manifestations diverses d'aspect d'une seule et même dermatose, le lichen planus.

2* Faits dans lesquels les éléments acuminés existent seuls chez le malade. Ils peuvent être divisés en trois groupes totalement distincts :

a) Faits décrits par Kaposi et par les auteurs américains sous le nom de lichen ruber acuminatus et qui ne sont que le pityriasis rubra pilaris de Devergie, Besnier, Richaud (Voir ce mot.)

b) Faits décrits par Unna sous le nom de lichen ruber acuminatus. (Voir pour de plus amples détails sur ce point obscur le travail d'Unna 1885-1886, et le congrès de Paris! 889 ^)

c) Faits qui ne rentrent dans aucune des deux catégories précédentes et qui existent réellement.

Les travaux qui ont paru sur le lichen plan depuis qu'il a été individualisé par Erasmus Wiison sont innombrables. Nous renvoyons les lecteurs que cette bibliographie intéresse à notre article de la Pratique Dermatologique.

SympiAmes. Description de U papale typiqae. — Quand les papules apparaissent, dès leur début, elles sont petites, de la dimension d'une pointe d'aiguille, d'une toute petite tête d'épingle ; elles sont h peine coForées en rose tirant un peu sur le jaunâtre, mais elles brillent déjà comme de minuscules facettes de verre. Pour les percevoir il faut les regarder très attentivement h la loupe, et surtout faire varier les incidences de lumière sur les téguments. A cette époque il est parfois extrêmement difficile de les distinguer des éléments isolés des lichénifications primitives diffuses'. Cependant elles ont déjà un certain air néoplasique qui manque dans les lichénifications. Peu h peu elles augmentent de volume et arrivent à avoir de 1 à 3 millimètres de diamètre.

* Voir le mémoire d'Unna de 188.VI886, nos travaux de 1882, 1884. 1889, la discussion qui eut lieu au congn^s de Paris en 1889, et notre article sur le lichen plan de la Pratique Dermatologique.

* Les faits d'Unna doivent très probablement ^tre rangés dans nos réactions cutanées, à côté des urticaires papuleuscs. dos prurigo simples et des eczémas papulo-vésiculoux.

' Voir l'article Prurit avec lichénificatton.

136 REACTKJSS CI TANEES PLUES

Leurs dimensions habituelles aonl celles J'une pi-lite, d'une moyenne ou d'une grosse télé d'épingle.

ijuand elles sont discrètes, c'est-à-dire isolées les unes des autres, ce qui est la i-i-!j;le au début, leurs limites sont nettes, précises il'unE! aiguille, très rarement elles sont arrondies técs par des lignes polygonales qui se coupent Ui> manière h former des angles obtus, purrois dos angles aigus : il est probable que, lorsque ri'ltc dernière particularité se produit, elle est (lue il la confluence de deux, petits éléments très voisins l'un de l'autre.

dessinées avec la pointe presque toujours elles sont limî-

Fip. MU. — Liulieii (ilun t}pii|u« iJu braî. l'ImluKraphif Fig. '

nionlrftnl lichen pli

Lour coloration est un pmi variable i^uivant les cas et suivant la marche de rnireutiou. Elle est habituellement d'un rouge clair un peu bistre, parfois elle est jaundtrc elcomme décolorée. Dans les formes aiguës elle peut être d'un rouge vif, écarlate même ; c'est le lichen planas eryl/iematosus de [t. Crocker, Dans les formes torpides, elle prend une teinte grisillrc.

La papule typique du lichen plan a, et l'on ne saurait trop insister sur ce caractère, un aspect quasi néuplasiquc des plus nets ; elle donne & la vue l'impreEsion d'une inllltratioa des couches supérieures du derme. Elle est dure, sèche, et fait une légère saillie au-dessus du niveau des téguments. Elle est aplatie à son sommet, brille comme une tache de cire, ou micui comme des facettes de cristal ; la lumière oblique se réfléchit ii sa surface d'une manière absolument caractéristique.

