DEUXIÈME TYPE OBJECTIF

LES URTICAIRES

Dans cet ordre de faits, sous l'influence du grattage, de la moindre friction, du frôlement le plus léger, la peau prurigineuse réagit immédiatement, et il se produit une élevure urticaricnne *.

* Voir les recherches si intéressantes de L. Jacifuet sur le rôle si iiiiportanl «lu Iraumatisnie <Jans la production de l'urticaire.

24 REACTIONS CUTANEES PURES

, Définition. — On désigne sous le nom d'urticaire (cnidosis) une éruption caractérisée par deux éléments : 1* par Tapparition plus ou moins rapide d'efïlorescences et d'élevures rosées ou rouges, parfois décolorées au centre, ressemblant à des piqûres d'orties, évoluant d'ordinaire avec rapidité; 2° par des sensations de prurit, de brûlure, de cuisson, de chaleur, de picotement et de tension, qui accompagnent Téruption, ou, pour mieux dire, qui la précèdent.

L'urticaire n'est pas une dermatose bien définie ; c'est par excellence un mode de réaction de la peau spécial à tel ou tel individu, et, chez un même individu, dépendant de ses dispositions passagères. L'élément urticaire peut se retrouver dans une foule d'états inorbid es divers. C'est ainsi que l'urticaire peut compliquer toutes les affections parasitaires, qu'elle peut être l'éruption première du prurigo de Ilébra, de la dermatite herpétiforme de Duhring ; elle est une des modalités éruptives les plus fréquentes des dermatites toxiques (voir Éruptions médicamenteuses) ; elle est un des épiphénomènes des kystes hydatiques, des maladies du tube digestif ou du système nerveux; chez les enfants, elle accompagne souvent les crises de dentition : pour Colcott Fox, toutes les éruptions infantiles autrefois décrites sous les noms de strophulus, de lichen urticatus, de varicellaprurigo, etc., ne sont que des variétés d'urticaire. (Voir plus loin l'article Prurigo.)

Pour faciliter l'étude de ce symptôme, nous distinguerons deux groupes principaux de faits :

A, Les urticaires aiguës ;

B. Les urticaires chroniques , à côté desquelles certains auteurs rangent la curieuse disposition cutanée, connue sous le nom de peau irritable ou à'autographisme. (Voir ce mot.)

Nous étudierons ensuite Y urticaire pigmentée y qui, jusqu'à nouvel ordre, semble constituer une dermatose assez bien définie au point de vue objectif.

A. Urticaires vulgaires, aiguës et chroniques.

Symptôme!». — L'urticaire aigu^ débute brusquement, le plus souvent à la suite d'une indigestion, ou parce que le malade a pris un aliment ou un médicament qu'il ne peut tolérer grâce à une idiosyncrasie particulière, parfois sans cause appréciable. Elle peut s'accompagner de phénomènes généraux, d'une fièvre intense {fièvre ortiée), et dans ce cas il est quelquefois difficile de la distinguer au premier abord de la scarlatine dont elle n'a pas la teinte, du mégalérythème épidémique et de l'érysipèle dont elle n'a pas l'uniformité, le bourrelet d'envahissement, et les localisations.

Le malade éprouve une sensation de prurit, de cuisson, de brûlure très variable, quelquefois intolérable ; le grattage lui procure un soulagement momentané, mais sous son doigt naissent des élcvures rouges, de formes diverses, arrondies ou irrégulières, le plus souvent aplaties à leur sommet, dures, saillantes, et formant des sortes de papules plus ou moins gigantesques.

Suivant leur aspect, on a distingué les variétés suivantes : quand les taches sont purement érythémateuses, c'est Vurticaire maculeuse; quand elles sont sinueuses et qu'elles forment des dessins par confluence, c'est Vurticaire gyratée, linéaire, figurée, circinée, etc.; quand la confluence est parfaite et les plaques fort étendues, c'est ïurticaria conferta ; si la partie saillante centrale est d'un blanc brillant, alors que la périphérie est d'un rouge vif, d'i^sl Vurticaire porcelaine.

Dans Vurticaire hémorragique (purpura urticans), il y a une tache centrale

LES LHTICAIHES 25

hémorragique entourée d'une auréole rouge ou violacée ; elle est discrète ou confluenle, et forme dans ce dernier cas de larges placards hémorragiques.

Neumann désigne sous le nom d'urticaire papaleuse '(lichen wlicatus). une tonne éruptive caractérisée par de pctiles élevures boutonneuses de la grosseur d'une téfe d'épingle ou d'un pois, entourées d'une aréole rouge et que le malade excorie ; elle constitue une forme de passage entre les urticaires et les prurigos. (Voir ce mot.)

L'urlicaire géante, tubéreuse de Hardy, est caractérisée par des élcvures Iri^s

Fig. ÏÎ3. -

■i d'urlicAirc vulgaire (fa

droilej.

Baillantes de 5, 10 et même 15 centimètres de diamètre ; le centre en c^i alors le plus souvent d'un blanc mat, roninie dans l'urticaire porcelaine.

Dans Yurticaire vésicuteuse ou huileuse, le processus exsudatif est tel que la sérosité désagrège les cellules de la couche de .Malpighi, et que lu papule eungestive de l'urticaire se surmonte d'un soulèvement vésiculeux ou huileux, d'abord transparent, puis qui devient purulent, enfin crodteux, si le malade ni- l'exrorie pas. Cette forme, assez rare, est fort intéressante. Elle laisse souvent après elle dr.s pigmentations brunâtres plus ou moins foncées qui disparaissent lentement. KMr est presque toujours confondue avec les peniphigus ; elle ressemble tout h fait aux éruptions de la dermalîte berpétiforme dont elle ne présente pas les localisations

le groupement, le mode d'évolution. Cependant, dans les cas chroniques d'urticaire huileuse, le diagnostic est d'autant plus difficile que la dermatitc herpétiforme peut se compliquer d'urticaire ; néanmoins la nature toujours urticarienne des lésions, et la possibilité de provoquer de l'urticaire factice chez les malades permettront le plus souvent de se prononcer. Il n'en est pas moins vrai qu'il y a de nombreux faits de passage entre ces formes morbides.

