C. Le pityriasis i*ubra pilaris

D. Les parapsoriasis\

E. Les parakératoses psoriasifo7*mes.

Voyons tout d'abord d'une manière générale quels sont les grands caractères distinctifsde ces divers types morbides.

A. Le pityriasis rosé de Gibert est caractérisé dans sa forme typique : 1** par son début par une plaque unique ovalaire, abords assez nettement arrêtés; 2* puis par l'apparition au bout de quelques jours d'une éruption secondaire composée d'éléments multiples, maculeux ou circinés; 3"* par son évolution cyclique; 4® par l'aspect des éléments qui au début sont des macules rosées à limites assez mal définies, présentant au centre qui semble être un peu déprimé une desquamation blanche lamelleuse, qui plus tard s'étalent et offrent l'aspect de médaillons plus ou moins grands h périphérie d'un rose plus vif, finement squameuse, à centre jaunâtre et comme plissé ; 5* Les squames sont fines, blanchâtres, sèches, non stratifiées; 6** quand on les enlève doucement, progressivement par le coup d'ongle ou par une curette, on arrive surtout à produire un fin purpura traumatique, plus rarement à faire saigner les papilles, mais on ne peut décoller d'assez larges lambeaux d'épiderme et découvrir ainsi (voir ci-dessous) une surfîice rouge, lisse, lui-

* Le lecteur est prié de se i-eporler pour la facile intelU^once dt* ce qui va suivre aux divers graphiques des dermatoses dont nous allons parler.

IIKKMAÏÛSES HDL'tiES KT SyLAMEISKS :i|t

saDli*. analogue h ci-lle du psoriasis typique : pnrruis au-dessous dus squames on trouïL- un derme li?gÈrement humide pit'scnLunIdc li nos dépressions pu nnti formes, comme s'il existait des soupçons de vt'sicules f^pidermiqucs. Ces signes donni^s par le grattage s'observent surtout aux régions où la peau est fine.

A cOlii des formes pures, indiscutables du pityriasis rosi! de Giberl, on dislingue :

a) Des forniesdans lesquelles : 1" on ne peut diSuouvrir de plaques primitives; â> tes éléments émptifs sont disposés en plaques ou mi^daillons de gnindeur asscs irrégulière; 3" leurs limites sont assez précises; 4° ils ont à l'état adulte moins nettement que les i^lémentsdu pityriasis rosé typique une bordure l'ose d'activité et un centre moins coloria plissé, parfois ils sont dans toute leur étendue earactériflés par une rougeur squameuse assez unifornie ; 5" les signes fourfiis par l'examen des squames et par le grattage sont identiques à ceux que nous venons de mentionner; B" il y a souvent du prurit; 7" l'évolution est eyclîque,

Cei faits constiluenl, au point de vue objectif, une série insensible de faits de passage allant du pityriasis rosé de Gibeil djpique vers les faits que nous avons catalogués sébotThéides ou paraliératoses ptoriasiformes disséminées à type de pilyriasis rosé de Gibert (voir plus loin).

b) Des formes dans lesquelles : 1° les médaillons (?ruplifs sont assez peu nombreux, prennent lentement des dimensioDseonsidi'rables. sont nettement cireinès; S" ils siègent sur le troue et surtout vers les grands plis articulaires; 'i" ils sont peu ou point prurigineux ; 4" ils évoluent avec une extrême lenteur.

C'est la variété qu'E. Vidal avait décrite sous le nom de Pityriasis circiné et marginé.

B. Le psoriasis dans sa forme la plus parfaite est caractérisé : 1" pur sa disposition en éléments de grandeurs fort variables allant eoinme dimensions île celles d'une tête d'aiguille à celle de lu paume de lu main et plus netleuient arrêtés comme limites; 2° par des squames blanches ou d'un blanc jauudtre. toujours absolument sèches, stratifiées, qui prennent un aspect de plus en plus nacré par le grattage; 3' par lu possibilité d'enlever par le grattage doux et progressif des couches successives de ces squames, al enda de décvller des parties sous-jacenles par tambeauj; appréciables comme étendue une dernière fine lamelle épidermique; i'par l'existence au-dessous de cette lamelle épidermique d'une surface rouge, lisse et luisante, sur laquelle, dans les formes absolument typiques, se voit, soit immédiatement api-ès le décollement de la dernière couche épidermique. soit au bout de quelques secondes, un petit piqueté hémorragique plus ou moins accentué selon les cas, qui tache notablement en rouge un linge blanc pressé sur la lésion ; 5° le derme sous-jacent aux s(|uanieB est d'un rouge plus ou moins vif, peu ou point inflltré dans les cas récents, plus ou moins épaissi dans les cas anciens, surtout aux membres inférieurs et quand il y a eu du grattage ; lî° le prurit manque dans l'immense majorité des cas; 7" l'évolution se fait par poussées successives, soit subintrantes, soit séparées par des iulerviilles de cnlmc plus ou moins complet : deux lies caractères essentiels de cette affection sont qu'elle est éminemment rebelle, qu'elle est uprurigineuse; W histotogiqtiemeni, elle « pour caractère dîstinctif, d'après Saboaraud et Munro, de présenter dans les squames stratillées des séries^» micro-abcès umicrobieos

Tout autour de ce type rayonnent des séries nombreuses de types plus ou moins adultérés qui le relient par des gammes insensibles de faits de passage aux autres types cliniques voisins. Il eml actuellement à peu prés impossible par la seule ana-

312 REACTIONS CUTANEES PURES

ly se des faits cliniques (ï établir entre eux des lignes de démarcation précises. Sabouraud a cependant donné une caractéristique anatomo-pathologique qu'il considère comme absolue du psoriasis : d'après lui toute dermatose présentant dans ses squames des micro-abcès amicrobiens doit être considérée comme étant un psoriasis. Inversement toute dermatose squameuse ne présentant pas de microabcès amicrobiens n'est pas du psoriasis^.

Quoi qu'il en soit, voici comment on peut approximativement schématiser les séries de faits non typiques que nous venons de mentionner.

a) Les éléments se produisent autour des follicules pileux; ils sont minuscules, rouges et squameux : faits allant vers le pityriasis rubrapilaris (groupe assez peu important au point de vue clinique).

b) 1^ Les éléments ont les dimensions, la configuration de ceux du psoriasis typique, mais 2** ils ont une teinte infiniment moins accentuée; elle est d'un rose pâle, parfois môme un peu bistre; 3* il n'y a pas la moindre trace d'infiltration dermique; 4° les squames sont fines, furfuracées; elles deviennent plus blanches et plus nacrées par le grattage, mais elles sont peu ou point stratifiées; 5" elles sont assez adhérentes, et par le grattage progressif on arrive aux régions où la peau est fine à faire saigner par places les papilles, par places à développer un fin purpura, de telle sorte que les minuscules taches sanguines que laisse sur un linge blanc le contact prolongé avec la plaque ainsi grattée, sont hors de proportion avec le piqueté rouge que l'on a provoqué, et qui est fait d'un peu d'hémorragie vraie et de beaucoup de purpura : il est impossible de décoller par lambeaux appréciables la dernière couche de l'épiderme corné et par suite d'obtenir la surface rouge lisse et luisante de la forme typique; 6* il n'y a pas de prurit; 7* l'évolution est fort lente.

Ce sont des séries de faits qui vont vers les parapsoriasis,

c) 1** Les éléments sont d'ordinaire assez volumineux et assez rares, nettement circonscrits; 2<* ils ont une tendance marquée à envahir les grands plis cutanés, et au lieu d'y afl*ecter la forme de placards arrondis ou ovalaires comme dans le psoriasis typique, ils tendent à se mouler longitudinalement sur le pli lui-même, occupant son fond et ses parties latérales; 2^ les squames sont épaisses, un peu jaunâtres, stratifiées; 4^ elles blanchissent par le grattage; on arrive avec facilité à soulever en masse la dernière couche cornée, et, quand on l'a fait avec beaucoup de précaution, il est possible d'avoir une fort large surface rouge lisse et luisante, ne présentant pas le moindre piqueté hémorragique ou n'en présentant que vers les bords; par contre il est possible de voir sur cette surface un suintement notable de sérosité, comme s'il y avait un processus accentué d'exosérose évoluant vers la production de vésicules superficielles; 5^ le derme est d'un rouge vif, d'aspect inflammatoire; ()** le prurit est presque constant; V lalichénificationest fréquente; il n'est pas rare d'observer de l'eczématisation par périodes.

• C'est très net, ot fort satisfaisant pour l'esprit. Ce critérium semble devoir «Hre accepté dans un avenir plus ou moins rapproché, lorsque des recherches de contrôle suffisamment étendues auront bien mis en lumière toute la valeur do ce micro-abcès amicrobien. Nous sommes donc tout disposés à l'adopter. Nous ne pouvons le faire encore à l'heure actuelle pour deux raisons principales : !• la premièit;, parce que les histologisles sont encore loin de s'entendre sur la constance et sur l'importance de ce micro-abcès, parce qu'on ne l'a pas encore suflisamment recherché dans toutes les dermatoses squameuses ; 2* la deuxième, parce que nous avons tenu à établir les types morbides que nous décrivons dans les réactions cutanées sur des constatations cliniques objectives faciles à faire, à analyser, à la portée du grand public médical. (Voir pour plus de détails sur ce point notre travail d'avril 1906 (Annales de dermal.) en collabo-

, ration avec le D' Ayri«înac).

