R!^^^ CUTANÉES ^^^^^^^^^B

dure nu loucher, de telle sorte que les régions atteinles donnent n la main lui^^^^H sensation trts nette de rdpe ; elle estsëche, ne présente aucune tendance ni à la vési^^^^H culation, ni ù la pustulatîon : elle a une base rouge assez nette, une forme gént^^^^M raleacuminée, son sommet légèrement tronqué est recouvert d'une ou de plueieuM^^^f petites squames sêcbes et cornées qui engainent un, plus rarement plusieurs poUÉ^^^^| de duvcl. lesquels sont comme atrophias, recroquevillés et enroulés dans le folli^^^H eule pileux, Ouond on arrache ces squames, on voit qu'elles pénètrent dans l'intA-^^^H rieur du Tollieuli' rn l'orinnnt li'lonsc dit poil un cône interne h somme! inférieui^^^^H de telle sorte que celte production coi^-^^^^l

née pourrait, a In rigueur, être consi'^^^H dérée comme constituée par l'accolA^^^^I ment par leurs bases de deux cdue«^^^H l'un iotcrneou inférieur, l'autre cxtem^^^H

Les dimensions de ces éléments ^S^^^H ri'-nt do eelles d'une toute petite '^^^^^| il'L^pingle, à celles d'une graine de pet^^^^^| millet; rarement ils atleignenl les di^^^H iiiinsions d'une graine de chènevia^^^H il~ ne les dépassent Jamais. Ils ^^oi^^^H ilurdinMiru parfaitement indolents, e^^^^^l iMiri iirurigiueux. Cependant dans cer^^^^| i-iin- ras les malades accusent des seD^^^H

l.oi's de leur apparition, ces papuloU^^^f

ni nctlemenl isolées les unes da^^^^|

-lutres, discrètes, situées autour de^^^H

Uillieuies atteints. A mesure que l<^^^|

i<i:d;idiu évolue, elles augmentent u^^^H

peu de volume, quoiqu'elles ne dépa^^^^^|

sent jamais les dimensions .que noa^^^^H

avons mentionnées, mais surtout etleq^^^H

e deviennent plusérytbémaleusesetella^^^l

^ se multiplient en envahissant les follH^^H

cules pileux intermédiaires aux pre^^^^|

mières papules parues : elles deviea^^^^H

pressées, arrivent à la conHuence en cer^^^H

ipaux caractères primitifs. ^^^^H

laques d'un rouge plus ou moins JaunàtrA^^H

f. selon les cas et selon les régions, psi^^^^l

efface qu'incomplètement par la pressîo^^^H

e. On n'y retrouve plus vestige des papule^^^^

s près, on peut parfois, mais pas toujours, H

oints noiriltres ou squameux. Quand elles 1

ordinaire recouvertes de squames sèches, ^^^B

rarement lamelieuses, parfois, comme aoE^^^^

icées, le devenant davantage par le grat^^^^H

ecl frappnnl de psoriasis. ^^^^|

nient slrii^e de lignes pnrallHes. disposée^^^^H

U raci' liurâuJii .le lu mdiu ul dus iIoÎkIs tr ttccontuûe». Les )iii|iuk>s pvr'i})Llaires sunl eiLtK

eut (Innc de plus en plus nombreuses e ains points, et perdent aloi-s leurs prin Elles donnent en elfel naissance h des ] iluB ou moins pille, plus ou moins v paisses, uniformes, dont la teinte ne g n laissant une légère coloration jauniltr iriinitives; mais, en les regardant de Ira t remarquer autour des poils de petits l'ont subi aucun pansement elles sont c e. plus souvent fines, pityriasîqucs, plus ondes cl ans genoux, adhérentes, mie nge et donnant alors a l'allection un as La surface de ces plaques est fréquem

l'ITVRIASIS RLUHA i>ILAHIS SEU FOLLIC CLARIS 359

en losanges, en quadrilatères assez irréguliers, ou en mosaïque au gré des pljcalurcs de lu peau (E. Besnier). En cffcl, à leur niveau ces plis de la peau sont souvent exagérés : parfois même les papilles dermiques semblent hypertrophiées, et sont engainées d'épidiTme corné comme dans l'ichtyose hystrix '.

Les dimensions de ces plaques sont éminemment variables selon lea cas : elles peuvent n'avoir que quelques centimètres de diamètre; elles peuvent couvrir le corps de vastes nappes uniformes.

Fîj(. 319. — l'ilyriasis rubru |)ilairT, Fai'i' intorni' ili- la l'Uisae <li-oitu : on voit sur lu pliolograptiie les deux grandes varlvlûs dv lOaioiis l'ruiilivt-s i\i: l'ulTcctîoti : les paputua fi réuni pilaires, et la nappe rouge M]uanieusi>.

Leurs limites sont nettes, mais parfaitement irrégulières, découpées sans la moindre systématisation. A leur périphérie on reti-ouve irordinaire les éléments papuleux initiaux caractéristiques qui sont encore isolés, forment une zone d'envahissement, et permeltcnl de poser d'emhlée le diagnostic.

Mais il y a des cas anciens dans lesquels ces éléments du début manquent, ou bien dans lesquels ils ont pris un aspect aplati, presque brillant, et simulent la papule polygonale, h faeette plane caractéristique du lichen plan. (les faits, et d'autres cm-ore (voir la description des papules acuminécs du lichen plan), expliquent les confusions qui se sont établies entre ces deux maladies, et permettent de comprendre pourquoi certains auteurs veulent encore les considérer comme deux formes d'une seule et même affection.

D'ordinaire les éruptions du pityriasis rubra pilaire sont symétriques.

Aupccl dn plljrlaiilH rabra pllalrr suivant Iph r^glnan. — Cutr c/ieveltl. — Homme

pl'oliuble i|uil siiBissa.il dur

HÈACTÏONS CUTANÉES PURES

nous l'avons dit plus haut, on ne trouve pas de cAnes circumpilaircs au cuir chevelu : l'afTcction s'y présente sous l'aspect d'un pityriasis capitis plus ou moins abondant, pouvant former par adjonction de sécr(!tion de stîborrhée des croûtes graisseuses plus ou nioios ëpaisscs et adhérentes. Le cuir chevelu sous-jacent a un aspect normal, ou présente une coloration rosée.

Face. :— Le visage est souvent indemne. Quand il est envahi, on n'y voit pas non plus de cùnes ci rcu m pilaires net.';, mais une rougeur dilTuse, plus intense au niveau des plis naso-géniens et rétro-auriculaires, recouverte de squames fines ou de croiHes séborrhéiques jaundtres. Presque toujours les téguments sont tendus, comme trop étroits, les paupières inférieures pr»fsentent un degré plus ou moins prononcé d'eclropion, ce qui donne au malade une physionomie assez caractéristique, rappelant un peu celle du pityriasis ru lira grave de llebra.

K. Besnicr a décrit au visage quatre types objectifs principaux qui sont :

a) Le lype sébacée-squameux ou plâtreux, dans lequel il se forme d'abondantes croûtes graisseuses séborrhéiques vers les sourcils, les plis naso-géniens, etc.

b) Le lype rouge pilyHasique, le plus fréquent dans les formes intenses ;

c) Le type ansérin ou xérodermique, caractérisé par une rougeur à peine marquée, avec fines squames pityriasiques, et qu'on voit surtout dans les formes peu accentut!es;

d) Type mixte, résullant du mélangea doses variables des types précédents.

Tronc. — Le tronc est dans la majorité des cas moins pris que les membres : il peut l'Stre dans sa totalité ou sa presque totalité, et on peut y observer les vastes nappes rouges avec papules périphériques acuminées. plus rarement aplaties, que nous avons décrites.

Bras et Jambes. — C'est aux bras, surtout aux avant-bras, que l'aspect de ritpe donné par les papules acuminées est le plus accentué. Presque toujours aux coudes et aux genoux se voient des plaques épaisses, d'un rouge bistre, recouvertes de squames d'un blanc sale, stratifiées, fort adhérentes, plus adhérentes que celles du psoriasis, quoique l'aspecl de ces lésions rappelle invinciblement celui de cette alTection.

Face dorsale des mains et des phalanges. — C'est encore un lieu d'élecUon pour les papules circumpilaires. Uans certains cas accentués on les y trouve rouges, volumineuses, pressées le.s unes h côté des autres : dans d'autres cas peu nets au début, les cùnes n'y sont constitués que par de petits points noirâtres cornés circumpilaires qui sont précieux pour le diagnostic, quoiqu'ils ne soient pas absolument pathognomoniques.

Ongles. — Les ongles sont un peu jaundtres, comme incurvés dans le sens trans-

Fig. 320. — PityriasU rubra piluin^. Kcrato^trniic unironiic diffuse ik lu face palmaire <lu lu main Rauctie.

PITYRIASIS RLBRA PILARIS SEl FOLLICl LARIS 361

versai et dans le sens longitudinal. Ils présentent assez fréquemment des sortes de stries jaunâtres longitudinales leur donnant l'aspect que Ton appelle aspect de moelle de jonc ^,

Nous ne reviendrons pas sur la description que nous avons donnée plus haut de ce « psoriasis » palmaire et plantaire.

¥mwwmc9 de im maladie. ETalaUaa. — Dans la fonne ordinaire le début se fait par des cônes circumpilaires qui apparaissent vers la face dorsale des phalanges des doigts, vers la face dorsale des mains, ou par une rougeur kératodermique diffuse de leur face palmaire, parfois par le visage, par du pityriasis capitis, par des cônes circumpilaires situés vers les avant-bras, plus rarement disséminés sur le tronc, par des plaques psoriasi formes siégeant vers les coudes et vers les genoux; puis peu à peu faffection évolue, se développe avec une extrême lenteur. Souvent elle reste station naire pendant des mois ; purs elle subit des phases d'extension ou de régression, séparées par des périodes d'arrêt. Elle peut même disparaître soit spontanément, soit sous l'influence apparente d'une médication quelconque, puis récidiver. En somme son évolution générale ressemble fort à celle du psoriasis.

11 y a des formes limitées ou circonscrites dans lesquelles la maladie est uniquement constituée ou par le « psoriasis » palmaire ou plantaire, ou par des plaques rouges et squameuses limitées aux coudes et aux genoux avec soupçon de cônes circumpilaires périphériques, ou par une vaste plaque, occupant un point quelconque du corps, d'un rouge bistre uniforme, un peu squameuse, avec quelques papules aplaties périphériques, etc. Ces formes frustes et torpides de la maladie sont des plus difficiles à diagnostiquer, et il est nécessaire d'en connaître l'existence.

Nous avons vu en étudiant les modes de début de l'affection que parfois elle avait un début brusque suraigu, soit qu'elle affecte elle-même les allures d'un érythème scarlatiniforme desquamatif, soit qu'elle se développe chez un sujet prédisposé h la suite d'un de ces érythèmes.

Il y a en outre des formes qui sont caractérisées par une marche aiguë rapidement envahissante ; le corps dans sa totalité est envahi par une vaste nappe rouge desquamante, et l'éruption ressemble tout à fait à une érythrodermie exfoliante généralisée.

Syaiptéme» sabjectir». — 11 est rare que le pityriasis rubra pilaire s'accompagne de symptômes subjectifs. Cependant on a signalé du prurit modéré, plus rarement assez intense pour troubler les malades et réclamer une médication : il existe parfois des sensations de cuisson, et, à la face, quand elle est très envahie, de tension et de raideur.

i««Uc. — L'état général est toujours excellent : nous ne saurions trop à cet égard rapprocher le pityriasis rubra pilaris du psoriasis. Le pronostic est donc bénin quant h l'existence des sujets : il est au contraire des plus réservés au point de vue de la possibilité d'une guérison défmitive.

