C. Roséoles autotoxiques. — Citons celle de l'urémie, etc

D. Roséoles dites artificielles. — Ce sont toutes les éruptions érythémateuses légères en plaques que provoquent lesingesla. les médicaments en particulier : les plus fréquentes sont les roséoles balsamiques icopahique), iodiques et quiniques. I Voir, pour plus de détails, l'article Éruptions artificielles, i

E. Dans une cinquième catégorie, on pourrait ranger des phénotnénes vasomoteurs dont la roséole pudique du devant de la poitrine, des épaules et du dos est le prototype.

TralleBieBi. — Le traitement des roséoles est celui de l'afTection dont elles sont un des symptômes. Les lésions cutanées roséoliqut»s sont de si minime importanre qu'elle^ ne comportent aucune indication thérapeutique >péciale.

4" Érythémes scarlatinoîdes. Scarlatinoîdes. — Ce quatrième groupe des érythèmes est d'une grande importance clinique ; malheureusement nous ne pouvons que répétera son égard ce que nous venons de dire au point dt» vue des roséoles : il est fort complexe et encore bien peu connu.

Hjmpiéme: — Ces éruptions ont été décrites par Hardy et par ses élèves sous le

nom d'érythèmes scarlati ni formes, ce qui a établi les confusions les plus regrettables avec notre cinquième groupe d'érythèraes. Dans son étude sur lesérythèmes, E. Besnier les a nettement distinguées des érythèmes scarlatiniformes desquamatifs récidivants (voir ce mot) en faisant remarquer que ces érythèmes scarlatinoîdes (ceux que nous étudions en ce moment) ressemblentvraimentà la scarlatine parla rapidité de Tinvasion, par la réaction fébrile, par Thyperthermie, par les localissitions muqueuses et viscérales, par les accidents généraux graves, et par le mode évolutif. Sauf leur desquamativité souvent hdtive, l'éruption est entièrement celle de la scarlatine (E. Besnier) D'après cet auteur, ils sont toujours consécutifs aune aiïection infectieuse le plus habituellement pyrétique, etilsn*en constituent qu'une détermination à la peau, ou une complication proprement dite, selon qu'ils naissent eux-mêmes de l'élément infectieux primitif ou qu'ils procèdent d'une autotoxémie deutéropathique, d'une toxémie médicamenteuse ou alimentaire (E. Besnier).

Ajoutons cependant que Hardy a décrit un érythème scarlatinoîde essentiel, qui est caractérisé, d'après lui, par quelques prodromes durant un ou deux jours, parfois par une fièvre assez intense, puis par une éruption de larges taches rouges avec pointillé plus foncé qui simule la scarlatine. Cette éruption s'accompagne de démangeaisons, évolue en vingt-quatre ou quarante-huit heures, et se termine par une desquamation furfuracée. Beaucoup de ces éruptions ne sont que des scarlatines atypiques.

Écioiotf ie de» scarlatinoîdes. — A. Scavlatinoîdes dites primitives. — Leur existence est fortement contestée, comme on peut en juger d'après ce qui précède. Toute la question revient h savoir si, en dehors de la scarlatine, de la rubéole scarlatineuse ou quatrième maladie, et du mégalérythème épidémique ou cinquième maladie, il y a une entité morbide distincte bien définie, que caractérise une éruption semblable à celle que nous venons de décrire.

B. Scarlatinoîdes dites microbiennes secondaires, — On les observe surtout à la suite de la puerpéralité, de la septicémie, de la diphtérie, etc. (Voir plus haut.)

G. Scarlatinoîdes autotoxiques. — On les a signalées dans l'urémie, à la suite des grands traumatismes, etc.;

D. Scarlatinoîdes dites artificielles. — Ces éruptions sont des plus fréquentes, ainsi qu'il est facile de s'en convaincre en se reportant au chapitre £ru/)/io?is artiftcielles de cause interne : elles sont surtout consécutives à l'ingestion de certains médicaments.

Il est parfois bien difficile en présence d'une détermination cutanée semblable, de faire la part exacte de ce qui revient à raflection infectieuse dont le malade est atteint et aux médicaments qu'il a ingérés.

Tralieiueni. — Ce traitement doit le plus souvent se réduire à l'expectation. Si l'état morbide se prolongeait, ou bien s'il paraissait réellement primitif, on pourrait donner des purgatifs, de la quinine, de l'ergotine et de la belladone à faibles doses : on poudrerait le malade avec de la poudre d'amidon.

