IV. Lichen plan corne hypertrophique

L Lichen obtusus. — On a décrit sous ce nom les trois sous-variétés suivantes : a) Lichen planus obtustis vrai, celui de Unna (mémoire de I880). — 11 est cens-

(itut^ par une eniplion de papu)«i: de moTonne sroi^^ur. de S à a niillimètre!^ de diamèlre. atleigoanl parrois le Tolunie d'an poi?. dt'oii-rin'iilaires. hêoii^pherique!:. senii-coaiqueÊ au aplaties à leur sommet, polies, sans squames, assez somblaliles à de lacire tran:^pareDte. partant soureot à leur rentre une p^'tite dépression, et variaDl comme coloration du rouse bleuâtre au rou^e brunâtre. O^tte dermatose, que nous avons observée chez quelques enTants. nous parait tMre fort rare : elle correspond peul-èire aus formes morbides que Colcott Foi a décrites dans son mémoire intitulé Lichen planu* tn infants, et que Radi-lifle Crocker a êsalemonl signalées'. Llle n'est pas très prurigineuse et peut rester circonscrite; ■nais elle peut aussi en quelques semaines envahir tout le corps, et former de lari;es plaques par confluenoe de papules voisines

1 se produit, il reste assez fréquemment à la place qu'avaient ; une teinte brunâtre pigmentée, parfois mi^me une léyi^i-e

Lorsque la guéri occupée les élémei cicatrice.

bi Lichen ruber moniliformis de Kaposi. — Kaposi a décrit sous ce nom une forme éruptive dans laquelle les lésions cutanées sont constituées : 1° par des sortes de nodosités plus ou moins volumineuses, rangées linéairement, de manière k former des cordons; 2* par des papules aplaties, punctiformes, si tuées dans Tinter- Talle des cordons; 3* par des pigmentations brun sf'pia disposées en petites taches.

' Il s'agit iloni les c&s île CoWn Fox fl de RsrIi'lilTe Cnicker il'nne d»rinalo»e rararU-r^i'u par mie ëvolnliiin aiicué. nDeérupliun de papulu^ijul sont d'abord acuriiinOi-s puisi|ais'ipUlisii'nt,qui M proitaisenl par Kronpvl. iiui suni tari prurigiDiru^ï. mai? i|UÏ dUparaisseat av-c rapiililé suus l'innoence de ti>pii[ues calmaaU, tille serait plun rréi|u«nle, d'apn'» H. Croiker. rtiei les i<nfanl» qui transpirent abuDdsmrncnl. >oiis avouons ne pa^ savoir etactument & i^uui rùpoiid ccldf des-

208 REACTIONS CUTANEES PLUES

c) Lichen obtusus cot'né. — Cette dermatose, que l'on pourrait aussi appeler 1 lichen corné disséminé, est très rare, tlle est constituée pur d'assez gros éléments globuleux de 3 à 10 millimèli'es de diamètre qui siègent surtout sur les membres supérieurs et inTérieurs. lis débutent sous la Torme de papules arrondies, hémisphériques, à peine colorées en rose blanchâtre, et qui sont le siège de vives démangeaisons. Puis ces éléments grossissent peu à peu. Tort lentement; h mesui'e qu'ils augmentent de volume, ils prennent une coloration brunAtre ou mieux café au lait plus ou moins foncée suivant leur développement, et se recouvrent à leur centre, puis sur toute leur surface, desquames lines, sèches, grisillres, des plus adhérentes, qui se stratificDt, et qui finissent par donner à la lésion un aspect corné. Presque toutes les papules restent discrètes. Il n'y en a qu'un assez petit nombre chez chaque

sujet. L'évolution de la maladie est des

plus lentes.

Nous croyons que cette forme morbide

doit être distinguée du lichen plan et être

rangée dans les prurits circonscrits avec

liche'niflcation.

il. Lir.HEK AC01I1NATU9. — a) Premier •iroupe de faits. — On observe à (a fois che:i le même sujet den papules types ds lichen plan et des papules aeuminées.

Lichen planus et acuminatus. — H est relativement assez fi'éqaent dans le cours de l'évolution d'un licheu plan de voir se former, en certains point* du corps, soit d'emblée sur la peau saine, soit secondairement sur des placards typiques ou sur des placards lichéniflés, des papules nettement aeuminées, cornées à leur centre, d'un volume variant de celui d'une petite h celui d'une grosse tête d'épingle, paraissant être péripilaires, donnant à la région sur laquelle elles se développent l'aspect d'une rdpe.

Ces lésions sont loin d'avoir toute l'iraporlanco que certains auteurs veulent leur attribuer. D'après Darier, elles ont le caractère bistologique du lichen plan et non celui du pityriasis rubra pilaire. Il est donc bien prouvé ii l'heure actuelle qu'elles constituent simplement une des localisations et des formes objectives du lichen plan.

b) Deuxième groupe de faits. — Faits encore mal définis, décrits en dehors du pityriasis rubra piloris, sous le nom de lichen ruber acuminatus.

1) Lichen ruber acuminatus neurolicus d'Unna. — Unna a décrit sous ce nom une alfectioD spéciale, constilui!'e au point de vue clinique par de petites papules à sommet acuminé de 1 & â millimètres de diamètre, de la grosseur d'un grain de millet, recouvertes de squames adhérentes, développées autour d'un follicule pileux et sans dépression centrale. Au début, ce sont des points rouges squameux isolés ; puis elles augmentent de volume, lu peau qui k-s sépare rougit, se gonfle, s'épais-

(|ili du jarrel) d'ôHnients papulnux H|ilaliii typiques de lichen plan et d'élémeoU acuiiiUiëii : m&cnlea pigmentées consiicultveB è l'évolution d'éléments de liuhtrn {ilun.

sit; elles tievionneniconiluenles et Torin^ntde^ plaques étendues d'un routçebleuiUrc un peu squameuses fort prurigineuses. Cette dermatose a presque toujours une murche niguË : elle survient souvent après des sueurs profuses, le prurit est des plus intenses. Le maliide présente un étnl générnl sérieux, une grnnde faiblesse.

Fi(!. 2T5. — PttiiuUs

s grouiiL'US ta placards cher, udg ten

une surexcitation nerveuse esceasive, en m«ïme temps que de In dépression et de la proslratiou. La guérison est la règle; cependant, d'après Unna, lorsqu'on abandonne la maladie à elle-m<!nne, elle peut prendre des allures graves et devenir mortelle : le sujet succombe dans le marasme, ou est emporté par une eomplication. Cetti' forme morbide ne peut évidemment pas être confondue avec le pityriasis nibra

FiK- Slfi.

des [ilurards rio la liMuiit pri'c.

pilaris. Elle a été des plus disculées. 11. Crocker a déclaré nettement qu'il ne sn\ point ce que c'est ; H.-(i. Brookc ne l'a jamais observée.