Lorsqu'un sujet est en puissance d'urticaire, il suffit du moindre frôlement de la peau pour faire apparaître l'éruption ; on peut donc alors par le frottement ou le contact en faire naître à son gré ; c'est là Vurticaire factice, dont on se sert assez fréquemment, ainsi que nous venons de le dire, pour assurer le diagnostic. (Voir les recherches de Jacquet.)

L'urticaire se développe sur toutes les régions du corps, même au cuir chevelu ; aux régions à tissu cellulaire fort lâche comme les paupières et le prépuce, elle détermine des gonflements œdémateux (urticaire œdémateuse de Hardy) , assez effrayante pour le malade, mais sans la moindre gravité.

Elle peut envahir aussi la cavité buccale, le pharynx, l'épiglotte ; elle s'y caractérise par de la rougeur et de l'œdème, et y détermine parfois de la gène marquée de la respiration. On sait que l'on a décrit de l'urticaire des bronches et du tube digestif; mais nous n'avons pas à nous occuper ici de ces localisations.

Au point de vue de la marche, il faut distinguer, ainsi que nous l'avons dit en commençant : \^ les urticaires aiguës purement accidentelles, passagères, qui surviennent brusquement, et qui disparaissent en quelques heures, en deux ou trois jours, ou qui persistent parfois pendant sept ou huit jours en évoluant par poussées successives, et en se portant d'un point du corps à un autre.

2° Les urticaires chroniques (urticaria perstans^ urticaire récidivante), dans lesquelles on voit le malade avoir des poussées successives parfois subintrantes d'urticaire pendant des mois et pendant des années. Ces affections sont assez fréquentes chez les enfants des villes âgés de quatre ou cinq mois à trois ans au plus; quand elles affectent la forme papuleuse, elles sont souvent chez eux la première phase du prurigo de Hébra. Chez les adultes, elles peuvent être la première phase de la dermatite herpétiforme. Dans ces cas, le malade est couvert de papules excoriées, de traces de grattage, de pigmentations. L'insomnie peut être complète ; l'état général peut devenir grave par épuisement du système nerveux et mauvais état du tube digestif.

Que l'affection soit aiguë ou chronique, le grand caractère de l'élément éruptif constitutif de l'urticaire vulgaire est sa rapidité d'évolution : il apparaît, évolue et disparaît en quelques heures ; dans les urticaires chroniques, des poussées nouvelles se produisent incessamment ou à certaines périodes sous l'influence de certaines causes occasionnelles. Parfois aussi la papule urticarienne est excoriée au sommet par les ongles du malade et le processus morbide est assez intense pour qu'il persiste pendant quelque temps à son lieu et place un petit élément papuleux et croûteux analogue à la lésion initiale caractéristique du prurigo.

Nous venons de voir que l'urticaire huileuse pouvait laisser après elle des pigmentations ; ce phénomène s'observe également dans quelques -cas fort rares d'urticaire chronique non bulleuse : les pigmentations ne s'effacent que peu à peu. Il ne faut pas confondre ces urticaires à pigmentations consécutives avec l'urticaire pigmentée (voir ce mot), laquelle constitue une affection bien à part.

Les curieuses recherches de Jacquet ont démontré que, si l'on fait un enveloppement ouaté soigneux chez un malade atteint d'urticaire chronique, on supprime

LES URTICArKES 21

le prurit, et l'on empêche l'urticaire de se produire. Cet auteur tire de ces expériences fort intéressantes la conclusion que la lésion urticaricnne semble Ctro toujours une lésion factice consécutive aux traumatismes, et aux irritations extérieures de toute sorte.

Ce sont là des notions de la plus grande importance au point de vue de la pathogénie de beaucoup d'éruptiouB prurigineuses et de leur médication. (Voir les Généralités.)

DlKitN*«tle.

■ Nous n'exposerons pas le diagnostic différentiel de l'urticaire :

URtPHiui:t tl. — GrapUifjue scli

dans la majorité des cas, il s'impose. Nous avons déjà dit qu'il fallait surtout en présence d'un cas de ci^tte alTection établir un diagnostic étiolof^iquc

Voici par contre un graphique schématique dusliné à montrer lis rapports di: l'urticaire avec les diverses dermatoses prurigineu^f!!, les wdèmes, lis érythème:>, etc. Un en trouvera l'explication dans les Généralités au chapitre qui traite de la méthode graphique en dermatologie.

Anatonile pathoioijçiqne. — L*éléinent urticaire n*est en réalité qu'une sorte d'œdème circonscrit de la peau. Les vaisseaux superficiels du derme sont dilatés, engorgés et laissent transsuder de la sérosité et des leucocytes. D'après Unna, il y a élargissement des fentes lymphatiques, le réseau élastique est distendu, déplacé, rompu par places : il n*y a pas de diapédèse dans les formes simples et aiguës.

Écioiogfe. — : Pour avoir de l'urticaire, on doit y être prédisposé : nous renvoyons à l'étude de l'étiologie et de la pathogénie du prurit en général pour l'analyse des causes prédisposantes, c'est-à-dire du terrain. Voici d'autre part la nomenclature des principales causes occasionnelles qui favorisent l'apparition de cette dermatose. (Voir les importants travaux de Philippson, Toriik, Vas. Hari, sur cette question.)