LE LICHEN PLAN ET SK8 VAHÎÊTêS IB7

On observe parfois âson centre une sorte de pelU troa on d'ombilicalion minus- J cule donl la palhogénie a été fort, discutée. D'après II, Crocker et Hobinson eettc ■lombiljc.ition serait due h la desquamation du cijne eorn^ qui se forme à la parlie |«up^rieiire du canal d'une glande sudoripare, .lutour duquel la papule s'est df've- I loppée. Parfois les papules s'affaissent tout en laissant intanla les cftues cormes qui Lforment des reliefs donnant aus téguments rasp'.<ct d'une râpe. Cette particularité, ■signalée par R. Crocker, donne l'explication d'assez nombreux cas anormaux qui Kont ^te piiblii^s

lolallon el dr ^roappmrnt de* papalrn, — Une fois développées, les

Ipapales n'augmentent pas indéllninient de volume, mais par contre, elles peuvent

B multiplier h l'inlinî : h cAlé des papules primitives. Il s'en forme d'autres plus

lOW moins rapprochées, qui peuvent, en se rejoignant et en devenant conHuenles.

eonslituer des plaques ou des nappes plus

ou muitis éti>n<Uii's.

Fig. ses. — Lii^lien [>liiii «le l'avMit'l>rB$ I'Ik lograpliio montranl h- utniW i\e );ri)U|ii'iiii.'i de> papnles et l'insUllatiuii do la iLcheu llcAUau.

Quand le lichen a une évolution assez lente ou chronique, elles sont minimes,

B 4 millimètres à 1 centimètre et plus de diamètre ; elles sont d'un rouge bistre.

^aplatiee, et font au-dessus des tégumenis une saillie assez légère quoique plus ou

moins notable. Leur conliguration générale est arrondie, ovalaire ou franchement

irrégulière. Le derme est plus ou moins épaissi fi leur niveau. Leurs bord^ sont

presque toujours saillants par rapport au centre, qui es! parfois affaissi- Leur

uarface est recouverte de (ines squames grisdtres, stratifiées, extrêmement

Jiérentes, que le grattage rend plus perceptibles sous la forme d'une Ùae

■{|>oussièrc d'un blanc grisiUre.

liPHcHpilan di'o oirirH iilnurhi-w ^ Quand CCS squaines n'exislenl pas, ou quand

498 RÉACTIONS CUTANEES PURES

on les fait tomber par la macération ou par des applications d'une pommade appropriée, on voit à la surface des éléments des stries blanches se détachant fort nettement sur le fond rouge de la lésion, et sur lesquelles l'attention a été attirée parZiemssen dans son traité, par Hardy, par nous-môme et enfin par Wickham^ « Si Ton examine avec soin les plus grosses papules isolées d'un lichen plan typique, on voit que leur surface plane brillante est constituée de deux parties diversement colorées : Tune rose, l'autre grisâtre. La portion rose forme la coloration de fond de cette surface, de laquelle se détachent les stries grisâtres... Tantôt la portion grisâtre est parfaitement arrondie, occupe presque toute la surface de la papule... et apparaît comme un pain à cacheter grisâtre entouré d'une zone rose... Sur d'autres éléments se voient de véritables stries qui sillonnent en tous sens leur surface sous la forme de petites bandes constituant tantôt des étoiles, tantôt une traînée principale d'où se détachent des traînées latérales ; parfois c'est une strie unique..., parfois de véritables ponctuations, soit isolées à la périphérie ou au centre, soit formant l'aboutissant d'une strie comme s'il s'agissait d'un renflement delà strie.

« Les stries et ponctuations grisâtres, qui se voient si aisément sur les papules adultes, sont difficiles à percevoir sur les papules plus petites. Sur les papules naissantes on ne les voit pas...

« Lorsque les papules se réunissent pour former des plaques, les stries sont alors desplus évidentes... Sur les placards parfois les stries forment un léger relief.» \L. Wickham). Cet auteur croit que ce qui brille le plus dans la papule adulte du lichen plan, c'est la partie grisâtre. Ces stries s'effacent à mesure que le lichen évolue vers la guérison ; lorsque la pigmentation apparaît, elles n'existent plus.

Comme nous l'avons dit plus haut, elles sont surtout évidentes dès que les papules, parleur confluence, ont formé des placards. Elles y dessinent alors parfois de véritables arborisations des plus irrégulières entre-croisées en tous sens, portant çà et là des renflements nodulaires : le tout rappelant assez dans son ensemble l'aspect du gui. Elles sont très apparentes à la partie antérieure du poignet, vers le genou, aux avant-bras, aux mains. Nousavons déjà fait remarquer en 1890, l'analogie absolue de ces stries et de celles qui, sur la muqueuse buccale, sont regardées comme caractéristiques du lichen plan.

