I. Dermatoses érythémateuses et érulhématO'bul- s

, ^ ^ , Les érylhemes.

leuses ' ^

U. Dermatoses vésiculeuses | Les llerp«»s.

m. Dermatoses huileuses 1 „ i • r i- •

/ Pomphigus foliacé.

' Desquamation estivale des mains.

ixT n t ^ t f ^ Desiiuamation persistante dos lèvres.

IV. Dermatoses squameuses et congestiven . . ■ - , m » »•» .. • n i«. j

f Giosso-stomatite superlicielle diffuse des

aulo-intoxiqués nerveux.

Pityriasis rosé de Gibert.

i Psoriasis.

V. Dermatoses rouges et squameuses ! Pityriasis rubra pilaris.

/ Parapsoriasis.

Parakératoses psoriasiformes .

PREMIKR TYPE OBJECTIF

LES ÉRTTHÉMES

Voe d'ensemble. — On désigne sous le nom d'érythèrnes des dermatoses caractérisées au point de vue objectif par des taches rouges, variables d'intensité et

* Pour la discussion de ce groupe et sa constitution, voir dans les Généralités le chapitre Clossification.

LES LHVTHtMES 239

d'étendue, figurées ou nun, disparaissuiU momoutan^inentpar la pression diicloigl, cl n'ayant, dnns la majorité des eus, qu'une assez courte dur(!e.

(Juand on a i^tudii^ avec soin les faits qui paraissaienl ri'ntrer dans ci- radie, on s'est aporiu (jue. pour quelquws-uns d'enliv eux au inoins, on était oblig<^ d't^larglr cette symptomalologie, eL c'est ninsi que l'on" a peu à peu compris dans re groupe des éruptions à ia fois ecz(!mateuses et squameuses, érythi^matuuses, vésîruleuses l'I huileuses, ulct^reuses même, comme les hydroas, les <<rylhëmes polymorphes vi^ijjculo-hulleux, et les engelures *.

Anatomiquemenl, ces Taits sont «ssentiiiillemimt caractt^nsés par de la dilatation Taaeulnire avec diapédëse et œdème. Ce sort surtout lus plexus vasculaires souspapillaires et papillaires qui sont atteints par le processus.

Celle dilatation vasculaire répond à un afflux de sang considérrilile qui fst la cause dinscle de la teinte érylliémateuse. Il se produit rapidement dans le corps papillaire et dans l'hypoderme une exsudulion plus ou moins considérable suivant le» cas d'un liquide séreux. Simultanément on observe une diapëdèse abondaole qui forme des amas périvasculaires de leucocytes polynucléaires et mi>me de quelques hi'malies. Toutes ces lésions peuvent d'ailleurs s'observer k des degrés extrêmement variables suivant l'inlensiLé du processus. Elles peuvent être à peine perceptibles : l'inflllrat peut, au contraire, élre assez accentué pour donner naissance objectivement h une lésion papuleusc quand c'est le corps papillaii'e qui est surtout inli^i-essé, k une nodosité quand l'hypoderme est atteint.

L'oedème et lu diapéd&se leucocytaire envahissent presque toujours l'épiderme. Il peut n'y avoir qu'un certain degré d'tedi^me intercellulaire, lequel provoque de la parakératose et de la desquamation : mais l'œdème peut être beaucoup plus intense, et entraîner, d'après le processus connu (voir aoatomie pathologique générale), par décollement cellulaire ou clivage, la production de phlyclènes profondes ou superficielles, qui renferment uu liquide transparent presque toujours pauvre en leucocytes, mais pouvant devenir purulent dans certains cas.

Dans l'érylbème vésiculo-buUcux. Leloir aurait observé la formation des vésicules par le processus spécial auquel il a duuné le nom d'ultéralion cavîtaire, mais ces recherches n'ont pas encore été vériliées.

Tel que nous venons de le délinir objectivement et histologiquement, ce groupe des érythèmes est fort complexe et mal délimité. U est impossible â l'heure actuelle d'en faire une étude satisfaisante. 11 se peut qu'il renferme des entités morbides réelles rcconuaissaul une éliologie et une pathogénie précises, et qu'on les dégage peu k peu dans l'avenir du caput morluuiu dans lequel elles sont actuellement con fondues.

En ce moment, nous ne pouvons considérer les crythÈmes que comme des syndromes objectif ; ou, pour mieux dire, ce sont encore des,types de réactions cutanées : c'est d'ailleurs en étudiaut leur palhogénie qu'E. Besuier a, pour la première lois, formulé la conceplioo qui nous a peu h peu conduits à la théorie des réactions cutanées.