'fi Lichen ruber acuminnius de .Veisser, .\'eumann, Laiig, etc. — Nous rot: voyons nos leilours aux mémoires originaux jiour cette question qui nous |»ara éln- eu'-ure di's plus obscure-i. Il nous a élé impo^.^iible de nous faire une id-'i; pn Brooj. — Di^niiatoluKiv. II. li

210 REACTIONS CUTANEES PUHES

cise des formes morbides que ces auteurs dësignenl sous ce nom. Cependant nous croyons qu'il existe des faits vraiment dignes du nom de lichen ruber acuminatus en dehors du pityriasis rubra pilaris et du lichen ruber acuminatus dUnna. Ces faits sont caractérisés par de petites papules rouges, sèches, ci rcum pilaires, multiples, assez uniformes, excoriées à leur sommet ou portant une squame; le prurit est variable, l'évolution fort lente. Nous nous demandons si certains de ces cas ne

- Éruption du liclii^a rouge

le jeune fille de ijuiilurze

doivent pas rentrer dans les tuberculidcs. Mais le: multiples. Nous en avons observé.

lésions sont bien dilTuscs, bien

lU, LicHnx PLAx ATHOPHiQUE. — Cctte Variété a été signalée par Kaposi, mais c'est Ilaliopeau qui le premier l'a bien décrite en 'I8S7, sous le nom de lichen planus atrophicus, puis sous celui de lichen planus se lerosua.

Kllc est rare, quoique nous ayons pu en observer plusieurs cas.

Elle débute, diiprès Ilaliopeau dont nous suivrons la description, par des papules assez analogues h celles du lichen plan vulgaire, quoique peutt'tre moins neltesel moins colorées qu'elles, prurigineuses parfois. Puis elles « pâlissent, s'affaissent promptement, et forment ainsi des taches blanches, d'apparence cicatricielle, et remarquables par la présence de dépressions puncliformes; ces éléments éruptifs se groupent et deviennent conlluenls de manière à constituer des plaques décolorées ou peu colorées, quelquefois luisantes, d'aspect cicatriciel, mesurant plusieurs centimètres de diamètre; leur surface est quadrillée et criblée de dépressions punc-

tîTormes entourées d'une légère HailiicVpitlermique; leurs contours sont irréguliers ; on voit h leur périphérie des papules isolées, les unes ndaissées et décoloréL-g, les autres encore rosées et en activité. i>

D'après Daricr, les élémeuts éniptifs sonl brillants el nacrés, et sont cnLouri^s d'une aréole rosée : on ne sent à leur niveau aucune induration de la poaii, l't. quand on la pince, l'épidermc qui la recouvre se plisse d'une manière tout h Tait spéciale, comme il le fait sur uno cicatrice.

Lesdépressionspunctirormi's décrites par Hallopeau prennent pai-roi s l'apparence de grains comédoniques figurant dv petits points cornés jaunâtres ou bruniUres. déprimés ou saillants.

Les dimensions des plaques sont éminemment variables : les plus petites ont h peine celles d'une petite lentille; les plus grandes, qui résultent de la coalescence d'éléments plus petits, et qui oui des contours polycycliques sinueux, ont de 2 À 6 centimètres de diamètre.

Elles peuvent être disséminées i;à et 1^ sur les membres et sur le tronc. Leurs localisations habituelles semblent être les uvant-bras et surtout la face antérieure du poignet. Un en a signalé au creux axil- Uire, au cou, dans l'espace intermnmraaire, au câté droit du tronc, vers le grand trochanter. sur l'abdomen, sur le sein, etc.

Les faits que nous venons de décrire doivent être soigneusement différenciés des cicatrices plus ou moins déprimées et scléreuses qui succèdent, dans certains cas, à l'évolution du lichen plan vrai.

(1 est incontestable que les relations de ces formes morbides avec les morphées ot les atrophies cutanées sont des plus étroites.

Leur ressemblance avec certaines morphées est frappante. Elle a été mise en relief par Stowers. qui en a décrit un cas sous le nom de lichen planusmor/^Atetcus, et par Hallopeau, qui considère que ces variétés de lichen en diffèrent par la présence de nombreux grains comédoniques ou de dépressions puuctiformes, par les vesti^iius de papules brillantes polygonales et par la coexistence possible de lésions buccales caractéristiques.

IV. LiciiEX l'r.its' uciRNit HVPËUTKOPiimuE. — Aiosi qui; nous l'avuus dit dans la vue d'ensemble des formes érupUces rattachées au lichen plan, nous laisserons de câté dans ce paragraphe les lichens plans lichénidés, et nous décrirons simplement ces formes morbides assez spéciales d'aspect auxquelles Vidal a donné le nom de lichen ntberplanus corne, cl les auteurs plus réienls les ooms de lichen hyper- Irophique, de lichen chronique circonscrit hi/iiertroji/ii'jne, de lichen niber ver-

s ([itiulo

HÈACTIOÎffl CUTANÉES PURRS

, 'le lichen carné, elc C'eaL la dermalUis circumscripla herpetiformis de

■ùi-né hypertrophique esl imo. plus fréquente chez varices d'après Schulz, bc, mais pouvant aus^i

Neiim

Le lickenplan corné liyperlrophir/ue ou miem lichen une dermatose esaeiitiellemenl clironique, rnrei'hezla fu] rhommc, coexistant souvent avec une tendance aux presque toujours localisée à la parlie aiilërieui* de la ja s'observer dans quelques cas rares aux cuisses, aux hancUeSj aux avant-bras, sacrum, au scrotum et au pénis. Elle est cnnictérîsëe au point de vue objectif par des plaques de dimensions variables, delà largeur moyenne d'une pièce de vingt cenlimes ou de deux Troncs, et qui prennent parfois une extension beaucoup plus considérable, surtout par coniluence de plusieurs plaques primilives voisines. Leur forme esl arrondie ou ovalaire, , plus souvent éminemment irrégulière; leur surface bosselée paraît dans la majorilé des cas criblée de nombreux oritices folliculaires ou sudoripares gros eomme une pointe ou comm? une liHe d'épiugle. oblitérés ou non par de pelits cônes épidermiques. Ces plaques ïOJit recouvertes de Unes squames lîrisiUres fort adhérentes, slrali liées, et lissez épiiisses pour former r;Ji et là des ^^^^^^ sortes d'amas rugueux. Leur coloration I -j^^^^Ê est variable, taiitdt rosée, tanlùt rou-

~^^BH Ki'ittre. tantôt bleuâtre, brunJtre, noi- I^^K^^^â^S^-'- - - - '-- d rùlre mi^me. Le derme est fort épaissi

îi leur niveau, de telle sorte qu'elles arrivent k constituer de petites tumeui'S de plusieurs millimèlres de haut, à bords assez nets. Les démangeaisons sont fort souvent intolérables, mais presque toujours elles sont inlermltlentes et reviennent par accès comme dans les prurits circonscrits avec lichénificntion avec lesquelles ces lésions ont détroits rapports.