5*" Érythèmes scarlatiniformes desquamatifs. — « Par le terme d' érythèmes scarlatini formes desquamatifs nous entendons désigner des dermatoses du type érythémateux, qui sont pyrétiques pendant une partie ou pendant la totalité de leur cours quand celui-ci est de courte durée, le plus ordinairement subaiguës, quelque-

LES ERYTHÉMES 273

fois prolongées pendant plusieurs semaines et même pendant quelques mois, limite extrême... Dans leurs formes aiguës, et pendant les premières phases de leurs variétés subaiguPs et prolongées, elles se rapprochent des pyrexies érythémateuses par la réaction générale qui les accompagne, de la scarlatine par les caractères objectifs de l'éruption, mais leurs conditions étiologiques non spécifiques, leur durée variable et prolongée, la simultanéité et la coexistence prolongée de l'éruption et de la desquamation, leur non-contagiosité, leur caractère récidivant, etc., les ramène à côté des éry thèmes proprement dits.

« Dans ces formes, les altérations tégumentaires deviennent plus profondes, dépassent pour un temps le type conventionnel de Térythème pour se confondre par des transitions insensibles avec les dermites ou dermatites érythrodermiques les plus nettes, à ce point que nous ne sommes pas en mesure de dire toujours oîi commencent les unes et où finissent les autres. » (E. Besnier, Pathogénie des érythèmes, Annales de dermatologie, janvier 1890).

Les symptômes de Térythème scarlatiniforme desquamatif se trouvent exposés à l'article Érythodermies exfoliantes généralisées sous Vétiqueiied' éry thème scarlatiniforme desquamatif ou dermatite exfoliative aiguë bénigne.

Il n'y a aucune dilTérence entre les éry thèmes scarlatini formes desquamatifs développés à la suite d'une intoxication médicamenteuse, de l'hydrargyrie par exemple, et les érythèmes scarlatini formes desquamatifs dits essentiels, ou, pour mieux dire, de cause encore inconnue, qui ont tant de traits communs avec les dermatites exfoliatives. Toutes ces questions sont fort troublantes et encore bien obscures.

Éllolon^le des éryChèmc» HcarlalIniforiiieH de««quaiiiaClfM.

A. Erythèmes scarlatini formes desquamatifs dits primitifs. (Voir article Erythrodermies exfoliantes généralisées). — Dans certains cas. l'érythème scarlatiniforme desquamatif ne peut être rattaché à aucune ingestion médicamenteuse ou alimentaire toxique, à aucun état infectieux bien défini : on a donc décrit des érythèmes scarlatiniformes desquamatifs primitifs : il semble alors que des causes banales, telles que le froid, des influences saisonnières, etc., provoquent l'explosion des accidents morbides, dont la nature, l'intensité, la durée, la forme symptomatique sont essentiellement liées à Ift condition de l'individu et non h celle de la cause (E. Besnierj. Il est probable quedans ces cas il s'agit de manifestations morbides dites autotoxiques. Il est absolument impossible de dire à l'heure actuelle, si, en dehors de la scarlatine, il y a une autre infection microbienne de l'organisme qui se caractérise par une éruption d'érythème scarlatiniforme desquamatif : cependant l'histoire de la maladie de Savill rend cette hypothèse fort probable.

B. Érythèmes scarlatiniformes desquamatifs dits infectieux secondaires, — Il ne nous parait pas encore bien prouvé que des éruptions semblables à celles de l'érythème scarlatiniforme desquamatif se développent dans le cours d'états infectieux bien défînis, tels que la septicémie, la blennorragie, etc.. Ce sont surtout des scarlatinoîdes qui s'observent dans ces conditions. Ce point particulier est h, revoir.

€• Érythèmes scarlatiniformes desquamatifs d origine artificielle. — Us sont très fréquents. D'après quelques auteurs, les irritations de cause externe, soit d'origine professionnelle, soit d'origine médicamenteuse peuvent les produire. Mais ce sont surtout les médicaments pris à l'intérieur qui les provoquent : au premier rang, il faut placer le mercure, (protoiodure, sublimé, calomel, etc.,) puis la bella-

Brocq. — Dermatologie. H. 18 *

274 REACTIONS CUTANEES PURES

done, Topium, l'arsenic, la quinine, le chloral, les salicylates, Tantipyrine, etc.

Il est probable qu'ici encore, il faudra désormais prendre des observations plus précises et distinguer les éruptions scarlatinordes des érythèmes scarlatini formes desquamatifs vrais.