Pour Wickham, mais c<i n'est pas l'avis des dcnnatologistes anglais, ces stries c( constituent un signe véritablement palhognomonique» ; ce n'est pas qu'il existe dans tous les cas de lichen plan, loin de là ; mais, quand on le trouve, il permet d'affirmer le lichen de Wilson, car il ne s'observe dans aucune autre dermatose.

Les éléments relativement volumineux que nous venons de décrire, peuvent eux aussi se réunir pour former des plaques plus ou moins vastes et à contours presque toujours fort irréguliers. Cette extension se fait très lentement, la dermatose mettant des mois, parfois des années à évoluer.

Forme» alg^nës. — Quand le lichen plan a une marche aiguë, rapide, avec phénomènes inflammatoires, les papules se produisent avec une extrême abondance en un laps de temps relativement court. En quelques jours elles peuvent recouvrir toute la surface du corps. Elles sontalors d'un rouge vif, parfois globuleuses, quasi hémisphériques, dignes de l'épitbète d'oblusus que l'on n'a pas cependant attribuée à cette forme. Leurs facettes brillantes sont moins nettes ou n'existent pas. Elles

* L. Wickham. Sur un si«ne palhognomonit|uo du lichen de Wilson. Stries ot ponctuations grisâtres. Annales de dermai. et de sypk.t iSyiJ, p. iJl7.

sont assez fréquemmeat entremêlées de petits éléments acuminés que nous avons surtout observés sur le tronc, en particulier vers les régions latérales.

Dans ces formes aiguës il se forme rapidement de vastes nappes rouges au niveau desquelles le dermç est infiltré, épaissi, lichénifié, et qui sont le siège d'une desquamation parfois assez abondante.

Un degré de plus dans l'intensité des phénomènes éruptifs et dans leur généralisation, et l'on arrive à la dermatite exfoliative secondaire au lichen plan de Buchanan Baxter.

Loeaiisaiions. — Le lichen plan se développe par ordre de fréquence sur la face antérieure du poignet, sur les avant-bras, la partie inférieure de l'abdomen, la région lombaire, le cou, les membres inférieurs, les parties génitales, les parties latérales du tronc, la paume des mains, la plante des pieds, la muqueuse buccale le cuir chevelu.

Nous en avons observé des cas incontestables aux creux axillaires.

La face est prise dans les cas intenses, surtout dans les formes aiguës.

Dubreuilh a décrit le lichen plan des ongles : il a été aussi vu par Lewis et parduCaslel etDruelle {Soc. de rferwmr, â juillet 1903). Les ongles sont finement striés en long et paraissent rugueux.

Certaines de ces localisations sont importantes a étudier, car l'éruption y revêt un aspect assez spécial.

Paume des mains et plante des pieds. — A la paume des mains et à la plante des pieds, les papules au début ressemblent parfois à des taches d'un blanc jaunâtre situées au-dessous de Tépiderme corné. Elles simulent des vésicules ou des vésico-pustules ; mais, quand on déchire répiderme avec une pointe fine, on voit qu'il n'existe pas la moindre trace de liquide. L'épideruie est parfaitement sec et a de la tendance à desquamer. Les lésions évoluent ensuite de diverses manières. Dans certains cas elles deviennent confluentes, répiderme se détache par lambeaux de dimensions très variables et laisse à nu une surface d'un rouge plus ou moins livide, entourée d'une collerette irrégulière d'épiderme corné jaunâtre en desquamation. Tout autour se trouvent des éléments isolés ouconlluents recouverts ou non de leur épidémie.

Dans d'autres cas, chaque élément desquame isolément; il se produit des sortes de petits puits dont les bords sont formés d'épiderme corné jaunâtre en desquamation : par places ces lésions deviennent confluentes. La paume de la main offre îilors un aspect criblé tout à fait caractéristique.

Dans d'autres cas enfin, chaque élément se présente sous la forme d'une sorte de petit soulèvement presque incolore portant à son centre une dépression noirâtre puncti forme qui semble correspondre à rorillee d'une Irlande sudoripare. (Voir Dubreuilh et Le Strat qui ont fait une élude d'ensemble de cette localisation en 190:2 : Annales de dermat, p. :209, et le travail de Heurmann cl (iougerol : Soc, de dermat, 9 nov. 19U5.)