DERMATOSES ROUGES ET SQUAMEUSES 313

Ce sont des séries de faits qui vont vers l'eczéma séborrhéique psoriasi forme, c'est-à-dire vers les variétés de nos séborrhéides ou mieux de nos parakératoses psoriasiformes qui ont de la tendance à s'eczématiser.

d) 1^ Les éléments ont la configuration, les dimensions, et à peu près les localisations de ceux du psoriasis typique; !2^ ils ont une teinte d*un rouge bien moins vif; et un aspect de superûcialité des plus frappants; S"" les squames sont unes, sèches, peu ou point stratifiées, adhérentes; 4^ elles blanchissent par le grattage progressif, mais on n'arrive pas à détacher d'un coup la dernière couche squameuse, et à avoir la surface rouge, lisse et luisante du psoriasis typique ; on excorie assez facilement les papilles dermiques et on obtient assez aisément ainsi des hémorragies punctiformes; 5® le derme est peu ou point infiltré, parfois cependant un peu lichénifié, ce qui se produit quand il y a du prurit; 6^ le prurit est variable.

Ce sont des séries de faits qui vont vers nos séborrhéides ou parakératoses psoriasiformes sèches disséminées. Ils sont regardés par la plupart des auteurs comme de véritables psoriasis à type un peu avorté (voir parakératoses psoriasiformes).

e) l* Il n'y a qu'un fort petit nombre d'éléments éruptifs, parfois un seul, plus souvent plusieurs, mais ils ont une grande étendue; i*" ils siègent surtout sur la continuité des membres, sur le cou, au cuir chevelu, ou dans un pli articulaire ; 3^ les squames sont d'ordinaire sèches, grisâtres, adhérentes, peu stratifiées; 4^ par le grattage elles deviennent blanchâtres, mais on ne peut arriver à décoller facilement une dernière lamelle épidermique qui laisserait à nu une surface rouge, lisse et luisante : on n'obtient que du purpura punctiforme et parfois çà et là quelques petites hémorragies par excoriation des papilles ; 5® le derme est d'un rouge bistre ; il est parfois un peu infiltré, assez souvent lichénifié ; 6® le prurit est en effet fort fréquent, et il semble que des névrodermites véritables aiment h se greffer sur celte lésion ; 7® l'évolution est des plus lentes.

La forme précédente s'eczématise avec facilité et on se trouve alors en présence d'éléments psoriasiformes sur lesquels se produisent d'incessantes poussées eczémateuses.

Ces faits établissent d'étroites relations entre des éruptions de psoriasis circonscrits, discrets, à larges éléments, et les variétés éruptives de nos parakératoses psoriasiformes que caractérisent de larges plaques rares, prurigineuses, à lichéniflcalion ou à eczématisation faciles (voir Parakératoses psoriasiformes).

C. Le pityriasis rubra pilaire dans sa forme typique est essentiellement caractérisé :

l® Par son début sous la forme : a) d'un pityriasis capitis plus ou moins abondant; 6) d'une kératodermie érythémateuse diffuse symétrique des paumes des mains et des plantes des pieds ; c) de petits cônes noirâtres circumpilaires de la face dorsale des phalanges; d)de petites papules rosées circumpilaires, de la grosseur moyenne d'une tête d'épingle siégeant surtout aux avant-bras, aux jambes, à la face dorsale des. mains, mais pouvant aussi se montrer d'abord, quoique plus rarement en un point quelconque du corps; :2° à Vétat adulte l'éruption est composée : a) de papules rouges ou rosées, acuminées, coniques, circumpilaires, squameuses et sèches à leursommet qui est constitué parl'infundibulum pilaire, développées les unes à cùté des autres, mais discrètes, de manière à donner au toucher une sensation de râpe; b) de plaques uniformes constituées par la confluence des papules primitives, d'un rouge plus ou moins vif, mais presque toujours un peu

316 REACTIONS CUTANEES PURES

Voici quelles sont les particularités que présentent les principaux groupes mor bides de faits que nous y distinguons :

Première catégorie de faits : Formes sèches,

a) Formes sèches à éléments multiples çà et là disséminés sans ordre, sur toute rétendue des téguments : entre celle forme et le psoriasis vrai il existe une série insensible de faits de passage (voir plus haut).

h) Formes sèches à plaque unique ou à éléments rares : les sièges d'élection sont le cou, le cuir chevelu, le pli du coude, la région olécranienne, le pli des aisselles, etc.. Elles sont presque toujours le siège de prurits intenses^ et elles se lichénifient. Au cuir chevelu, elles se recouvrent souvent de squames nacrées, fines, stratifiées, fort épaisses, extrêmement adhérentes. — Ces formes établissent des faits de passage : d'une part vers les psoriasis, d'autre part vers les pruHts circonscrits avec lichéniflcation, et vers les formes humides des parakératoses psoriasiformes (voir ci-dessous).

Deuxième catégorie de faits. — Formes humides ou suintantes ou eczémati-' sées.

a) Vai'iété des plis, forme vulgaire (eczéma sébon'héique vrai). Cette forme est caractérisée : 1** par son siège au niveau des grands plis articulaires, aines, pli interfessier, creux axillaires, nombril, plis rétro-auriculaires, conque de l'oreille, plis des paupières, plis, mammaires, etc.. ; 2* par ce fait majeur que l'éruption se moule sur le pli cutané, et aflecte, par suite, une forme essentiellement longitudinale; 3** par sa teinte d'un rouge spécial; 4** par la présence visible, à sa surface, de vésicules qui suintent plus ou moins abondamment; 5^ par la possibilité de déceler parfois par le grattage méthodique progressif à la surface des lésions qui paraissent avésiculeuses de petits puits arrondis ou ovalaires, un peu suintants d'aspect, assez souvent hémorragiques, qui semblent correspondre à des vésicules histologiques ; 6° par le prurit qui est, pour ainsi dire, constant.

Ces formes établissent des séries de faits de passage au point de vue objectif vers les eczémas vésiculeux vrais.

b) Variété à plaque unique ou à larges éléments rares. — Cette forme est caractérisée : 1® par son siège, soit au niveau d'un pli cutané, soit autour de l'anus, soit môme sur la surface d'extension d'un membre; â** par ce fait qu'il n'y a parfois qu'une ou deux plaques éruplives, mais qu'elles peuvent avoir de iO à âO centimètres de grand diamètre et plus; 3° par son aspect d'eczéma vésiculeux nummulaire géant suintant; 4** par une teinte bistre ou rouge jaunâtre assez particulière du derme qui est lichénifié ou môme infiltré; 5* par un prurit qui est d'ordinaire assez intense.

Cette forme établit, au point de vue objectif, des séries de faits de passage entre les psoriasis et les parakératoses psoriasiformes d'une part, et d'autre part avec les eczémas nummulair es vrais.

c) Variété érylhrodermique. — Elle est caractérisée : l'^ par sa tendance à gagner assez rapidement en tache d'huile en partant de points d'attaque qui sont d'ordinaire situés au niveau des grands plis cutanés, et à envahir toute ou presque toute l'étendue des téguments ; i° par la rougeur vive et la tuméfaction du derme; 3* par la coexistence de zones d'eezématisation très suintantes et de zones au niveau desquelles il n'y a que de la rougeur et de la desquamation plus ou moins lamelleuse.

Cette forme établit des liens étroits entité les parakératoses psoriasi formes et lesd%vei*ses éi*ythrodermies exfoliantes généralisées, (Voir ce mot.)

Troisième catégorie de faits. — Parakératose psoriasiforme ayant Vaspect du pityriasis rosé de Gibert. — Cette forme est caractérisée : 1** par des taches ou des plaques plus ou moins nombreuses, d'une grandeur qui varie de celle d'une lentille à celle d'une pièce de 2 francs et même plus, disséminées çà et là, sans ordre aucun, sur le tronc et sur les membres; 2** elles sont d'un rouge plus ou moins vif, assez nettement limitées, parfois uniformes dans . toute leur étendue, parfois affaissées au centre; 3** elles sont recouvertes de squames sèches, peu épaisses, que le grattage rend plus nacrées; ¥ il est impossible, par ce grattage, d'obtenir une surface rouge, lisse, luisante, parsemée d'un piqueté hémorragique comme dans le psoriasis; mais on détermine parfois quelques hémorragies punctiformes et surtout du purpura traumatique ; parfois on y décèle de petits puits arrondis ou ovalaires semblant correspondre à des vésicules histologiques; 5** le prurit est variable; 6* l'évolution est d'ordinaire cyclique.

Cette forme établit des liens très étroits entre les parakératoses psoriasifoi^mes et le pitynasis rosé de Gibert,

Tel est le schème clinique des éruptions rouges et squameuses qui rentrent dans notre deuxième section des Réactions cutanées pures. Cette large vue d'ensemble était nécessaire pour permettre au lecteur de comprendre la constitution de ce vaste groupe, de saisir les caractères différentiels des formes morbides que nous y distinguons et les étroites affinités objectives qui les relient en un seul et même faisceau.