Éti«l«f(ie. — L'étiologie de cette affection est complètement inconnue. Elle peut

* Les aatears onl signalé dans le pit>riaMs rubra pilaire une tenilanco accentuée à raccroi>bement rapide des phanêres. poils et ongles : ils ont surtout ob^e^vé ce symptôme sur des cas d'érylhrodermie congénitale ichtyosiforme avec liyperepidermotrophie «ju'ils avaient pris pour des cas de pityriasis rubra pilaire. C'est ainsi qu'K. Vidal avait été conduit a donner à l'alfection que noQf étudions lo nom d'hyperépiderinotrophie.

362 RÉACTIONS CUTANEES PIRES

apparaître à tout dge : cependant elle débute d'ordinaire pendant la jeunesse ou Tadolescence. Elle est un peu plus fréquente chezrhomme que chez la femme.

Aiiatomie pathologpiqne . — Jacquct a démontré que la lésion caractéristique du pityriasis rubra pilaire est une hyperkératose des plus accentuées de la paroi de rinfundibulum pilaire. La couche cornée et la couche granuleuse sont très hypertrophiées, la couche de cellules épineuses est tantôt augmentée, tantôt diminuée d'épaisseur. Les glandes sébacées sont d'ordinaire en voie d'atrophie. Les poils sont intacts au milieu de cette hyperkératose.

(4'est à peine si l'on trouve une légère infiltration embryonnaire dans la couche papillaire sous-jacente ; les vaisseaux y sont un peu dilatés. Les papilles dermiques elles-mêmes sont à ce niveau modérément augmentées de volume.

Diagnostic. — Les formes typiques du pityriasis rubra pilaire sont tellement nettes d'aspect que le diagnostic s'impose pourvu que Ton en ait déjà observé un cas.

La kératose pilaire s'en distingue aisément par ses localisations, la petitesse et la discrétion constante de ses éléments, par l'extrême lenteur de son évolution.

On ne peut le confondre avec le lichen plan, car les éléments acuminés du lichen plan n'ont pas le même aspect, les mêmes localisations (ils siègent surtout au tronc ou aux membres inférieurs), et ils coïncident toujours avec d'autres éléments cutanés typiques ou avec des lésions de la muqueuse buccale qui ne s'observent jamais dans le pityriasis rubra pilaire.

Quand le pityriasis rubra pilaire débute par le tronc, il peut simuler soit les séborrhéides péripilaires, soit les syphilides lichénoïdes. — Il est souvent impossible de faire d'emblée le diagnostic d'avec les séborrhéides péripilaires (voir l'article Derinatoses figurées médio-lhoraciques) : cependant celles-ci sont plus fréquemment groupées par petits amas de dix à trente éléments ; les papules circumpilaires sont un peu moins sèches, plus congestives, un peu plus arrondies au sommet, parfois plus prurigineuses (mais ce dernier caractère est bien aléatoire). Presque toujours il n'y aura que l'évolution ultérieure de la maladie et l'apparition des cônes circumpilaires typiques des doigts, des avant-bras, ou du psoriasis palmaire, qui pourront résoudre le problème.

Dans les syphilides lichénoïdes péripilaires les éléments ont beaucoup plus de tendance à se grouper que dans le pityriasis rubra pilaire : ils sont plus néoplasiques, moins cornés, plus irréguliers de dimensions. Ils ont comme siège de prédilection la région lombaire. Presque toujours d'autres accidents concomitants, les commémoratifs, la marche de la maladie, permettront de poser le diagnostic ; il suffit d'y songer.

Les formes aiguës de début par un érythème scarlati ni forme sont impossibles à diagnostiquer. 11 faudra s'en défier quand on observera une rougeur assez intense de la paume des mains et de la plante des pieds avec kératodermie légère sans tendance aux larges desquamations de l'érythème scarlatiniforme.

Les formes généralisées pourront se distinguer parfois des autres érylhrodermies exfoliantes par une desquamation moins lamelleuse et moins abondante, par l'absence de chute des phanères, par la présence en quelques points du corps et surtout à la face dorsale des phalanges, des cônes circumpilaires (mais ce dernier caractère n'a pas une valeur absolue).

Les formes circonscrites et torpides peuvent aussi prêter à la discussion.

Quand l'affection n'offre pour tout symptôme que le psoriasis palmaire et plan-

PITIRIASIS RIBRA PIL.\KIS SEl FOLL!CrL.\RIS

tJkirv. il esl possible dans quelques cas de poser quand même le diugnosUe en s*appayant : I* sur Findolence des K'sions; ^' sur leur symêl rie absolue: 3^ sur Tenvahissement uniforme de toute l'étendue de la paume des mains et de la face palmaire d^?s doisrts; 4' sur Tabsence de limitation précise de la rougeur; 5* sur Tabsence d'infiltration des téguments; 0**sur faspeet hyperkératosique avec peu ou point de tendance à la desquamation de Fépiderme; 7* sur la lenteur de révolution de la dermatose. Tous ces caractères donnent à celte lésion un aspect srénéral asseï pathoznomonique qui permet de la distinguer des autres lésions rouges kéi*atodermiqu'^s de la paume des mains et de la plante des pieds.

GRAFUiguK XVI. — Graphique schumatique destiné à montrer la constitution

du Pityriasis rubra pilaris et ses ariinitês.

Quand 1 afTeclion n'offre pour tout symptôme que les plaques rouges, squameuses, symétriques des coudes et des genoux, on pourra parfois poser le. diagnostic en s'appuyant sur la teinte rouge bistre effacée assez spéciale, sur la desquamation épaisse, adhérente, stratifiée, sur Timpossibilité d'arriver par le grattage, audessous des squames, sur une surface rouge, lisse, luisante, parsemée du piqueté hémorragique caractéristique du psoriasis : tous ces caractères distinguent en effet ces lésions des plaques psoriasiques.

Quand l'affection est uniquement constituée par de vastes plaques rouges uniformes, lisses ou un peu squameuses, avec quelques papules aplaties périphériques, il est permis encore de la diagnostiquer, grâce à sa torpidilé, à l'absence de prurit, à l'absence des stries blanches caractéristiques du lichen plan, h l'absence du signe du coup d'ongle caractéristique du psoriasis.

Le graphique ci-dessus permettra de saisir d'un coup d'œil la constitution du pityriasis rubra pilaris et ses principales affinités.

Traitement. — Nous ne connaissons pas de médication interne réellement efficace. On a inutilement essayé Tacide phénique, Thuile de foie de morue, l'arsenic. Nous conseillons d'administrer Tarséniate de soude à doses progressives, mais avec surveillance (car on a accusé cette substance de produire parfois des exacerbations et de la kératodermie palmaire et plantaire), et de donner des sudorifiques (jaborandi et pilocarpine). Le malade se livrera à des exercices corporels violents et tachera de pousser à la transpiration.

Autrefois on se contentait au point de vue local de faire quelques onctions avec du glycérolé d'amidon simple ou additionné de 10 p. 100 d'acide tartrique. A l'heure actuelle on est entré dans une voie plus énergique et plus efficace. On a, en effet, remarqué que le traitement externe du psoriasis s'applique merveilleusement bien au pityriasis rubra pilaire. On blanchit donc avec assez de rapidité la plupart de ces malades avec les préparations à l'huile de cade, mais surtout avec les préparations pyrogallées, qui sont particulièrement efficaces dans le pityriasis rubra pilaire. (Voir, pour plus de détails, le traitement du psoriasis.)

Sur des sujets atteints de pityriasis rubra pilaire typique, nous avons essayé divers emplâtres, et nous avons trouvé qu'on devait les ranger comme efficacité dans l'ordre décroissant suivant : emplâtre de Vigo, emplâtre rouge (formule Vidal), emplâtre h l'acide salicylique, emplâtre à l'huile de foie de morue. Nous avons pu avec des emplâtres mercuriels blanchir des malades.

Nous avons également constaté que des lotions avec la liqueur de van Swieten et des frictions avec une pommade au calomel, ou avec une pommade au précipité jaune, améliorent assez vite l'éruption. Mais on ne peut employer ces procédés quand la dermatose esl tant soit peu étendue : mieux vaut dans ces cas se conformer aux préceptes que nous posons h l'article Psoriasis. •

Nous n'avons pas besoin d'ajouter que, lorsque la maladie prend un aspect inflammatoire, il faut avoir recours aux préparations émollientes, au glycérolé d'amidon, à la vaseline, à l'axonge fraîche, à l'huile de foie de morue, aux bains prolongés et même aux cataplasmes.

Lorsque les enduits sébacés sont très abondants, on doit les enlever par des pulvérisations, des enveloppements humides et des savonnages appropriés. (Voir, pour plus de détails, l'article Psonasis.)

D. — LES PARAPSORLVSLS

Vue d>ii»emble. — En 1902 * nous avons proposé le mot àa parapsoriasis pour désigner toute une série de dermatoses rares, voisines du psoriasis, mais n'en ayant pas tous les caractères objectifs. 11 est probable que ces faits avaient déjà été partiellement décrits par Unna sous le nom de parakeratosis variegata, par Jadassohn sous les noms à' exanthème psoriasiforme et lichénoïde et de dermatite psoriasiforme nodulaire, par Juliusberg, Neumann et Rille sous celui de pityriasis lichénoïde chronique, par nous-méme sous celui à'èrythrodermies pityriasiques en plaques disséminées, par Radcliffe Crocker sous ceux de lichen variegatuSy et tout récemment sous celui de xantho-erythrodermia perstans.

' Voir pour plus de détails notre travail sur les Parapsoriasis : (Annales de Dennat., 4" série, t. m, p. 433), et surtout la thèse récente de Civatte dont la conception de ces dermatoses diffère assez notablement de la n6tre : il n'admet pas l'existence comme forme distincte du parapsoriasis lichénolide. Nous serons assez brefs dans la description de ces formes éruptives qui sont rares.

LES PARAPSORIASIS 365

Leurs grands caractères communs sont les suivants :

Histologiquement, elles sont caractérisées par une infiltration de cellules rondes autour des vaisseaux papillaires qui sont dilatés, par de Taplatissement des papilles et par une tendance marquée à leur disparition, par de l'œdème très accentué des parties supérieures du derme et de Tépiderme, par une disparition presque complète de la couche germinative, par de la dilatation des espaces intercellulaires de la couche épineuse, par de Tœdème de la couche granuleuse qui manque par places, par l'absence du stratum lucidum, par Tabsence de noyaux dans la couche cornée, sauf au niveau des points où manque la couche granuleuse : en ces endroits les cellules de la couche cornée présentent des noyaux ^.

Symptomatiquement, elles sont caractérisées par la lenteur de leur évolution, leur longue durée, leur torpidité, leur peu de retentissement sur l'état général, l'absence totale ou presque totale de prurit, la superficialité du processus qui est constitué par une rougeur variable du derme, et par une desquamation pityriasique plus ou moins prononcée, pouvant même faire défaut, enfin par leur résistance extraordinaire à la médication locale.

D'après les faits que nous avons personnellement observés, nous croyons devoir en décrire trois variétés principales :

Première variété. (Très proche du psoriasis) :

ParapsoriasiB en gontteB. — C'est très probablement à ce type que se rapportent les cas de Jadassohn, mais ces assimilations sont fort discutables (voir sur ce point la thèse de Givatte).