Cette dermatuse a une marche lente et dure des années. Il est assez fréquent de voir coïncider chez .quelques malades des plaques semblables à celles que nous venons de décrire, localisées aux membres inférieurs, avec des papules caractéristiques de lichen plan développées dans le voisinage ou aux lieux d'élection. Ce fait a permis h quelques auteurs de considérer celle variété comme une simple modiRcatîon du type planus vrai Ce point particulier appelle de nouvelles recherches. (Voir notre article Lichen de la Pratique liennat. l

l'iK. -:«, - Liol...n >!•.■ lu rui'i- atl>.<nJ voit iieilriiicnl l« sud ori parus (lâtii

AnRtomtr paiiioiociqDc — L'histulogie de la papule type 'lu lichen plan a été admira bleuie ni n'sumèe ainsi qu'il suit pur iJaricr ; L'hypertrophie du corps wuqueux esl très marquée au début, moindre plus tard, lorsque la couche cornée s'épaissit i) ses dépens, La couche uiranulcuseest conservée et même hypertrophiée,

mais féléiilinc cA iO'''Ka!emi'iit aliniiilaiile, suivant le> points, dans une même papule ; c'est elle qui doiiin' lieu au ré?'.-au de siries bliiiiches ou opalines, palho-

le: lichen plan et «es yahietës

goomoniques des éli?menU du lichen plan. La couche corniîeesL épaisse. cohéri'nLe, g;ra&3e, et formée de cellules suiis Doyitu, norinnles ; dans les lichens aneienson pout trouver les cellules cornées munies de noyuux. Les papilles ne sunt pas allongées, mais élargies en forme de eoupole et souvent inclinées. Dans le corps pnpillaire il y a un infiltrai ni'tl-'iiK'nl limit.^ •]■■ iifiii-'s l'ellulos i-ondes ; souvent quel- <|Uei-unesde ces celliilp-'^ -' ' Mnïdo. L;i zone limite liu deniie

PtK. âSU. — Lichen rntier eurod hyp«rhBro!osii|Ue. Fane anlûriBum «t axtnras >lo Ifi jsmbo gauche : un r voit les phases île ilël>ut de l'Bireclion par des papules isolées, puis par des plauikrits île plDi «n plus ïlcndus et volumlnvui : sur uerttu'iij d'enLru eut \i-s stries blunclics soqL dns plus

k'iiierit on peu elTacde piir :s caractéristiques de T'^lé-

l«tde l'épiderme dessine des festons ; elle e?t hahilii*.' places. 0 ^ Pratique Uermal , t. I, p. 1)9.)

On trouve duns ce schéma tous les traits litstolo^i<{ui ment fondamental du lichen plan.

Lésions du début. — D'après Kohner, les premiÈres lésions constalables sont des pb<fnoinènes d'inHamuiation au niveau des papilles, puis survient uneprolifération liu réseau de Slalpi^hi It. iToeker fait débuter le processus pni- une inflllriition inflammatoire de la partie supérieure du ehorion voistne du conduit excréteur d'une glande sudoripure.

RKACTIONS CUTANÉES PURES

Pour T<ir()k les premières modificalions se produisent daas le voisinage immédiat du réseau vasculaire sous-papillaire par une accumulation de cellules rondes, uninucléaires, autour des vaisseaux dilatés, et par un œdème caractérisé par un

élargissement des espaces lymphatiques.

LÉSIONS CONSTITUÉES. — Épidémie. — Il y a tout d'abord une hypcrplasie manifeste du corps de Mnipighi. Les prolongements interpapillaircs sont développés ; mais, gnlce à la prolifération considérable du corps muqueui d'une pari, grâce à l'inriltratton et à l'œdème des papilles d'autre part, ils arrivent & s'aplatir peu à peu de telle manière qu'ils ne forment plus que des arcades de moins en moins prononcées, parfois même ils disparaissent h peu près complètement et la ligne de démarcation entre l'épidermc et le derme devient rectiligne. Les tractus lymphati-

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uï.épideroiique (Audryï-

ques de la couche épineuse sont souvent fort dilatés d'après Unna, parfois même ampullaires, et ils se relient directement aux espaces lymphatiques dilatés du derme.

A celle acanlhose s'ajoute une hypcrkératose des plus accentuées qui augmente de plus en plus h mesure que la lésion évolue, tandis que l'acanthose semble diminuer. Vers le centre de la papule la couche cornée devient fort épaisse, tandis que la couche épineuse se réliécit. C'est ainsi, d'après L'nna, que se développent des globes cornés K arrangement conceutrique, indépendants des follicules pileux. Les cellules de la couche cornée ne renferment pas de noyaux, du moins au débul ; plus tard elles peuvent en avoir.

Le Stratum intermedium et le stratum luctdtim ne présentent rien de bien remarquable.

La couche granuleuse est beaucoup plus volumineuse qu*à Tétat normal : elle est constituée par deux ou trois rangées de cellules contenant beaucoup d'éléidine. D'après Civatte, elle comprendrait môme en moyenne quatre assises de grosses cellules chargées d'éléidine. D'après Darier, les stries opalines que nous avons signalées en exposant les symptômes objectifs correspondraient à la présence de ces amas d*éléidine.

D'après Civatte, le stratum fllamentosum a une épaisseur normale, il se compose de quatre à cinq rangées de cellules au niveau des papilles, de six à huit rangées au niveau des cônes interpapillaires. Dans les couches les plus profondes on trouve quelques karyokinèses irrégulières. Entre les cellules de cette couche se voient d'assez nombreuses cellules rondes parmi lesquelles le bleu polychrome permet de déceler quelques mastzellen.

D'après Unna, la couche des cellules épineuses présente peu à peu un processus dégénératif plus ou moins accentué. Au niveau des points où les espaces interpithéliaux sont très dilatés, les prolongements épineux des cellules du corps muqueux disparaissent : ces cellules deviennent plus arrondies, homogènes et comme voilées. Leurs noyaux fini.ssent par ne plus se colorer, et elles se convertissent en masses colloïdes homogènes qui peu à peu occupent au centre de la papule de grands tractus de la couche épineuse*.

ce Au niveau de la papule, le stratum,germinativum existe encore à la base des cônes interpapillaires, mais il est dissocié par des leucocytes et probablement surtout par de l'œdème interstitiel : les cellules cylindriques ratatinées ne sont plus rattachées au derme que par un mince pédicule.

« .\u sommet des cônes interpapillaires le stratum germinativum manque le plus souvent, ou bien ildevient tout à fait méconnaissable. En effet, en certains points, vers le centre de la papule en particulier, il semble qu'un exsudât ait séparé les dernières assises épidermiques de l'amas de cellules rondes qui constitue la papule. Il ya Ih une véritable cavité (voir plus loin).

« En certains points cette cavité semble être en quelque sorte virtuelle, c'està-dire que le stratum germinativum aplati est en contact immédiat avec l'infiltrat dermique. » (Civatte.)

En résumé, les modifications les plus caractéristiques de l'épiderme consistent en : 1^ une acanthose initiale qui aboutit peu à peu à de l'atrophie partielle du corps muqueux ; 2** une hyperkératose persistante qui conduit à la formation de productions cornées variées ; 3** un œdème permanent inlercellulaire : 4** une dégénérescence colloïde parfois fort étendue de la coucheépineuse.

Derme, — Le caractère majeur des lésions du derme dans le lichen plan est une infiltration dense de cellules dans le corps papillaire entre le réseau des vaisseaux sous-papillaires et les limites de l'épiderme. L'aspect premier sur une coupe est celui d^une petite néoplasie sous-épilhéliale. La plupart des auteurs qui se sont occupés de l'histologie du lichen plan croient que les cellules d'infiltration sont des leucocytes. Unna pense que ce sont de petites cellules conjonctives : elles ont des noyaux simples, de moyen volume et un très petit protoplasma. Pour Engman l'infiltration dermique est constituée par des cellules nouvelles du tissu connectif. par des épithélioVdes et des ftbroblastes, par des cellules lymphoïdes, quel-

* Bicsadcrki a montré depuis longtemps que le corps niuqueu.x est souvent atrophié au point qui rorrt*spond à l'ombilic de la papule. Ncuniann et Jlalzer ont aussi signalé, bien avant l'nna, les dégénérescences granuleuses, granulo-graisseuses et colloïdes «lu corps muqueux de Malpighi.