DlvisiaN do épfiht-mos. l.rar {latliogêiile. — On a voulu essayer de diviser les érj-lhJ'mes en se pla>:ant nupoinldevueêtiologique : on a distingué losquatre groupes principaux suivants :

1' Eruptions érytfiémateuses de cause externe ou provoquées directes de

' Lfa eoBolnres sont dûcrilus dans lu clan

s Èruptim

■lificieUa tforinin

260 REACTIONS CUTANEES PURES '

Bazin (nous renvoyons pour leur étude aux Éruptions arti^cielles de cause externe) ;

2° Eruptions érythémateuses résultant de Vingestion de diverses substances ou provoquées indirectes ou pathogénétiques de Bazin ;

3° Éruptions érythémateuses provenant de Vintroduction dans Vorganisme de microbes ou de toxines microbiennes ;

4° Éruptions érythémateuses de cause interne, ou pour mieux dire de cause encore inconnue ;

Mais on s'est bientôt aperçu que cette division était des plus artificielles et peu conforme aux données de la clinique. C'est ainsi qu'à propos de l'ingestion d'un médicament ou d'un état infectieux grave de l'organisme, on peut voir survenir des manifestations cutanées à forme érythémateuse qui revêlent des aspects et dos allures parfaitement identiques quelle que soit leur origine.

La cause apparente de l'érythème ne semble gouverner ni sa. forme éruptive, ni môme son évolution. Comme l'a si bien démontré E. Besnier, l'érythème scarlaliniforme par exemple peut être provoqué soit par un coup de froid, soit par l'usage interne du mercure, soit par une friction d'onguent napolitain, soit par une insolation, soit par des agents infectieux probablement microbiens, etc., chez le môme individu ou chez des individus différents prédisposés à cette forme éruptive. « Or, si cet érylhème scarlatiniforme a été provoqué par un agent toxique interne ou externe, le mercure par exemple, il n'est pas pour cela différent de sa nature d'un autre cas absolument semblable dans lequel cette provocation n'aura pas existé ou aura été tout autre. » (E. Besnier).

En somme c'est la condition individuelle qui joue le rôle prépondérant dans la pathogénie des érythèmcs. Chez la plupart des sujets elle est innée, constitutionnelle en quelque sorte ; dans d'autres cas, elle peut être acquise et alors transitoire, développée sous l'action d'un état morbide protopathique (E. Besnieri.

Les causes banales, jusqu'ici considérées par la plupart des auteurs comme les plus importantes dans la pathogénie des érythèmes, ne font en réalité que mettre enjeu l'aptitude morbide du sujet, le placer dans un état de résistance inférieure qui crée l'opportunité pathologique, provoquer la détermination cutanée ou favoriser dans l'organisme l'évolution de l'élément pathogène (E. Besnier). En somme, comme nous le disions plus haut, ce sont de véritables types de réactions cutanées.

Quant au mode palhogénique suivant lequel se produisent les érythèmes, il est d'ordre éminemment neuro-vasculaire : à ce point de vue ces éruptions sont bien des angionévroses. (Pour plus de détails sur ce point théorique, voir Bodin, article Érythèmes de la Pratique Dermat).

Il résulte de ce qui précède qu'il n'est pas possible à l'heure actuelle de distinguer dans le groupe des érythèmes des afTections bien définies. On ne peut décrire que des types cliniques objectifs pouvant avoir les causes occasionnelles les plus diverses.

C'est ainsi que nous devons comprendre la plupart, sinon la totalité, des dermatoses érythémateuses.

Causes occasionnelles des érythèmes. — Si nous étudions maintenant les conditions pathogéniques qui gouvernent la production des érythèmes, nous retrouvons d'une manière générale les quatre grandes divisions dont nous avons parlé plus haut.

LES ERYTHEMES 261

a) Érythèmes de cause externe. — Nous les énumérons au chapitre Éruptions artificielles de cause externe ou provoquées directes.

b) Érythèmes provoqués indirects ou pathogénétiques, — Nous les étudions au chapitre Éruptions artificielles de cause interne ou provoquées indirectes.

c) Érythèmes d* origine micro6tenwe provoquas soit par l'action directe des microbes, soit par celle de leurs toxines ; qu'il nous suffise de mentionner les éruptions de la rougeole, de la scarlatine, de la syphilis, du choléra, du typhus, de la fièvre typhoïde, du puerpérisme, de la septicémie, des endocardites infectieuses, de la diphtérie, de la fièvre jaune, de l'iclère grave, de la malaria, de la vaccine, de la pellagre, de la blennorragie, de la tuberculose, etc., il est vrai que dans tous ces cas il faut constamment se défier des éruptions médicamenteuses.

d) Erythèmes dits de cause interne. — Ils sont des plus difficiles à interpréter et à apprécier en clinique, La question des érythèmes d'origine médicamenteuse, dont l'importance s'accroît tous les jours, est venue compliquer ce point si délicat d«» la dermatologie. On doit à l'heure actuelle poser comme règle absolue que, toutes les fois qu'on observe chez un malade une éruption érythémateuse, on doit avant toute chose demander s'il a pris un médicament quelconque, et dès lors analyser le cas au point de vue d'une éruption médicamenteuse possible.