Le parapsoriasis en gouttes est constitué par une éruption maculeuse et papulosquameuse aplatie sans infiltration notable du derme, variant, comme teinte, du rose un peu bistre au rouge brunâtre suivant les localisations. Elle est peu ou point prurigineuse. Elle est recouverte d'une squame sèche assez peu visible à l'état normal, mais qui prend un aspect blanc nacré par le grattage : elle est peu épaisse, peu ou point stratifiée, mais fort adhérente et intimement collée aux parties sous-jacentes {variété à squames adhérentes). Mais la squame peut aussi former une sorte de bloc corné, aplati , mince, simulant un pain à cacheter, d'un jaune un peu brunâtre, posé sur la peau, facile à détacher d'une seule pièce par le grattage (variété à squames en pain à cacheter). Jamais, par le coup d'ongle, on n'arrive à avoir le piqueté hémorragique et la surface lisse et luisante du psoriasis; mais on peut par cette manœuvre déterminer avec facilité, et surtout dans les régions où la

* Voici comment Civatte schématise les lésions histologiques qu'il a observées dans les parapsoriasis en gouttes et en plaques :

K Des papilles allongées congestionnées et œdémateuses et souvent un corps muqueux en hyperacanthose, avec un peu d'œdèmo. intra et intorcellnlaire. un peu d'exocytose. Des troubles de kératinisation aboutissant à une couche cornée plus ou moins épaisse, inégale, présentant par place de la parakératose nette.

C'est le premier stade qui correspond & l'aspect pseudo-lichénien de la tache éruptive. 11 est marqué par une réaction épidermique. L'aspect clinique ne diffère pas beaucoup de celui de certaines séborrhëidos psoriasiformes. L'aspect hislologique s'en rapproche plus encore.

Des papilles écrasées, élargies avec un squelette conjonctif trùs lâche d'un réseau élastique raréfié. Une papille ou deux çà et là congestionnées et légèrement infiltrées de cellules : — Des bourgeons intêrpapillaires étirés, effilés ; une couche germinative absente ou déformée et méconnaissable : un corps muqueux d'une minceur anormale ; des troubles de kératinisation aboutissant à un épaississement du stratum corneum sous forme d'une squame épaisse compacte presque sans noyaux.

C'est le deuxième stade, où l'épidermo dégénère, celui de la squame constituée ; la forme adulte la plus caractéristique. » (Civatte, thèse.)

3G6 RÉACTIONS CUTANÉES l'IUKS

peau est linc, l'apparition d'un pelit piqueté punctiformc purpurique ne s'cfTaçant plus par la pression. D'ailleurs, si l'on insiste, on arrive assez aisément à faire saigner la surface de la plaque el il déterminer l'apparition d'un purpura ccchymotique au niveau des tégumenis en apparence sains tout autour de la plaque. L'éruption ressemble, dans son ensemble, ii une éruption de syphilis secondaire sans infiltration, ou il un psoriasis en gouttes avorté. Elle est localisée surtout au tronc et aux membres; elle laisse presque toujours indemnert la face et les extrémités.

Elle a une évolution lente et ofTre une grande résislance au traitement local.

UeuxEÈHB VAiuéTÉ, {Intermédiaire au lichen et au psoriasis.)

Paraptoriasit Uoh4noîd«- (Il est probable que des cas décrits sous le nom de parakeratosis variegala doivent rentrer dans ce groupe :

c'est le lichen variegalus de Kadcliiïe Crocker'.) Le paropsoriasis lichénoîde est constitué, »u début, par des papules minuscules de la grosseur d'une tCle d'épingle, aplaties, brillantes et ressemblant alors à des papules de lichen plan avortées, sauf la couleur qui est plus vive; elles sont parfois déprimées et ont l'aspect atrophique; parfois elles sont plus volumincusi's et légèrement squameuses; elles ne donnent jamais au coup d'ongle les caractères du psoriasis; elles sont peu ou point prurigineuses. Elles ont de la tendance h se grouper pour former des réseaux à travées plus ou moins étroites, sinueuses et irrégulières, qui encerclent des zones plus ou moins larges de peau saine ou à peu près saine; elles forment aussi dans quelques cas des plaques irrégulières, plus ou moins étendues, et elles constiluent des formes de passage vers la troisième variété. Elles ont des colorations variables, allant du rose pâle au rouge lie de vin ou au rouge bicudtre suivant les localisations; el, par suite, elles donnent, dans leur ensemble, un aspect bigarré i\ la peau du malade. Elles sont surtout localisées au tronc el aux membres cl laissent presque toujours la face indemne. Elles ont

' Il ost possible iiui! Cfllc rurnio iiiorbidi ridsiâ, et >|u'i'Jk' ail iji':i ariinilt-s avec reita il ii'ii<lnii>l pas cetlo vnriiUi! i\v ii«r«iiw)riu appuyt's puur l'i'talilir iluns ks almpliio: Ifs noms dr lichen vanf((ilus y ri'nlrtnt l'oiiiniu ilo simples atn)pliies culanéts. (V louiiliV. sidotuiiienl.'f. VoircDouIrelaH gats iLvec [l'aulrt'i l'ortiirs [nurbitlcK ik-i'H S./;./., t. L.iiXVI, p 3. «l lu travail .1.^ P; A,-cl<:v f-ir Uerm. n;d Syph.. LX.XXl Baiid, 1-3 H.^IX.j

ioit lout à fuit dislinclu di's aulits varirli's <U: purapaocs alrop1iii'!i du la peau. Civotle te pense rurnieJlement : s, et il range les faiLs sur lesc[uels nous nous Bomiiies -utaïK'CS. Il eal possibli' que l'erlainâ faits décrits suus

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LES PAUAI'SOHIASIS :i67

une évolution des plus lentes, et offrent une grande ifSsistnnce au traitement local .

Nous les avons vues coïncider avec certains états atrophiquesdes téguments.

Thoisièhe variété. [Très proche des parakératoses psoriasif ormes) . Firapsoriaiii en plaqnei (ce sont nos érythrodermies pUyriasîfjties en plaques disséminées, celles de J.-C. White, et très pcoIjabJement la xanlho-erythrodermia

perstans de K. Croclter :

Journal of Deimal. ').

c mémoire de cet auteur : avril l'JOo, The Brilislt

' Nous renvoyuns k Iwtuur ii la thi'si; lie Ci mia iieralans de R. Ciocber. L'auli'ur fruni.aia i ria^ia un plaijucs par rinliltralion ilu diTriiL'. e1 cuâii|Ui'i>. CcpeDdanl elle n'osl pas pnirigiNL'UBO pvu i<|uameusuâ ou asijuanieuii's ûvs puriip>or n'ayant pas vu les cas du R. Cruckvr, duuj

.îcussion du la Xanlhounim iijijrl>idv ditl.iv <1 a rapproi'her des lirupti

Les porapsoriasie en plaques sont caracti^ris(^s obJecUvenient par des plaqueafl circonscrites, assez bien limitées, de â à 6 centimètres de dinmètre ; elles sont dia>1 séminèe^ (à et là sur les téguments, sans systématisation apparente; leurteintefl varie d'un rose pAle au muge bistre ou livide, suivant les sujets et suivant le»! localisations. Elles présentent une fine desquamation pityriasique plus ou rooinsj marqiifît.' suivant les sujets, et qui peut faire défaiil. Klles ne donnent jomai

Fig. 3i3. — Pampai

[itaquca do la partie {lostt'ricu

coup d'ongle, les caractères du psoriasis; mais elles se parsèment assez racilemeot).! par le grattage, de petits points purpuriques qui ne s'effacent pas par la pression.^ Elles semblent, dans quelques cas et en certains points, être constituées par des:l aggrégats de petites papules aplaties, et elles peuvent alors être cousid<!récs commsj des faits de passage vers la deuxième variété. Elles ne présentent pas d'inflllratioal des téguments appréciables h la vue ou au toucher. Elles n'envahissent que fart rarement la faci-, ne donnent que peu ou point de sensations subjectives, évolueof avec une extrême lenteur et offrent une riîsiîrtance des plus grandes au Iraitcmeatfl local *.

riûlUs, notre travail

LES PARAPSOR[ASIS

Il est possible de voir à leur surface comme de toutes petites stries brillantes, atrophiques, et il est probable qu'ici, comme pour les parapsoriasis lichénoïdes, il existe parfois un certain processus atrophique très superficiel des téguments.

Étiologie Pathogénie. — Il nous est impossible de rien dire de précis à propos de Tétiologie et de la pathogénie des parapsoriasis. Ils ne paraissent être ni contagieux, ni épidémiques. Ils peuvent apparaître à tout âge. Ils semblent cependant être surtout l'apanage de la jeunesse et de Tàge adulte. Nous en avons observé dans toutes les classes de la société. Ils sont peut-être plus fréquents chez la femme que chez l'homme.

Place qu'occupent les parapsoriasis dans le cadre des dermatoses. Constitution intime du groupe. — Si nous traçons le graphique des parapsoriasis, nous

Graphique XVII. — Graphique schématique des parapsoriasis montrant la constitution du groupe et ses afGnités avec les types morbides voisins.

voyons qu'il peut être figuré par une réunion de trois cercles représentant : l'un, le parapsoriasis en plaques, un autre, le parapsoriasis en gouttes, le troisième, le parapsoriasis lichénoïde. Ces trois groupes sont intimement unis entre eux par des faits de passage que l'on peut placer, pour les classifier, en un point quelconque de l'espace compris entre les trois cercles à des distances de chacun de ces cercles proportionnelles à leur degré d'affinité avec chacun de ces groupes principaux.

Relations des parapsoriasis avec les autres dermatoses. Leur diagnostic différentiel.

Le graphique ci-contre permet en outre de saisir d'un coup d'œil les relations des parapsoriasis avec les autres dermatoses.

Le parapsoriasis en gouttes a les affinitt^s les plus étroites avec le psoriasis. Il y a des faits de passage entre lui et le psoriasis a petits éléments. Aussi, sur le raphique, est-il relié au psoriasis par une large bande ombrée. Il diffère du pso-

Brocq. — Deniialologie. II. 24

riasis punctata et guttata par l'absence de la squame caractéristique du psoriasis, par l'impossibilité d'arriver par le grattage sur une surface rouge, lisse, luisante, parsemée du petit piqueté hémorragique pathognomonique, par la moindre saillie visible de ses éléments, provenant de la moins grande infiltration du corps papillaire, par son évolution, par son histologie.

Ces mômes caractères empêchent de le confondre avec les parakératoses pso- Hasiformes dont il diffère d'ailleurs au point de vue objectif encore plus que des psoriasis.

Il ressemble beaucoup, au premier abord, à des éruptions de syphilis papuleuse secondaire, mais en réalité il n'en a pas les caractères. Il ne présente, en effet, que peu ou point d'infiltration des téguments, il n'a pas la collerette épidermique périphérique, etc..

Le parapsoriasis lichénoïde a d'étroites affinités avec le lichen plan. Les éléments de début peuvent simuler, d'une manière frappante, les papules un peu atrophiques du lichen : elles en diffèrent cependant par la moindre infiltration du corps papillaire, par l'absence de décollement de l'épiderme, par une acanthose beaucoup moins accentuée, par l'absence d'ombilication, par un mode de groupement différent de celui du lichen plan, par l'absence de lésions buccales, par l'absence totale ou presque totale de prurit.

Lorsqu'il est arrivé à former des plaques, le parapsoriasis lichénoïde peut avoir quelques traits de ressemblance avec le pityriasis rubra bénin : il en diffère par la non-généralisation de l'éruption, par une desquamation plus fine et moins abondante. Il se distingue du mycosis fongoïde par l'absence d'infiltration des téguments et de prurit, et surtout par les caractères histologiques. Cependant, le diagnostic différentiel est souvent fort difficile, et il y a eu des erreurs commises.

L^ parapsoriasis en plaques a les affinités les plus étroites avec le psoriasis et les parakératoses psoriasi formes. Ces affinités sont indiquées sur le graphique par de larges bandes ombrées. Il a l'indolence, la sécheresse, un peu la rougeur du psoriasis; mais il a moins d'infiltration dermique; sa teinte est moins vive, ses squames moins abondantes; il ne présente pas le caractère du coup d'ongle.