4. .\gexts externes. — L'urticaire est provoquée par le contact de quelques substances irritantes dont les plus nocives sont l'ortie, certains animaux marins que l'on a justement appelés orties de mer, les parasites cutanés, tels que les puces, les punaises, les poux, les cousins, les chenilles processionnaires, etc.. Masure a prouvé que du linge ayant été acccidentellement en contact avec les chenilles dites culs-bruns {Liparis auriflua) peut donner des poussées d'urticaire aux personnes qui le portent ensuite. En présence d'une urticaire, il faut toujours commencer par chercher le parasite.

B. Substances ingérées {urticaria ab ingestis, dans laquelle rentre Vurticaria febrilis qui en est l'expression la plus accentuée).

a) Aliments. — Parmi les aliments dont l'ingestion peut déterminer une éruption d'urticaire, nous citerons surtout la charcuterie, la sauce mayonnaise, la viande de porc fumée, le gibier, le veau, le blanc d'œuf, les œufs conservés, les fromages salés et fermentes, les concombres, les truffes, les poissons de mer, les crustacés, les coquillages, les moules en particulier, les huîtres, les escargots, les champignons, la farine d'avoine, les fraises, les framboises, les groseilles, les noix, les asperges, l'ail, l'oignon, les choux, la choucroute, les choux-fleurs, les crosnes du Japon (Buret), le melon, les glaces, le vin blanc, l'eau de Seltz, le Champagne, l'alcool, le café, le thé.

L'urticaire de la première enfance reconnaît fort souvent pour causes du mauvais lait, une alimentation défectueuse de la nourrice, une alimentation solide prématurée.

b) Médicaments. — (Voir Éruptions médicamenteuses.)

C. Affections diverses. — L'urticaire semble être favorisée par certaines affections générales ou locales, telles que les maladies du tube digestif, les dyspepsies, les gastrites chroniques, la dilatation stomacale, les maladies du foie, les kystes hydatiques (pénétration du liquide kystique dans la cavité abdominale), les vers intestinaux, les maladies des reins, les maladies des organes génito-urinaires, les fièvres intermittentes, la variole, la rougeole, la scarlatine au début, les maladies du système nerveux et en particulier celles de la moelle épinière, l'hystérie, le nervosisme, les émotions violentes, le choc opératoire, les accidents, le surmenage, etc..

L'urticaire accompagne assez souvent chez certains sujets d'autres dermatoses, et en particulier le prurigo de Hébra, les dermatites polymorphes douloureuses, les eczémas papulo-vésiculeux, les névrodermites, etc.. En somme les sujets dont

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la peau réagit dans le sens de ces dermatoses ont de la tendance à réagir aussi dans le sens urticaire.

Nous ne saurions trop insister sur ce fait que ce sont les sujets dits en France arthritiques, et surtout les arthritiques nerveux, qui sont atteints d'urticaires chroniques (urticaire rhumatismale de Hardy).

Traitement. — Ce qui précède montre que pour traiter avec quelque logique un cas d'urticaire, il faut étudier le malade, et préciser : l* la nature du terrain sur lequel évolue rafl'ection ; 2* les causes occasionnelles qui lui ont donné naissance. Ola fait, on sera capable dMnstituer une médication appropriée.

Traitement prophylactique. — Lorsque la genèse de Turticaire est dominée par l'action d'un agent extérieur irritant ou d'une substance nuisible ingérée, le traitement interne n'a pas très grande importance; il est bien évident qu'il faut avant tout supprimer la cause de la maladie, lorsque cette cause est tangible. Nous conseillons néanmoins, même alors, de soumettre les malades à un régime sévère pendant quelques jours, car parfois ces urticaires accidentelles peuvent être le point de départ d'urticaires persistantes.

Dans Turticaire de cause externe, on supprimera donc l'agent irritant parasite ou autre ; il faut se défier des langes de laine et de coton et des langes malpropres chez les enfants; dans l'urticaire pathogénétique on interdira l'usage de l'aliment ou du médicament incriminé, et, suivant les besoins, on ordonnera un vomitif, un purgatif ou un éméto-cathartique.

Cette simple médication à laquelle on ajoutera deux ou trois jours de diète lactée ou tout au moins d'alimentation fort légère avec des viandes rôties ou grillées, des purées de légumes secs, de la laitue ou de la chicorée cuite, suffira dans la grande majorité des urticaires aiguës accidentelles pour tout faire disparaître.

Traitement interne, — Dans les cas plus intenses ou à pathogénie moins nette et plus compliquée, on sera obligé de recourir à un traitement beaucoup plus rigoureux.

On s'attachera tout d'abord à réglementer l'alimentation. Quand l'urticaire est intense et rebelle, et lorsque les malades peuvent le tolérer, on doit prescrire le régime lacté exclusif, en employant du lait pur de bonne qualité et en le faisant prendre par petites quantités fréquemment renouvelées. S'il est mal supporté par l'estomac, on le coupe d'un peu d'eau de Vichy ou d'eau de Vais ; s'il constipe, on y ajoute le matin un peu de magnésie ou de manne ; s'il donne de la diarrhée, on y ajoute de l'eau de chaux. On continue ce régime rigoureux jusqu'à la disparition totale de l'urticaire, puis on ne reprend que peu à peu l'alimentation ordinaire en permettant d'abord des purées de légumes secs ou de farines de céréales, des viandes blanches (sauf le veau, le dindon, l'oie), des fruits cuits (pommes, poires ou pruneaux), des légumes verts cuits (chicorée, laitue, escarolle, céleri, cardons, petits pois et haricots verts), du bouillon dégraissé, du pain grillé, (juand on étend le régime, on observe soigneusement le malade et on supprime de son alimentation tout alimi'nt dont les premières ingestions ont semblé coïncider avec une poussée nouvelle. Comme boisson, on recommanderd d'abord les eaux minérales alcalines pures, Vichy (Céleslins ou Lardyi, Vais (Saint-Jean i, Iloyat (Cé>ar ou Saint-Mart», .Met, Fougues, etc. Suivant la constitution du mahule, on h*s choisira fortes ou faibles. Peu à peu on permettra du vin de bonne qualité en pi'tite quantité et coupé d'eau, ou mieux de la bière légère non alcoolisf'e ou de la bière de malt coupée d'eau minérale alcaline faible.