Ce qui domine la pathogénie de Térythème desquamatif scarlatiniforme dans ces cas, nous ne saurions trop le répéter, c'est la susceptibilité individuelle, dénotée par une intolérance absolue pour tel ou tel médicament. L'agent toxique ne joue que le rôle de cause déterminante, ce qui permet de comprendre comment une seule pilule de protoiodure d'hydrargyre de 5 centigrammes peut donner naissance à une alîection de longue durée, comment il est possible que V effet produit persiste dans son évolution un temps souvent très long après que la cause a cessé d'agir (E. Besnier). (Voir l'article Érythème scarlatiniforme desquamatif au chapitre des Erythrodermies exfoliantes généralisées),

Ertthëue circiné récidivant. — Nous avons plusieurs fois observé chez des sujets névropathes, surtout chez des femmes, mais aussi, quoique plus rarement, chez des hommes, un érythème bien spécial d'aspect caractérisé par de fines circinations de 1 à 3 millimètres à peine de large, isolées et arrondies, et alors formant des cercles de 1 à 3 centimètres de diamètre, plus souvent circinées en arcades irrégulières, en festons, par extension d'un foyer primitif et confluence avec d'autres foyers voisins. Ce sont en somme de minces rubans rosés disposés en circinations et en dessins capricieux, s'efTaçant par la pression du doigt, plus rarement purpuriques, ne s'accompagnant d'aucun phénomène subjectif. Cette éruption siège surtout sur les bras, sur les cuisses, sur le tronc.

Elle est fugitive, récidivante : d'ordinaire elle survient chez les femmes au moment des règles, un peu avant, pendant, ou à la fin de ces règles ; elle dure de deux à six jours, et disparait.

On a décrit (Dufour, Soc. méd. des hôpitaux, 23 mai 1902) des formes analogues, plus intenses, s'accompagnant d'une rougeur vive, de purpura, de sensation de cuisson douloureuse, se terminant par desquamation au bout de huit ù dix jours.

Érythèmes chroniques. — Il existe toute une série de faits que l'on pourrait à la rigueur désigner sous le nom générique à.' Érythèmes chroniques ou d'Erythema perstans et qui sont intermédiaires aux urticaires, aux dermatites polymorphes douloureuses, aux érythèmes polymorphes, etc.. (Voir le travail récent de Grover W. Wende : Erythema perstans, with report of two cases involving circinate lésions : The Journal of Cutaneous diseases, '}mn 1906, p. 241. On y trouvera une bibliographie assez riche, mais qui nous a paru contenir des faits bien disparates).

Ils sont essentiellement caractérisés au point de vue objectif par des manifestalions cutanées d'aspect divers, mais que l'on peut grouper schématiquement de la manière suivante :

1<* Forme érythémato-squameuse. — Elle consiste en éléments érythémateux ou mieux érythémato-papuleux, circinés, parfois k marche excentrique, d'un rouge vif ou d'un rouge rosé, disparaissant en partie ou en totalité par la pression, parfois purpuriques, présentant une desquamation lamelleuse : le centre des circinations est plus ou moins pigmenté et brunâtre. Ces éléments éruptifs sont presque toujours groupés les uns à côté des autres de façon à former des plaques plus ou moins étendues, assez irrégulières de contours. Ils récidivent incessamment avec des périodes d'accalmie plus ou moins complètes et prolongées, intercurrentes, et

LES EltYTHKMES 27S

se produisent dans certains cas toujours aux mêmes pointe des tf^guments qui semblent ainsi présenter dt-s loci minoris resislentiw. Les sensations douloiii'<.<ust's sont minimes ou manquant totalement. Il ne semble pas qu'il y ait d'éosinophilic Celte forme correspond sans doute h Vérythéme circinê persittanl d'IIallopcau.

11 faut penser toujours dans ces cas à la possibilité d'une ros(!ole circin^e tertiaire : mais cotte dernière alTertion n'esl p;!-; stiiiarncuse.

Kid- SS!>,

Il eviv

i|iluni (Lm

î° Forme huileuse. — Elle consiste en la production d'éléments bnlleus qui se reproduisent, avec intervalles d'accalmie plus ou moins prolongés, sur des points toujours les mflraes i il n'y a comme phénomènes doulourous que de légères sensations de bnllure et de cuisson, lesquelles peuvent même manquer. Il ne semble pas <iu'il y ail d'éosinophilie.

3* Forme nodulaire. — Klle est constituée par des sortes de nodosités profondes intéressant le derme et l'bypoderme, d'un volume variant de celui d'un noyau de cerise it celui d'une noisette, donnant au toucher la sensation de gommes â l'état de crudité, groupées les unes à cOté des autres de fa^on à former des circinations plus ou moins bien dessinées et complètes. La peau à leur niveau est dun rouge vif ou violacée : la teinte érylhémnteuee s'efface en mourant vers les tissus suins. Os lésions gagnent parfois lentement en suivant une progression excenlrique. parfois elles restent stationnaires pendant un laps de temps plus ou moins long ; puis elles Unissent par rétrocéder : elles ne sont que peu ou point douloureuses. telles s'observent presque toujours aux jambes, surtout vers les mollets. Elles durent d'ordinaire plusieurs mois.