Il est souvent difficile de dire si un cas donné doit être rangé dans le parapsoriasis en plaques ou dans les parakératoses psoriasiformes peu infiltrées sèches. 11 est impossible de tracer une ligne de démarcation précise entre ces deux groupes. Les parapsoriasis en plaques typiques ont moins d'infiltration dermique, peu ou pas d'acanthose, peu de parakératose ; ils ne s'eczématisent point; ils n'envahissent que rarement la face et les grands plis articulaires ; ils ne s'accompagnent que de peu ou point de prurit; leur résistance aux médications est beaucoup plus grande. 11 n'en est pas moins vrai que ces deux groupes ont beaucoup de traits communs.

Les parapsoriasis en plaques ont de grandes ressemblances objectives avec le pityriasis rubra bénin et le mycosis fongoïde : nous n'avons qu'à répéter à leur égard ce que nous avons dit à propos des parapsoriasis lichénoïdes.

Il y a des cas de mycosis fongoïde qui, pendant de fort longues périodes de début, revotent l'aspect objectif des parapsoriasis en plaques. A l'examen clinique, il est absolument impossible de différencier ces deux affections. Nous devons poser comme règle pratique que l'on doit se défier d'un début de mycosis fongoïde toutes les fois que dos lésions cutanées ressemblant au parapsoriasis en plaques, s'accom-

PARAKEKATOSES PSORIASIFORMES 371

pagnent de prurit, ou présentent en quelques points un certain degré d'infiltration dermique. 11 est absolument nécessaire^ dans ces cas, de pratiquer des examens histologiques minutieux pour dépister la prémycose.

Civatte (Annales de DermaL, niars 1906), à propos de trois cas d'éruption ambiguë qui, à certains moments de leur évolution, ont tout à fait ressemblé objectivement à des parapsoriasis en gouttes, et qui, dans leur ensemble, se rapprochaient de la dermatitis psoriasiformis nodularis de Jadassohn-Neisser, a soulevé la question de savoir si l'on ne pourrait pas considérer les parapsoriasis ou tout au moins certaines formes morbides simulant l'aspect des parapsoriasis en gouttes comme étant des tuberculides. Il n'est pas très éloigné d'admettre que les parapsoriasis en gouttes sont des tuberculoses atypiques de la peau. Nous nous contentons d'enregistrer cette opinion. Il est possible que des tuberculides revêtent à certaines phases de leur évolution l'aspect des parapsoriasis en gouttes.

Traitement. — Au point de vue de la médication, ce qui domine dans l'histoire de ces affections, c'est la difficulté que l'on a à les modifier.

Comme traitement interne, nous n'avons vu réussir jusqu'ici que les injections de cacodylate de soude à des doses variant de 5 à 20 centigrammes par jour.

Comme traitement local, nous avons obtenu quelques résultats avec les divers glycérolés, en particulier avec les glycérolés à l'acide salicylique au l/oO et à l'acide tartrique au 1/25.

Le topique qui nous a toujours paru de beaucoup le plus énergique, est incontestablement l'acide pyrogallique en pommade au 1/10, additionné de 1/40 d'acide salicylique.

Nous faisons faire matin et soir des savonnages avec du savon de goudron et de l'eau chaude, puis des onctions avec la pommade précédente, et le malade revêt ensuite un complet de tricot imprégné de cette même pommade. Dès qu'il se produit des effets irritants du côté des téguments, ou dès que la coloration des urines nous indique que le sujet arrive à la limite de la tolérance, nous suspendons l'emploi du topique actif, nous calmons les téguments avec du simple cérat sans eau frais, puis nous recommençons l'emploi de la pommade salicylée pyrogallée, et ainsi de suite jusqu'à disparition totale de l'éruption, ce qui est parfois très long.

Thorel (communication orale) est arrivé à modifier des parapsoriasis en plaques par des applications de permanganate de potasse. (Voir l'article Psoriasis pour le mode opératoire.)

E. — FARAKERATOSES PSORIASIFORMES

[Anciennes séborrhéides psoriasi formes.)

Vue d'eimembie. — Nous désignons sous le nom de parakératoses psoriasi formes toute une série de faits assez complexes, assez mal définis, qui relient par une gamme insensible au point de vue objectif les psoriasis typiques aux dartres furfuracées ou dartres volantes des anciens auteurs. Comme nous l'avons dit dans le précédent chapitre, ces faits sont très voisins au point de vue objectif des parapsoriasis en plaques. Ils ne semblent avoir dans la plupart des cas rien de commun avec la séborrhée, aussi croyons-nous qu'il serait abusif de continuer à leur donner le nom de séborrhéides psoriasiformes que nous leur avions attribué en 1897.

372 REACTIONS CUTANEES PURES

Sabouraud pense (voir Tableaux d'ensemble, chapitre Séborrhéides), que ce groupe doit dès maintenant être totalement supprimé. Il est certain que beaucoup des formes sèches que nous y faisons rentrer peuvent à la rigueur être rattachées aux psoriasis dont elles constitueraient dans cette conception des formes avortées. 11 est en effet incontestable qu'on peut chez le même individu observer au même moment des éléments typiques de psoriasis confirmé et deâ éléments que nous considérons comme caractéristiques des parakéraloses psoriasiformes. Mais d'autre part il n'est pas niable que ces derniers éléments peuvent exister toujours seuls

I chez certains individus. Nous nous sommes déjà expliqués sur ces questions si épi-

! neuses : nous ne les aborderons pas ici de nouveau.

I Quant aux formes humides, il nous paraît difficile de les faire toujours rentrer

I soit dans les intertrigos streptococciques, soit dans les pityriasis stéatoïdes.

, Les formes en plaques disséminées ne rentrent également qu'avec beaucoup de

[ peine dans le pityriasis rosé de Gibert dont elles diffèrent au point de vue objectif

I et souvent évolutif.

En somme, quelle que soit la théorie que Ton adopte à leur égard, les faits cliniques restent, et ce sont eux que nous allons exposer ici le plus simplement possible, laissant chacun libre de les interpréter selon ses afOnités intellectuelles ^

Symptômes. — PREMIÈRE CATÉGORIE DE FAITS.

Formes sèches. — Au point de vue objectif, les parakéraloses psoriasiformes pures, sèches et non compliquées sont caractérisées par des plaques de grandeurs variables, d'ordinaire assez irrégulières de forme, parfois arrondies ou ovalaires, à limites assez précises, peut-être moins nettement arrêtées que celles du psoriasis.

Elles sont d'un rouge qui varie du rouge vif au rouge pâle suivant les cas. L'infiltration des couches superficielles du derme est parfois assez marquée, parfois elle semble être à peu près nulle :

Elles sont recouvertes de squames blanches, assez adhérentes, devenant nacrées par le grattage, mais d'ordinaire le devenant un peu moins que dans le psoriasis vrai; elles rappellent avec moins de netteté la tache de bougie : elles sont aussi moins épaisses, moins stratifiées que dans le psoriasis. On peut bien arriver à les enlever par le grattage et à excorier le derme sous-jacent qui saigne, et comment n'en serait-il pas ainsi? mais on ne peut pas avec la même facilité que dans le psoriasis décoller un lambeau réellement assez considérable de pellicule épidermique qui laisse à nu une surface de plusieurs millimètres carrés de derme rouge, lisse, luisant, parsemé du petit piqueté hémorragique pathognomonique du psoriasis. Par contre on développe à leur niveau par le grattage plus souvent et plus aisément que dans le psoriasis, et surtout aux régions où la peau est fine, un piqueté purpurique ne s'effa^*ant plus par la pression.

Le début des parakéraloses psoriasiformes se fait d'ordinaire par un petit élément rosé, nullement saillant, sec et légèrement squameux. Parfois même il est tellement effacé de teinte qu'il simule une tache d'un rose un peu jaunâtre au niveau duquel l'épiderme est plissé. Dans la majorité dos cas, lorsqu'on s'en aperçoit, l'élément a déjà les dimensions d'une lentille, d'une pièce de 20 cen-

* Voir plus haut notre Différenciation objective des éruptions rouges et squameuses pour avoir une vue d'ensemble relativement assez nette de tout ce groupe.

s ou d'un frai

PAHAKÈiiATOSES PSOUIASIFORMES

1 argent : ses bords, au d^but, sont souvent a

Parfois nu conlmire la parakératose psoriasifoime débuU' pnr do petits l'I^inenls minuscules punctiforuies, de la grosseur d'une toute petite tiMe d'épingle, arrondis. d'un rouge rosti fort net, simulant au premier abord des ^Iv^inenls minuscules d'eczéma papulo-vi^sicuteux, mais n'ayant pas à leur centre de vésicule nette, offrant au contraire une squame plus ou moins croiUclleuse, qui peut lîtns invisible au premier abord, et que le grattage i-end i^ridente.

Ces t!t«<ments sont parfois nettement pt'ripilaires, parfois au contraire nettement non pt^ripilaires. Dans quelques cas, un certain nombre d'entre eux

PiR. 3U. - l'uralior

peuvent porter à leur sommet un tout petit soulèvement de l'i^piderme par de la sérosité punilente, et ils ressemblent alors & la lésion élémentaire de l'éruption papulo-pusluleuse miliaire récidivante de la face ; aprÉs rupture de celle pustuletle miliaire, tout évolue comme si elle n'avait pas existé.

Ces éléments de début peuvent aussi ressembler h des vésicules séchées ayant un centre squameux, jaune blanchâtre, une périphérie rosée de la grosseur d'une tête d'épingle; disséminés d'abord, ils peuvent peu h peu, par multiplication, devenir cohérents et former des nappes d'un jaune rougedlre, squameuses, plus ou moins étendues, par l'agrégat d'éléments primitifs qui gardent h peu près complètement leur volume initial.

Il est bon de faire remarquer que ces formes sont différentes des séborrliéides péripilaircs que nous décrivons au chapitre Oermaiote figurée médio-thorncique.

il est fréquent de voir les divers éléments de début que nous venons de signaler. une fois constitués, s'élargir progressivement, et donner naissance ;i des placards

314 BÉACTIONS CUTANÉES PURES

plus ou moins étendus, de dimensions et de conflgurations entièrement diverses suivant les cas et suivant les localisations.

Deuxième CATKUottiE de faits.

Formes eczématisées. — Un des caractères majeurs des parakératoses psoriasiformes, c'est ta facilité avec laquelle elles se vésiculiscnt.

Soit sponlanémenl, soit sous l'inHucnce de la moindre irritation, et surtout en certains points comme les plis, ces dermatoses rougissent, prennent un aspect inflammatoire; les squames sèches disparaissent, la surface se recouvre de fines vésicules qui sèchent en formant de petites croàtelles puoctiformes, ou qui s'ouvrent en donnant lieu Ji un suintement séreus, citrin, qui poisse aux doigts et qui empèse le linge (voir eczéma). En un mot, c'est une éruption analogue à celle d'un eczéma vésiculeux qui semble se surajouter à t'affection primitive. La parakératose s'est eczématisée. Ce sont Ih des faits qui seraient vraiment dignes du nom d'eczéma séborrhéique créé par Unna, si ce mot n'avait pas reçu une extension vraiment abusive'.

Il convient en efTet de reconnaître que celte complication est tellement fréquente, et qu'elle semble dans la majorité des cas être tellement liée îi l'évolution même de la parakératose psoriasiforme que l'on est invinciblement conduit à se demander si l'eczéma ne fait pas ici partie intégrante de la maladie et ne complète pas le type morbide. Si l'on admet au contraire l'idée d'une superposition d'un eczéma vrai à une parakératose psoriasiforme sèche primitive, notre théorie des réactions morbides cutanées permet de résoudre la difficulté d'une manière extrêmement simple, par l'hypothèse fort soutenable que les individus sujets à réagir dans le sens parakératose psoriasiforme sont également orientés dans le sens eczéma.