216 REACTIONS CUTANEES PURES

ques rares leucocytes, quelques rares mastzellen ; il n'y a pas trouvé de plasmazellen.

La limite inférieure de l'infilration cellulaire est toujours remarquablement nette ; mais de ce foyer dense et circonscrit partent cependant des traînées cellulaires qui s'étendent le long des vaiSvSeaux sanguins, à travers le derme sans atteindre l'hypoderme, du moins dans la majorité des cas.

Cette infiltration est tellement dense que les faisceaux du tissu conjonctif du derme semblent dans certains cas avoir tout h fait disparu : parfois, comme l'a fait remarquer Balzer, l'infiltration laisse subsister les faisceaux, mais amincis, atrophiés, et offrant presque l'aspect du tissu réticulé.

Tous les auteurs, et en particulier Iladcliffe Grocker etUnna, ont beaucoup insisté sur l'infiltration et la tuméfaction des papilles dermiques qui augmentent de volume dans toutes les directions, prennent peu à peu la forme de poires ou de massues, compriment les cônes épithéliaux interpapillaires, les déforment, les réduisent dans certains cas h l'état de vestiges. Dans les variétés aigués, l'infiltration cellulaire du corps papillaire est parfois tellement considérable qu'elle refoule en haut le corps muqueux et le comprime en constituant à elle seule toute la saillie papuleuse.

Le corps papillaire est, en outre, fortement œdématié dans la majorité des cas. A la jonction du derme et de l'épiderme cet œdème divise fréquemment le tissu collagène et forme ainsi de vastes espaces simulant des fentes plus ou moins longues, des sortes de phlyctènes profondes sous-épidermiques qui ont été vues, décrites et dessinées par tous les auteurs, et qui détachent en quelque sorte par places complètement l'épiderme du derme. Cette très importante particularité permet de se rendre compte de la pathogénie des bulles qui viennent dans quelques cas rares compliquer le lichen plan.

Peu à peu, d'après Unna et TOruk, les capillaires superficiels du derme sont atteints de dégénérescence hyaline ; ils se dilatent : leur endothélium et leur périthélium perdent leurs noyaux et les contours des cellules tendent a disparaître. En ces points l'infiltration cellulaire rétrocède, et il se fait des modifications scléreuses homogènes du tisfeu conjonctif qui s'infiltre de pigment. Cette terminaison du processus, lorsque l'hyperkératose de l'épithélium atrophié a disparu, se traduit cliniquement par une dépression cicatricielle de la surface de la papule.

Neumann et Balzer ont montré que les glandes sudoripares sont souvent entourées de manchons de cellules embryonnaires. Ces glandes s'atrophient dans certains cas et leurs cellules deviennent cubiques ou granulo-graisseuses : elles sont comprimées, rétrécies, et paraissent même oblitérées. La partie intra-épidermique du conduit sudoripare présente souvent des accumulations de cellules cornées formant des perles ou des globes dont la chute laisse des sortes de petites fossettes.

Radcliffe Crocker a beaucoup insisté sur ce fait que la papule du lichen plan se développe presque toujours autour du conduit sudoripare. La couche cornée formerait, d'après lui et d'après llobinson, une sorte de cône dont le sommet s'enfonçant dans une dépression du rete de Malpighi correspondrait h l'orifice du conduit sudoripare. La desquamation de ce cône épidermique expliquerait d'après eux Tombilication centrale de la papule. Pour TOrok, cette ombilication serait le plus souvent provoquée par ce fait que le centre de la papule est retenu par le conduit de la glande sudoripare, ou bien par un follicule pileux qui se trouve à cette place, tandis que les parties voisines sont soulevées par le corps papillaire proliféré.

On a beaucoup discuté pour savoir à quoi tient Taspect brillant el nacré si particulier de la papule typique du lichen plan. Pour Turok, il est dû au soulèvement, à la tension, au plissement parallèle des couches de IVpiderme : rinfillration du corps papi liai rejointe à la tension de rëpidernie est la cause de sa fermeté.

Tels sont les caractères histologiques fondamentaux du lichen plan considéré en général. Pour de plus amples détails sur chaque forme éruplive nous renvoyons à rhistopathologie d'Unna et pour Thistologie du lichen plan des muqueuses au récent article de W. Dubreuilh i.l/i/i. de Dermat. et de Syph., 1006).

Diii^iio»iic. — .i. Lichen plan typiol'e. — Les lichéni/kations diffuses simulent à s'y méprendre une éruption de lichen plan au début. On y observe, en elTet. des sortes de petites papules nacrées, brillant aux incidences de lumière, extrêmement nombreuses, serrées les unes à côté des autres. Mais elles n*ont pas au même degré que celles du lichen plan yrai des contours nettement arrêtés, leur surface n*est pas aussi tendue, aussi lisse, aussi brillante, leur coloration n*esl pas aussi franchement rouge brun clair; elles n'ont pas un aspect nettement néoplasique comme les papules du vrai lichen plan. Toutes ces distinctions, quelque minimes qu'elles paraissent à la lecture, sont des plus nettes en réalité.

L'affection qui, après les lichénificalions diffuses, peut le plus aisément être confondue avec le lichen plan, c'est la forme papuleuse pure du prurit circonscrit avec lichénificalion ou névrodennile chronique circonscrite ou lichen simplex chronique d'E. Vidal. Il est souvent presque impossible, au premier abord, de poser un diagnostic ferme. Cependant les papules de la névrodermite chronique circonscrite sont d'ordinaire moins régulières, moins nettement délimitées, moins brillantes, moins gonflées que celles du lichen plan*.

Une erreur relativement fréquente consiste à prendre pour une éruption de syphilides papuleuses l'éruption du lichen plan. Les papules du lichen plan n'ont cependant, pour ainsi dire, rien de commun avec les syphilides papuleuses. Celles-ci n'ont pas les facettes brillantes, les contours nets polygonaux, l'ombilication centrale de l'élément initial du lichen : elles sont presque toujours squameuses ou squamo-croùteuses, soit h leur sommet comme dans les syphilides acnéiques ou lichénoîdes, soit à leur périphérie comme dans les syphilides papuleuses lenticulaires qui présentent la collerette de Biett; enfin, elles ne donnent lieu, dans la majorité des cas, a aucun prurit accentué.

La confusion entre la syphilis et le lichen plan est beaucoup plus fréquente encore quand il s'agit des formes circinées que nous avons étudiées plus haut. On reconnaîtra le lichen planus circinatus à la coloration pigmentée du centre, à la constitution de la collerette par des papules aplaties, brillantes, parfois un peu bistrées, parfois ombiliquées, juxtaposées les unes à côté des autres, et surtout h l'absence constante de papule centrale au milieu même de la circination, symptôme capital, puisque l'existence de cette papule centrale au milieu de l'espace encerclé par les papules périphériques permet presque toujours d'affirmer que la lésion est de nature syphilitique.

' Voir pour plus de dutaiU sur tous ces points, l'article prurit circonscrit aviîc lichi'nincalion, et la discussion sur le lichen planus à la Socuité (iermatolo^iqun de Londres (The Urihsk Journal ofdermatoL, décembre 1900, p. 43i et 440.) On y verra que pour H. (Jrocker et pour PrinKlf la névrodermite chroni(]ue circonscrite n'existe pas en tant qu'affection bien delinic : h*s faits que nous avons décrits sous ce nom sont ou bien des licliens plans circonscrits, ou bien di's rc/.eina^ chroniques. Inutile dédire (lue nous protestons éiiergiquement contre cotte conception, d'autant plus que l'histologie de ces diverses afTections est totalement diiïérente.