Cuir chevelu. — Au cuir chevelu l'aspect des éléments de liehen plan est assez spécial : ce sont presque toujours des plaques plus ou moins étendues, d'un rouge grisâtre, recouvertes de squames fortement adhérentes, à bords un peu saillanls, à centre un peu alfaissé, souvent parsemées de petites dépressions cupuliformes.et au niveau desquelles il y aune alopérje plus ou moins marquée, parfois totale.

Lichen plan des muqueuses. — Le lichen plan peut se développer su ries muqueuses. On l'a décrit à la face interne du prépuce, au gland, sur la muquen^^e urélhrale,

aoo

sur la muqueuse nnale, au laryoK, mais surtout aux lèvres, et k la muqueuse buccale tout entière, y compris In voûte palatine. Il a été étudié par E. Wilson. Hutchinsoo, Pospelow, Neumann, l(. Crocker, Kj>biier. Thibierge, Mayor et Paotry, Touton, etc...

Il peut s'y développer primitivement cl y demeurer localisé pendant toute son évolution : parrois les téguments se prennent quelques mois après qu'il a fait son apparition sur la muqueuse buccale. (Voir les divers travaux publiés par Audry, llallopeauet Schrceder, Dubreuilh, Fréchc, fiautier, etc... sur le lichen plan limité à la muqueuse buccale.)

Sur la langue, le lichen plan occupe sutout la face dorsale de l'organe, parfois se^s bords, beaucoup plus rarement sa face inférieure 11 y forme des plaques ou des traînées plus ou moins étendues, irrégulières de contours par confluence d'éléments primitifs arrondis ou ovalaires.Elles sont d'un blanc mat et ressemblent

au premier abord à des plaquesiie leucoplasie vraie ; mais elles sont moins nacrées; elles sont constituées par une sorte d'épaississement de l'épidernie lingual qui submerge, pour ainsi dire, les papilles de la langue. Parfois les papilles sont moins développées à leur niveau et subissent même un processus réel d'atrophie. En somme, presque toujours, le lichen plan de la langue, au début, ressemble à la lésion que produitsur cet organe une cautérisation légère avec du nitrate d'ar^çent.

.\ mesure que les lésions évoluent dans les cas il éruption réellement intense, la surface dorsale de la langue prend peu h peu un aspect légèrement scléreux, comme dépapillé, d'un rouge grisâtre, et sur ces plaques, dont la configuration est des plus irréguliëres, on voit des stries blanches fart capricieuses, tantôt quasi parallèles, tantôt se coupant à angles plus ou moins ouverts, de manière à former un réseau sur lequel existent çà et lîi des renflements blanch;Urcs et qui rappelle des mousses ou des fougères,

La localisation la plus fréquente du lichen plan de la bouche est la face interne des joues. II y débute d'ordinaire au niveau de la couronne de la dernière molaire, plus rarement un peu plus en avant dans le sillon gingivo-génien inférieur ou vers le point de la face interne de la joue qui correspond à l'interligne dentaire. Il y apparaît sous la forme de petites ponctuations blanches minuscules qui semblent

reposer sur une muqueuse en apparence saine, et qui, pou k peu, se ri5unissont de manière à former un réseau, un véritable lacis de >lries hlanches eLtr^mement irréguliëres, d'une largeur qui varie de 1/4 de millimètre à \ millimâtre, dont la lotiicueur varie de â à 3 millimêlres h 1 centimètre et plus ; elles sont légèrement saillanlcs, parfois comme déprimées, at elles bVident alors en quelque sorte In muqueuse qui prend un aspecl pseudo-cicatrieiel; leur direction est très variable, mais, d'une manière gént^rale. antéro-posLi^rieure. Elles s'eulre-croisent à angles plus ou moins aigus et présentent çii el la des rendements nodulaires figurant des sortes de petiles lentilles arrondies ou ovalaires, parfois irrëifulièrc)'. de I à H millimètres de diamètre, parfois dures, scuminées. Leur disposition rappelle, comme nous l'avon^i fait remarquer le premier, les stries blnnelies étoilées, plus ou moins irrégulières, qui exislenl sur les plaques de la peau.

Nous avons observé des lésions identiques aux genrives, fk la voOte palnline, aux lèvres doni elles peuvent même affecter la partie libre duuï sa presque totalité, en y constituant des plaques rou);es dont la surface est sillonnée du réfte.iu d'un blanc grisdtro, comme myonnë et irradji'-. que nous venons d'éludier.