Quoi qu'il en soit de ces diverses théories, nous devons retenir le fait clinique suivant : qu'il y a des dermatoses h aspect objectif de puiakératose psoriasiforme qui sont orientées vers une fine vésiculation analogue à celle de l'eczéma vésicu- Icux vrai. Quand on gratte méthodiquement avec une curette d'E. Vidal la surface squameused'unu de ces éruptions alors qu'elle semble être encore parfaitement sèche, on finit, après avoir enlevé les squames, par mettre h nu une surface d'un rouge vif ou simplement rosée, assez irrégulière, pouvant présenter fà cl là quelques fines hémorragies, quelques points de purpura minuscules, mais surtout, caractère pathognomon ique, de petites dépressions cupuliformes, arrondies ou ova-

Pitl. 3SS. — Paru k tirai usi- psuriusifurnie ec/ûiuulijifi! (iiOliorrliùiilu psorlusiri ei'Eiimalïsi'e, pczénia si'liDrrhûiqile pruiiienl dît) de l'urKilIt;, du |>li r auricululrc ul i1l':< riigioiix vuiitincs.

< Vuir DotK travail ite rjoa^urla Question dtseï

PARAKÉRATOSES PSORIASIFORMES 375

laires, de la grosseur moyenne d'une tête d'aiguille, au niveau desquelles sourd plus ou moins lentement un peu de sérosité transparente ou sanguinolente : ce sont de fines vésicules encore h Tétat histologique dont cette exploration a révélé l'existence.

Varlélés cliniques rentrant dans ces deox premières catégories de faits.

1® Variétés sèches pouvant siéger en un point quelconque du corps :

a) Forme vulgaire à plaques multiples disséminées. — L'éruption peut être constituée par une série de plaques de dimensions diverses plus ou moins nombreuses, disséminées çàet là sans ordre aucun, affectant cependant avec une prédominance marquée le cou et les plis cutanés. Cette variété reste fort souvent sèche,

b) Forme vulgaire d plaque unique ou à plaques rares assez étendues. — Cette forme siège souvent au cou, vers les membres; elle est caractérisée par une ou plusieurs plaques d'un rouge assez pâle ou bistre, peu squameuses en certains points, souvent fort prurigineuses, et qui se lichénifîent avec rapidité ; au cuir chevelu elles peuvent alors se recouvrir de squames nacrées fort épaisseset fort adhérentes.

2* Variétés eczémalisées ou humides ou suintantes.

a) Variété des plis : forme vulgaire, — L'éruption envahit exclusivement un ou plusieurs plis et laisse complètement indemne le restedes téguments : elle est d'ordinaire symétrique : cette variété est fort souvent suintante.

b) Variété eczématisée en plaque unique, ou en larges éléments rares. — Une autre variété assez peu commune, très importante à connaître, est caractérisée par une plaque unique, presque toujours assez étendue. Elle siège d'ordinaire au niveau d'un pli et surtout au pli interfessier, autour de l'anus, au cou, à la jonction du cou et des épaules, mais on peut aussi, et c'est une particularité que le praticien doit connaître, la rencontrer en un point quelconque du corps : nous en avons observé des exemples remarquables à la jambe et à la cuisse. Elle offre au premier abord l'aspect d'un vaste eczéma nummulaire, prurigineux, suintant, recouvert de croûtes, de traces de grattages; les téguments sont épaissis \ son niveau. Quand on l'examine de fort près, il est parfois possible de constater vers les bordures des squames un peu nacrées reposant sur un derme d'un rouge psoriasîforme. Elle résiste à toutes les médications ordinaires de l'eczéma vrai : les poussées inflammatoires et vésiculeuses ne cessent de se produire à son niveau avec une désespérante ténacité. Si on l'attaque par des pommades à base de goudron, d'ichlyol, d'acide pyrôgallique, de soufre et de camphre que Ton applique pendant des laps de temps variables suivant la tolérance des tissus, on voit tout se modifier avec rapidité. L'eczématisation disparaît, et l'on se trouve en présence d'une plaque rouge, squameuse, infiltrée, ayant l'aspect typique des parakératoses psoriasiformcs.

c) Variété érythrodermique. (Pityriasis rubra séborrhéique). — Dans cette variété, les téguments sont peu h peu envahis dans toute leur étendue ou la presque totalité de leur étendue. Il se forme une vaste nappe rouge inflammatoire avec tuméfaction des téguments qui part des oreilles, des sillons naso-géniens, du cou, des aisselles, etc., gagne lentement toute la figure, le cou, le thorax, l'abdomen, rejoint les points d'attaque inguinaux et fessiers, etc.. Après une période plus ou moins longue de généralisation et d'état, la maladie rétrocède en suivant l'évolution inverse de la phase d'extension : ayant progressé de haut en bas, elle rétrocède de bas en haut. Presque toujours dans ces cas, il y a des larges zones d'eczémali-

376 BÉACTIONS CUTANÉES PURES

sation correspondant aux plis de flexion, c'est-ù-dirc aux points de début. Mais, même lorsque l'eczéma ti sation est fort intense, il reste des zones rouges et squameuses, avec exrolîation plus ou moins intense et lamelleuse, qui permettent de faire le diagnostic.

Variétés suivant tes âges. — Chez l'enfant les para kératoses psoriasiformessont surtout fréquentes au cuir chevelu et aux sillons rélro-anriculaires et in ter fessiers. Elles s'y compliquent pour ainsi dire toujours de vi^siculation et souvent d'impétigo.

Nous venons de voir ce qu'elles sont chez l'adulte : elles n'offrenl rien de bien particulier chez le vieillard.

Troisiëmb catégorie de r ait». (Aspect de pityriasis rosé de Gibei-l.) Dans ces cas, qui sont assez rares, l'éruption présente des allures aiguës et une marche rapidement envahissante : elle simule le pityriasis rosé de Gihert, Elle est en effet constituée par une infinité de petites plaques rouges el squameuses, disséminées sur toute la surface du corps.

FiR. 3!R, — Parakiirolosu [isoriosilorme en plaqnes c

p;ile débute par de petites taches dun rouge rosé : elles sont plus ou moins inllammatoires selon les cas, aplaties ou légèrement saillantes : elles sont recouvertes d'une fine squame sèche qui devient plus nacrée par le grattage, mais qui n'est nullement slralîfiéc, et qui se soulève rapidement au centre. Quelquefois elles ont un aspect un peu graissuux.

Ces éléments s'étalent, et prennent des dimensions analogues il celles d'une pièce de 'JO centimes, de 50 centimes, d'un franc, rarement plus, sauf dans les cas où l'éruption persiste assez longtemps : ils peuvent alors se rejoindre par confluence, et former des dessins gyratés, mais c'est assez rare.

A mesure qu'ils grandissent, leur centre p;lli tôt s'affaisse. Leur forme est presque toujours ovalaire, souvent irrégulière. Dans la majorité des cas, leur nombre est considérable : ils criblent littéralement la surface des téguments, surtout au niveau des parties latérales du tronc et vers les grands plis cutanés. Ils. peuvent mémo

l'ARAKÈlUTOSES PSOHlASIFOilMKS S:'

envahir le visag3, In pnuiiie des maios, où ils forment des lâches squameuses d'un rose pille qui donnent constamment lieu il des erreurs de diagnostic, et font prendre l'éruplton pour une syphîlidc secondaire,

Le prurit est très variable : il existe presque toujoui-s à un certain degri?; il peut être d'une intensité pe'ntble.

Il est rare qu'il y ait des complications : porfois cependant on observe h la suite de grattages de l'eczéma tisation ou même un peu de lichi5niIicalion l<^gère.

LVvolution de cette variété est tout h fait remarquable : après une période de début ot d'envahissement presque toujours rapide, survient une phase d'acmé pendant laquelle l'éruption est ù son maximum : puis elle tend spontanément h *'eiïacer et h disparaître après une durée presque analogue h celle du pityriasis rosé de Giberl et qui varie d'ordinaire de six semaines à quatre mois.

Compllfaiton». — La lickénifîealion est une complication des plus fréquentes des parttkêrattnes psoriasifoitnes. Ces airections sont en i-lTi i l'n'i|i]eiiiinenl prurigineuses: dès que les malades se grattent, les plaques se licbéniflent avec une giande rapidité, qu'elles soient sèches pures, ou suintantes cczématisées. Le. di^rine s'épaissit, s'inflltri' ; lorsque les squames sont détachées, on voit qu'il est sillonné de quadrillages irrégulîers. Quand l'atTection a subi celte modilicntion, elle est inOninient plus tenace et rebelle au trnilement.

I^s parakératoses psoriasi formes peuvent également se compliquer dans quelques cas à'impéligo simple de Tilbury Fox, plus fréquemment de folticulites (impétigo de Hockhart) et de furoncles.

Los folticulites grelTées sur parakéraloses psoriasifornaes cczématisées sont lout particulièrement tenaces; elles sont remarquables par leurs incessantes récidives, par l'infillralion progressivement croissante des tissus périphériques, et dans certains cas par une tendance marquée h la destruction des follicules pileux cl à l'alopécie cicatricielle. Leurs localisalions de choix sont la région sous-nasale, la barbe tout entière, mais surtout les parties latérales dos joues, loule lu zone antérieure frontale et temporale de la bordure du cuir chevelu, et le pubis (voir pour plus de détails le chapitre Folliculiles).

%jmptém*a»abirteM». — Les parakératoses psoriosirorme» peuvent i^tre indolentes; plus souvent elles sont prurigineuses; elles s'accompagnent de prurit avec intlninient plus de fréquence que le psoriasis, et c'est même, dans une certaine mesure, bien qu'il y ait des exceptions, un signe de diagnostic entre les deux formes morbides.

Quand elles sont enflammées, elles donnent parfois des sensations de cuisson, de bn^hire, île picotement, de tension.

.(«pcrto Kultanl les lornlIfialtoBH.

Regioai pneuiei. — Les parakératoses psorlasiformes y sont d'une exlréiiie fréquence.

Fig. 3iT. — l'arakëralass psoriafrilVii'iiie pi-urigintiusc cicariûe i<l liuhènillÉc Je l 'avant -bras (séborrhéide psoriasifiirme licbùDiUâc).

378 RÉACTIONS CUTANEES PURES

Cui7* chevelu. — L'attention n'est attirée tout d'abord que par des sensations vagues et intermittentes de prurit, lesquelles peuvent manquer, mais qui prennent par contre dans certains cas une intensité considérable. On ne voit à un examen superficiel que des squames grisâtres ou un peu jaunâtres, petites, en couches assez minces, plus rarement stratifiées, en tout cas moins stratifiées que dans le psoriasis; elles sont disposées par plaques assez nettement délimitées : en les grattant, on s'aperçoit cjue le cuir chevelu sous-jacent est grisâtre ou gris rouge.itre ; à mesure que le processus prend de l'intensité, la rougeur du derme s'accentue. Elle est tout à fait évidente vers les bordures du cuir chevelu, en particulier vers le front, où l'affection a une tendance marquée h dépasser de quelques millimètres, parfois même d'un centimètre les limites d'implantation des cheveux en formant un ruban sinueux à convexités dirigées vers le front, plus ou moins étendu, occupant dans quelques cas rares la totalité de la zone frontale de façon à constituer ce que l'on a appelé la corona sebûrrhoica '.

La même tendance à déborder hors des limites du cuir chevelu existe aussi en arrière des oreilles, où il n'est pas rare de trouver une fine bordure d'un rouge jaunâtre, squameuse, et d'où l'affection envahit fréquemment le sillon rétro-auriculaire.