30 REACTIONS CUTANEES PURES

Si l'urticaire se relie à une affection de l'estomac, on traitera le malade par le régime et par les moyens appropriés. Il en sera de môme pour les affections hépatiques et intestinales. Nous devons dire un mot de la constipation habituelle qui accompagne si souvent l'urticaire chronique ; on emploiera contre elle le massage abdominal, quand l'urticaire le rendra possible ; l'eau de Châtel-Guyon prise à jeun avant les repas, les sels de Carlsbad, les eaux minérales purgatives pourront rendre des services; nous conseillons de plus d'essayer les purgatifs suivants : le soir, en se couchant, on prendra de une à trois pilules de podophyllin a 3 centigrammes chaque avec 5 milligrammes d'extrait de belladone, ou bien des pilules d'euonymine, ou des pilules de cascara sagrada ou de cascarine, des capsules d'huile de ricin, etc. Si le malade aime mieux se purger le matin, on lui prescrira de prendre en se levant de une cuillerée à café à une grande cuillerée à soupe de sulfate de soude ou de sulfate de magnésie, de une cuillerée à café à deux grandes cuillerées à soupe de citrate de magnésie granulé dans un peu d'eau sucrée, de 5 à 30 grammes de manne en larmes dans du lait, etc..

S'il en est besoin, on favorisera la diurèse par des médicaments appropriés ; mais le meilleur est sans contredit le lait, auquel on peut associer quelque tisane (chiendent, queue de cerises, orge), ou même le sirop des cinq racines.

Si l'état nerveux du malade est par trop prononcé, on s'efforcera de le modifier; selon les cas, on prescrira des distractions, des voyages, des médicaments appropriés, tels que les bromures, auxquels nous préférons, quand ils suffisent, les valérianates, l'extrait de valériane, l'asa fœtida. Le valérianate d'ammoniaque en particulier administré en capsules ou en solution dans de la tisane de tilleul additionnée d'eau de fleurs d'oranger (de 1 à 3 cuillerées à soupe) et d'eau distillée de laurier-cerise (1 cuillerée à café) rend dans beaucoup de cas des services signalés et fait dormir les malades.

L'urticaire paludique se traitera par de hautes doses de quinine ou par les préparations arsenicales.

Il sera bon dans les cas chroniques qui surviennent chez les auto-intoxiqués nerveux de traiter la constitution (voir Généralités et article Eczéma) ; on leur prescrira donc de prendre pendant fort longtemps des eaux minérales alcalines, des préparations de bicarbonate de soude, de carbonate de lithine, de gentiane, etc., toutes substances que l'on combinera suivant les indications particulières.

Contre le symptôme urticaire lui-même, on a proposé quantité de médicaments; on a essayé l'opium, l'atropine (Schwimmer), la belladone, le musc, le castoréum, les bromures, le chloral, le salicylate de soude (Pietrzycki), la quinine, l'antipyrine (Nitot) qui réussirait dans les cas d'origine nerveuse (or, l'on sait que ce médicament donne fort souvent des éruptions urticariennes), l'ammoniaque liquide à la dose de 12 à 15 gouttes dans un peu d'eau, trois ou quatre fois par jour (Hardy), l'arsenic et en particulier les eaux de la Bourboule, les sulfureux, le soufre, l'acide sulfurique, les sulfites et les hyposulfites, fort préconisés en Amérique, le chlorure de calcium (Netter), etc., etc.

Les substances qui nous ont paru être le moins inefficaces sont les vaso-moteurs, c'est-à-dire la quinine, l'ergotine et la belladone; cette dernière sous forme de teinture. On peut, comme le faisait E. Vidal, donner la quinine seule et à doses moyennes; il en administrait pendant quinze jours consécutifs de 50 à 60 centigrammes par jour; puis, il la cessait pendant quelque temps pour recommencer ensuite à la faire prendre pendant une nouvelle période de deux semaines. Si la maladie résistait il arrivait graduellement jusqu'aux doses physiologiques.

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Il nous paraît préférable de prescrire la quinine combinée aux deux autres médicaments que nous venons de nommer et à doses fractionnées, sauf dans Turticaire paludique, où Ton doit la donner h doses massives. C'est ainsi que nous formulons : bromhydrate ou chlorhydrate de quinine 5 centigrammes, ergotine, B centigrammes, extrait de belladone de 1 à 3 milligrammes, excipient et glycérine 0- s. pour une pilule. De 8 à 16 par jour toutes les deux heures, par une ou par deux à la fois.

Dans les cas d'antécédents goutteux des plus nets, nous employons les pilules à la quinine, au colchique et à la digiUle, d'après la formule si connue que nous modifions de la manière suivante : bromhydrate de quinine 5 centigrammes, extrait de colchique 1 centigramme, poudre de feuilles de digitale 2 centigrammes, excipient et glycérine Q.s. pour une pilule. De 2 à 8 par jour.

Ce traitement, combiné avec le régime lacté, nous a permis de faire disparaître assez vite certaines urticaires chroniques des plus rebelles. Il réussit également fort bien chez les enfants : on peut alors prescrire ces médicaments sous la forme de potion, et y ajouter de Teau distillée de laurier-cerise. Il y a des malades qui sont réfractaires à la quinine et chez lesquels ce médicament exaspère ou provoque les poussées d'urticaire.

E. Vidal donnait l'éther sous la forme de sirop ou de potion dans les accès de suflocation déterminés par de l'urticaire des bronches. L'esprit de Mindererus, l'esprit de Sylvius et les autres antispasmodiques rendront des services dans ces cas.