Nous allons maintenant aborder l'étude succincte de chacune de ces affections.

Symptomefi. — Le pityriasis rosé de Gibert (pityriasis maculata et circinata de Duhring, pityriasis i^bra aigu disséminé, arthritide pseudo-exanthématique de Bazin, érythème papuleux desquamatif de Vidal et E. Besnier, roséole squameuse de Fournier, pityriasis disséminé de Hardy, herpès tonsurans maculeux

et squameux, trichophytie généi*alisée de l'Ecole de Vienne, etc..) est une affection à physionomie générale de pseudo- exanthème qui semble devenir de plus en plus fréquente.

Elle commence par une plaque unique que nous avons a^^^elée primitive, et qui peut siéger en divers points du tronc et vers le cou, parfois sur les bras, plus rarement sur les membres inférieure. Cette plaque est ovalaire ou circulaire : ses bords sont d'un rose assez vif, un peu surélevés, recouverts de fines squames adhérentes; le centre décoloré est d'un rose légèrement brunâtre et comme affaissé. Elle s'accroît lentement par les bords en se décolorant au centre.

Sa grandeur varie de quelques millimètres à deux ou plusieurs centimètres de diamètre. Elle ressemble, au premier abord, à une plaque de trichophytie. Elle répond donc au type pityriasis circinata. Elle est le plus souvent unique, comme nous venons de le dire : il n'est pas rare, cependant, de voir cette éruption primitive constituée par deux plaques de grandeur à peu près analogue, beaucoup plus rarement par trois éléments, ou même davantage.

Elle persiste seule pendant un laps de temps qui varie de quatre h quinze jours;

3i6 REACTIONS CUTANÉES PURES

Voici quelles sont les particularités que présentent les principaux groupes mor bides de faits que nous y distinguons :

Première catégorie de faits : Formes sèches,

a) Formes sèches à éléments multiples çà et là disséminés sans ordre, sur toute rétendue des téguments : entre cette forme et le psoriasis vrai il existe une série insensible de faits de passage (voir plus haut).

h) F oi*mes sèches à plaque unique ou à éléments rares: les sièges d'élection sont le cou, le cuir chevelu, le pli du coude, la région olécranienne, le pli des aisselles, etc.. Elles sont presque toujours le siège de prurits intenses, et elles se lichénifient. Au cuir chevelu, elles se recouvrent souvent de squames nacrées, fines, stratifiées, fort épaisses, extrêmement adhérentes. — Ces formes établissent des faits de passage : d'une part vers les psoriasis, d'autre part vers les prunts circonscrits avec lichéniflcation, et vei's les formes humides des parakératoses psoriasiformes (voir ci-dessous).

Deuxième catégokie de faits. — Formes humides ou suintantes ou eczémati" sées.

a) Vanété des plis, forme vulgaire (eczéma sébotThéique vrai). Cette forme est caractérisée : 1*^ par son siège au niveau des grands plis articulaires, aines, pli interfessiei', creux axillaires, nombril, plis rétro-auriculaires, conque de Toreille, plis des paupières, plis. mammaires, etc.. ; 2* par ce fait majeur que l'éruption se moule sur le pli cutané, et affecte, par suite, une forme essentiellement longitudinale; 3^ par sa teinte d'un rouge spécial; 4* par la présence visible, à sa surface, de vésicules qui suintent plus ou moins abondamment; S^ par la possibilité de déceler parfois par le grattage méthodique progressif à la surface des lésions qui paraissent avésiculeuses de petits puits arrondis ou ovalaires, un peu suintants d'aspect, assez souvent hémorragiques, qui semblent correspondre à des vésicules histologiques ; 6"* par le prurit qui est, pour ainsi dire, constant.

Ces formes établissent des séries de faits de passage au point de vue objectif vers les eczémas vésiculeux vivais.

h) Variété à plaque unique ou à larges éléments rares. — Cette forme est caractérisée : l** par son siège, soit au niveau d'un pli cutané, soit autour de l'anus, soit même sur la surface d'extension d'un membre ; 2** par ce fait qu'il n'y a parfois qu'une ou deux plaques éruplives, mais qu'elles peuvent avoir de 10 à :20 centimètres de grand diamètre et plus; 3** par son aspect d'eczéma vésiculeux nummulaire géant suintant; 4** par une teinte bistre ou rouge jaunâtre assez particulière du derme qui est lichénilié ou même infiltré; 5® par un prurit qui est d'ordinaire assez intense.

c) Variété érylhrodermique. — Elle est caractérisée : 1" par sa tendance à gagner assez rapidement en tache d'huile en parlant de points d'attaque qui sont d'ordinaire situés au niveau des grands plis cutanés, et à envahir toute ou presque toute l'étendue des téguments ; 5° par la rougeur vive et la tuméfaction du derme; 3* par la coexistence de zones d'eczématisalion très suintantes et de zones au niveau desquelles il n'y a que de la rougeur et de la desquamation plus ou moins iamelleuse.

PITYRIASIS ROSE DE OIBERT 317

Cette forme établit des liens étroits entre les parakératoses psoriasifo7'mes et les diverses éi^throdermies exfoliantes généralisées, (Voir ce mot.)

Troisième catégorie de faits. — Parakératose psoriasiforme ayant Vaspect du pityriasis rosé de Gibert. — Cette forme est caractérisée : 1** par des taches ou des plaques plus ou moins nombreuses, d'une grandeur qui varie de celle d'une lentille à celle d'une pièce de 2 francs et même plus, disséminées çà et là, sans ordre aucun, sur le tronc et sur les membres; 2® elles sont d'un rouge plus ou moins vif, assez nettement limitées, parfois uniformes dans . toute leur étendue, parfois affaissées au centre; 3** elles sont recouvertes de squames sèches, peu épaisses, que le grattage rend plus nacrées; 4® il est impossible, par ce grattage, dobtenir une surface rouge, lisse, luisante, parsemée d'un piqueté hémorragique comme dans le psoriasis; niais on détermine parfois quelques hémorragies punctiformes et surtout du purpura traumatique; parfois on y décèle de petits puits arrondis ou ovalaires semblant correspondre à des vésicules histologiques; 5"* le prurit est variable; 6° l'évolution est d'ordinaire cyclique.

Cette forme établit des liens très étroits entre les parakératoses psoriasiformes et le pityHasis rosé de Gibert,

Nous allons maintenant aborder l'étude succincte de chacune de ces affections.

Symptooiefi. — Le pityriasis rosé de Gibert (pityriasis maculata et circinata de Duhring, pityriasis imbra aigu disséminé^ arthritide pseudo-exanthématique de Bazin, érythème papuleux desquamatif de Vidal et E. Besnier, roséole squameuse de Fournier, pityriasis disséminé de Hardy, herpès tonsurans maculeux et squameux, trichophytie généralisée de l'Ecole de Vienne, etc..) est une affection à physionomie générale de pseudo- exanthème qui semble devenir de plus en plus fréquente.

Elle commence par une plaque unique que nous avons appelée primitive, et qui peut siéger en divers points du tronc et vers le cou, parfois sur les bras, plus rarement sur les membres inférieurs. Cette plaque est ovalaire ou circulaire : ses bords sont d'un rose assez vif, un peu surélevés, recouverts de unes squames adhérentes; le centre décoloré est d'un rose légèrement brunâtre et comme affaissé. Elle s'accroit lentement par les bords en se décolorant au centre.

Sa grandeur varie de quelques millimètres à deux ou plusieurs centimètres de diamètre. Elle ressemble, au premier abord, à une plaque de trichophytie. Elle répond donc au type pityriasis circinata. Elle est le plus souvent unique, comme nous venons de le dire : il n'est pas rare, cependant, de voir cette éruption primitive constituée par deux plaques de grandeur h peu près analogue, beaucoup plus rarement par trois éléments, ou même davantage.

Elle persiste seule pendant un laps de temps qui varie de quatre a quinze jours;

KÈACTIONS Cl'TANÈES PURES

puis arrivent soudainement el simultanémenl plusieurs autres éléments éruptifs plus petits, formant l'ëruption secondaire. Duns certains cas, la plaque primitive passe inaperçue ou semble ne pas exister.

L' (éruption que nous appelons secondaire est celle pour laquelle le malade vient consulter : elle est consLiluée par de petites ninciiles rosées, ou par des sortes de papules qui s'aplatissent, grandissent, deviennent rapidement squameuses, se multiplient, s'agglomèrent parplaces, par places restent discrètes. Elles siègent d'abord sur le cou, sur le hautde la poitrine, sur les parties latérales du thorax, puis de là elles gagnent le reste du tronc (tout

rT^^^^^^^^M ^'^ étant surtout nombreuses vers les parties ^^ ^^^^^^^^M latérntesl, les membres supérieurs, les cuisses, ^^^^^^^H quelquefois le bas et fort rarement le haut du J^^^^^^^^M visage, les mains, Icsjambes et les pieds. Dans f^^^^^^^^l sa marche générale, l'éruption semble partir ^^^H^^^^l du cou et du tronc pour descendre sur les ^^^^H^^^^H membres 1 cependant, sur toutes les régions ^^^^^H^^^^H énoncées, raiïoction peut élre simultanément ^^^^^^B activité.