Gaucher et Lacaptre ont d<fcrit le licben plan doVamygJale. ^''-- ■'■'■>■ — i-i'i"ii i>i'i" -lu i-'lj'ul.

Dans une de nos cliniques nou> avons fait connaître le licben plan eirciné de la langue, et de lu face interne des joues. Il est caraclérisé par une fine ligne blanchdtre portant, en certains points, de petits renflements, el figurant, dans son ensemble, un ovale parfaitement régulier de 7 à 8 millimètres de long sur 3 ou i millimètres de large. Le centre de la circination nous a paru sain.

MuDESUIVens HE GH0CPRIIE.ST DKS riLRMENT^ KBUI'TIFS

1° forme circinée. — Dans certains cas, et surtout lorsque le licben plan siège en certaines régions telles que les parties génitales, le scrotum et le gland en particulier, le bas-ventre, la partie inférieure des jambes, plus rarement les avant-brus, les plis articulaires du coude et de l'aisselle, les lésions élémentaires du licben plan se groupent suivant une forme annulaire plus ou moins géométrique. Les papules sont Hccolêes l'une à l'autix' h la périphérie, langentes par leurs bords en collier de perles et comme aplaties latéralement par pression réciproque Elles fout une légère saillie au-dessus du niveau des parties saines. Le centre de l'anneau est comme déprimé, plus ou moins pigmenté, rarement sain d'aspect : c'est le lichen planus annulatus. L'apparence gi^nérale est celle de syphilides circinées avec lesquelles d'ailleurs la majorité des médecins les confondent. Quand une partie du cercle disparaît et que des cercles voisins se rejoignent de manière k constituer des dessins plus ou moins élégants, on a la forme à laquelle on a donné le nom de lichen planus marginatus.

D'après (^vufy et II. (î. Brooke. ces eircinalions se formeraient de deux manières : par confluence de petiles papules, qui se disposent d'une manière eircini^, ou par extension graduelle périphérique de larges pnpub-s avec involutmn du centre

202 RÉACTIONS CUTANEES PUKES

Aux parties génitales et au bus-ventre, cette variété circinée du lichen plan est formée d'ordinaire par de petites papules de 1 à 2 millimètres de diamètre, et les circînalions auxquelles elles donnent naissance, et qui figurent des cercles ou des ovales, ont de S à lo millimètres de diamètre. Aux membres inférieurs, au contraire, les papules peuvent être beaucoup plus volumineuses et les circinations beaucoup plus étendues. Elles y sont souvent incomplètes.

1" Foi-me zoni forme . Lichen planus strtalus de R. Crocker, — D'assez nombreuses observations mettent hors de doute la possibilité, pour l'éruption dulicben plan, de s'effectuer suivant des bandes linéaires affectant la même disposition générale que les zonas ou que certains nœvi.

L'éruption siège d'ordinaire à la partie postérieure du membre inférieur: elle y figure une traînée linéaire verticale qui part de la fesse, descend le long de la

fig. 270.

de l'abilonien.

face postérieure de la cuisse, gagne le creux poplité, puis la face postérieure de la Jambe et se termine un peu au-dessus du talon.

Chez une jeune fille que nous avons observée, elle occupait le même territoire qu'un zona thoracique supérieur droit.

Dans tous ces faits les éléments, par leur groupement, forment des bandes assez (étroites, de quelques millimètres à ii ou ^ centimètres de large, parfois assez régulièrement linéaires, plus souvent ^:h et 1^ interrompues, légèrement dévices, et présentant par places des cléments aberrants. D'après les auteurs, la disposition générale est tanlût celle de certains nerfs cutanés, en particulier du nerf petit sciatique, tantdt celles des lignes de Voigt. Peut-être conviendrait-il d'appliquer k ces cas les théories de liriss;iud (voir Symplomaiologie générale).

Chez quelques-uns de ces malades, les éléments éruptifs sont en partie masqués par de la lirbéuifi<'alion. parfois même par de l'eczémntisation (vuir pour plus de détails notre article Lichen de la Pratique Dermatologique dont ce qui précède >'st le résumé I.