On peut conseiller une saison d*eaux minérales aux malades atteints d'urticaire chronique ; il faut les envoyer, d'après leur constitution, à des eaux bonnes soit pour ce que l'on appelle de l'arthritisme, soit pour le système nerveux. On recommandera surtout Néris, Schlangenbad, Ragaz, Plombières, Wildbad, Bagnères-de- Bigorre (source du Salut et du Foulon) ; dans quelques cas particulièrement rebelles les eaux de la Bourboule sont indiquées.

Comme dans les prurits rebelles les douches sédatives chaudes sans pression, prolongées, et l'électrothérapie sous la forme de bains statiques secs et de courants de haute fréquence nous ont paru réussir dans des cas tout à fait rebelles.

Traitement externe. — Bien que le traitement externe soit d'après nous moins important que le traitement interne pour la guérison de l'urticaire, le médecin devra cependant l'instituer avec le soin le plus minutieux. Pour de plus amples détails, nous renvoyons h l'article Prurit, car le traitement local des deux affections est pour ainsi dire le même. Nous nous contenterons de signaler ici ce qui est plus particulier h l'urticaire.

Soins hygiéniques. — Les vêtements du malade seront flottants, on ne mettra ni bretelles, ni jarretières, ni ceinture, ni corset pouvant exercer des pressions sur les téguments; il n'y aura en contact direct avec la peau que des linges en toile fine et usée. La température de l'appartement sera tempérée, mais plutôt un peu fraîche : enfin la peau sera soigneusement nettoyée de tous les parasites et de toutes les impuretés qu'elle peut présenter. (Voir plus haut Traitement prophylactique.) Mais on ne la fatiguera ni par des lavages, ni par des frictions trop fréquentes.

Bains et lotions. — Comme pour la plupart des autres dermatoses, les bains dans l'urticaire ont leurs partisans et leurs détracteurs acharnés.

Les bains prolongés ou mieux continus soulagent beaucoup les malades dans certains cas d'urticaire chronique. Quand on ne peut les donner ainsi, mieux vaut

user de bains forts courts, tempérés. Les meilleurs sont alors les bains d'amidon vinaigrés (un litre d'amidon par bain) : ce sont avec les bains de tilleul, de têtes de camomille et de glycérine les seuls que nous permettions. Cependant on a aussi recommandé les bains au borate de soude (40 à 60 grammes par bain), les bains alcalins, les bains sulfureux, les bains à Talun (500 grammes par bain), au sublimé (de 5 à 10 grammes par bain). Quand le malade sort du bain, il ne faut pas le frotter; il faut se contenter de l'éponger et de le sécher vivement, mais avec précaution, en se servant pour cela de linges en toile fine et usée; puis on le poudre d'amidon de la tête aux pieds. Presque toujours les bains aggravent l'éruption.

Aussi beaucoup de praticiens préfèrent-ils aux bains les simples lotions. Les lotions sont faites matin et soir et toutes les fois que les souffrances du malade sont trop vives. Il vaut mieux les faire chaudes. On se sert pour cela soit d'eau de tôtes de camomille, de fleurs de sureau, ou de racine de guimauve, additionnée d'eau blanche ou de vinaigre, de une à trois cuillerées à soupe par verre, soit d'eau de Cologne, soit d'eau phagédénique coupée, suivant les cas, d'une à trois parties d'eau, soit d'eau phéniquée au 1/50, au 1/100, au 1/iOO, soit d'une solution de chloral au 1/50 ou au 1/100, additionnée ou non d'un 1/4 d'eau distillée de lauriercerise (E. Vidal) ; puis on poudre le malade, sans essuyer, avec de la poudre d'amidon.

Les mélanges pulvérulents prescrits pour remplacer la simple poudre d'amidon renferment de la poudre de lycopode, de la poudre de talc, de l'oxyde de zinc, du sous-nitrate, du carbonate de bismuth très finement porphyrisés; on rend ces poudres plus actives contre le prurit en y incorporant un 1/10 de salicylate de bismuth, un 1/50 de camphre, un 1/50 ou un 1/100 d'acide salicylique.

Parmi les autres lotions prescrites, citons les solutions alcooliques d'aconitine au 1/âoO (Kaposi), un mélange conseillé par Hardy et qui renferme 1 gramme de bichlorure d'hydrargyre et de chlorhydrate d'ammoniaque pour 1 000 grammes de lait d'amandes, l'atropine au 1/1 000, l'eau chloroformée, les solutions de salicylate de soude, d'acide benzoïquc, de borax au 1/30, d'acide cyanhydrique médicinal au 1/100 (de 3 grammes à 10 grammes pour 500 grammes d'eau), toutes les solutions faibles d'acides, acide acétique, citrique, nitrique, chlorhydrique, les diverses préparations camphrées, etc..

Pommades et Pâtes. — Avant d'appliquer les poudres, on peut mettre sur les points les plus atteints des pommades, ou mieux des pâtes épaisses à l'oxyde de zinc composées de parties égales de vaseline et d'oxyde, additionnées de \/^2 h l p. 100 de menthol ou de cocaïne, ou bien de 1/â à i p. 100 d'acide phénique ou d'acide salicylique ; de 1/10 d'ichtyol, ou de sapolan, etc.. Parfois le simple cold-cream frais ou le mélange de vaseline et de lanoline, ou le glycérolé d'amidon rendent des services.

Enveloppements. — Les recherches de L. Jacquet (voir plus haut) sur les effets de l'enveloppement dans l'urticaire, conduisent à se demander si l'on ne pourrait pas utiliser ce procédé dans quelques cas rebelles. Malheureusement il n'est guère pratique d'envelopper toute la surface des téguments. Cependant dans les cas où une urticaire rebelle se localise plus spécialement en certaines régions, on est, ce nous semble, autorisé à l'essayer. (Voir Généralités pour le mode opératoire.)