Dans certains cas paradoxaux, elle débute par les membres supérieurs ou plus rarement par les membres inférieurs et elle s'y cantonne (variété des membres). A sa période d'élat, elle est caractérisée :

1" Par de toutes petites taches rosées, disséminées i^h et là, conHucntes par places, qui grandissent, deviennent squameuses au centre, puis s'affaissent et se décolorent au centre en s'éLenilant par les bords qui sont roses, un peu saillants, squameux, mal limités. Leur grandeur varie de colle d'un pois h celle d'une pièce de 30 centimes et plus; elles peuvent former par conduence de vastes nappes rouges plus ou moins colorées, parfois assez cnllammées pour simuler de l'eczéma. L'épiderme est comme pli.ssé au niveau de toute leur partie centrale, surtout quand on tend la peau dans un certain sens, ce qui leur donne un faux air de vergetures. Ouand elles constituent à elles seules l'éruption, on a la variété h laquelle on a <lonné le nom de pUyriasis maculata. On ne peut, par le grattage, déceler à leur surface des squames nacrées stratilices, analogues à celles du psoriasis, et on n'arrive pas, par l'exploration dile du coup d'ongle, sur une surlace rouge, lisse et luisante comme dans le psoriasis. .Mais quand on traite par le grattage méthodique une do ces lésions située en des régions où la peau est fine, on détermine l'apparition de quelques points punctiformes de purpura traumatrque, parfois de quelques petites hémorragies, et de toutes petites dépressions arrondies ou ovalaircs semblant être un peu suintantes et paraissant correspondre a de très fines vésicules histologiques. Ces caractères rapprochent singulièrement au point de vue objectif ces lésions élémentaires de certaines variélés de parakératoses psoriasi formes.

•2" l'ar di'S éléments circinés plus nettement limités et plus étendus que les précédents, si'mblables h la plaque primitive que nous avons décrite; ce sont des sortes de médaillons qui s'observent souvent i;.à et lu, disséminés au milieu dos autres éléments, el qui parfois existent seuls -. c'est alors la variété à laquelle on a

priniilivcs île [lilyilxTl : (localisai ion bf Riiuclio.)

l'ITYRIASIS ROSE DE tlIBEKT 319

donaé \eaom de pilyriasiscireinata, faspt-cl plissé et comme vergcluroîde du centre s'observe aussi chez co$ éléDieuL^, ot nous ne saurions trop insister sur l'importance clinique de celle petite parlicularilé qui, lorsqu'elle existe, permet de différencier le pityriasis rosé de Giberl de certaines parakératoses psoriasiformes disséminées.

D'ailleurs, it est difficile de dire à l'heure actuelle si dans ce groupe on doit établir des catéi;ories et des formes distinctes. Il est certain que cette dermatose a parfois des aspects très divers. Tantôt, elle n'est constituée que par quelques élé-

Fig. 3U1.

■ Pilyrii

û Je Gïberl : pluiuo [iriniilive sar le seia gdutliu

ments circinés, discrets, semblables à ceux du pityriasis circiné marginé d'E. Vidal (voir plus loin], tantût elle consiste en quelques plaques rosées discrètes, h peine apparentes, h peine squameuses; tantôt, au contraire, l'éruption est si rouge, si enflammée, si abondante, qu'elle est comparable ii une poussée aiguiS d'eczéma; elle peut même se compliquer de cette dernière dermatose, s'cciématiser, surtout vers les parties latérales du tronc, sous l'iufluence du grattage ou d'applications irritantes! tantôt ellti simulu le psoriasis, tantôt la syphilis; tantôt les éléments éruptifs sont puncliformes, miliaircs, etc. Mais son début par une plaque unique, son mode d'évolution, sa localisation, sa symétrie, sa desquamation tine, lamelleuse, peu abondante, sa physionomie générale en un mot, pcrnieltronl pres(]uc toujours de poser le diagnostic. (Voir plus loin)

Elle ne s'accompagne qu'assez rarement de prurit intensif et cependant elle peut donner lieu ii des démangeaisons des plus vives et des plus rebelles chez les névropathes et chez les intoxiqués alimentaires. Elle a une évolution cyclique el guérit spontanément en un laps de tempsqui varie de (|uatre sumaincs à plii<iciirs

BEACTIONS CUTANEES PURES

mois, mais qui est d'ordinaire de sis à huit semaines. D'après Thibierge, elle ne récidiverait pasi mais des faits personnels nous permettent d'afllnner que cette proposition est trop absolue : les récidives sont possibles; elles semblent être fort rares.

Nous venons de dire que l'éruption du pityriasis rosé de Giberl pouvait s'eczématiser. Il est des faits rares qui sont caractérisés : 1° par une plaque première arrondie, trichophytoTde, qui arrive graduellement à avoir d'asseï grandes dimensions, à centre à peu près sain, un peu jaunâtre et squameux, à périphérie en

Fift. 302- -

Pityrii

a GibcH : romie typi(|uu

activité constituée par des séries de papulo-vésicules groupées les unes à côté des autres, un peu plus irrégulièrement que dans l'herpès circiné typique, mats de manière, toutefois, k former un cercle assez net; i' par une éruption secondaire de petits placards éruptifs, çà et là disséminés sans ordre aucun, siégeant surtoul sur les membres et constitués par des papulo-vésicules des plus nettes; ces papulovésicules se groupent les unes à cûlé des autres, de façon à donner naissance à de toutes petites plaques, lesquelles ont de la tendance h évoluer d'une manière excentrique en guérissant par le centre. Le prurit est des plus modén^s. La dermatose, dans son ensemble, a donc la physionomie générale et l'évolution du pityriasis rosé de Gibert : elle en diffère en ce qu'elle est vésiculeuse d'emblée. Quand on gratte avec l'ongle les plaques éruptives, on ouvre les vésicules et on obtient un suintement hémorragique et séreux relativement abondant.

Ci's faits établissent d'intimes rapports entre les pityriasis rosés de Uibert d'une part, les eczémas vrais disséminés d'autre part. Nous verrons plus loin

PiTYltlASIS BOSE DE (ilbERT 321

qu'il existe les mdine^ rapports enlre le pityriasis rosé di; Gibcrt el certaioes parakératoses pso ri as i formes.

ABaïaale pa(h*i*gi4«e. — L'esamen histologique des éiéments éruplifs du pityriasis rosé de Gibert révèle des altérations êpidermiqucs beaucoup plus accusées qu'on ne le croirait au premier abord, mais au fond parfaitement banales (Voir les travaux d'Hollmann, de Sabouraud, etc...}

FiK. 303.

Elles dépendent simplement d'un processus congestif qui se produit dans les régions supérieures du derme, où il détermine do la dilatation du réseau vasculaire superficiel et du réseau papillaire, une infiltration cellulaire périvasculairc assez abondante au niveau des papilles et de la couche sous- papillaire, et un œdème accentué de toutes ces régions.

L'œdème envahit l'épiderme, et en inéme lemps il se fait une diapédèse leucocytaire assez abondante dans le corps muqucux de Malpighi. Il en résulte un certain degré d'œdème parenchymateux de ces cellules, et surtout de l'iedème interstitiel avec un léger degré d'acanthose et de para kératose. Otte parakératosc à peine marquée au début et par places, peut en certains points s'accentuer davantage, aboutir à la disparition du sLratum granulosum et à la production de cellules cornées nucléces.

D'autre part, l'œdème interstitiel du corps muqueux peut augmenter en certains Brocq. — Dt-riiiatuloKli;. II. 21

322 REACTIONS CUTANEES PURES

points et aboutir à l'état auquel Unna a donné le nom d'état spongoTde (spongiose d'E. Besnier), et à la formation de sortes de vésicules irrégulières et assez mal délimitées, lésion histologique que l'aspect objectif ne permet pas de soupçonner, à moins de pratiquer le grattage méthodique dont nous avons parlé plus haut. Ces vésicules contiennent un certain nombre de cellules migratrices du type leucocytes mononucléaires dits macrophages. (Sabouraud, Revue pratique des mal. eut,, syph. et vén,, p. 53, 1902).

Il a été jusqu'ici impossible de trouver un microbe pathogène sérieux dans les éléments éruptifs du pityriasis rosé de Gibert.

Étiologle. Pathogénle. — Nous ne savons pour ainsi dire rien de précis sur ce point.

Le pityriasis rosé de Gibert s'observe à tout âge, mais surtout entre douze et quarante-cinq ans : il est un peu plus fréquent chez la femme que chez l'homme. Il semble être plus comniun vers le printemps. Jacquet a constaté que la plupart des sujets qui en sont atteints présentent de la dilatation d'estomac, et nos observations personnelles confirment ce fait. Les syphilitiques à la période secondaire voient assez souvent se développer chez eux cette éruption : on sait quelle est la fréquence des parakératoses psoriasiformes chez les syphilitiques pendant les deuxième, troisième et quatrième années de leur maladie.