Chez certains sujets, en particulier chez les névropathes et chez les intoxiqués, les parakératoses psoriasiformes du cuir chevelu sont très prurigineuses. Il n'est pas rare dans ces cas d'observer en certains points assez nettement limités, et qui sont surtout situés en arrière des oreilles, vers la nuque, des sortes de foyers de démangeaisons intenses répondant à ces parakératoses. Les malades s'y grattent incessamment, lichénifient le cuir chevelu et transforment la maladie première en une plaque épaissie, infiltrée, couverte de squames fines stratifiées, fort adhérentes, parfois excoriée par places, et extraordinairement rebelle. (Voir plus haut variété sèche à plaque unique ou à plaques rares).

Ces formes sèches sont les plus communes au cuir chevelu, mais on y observe aussi les formes eczématisées. Le malade éprouve des sensations de prurit, de tension des téguments : le cuir chevelu rougit, se tuméfie, devient le siège d'un suintement eczématique plus ou moins abondant qui se concrète, agglutine les cheveux, les colle sur le cuir chevelu et forme en se desséchant des squames croùtelleuses plus ou moins épaisses, grisâtres, parfois d'un blanc éclatant, qui engainent les cheveux et les tiennent couchés sur le cuir chevelu en produisant l'aspect spécial auquel on adonné le nom de teigne amianlacée^.

A la barbe, il est rare de trouver des lésions aussi accentuées qu'au cuir chevelu. Dans la majorité des cas, on ny observe que du pityriasis simplex. Cependant les parakératoses psoriasiformes s'y montrent parfois. 11 en est de même au pubis.

B. Régions glabres. — La description que nous avons donnée plus haut des parakératoses psoriasiformes se rapporte aux formes ordinaires des parties glabres. Nous n'avons qu'à insister sur l'importance de certaines localisations.

Toutes les fois que le cuir chevelu est très atteint, surtout lorsqu'il y a vésiculation, les aillons rétro-auriculaires sont envahis. La parakératose psoriasiforme y

' Pour Sabouraud la corona seborrhoica est formée par son pityriasis stéaloïdc à festons. Un aspect analogue est en elfet produit par la dermatose figurée médio-thoraci(iue, mais la lésion est alors beaucoup plus circiuée, et moins nettement psoriasiforme dans toute son étendue.

* Sabouraud déclare dans son ouvrage sur les pityriasis (|u'il ignore ce (lu'cst la teigne amiantacée d'Alibcrt. 11 semble la considérer comme un processus morbide tout à fait spécial. (Voir Sabouraud p. 62â.)

PARAKERATOSES PSOKUSIFORJiES r:9

ç^l <i:>pi:-s*fe k>oçi!ud:DaleoieDU dans le fond ni-^me du pli et dan> son sens. 11 est fréqaecl de ["obàenrer dans la con'fue mémf de lor-^iut^ dans îe ^ohJuU awdîtif^ dans !e siliom 4e i \e!ijr, dans la fosseiie de Vanih^lix,

Eo tous cesp>inls, mais sartoat dins le sillon réîno-aarsouîaire. elle aune îendin•^? des pîus marquées à s'e^rzématiser et mênieà s'imi^tiziniser'. La denMi:.:«se peut dans cr cas rester circonscrite an sîKon et à ses deax parois qui sont plus oa mvins largement inti^ressées, le maximum existant dins le fon-J m^me du siî*on qui est pns dans to-jte sa lon^eur; mais r»:»reil'.e en'ière peut éîre envahie : e'ie est rouze. tumèii-^, suîn'aate: îes régions voisines du cuir chevelu, de l'apophyse mas!orde, de !a fa•^? peuvent elîes aussi éCne progressivement aï teintes, et ceîte marrhede IVruption est dans quelques cas assez rapide, assez inHammatoire pour sJoiaîer un érysJpèle. La forme morbide à laquelle n^us avions donné le nom d'eczémi érrsip-êlat'.-rde rê«:idivant des arthritiques nerveux est fort souvent srrelTée sur uite pankérati>se première de^ paupières ou d-rs sîllons ré: n>- au ri eu! a ires.

Pr ;t-éîre ces lésions ne sont-el!es dans leur totalité que des infections streptoc»:<.:lqnes, c...mme semblent l'indiquer les travaux récents de Sabouraud et de ses é.èves. miisdes r*>rherches nouvelles sont nécessaires pour pré:iser cette paîhoiiénie.

Dans la m a;on té des cas, îes parakêratoses ps<.»riasi formes eczématisées nV^^nt pas des allures aussi rapides; quand r îles s'éîendent. elles le font prv.»ffressivemvnl, en tache d h'j Je.

LiS paapi^rfs sont fréquemment intéressées : la maladie occupe presque toujours ;eur bord ci liai re. un peu moins souvent le pli des deux paupières, surtout le pli de ia paupière supérieure et le grand angle de T-^il. Elle y est tenace, et est su;r-tîe à des p^^uss^es in^ammatoir^s. parfois très violentes, sous Tinfluence des m«.»indres causes d'irritation, telles que l'air, le froid, la p^^ussièrv. etc.

Parmi îes autres régions de la face qui sont fréquemment atteintes, signalons le Sïil^H naso-genien et Se p'juriour des narines -.

On a décrit s«jus 1^ nom de séborrhée des iécres une lésK-n très particulière d'asjK-ct dont nous ignorons les relations avec les pan\kéraî«jses psoriasi formes. Cesl la Desquamation persistante des iévres des auteurs américains voir ce mot .

Tous les ^ands plis artic^tlaires sont des lieux d'électi^'U pour le développement d-rs parakérat'jS''S psoriasi formes. Gtons le pli i nier fessier et le pourtour de l'anus, les plis inguinaux, les régiofis voisines du scrotum, la partie inférieure de la racine de la cerge, le sHîun balano-préputial, le nom^'nL les creux axiilaires, les siUons interdigitaux, surtout aux pieds, les creux p'jf lises, et le pli du coude. Ces affections y revêtent toujours le même asfiect avec des différences tenant au degré d'intensitr^ du progressas morbide, tlràoeà la macérat:«-»n qui s'opère en ces régions, les téguments sont d'un rouge plus ou moins vif tirant parfois un peu sur le rouge jaunitre, lisses, non squameux; leur infiltration varie suivant rinten-:té du pro<:es-as. Les lésions se moulent exactement sur les plis cutanés, se rircon'^crivant presque toujours aux zones des téguments qui sont en contact l'une avec l'autre ; parfois même n'occupant que le' fond même du pli cutané. Elles se compliquent souvent de tissures. Dans la majorité des cas, elles s'eczémal:>^nt,

' L :ti-f--ti^'j |»-ul au^si ►•r- j.r:-':.l':f et les pink^.rdtf?*-» s4»*"r. ii..'*>. \\ fdul m ■.■3:re Uu.r «■..ïîip'.(f :•• la ^'■âï.: ...;•. ô»* .• ii>:':* e îiiis 1t> p.-s -iu ?::.!j '.r j*t» r:: j:j»1i r.- ;.<. j.-*ar\ :;>. r*t *t.»j>-

• Cr>l la 1 <'a..adti fO f.ir cïCr..»ra' e d li fA-.-v da f'.îyridiis st^ i*. ■. i- o«j Nil ur^u i D ij r* ? o» t aaleor U y c?t -ur-ï-l ^rr..».-. ;u<î cl pir:.»:* cvZ',::*At.;«:.

RÉACTIONS CUTANÉES PUBES

soit d'une manifere pi'esque continuelle, soit par crises séparées par des intervalles J de lorpidiLé. Ces crises ou poussées aigufis avec inllflmmalion des téguments, r geur, Luméfaction, production de vésicules, siiiuteniPDt et tendance à l'extension,! se produisent sous l'influence de la moindre cause occasionnelle, marche, écart daj régime, surmenage, choc nerveux, etc... '.

\a^ paumes desmains et aun plantes des pieds, on observe paifois des éruption^ rouges, squameuses, disposées en plaques, assez nettement limilées, plus ou moini

prurigineuses, ayant une certaine tendance h se compliquer de crevasseselde suIq-I Lcmcnt et que l'on doit rattacher aux parakératoses psoriasiTormcs. parce qu'ellesfl coïncidenl avec d'autres mani Testa tions typiques de celle forme morliide situées enj d'autres points du corps. Nous en avons observé d'incontestables exemples, Lesfl kéralodermies palmaires et plantaires symptomatiques de parakératoses psorîast-1 formes existent donc : elles sont d'ordinaire symétriques.

Il en est de mi>me pour les ongles : nous estimons qu'il est impossible de décrirda une lésion unguëale sudisamment bien définie pour être considérée comme ptitho^ gnomonique des para kératoses psoriasi formes, mais on observe quelquefois desX dyskérutuses sousunguéales chez des sujets atteints de ces alTeclions, et nous pen-fl soDs qu'elles peuvent envahir la matrice unguéale.

Anaiomtr patkaioiilqne. — L'unatomie pathologique des parakératoses psoriasi-.l

formes réclame de nouvelles recherches. Dans les examens histologiques qui OOïT été publiés jusqu'ici, on n'a peut-être pas choisi assez rigoureusement le type clt"! nique à examiner. Il s'ensuit qu'ils sont tantôt analogues h ceux du psoriasis, T tantiH analogues ;i ceux des dermatoses figurées niédio-lhorar.iques.

Ce n'est donc que sous toutes réserves que nous donnons les renseignements i suivants ;

i pmpos des inlerlrigos du iiuturi! aliuptococcique de c

['ARAKEltATOSES PSOHIASIFOIIMES

L'hypoderme ne pr^scnlo pas de lissions dans la majorité des cns. Il en est h peu prt's de même pour les couches profondes du derme. UaDs In couche papillnirr il existe une inliltration de lymphocytes autour des vaisseaux. Le tissu ëlastiquc est profondément atteint et a mi^me disparu en parlic.

.\ii niveau de la cuuche génératrice de l'épiderme il y a une diapédèse inl^rcellutnire <iui ç^i en rapport avec i"intensilé (!<.■ rinlîllrnlinn p.'ipill.iir'- /Aiirlryt -. nn y

La couche l'pineuse est très augmentée d'épaisseur, surtout entre les papilles (jui Mont dès lors étroites et allongées. 11 y a de nombreuses mitoses, et l'acauthose y est d'ordinaire des plus nettes. Par places on y observe des débuts de l'étal apongoïde d'ilnna, lequel devient tout h fait évident dans les formes eczémalisées.

Le stratum granulosum manque par places, par places existe au contraire, ce qui indique qu'il y a dans cette alTection un processus de panikëralose assez variable'.

' RoTK sv» l'axatohie rATHOLOUiuuE DRS liRanitutiDE» (vulr CB mot aui TabltOHJ^ d'taiembU) i>t\ M. le D' CivoUe (Noie inaniiHcrite inéJite île l'nuleur).

Le chttpilnj iet S*borrhéitie> est Irop vislt pour ne coni|iorli!r qu'une licicripl palliulu((iquij uuii|ue. inf'me 1res Ecliéiuatiiiue. Chaque Lype clinïquo purall avoir su [ihyai hiiU>logîi)ae propiv. Les IranBiUuns des uns aux ikulres daîveol exister suus le microscope, comme dans lo «lontaine de l'observation macroscopique.