Il existe néanmoins des érythèmes indépendants des érythèmes traumatiquesou toxiques. Ils reconnaissent pour causes :

!•* Le système nerveux : ce sont : a, les érythèmes réflexes dont le point de départ est dans le tube digestif, dans le canal de l'urèthre, dans l'utérus, etc., et dont l'étude n'est pas encore très bien faite. {Voir Dermatites polymorphes doulou7'euses,: by les érythèmes trophiques. (Voir Trophonévroses).

t° Les autointoxications, comme dans l'urémie, la goutte, les affections hépatiques, rénales, gastro-intestinales, etc..

Mais que d'inconnues dans tous ces faits, et combien leur mode précis de production pathogénique nous échappe encore !

ExprcMAlon** rllniqaea de« crylhèinefi. — Ne pouvant distinguer des entités morbides bien définies, nous allons décrire les principales formes cliniques que peuvent revêtir les érythèmes : formes cliniques qui dépendent, suivant les cas, des diverses conditions pathogéniques que nous venons d'énumérer, et par-dessus tout des idiosyncrasies individuelles.

Nous en distinguerons cinq formes principales :

1* Uérythème polymorphe auquel nous rattachons V herpès iris de Bateman ; mais en faisant remarquer que cet herpès iris semble être une forme morbide bien à part, qui d'ordinaire évolue seule chez un même malade sans se mélanger avec d'autres variétés éruptives ;

2^ Véry thème noueux ;

3** Les érythèmes i^béoli formes, plus connus sous le nom de roséoles;

4* Les érythèmes scarlatinoîdes ;

5* Les érythèmes scarlatini formes desquamatifs.

Nous dirons en outre quelques mots de Vérythème circiné éphémère, des érythèmes chroniques, du granulome annulaire et des érythémato-scléroses, enfin des érythèmes chez les enfants.

• On ronïprt»nd que dans cos cas la pathogénic peut étn» extn^menieiil compl«»xo : il ost en eirel tout naturel de faire jouer dans la production de ces érytliênies un nMe prépondéiaut aux fermentations gastro-intestinales, aux autointoxications.

262 REACTIONS CUTANEES PURES

1° Érytbème polymorphe.

SyMptôMics. — On désigne depuis Hebra, sous le nom à'érylhème polymorphe un syndrome caractérise par l'apparition en certains poinls du corps de macules, de papules plus ou moins volumineuses, de vésicules, de bulles.

Parfois l'éruption cbt précédée de troubles généraux, tels que malai-se, courbature, douleurs diverses, réaction fébrile plus ou moinsaccenluée,anore:iie, angine légère, etc.. Parfois les accidents cutanés surviennent brusquement sans accidents prémonitoires.

Il nous parait dès maintenant possible de distinguer dans ce syndrome trois types cliniques assez nets au point de vue objectif. Mais l'analyse ne doit pas s'arrêter ih, et il est probable qu'une étude plus approfondie du groupe permettra d'y établir d'autres divisions. (Voir article Dermaliles polymorphes.) Ce qui va suivre n'est donc pour nous qu'es.senticllomenl provisoire. Quoi qu'il en soit, nous allons décrire successivement.

&) L'éry thème polyynorphe érythémaU}papuleux ;

b) L'èrylhéme polymorphe vésiculohulleux ;

c) L'hydroa vésiculeux ou herpès iris de Bateman.

a) L'érylhème polymorphe érythématopapuleux débute par une petite tache FI». 28ï. - lirvlliniio droind prOmenalrud ^^ j djgparail sous la pression du

lie I& iouo guuclie cliei une jouno lilJc île , ... "^ "^ ,

i|uatoiie ans. doigt, qui s étale peu a peu, et dont le

centre se déprime et se cyanose tandis que la périphérie conserve une teinte d'un rouge cinabre. 11 se forme d'autres éléments voisins diversement disposés qui peuvent devenir confluents. Leurs sièges de prédilection sont les poignets, la face dorsale des mains, les doigts, les coudes, le cou, les genoux, plus rarement les pieds. Ils sont d'ordinaire disposés synié- Iriqucment. Ils sont indolents ou ne causent que des S'jnsatiuns assez légères de cuisson. Parfois cependant on observe du prurit, des brûlures, des picotements, etc., phénomènes qui sont encore plus accentués dans les deux autres formes, et qui, par leur présence dans certjûns cas, établissent toute une série de faits de passage entre les érythèmes polymorphes et les dcrmatitea polymorphes douloureuses. L'éiylhème peut rester lisse ou ne faire qu'une fort légère saillie sans bords arrêtés (érylhème lisse, èrythème en plaques, èrythème en taches). Il peut avoir des bords fort nels circinés ; les éléments en s'étalant peuvent guérir au centre lèry- Ihème nnnulaire, èrythème circulé, figuré, marginé, gyralèi. 11 succompagne parfois d'éruptions urticariennes (èrythème ortie). Les éléments peuvent devenir siiillants et donner au doigt une sensation nette d'épaississement de la peau (èrythème populeux, èrythème papulo-lubercuieux). La coloration devient parfois violacée, presque noirâtre (surtout aux mains et aux extrémités inférieures chez les personnes lymphatiques) (érylhème livide) : dans certains cas, il se produit même une légère exlravasation sanguine au niveau des plaques éruptives (èrythème purpurique). L'éruption dure de une à cinq semaines. Il est bon de faire remarquer que dans la grande majorité des cas l'érythème polymorphe évolue chez un même