3° Forme trtchophgtoïde. — Le 5 janvier I90o llallopeau a présenté à la Société de dermatologie un cas de lichen de Wil.'ion circonscrit disposé en un placard unique et ayant évolué h la fa^on d'une trichopbytie. Ce dingnoslic fut vivement contesté. Le 3 février DJOy nous avons observé une malade infiniment plus démonstrative, qui présiuilaildepuisuiianet demi une éruption prurigineuse à foyers multiples symétriques à progression lentement excentrique, caractérisée au point de

Toe objectif par U présence sur les zones dVxlensîoD d*uae lésion ôlemonUiro an^v lOiTue comme a.sf*ect à des papales niinuscales de lichen plan.

Par celle symétrie des placards, par les crises de prurit, ^var la norvosirè très accentuée du sujets nervosité dont les maxiraa commandaient les poussées cuta* nées, celle éruplion se rapprochait des dermatoses d'origine interne, autotoxiques et nérropathiques: elle s>n distinguait par Textension en tache d*huilo des placards éruptifs qui évoluaient comme une trichoph ytie cutanée bien qu'avec intiniment plus de lenteur.

En quelques mois, sous l'influence d'une médication KKale appropriée et d'un traitement général névrop&thique, les accidents cutanés disparuivnt.

w%tmmmktmt > «■fcjeciif». — Les sens;ilions douloureuscs éprouvées par les personnes atteintes de lichen plan sont des plus variables. Chez quelques sujets, surtout dans les formes torpides, elles sont nulles ou à peu pr^s nulles.

Dans la grande majorité des cas, elles sont assez accentuées et consistent en démangeaisons continues ou intermillenles, pi-ésentaut parfois des redoubleuients paroxystiques, et dont rinlensilé est telle, dans certaines formes aiguës, que les malades maigrissent et sont épuisés par la douleur et par riusouinie.

D'ailleurs, ce sont pour la plupart des névropathes, et leur dermatose subit, au premier chef, l'influence de Télat de leur système nerveux.

Fait remarquable auquel les auteurs n'ont pas prêté une attention suni>anle, le lichen plan buccal est presque toujours indolore. C'est à peine si le malade, quand il éprouve quelque sensation anormale, perçoit une certaine gthie des mouvements, un léger picotement, une légère brûlure, une sensation au niveau de la muqueuse buccale. Nous avons cependant observé quelques exceptions îi celte règle, et nous avons vti des malades soufl'rir véritablement de plaques de lichen situées au niveau des grosses molaires postérieures.

Chez certains sujets qui sont en puissance de développement de lichen plan, tout traumatisme de la peau provoque, au point traumatisé, Tapparilion d'éléments nouveaux de lichen, de telle sorte que chez eux, toute excoriation, toute elTraclion de l'épiderme se recouvre de séries de papules ; c'est la dermalographie lichéniennc de Jacquet.

La lichénification dans le lichen plan. — D'autre part, le lichen plan est l'une des alTections cutanées qui ont le plus de tendance îi se compliquer et à se larver de lichénificalions secondaires.

Dans les lichens plans à marche aigué qui s'accompagnent de vives clcmangeaisons, il se développe très nettement, àcolé des papules caractcrislisqucs. de fort nombreux petits éléments de la grosseur d'une fine tcHe d'épingle, d'un rouge bistre tout à fait pâle, parfois même presque incolores, ne faisant pas de saillii's notables, brillant eux aussi aux incidences de lumière, mais point tendus, ni turgescents comme les vraies papules de début du lichen plan . Leur interprétation est fort difficile, mais nous ne serions pas éloignés de croire que ce sont là des lésions que l'on doit rapporter h ce que nous avons décrit sous le nom de lichénification diffuse ; à mesure que la dermatose évolue, les deux variétés d'éléments éruptifs que nous venons de signaler finissentpar se confondre, etl'on ne peut plus distinguer nettement les éléments typiques du lichen plan, lesquels sont en quelque sorte noyés et confondus dans h's mfiltrations et les épaississenuMils légumentaires dus en partie à l'évolution pure et simple du lichen plan lui-niéim», en partie à la lichénification.

204 REACTIONS CUTANEES PURES

Nous avons vu dans certains cas le lichen plan se compliquer de poussées d'urticaire généralisée ou presque généralisée avec prurit intolérable, et la lichénification se développer en môme temps avec la plus grande rapidité. Les téguments prennent alors une teinte d'un rouge vif presque uniforme, ils s'épaississent, s'œdématient en quelque sorte, se sillonnent de quadrillages, et l'on ne peut plus percevoir les éléments initiaux, typiques de lichen plan. L'aspect du malade est celui d'une érythrodermie généralisée (voir plus haut) ; et l'on pourrait croire, si l'on n'avait pas la clef de ces phénomènes, qu'il est menacé d'un pityriasis rubra ou d'un mycosis fongoïde. Puis, h mesure que le prurit se calme, que l'urticaire cesse, la peau perd de sa turgescence, les lichénifications diminuent, et l'éruption première reparaît avec ses caractères typiques : elle est presque toujours alors en voie de régression.