Nous ilouneruns seulement un scliêma des tésioas hislologîques qui {wirtiisaent canutériser les prlnf.ipaiix types : les termes eitn^mrâ Je la série des séborrliéiileii vulgaires, lu téliorrhëide absolument psoriasirormu iparukêrutose psuriasironiiM typiquo), la séborrhéidu pilyriasique tPityriiisis ïimplexi ; la forme tiKUtéi- mi^diii-lliurnciquu ; lu séborrhéide eciématisiSo (liciéaia séborrliéique d'tlnna : paraltêratosi^ psuriasifuriiiir (-cii^uialidêcl.

faraktraloM ptorianforme uu iLdiorrliêide psoriasirornie. — Elle est caractérisée ft peu prOs par les m^iuus lésions que le psoriasis véritable :

Le t'orfi* papiUaire est œdémateux et iuliUru de cellule» rondes, pcul-i^liv est'il plut ucd^mulr>ui. et plus riche en reîlulus r|ue duos le psoriasis auUiealiquw. A coup sur, les pulynaclâaire» «ORl ici plus nombreux.

Irf ciitpii mitijiifui oal infillpi; d'a-di^mo fit aminci au-dt's.-iUî des papilli'B. tandis ifue les bnur-

382 REACTIONS CUTANEES PURES

Baetérioiogle. — L'étude bactériologique des parakératoses psoriasiformes n*a pas encore été sérieusement faite. Voici les premiers jalons que nous possédons :

Dans les pityriasis simplex^ Sabouraud n*a trouvé comme microbe pathogène que la spore de Malassez.

Dans ce qu'il appelle ses pityriasis stéatotdes (à croûtes grasses) dans lesquels rentre notre dermatose figurée médio-thoracique, il croit que les agents patho* gènes sont le coccus polymorphe à cultures grises associé k la spore de Malassez : et quand ces lésions se développent sur fond de séborrhée, on y trouve associé en quantités considérables le microbacille de la séborrhée.

Dans le psoriasis, Sabouraud déclare n'avoir jamais pu trouver de microbes pathogènes. Or, comme pour lui les parakératoses psoriasiformes n'existent pas, qu'elles doivent toutes être rattachées soit au psoriasis, soit aux pityriasis stéatotdes, on voit que celles de nos parakératoses psoriasiformes qu'il range dans le psoriasis devraient être amicrobiennes, que les autres devraient présenter comme microbes pathogènes les microbes des pityriasis stéatoTdes et ceux de leurs complications. Tout cela est à reprendre, et c'est parce que ces recherches nous paraissent encore fort incomplètes que nous classifions nos parakératoses psoriasiformes dans les réactions cutanées h côté du psoriasis et des parapsoriasis.

Étloio^e. Patho^énie. — Les parakératoses psoriasiformes sont des dermatoses d'une grande fréquence. Leur importance est considérable : à l'état presque fruste, elles existent chez de fort nombreux sujets qui ne se doutent même pas de leur présence, et elles y constituent des points d'appel pour d'autres dermatoses (en particulier pour Teczéma) qui viennent se greffer sur elles.

gcons intcrpapillairHS s'allongent. Il y a plus d'cxocytosc quo dans le psoriasis ; ce qui est en rapport avec l'abondance plus grande de polynucléaires dans le corps paplUaire.

Mais la difTérence la plus frappante est dans la squame ; et c'est proprement là que réside le caractère dilTérenticl. Dans les deux dermatoses, le stratum granulosum fait défaut, et la squame est parakératosique. Mais tandis que dans le psoriasis cette stiuame est sèche et faite à peu près exclusivement de cellules cornées encore nucléées, élevée parfois par la présence d'amas de leucocytes tassés les uns contre les autres, la squame de la séborrhéide, au contraire, est tout entière bourrée de leucocytes, (jui s'infiltrent, pour ainsi dire, entre toutes les cellules cornées. Elle est clivée au?si en plusieurs strates par la présence d'amas de leucocytes ; mais ceux-ci ne sont plus tassés comme dans le psoriasis ; ils nagent dans de la sérosité concrète, et conservent leur forme arrondie. Ce ne sont plus là, à proprement parler, des amas leucocytaires, mais bien des croûtelles minuscules, lenticulaires, enchâssées dans les couches du tissu parakéralosique. Cette masse cornée tout entière, d'ailleurs, mériterait bien plutôt le nom de croûtelle que de squame, si l'on tient compte du nombre de leucocytes qui l'infiltrent, et de la sérosité qui doit s'y diffuser.

La confusion avec le parapsoriasis paraît donc impossible, mémo dans les cas clini(iuement les plus ambigus. — Un autre caractère sépare parfois les deux dermatoses ; j'ignore s'il est constant. C'est la présence dans la séborrhéide psoriasiformo d'hiatus béants, solutions de continuité du corps muifueux, semblables à ceux qui correspondent aux puits épidermiques do l'eczéma, et qui traduisent vraisemblablement ici une eczématisation larvée.

II. Pityriasis simplej' ou séborrhéide pifyriasique. — La séborrhéide pityriasique, pour une même forme clinicfue. semble avoir une formule histologique beaucoup moins lixe. On y retrouve parfois indiqué l'aspect de la séborrhéide psoriasiforme. avec un peu d'hyperacanthose cependant au-dessus des papilles qui ne sont pas encore très allongées. D'autres fois, la lésion est. au contraire, nettement orientée vers l'eczéma. On dirait que ce type clinique, (jui paraît toujours correspondre, pour l'œil, à un stade de début, ou à une forme avortée de séborrhéide psoriasiforme. peut parfois aus^i servir de musqué à un eczéma avorté ou débutant.

La coupe histologitiue. dans ce cas. ne rappelle plus en rien la séborrhéide psoriasiforme. Le corps mtiqueux, au lieu de se développer au niveau des bourgeons interpapillaires, et de s'amin* cir au-dessus des papilles, s'épaissit dans son ensemble. La sérosité qui, dans la séborrhéide psoriasiforme imbibe et gonfle uniformément les cellules malpighiennes. sans les dissocier, s'infiltre ici seulement en queUiues points isolés, ne pénètre pas dans les cellules, mais les écarte les unes des autres et forme des foyers do spongiose qui vont parfois justju'à la vésiculalion véritable.

PARAKÉRATOSES PSORÏASIFORMES 383

Leur nature réelle est totalement inconnue. Perrin est convaincu de la transmissibilité de Thomme à rhomme de certains eczémas séborrhéiques. 11 faudrait préciser les formes morbides dans lesquelles on observe ces transmissions. Nous croyons à la possibilité de la transmission des pityriasis simplex, de la dermatose figurée médio-thoracique, de certaines éruptions intertrigineuses : mais nous n*avons jamais observé de cas de contagion dans les formes sèches des parakératoses psoriasi formes.

11 est possible que des microbes jouent un certain rôle dans le développement de quelques-unes de leurs variétés; il n'en est pas moins vrai que dans leurs allures, dans leur évolution, elles semblent se conduire comme le psoriasis et Teczéma vrai.

Diaf^ostfc *. — Si Ton veut bien jeter un coup d'oeil sur le graphique du psoriasis et des séborrhéides (voir chapitre du PsoHasis), on saisira immédiatement les étroites relations qui existent entre les parakératoses psoriasi formes d'une part et les psoriasis, le pityriasis rubra pilaris, les parapsoriasis en gouttes et en plaques, le pityriasis simplex, le pityriasis rosé de Gibert, les séborrhéides figurées, et les eczémas, d'autre part.

Entre tous ces types morbides existent de nombreux faits de passage au point de vue objectif, faits qui rendent impossible toute ligne de démarcation précise. Ces faits de passage sont de deux ordres : les uns semblent vraiment être des faits de passage véritables comme ceux qui relient les psoriasis aux formes sèches des parakératoses psoriasi formes; les autres semblent être des faits de superposition et d'intrication de deux ou de plusieurs dermatoses comme ceux qui relient les

Peu d'infiltration du corps papillaire ; peu d'e.^ocytosc dans le corps muqueux. Les vésicules, elles-mêmes, ne enferment guère que des cellules épithéliales qui ont perdu leurs filaments d'union.

La surface, cependant, n'est pas d'un eczéma. On y retrouve encoi'e la même squam^ parakératosique, englobant de minuscules croûtelles lenticulaires, que dans la séborrhéide psoriasi forme. Et peut-^tre est-ce là, en définitive, la caractéristique de la séborrhéide.

IlL Dermatose fifjurée médio-lhoracique ou séborr/téuie médio'thoracique. — Aucun caractère nouveau n'appartient en propre à cette forme cliniquement si originale. Elle se présente seulement sous le microscope comme un type intermédiaire entre le type psoriasiquc de la séborrhéido pityriasique, et la séborrhéide très psoriasiforme. Sa tendance à la circination permet de prendre sur le vif le passage do la première forme à la seconde. fCn bordure, le corps muqueua: est, dans son ensemble, en liyperacantbose; au centime il se découpe en longues dtgitations interpapillaires, et s'amincit au-dessus des papilles. L'infiltration du corps papillaire n'est pas plus accusée à la périphérie qu'au centre do l'élément.

Sur les deux zones, la squame est parakératosique. et renferme les petites croûtelles lenticulaires caractéristiques. Pas de spongiose dans la zone hyperacanthosique. On trouve déjà on ce point l'œdème diffus et intimcellulaire du stade psoriasiforme. La forme pityriasique qui, histologiquement. est vésiculeuso. paraît donc bien distincte de l'autre, et s'il n'est pas prouvé qu'elle n'aboutisse pas parfois au type psoriasiforme, celui-ci. au moins, peut, durant toute hon évolution, ne pas présenter de stade vésiculeux et eczématoïJe.

IV. Séborrhéide suintante {eczéma Usée). — Nous sommes ici hors du domaine de la séborrhéide proprement dite. C'est l'aspt'ct d'un eczéma vulgaire. On retrouve, exagérées, les lésions de la séborrhéide pityriasique, histologiquement « eczématoïde », et de plus, la présence des puits épidermiques. Rien qui ressemble aux lésions de la séborrhéide psoriasiforme. Kn somme, dès le début, la séborrhétde paraît présenter par ses caractères histologi(|ues, une orientation soit dans le sens du psoriasis, soit dans le sens de l'eczéma. De longues recherches peuvent seules montrer si elles évoluent toujours dans cette direction primitivement indiiiuée.

Un infiltrat très riche en plasmazellen différencie les séborrhéides suintantes <]ue j'ai vues, de l'eczéma papulo-vésiculeux; j'ignore si ce caractère est constant. (Civatte.)

' Pour être complet et précis, nous devrions établir le diagnostic différentiel de chacune de^ variétés objectives cfue nous avons distinguées : mais ce serait vraiment trop long, et cela noui» entraînerait À de fastidieuses redites. D'après la symptomatologie qui précède, chacun complétera ce qui suit.

384 REACTIONS CUTANEES PURES

parakëratoses psoriasiformes aux dermatoses figurées médio-thoraciques (voir notre théorie des faits de passage aux Généralités.) Il est donc bien entendu que les contours des parakératoses psoriasiformes sont des plus flous, et, pour en tracer le diagnostic difTérenliel, on est obligé de prendre les cas typiques.

Cela posé, les parakératoses psoriasiformes dans leurs formes sèches et squameuses diffèrent des psoriasis par leur rougeur un peu moins franche, souvent par une infiltration moindre des téguments, par des squames moins stratifiées, par ce fait majeur que le coup d*ongle ne détache jamais d'un bloc la dernière pellicule épidermique de manière a découvrir une surface relativement considérable rouge, lisse, luisante, parsemée d'un piqueté hémorragique, mais qu'il produit par contre plus souvent que dans le psoriasis vrai du purpura punctiforme, par une tendance beaucoup plus marquée à envahir les grands plis cutanés et surtout à se mouler sur ces plis, par un prurit plus intense, par la facilité avec laquelle elles s'eczématiscnt et se lichénifient, par leur facilité plus grande à évoluer vers la guérison définitive.