LES ÉRYTHKMES 263

sujet en conservant pendant toute sa dur^e son môme caractère d'tSrylhème en plaques, en taches, d't?rythème populeux, d'érythème circirn?, etc. La mSme observation s'applique aussi h la forme suivante. Cependant on doit savoir que les diverses variétés éruplives de i'érythèmc polymorphe peuvent coexister chez le même malade, ce qui permet de conserver ce groupe n'orbide comme syndrome.

b) L'érylhème polymorphe vésiculo-bulleux est constitué par des éléments érythémateux semblables h ceux de la forme précédente; mais, sur certains d'entre eux il se produit des soulèvements épidermiqiios r<5guliei-s ou non constituant des vésicules arrondies, polygonales, anguleuses, des bulles primitives ou résultant de la confluence de plusieurs vésicules. Contrairement ■i ce qui a élé soutenu, ces soulèvements de l'épiderme par de la sérosité peuvent se former d'emblée sur la peau saine. Ils peuvent être disséminés sans ordre, plus souvent ils sont groupés, ligures, circinés, etc... Les vésicules et les bulles subissent ensuite la transformation opaline ou nnîmc purulente, parfois elles deviennent hémorragiques.

L'éruption occupe surtout les poignets, le cou, les plis articulaires et en particulier le basventre; elle envahit parfois les muqueuses labiale, linguale, buccale, pharyngée et même nasale.

Dans certains cas, les phénomènes douloureux concomitants de brûlure, de cuisson, de prurit |,-i^. a^l. - Érythi-,,," papuloux : uvanl-bids

atteignent une intensité toute fi muin iirojiu.

exceptionnelle; ce sont ces faits

que nous avons distingués des érylhèmcs polymorphes vuli;ain.'s et ranimés h côté de la dermatite herpétiforme di' Duhring en leur donnant le nom de dcnHatiles polymorphes douloureuses aiguèi. L'nna en a fait son hydroa bénin,

l.a durée de cotte affection varie de deux à huit ou dix semaines : elle peut récidiver à des dates périodiques ou non. (Voir donna ti tes polymorphes douloureuses aiguës pour plus de délails sur tous ces points et sur l'éruption.)

<ln a observé des formes graves avec complication de fièvre intonsi-, d'endopéri. cardite, de pleurésie, de pneumonie ou tout au moins de congestion p.ilinoiiaiix',

de méningite, de néphrite, d'orihriles, de mélnlgles, etc.. Aussi a-t-on conclu à la nature infectieuse de l'éruption dans ces cas. Nous venons d'établir plus haut, en parlant des ërythëmes en général, que les éi'ythëines polymorphes ne sont pas toujours de nature inTectieuse, qu'il y en a qui reconnaissent une autre origine, de telle sorte que l'érylhème polymorphe ne peut, nous le répétons encore une fois, 6tre considéré que comme un syndrome, et non comme une entité morbide distincte : c'est une expression symptomatique d'états morbides de natures et de pronostics fort divers.

c) L'hydroa vrai {hydroa vésiculeux de Bazin), ou herpès iris de Bateman, est caractérisé par une éruption de papules rouges qui s'étalent ; au centre se fait un léger soulèvement de l'épidémie sous la forme d'une vésicule transparente ou un peu louche ou d'un soupçon de vésicule; ce léger soulèvement épidcrmique se dessèche et laisse une petite croûte centrale. Mais, à mesure que la lésion grandit, il se forme à sa périphérie un cercle de vésicules nouvelles plus ou moins bien constituées, ou avortées ; si la dermatose continue h évoluer, on peut voir apparaître un troisième cercle plus extérieur encore, de telle sorte que l'on a alors, en allant du centre à la périphérie, une croûteJlc centrale, un cercle d'un rouge cinabre ou bleuâtre, une couronne de vésicules, un cercle érythéniateux, etc., d'où le nom à'kei-pés iris ou en cocarde. Cette affection se voit surtout s,iir les mains et les poignets ; cependant OQ a pu l'observer sur tout le corps, aux muqueuses, et en particulier à la muqueuse buccale et labiale où parfois elle se cantonne, persiste assez longtemps, grdce à des récidives, et simule lus plaques muqueuses (stomatite de l'hydroa, bien décrite par Quinquaud), Sa durée est celle de l'érythème papuleux. Dans quelques cas. l'éruption hydrorque se complique de véritables soulèvements huileux qui deviennent même parfois purpuriques. Toute une partie des faits qui ont été décrits sous ce nom doit être rangée dans les dermatites polymorphes douloureuses aiguës, quand les phénomènes de prurit, de brûlure et de cuisson sont particulièrement intenses. (Voir Dermatites polymorphes douloureuses aiguës.)