Marche a suivre en présence d'un cas d'urticaire. — On doit, avant toute chose, rechercher si l'urticaire ne dépend pas de la présence d'un parasite quelconque.

LKS LHTiCAlUES

" Si rnrticaîre pbI aîguP, nccidentclle, le rsgimi.' pendant quelques jours, au besoin

n piirgatiritiger. de la quinine s'il y a de la lièvre, iocalemont des lotions vinaigrées chauliez et de tn poudre rl'amidon, sulTisenl pour la faire dîsparailre dans la grande mnjurilé des ca^.

Si elle est chronique ot rebelle, il faut, ainsi que nous l'avons expliqué plus haut, instituer une médication appropriée â la cause de l'affection, ou tout au moins aux tivers trouilles viscéraux qui raccompagnent. Si la patbogénie n*eat pas tr^s nelle, I vaut mieux, uu Heu de Ifttonner. mettre d'emblée le malade au régime lacté FVoirplus liant les détails), sans autre médication interne, puis, t-i le mal persiste.

li prescrire les pilulcii à la quinine, à l'ergotine et à la belladone dont nous avons lonaé la formule, ou du chlorure de calcium.

Au point de vue local, on fera des lotions vinaigrées ou phéniquées ; sur les points les plus douloureux on mettra un peu do pâte h l'oxyde de zinc, cl l'on poudrera avec de la poudre d'amidon. Le linge de corps du malade sera imprégné do poudre, et il couchera dans des draps fins également remplis d'amidon.

TCtte méthode échoue, on aura recours aux autres moyens que nous avons indiqués.

B- Urticaire pigmentée. ■flalttan. — On donne le nom d'urlicaire pigmentée à une affection des plus l^n», caractérisée pardesélevures ortiées. rouges ou rosées, auxquelles succèdent s taches saillantes ou aplaties de coloration brunâtre plus ou moins accentuée ^i persistent pendant fort longtemps. C'est Nettleship qui en 1869 en a publié le remiercas; c'est Sangster qui lui a donné le nom d'wticaria pigmenlosa en 1878. flToir la très l>ellc étude de E. (îraham Little : The British Journal of Dermal., ttobre-novembre 1903, janvier 190tî.)

t HynpMairti. — Cette curieuse dermatose débute dans la première enfance, par- 6 quelquesjours seulement après la naissance, parfois beaucoup plus tard, mais M]ue toujours dans les deux ou trois premiers mois de la vie. Cependant on l'a e survenir à un dgc avancé, à cinquante-six ans, (Darîer, Soc. Fr. de Dermal. el iSyph . 6 avril 1905.) , Elle se caractérise d'abord par une éruption de plaques érylhémateuses de queljves centimètres de diamètre, sur lesquelles se produisent des étevures d'un rouge nf : les îdéments de début peuvent être bien nettement des éléments d'urlicaire irec centre blanchiUre. surélevé, et zone périphérique rouge. Au bout d'un laps de nps qui varie de quelques heures à quelques jours, les élevui-es s'affaissent, mais U«s se pigmentent en même temps, et prennent graduellement une teinte jaune Bftir, café au lait plus ou moins foncé, ou même brunâtre.

T Phu à peu l'éruption s'accentue par production d'éléments nouveaux, do telle rto que. lorsque la maladie est complètement développée, l'aspect de l'enfant est icléristique. il est tacheté de plaques surélevées, ortiées, roujjte vif, de taches tigtnentaircs plus ou moins foncées, plus ou moins saillantes, ou complètement elles sont anciennes. La grandeur de ces plaques varie de celle d'une Icn- Ue & celle d'une pièce de <iO centimes el plus ; elles sont arrondies, ovalaires ou régalièrcs. Parfois elles sont tellement abondantes, surtout sur le troue, qu'il y I à peine quelques intervalles de peau saine. Les poussées urticariennes spontanées l le prurit peuvent faire absolument défaut (Darier.)

1 L€s plaques pigmentées afTaissécs redeviennent rouges et turgescentes par le •oUemenl : c'est là leur caractère dislinctif et majeur.

Baacg. — tlernialolggic. 11. 3

L'éruption a pour sièges de prédilection les parties antérieures et latérales du thorax, le dos, Tabdomen, puis les membres ; la face est assez souvent envahie.

La maladie évolue par poussées successives soit subintrantes, soit séparées par des intervalles plus ou moins longs d'accalmie.

De plus, à certains moments variables, et plus rapprochés en été qu'en hiver, il se produit des sortes de poussées érythémateuses caractérisées par une rougeur diiïuse qui envahit les plaques, leur donne une coloration rouge foncé ou Jivide, et gagne môme les espaces intermédiaires de peau saine. Les démangeaisons sont des plus intenses. Ces poussées congestives se compliquent parfois de soulèvements vésiculeux ou huileux de Tépiderme.

L'irritabilité des téguments peut être extrême au début, et le grattage détermine alors des lésions artificielles très accentuées.

On a distingué trois formes d'urticaire pigmentée :

1° La forme nodulaire, dans laquelle les plaques saillantes sont de beaucoup les plus nombreuses ;

2° La forme maculeuse, dans laquelle les plaques aplaties et purement maculeuses dominent;

3® Enfin, la forme mixte, qui est en réalité la plus fréquente.

Presque toujours l'affection s'atténue à mesure que le sujet avance en âge; on lui a décrit trois grandes périodes; \° une période d'augment ou de développement, d'une durée d'un an environ, pendant laquelle il se produit de nouvelles plaques ; 2° une période d'état qui dure de deux à cinq ans, pendant laquelle il ne se forme plus de nouvelles plaques, mais il survient des poussées congestives ; 3° une période de déclin, pendant laquelle les taches disparaissent peu à peu, et qui dure plusieurs années.