Il convient de reconnaître que les allures du pityriasis rosé de Gibert sont tout à fait spéciales. Son début par une plaque primitive qui donne l'idée d'un point d'attaque ou d'inoculation, d'une sorte de chancre, puis l'apparition, après une courte période d'attente simulant la période d'infection, d'une éruption généralisée symétrique ayant tout h fait les allures d'une éruption par infection générale de Torganisme, enfin son évolution spontanée vers la guérison au bout d'un laps de temps presque cyclique quoiqu'un peu variable de durée selon les cas, tous ces caractères obligent h considérer cette affection comme une sorte de pseudo-exanthème infectieux analogue à la roséole secondaire de la syphilis, dépendant d*une infection générale de l'économie, dont la porte d'entrée serait peut-être (mais ceci nous semble fort douteux) la plaque primitive.

Par contre, de son étude histologique fort serrée, Sabouraud conclut que le pityriasis rosé de Gibert doit être placé à côté des érythèmes polymorphes comme un érythème vésiculeux de cause interne à déterminer.

Dtaiçnofiitle. — Quand le pityriasis rosé de Gibert offre ses caractères typiques, la grande plaque unique du début, l'éruption secondaire ordinaire, et ses localisations habituelles sur les épaules, le cou, les parties latérales du tronc, on le reconnaît d'emblée pourvu qu'on en ait vu un cas. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et c'est une des dermatoses qui prtMe le plus aux erreurs de diagnostic.

.Vu début, lorsque le malade s'aperçoit de la plaque primitive alors qu'elle existe seule, ce qui est fort rare, il est très difficile de distinguer cette plaque primitive d'une trichophytie cutanée ou d'une parakératose psoriasi forme.

Elle diffère de la trichophytie cutanée par son siège habituel en des régions couvertes, par l'absence d'autres manifestations morbides du trichophyton, par sa limitation moins précise, par sa forme moins géométriquement circulaire, enfin par l'impossibilité de trouver h son niveau le champignon pathogène. Ce diagnostic peut être assez malaisé. Qu'il nous suffise de rappeler que l'Ecole de Vienne a pendant fort longtemps confondu le pityriasis rosé de Gibert avec les formes généralisées de la trichophytie cutanée, d'où les noms d'herpès tonsurans maculosus

qu'elle avait donné à cette affection. Nous avons eu l'occasion d'observer plusieurs cas de trichophytie vraie disséminée dont l'évolution se rapprochait fort de celle du pityriasis rosé (début par une plaque d'inoculation première, production ultérieure de plusieurs plaques d'inoculation secondaire), et dont l'aspect était tellement voisin de celui des éléments circinés du pityriasis rosé que nous nous sommes toujours crus obligés de procéder à la recherche du champignon.

La plaque primitive du pityriasis rosé de Gibert est fort difficile à distinguer d'une parakératose psoriasi forme : tout ce que Wm peut dire, c'est qu'elle est plus circinée, que son évolution est plus rapide ; mais il sera prudent de rester sur la réserve jusqu'à l'apparition de l'éruption secondaire qui viendra lever tous les doutes.

A la période d'état, le pityriasis rosé de Gibert est surtout difficile à différencier des poussées aiguës de parakératoses psoriasi formes à petits éléments que l'on observe parfois chez des sujets atteints depuis longtemps de parakératoses psoriasiformes torpides soit au cuir chevelu, soit aux plis cutanés. Le diagnostic reposera sur l'existence d'une plaque primitive dans le pityriasis rosé de Gibert, sur l'absence d'un élément ancien de parakératose psoriasiforme, sur l'existence de médaillons circinés nets avec épiderme plissé au centre.

Mais il y a des cas où le diagnostic est d'une difficulté réellement suraiguë. II semble, comme nous l'avons dit dans nos travaux, qu'il y ait des formes éruptives intermédiaires aux deux types morbides. (Voir plus haut la différenciation objective des éruptions rouges et squameuses, et plus loin l'article parakératoses psoriasiformes.)

Une erreur dans laquelle tombent souvent les médecins ordinaires consiste à confondre le pityriasis rosé avec des syphilides secondaires. Il suffit de signaler la possibilité de cette méprise. La roséole syphilitique n'est pas squameuse ; elle peut être circinée, mais c'est fort rare ; on n'y observe pas de plaque primitive.

Les formes suraiguës du pityriasis rosé peuvent être confondues avec des éry thèmes, avec des éruptions artificielles^ etc. : il suffira pour les en distinguer de rechercher avec soin un élément éruptif non adultéré, dont la circination, la pâleur et le plissement épidermique du centre lèveront tous les doutes.

Il est inutile de retracer les caractères objectifs qui permettent de distinguer le psoriasis V7'aiet Veczéma vrai du pityriasis rosé : les différences entre ces affections sont par trop considérables.

Le graphique de la page 3:24 permet de se rendre compte de la constitution do ce groupe et de ses affinités.

Tmitement. — On peut se contenter de faire le diagnostic, de rassurer le malade en lui affirmant que son affection guérira spontanément et sûrement, et de lui conseiller de simples mesures d'hygiène.

Il est cependant préférable de lui prescrire certaines applications qui auront un effet moral salutaire.

Au point de vue interne on recommandera un régime alimentaire sévère, surtout s'il y a du prurit. Dans ce cas, nous nous sommes bien trouvé de l'administration de l'eau distillée de laurier-cerise, et surtout de la teinture de belladone. On surveillera l'état du tube digestif et l'on donnera des laxatifs, s'il en est besoin.

Beaucoup de dermatologistes font prendre des bains sulfureux tous les deux jours, et engagent les malades h se frictionner vigoureusement dans l'eau du bain, soit avec de l'eau sulfureuse, soit nn^me avec du savon noir. Le soir, si l'on veut

faire un traitement énergique, on enduit les points malades avec une pommade soufrëe au I/IO. On a aussi conseillé les préparations mercurielles ; nous avons traité plusieurs malades par des lotions biquotidiennes avec de la liqueur de van Swieten, et par des applications de pommades au turbith, au précipité jaune ou au calomel au 1/30.

Graphique XIV. — Graphique schématique dcsliné à montrer la constilution

du pityriasis rosé de Gibert et ses affinités.

N'ayant retiré aucun bon effet de ces médications perturbatrices, nous préférons renoncer h ces topiques énergiques qui exercent souvent une action irritante nuisible sur les téguments et donnent lieu à des éruptions artificielles intenses qui viennent compliquer et masquer l'éruption primitive. Il en est de même des préparations fortes de résorcine, dMchtyol, de goudron, pures ou mélangées au soufre.

E. Besnier, conseille de prendre tous les deux jours un bain tiède avec du son ou de Tamidon, dans lequel on met, suivant l'irritabilité des téguments du malade, de 25 à 50 grammes de borate* de soude. « On peut y associer avec avantage les onctions à l'onguent de zinc salicylé, résorriné, borate, ou soufré, etc., mais en débutant par des doses légères de 1 à 2 p. 100 en moyenne. Si l'éruption persiste, et si la peau a quelque tolérance, on peut avoir recours à des préparations plus actives renfermant par exemple de 1 à 10 grammes de napbtol ^ pour 50 grammes de lanoline et 50 grammes de vaseline, ou bien de 1 à 2 grammes de résorcine, d'acide salicylique, de baume du Pérou, de 1 h 10 grammes de soufre précipité pour 100 grammes d'excipient. Les onctions se font le soir au coucher; le lendemain matin on fait des lotions savonneuses tièdes, puis les surfaces sont poudrées h l'amidon et recouvertes de linge fm. » (E. Besnier et A. Doyon.)

On peut aussi employer un mélange de glycérine et d'eau distillée de lauriercerise, le glycérolé d'amidon pur ou additionné d'un peu d'acide salicylique ou d'acide tartrique, la pommade à l'oxyde de zinc pure ou additionnée d'un 1/100 ou d'un 1/GO d'essence de menthe, enfin toutes les préparations calmantes connues, si les téguments s'enflamment et s'il y a des démangeaisons.

Les malades atteints de pityriasis rosé de Gibert doivent être divisés au point de vue thérapeutique en deux catégories :

1* Ceux dont la peau n'est pas irritable, et dont l'éruption n'a pas de tendance à s'enflammer : on peut essayer chez eux des médicaments énergiques ;

2° Ceux dont la peau est fort irritable, et dont l'éruption s'enflamme avec facilité : il faut bien se garder alors de toute intervention thérapeutique active : ce qu'il y a souvent de mieux à faire dans ces cas, c'est de se contenter de faire poudrer tout le corps avec de la fine poudre d'amidon.

En résumé, voici quelle est notre ligne de conduite habituelle. Au début de la maladie, pendant sa période d'augment, nous nous contentons de prescrire des soins d'hygiène générale et locale, et des applications de pâte de zinc salicyléc ou non.

Nous nous conten-tons de la même prescription quand la période d'augment est terminée, si la maladie présente une tendance manifeste à la régression spontanée.

Si elle semble vouloir persister, nous employons alors progressivement avec prudence en tàtant la susceptibilité cutanée du sujet des pommades de plus en plus énergiques en commençant d'abord par des pommades mitigées h l'ichtyol ou au goudron : ichtyol et goudron, âà !2 grammes, lanoline 15 grammes, vaseline pure âO grammes, ou par des pommades à l'oxyde de zinc et au calomel ; calomel 1 gramme, oxyde de zinc 3 grammes, lanoline 6 grammes, vaseline 12 grammes ; ou par du sapolan, pour arriver progressivement aux préparations efficaces contre les parakératoses psoriasiformes et les psoriasis.