I Elles semblent se produire surtout chez les goutteux ou les rhumatisants.

' Cette forme correspond peut-être % VErythema elevatum diuUnum de R. Crocker

cl de Campbell : les lésions dans cette dernière forme morbide siègent dans la I partie profonde du chorion, et consistent en une sorte de néoplasie llbro-celtulaire

L dont les faisceaux fibreux sont parallèles aux vaisseaux horizontaux sous la couche

B piipillnire, verticaux ou obliques au-dessous, puis de nouveau horizontaux dans les

I couches les plus profondes. Les interstices des faisceaux sont gorgés de cellules.

I {Voir R. Cracker. 3" édit., p. 104.)

I II convient de rapprocher de ces types morbides les éruptions noduloires circJ-

H nées des extrémités que divers auteurs ont récemment décrites.

iRinged eruptiot.. — IVéoplaste nodulaire et rircinée

RÊACTFONS CUTANÈKS PURES

des exlrèmilés). — H. Crocker a décrit sous le nom de granuloma aniiulare afTeclioD rare, caraclérisée par des nodules (ou papules] réunis a r.îtié les uns autres de manière k formel' des anneaux ou des circinations, lesquelles sVtendenl par la périphérie un mfime temps qu'elles guf^rissent au centre.

Il en a observé un premier cas en 1893, et l'a considéré tout d'abord comme un lupus érylhémateus qui aurait l'aspect d'un lichen plan. Depuis lors il en avu trois autres cas. Pernet, Pringle et S^quelra en ont observé chacun un. Il est probable que le lichen annularis de Galloway (Bftd'sA Journal of dermatology , juin 1899, p. 221); que Vé^nipUon circinée des doigts àt: Colcott Fox et de Dubreuilh (voir Société de Dermat. et Syphitigr., 9 avril 1895 et 5 janv. 190oj, doivent être rapprochés de cette affection.

Nous en avons vu plusieurs cas, le premier en 1890 : nous en avons récemment publié un avec Lenglet et Boisseau.

LormtiiwittoaH. — Ces lésions s'observent surtout sur les doigts, sur leurs faces dorsales et latérales, îi la face dorsale des mains, aux poignets, au cou, aux coudes et aux gnnous, plus rarement derrière les oreilles, à la face, h la limite du cuir

chevelu, vers l'articulation tibio-tarsienne.

s;mpiôiiie>t. — La lésion élémentaire est constituée par des sortes de nodules arrondis, scmi-hémisphêriqucs ou un peu irrégiiliers, qui foui uni' snillie assez , notable, en ddme, au-dessus du niveau des téguments: ils sont parfois un peu aplatis et comme déprimés au centre ; leur grosseur varie de celle d'une assez forte t^te d'épingle à celle d'un pois; ils donnent au toucher une sensation nette d'intlltration ; leur couleur va du

Fig. 190. — Gruiiuliiiiu aniiuluK nu nivL'i de l'&Hicul&tion rii<.'iarar|>u-|)lialHngk'ni (le l'index île Is niuia Kttncliu.

rose fort pdle, presque blanc, au rose plus foncé. Ces lésions sont d'ordinaire indolentes. Leur caractÈro majeur est leur tendance il se grouper les unes il côté des autres de manière h former un agrégat dont le centre s'alfaisse et guérit, tandis que les nodules gagnent par la périphérie en constituant un anneau, ou s'accroissent par confluence des circinations voisines qui s'étendent de plus en plus : ces

LES EKYTHÈMES 277

éléments affectent donc essentiellement, les uns par rapport aux autres, la disposition dite en collier de perles ou de corail.

Le centre des circinations est parfois un peu rosé, parfois un peu déprimé, comme atrophique, plus souvent normal.

On a signalé des cas dans lesquels les nodules primitifs n'étaient pas reconnaissablés et formaient une bordure surélevée, infiltrée, presque uniforme ; dans d'autres cas les éléments étaient squameux et comme verruqueux, tandis qu'ils sont d'ordinaire lisses ou à peine légèrement pityriasiques.

L'évolution de ces lésions est fort lente ; elles mettent des semaines et des mois pour atteindre les dimensions de 1 centimètre et demi à 3 centimètres de diamètre.