Anatomie paihologfqne. — D'après Raymond, à l'excellente thèse duquel nous renvoyons pour plus de détails, l'urticaire pigmentée doit être considérée comme une angionévrose particulière intéressant à la fois l'activité vaso-motrice, d'où la production d'élevures ortiées, et la nutrition du tissu conjonctif du derme qui est infiltré, comme l'a démontré Unna, d'éléments cellulaires spéciaux, les mastzellen ; ces mastzellen, qui s'observent en grand nombre au niveau des plaques, semblent constituer, au point de vue histologique, le caractère majeur de cette dermatose. Mais sa nature réelle est en réalité totalement inconnue. Pour Darier c'est une afl'ection spéciale totalement distincte de l'urticaire vraie et que l'on doit peut-être rapprocher de la xanthomatose.

Diagnoniic. — Le diagnostic de l'urticaire pigmentée repose surtout sur l'aspect objectif de l'éruption, sur l'époque du début et le mode d'évolution. Elle se difTérencie assez nettement des éry thèmes, des dermatites herpétiformes, du xanthélasma, du xerodcrma pigmentosum, etc.. Elle difl'ère des taches lépreuses par la limitation des éléments, la conservation totale de la sensibilité à leur niveau, leur érectilité, leur évolution. Il y a parfois chez les adultes des urticaires qui laissent après elles des pigmentations brunâtres; mais celles-ci s'elTacent rapidement, et ne présentent pas la persistance des lésions de l'urticaire pigmentée vraie que nous venons de décrire.

Traltemeni. — Le traitement de l'urticaire pigmentée est mal connu : jamais encore on n'a obtenu de résultat thérapeutique satisfaisant. On a essayé à l'intérieur des médicaments vaso-moteurs, belladone, valériane,

NKVHOIIEUMITES OU i'HL'IUïS AVEC LKJIEMKiCATlON

e, quiniiR' ; ù rcxlériedi', on a expi?rimenlë les lotions avec des solutions B*Bridc phi-niqui?, av-i- de l'enii ciiloroformL'c. enfin diverses poinmndes, en pnrtiiilicr les glycL'rolés (Raymond). On doit, d'api-ès ctU nuteur. proscrire les bains np chauds et surlonl tes bains suirun'iix qui peuvent 61tc le point de départ de totissées nouvelles. (Voir Trailemeiil de l'urticaire vulgaire'.)

TROlSlftMF Tïl'K OBJi:CTIF r2£S NEVRODERHITES OU MIEUX LES PRURITS AVEC LICHÉNIFICATIOIf

Dans cet ordre de fails les tt'guiiienl:; prurigineux, sous l'arljon du grallagi' et \ts divers traumalismes . se modifient peu h peu dans leur aspect et pr(^- Isnlent. avec plus ou moins de rapîditi^ suivant les cas. les l<^sions de la Uchëniflgltion.

l Os rails ont él^ dénomm»?s lirhene circonscrits par les anciens auteurs, eczéma ftironique ou eczéma papuleux par Hebra et par ses disciples, lichen simples chro- "iqnp par K, Vidal, nevrodermiles par Broeq ol .laeqnet. Pour ne pas soulever de

' Stin» le niim •i'iirtkaria perstan

« iWvylojiiJo en nu^im' U-iiip* que < ■ *orl«s (le iuxlosluië ruugi'B uo J'un

ubfrota Morritnl Baker a dëcril une

lie l'nrliL'aire vraie on farlice l'I qi

ge jamiAlru iJËgeunt aux uroillL-i

éruption pemisUnln i esl euraelôriEâe par , aux genoux cl aux

e anti^ara décMI. aussi une uriîearia iierslani verrueata, mois il ust plas <ine probable

n c'csl ralTertion que nou^' décrivons plus loin snus le nom ilo lichen obtusus rorné.

■ itm' urticanle na vrtiearia jiapulota nteroltcant. — Suns le niim A'aeni urlïcanle Kaposl s. <l^i;ril

M fornin morliiilo caraclériât'e pur des surirs d'élovuiTS d'un rouge plu« nu nioin^ vif, d'une

Mur >iuï vnrii- de trlle d'un pu» k celle d'une aveline, agMx nettomont ci rcon»: rites, quoiquu

' M 5olt d'uD ruuiii.' un peu dilTus, (iiisBuI une saillie Dolable ikn-duatuB du niveau du

aa, noduloirvs. el dunniint au loucher une sensation marqua d'innllration : tout 11 foil an

Ibtll ellct présenlenl parfois au centre un petit sonlÈvoment de l'ûpideraie par de la sdrasîti!

rnlvnk. bllea sont presque tom'onrf le siËge de prurit, de brûlure, de cuisions, d'c-lancPmenU.

ftfilculenienls'. &n><«i les malades ont-ils une tendance impérieuse non seulement i le» t;raller

■k In icorcber. mais encore & les creuser au centre avec leurs ongles ou tivec un inalrumenl

|elC0(K|Ue |>onren faire sortir le germe morbide qu'ils s'imaginent y eiisler.

• élùnients éruptifs prennent alors un aspect tout k tait spi'cial avuc leur centre excoria. 's pmfandémr-nt creusé, et recouvert d'une eroûlelk noirUtru adhérente, avec leur pillripbérie içi'Viinee dure. Peu A peu lo procesztus se calme. le prurit et ta brUlure diminoeol. i!.i:-~>!. el il reste une cicatrice déprimi^e. d'ohord brun/lire, puis peu a peu moins M.iii'']i,itrn au v«nlre. pigmenlée à la piïriphérle, ind^lùbile. et ivssumiilant i de

I- Ml quatre cas. luus les quatre vhei des femmes qui avaient des troubles divers ■ cm -tes 'jrganes gi'nitaux. el chet lesi|Uclles les lésions éUîent localisijes au menlon.

la Kaposi a également observé celle affection chei des hommes dysiH'p tiques, sur tout le t. 1« front, le nci, les joues, et m^mo auic membres, en porlieulier aui extrémités. Kuus li dcmaodoDs s'il ne s'agissait pas dans ces cas génêi'alisëa de la forme morbide que nous loin sous le nom de prurigo fei-ox.