PiTYHIASIS CIRCINÉ ET MARGIXÉ d'E. ViDAL.

On doit, ce nous semble, rattacher au pityriasis rosé de Gibert, une forme éruptive dont E. Vidal a voulu faire une entité morbide distincte sous le nom de pityriasis circiné et marginé.

Elle est caractérisée par de petites taches rosées, à peine saillantes, sèches, et sur lesquelles par le frottement on détermine l'apparition de squames. Elles se montrent sur le tronc, les bras et les cuisses, mais surtout au voisinage des grands plis articulaires. Leur accroissement est lent : au bout de quinze jours elles atteignent à peine le diamètre d'une pièce de 50 centimes, et, après un mois, celui d'une pièce de 1 franc. Puis elles finissent peu à peu, dans beaucoup de cas, par prendre de plus grandes dimensions.

A mesure qu'elles s'étendent, elles guérissent par leur centre, et affectent la forme d'anneaux dont les bords un p3u saillants, étroits, sont rosés ou d'un rose jaunâtre, légèrement squameux, et dont le centre est décoloré ou café au lait clair. Par le grattage on n'arrive pas sur la surface rouge, lisse et luisante parsemée d'un piqueté hémorragique caractéristique du psoriasis : maison détermine l'apparition d'un fin purpura trauraatique.

Elles sont le plus souvent isolées ; cependant, en certains points de prédilection, tels que les aines et les aisselles, elles deviennent parfois confluentes, et forment des plaques circinées. Dans quelques cas, elles donnent lieu à une réaction inflammatoire, et simulent ce que Hebra a désigné sous le nom à'eczema marginatum. Le prurit est variable : il peut être intense ; le plus souvent il est nul.

L'affection est essentiellement lente et chronique dans son évolution : on l'a vue persister pendant des mois.

D'après E. Vidal, elle reconnaîtrait pour cause première un parasite spécial, le microsporon anoniœon ou dispar. Ces recherches n'ont pas été confirmées, et n'ont plus h l'heure actuelle qu'un intérêt historique. Cependant cette forme éruptive

3!6 RÉACTIONS CUTANÉES fURES

diffère du pityriasis rosé de Gibert typique en ce qu'elle n'en a ni la locolisation, ni l'évolution régulière.

TraitcDÉent. — Elle guérit facilement par les bains alcalins ou au borate de soude et les savonnages au savon de goudron, puis par des applications de glycérolé

Kig, 304. — Pityriasis circiné et margini- d"K. Vidi

nu tanin et au calomel au 1/30 ou au 1/20, ou de pommades au turbith minéral ou h l'oxyde jaune d'hydrargyre au 1/30.

B. - PSORIASIS

On donne le nom de psoriasis h une affection cutanée caractérisée au point de vue objectif par des taches ou des plaque* assrz bien limitées, d'un rouge plus ou moins vif, recouvertes de squames d'un blanc nacré souvent plus épaisses n leur centre que vers leurs bords : quand on les enlève doucement, méthodiquement, par un grattage doux, on voit que ces squames deviennent de plus en plus nacrées, qu'elles sont stratifiées; on linit ainsi par détacher par lambeaux la dernière couche d'épiderme coinéc, et par mettre h nu une surface rouge, lisse, luisante, sur laquelle se voit ïà el la un petit piqueté hémorragique.

SynipiAMrn. — L'élément psorinsique débute sous la forme d'un petit point rouge minuscule qui s'efface par la pression : si on le gratte, on rend évidente la présence

PSORIASIS 327

à sa surface d'une squame d'un blanc uacré, dont la blancheur s'exagère par le grattage. On a beaucoup discuté pour savoir si l'apparition delà squame précédait celle de la rougeur ou inversement Ce qui est sûr, c'est que, dès que la rougeur est visible, le grattage décèle la squame.

Rien de plus variable que les symptAmes subjectifs concomitants; dans quelques cas rares le prurit est assez vif, plus souvent il est peu ou point marqué. Chez la plupart des malades et surtout lorsqu'il ne s'agit plus d'une première atteinte, la tache psoriasique punctiforme que nous venons de décrire s'agrandit peu à peu ; elle arrive à Former ainsi les éléments dits psoriasis punctata, puis, quand clic e»t un peu plus volumineuse, psoriasis guttala.

Fig. 305. — Psoriaisis punctals el gutUla génoralisù diM une jeune lUIc do sciïi; a

Elle constitue alors l'élément typique du psoriasis.

La goutte de psoriasis est d'ordinaire arrondie ou un peu ovalaire, ses bords sont nettement arrêtés, et font une fort légère saillie sur les parties voisines.

Elle est recouverte de squames adhérentes d'un blanc mat ou d'un blanc un peu jaunAtre qui prennent dès qu'on les gi^ttc un aspect blanc, brillant, nacré. Elles sont constituées par des amas de cellules épidermiques cornées, formant des lamelles feuilletées superposées.

Quand on gratte lentement, doucement, avec l'ongle ou avec une fine curette, un élément typique de psoriasis, on enlève progressivement, tantôt avec beaucoup de facilité, tantôt avec une certaine peine, toute une série de couches successives de squames blanches, narrées, stratifiées ; puis, on arrive à percevoir la teinte rosée ou mieux d'un rouge assez vif des téguments sous-jacents. Si l'on continue à gratter avec douceur, on finit par soulever une sorte de fine pellicule qui se décolle par lambeaux relativement assez considérables, de un h plusieurs millimètres car-

32ii BÈACTIONS CLTANEKS l'UUKS

rés d'éteoduo. Elle laisse au-dessous d'elle une surface dermique rouge, lisse, luisante, non suinlanle, qui a un aspect brillant, comme un peu gras, et qui est souvent parsem<5e d'un polit piqueté hémorragique véritable, de telle sorte qu'un linge btanc appliqué sur cette surface se tache de très fines gouttelettes de sang. Ces petites hémorraifies sont parfois très peu nombreuses ; assez souvent il faut attendre un certain temps pour qu'elles deviennent perceptibles. On peut t^galemcnt pur la même manoeuvre faire apparaître de petits points purpuriques au niveau de la plaque et tout autour d'elle; mais ce purpura punctiforme consécutif au grattage s'observe avec moins de facilité et de fréquence dans le psoriasis vrai que dans les parnkpratoses psoriasiformcs et dans les parapsoriasis. C'est là le signe d'Awspilz, signe du coup d'ongle, auquel nous attachons une très grande importance pour le diagnostic dilTérentiei objectif des dermatoses rouges et squameuses.

Le derme sous-jacent aux squames est très léi^ércment infiltra dans la majorité des cas.

VnrIi'léH d'aHprcI ri rornir* dlvcrwen du pnortiittiH. — Dans la forme vulgaire du psoriasis la goutte de psoriasis s'agrandit, et prend graduellement par extension périphérique les dimensions d'une pièce de oO centimes, de 1 franc, de 2 francs, de 3 francs ; c'est le psoriasis nummulâtre; si elle s'élargit encore de manière à former une énorme plaque, c'est le psoriasis orbiculaire. Par confluence avec d'autres éléments voisins, elle constitue parfois des rubans allongés et sinueux {Ps. gyrata), des lésions de formes diverses (/'s. /Igurata), de larges placards soudés les uns aux autres, qui envahissent de grandes surfaces (/'s. sculataj. Chez les vieux psoriasique», la maladie arrive ainsi h intéresser de grandes étendues de téguments, à déterminer leur épaississemenl, it se recouvrir d'amas épidermiques plus ou moins volumineux, quelquefois véritablement rocheux {Ps. inveterata). le psoriasis prend un aspect circiné des plus réguliers et des plaque qui s'étend guérit au centre, de telle sorte que

Dans quelqni plus nets, soit parce qi

le processus morbide s'accruit en bordure, soit par confluence de plusieurs plaques voisines; on a alors des rircinations incomplètes, des festons, des anses de panier, ele... Lorsque ces éléments circinés de psoriasis sont fort épais et se recouvrent de squames stratilii'es, cornées, pour ainsi dire oslréacées, on a la forme que l'on décrivait aulrefois sous le nom de lèpre vulgaire. (Juand au contraire le ruban circiné est peu large, peu infiltré et couvert de squames fines et relativement rares, on a des formes qui se rapprochent beaucoup de certaines séborrhéides circinées

PSORIASIS 329

OU dermatoses figurées imëdio-thoracique^^, et l'çn comprend que certaios

Fig. 307.

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i'[ li«ur.; clifï une jount fyrii l cdlouni.'i il'utio zone iluoli

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ForaÉCH aaoraiBleH — Nous avons déJH vu que la squame du psoriasis, au lieu d'dtre épaisse et stratifiée pouvait ^tre mince, pityriasique. et presque toujours dans ces cas le derme sousjacent est peu infiltré et d'un rouge plulût pâle et bistre i ce sont des formes supef/icielles ou avortées qui établissent des traits d'union avec les para kératose s psorîasi formes st^hes lorpides et les parapsoriasis en plaques.