Dans le premier cas que nous avons vu, il s'agissait d'un homme : l'affection datait de plus d'un an, et siégeait à la face dorsale des doigts et des articulations métacarpo-phalangiennes : nous la considérâmes comme une forme spéciale de lupus, et nous la fîmes disparaître par l'électro-cautérisation. Notre deuxième cas était une jeune fille qui guérit par des applic<ations d'emplâtres salicylés créosotes pyrogallés : elle était atteinte aux doigts et aux mains. Notre troisième cas était une petite fille de huit ans, chez laquelle les lésions sétnient développées depuis deux ans à l'articulation tibio-tarsienne et aux genoux. Notre quatrième cas était un petit garçon atteint depuis plusieurs mois aux mains.

.4aaiomle patholo^qae. — 11 semble que les examens histologiques qui ont été faits de ces cas ne soient guère concordants. Radcliffe Crocker a décrit une infiltration considérable de cellules dans les parties supérieures et moyennes du chorion, avec accroissement de la couche de cellules épineuses.

Graham Little a trouvé de l'hypertrophie des glandes sudoripares, autour desquelles il y avait une forte infiltration de cellules de tissu conjonctif, de la dilatation des vaisseaux, un peu d'hyperkératose, pas d'acanthose.

Dans d'autres cas (cas de Dubreuilh, cas personnel), les couches superficielles du chorion sont peu atteintes ; ce sont les couches moyennes et profondes qui sont infiltrées.

11 est donc impossible de dire à l'heure actuelle s'il s'agit là d'une affection bien définie, ou de plusieurs dermatoses ayant un aspect à peu près identique. C'est une question à reprendre de fond en comble.

TralceMeai. — D'après II. Crocker le traitement de choix consiste en des applications d'emplâtre mercuriel.

Nous avons vu guérir ces lésions à la suite de cautérisations ignées, de biopsies, mais aussi à la suite de simples applications d'emplâtre rouge d'E. Vidal, d'emplâtre à l'ichtyol, à l'acide pyrogallique '.

Ebytiièmes chez les enfants. — L'érythème est une lésion très fréquente chez

* Il nous paraît nroessairu d'annexer ici ia note huivanlcsur les K'di))n> auvquello Auilry donne le nom d'érythénialo-scléro^es.

Lei ÈRTTHÉMATo SCLÉROSES. — Kn 1904, Audry a ilêcrit dans Ics Annales de dermatoloffie et de syphiligraphie, sous le nom d'érf/lhémaio-scléroses, de> syndronie> rlini(|ues proclie» des éryllieines polymorphes, et qu'il schématise dans ses eoiielusions ainsi qu'il suit ip. i3i.

Les ét'ylhème» chroniquet, erylhema perstan>, èryth«'(nes cireiné» chroniques : etc.. englobent un certain nombre d'observations plus ou moins mal détt'rminêes: quelques-unes représentent peut^tre réellement une variété chronique d'érylhèmo polymorphe, i-n preiiunt ce dernier tenue dans son sens le plus lar^e.

Les érylfiématoscléroites sont des érythêmes chnmii^ucs eara(têri'i«'S par leur livilé beaucoup

278 REACTIONS CUTANEES PLBES

l'enfant dont la peau fine et délicate est plus disposée à s'irriter que la peau de l'adulte.

L'étythéme pur caractérisé par une simple rougeur des téguments s'efTa^ant par la pression du doigt est presque ta règle pendant les premières heures et même pendant les premiers jours de la vie intra-utérine. Ce phénomène disparait peu îi peu spontanément, parfois avec une légère desquamation.

a V Pig. iS2. ~ Syphi'loitltf posl-oi

Dans sa belle élude sur les dermites infantiles simples {Pratique Dermal. t. I, p. 873), L. Jacquet a décrit en outre :

plus grande, et par ce fuit que les efaoresccnces êrylliéraaleuscs parviennent à un sUde s.nalo- Diique libro-tormiilif bien net.

l'&rmï lus érylheinalo^clérosea, nous pouvons déjà reconnaître des différences et des ressemblances assez précises pour distinguer un certain noniLi'e de types : . i" t'rf/lhémalo-icléi-oifa tocalisert :

S* ÉrylhémalO-iclérote» génrralin^t.

l' l'anui les érylkémalo-sclérotes localUêa. on distingue facilement i'èrylhéinalo-acUrose circiaêe du dos de la main et des doiftts (C. Kux, Dubreuilli, Audn) lésion coinplélemenl a part, ot pi^ut-Ottv tout k fait distincte des éryllièmes polymorphes, des éryllif'roes d'origine diatliésiijue tonique. -Audry est revenu sur ce point vn l'JOS (ïoc. de t/ernuil.) sous le nom de jciénwe circinée. C'est une éruption qui débute sous la foi-mu d'une petite élevuro blanche, ronde, grosiîc comme une petite lUe d'épingle, à peine saillante, aphleftmasique, cnclftvêe dans l'épaisseur df la couche cornée, ne donnant lieu ni à du prurit, ni à une douleur ([uH conque. Ces élevutes se développent, deviennent plus larges, plus saillantes : leur consistance est dure : elles se multiplient da manlOro à former des cercles ou des segments de cercle de la millimHti'es de diamètre environ.