218 REACTIONS CUTANEES PURES

Mibelli et llespighi ont décrit en 4893, sous le nom de porokérato$e, une singulière affection, presque toujours familiale, qui présente quelques traits communs avec les formes circinées du lichen plan. Mais il est possible de Ten distinguer, ainsi qu'on peut s'en convaincre en reprenant un à un chacun de ses caractères.

Les localisations de cette maladie aux muqueuses diffèrent du lichen plan de la muqueuse buccale en ce qu'elles sont toujours annulaires avec opalinité centrale, en ce qu'elles occupent surtout le voile du palais, à la rigueur les parties latérales ou inférieures de la langue et jamais sa face dorsale (voir l'article Porokératose).

Nous ne nous attarderons pas à discuter le diagnostic différentiel entre le lichen plan et le lichen scrofulosorum, dermatose caractérisée par un groupement tout spécial d'éléments saillants, ne présentant jamais de facettes brillantes ; entre le lichen plan et le psoriasis punctata, guttata et circinata, dont les éléments sont d'un rouge plus vif et sont éminemment squameux, etc.

Mais nous devons signaler les difficultés réelles avec lesquelles on peut être aux prises quand il s'agit de poussées aiguës de lichen plan, compliquées ou non d'urticaire ; on peut alors hésiter entre les diverses formes d*éi*ythrodermies généralisées ; parfois môme le diagnostic n'est possible que lorsque la tuméfaction des téguments a diminué et que les lésions élémentaires ont repris leurs caractères distinctifs.

Les variétés zonif ormes du lichen plan ont pu être confondues avec les prurits circonsbrits linéaires, avec lichéniflcatton, avec les psoriasis en bandes, avec les 7tasvi zoniformes. On n'arrivera au diagnostic que par l'étude patiente et la recherche minutieuse de la lésion élémentaire primitive.

Le lichen plan de la muqueuse buccale a un aspect tellement spécial qu'on doit le distinguer d'emblée des autres maladies ((blanches» de la bouche, alors môme qu'il n'y a pas encore un seul élément de lichen plan sur les téguments.

Les leucoplasies vraies des auto-intoxiqués, des fumeurs^ sont constituées par des plaques blanches nacrées, avec atrophie progressive des papilles, uniformes d'aspect, opaques, un peu mamelonnées, sans les tractus, les étoiles, les taches blanches pseudo-papuleuses du lichen plan de la muqueuse buccale.

Les plaqties leucoplasiques des verriers sont grisâtres, craquelées, comme l'ont fait remarquer Dubreuilh etFréche.

Les plaquais muqueuses sont arrondies, inflammatoires, dépapillées, en prairie fauchée, ou sont d'un blanc grisâtre ; elles coïncident toujours avec d'autres lésions spécifiques.

Les leucoplasies symptomatiques de syphilis secondaire et tertiaire s'en distinguent : à la période secondaire, par les symptômes concomitants qui révèlent l'infection syphilitique; aux périodes tertiaires, par l'in filtrat de la muqueuse sous-jacente, et souvent même du tissu lingual, ou par l'aspect scléreux, cicatriciel des régions atteintes.

B. Lichen pl.\n obtusus type. — Le lichen plan obtusus ressemble beaucoup plus nun syphilides papuleuses que le lichen plan vrai. L'absence de collerette épidermique dcsquamative périphérique et l'existence de démangeaisons permettent de l'en différencier.

Le xanthome s'en distingue par ses localisations si particulières et par sa coloration jaunâtre; cependant, on sait que, dans certains cas, les éléments xanthomatcux offrent une teinte rosée.

C. LicHEK AcuuiNATUs. — d) Le lichen ruber acuniinatut? de Hebra.de Kapogi et de la plupart des auteurs étrangers est notre pityriasis ruOra pilarts, Icquft n'a pour ainsi dire rien de commun avec le lichen plan. Cependant il arrive parrois que, dans le uours d'un pityriasis rubra pilaris typique, on observe des papules aplaties, jaundlres. brillantes, assez analogues K celles du lichen plan.

Ces cas sont réellement embarrassants ; mais ce ne sont que de fort rares exceptions dans lesquelles un clinicien sagace recherchera les vestiges de l'élément primitif typique et s'appuiera sur les conim^moratifs. sur l'existence ou sur l'absence du prurit, sur les localisations, etc., pour asseoir le diagnostic.

b). Lichen ruber acuminatus neurolicus d'Unna. — Cette forme nous parait prfsenliT d'assez grandes difficultés de diagooslic, h cause de son peu de précision. Elle ressemble surtout h certaines formes A'eczémapapuleux h poussées suraiguSs qui se développent chez certains niîvropathcs à propos de grandes émotions ou de certaines tôséniies. Nous sommes convaincus pour noire part que nombre de faits analogues ^ ceux qu'a décrits Unnn ont ^té déjà observa suus le nom d'eczéma papuleus. U'aulres ont él(^ trt's probablement aussi étiquetas lichen simplex aigu (E. Vidal I. ou prurigo temporaire autoloxique (Tommasoli), ou prurigo simplex.

D. Lir-iiBN PLAS vTitofHiQLTE. — (>tle forme peut être confondue avec la sclérotlermie en plaques, ou, pour mieux dire, avec certaines variétés d'atrophies cutanées circonscrites qae l'on a décrites dans ces derniers temps. Ce diagnostic, parfois très difficile, sera fait par l'examen très attentif des lésions, par leur disposition en Ilots lenticulaires, par l'existence de dépressions punctiformcs h leur surface. <?1 parfois, mais bien rarement, par la présence en nn point quelconque du corps des papules caractéristiques du lichen plan.

E. Lichen PLas cuhké iiYtEHTBOPKiouE. — L'aspect de celte variété est tellement typique qu'il n'est guère possible d'hésiter sur ce dîagno.stic quand on en a déjà vu quelques cas. Jamais le psoriasis, même traumatisé, lichénilié, pnpillomatisé, comme il l'est quelquefois aux membres inférieurs, n'atteint l'épaisseur et l'indu* ration du lichen hyperkératosique.

Le lupus scléreux papillomateux en diffère par son aspect, par sa couleur, par l'hypertrophie des papilles dermiques, par les croiHes et les squames qui le recouvrent et qui ne ressemblent nullement à la desquamation grisâtre, adhéi-ente, cornée, si caractéristique du lichen, par sa sensibilité si spéciale, par l'absence de prurit, par les petits abcès ou les ulcérations qui le compliquent.

La sclérodermie en bandes ou en plaques peut le simuler au premier abord, mais elle s'en distingue très vite, dès qu'on l'examine avec quelque attention, par sa consistance Inrdacée, sa surface unie, lisse, ivoirine, par l'anneau lilas périthé hque.

Les syphiiideR tertiaires papillomateuses révèlent aussi parfois des aspects anartogues ; mais d'ordinaire leurs limites sont plus précises, plus nettement circinées, leur évolution est plus rapide ; elles ne sont point prurigineuses; enfin, en cas de doute, le traitement untisj-philitique tranchera lu question.