Parfois aussi les squames sont peu épaisses. minces, comme transparentes, mais reposent sur un derme rouge et endammé : il s'.igit alors de formes aiguës et inllammatoiros de l'aflection.

Par contre les squames peuvent élrc extriînicment épaisses, ostréacées, stralitiées.

Nous avons déjà signalé dans cet ordre d'idées la forme que l'on appelait autrefois la lèpre vulgaire. Fresque toujours dans ces cas le derme sous-jacent s'infiltre, s'épaissil, M peut dans les formes prurisfineuses, sous 1 influeuce du gratta;

:e, se hdiénilier, et celte coin-

pHcalion s'observe surtout au cuir chevelu, aux plis inguinaux et interressiers ; ï peut aussi se hérisser do saillies papllluires fort développées, se papillomatiset i qui se produit surfont nux jambes dans les psoriasis rebelles. Un l'a vu enDE^ dans quelques cas prendre un aspect absolunienn éléphantiasi</ue.

Parfois les éléments ne s'étendent pas excentri queniEnt: ils restent petits, superficiels, papuleud ou miliaires, lichénoTdes pour ainsi dire : dans cd nas, ou bien ils sont tous distincts les uns des aulrftM [forme miliaire disséminée), ou bien ils se rejoi-ï i^nent Ae façon k former des placards îrréguliei-s aof niveau desquels on retrouve les éléments initiaux qui sont surtout apparents sur les bords {for lickénuïde, laquelle est fort voisine du pityriaslA rubrn pilaire). C'est à côté de cette variété objectiv qu il faut ranger le psoriasis des conduits sudorÉi pares (H. Crocker, loc. cit., p. 317), et le psortasif folliculaire ài- Mackenzie.

Parfois les plaques psoriasiques sont très saillante et ont dus reliefs aussi accentués que les grosses élQJ vures de l'urticaire. Quand elles reviHenl cetlo formetj elles sont assez souvent irritables el supportent n les topiques; cependant celte règle est loin d'èiti absolue. iN'ous les avons vues surtout prendre c^ aspect chez les malades à peau fine et blanche. Nooiï avons déjà dit qu'à leur début les poussées aiguS| de psoriasis pouvaient simuler une poussée d'urt

Sous le nom de psoriasis atypiques, on a décrjl des psoriasis dont le siè^e et l'aspect ne sont j ceux du psoriasis vulgaire.

Il est possible de voir les placards de psoriaud exclusivement limités aux plis de ilexion des grande^ articulations; le plus souvent ils sont alors du rouge vif Ipsoriasis scarla Uniforme de quelqiu auteurs); les téguments sont épaissis à leur lisses, luisants, couverts de squames ou de croiUea Jaunâtres, parfois même ils suintent un peu.

Leurs bords sont nettement arrêtés. Ces formel ont été rangées par Unna dans son eczéma séborrhéique. Il convient de rccoB.4 naître que ces placards qui sont limités aux plis de l'aine, des jarrets, du coud^ de l'aisselle, au pli inlerfessicr. nu nombril, peuvent coïncider chez le malade a des éléments typiques de psoriasis, ou avec des plaques de dermatose Dguré médio-lboracique {eczéma séboJThéiqite d'Unna), situées au-devant de la poitrÎDd dans le dos ou au cuir chevelu.

Parmi ces faits il y en a que nous croyons pouvoir concevoir de la manière sui-l vante : nous pensons que ce sont des cas de psoriasis développés chez des si^etel séborrhéiques. Un individu aUeinl de séborrhée présente en certains points dw son tégument des loci viinoris l'esistentix. Il est certain que s'il est en ménu^

(l&it de psss&go vers les pnrskëriitosvs psoriasifunnas.)

PSORIASIS 33<

temps prédisposé à une grande dermatose, eczéma ou psoriasis, les manifestations de cette dermatose se feront en ces endroits de moindre résistance. Le psoriasis des séborrhéiques aura donc les mêmes localisations que l'eczéma des séborrhéiques. De plus l'aspect normal de cette dermatose sera modifié par ce siège même, par les suintements et les sécrétions anormales des plis inguinaux et articulaires : les squames macérées ne recouvriront plus les surfaces malades, qui seront rouges, lisses, humides, assez semblables à des surfaces eczémateuses. Mais si on les traite convenablement, si on les soumet à l'action de l'huile de cade, on les voit bientôt reprendre leur physionomie de psoriasis. D'autre part, il est des faits ambigus qui établissent des traits d'union entre les psoriasis vrais et les parakératoses psoriasiformes sèches ou eczématisées des plis (voir ci-dessus la différenciation objective des éruptions rouges et squameuses).

A côté de ces formes, il existe d'autres psoriasis atypiques qui se localisent à la paume des mains et à la plante des pieds : quand ils y sont limités, leur diagnostic est des plus difficiles.

Il est rare d'observer plusieurs de ces variétés éruplives chez le même sujet, soit au même moment, soit à diverses périodes. Dans la grande majorité des cas, le psoriasis garde toujours chez un même individu, sa même physionomie particulière, et il la conserve avec peu ou point de modifications pendant tout le temps qu'il évolue. Cependant cette règle souffre quelques exceptions. C'est ainsi qu'un psoriasis peut s'enflammer ou s'eczématiser, ou passer à l'état d'herpétide exfoliative. (Voir Erylhrodermies exfoliantes généralisées.)

Nous avons observé des psoriasis zoniformes développés le long d'un membre suivant des traînées linéaires longitudinales plus ou moins régulières.

La constitution des malades imprime parfois a l'affection cutanée un aspect spécial. Les rhumatisants ont assez fréquemment un psoriasis à squames minces, furfuracées; les scrofuleux sont plus exposés que les autres sujets à avoir un psoriasis eczématifprme ; mais on ne saurait trop répéter qu'il n'y a là rien d'absolu : trop souvent en effet les intoxiqués nerveux ont un psoriasis des plus irritables.

C'est même surtout chez eux que l'on voit se produire ces poussées aiguës de psoriasis qui revêtent dans quelques cas, au début, un aspect d'urticaire ou d'exanthème aigu quasi généralisé.

Le psoriasis n^ reste pas toujours à l'état de taches plus ou moins grandes, isolées les unes des autres. Dans quelques cas, on voit d'emblée, dès le début, pendant une poussée aiguë, ou bien dans le cours de l'affection confirmée, spontanément ou sous l'influence d'une application irritante quelconque, la rougeur devenir des plus vives : elle se généralise avec rapidité. Les téguments dans Teur presque totalité sontscarlatiniformes, d un rouge intense, tuméfiés; ils sont recouverts en partie de squames larges et minces : le malade a souvent de la fièvre, et son état général est parfois assez sérieux. C'est là le vrai psoriasis scarlatini forme. Il peut se produire ainsi plusieurs poussées successives subintrantes ou non, qui se calment au bout de quelques semaines ou qui évoluent vers l'herpétide maligne exfoliative. Les ongles sont plus ou moins profondément intéressés ; ils peuvent tomber, ainsi que les poils du corps, et l'affection a tout à fait dans ce cas la physionomie générale de la dermatite exfoliative subaiguë. Aussi est-il permis de supposer que le psoriasis peut sous diverses influences, et surtout après des applications intempestives de préparations mercurielles et chrysophaniques, se compliquer d'un processus analogue sinon identique à la dermatite exfoliative subaiguë ou à l'érythème scarlatiniforme desquamatif.

332 IIKACÏIONS CUTANÉES l'UHES

D'autre part, comme nous venons de le dire, le psoriasis invëLéré évolue par- Tois vers l'herpélide maligne exfoliative : c'est même la dermatose qui aboutit le plus fréquemment à celle forme grave de cachexie cutanée. (Voir, pour tous ces détails, l'art'ic]e /lerpétides exf"lialives.\

Dans quelques cas fort rares, le psoriasis vrai peut débuter, comme les parakératoscs psoriasî formes d'ailleurs, par des soulèvements de l'épiderme, par de la

Pi);. 310. — iSunasis ar()iropunLii]ui' imain clrolli'J.

sérosité qui devient rapidement louche, parfois par des pustules d'emblée. Peu à peu le liquide se résurbeellepidermL' soulevé desquame, ou bien la phlyctêne se rompt, el le psoriasis s'installe aux pointti ainsi attaqués.

Nous avons vu ce processus atteindre une extrême intensité et décoller même les matrices rélro-ungiiéales. Nous devons ajouter que les dermatoses rouges el squameuses qui otftent ce mode di' début olïeLtcnl surtout le tj|)c objectif des parakératoscs p-^ori as i formes, et qu'elles ont de la tendance à guérir avec une facilité relative. Ces faits ont été éUidiés par llallopeau (Soc. de dermat.. janvier 1901).

Signalons enfin pour terminer le psoriasis aHhropathique , si bien décrit par Dourdillon, Chez un certain nombre de psoriasiques, il existe 'des douleurs 11 siège variable \forme arthralgiiiut ou ilouUmreufe), ondes artbropathies qui coïncident

]>S0[UAS1S 333

avec les douleurs, qui les précÈdenl ou qui leur succèdent, et qui sont partielles ou gène' rai isées. Elles atlectcnt le type du rhumalisme osseux ou celui du rhumatisme fibreux, et entraînent souvent des rétractions, des déformations, des atrophies et un état d'impotence absolue. Elles sont un puissant argument en faveur de l'hypothèse de la nature trophoneurotique du psoriasis.