Ëilslogic de l'érj'ihcme poijworphe. — Les formes érythémato-papuleuses et vésiculo-bulleuses ont les origines les plus multiples : leurs causes n'ont pas encore

LES EUYTHEMES

été bien étudiées, mais on peut, jusqu'ùplus ample inrormé, leg classer de la façon suivante. (Voir plus haut les Généralilés sur les érythèmes.)

a} Agents externes, parmi lesquels nous citerons surtout le froid. (Voir la description dL's Engelures.)

b) Aliments et médicaments, (Voir Éruptions artificielles de cause interne.)

c) Affections microbiennes divei-srs, en particulier le rhumatisme, le choléra, la lèpre, la syphilis, les endocardiles infectieuses, elc... (épythèmes polymorphes infectieux).

FifC. iS'. — ilïdrua visiculeux <Ie

Bazin ; v&riûlé lundant ii Ja formalion (le vôrilalilcs bullus.

d) Jie^exes (ÉrythÈmes polymorphes d'orij;ine urélhrale, utérine, etc..) CI Autointoxications. L'herpès iris de Bateman semble se produire surtout sous l'iniluence du froid et des changements de saison.

Le rhumatisme auquel on rattachait toujours autrefois l'érythème polymorphe ne joue dans sa palhogénie qu'un rOle tout à fait secondaire. L'érylhcme polymorphe peut le compliquer parfois comme expression de l'infertion rhumatismale ou comme éruption médicamcnleuse, mais au même titre qu'il complique d autres états inorhides infectieux '.

' Pajiii-tii iiiiurnale liai, drlie matai. Vriirri plus Kriiariualilt'ï sur rùrytlièmu poJyniurphr' tirulirTi'. tiiaU uni> f\prv>sioa morliidv <runu li)<Lii|wi-B inlruiluites du dehors (uliniunl^ inéii Ivliuii Dation <lvs produits du dûsa^ainiiUlion,

' e délia pttle. 19u:t. p. Si. 179j dans un arlii'li- ,\fi conclut rjuu a Ce n\s\ pas une uniilt: uiurliidu pai'itijïicalion di' l'orfranisiiii'. soit par des subslanc.'s canii-nlO ; »oit dVrifîiN^ t-ndCH-iiu (iiisuflisun.L- Jl' l'surptiUD InturliDalOi : ^uil par dits iiirt'ïliun» niul-

Diagnostic. — Le diagnostic d'érylhème polymorphe s'impose par l'analyse de la lésion élémentaire. G'est le diagnostic de la cause qui est souvent ardu.

Grai'hiqi'e XL — Graphique scluMiiatique destiné à montrer la constitution du groupe

des êrythèmcs polymorphes et ses affinités.

En présence de lésions érythémato-papuleuses un peu persistantes, il faut tou-

tiples par des microorganismes provenant du dehors et développés dans l'organisme (influenza, pyoémie. etc.). Il faut, pour que ces causes provotiuent des manifestations se rapprochant d'un type unique, une disposition individuelle et un mécanisme pathogéniifue idenTuiue consistant en une action angio-neuroti((ue. Le déversement de substances toxiques dans le torrent circulatoire par un appareil donné, excite les centres, et produit, par réflexe, des manifi'slalions cutanées plus ou moins rapides et aigués, accompagnées quelcjucfois d'altérations du sang lui-même. Dans les formes toxi-infectieuses, on peut avoir, outre l'action des toxines, l'etTet des microorganismes parvenus dans la circulation, très rarement de ceux qui se sont lixés au siège (h» la dermatose, comme cela a lieu dans Térythème nerveux. Kn somme les agents toxi<|ues suffisent à produire les lésions cutanées : la superposition éventuelle du germe infectieux n'est pas nécessaire, mais elle est possible. » (Panichi).

LES ÉRYTHÈMES 267

jours songer à la possibilité de la lèpre, de la syphilis, ou de la tuberculose, et diriger ses investigations dans ce sens.

Pour le diagnostic avec les dermatites polymorphes douloureuses, nous renvoyons à cet article.

Voici d'ailleurs un graphique qui permettra au lecteur de se rendre rapidement compte de la constitution du groupe érythème polymorphe et de ses afiinilés avec les types morbides voisins.

Trmitenient. — Dans la grande majorité des cas, Térythème polymorphe ne doit être traité que par le repos et Texpectation.