La dermatose qui peut le plus simuler le lichen corné, c'est la forme en plaques du prurit cin-onscrit avec lichen ificalion ou névrodermite chronique circonscrite oa lichen simplex chronique d'E. l'Wa/: mais l'aspect de lu névrodermite chronique n'est vraiment pas le même que celui du lichen corné. On y voil une exagération des plis dermiquessous forme de quadrillages qui manque ici Les squames

y sont moins épaisses, moins stratifiées; la surface de la lésion n*est pas criblée de dépressions en forme de puits : la coloration des plaques et leui^ localisations ne sont pas les mêmes dans les deux alTections.

Étioioffle. Pathogénie. — Le lichen plan est une maladie de l'âge adulte; il est relativement rare dans la première enfance et dans la vieillesse.

Il semble être sensiblement plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

On sait depuis longtemps que chez un sujet en puissance d'éruption de lichen plan tout traumatisme cutané, quelle qu'en soit la nature, crée un locus minoris resistentiae des téguments au niveau duquel se produit l'éruption. Celte dermatose n'échappe pas, en effet, h cette loi générale qui gouverne en partie l'évolution des éruptions cutanées et muqueuses.

Elle semble se développer surtout chez des sujets névropathes, à la suite de violentes émotions, de chagrins, de préoccupations, en un mot de secousses nerveuses violentes, peut-être de l'exposition au froid. Parfois l'éruption s'accompagne de phénomènes nerveux divers tels que de l'insomnie, de l'agitation, des céphalées, etc. Elle se calme, et tend h disparaître dès que l'excitabilité nerveuse du malade cède à des moyens appropriés, et surtout dès que le prurit est moins intense.

Chez certains sujets nous l'avons vue remplacer d'autres manifestations cutanées ou viscérales de leur état général. Jacquet a signalé chez des sujets atteints de lichen plan et guéris par l'hydrothérapie des phénomènes de transfert nerveux sous l'influence perturbatrice de la douche : il a vu le zona, des douleurs névralgiques intercostales, des modifications psycho-physiologiques, etc., remplacer l'éruption de lichen plan.

Il semble donc que cette dermatose puisse être une des expressions morbides de ce que l'on a appelé en France l'arthrilisme nerveux. Aussi la plupart des dermatologistes s'accordent-ils pour en faire une affection d'origine nerveuse, et les travaux de Colcott Fox, de Kobner, de Jacquet, de Lindetrem, etc., semblent avoir définitivement établi cette opinion.

Jacquet est l'auteur qui a le plus contribué à la mettre en valeur. Pour lui, l'éruption est toujours secondaire au prurit et aux grattages.

Nous ne croyons pas cependant que la vérité absolue de ces idées soit tout à fait démontrée, et que l'éruption du lichen plan soit toujours purement et simplement une conséquence du grattage. Les papules de cette affection sont tellement bien définies, elles ont un aspect tellement pathognomonique que nous ne pouvons les considérer comme de simples produits de traumatismes incessants.

Il y a des cas, peu nombreux il est vrai, dans lesquels l'éruption de lichen plan ne s'accompagne d'aucune démangeaison, et dans lesquels les sujets ne sont nullement entachés de nervosisme. En outre il est possible que des sujets prédisposés au lichen plan aient des démangeaisons et se grattent sans voir survenir les papules caractéristiques.

Ces faits prouvent que, pour avoir une éruption de lichen plan, il ne suffit pas d'être prédisposé à cette dermatose, puis de se gratter. Il y aurait donc deux éléments dans cette affection : 1** un élément névrosique constituant un excellent terrain pour le développement de la maladie; â" le lichen plan lui-même, affection qui se développe surtout sur le terrain précédent.

On a été par suite amené h se demander si le lichen plan ne pourrait pas être une dermatose d'origine microbienne. Nous avons vu des faits qui nous ont

LK LH;HKN IM.A.N et ses VAltlÈlES Î21

forlpmonl troubMa. Nous avons observe' utn.- jyune Femme cboï laquelle des plaques dclii-licn ))ln(i !ie sont ili^velopp(^Gs pendant qu'elle soignait son mari nlleint (II* celle aiïecliori depuis plusieurs mois. Chez une mère qui soîgoaiL sa lille atteinte d'un liehen plan des plus intenses, nous avons vu survenir au bout de quelque temps aux poignets des éléments typiques de eetlc aireetion (Voir le travail de Moivl-Liivnllée : sur la transmission du lichen plan ; Sac. Fr. de dermal.. janvier tîlOOi

Des faits analogues ont él^ observi's par Orraerod, Keyes, Mamncher, Ledermann. Hi'iilingsfelO. ele. Ils ont ('It' réunis et étudit's par Jadasîiohn eous le nom

tczema papule ^^-^

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Af Lichen ftUin familial. Mai^ ni auleui ne se eroit pii auloiis^ il l'metlre des ronclusiuiis fermes : il se peut en elTetquilDc s agisse que dt simplc-s coïncitt«iiees ou de priîdispo si lions faïuilules 11 serait néanmoins possible que dans un avenir plus ou moins procli jm la labeii plan Tul Iran^poi t^ de la classe des réactions cutanéi^s pures dans celle des dermatoses microbiennes. (Voir en outre le travail plus n^eunt deS. Bettmann:lteitriigezur Kennlniss des Lichen ruber plan us, Arch. f. Uermat., t. LXXV. p, 37y )

Place qu'occupe le lichen plan dtns le cadre nosnlogique. — Ses af/lnilés. — Il est donc relnlivemenl malaisé de préciser la place qu'il convient d'assigner Ji ceLto ailecliou dans le cadre nosologique. Cependant, à l'heure actuelle, nous pensons i|ue l'hypothèse microbienne m: peul iHre prise en sérieuse eunt^idéralion. el qu'il

faut ranger le lichen plan dans le groupe des réactions cutanées à côté des névrodermites.

Le graphique de la page 221 permet de saisir d*un coup d'œil la constitution de ce type morbide, sa complexité, les étroites relations qu'il a, du moins objectivement, avec les névrodermites, les urticaires, les prurigos d'une part : par ses formes généralisées, il a des traits communs avec les dermatites exfoliatives ; par ses formes acuminées neurotiques, il touche aux eczémas papulo-vésiculeux et au prurigo simplex; par ses formes acuminées torpides, il a des traits communs avec le pityriasis rubra pilaris; par ses formes un peu avortées, il touche aux parapsoriasis lichénoïde?; par ses formes atrophiques, il se relie auxmorphées, aux sclérodermies atrophiques, aux atrophies cutanées.

Traitement. — Traitement général. — Les principes que nous avons posés en parlant du traitement du prurit avec lichénification sont applicables au lichen plan, puisque cette affection se développe surtout sur un terrain dit neuro-arthritique qu'il importe de modifier. Nous renvoyons le lecteur à cet article pour de plus amples détails sur le régime, le traitement de la nervosité et des auto-intoxications.

On surveillera donc l'alimentation des sujets en supprimant le café, le thé, les liqueurs, le vin pur, le Champagne, les aliments fermentes, faisandés, et de haut goût, etc.

Quand il s'agit d'éruptions fort intenses, compliquées d'urticaire ou d'accès de prurit donnant lieu à de véritables crises nerveuses, quand il y a surtout de l'albumine dans les urines, nous n'hésitons pas à exiger le régime lacté complet et nous obtenons ainsi des résultats relativement assez rapides.

On prescrira le calme intellectuel, le séjour à la campagne dans le repos absolu, au besoin môme les hautes altitudes.