Le lichen plan peut donc, suivant la forme de son évolution, se compliquer de lichénifications circonscrites comme dans le lichen torpide, le lichen ruber corné, ou de lichénifications diffuses.

Évoiotton. — Le lichen plan typique évolue avec la plus grande lenteur. Il peut persister presque sans modifications pendant des mois ou des années ; le malade peut môme en être atteint sans le savoir; mais ce sont là des faits rares.

Presque toujours l'éruption s'étend lentement, progressivement, soit d'une manière assez uniforme, soit en subissant de temps en temps des sortes de petites poussées aiguës qui, dans beaucoup de cas, semblent coïncider avec des secousses morales, du surmenage, en un mot avec un ébranlement quelconque du système nerveux. C'est par poussées successives et incessantes que raft'ection procède dans la forme vulgaire ; les premières papules arrivent à l'étal adulte, puis entrent en régression, tandis que des papules jeunes se produisent, évoluent à leur tour, et ainsi de suite. Telle est la forme la plus ordinaire de l'affection, celle que Ton pourrait appeler subaiguë, par opposition aux formes véritablement chroniques et torpideSy telles que les formes circinées, dans lesquelles la même lésion persiste pendant de fort longs espaces de temps.

Le lichen blanc buccal évolue presque toujours avec une extrême lenteur.

Quelquefois, au contraire, ainsi que nous l'avons déjà dit, le lichen plan se développe avec rapidité ; c'est le lichen plan aigu de Lavergne.

Il convient d'y rattacher les formes papulo-érythémateuses d'Hallopeau et Leredde et les formes miliaires aiguës de Dubreuilh et Sabrazès.

Compitcatioiis. — Le lichen plan se complique parfois, mais surtout dans les formes aiguës, d'une éruption de bulles pemphigoïdes. Ces faits, qui sont d'une extrême rareté, ne nous ont pas paru avoir toujours la gravité que semblent leur reconnaître certains dermatologistes : la bulle, quand elle se produit, n'est que l'exagération d'une lésion anatomique des plus fréquentes dans la papule typique du lichen plan.

Nous avons vu qi\eVurlicai7*e et que les lichénifications viennent souvent compliquer et masquer l'éruption typique du lichen plan.

Certains auteurs, Ehrmann entre autres, ont signalé la coexistance du vililigo.

Terminaisoii». Pronostic. — Abandonné à lui-même, le lichen plan peut guérir spontanément après un laps de temps variable, presque toujours assez long. Les papules et les plaques subissent alors un processus graduel de régression; le centre s'affaisse, se pigmente. Parfois môme il reste comme une dépression quasi cica-

trkielle blaochâtre des të^ments. Naiâ c'est surtout la pigmentatioD qui domine. Elle est d'ordinaire d'une teinte légèrement brunâtre ; elle peut arrirer à la teiole brun sépia, et même â la teinte presque rranchement noire, sans que le malade n'ait jamais pris d'arsenic. Toutefois, on doit reconnaître qu'elle semble être surtout prononcée quand les malades ont été traites par ce mi^dicament. Peu à peu elle perd de son intensité, et finit même par disparaître totalement au bout de plusieurs mois en laissant ou non après elle une dépression blanchitre, à aspect atrophique superûciel.

Le plus souvent donc, c'est la restilutio ad inUgrum des téguments que l'on observe; mais it peut sunenîr des récidiv>>3 qui sunt moins rare- qu'on ne le croit généralement.

X^pronostie est en somme bénin, sauflorsiiae l'étatgénérdl du malade est mauvais soit au point de vue névropathique. soit au point de vue rénal. .Ans^i Taut-il toujours examiner les urines d>-s sujets atteints <le lichen plan, et tenir compte do> ébranlements qu'a pu subir leur

Dc^-cBiPir<j!« nt- pri>Cipales forhe- ÉurpiivEs vCK l''>x a urt-tCHéE." au ui:Hk> PLAS-

V»r4>MeMble. — La papule du licben peut ^ mo<iitier par timple dèf'jrmatioii, par atrophie ou par

hypertrophie : d'où trois grands

groupes de formes éruptives dêri- trjiic, véfà de cette alTectioo.