Traitement interne. — On a cependant conseillé de soumettre les malades à un régime sévère et même à la diète, de les purger, de leur faire prendre de Teau de Vichy. Les auteurs américains insistent beaucoup sur la nécessité de donner une alimentation légère, de faciliter les digestions en administrant de Tacide chlorhydrique, de la strychnine, de la pepsine. '

Villemin a préconisé Tiodure de potassium à la dose de i à 3 grammes comme un véritable spécifique de Térythème polymorphe. ÎS'ous ne saurions trop nous élever contre une semblable opinion. Dans les cas bénins et non exsudatifs d'érythème polymorphe, Tiodure de potassium ne parait pas avoir d'inconvénients ; parfois même il semble favoriser la disparition rapide de l'éruption. Aussi, dans les formes sèches, avons-nous Thabitude de le prescrire, mais il faut bien se garder de le donner dans les cas où il y a la moindre tendance à la formation de vésicules ou de bulles ; on voit alors les accidents augmenter avec la plus grande rapidité, les éruptions peuvent même devenir hémorragiques, et prendre un caractère réel de gravité.

D'autres auteurs guidés par des idées théoriques sur la nature rhumatismale de cette éruption ont reconàmandé le salicylate de soude.

Si l'on veut administrer des médicaments internes, il nous parait beaucoup plus rationnel, lorsque l'iodurc est contre-indiqué, d'avoir recours aux médicaments vaso-moteurs, comme nous le faisons dans tous les cas où il existe une fluxion cutanée : nous prescrivons, lorsque l'éruption est trop intense, des pilules renfermant 10 centigrammes de sulfate de quinine et d'ergotine pour 1 milligramme d'extrait de belladone; nous y associons ou non, suivant les cas, un peu de digitale.

S'il y a de la fièvre, nous donnons de la quinine h des doses quotidiennes qui varient, suivant l'âge du malade et l'intensité de la réaction fébrile, de 40 centigrammes h 1 gramme.

Il est bon de soigner l'état général lorsqu'il est défectueux. Si le malade est anémique, lymphatique, on lui donne du fer, de Thuile de foie de morue ; s'il est réellement goutteux, de la lithine et des sels de soude, etc.. On surveillera avec le plus grand soin l'état du tube digestif et l'alimentation (voir dermatite polymorphe douloureuse).

S'il s'agit d'un érythème infectieux grave avec complications, nous donnons le rhlorhydro-sulfate de quinine h très hautes doses, et nous agissons suivant les divers incidents qui peuvent survenir.

Traitement local. — Lorsque l'érythème n'est pas exsudatif, il n'y a pnur ainsi dire rien h faire au point de vue local : on se contente de poudrer avtM- un peu de poudre d'amidon pure ou mélangée d'un quart d'oxyde de zinc ou de sous-nitrate de bismuth finement pulvérisé. S'il cause des démangeaisons ou des rui>>uns trop

268 REACTIONS CUTANEES PURES

vives, on fait des loUons avec l'eau Fort chaude bouillie additionnée d'eau blanche, ou d'un peu d'acide phënique; on applique même au besoin des pâtes de zinc au menthol au 1/150, h l'acide tartrique au i/20, à l'acide phénique au 1/100 (voir article /'(■uri/).

Si l'érythème est vésiculeux ou bulleiix, on peut se contenter de mettre le malade dans un drap tout imprégné de poudre d'amidon ; mais si l'éruption est intense et douloureuse, Il faut la traiter localement comme les dermatites polymorphes douloureuses. (Voir ce mot.) Un des meilleurs pansements consiste à enduire de linimcntoléo-calcaire pur ou additionné d'un peu d'acide borique ou phénique et h envelopper d'ouate.

2° Érythëme noueux. -

L'Érylhème noueux [dermatite contusiforme ou urticaire tubéreuse) doit pour beaucoup de dermatologistcs être rattaché h l'érythème polymorphe.

SyrapiAmcH. — C'cst une dermatose inlIammatoirG, aiguë ou subaiguë que caractérise une éruption de nodosités érythémateuses ou pourprées, arrondies ou ovalaires, de dimensions variables. Dans beaucoup de cas, le début s'accompagne de fièvre, de symptômes généraux, tels que du malaise, de la courbature, des douleurs rhumatoïdes; puis l'on voit survenir en quelques heures de petites nodosités dures, semblant infiltrer le derme dans sa totalité et même le tissu cellulaire sous-cutané, assez proéminentes; leur grosseur varie de celle d'une petite noisette à celle d'un œuf de pigeon, et même plus.

Klles sont surtout situées aux membres inférieurs, aux deux Jambes, à la face dorsale des pieds; elles sont un peu plus rares aux avantbras, aux cuisses et aux fesses.