L. Jacquet a prouvé qu'on pouvait, dans beaucoup de cas, modifier des éruptions rebelles de lichen plan chez des névropathes par la seule hydrothérapie chaude sédative, sans instituer d'autre médication ni interne, ni externe.

Il a employé pour cela des douches tièdes à la température de 35® centigrades, l'eau étant projetée au moyen d'une grosse pomme d'arrosoir à fort débit, de fa(;on à mouiller pour ainsi dire tout le corps à la fois. Il ne faut pas qu'il y ait de percussion énergique, et, par suite, on doit se servir de pressions faibles. La durée de la douche varie de deux à cinq minutes; il ne faut pas la prolonger trop longtemps, car on produit alors une sensation de fatigue exagérée qui réagit en mal sur le système nerveux. Les règles que nous venons de poser ne présentent d'ailleurs rien d'absolu, et, quand on utilise ce procédé, on doit l'adapter à chaque cas particulier : c'est ainsi que, suivant les susceptibilités individuelles, la température de l'eau variera de 34** à 38^; on sera parfois obligé de terminer par un jet froid fort court; on donnera la douche avec le jet brisé ou avec la pomme d'arrosoir; on en variera la durée suivant la résistance nerveuse du sujet. Il faut que le 'malade éprouve une impression agréable comme température, et que l'on arrive h calmer le système nerveux; aussi a-t-on donné à ces douches le nom de douches sédatives.

Nous devons rappeler dans cet ordre d'idées que Thibierge et Ravaut {Soc. de dermat., 9 novembre I90oj ont fait connaître de remarquables résultats obtenus dans des cas de lichen plan rebelles par la ponction lombaire. Le prurit diminue, puis disparaît. L'éruption s'atténue parallèlement.

D'après l'École de Vienne, l'arsenic constituerait un véritable spéciflque du lichen plan. Chez les enfants, Kaposi donne la liqueur de Fowler, en commen(;ant par 2 gouttes par jour pour élever progressivement les doses. Chez les adultes, il prescrit les injections sous-cutanées de liqueur de Fowler ou les pilules asiatiques, en commençant par 3 pilules par jour, puis en augmentant tous les quatre ou cinq jours d'une pilule jusqu'à 8 ou 10 par jour; on continue à donner cette dose de médicament jusqu'à ce que l'éruption ait disparu, puis on descend jusqu'à 6 pilules, dose à laquelle on maintient le malade pendant trois ou quatre mois, à partir du moment de la guérison apparente. Pendant les premières périodes du traitement arsenical, il se produit encore de nouvelles poussées assez fortes, tandis que les efflorescences anciennes ne subissent qu'un travail fort léger de régression. A mesure que l'on avance dans la médication, les poussées deviennent de plus en plus rares et insignifiantes, et les éléments rétrocèdent de plus en plus. Mais il faut d'ordinaire plusieurs mois pour obtenir ces résultats.

Hadaeli croit que l'arsenic administré à doses thérapeutiques relativement élevées peut déterminer une modification des échangés qui produit la diminution de l'azote éliminé sous forme d'urée, en môme temps que l'augmentation de la proportion des autres substances azotées : or, dans le lichen plan, la résolution de l'éruption cutanée coïncide avec le moment oîi se produit celte modiûcation des échanges.

(Juand on emploie des doses massives d'arsenic dès le début, on peut, ainsi que nous l'avons observé nous-mêmes après Kaposi, obtenir des disparitions rapides de l'éruption, en deux ou quatre semaines par exemple, mais c'est presque toujours aux dépens de la santé générale.

Nous avons l'habitude de prescrire à nos malades une solution contenant âO centigrammes d'arséniale de soude pour 50 grammes d'eau distillée de laurier-cerise et 450 grammes d'eau distillée; chaque cuillerée à café de cette solution contient t milligrammes d'arséniate de soude. Nous en donnons pour commencer, deux cuillerées à café par jour, une à chaque repas. Nous faisons augmenter d'une cuillerée à café chaque jour jusqu'à ce que le malade en prenne de six à dix par jour, suivant sa tolérance. Nous avons pu faire supporter avec succès cette médication à des albuminuriques et h des dyspeptiques en les soumettant en même temps au régime lacté complet ou presque complet. Cependant nous croyons que lorsque les malades ont pris les fortes doses dont nous venons de parler pendant quatre à six semaines, il est bon de diminuer graduellement le médicament, de le supprimer pendant dix à quinze jours, puis de le faire reprendre en commentant par des doses minimes que l'on élève peu à peu comme nous l'avons indiqué plus haut. On procède ainsi par périodes successives. C'est évidemment une méthode moins active que celle de Hebra-Kaposi, mais elle nous parait faire courir moins de risques au malade au point de vue des accidents toujours possibles d'arsenicisme.

On a signalé,«en elTet, le développement dans le lichen plan traité par l'arsenic, de l'hyperkératose palmaire et plantaire, et, pour notre part, nous en avons observé des cas incontestables. Jadassohn a vu se produire des paresthésies, des rougeurs diffuses et livides autour dos plaques, du zona, des vésicules, etc.

Un des inconvénients les plus fréquents du traitement du lichen plan par l'arsenic est de favoriser singulièrement le développement de la pigmentation qui succède si souvent aux éruptions lichéniennes.

Lorsqu'une dose donnée d'arsenic provoque des accidents, il faut interrompre

la mëdication pendant un certain temps; puis, quand l'équilibre est rétabli, on peut la reprendre; mais il ne faut plus atteindre désormais les doses qui ont déterminé l'apparition des effets nuisibles.

On a proposé de remplacer Tarsenic par Tacide cacodylique et par son composé le cacodylate de soude, que l'on emploie surtout en injections sous-cutanées.

En Angleterre, l'administration de l'arsenic dans le lichen plan a été très fortement battue en brèche dans ces derniers temps. Malcolm Morris et Pringle ne le prescrivent jamais dans les formes aiguës, car ils l'ont vu toujours produire alors de mauvais effets.

Il est ccM'tain qu'il n'est pas indispensable de donner de l'arsenic pour guérir le lichen plan. Cependant cette substance nous a paru utile. dans certaines formes torpides et rebelles de cette affection. Nous la croyons beaucoup moins efficace, peut-être même nuisible dans les formes suraiguës; et, sur ce point, nous nous rapprochons beaucoup de l'opinion des médecins anglais.

Parmi les autres médicaments qui ont été préconisés contre le lichen plan à l'intérieur, citons le bichlorure de mercure, le tartrate d'antimoine et de potasse; les diurétiques, les acides minéraux et la noix vomique, excellents d'après Tilbury Fox, etc.

L'antipyrine a donné à Blaschko et à Pringle des résultats inespérés contre le prurit; mais son action est particulièrement variable suivant les personnes; nous avons vérifié que, lorsqu'elle est supportée et convenablement donnée une heure avant la venue probable des crises de prurit, elle peut les supprimer.

Dans les cas particulièrement rebelles compliqués d'urticaire et de prurit intolérable, lorsqu'on ne peut avoir recours à l'hydrothérapie, on est autorisé à employer les bromures ou les médications ordinaires des prurits, acide phénique, acide lactique, belladone, acide cyanhydrique, gelsémim», cannabine, solanine, pilocarpine, etc.

La station thermale qui semble être le plus particulièrement indiquée dans le lichen plan est la Bourboule, dont les eaux sont arsenicales bicarbonatées chlorurées. Les eaux de Saint-Chrislau, d'après P. Bénard, donnent souvent de bons résultats dans les lichens cornés et dans les manifestations buccales du lichen plan.