Pkemieb ubucpe. — Déformation de la papule du Uchun plan. — .1. Elle peut prendre on atpect globuleux, quasi hèmisphei tque . \ cette déformation correspondent trois sous-variétés :

a< Le lichen plan oOlusus type d'L'nna, qui semble bien d'.-voir être nettement rattacbé an lîcben plan;

b Le lichen ruber monîUformisd'^ Kap-jsi qui e~t d-^j.i beaucoup plus discutable comme variété de lichen pl.m ;

C) L^ lichen ntber ohtusas corné, qui est d'après nous une variété sp^ci.ile de prurit avec lichénitiiration nodulaire ■.■ir-jonscrite.

6. Eile peut pr>.-iidre un aspect acutnine : à celle dérorni.ition C'^rre-p-^nJenl d-ui group-s de fiil- .

a L'un des mi'-ux cjunus â I hrure artuell-, dins l-q'i-l des pipuie^ j-'imin"s survi-nnenl en plus ou moins gnnd nombre chez un suj-t aUeiut de licb-o plan typique voir plus b.iut ;

- Micol-, pi-iii.:riUir-^*

206 RÉACTIONS CUTANEES PURES

b) Les faits., mal définis, qui ont été décrits par les auteurs allemands (en dehors du pityriasis rubra pilaris ou lichen acuminatus de Kaposi) sous le nom de lichen ruber acuminatus vrai. Nous avons dans cet ordre d'idées : 1* le lichen ruber acuminatus neurolicus d'Unna; 2<*le lichen ruber acuminatus de Neissev, Neumann, etc.

C. Elle peut prendre un aspect encore plus aplati et plus effacé que Taspect typique.

A cette déformation se rattache la forme morbide qui a été décrite dans ces derniers temps par récolc anglaise sous le nom de lichen variegatus. Mais il est fort douteux que cette dermatose doive vraiment être considérée comme une simple variété de lichen plan : nous Tavons rangée dans nos parapsoriasis.

Deixièuk groupe. — Atrophie de la papule du lichen plan.

a) La papule du lichen plan dans son évolution naturelle laisse parfois après sa disparition un certain degré d'atrophie cutanée : on ne peut faire de cette évolution une variété à part (voir plus haut).

b) D'emblée, dès son apparition, la papule du lichen plan évolue vers l'atrophie cutanée ; mais on peut encore percevoir les vestiges de la papule typique. C'est le lichen plan atrophique vraiment digne de ce nom;

c) On a groupé à côté de ces faits des cas d'atrophie cutanée dans lesquels la forme même de cette atrophie semble indiquer qu'elle est consécutive à une néoplasie primitive papuleuse analogue à celle du lichen plan : ces faits sont un peu discutables comme variétés de lichen plan.

Troisième groupe. — Hypertrophie de la papule du lichen plan,

a) La papule typique du lichen plan peut se lichénifier et prendre de par cette complication un tout autre aspect et un plus grand volume. Cela ne saurait constituer une variété (voir plus haut).

b) La papule du lichen plan peut subir une transformation hypertrophique cornée totale, dételle manière qu'elle n'est plus reconnaissable; mais on retrouve encore chez ces malades en divers points du corps quelques papules typiques du lichen plan qui établissent le diagnostic d'une manière irréfutable, et permettent de relier étroitement ces formes morbides spéciales au lichen plan. C'est le lichen planus corné d'E. Vidal, le lichen chronique circonscrit hypertrophique, ou lichen ruber verruqueux, etc.

c) On a été tout naturellement conduit h rattacher au groupe précédent des faits dans lesquels les phénomènes éruptifssont identiques d'aspect, mais dans lesquels il est impossible de trouver chez le malade la moindre papule typique de lichen plan.

Nous allons donc passer en revue les formes éruptives suivantes :

L Lichen obtusus. — a) Lichen planus obtusus vrai; b) lichen ruber moniliformis; c) lichen ruber obtusus corné.

IL Lichen aclmin.\tus. — a) Lichen plantis et acuminatus; h)Lichen ruber acuminatus neuroticus.

ilL Lichen pl.\n atrophioue.