Leur coloration est bleuiltre au centre, rose à la périphérie. Elles sont peu douloureuses spontanément, mais elles le sont à la pression. Leur nombre est des plus variables; le plus souvent elles sont isolées, disséminées çà et là. Elles subissent graduellement du centre h la périphérie la transformation ecchymotique, cl prennent successivement les teintes rouge, bleu, vert et jaune. En douze ou quinze jours, leur évolution est complète; mais il s'en produit des poussées successives, de telle sorte que la durée totale de l'afTcction varie de trois à six semaines.

H est assez fréquent d'observer des complications diverses, surtout cardiaques {endocardites ou péricarditcsi, pleuro-pulmonaires et articulaires.

LES ÉRYTHÈMES 269

Anaioiuie pathologique. — D'après Unna, rérylhème noueux est histologiquement constitué par une inflammation œdémateuse des vaisseaux du derme qui sont dilatés et entourés de manchons cellulaires formés par des cellules fusiformes gonflées et des leucocytes. Il y a peu de leucocytes loin des vaisseaux et presque point dans répiderme. Les fibres élastiques disparaissent au niveau des manchons périvasculaires. Il n'y aurait pas de globules rouges exlravasés, en sorte que les colorations contusiformes seraient dues aux altérations de l'hémoglobine dans des vaisseaux thromboses (Darier, d'après Unna).

Diai^iiostic. — On doit, ce nous semble, distinguer de Térythème noueux, une autre dermatose décrite par Bazin sous le nom à'èrylhème induré, qui s'observe surtout chez les jeunes filles lymphatiqueSy qui est caractérisée par de larges plaques d'infiltration occupant les jambes, d'un rouge vif ou livide, qui semble être en relation avec la fatigue et le surmenage, et dont on a fait dans ces derniers temps une tuberculide. Ces plaques indurées qui deviennent parfois de véritables nodosités semblables à celles de l'érythème noueux, persistent d'ordinaire fort longtemps, et même pendant des mois. Le changement de profession, le repos ou la compression peuvent les faire disparaître. Souvent elles s'accompagnent de mélalgies violentes. (Voir pour plus de détails sur ce point assez discutable, le chapitre tuberculides).

Il faut en outre distinguer l'érythème induré de certaines nodosités rouges, douloureuses, qui surviennent aux membres inférieurs des jeunes femmes prédisposées aux varices, et qui ne sont que de petits noyaux de phlébites capillaires.

Les nodosités non érythémateuses des arthritiques (voir ce mot) en diflerent en ce qu'elles ne sont pas érythémateuses : comme nous l'avons montré dans nos travaux, elles sont superficielles, cutanées et alors éphémères, ou profondes et alors beaucoup plus lentes dins leur évolution. Elles sont mieux circonscrites que les lésions de l'érythème noueux.

Il est toujours possible, dans un élément érythémateux, noueux ou induré, de déterminer facilement une cupule nette par une pression digitale légère, prolongée quelques minutes; ce signe, fort important d'après nous, suflità distinguer les érythèmesdesp'owmes syphilitiques et scrofulo-tuberculeuses, lesquelles sont d'ailleurs plus fixes et n'ont pas la même coloration.

Nature. Étiolof^le. — On a fait de l'érythème noueux une simple manifestation du rhumatisme, puis une afi'ection essentielle, spécifique, sui generis; enfin on a voulu, grâce h. des cas hybrides papulo-noueux, le rattacher à l'érythème polymorphe.

On a incriminé pour son étiologie le lymphatisme, l'arthritisnie, les fatigues, le surmenage, les excès alcooliques, l'évolution dentaire, l'impression du froid humide, les infections génilo-urinaires, etc.

Il est probable qu'au moins dans certains cas il dépend d'infections encore mal connues.

Peut-être faudra-t-il les ranger dans un avenir très prochain dans les dermatoses microbiennes. (Voir ce que nous disons dans le préambule des Dermatoses microbiennes au sujet des affections cutanées qui sont produites par des embolies microbiennes).

Traliemcni. — Traitement interne. — On a recommandé, comme d'aillcuirs pour presque toutes les autres dermatoses, de soigner l'élat général des malades, d'ad-

ministrer un purgatif; puis, chez les lymphatiques, de donner les toniques, tels que le fer, le quinquina, l'huile de foie de morue, les iodiques comme le sirop iodo-tannique, le sirop d'iodure de fer, le sirop de raifort iodé, etc.; chez les auto-intoxiqués, de prescrire de Teau de Vichy, des alcalins sous toutes les formes, du salicylate de soude, etc., de surveiller les divers viscères, afin de tacher d'agir contre les complications possibles dès leur début.

Nous croyons que les idées de Villerain sur l'action de l'iodure dans l'érythèmc polymorphe sont surtout applicables h l'érythème noueux. Des doses assez fortes d'iodure de polassium ou de sodium nous ont paru dans quelques cas faciliter la disparition des nodosités.