<Ce type nous !<einble correspondre au Rranuloma annuiare.)

â° Parmi les tnjlhimato-scUrosrt t/énératiii^et, on aperçoit dès maintenant et sauf correction :

a) Une variété du tvpe Hulcliinson <voir R. Crocker et Canipbell Williams. B'il. Journal of Uermal. ii-ii p. i et aàj. mal connue : f-ylhémalo-acleroseiedemaUuse.

b) Une variété dite ei-ythema tUvatum diulinum, assez preciso ; érylhémato-tcliroae fibromato-

HEIIPICS VltAr -279

!• Une Dennile érythémaleuse simple de l'enTaiit en bas dge, caracl^risûe pur tr de la routeur puro, au d*^but tout au moins : elle peut Otre très étendue et occuper

les lombtiS, ies fesses, la partie postérieure et interne des cuisses et des Jambes ,

le périnée, le scrotum et la vulve £Onl souvent atteints..., ces limitée peuvent être dépassées... La peau rouge cerise est tum^llée. chaude, lisse et luisanti-. comme vernissée. Il est rare qu'à ce degré quelques fissures, quelques excoriations suintantes, saignantes et douloureuse?, n'esistonl pas, surtout aux plis ; les langes sont alors empesés par un suintement séro-ii brin eux, et renfant agité, énervé, souffre cl crie. — Ce sont là les degrés extrL'mes. Il en est de très légers où la rougeur est limitée au voisinage de l'anus, aux Tesses, aux parties sexuelles a iJacquet, loc. cit.)

i° Unedermite éyylhémalo-squameuse tÉryth&me squameux;. — (Forme mal connue!.

Les autres formes d'érythème infantile déciites par Jaoquet, lelles que sou érythéme vésiculetix, son enjthème papuleux fessier posi-èrosif, la syphilultie pnal-érosive, etc., Vinlerlrtgo, nous paraissent devoir être rangées dans les dermatoses microbiennes (voir Slreptococctes).

tlEUXlIlME TTPR OBJECTIF DERMATOSES VÉSICULEUSES

11ERPÈ.S VKAI

DéHniiion, — .\u point de vue purement morphologique, on désigne actuellement en dfrmatologiu sous le nom d'herpès une éruption composée de vésicules bien formées, transparentes, de la grosseur d'une tête d'épingle ou d'un grain de chènevis, groupées en nombre variable, et entourées d'une aréole érjthémateuse plus ou moins prononcée.

Comme nous le disons aux tableaux d'ensemble, ce n'est pas une maladie bien détinie, mais un syndrome. Nous étudierons d'abord l'herpès en gènérnl, puis nous dirons quelques mots des formes évolutives assez i^péciales que l'ou désigne sous le uoni 'Vherpèt récidivant.

À. Herpès en général.

«jimpUmni. — Cetle éruption peut se développer pd un point quelconque du corps, sur la peau ou sur les muqueuses.

Vherpès de la peau débute par des aeni«ations diverses, telles que des élance-

ginftoa jiseuilo-cli^InfdlenDG lions lai|uvlte il s'agit do surlos de nudulcs i|iii sli-tcdDl a.ui j^vuuui. aui condes. aui inniDs, iiui s'Étendent piiigrussivontcnl vn surlacu et en hauteur de luanit'n- ù coDstiluer îles plfujuas duras d'un rouge jaunAlre, & lioris nets, Joinlnant la peau saint*, imloli>(ile«, conipkrobU'S ft d'à L'hiJloldM routes, larges, el superficielles, et dont le centre n'nlfre aucun tigM de régression. Avec In temps quelques élémenls s'alTaiesenl ea preuuit une Icinte brune.

Leur straclaru hlslologiiiue est celle du tissu iibreut.

c) l'nt itariéli pemphigoida (cas d'Audij) présenlsnt camme gyniplAmes ir' ' — '—

Uitxnn ijui offre le» apparences et la distribution do lérytliénio polymorphe, ^r la piircnnili^. la Buté et la Ir&nsrormation sclérenae des élevnres coni^-atl' il« bulles conipIMemant indt'pendautes dcsditïinentsêrythéinaileux : I Aines subjectifs.