Elles diffèrent &qs parapsoriasis en plaques et en pow//^ij par leurs allures beaucoup plus inflammatoires, leur évolution plus rapide, leur plus grande infiltration, par le prurit, par leur tendance à l'eczématisation et à la lichénification, parleur moindre résistance au traitement.

Elles diffèrent des pityriasis simplex par la rougeur et l'infiltration des téguments.

Leurs formes aiguës disséminées diffèrent du pityriasis rosé de Gibert par l'absence de la plaque primitive typique de cette dernière affection, par leur disposition moins régulière en médaillons à centre affaissé jaunâtre avec épiderme plissé, peut-(Hre par une tendance plus accentuée au prurit, enfin par l'existence pour ainsi dire constante de parakératoses accentuées du cuir chevelu, ou de parakératoses psoriasiformes eczématisées ou non des grands plis cutanés.

Les parakératoses psoriasiformes eczématisées se distinguent des eczémas nummulaires primitifs et des eczémas amorphes par leur tendance à envahir les grands plis cutanés, par une certaine teinte spéciale d'un rouge jaunâtre des téguments, par l'existence fréquente vers les bords des placards principaux de zones étroites ou de placards secondaires au niveau desquels on trouve les plaques jaunes rougeâtres, squameuses, semblant être sèches, avésiculeuses, caractéristiques. Le diagnostic est parfois tellement difficile qu'il ne peut être fait que dans la suite, lorsque l'eczématisation disparaît pour laissera nu la dermatose sous-jacente, et il est toujours alors bien malaisé d'affirmer s'il s'agit d'une parakératose primitive antérieure h l'eczématisation, ou d'une parakératose développée par le grattage sur fond d'eczéma, ou de simples reliquats d'eczéma vrai en voie de disparition.

Les parakératoses lichénifiées circonscrites sont parfois très difficiles à distinguer du lichen simplex chronique on prurit circonscrit avec lichénification. Elles sont d'ailleurs en réalité très voisines comme nature de cette dermatose, et on pourrait à la rigueur les comprendre comme étant des parakératoses surajoutées à un prurit circonscrit avec lichénification, ou bien encore comme étant un prurit circonscrit avec lichénification développé en un locus minoris resistentiœ des téguments créé par une parakératose antérieure, suivant que la parakératose a été l'affection primitive ou qu'elle s'est développée sur un prurit antérieur.

Quoi qu'il en soit, la parakératose sèche circonscrite lichénifiée se distingue du prurit circonscrit pur avec lichénification par une teinte d'un jaune rougeâtre assez caractéristique, par des squames plus stratifiées, plus micacées, plus adhé-

PARAKEIUÏOSKS l'SOrUASlFOHMES 383

renl>.-s, pnr la loexistence en d'autres poiuls de parakéralOBcs psoria^i formes l.vjii-

Les parultt^ratoses psoriasiformes des plis culao^s se distinguent de Vinlerlrigo d'origine ulreptococcique par leur limitation moins exacte aux surfaces culam^es en contact, par fabscnce de collerette i5pi dermique dfeolMe vers les bords, par une infiltration plus considérable dos téguments, par l'existence d'autres Idalons de parak^ratoses psoriasiformes en d'autres résous. Il n'en est pas moins vrai que ce diagnostic est fort épineux, et que la question des intertrigus d'orrginu vniimcnt Btreptoeoccique est à reprendre et à l'tudier de fort près.

TraHeM«ni — Traitement interne. — Le traitement interne des paraki5rntoses psoriasiformes n'est pas encore bien connu : dans les formes sèches on u l'habitude d'instituer celui du psoriasis, dans les formes suintantes celui de l'eczéma.

Il est certain que la mtfdieation locale joue dana ces dermatoses le nMe prépondérant Cependant quand on a alTaire & des éruptions fortement prurigineuses et qui ont de la tendance ii s'eczématiser, il faut prescrire un régime alimentaire sdvère. (Voir Eczéma.)

Kn tous eas il est bon de surveiller les fonctions digestives. de régulariser les garde-robes, d'examiner les urines de peur que les éliminations rénales ne soient JDsufllsantes, etc..

Dans les formes sisches et torpides les préparations arsenicales nous ont parfois paru rendre des services. (Voir Psoriasis.)

Dans les formes aiguës, suintantes, indammatoires, et surtout dans les poussées «irysipélatoTdes, l'arsenic est eontre-indiqué de la manière la plus formelle. 11 pourra y avoir intérêt dans ces cas h pratiquer pendant quelques jours un lavage giinéral de l'organisme en mettant le malade au régime lacté complet et en lui faisant faire tous les malins un grand lavage de l'intestin avec un litre ou un litre et demi d'eau bouillie. (Voir Traitement général des dermaloses.)

Traitement local. — Formes sèches. — Leur traitement local se confond presque toujours avec celui du psoriasis (voir ce motj.

Les formes superficielles, de coloration pdlc, et peu squameuses, seront justiciables de savonnages quotidiens ou biquotidiens suivant la résisl/incc de la maladie et la tolérance des téguments, faits avec de l'eau, bouillie |on pourra la faire bouillir avec un peu de borate de soudei et du savon au goudron, ou au naphtol. ou nu soufre, ou au sublimé : puis on appliquera une des pom- ' mades suivantes :

Cabniel , , , . ily I a 3 grammes,

Oïyiie de zinc. .... . ... m ~

Exci^iient. ...... 31) —

Résorcine. .... (X',40 a 1 gramnie-

Oxyde de ïinc U) —

Eicî|>ienl. .... 30 — .V. >. a.

Soufre précipita . .le I a 0 grammes.

Onyde de zinc . . 10 —

Excipient . . , , 30 —

BBOt'j

386 REACTIONS CUTANEES PURES

Goudron purifié et ichiyol âà de 1 & 5 grammes.

Oxyde de zinc 10 —

Excipient 30 —

Puis, peu à peu, si la maladie persiste et si les téguments ne s'irritent pas, od prendra le baume de Duret (voir Thérapeutique générale) ou les topiques bon& pour les psoriasis typiques (voir ce mot).

Les préparations mercurielles, et en particulier les pommades à l'oxyde jaune d*hydrargyre, au calome!, au turbith minéral (au 1/40 ou au 1/20), pures ou asso-ciées au goudron ou à l'huile de cade (à des doses variant du 1/10 au 1/3), réussissent d'ordinaire fort bien dans ces affections. Il en est de même des pommadescomposées du type suivant :

Acide salicylique 1 gramme.

Acide pyrogallique 3 grammes.

Goudron ^ «»«» «

Excipient 40 —

que Ton fait plus ou moins fortes suivant les cas.

Le principe général qui doit guider le médecin est qu'il faut tâter la tolérance des téguments, recourir d'abord à des préparations relativement faibles, puis employer des topiques de plus en plus énergiques, s'ils sont nécessaires et tolérés. On peut d'ailleurs n'appliquer ces topiques énergiques que pendant un laps de temps relativement court les premiers jours, pendant une demi-heure, puis une heure, puis davantage, pour arriver à les employer constamment en se guidant pour cela sur la tolérance des sujets. (Voir les principes posés dans les Généralités,}

Formes eczématisées. — Nous conseillons vivement d'adopter cette dernière ligne de conduite pour les parakératoses psoriasiformes eczématisées et enflammées.

Dans la majorité des cas, lorsqu'il s'agit de formes très inflammatoires et suintantes, ce qui convient le mieux au début, ce sont les pansements à sec avec des poudres inertes, amidon et lycopode, mais surtout talc, kaolin, carbonate de bismuth, oxyde de zinc dans les plis. Parfois, les topiques de l'eczéma vulgaire^ cataplasmes de fécule froids, axonge, cold-cream frais sans odeur, pâtes épaisses k l'oxyde de zinc, réussissent bien.

Par contre, dans certains cas, ces substances restent complètement inefncace& ou môme provoquent des poussées. Il faut alors n'employer que des poudres sèches pendant un certain temps pour recourir ensuite aux agents réducteurs que nous avons mentionnés plus haut.

Dans les parakératoses psoriasiformes suintantes des plis, il est souvent utile de faire tous les jours ou tous les deux jours, suivant les effets produits et la tolérance des tissus, des badigeonnages avec des solutions de nitrate d'argent variant comme titre du 1/100 au I/IO, ou avec des solutions d'acide picriquc au 1/100; puis on panse à sec avec de la poudre de talc ou d'oxyde de zinc, ou bien on applique un peu de pommade h l'oxyde de zinc et à l'ichlyol; on l'essuie et l'o» poudre par-dessus. Nous recommandons surtout la pâte suivante :

Ichtyol 2 grammes.

Oxyde de zinc t àA t\

Lanolme • »

Vaseline pure 8 —

PARAKKRATOSES PSOBrASIFORMlCS

Lorsque la parakëratose résiste et continue à suinter, un ou deux badigeons avec une solution de bleu de méthylène au 1/500 la sèchent et permettent aux autres topiques d'agir : il est bon de ne pas trop répéter les badigeonnages au bleu de méthylène, car ile peuvent provoquer des poussées inflammatoires à partir de la troisième ou de la quatrième application.

Dans les parakératoses psoriasiformcs suintantes en grands placards, il faut employer d'emblée les pommades énergiques, en particulier ie baume de Duret ou la pommade îi l'acide salicylique, acide pyrogallique, ichtyol et goudron, dont nous avons donné plus haut la formule; on le» npplique pendant une demiheure le premier jour, une heure le second, et l'on augmente ainsi progressivement la durée de l'application en se guidant sur le degré de tolérance du malade; dans l'intervalle on panse avec de la poudre inerte, ou avec une pille de zinc. On arrive ainsi assez rapidement à faire disparaître l'eczématisalion, et on agit ensuite avec énergie sur la parakératose sous-jacentc. Il convient toutefois de la surveiller de fort près jusqu'à la lin, car de nouvelles poussées d'cczématisntion peuvent fort bien se produire sous l'action des topiques énergiques.

Paiukéh*tose canneléb. {Eczéma cannelé.) — Nous avons autrefois désigné sous le nom d'eczéma cannelé un type morbide qui est constitué par de petits placards d'un rouge un peu pâle, assez bien limités, arrondis ou ovalaires, de la dimension moyenne d'une pièce de 30 centimes, variant d'ordinaire de celles d'une pièce de 20 cenlimes en argent à celles d'une pièce de â francs. Leur surface, d'un

pouce d

Fig. 331. — Paraki

cunnclû) <Il's tloiglii île lu ii

rose plus ou moins vif, est sèche, et on y voit h la loupe des séries de cannelun-s concentriques dues à des desquamations croùtelleuses de l'épiderme.

.Nous avons observé cet accidiml objectif sans grandi: importance chez des

sujets qui ne présentaient pas la moindre éruption vésiculeuse que Ton pût rattacher aux eczémas vrais, et qui étaient atteints de pityriasis simplex ou de parakératose psoriasiforme. Il n'y a pas, dans la plupart de ces eczémas cannelés, le moindre suintement, ni la moindre vésiculation. Aussi nous a-t-il paru légitime de distraire cette forme morbide du cadre de l'eczéma vrai et de la ranger à côté des parakératoses psoriasiformes. En réalité, c'est, nous le répétons, un accident objectif qui s'observe aux membres et surtout aux mains et aux poignets chez certains sujets atteints soit d'eczémas, soit de pityriasis simplex, soit de parakératoses psoriasiformes.

Il suffît, pour le faire disparaître, de prescrire des soins de toilette avec de leau bouillie ou avec du cold-cream frais ei des onctions avec du glycérolé d'amidon renfermant 1/100 d'acide salicylique, ou avec un mélange de lanoline et de vaseline contenant, pour 30 grammes, 2 grammes de tannin et 1 gramme de calomel.