S'il y a de la fièvre, il est bon de soumettre les malades à la diète lactée et de prescrire la quinine.

C'est surtout pendant la convalescence, parfois fort longue, que les toniques peuvent rendre des services.

Traitement local. — Au point de vue local, il n'y a pour ainsi dire rien à faire qu'à ordonner le repos dans une position horizontale. Si les douleurs sont trop vives, on enveloppe les membres avec de l'ouate imprégnée d'un Uniment chloroformé ou laudanisé. S'il y a du prurit, on emploie les moyens que nous venons d'indiquer à propos de l'érythème polymorphe.

On a conseillé, dans le cas où les nodosités sont très volumineuses, très tendues et très douloureuses, de les ponctionner avec un scarificateur à lupus et de laisser couler le sang : on soulage ainsi les malades. Mais il ne faut pas, trompé par la fausse fluctuation que présentent souvent ces tumeurs, les inciser pour en faire sortir un pus qui n'existe jamais.

3"" Ërythèmes rubéolif ormes. Roséoles ^ — D'après Hardy, on doit désigner sous le nom de Roséole une éruption de taches rosées, non saillantes ou à peine surélevées, tantôt discrètes ou localisées, tantôt généralisées à toute la surface de la peau, éruption qui se termine au bout de peu de jours par résolution avec ou sans desquamation d'épiderme.

En somme, le mot roséole ne signifie (\\ïérythème léger disposé par petites taches, et tout ce que nous avons dit à un point de vue général des érythèmes s'applique aux érythèmes rubéoliformes.

L'étude des roséoles est tellement complexe que nous allons être obligés de la synthétiser artificiellement. Nous dirons dabord quelques mots de l'expression symptomatique cutanée elle-même; puis, afin d'apporter quelque clarté dans ce sujet, nous énumérerons les diverses roséoles décrites, en prenant pour base leur étiologie.

SympiômeH. — Au point de vue purement objectif, les roséoles échappent à une description d'ensemble.

Tout ce que nous pouvons dire, c'est que dans une première grande catégorie de faits l'éruption est constituée par de petites taches arrondies ou irrégulières, à bords déchiquetés, étoiles, figurant des demi-cercles ou des croissants, parfois légèrement papuleuses, du volume d'une grosse tête d'épingle ou d'une petite lentille au maximum, s'cfîaçant en grande partie ou en totalité par la pression du

* Faisons remarquer que ce chapitre et le suivant, celui des érythèmes scarlatinoïdes. ne sont que (les tableaux d'ensemble qui devraient (^tre rangés dans nos Tableaux d'ensemble : nous les avons laissés ici pour ne pas morceler l'article hrylhèmes.

LES ERVTHEMES 271

doi^t. éphémères ou de quelques jours à peine de durée. Le type de celle forme morbide est donné par l'éruption de la rougeole et par les taches lenticulaires rosées de la fièrre typhoïde.

Dans une deuxième catégorie de faits, l'éruption est constituée par des taches plus larges, dont les dimensions varient de celles d'une lentille à celle de l'ongle el plus; leur coloration est éminemment variable et s'elTace plus ou moins par la pression du doigt : leur durée peut être éphémère, mais parfois elles mettent plusieurs jours el m«*me des semaines à évoluer. Le type en est donné par les roséoles syphilitiques etcopahiques.

Eti*lo^le des roséoles. — Au point de vue de leur nature réelle, nous divisons les roséoles en cinq groupes principaux :

A. Roséoles dites primitives, ou pour mieux dire microbiefines dans iesquelles V éruption roséoli que est le symptôme majeur. — Les auteurs ne s'entendent pas du tout sur ce groupe. Les uns décrivent sous le nom de roséole infantile, de roséole veniale, estivale, automnale, etc.. une fièvre éruplive qui n*est autre que la rubéole ou Rôtheln des .\llemands. D'autres classent dans les roséoles dites primitives :

a» La rougeole {\o'\T \qs traités de pathologie interne»;

bj La roséole ou Rôtheln ou rubéole morbilliforme \ld.)\

c» Une roséole essentielle (estivale^ vernale, automnale), qui serait elle aussi une sorte d'exanthème saisonnier, relié parfois à la constitution rhumatismale, aux variations atmosphériques..., mais en réalité fort peu connu et dont l'existence en tant qu'entité morbide distincte demande à être prouvée.

B. Roséoles dites secondaires dans lesquelles l'éruption roséolique nest qu'un épiphénomène, — Elles s'observent comme symptômes accessoires ou comme complications dans le cours ou à la suite de maladies infectieuses.

Citons parmi elles le rash rubéoliforme de la variole, la roséole vaccinale, la roséole cholérique, la roséole de la fièvre typhoïde (taches lenticulaires», la roséole du typhus, celh» de la méningite cérébro-spinale, celle de la pyohémie, celle de la fièvre puerpérale, enfin et surtout la roséole syphilitique, etc..