I>H no sait rieu sur rurij^iiii?, lu patliugOnie, la médication do ces

qui en différa ) des putissdaa ohsenee totale de synip-

280 IIHACÏIONS CLTANKES PLHKS

mcnts, un peu de tension, de prurit, de brûlure, etc., puis s-e montre une tache rosée ou franchement rouge nu niveau de laquelle le derme prirait congestionné, œdémateux et un peu saillant {Stade prééiniplif d'E. Besnier et A. Doyon, phase congeslive iniliale d'A. Fournier). Au centre de celte tache l'épiderme est bientôt soulevé par do la sérosité citrine, et il se forme de petites vésicules arrondies (phase de vésiculation de Fournier, Stade d'éruption d'E, Besnier et A. Doyon^, transparentes, distendues par un liquide séreux assez rarement hémorragique, et qu'il est possible de vider en les piquant. Elles sont assez régulières : leur volume habituel varie de celui d'une petite à celui d'une grosse télé d'épingle ; mais on peut en voir qui ont la grosseur d'un petit pois. Parfois deux ou plusieurs vésicules voisines se réunissent et forment un soulëvenicnl pseudo-bulloux irrégulier. Elles sont groupées sur une même base érythémateuse au nombre de !2 à iO. et même davantage. I.)uant au nombre même de ces groupes, il est des plus variables suivant les cas; il y en a un ou plusieurs disposés avec un certain ordre comme dans le zona, ou disséminés au hasard comme dans l'herpès

FÎK. Ï'J3. — Herpès rôciiJ bisannuel île la rûgton l< ro-iiialaErc droite.

Les cellules migratrices que contient le liquide des vésicules ne tardent pas h s

Fip. S9(. — llcr|ii's du la vulve et des ii'Rîons voisines. multiplier : de transparentes les vésicules deviennent louches et opaques : dans

HERPÈS VHAI 281

quelques cas elles subissent la transformation purulente complète. Il est plus fréquent de les voir, dès que leur contenu blanchit, s'affaisser, sécher, donner naissance à des croûtelles jaunes ou brunâtres, minces, assez adhérentes (phase de dessiccation). Enfin la croûte finit par se détacher au bout de quelques jours en laissant au-dessous d'elle une surface rouge un peu brunâtre (p/m^e maculeuse ou stade post-éf^ptif), qui disparait bientôt sans être suivie de cicatrice du moins dans la majorité des cas.

La durée moyenne totale de l'éruption est d'une à deux semaines.

Les sièges de prédilection de l'herpès sont le pourtour des lèvres et des narines, la face, les fesses, les parties génitales, etc..

V herpès des muqueuses a une physionomie un peu différente; ce qui tient à la région dans laquelle il évolue. Etant constamment soumis à l'action des liquides de l'organisme, l'épithélium macère rapidement : la vésicule n'est donc qu'éphémère ; il se forme une sorte de pellicule blanchâtre ou blanc grisâtre entourée d'une zone érythémateuse {angine couenneuse commune). Cet aspect diptéroîde ou pseudo-membraneux de l'éruption se retrouve surtout à la gorge et à la vulve. Lorsque cette pellicule blanchâtre est détachée, il persiste une exulrération ou mieux une érosion arrondie, car il ne peut se former de croiites. ('es érosions sont disséminées ou groupées, et dans ce cas si elles se réunissent, elles peuvent constituer une lésion assez étendue à contours polycycliques ou microcycliques ^Fournier). Le tout se termine par la restitutio ad inlegrum.

Parmi les herpès des muqueuses il en est une variété dont Timportance pratique est tellement considérable qu'elle mérite une description à part, c'est l'herpès des organes génitaux.

Herpès dbs organes génitaux.

SjTHiptéHies. — Chez l homme, l'herpès génital est presque toujours discret; il n'est caractérisé dans la majorité des cas que par quelques petites vésicules disséminées ou groupées en un ou plusieurs amas, disposées sur la rainure glandopréputiale, le prépuce, plus rarement le gland ou la peau de la verge. L'éruption s'accompagne d'un peu de prurit ou de cuisson, et, dans presque tous les cas, lorsque le malade vient consulter, l'affection est arrivée à la phase érosive.

Sur le prépuce, elle est d'ordinaire facile à reconnaître; elle est composée de vésicules aux diverses périodes de leur évolution, vésicules jeunes, transparentes, vésicules plus âgées, recouvertes de croûtes ou d'enduits pseudo-membraneux, érosions simples, etc. 11 existe souvent un peu d'œdème.