(juand l'état du système nerveux est mauvais, on peut envoyer les malades aux sources sédatives de Néris, Bagnères-de-Bigorre, Bains, Luxeuil, Uagatz, Schlangenbad, etc.

TuArrEMKNT LOCAL. — a) Lichen plan. — Dans beaucoup de cas de légère ou de moyenne intensité, le traitement local seul peut sufiire \i fiiire disparaître une éruption de lichen plan. Mais, toutes les fois qu'on le peut, il vaut mieux employer simultanément les deux médications interne et externe, car il semble que l'on obtienne ainsi d<*s résultats beaucoup plus rapides.

Les topiques qui nous ont paru avoir le plus d'efficacité contrée le lichen plan sont les préparations hydrargyriques. Nous ne connaissons rien de plus énergique que l'empliUre de Vigo cum mercurio, ou l'emplâtre hydrargyrique de Unna : on les applique en bandelettes imbriquées sur les points les plus malades ; on les change toutes les vingt quatre heures, nettoyant chaque fois la peau avec de l'élher, puis avec du savon au sublimé et de l'eau chaude : en quinze ou vingt jours, parfois même en huit jours, on obtient la disparition de léruption. Les inconvénients de cette médication sont : l"" l'impossibilité de la faire supporter par beaucoup de

malades dont la peau s'irrite; 2** l'impossibilité de recouvrir dévastes surfaces avec ces topiques, car ils peuvent provoquer des accidents graves d'intoxication.

Aussi faut-il n'employer les emplâtres qu'au niveau des points les plus atteints; d'ailleurs, si la peau s'enflamme h la suite de leur application, on les remplace par l'emplâtre au calomel, ou par rempldtre rouge d'E. Vidal (minium, 2«%50, cinabre, 1»',50, diachylon, 26 grammes), préparations beaucoup moins irritantes que le vigo.

Partout où l'on ne met pas d'emplâtres, ou bien lorsqu'on ne peut pas s'en servir, on fait des onctions avec de la. pommade au calomel au 1/20 ou au 1/10, ou bien avec de la pommade à l'oxyde jaune d'hydrargyrc au 1/30 ou au 1/20.

On peut compléter celte médication locale hydrargyrique par des lotions faites matin et soir avec une solution de sublimé au 1/500 ou au 1/1 000 aussi cbaude que possible : on agit ainsi contre le prurit.

Mais il y a beaucoup de sujets qui ne supportent pas les applications de préparations mercurielles : ils ont ou bien des éruptions artificielles, ou bien, ce qui est encore plus fréquent, des accidents rapides d'intoxication. On est alors obligé de recourir à d'autres topiques.

C'est pour ces motifs que nous ne prescrivons d'ordinaire les pommades à l'oxyde jaune ou au calomel que pendant le jour : pendant la nuit, nous faisons appliquer une pommade phéniquée, pure ou mentholée, ou bien encore une préparation à laquelle nous avons donné le nom de pommade aux trois acides et que nous for^ muions ainsi : Acide phénique, 1 gramme; acide salicylique, 2 grammes; acide lartrique, 3 grammes; glycérolé d'amidon à la glycérine neutre pure (de Price), 74 grammes (augmenter ou diminuer dans cette pommade les doses de glycérolé suivant les eiïets produits).

Ces topiques ont le grand avantage de calmer les démangeaisons.

E. Vidal croyait que le glycérolé tartrique était un véritable spécifique contre le lichen plan : il avait l'habitude de prescrire comme unique médication contre cette afTeclion des onctions matin et soir avec son glycérolé tartrique, lequel contient un gramme d'acide tartrique, pour 20 grammes de glycérolé d'amidon à la glycérine neutre pure de Price.

On peut aussi avoir recours aux pommades au goudron, au naphtol, à Tacide pyrogallique, salicyléesou non.

Unna conseille de faire des applications simultanées de sublimé, et d'acide phénique, en employant la formule suivante : sublimé 1 gramme, acide phénique 20 grammes, excipient 500 grammes; quand il n'y a que quelques papules, il applique des préparations fortes de chrysarobine, des collodions au biiodure d'hydrargyrc, au sublimé, à l'acide salicylique, des traumaticines ou des emplâtres appropriés renfermant par exemple de l'arsenic ou du mercure.

Le lichen plan de la langue se traite par l'arsenic à l'intérieur, par des badigeons quotidiens ou bi-quotidiens avec la liqueur de van Swieton, par des badigeons de solutions iodurées d'iode métalloïdique, par l'hygiène buccale que l'on conseille aux leucoplasiques, enfin, quand c'est possible, par une saison à Saint-Christau.

llallopeau et Villaret ont proposé de traiter le lichen plan par des applications de compresses imprégnées d'une solution de permanganate de potasse allant du 1/50 au 1/17, maintenues chaque jour pendant un quart d'heure. llallopeau et Norero ont môme amélioré le lichen plan buccal par des badigeons avec des solutions de permanganate au 1/iOO.

Dans le lichen plan à marche aiguti et rapidement extensive, s'accompagnant

Brocq. — Dermatologie. II. i5

226 REACTIONS CUTANEES PUHES

(l'une vive réaction inflammatoire, les topiques précédents peuvent ne pas être tolérés. On n'emploie alors que des moyens calmants jusqu'à ce que la période aiguë soit passée. On se sert de lotions émollientes, de décoction de têtes de camomille, d'eau de son, de bains damidon ou de gélatine, de pommade à l'oxyde de zinc, d'axongc fraîche, etc. Puis, dès que c'est possible, on a recours à la médication active que nous venons de mentionner.

c) Lichen oblusus, acuminatus. — C'est surtout dans ces formes que Unna recommande d'employer son mélange d'acide phénique et de sublimé.

d) Lichen plan air ophique. — Nous ne voyons guère h conseiller au point de vue local dans ce cas que des applications hydrargyriques, emplâtres bu pommades appropriés à la susceptibilité des téguments.

e) Lichen plan corné hypertr ophique. — Le lichen plan corné hypertrophique est fort difficile h modifier : il faut d'abord décaper les parties malades par des savonnages vigoureux pour lesquels ont se sert de savon mou de potasse, de savon ponce, de savon de goudron. On peut aussi employer pour cela des emplâtres au savon noir pur ou additionné d'acide salicylique; parfois il est utile de ramollir les couches cornées avec des cataplasmes, puis de racler avec une curette. Quand les plaques sont décapées, on applique des emplâtres de Vigo, des emplâtres à l'acide salicylique, à l'acide pyrogallique, à l'acide chrysophanique, ou des pommades à la résorcine, à l'ichtyol, à l'acide pyrogallique. Lailler a obtenu de bons résultats avec des badigeons de teinture d'iode. Bénard a pu modifier heureusement trois cas de cette affection par des pulvérisations locales faites avec la douche tamisée de Saint-Christau.

D'après ce que nous avons observé dans notre service de Broca, nous croyons que la radiothérapie peut donner de bons résultats dans les lichens plans rebelles : elle calme les démangeaisons et semble favoriser la disparition des éruptions. Elle rend de grands services dans les formes cornées hyportrophiques. On a*git avec des rayons n° 5 et on fait passer environ 3 H par séance. De une à trois séances suffisent d'ordinaire pour obtenir la disparition des accidents cutanés, mois des récidives peuvent se produire.