Fiy. 311. — Psnr

rthri)|)ailiiiiui.' (inuin gauche).

Compllcmtl«n». — En dehors des pouss<5es aiguOs et des arlhralgies et arthropathies que nous venons de signaler, on peut observer dans le psoriasis des complications intercurrentes deczéma suintant, de pyodermiles diverses, de crevasses ou de fissures aux mains, de verrues qui se superposent à l'éruption typique, enfin d'épithéliomes qui se développeraient d'après quelques auteurs surtout sous l'influence de la médication arsenicale.

Le i>sori.\sis sl'ivast son sikhe. — Le psoriasis dans sa forme vulgaire se localise surtout vers les surfaces d'extension, c'est-à-dire aux endroits qui sont le plus soumis aux frottements (coude, genou, front, dos, région sacrée, membres supérieurs et inférieurs, tronc, etc.). Il est approximativement symétrique dans sa distribution.

Cuir chevelu. — Le psoriasis du cuir chevelu est très fréquent. 11 est rare de ne pas trouver encelte région quelques éléments morbides dans tout cas de psoriasis un peu accentué. Parfois ilycsten quelque sorte limité. Il peut y être superficiel et ne présenter que quelques fines squames, ou bien il y est plus marqué et se recouvre d'amas épidermiques stralifiés qui forment des bosselures tout ii fait caractéristiques. Les éléme nts psoriasiques du cuir chevelu se distinguent do l'eczéma et des autres dermatoses de cette région par leur circonscription, par l'épaisseur et la limitation de leurs squames, par l'aspect des cheveux qui sont secs, qui traversent perpendiculairement les squames, el qui ne tombent pas. (Voir l'article Eczéma.)

Face. — Le psoriasis de la face est d'un diagnostic très difTicile, car il est sans cesse lavé et gratté : le lupus érythémateux en difTëre par la préseQce de quelques cicatrices superficielles, parées squames grisdtres, adhérentes, dont les prolongements pénètrent dans les pores des téguments, et dans ses formes congestives par

Pig. 312. — Psori&sls de la race, simulant le lupus <irylhéiiial«ux.

sa localisation si spéciale parfaitement symétrique sur les deux joues et sur la face dorsale du nez : il est parfois impossible de poser d'emblée un diagnostic précis ; on tilchera d'y arriver en examinant complètement le sujet, et en recherchant sur le cuir chevelu, sur les membres et sur le tronc des éléments caractéristiques, soit de lupus érythémateux, soit de psoriasis.

Oreilles. — Le psoriasis est assez (Vaquent aux oreilles, dans la conque ; il est plus rare dans le sillon auriciilo-mastordien oii il se complique parfois de fissures. Il y est habituellement confondu avec les para kératoses psoriasi formes. Il en diffère en ce que ses éléments sont toujours arrondis ou ovalatres, tandis que les parakératoses p.soriiisiformessont allongées dans le sens des plis.

Mains et pieds. — En parlant des psoriasis inétatypiqueg ou atypiques, nous avons déjà dit un mot dus psoriasis des plis articulaires, de la paume des mains et de la plante dus pieds. Ces deux dernières localisalions [Ion nent constamment lieu h de grandes diiTicultés de diagnostic l'ntrc la syphilis, l'eczéma, le lichen, el les kératodermics.

Le diagnostic de psoriasis se pose surtoul par la coïncidence en certains autres points du corps d'éléments typiques de cette affection. Cependant on peut dire que l'ecii^mn de la paume dus mains est souvent moins rouge, plus fissuré que le psoriasis ; ii est parfois possible de voir dos vésicules çk et là disséminées. La kérato-

dermie a des productions cornées beaucoup plus épaisses ; la rougeur du derme est peut-être moins vive, les squames sont moins nacrées; il t a moins de tendance

aux circinations. Les syphilides palmaires tertiaires superficielles ont une teinte plus livide, sont souvent constituées par de petits éléments arrondis, aplatis, juxtaposés, qui Torment des circinations :

elles sont beaucoup plus fréquemment unilatérales que le psoriasis. (Voir pour plus de détails le diagnostic difTérentiel des kératodermies aux tableaux d'ensemble.)

Prépuce et gland. — En ces régions le psoriasis esl caractérise par de petites tacbes rouges recouvertes de squames fort peu adhérentes, souvent macért^es, de telle sorte que son diagnostic avec les papules de la syphilis secondaire est pour ainsi dire impossible et ne peut être fait que par les phénomènes concomitants.

Ongles. — Le psoriasis des ongles est assez fréquent. Lorsque la matrice unguéale n'est pas envahie, il se caractérise par des ponctuations, des érosions cupuliformes disséminées ta et là. Lorsque la matrice unguénie est prise, l'ongle s'amincit peu ù peu ; il est sillonné de stries cl de rainures transversales, soulevé et détaché do son lit par des productions cor-

nées qui lui donnent un aspect jaune et opaque : parfois même il peut tomber dans les formes graves généralisées dont nous avons parlé plus haut. Chez les psoriasiques l'ongle du cinquième orteil est pour ainsi dire toujours rudimentaire (Vidal). Muqueuses, — Le psoriasis vrai des muqueuses est mal connu. Ce que l'on désignait autrefois sous le nom de psoriasis buccal (leucoplasie buccale) n'est pas du psoriasis. Cependant on sait qu'il existe aux conjonctives, au gland et à la face interne du prépuce ; certains auteurs récents l'ont décrit a la muqueuse buccale sous la forme de plaques arrondies ou ovales, grisâtres ou d'un blanc jaunâtre à bords nettement arrêtés, h surface finement pointillée, comme parsemée de tous petits pores; et on y a trouvé les mêmes lésions histologiques qu'au psoriasis de la peau (voir Oppenheim : Monatshefle /*. PrakL demi., t. XXXII, p. 489).

Marche. — Le psoriasis évolue presque toujours par poussées successives. Ces poussées ont une évolution plus ou moins aiguë suivant les sujets. D'ordinaire, à mesure qu'elles se répètent, elles deviennent plus intenses ; les éléments sont plus larges, plus épais, plus rebelles. Telle est l'évolution habituelle des formes vulgaires. Cependant un malade peut rester tranquille pendant de fort longues années après une première attaque.

Dans quelques cas, et surtout après un traitement arsenical prolongé, lesplaques psoriasiques laissent après leur disparition des pigmentations brunâtres plus ou moins accentuées, inversement on peut observer des dépigmentations au niveau des plaques disparues, mais surtout tout autour de ces plaques : il s'y forme parfois de véritables halos de décoloration.

Les formes les plus rebelles et les plus difficiles à maîtriser sont celles qui sont caractérisées par de tout petits éléments fort nombreux, à apparition rapide.

En outre, un psoriasique peut présenter dans quelquescas, soit sous une influence quelconque, telle qu'émotion vive, excès, application intempestive d'un topique énergique, etc., soit sans cause appréciable, des poussées de généralisation aiguë de son affection, et aboutir ainsi à un psoriasis scarlatiniforme vrai ou à une herpétide maligne exfoliative. (Voir plus haut.)

Anaiouiic patholofçiqoe. — L'anatomie pathologique du psoriasis a été l'objet de travaux considérables. Malheureusement elle n'a pas encore élucidé la question si obscure de la nature réelle de cette affection. (Voir le travail récent de Verrotti sur l'histopathogénie du psoriasis : l'auteur conclut que les lésions dermiques sont antérieures aux lésions épidermiqifiîs.)

Sur des coupes histologiques il est facile de voir que les couches cornées de. l'épiderme ont subi un processus énorme d'hypertrophie ; il en est de même du corps muqucux et de la couche papillaire.

Nous avons déjà dit que cette hypertrophie papillaire peut, dans certains cas chroniques, prendre un tel développement qu'elle devient visible à l'œil nu.

Dertne, — L'hypoderme et les couches sous-papillaires du derme n'offrent pour ainsi dire jamais de lésions appréciables dans les formes pures. C'est à peine si l'on rencontre autour des vaisseaux quelques infiltrats de cellules lymphoïdes parmi lesquelles on trouve presque toujours de nombreuses mastzellen (Audry).

Dans les éléments jeunes, la couche papillaire n'a subi que des modifications à peine perceptibles : les papilles sont allongées, souvent élargies : les lésions du tissu conjonctif et du tissu élastique sont minimes et très limitées : il y a une infiltration plus ou moins abondante de cellules rondes qui sont des lymphocytes avec quelques mastzellen. A mesure que les lésions se prononcent, le tissu élastique peut

PSORIASIS 337

disparaître dans les papilles les plus atteintes. Les vaisseaux sanguins sont dilatés, peut-être plus flexueux (Audry),

Épidémie. — Dans les éléments jeunes, la membrane vitrée est presque normale : dans les éléments anciens elle est traversée par un grand nombre de leucocytes en diapédëse.

La couche basiiaire ou génératrice cylindrique neprésente que peu d'altérations; peut-i!tre les espaces intercellulaires sont-ils élargis, les fibres unitives sont-elles étirées?