Sur la muqueuse du prépuce et du gland, les vésicules ne durent guère à l'état de vésicules; elles se rompent facilement, et il se forme des érosions sans profondeur, arrondies, de I millimètre et demi à 2 millimètres et demi de diamètre moyen, pouvant être isolées ou confluentes, et, dans ce dernier cas, constituant des exulcérations plus vastes, irrégulièros, à contours polycycliques et microcycliques (Fournierr. tout autour des ulcérations existe d'ordinaire un liseré d'un rose assez vif, parfois franchement rouge. Les bords sont nettement arrêtés, non décollés. Le fond est lisse, rosé ou rouge, ou recouvert d'une membrane diphtéroîde d'un blanc grisâtre. 11 n'y a pas d'induration sous-jacenle «i moins qu'on n'ait cautérisé la lésion, ou employé des pansements irritants tels que le calomel, le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure, etc. Qu^nd on exprime l'ulcération herpétique pendant quelques secondes, on fait sourdre à sa surface un peu de sérosité transparente (signe de V expression du suc de Le loir).

282 RÉACTIONS CUTANEES PURES

D'ordinaire la guërison se produit en huit ou dix jours. Mais parfois, quand la lésion a été irritée mécaniquement, sa base s'enflamme, s'œdématie, s'indure légèrement, et Texulcération peut creuser et devenir une véritable ulcération. Cette complication se produit surtout quand l'herpès siège dans le sillon glando-préputial.

Les ganglions inguinaux sont presque toujours indemnes; ils peuvent être douloureux et légèrement tuméfiés, puis revenir rapidement à l'état normal. Lorsque l'ulcéralion est profonde, enflammée, secondairement infectée, ils peuvent devenir volumineux, persister assez longtemps, et même être le point de départ d'adénopathies chroniques.

Chez la femme, l'herpès peut revêtir le même aspect que chez l'homme. Cet herpès vulvaire discret, qui est d'ailleurs presque toujours un herpès récidivant, s'accompagne parfois chez elle de cuissons et de brûlures d'une intensité exceptionnelle : il siège d'ordinaire à la face interne des grandes lèvres, sur les petites lèvres et le clitoris.

Herpès vulvaire confluent. — Mais on peut aussi observer chez elle, surtout après les premiers rapports sexuels, sans qu'il y ait blennorragie, ou bien à la suite d'écoulements leucorrhéiques etrblennorragiques, des éruptions confluentes d'herpès de la plus grande intensité. Cet herpès confluent est parfois précédé de quelques phénomènes généraux : les grandes et les petites lèvres rougissent, se tuméfient, doublent ou triplent de volume, et deviennent fort douloureuses : les malades éprouvent des sensations de feu, de cuisson, de brûhire, plus souvent de véritables démangeaisons. Les vésicules apparaissent ensuite sous la forme d'un semis très serré qui envahit assez souvent la face externe des grandes lèvres et la région voisine des cuisses, la rainure interfessière et la marge de l'anus. Elles peuvent être assez peu nombreuses pour former des groupes distincts; mais, dans d'autres cas, elles sont assez rapprochées pour constituer des sortes de nappes confluentes qui revêtent en quelque sorte les organes génitaux de fausses membranes grisâtres ou blanchâtres à contours sinueux et festonnés, à surface assez irrégulière, comme plissées et chiffonnées, allongées sur les grandes lèvres (vw/viie couenneuse) selon le sens de ces organes, et disposées suivant les plis radiés à la marge de l'anus où elles sont fort adhérentes (Bruneau).

Cet herpès confluent s'accompagne de douleurs assez violentes pour que les malades ne puissent plus marcher, d'écoulement muco-purulent et d'une odeur des plus fétides. Les pseudo-membranes se détachent spontanément au bout de quelques jours en laissant au-dessous d'elles des ulcérations de trois types (Bruneau) : les unes sont nettes, arrondies, très petites et succèdent à des vésicules, les autres sont polycycliques et succèdent à des groupes de vésicules, les dernières sont fort grandes, ovalaires, très irrégulières, et succèdent aux larges plaques pseudo-membraneuses. Quand la réparation va se faire, les ulcérations s'encadrent d'un petit liseré rouge carmin : parfois il persiste après la cicatrisation une sorte de saillie des points atteints, saillie qui simule des plaques muqueuses syphilitiques. L'herpès confluent produit souvent des adénites douloureuses.

L'herpès du vagin et l'herpès du col utérin sont assez rares : cependant ils existent : et quand on examine le col utérin de toutes les femmes atteintes d'herpès vulvaire ou d'affections vénériennes quelconques, on en observe un certain nombre de cas. (VoirDruelle etLévy-Bing, /owrna/dcs 3/a/. cul. etsyph., juin 1903, p. 401.)

On a décrit un herpès uréthral qui serait caractérisé par quelques élancements légers au moment de la miction et par un écoulement uréthral séreux peu abondant.