^Wil Kaposi. Bronson avait dcerit un cas analogue sous le nom à'aene uleeranx. 1) Mt probable que c'est l'acné keralnaa de R. Crockcr (voir fac. cit.. p. 1090)- IToatoR. ■pri'SRU avoir étudié deux cas. estime qu'il ne s'agit nullement d'un processus nr.nclque.

'". t n'a rî«n & faire avec les follicules pilaires, qu'il y a dans tous ces faits des trou-

m du fonctions gastro-iolestinales ou des organes génitaux, du moins chuE la femme : il loi " o de l'urticaire, et leur donne le nom d'urlicaria ntcroticani ou erythema urtiealum. snbacti a trouvé dans un cas eoiume lésions lilstologiqnes, t la périphérie un oedème <e da derme, allant Jusqu'à produire de minuscules vésicules sous-dpjdermiques, au centre ~ 1 saporllcielle nêoniliquo liomogêne autour du canal d'un glande sébacée. . Wuisch (^rcA. f. dtrmat. und ii/ph.. vol. I.XXII. Heft 3), dans un exccllenl article auquel » mtvoyons lo Irulcnr. croît de son cûlé qu'il s'agit dans ces faits d'une sorte d'ur(icalr« iji|li» rfcldlvante, tendant H la nécrose superllclellc centrale par (roubles circulatoires.

36 RÉACTIONS CUTANEES PLUES

discussions théoriques, nous aimons mieux maintenant les appeler, d'après les symptômes majeurs qui les caractérisent, prurits circonscrits, ou prurits diffus, avec Lichéniftcation * .

* Ces formes objectives ont été le point de départ de discussions interminables. Elles ont été niées par beaucoup de dermatologist^s en tant que formes morbides spéciales, et rangées purement et simplement dans les eczémas. Les travaux d'E. Vidal, de L. Jacquet, et surtout, qu'on nous permette de le dire, les nôtres, ont enfin réussi à leur donner droit de cité dans le cadre nosologique. Ceux qui voudront étudier cette question trt^s ardue devront se reporter à notre article lichen de la Pratique dermatologique, et lire avec attention les nombreux travaux dont ils y trouveront l'indication iîibliographiquc. Dans cet ouvrage élémentaire toutes ces discussions seraient oiseuses. Nous nous contenterons du court résumé suivant :

Le groupe des licfiens est l'un des plus discutés de la dermatologie. Le terme de lichen n'a plus à l'heure actuelle pour la plupart des médecins la significaUon qu'il avait avant les travaux d'Krasmus Wilsun et de Uébra. Depuis les recherches de ces deux auteurs sur le lichen plan et sur le lichen ruber, les dermatologistes étrangers et beaucoup de dermatologistes français réservent le nom de lichen à une dermatose bien définie comme aspect objectif et comme évolution, le lichen ruber, el à ses diverses variétés : lichen ruber plan, lichen ruber obtusus. acuminé, atrophique, moniliforme, hypertrophique, corné, etc.

Par contre. Willan et Bateman, puis Biett, Cazenave et Schedel. Rayer. Devergie, Bazin, en un mot toute la vieille école française, désignaient sous le nom de lichen des affections totalement différentes de la précédente, n'ayant mt^me rien de commun avec elle. D'après eux le mot de lichen s'applique à des dermatoses caractérisées à leur période d'étal par des papules agglomérées ou discrètes plus ou moins prurigineuses, et s' accompagnant à une certaine période de leur évolution d'un épaississetnent de la peau avec exagération de ses plis naturels.

Les affections qu'ils avaient rangées dans ce groupe étaient des plus complexes, et certes on a eu raison de le reviser et de le démembrer : c'est ainsi qu'on a pu à bon droit rattacher le lichen urticalus à l'urticaire, le lichen tropicus aux éruptions sudorales, le lichen scrofulosorum des Allemands aux tuberculides. Mais ces diverses dermatoses éliminées, il reste dans l'ancien groupe lichen un nombre considérable de faits dans lesquels on retrouve au point de vue subjectif des phénomènes très marqués de prurit, au point de vue objectif des productions papuleuses. et des épaississements du derme avec exagération de ses plis naturels. Certains de ces faits répondant à l'ancien lichen agrius, et à. l'ancien prurigo mitis et forniicans. ont été classiûés à. part et ont formé le type morbide connu & l'heure actuelle sous le nom de prurigo de Hébra. Les autres ont été purement et simplement rangés dans l'eczéma sous les noms d'eczéma sec. d'eczéma lichénoïde : d'après nous cette simplification par trop radicale n'est pas acceptable, et nous avons repris l'étude de ces cas sur d'autres bases.

Grâce à notre théorie de la licliénification nous avons pu en donner une conception claire et précise : c'est elle que nous allons résumer.

Théorib t)E la LicHKNiKic.vTioN. — L'aspcct objcctif auquel les vieux dermatologistes donnaient le nom de lichen n'est pas une entité morbide bien définie ; c'est une lésion banale qui peut s'observer comme complication dans une foule de dermatoses, lesquelles, d'après l'observation de Bazin, se transforment alors en lichen. Telle est la grande cause d'erreur (jui a fait jusqu'ici dévier tous les observateurs. C'est ce processus morbide banal que nous avons appelé lichénification (voir la description de ce syndrome à l'article lésions élémentaires : symptomatologie générale cutanée).

Or cet aspect des téguments qui a conduit les auteurs anciens à donner aux affections dans lesquelles il se rencontre le nom générique de lichen, cet aspect, disons-nous, ne peut nullement être regardé comme pathognomoni(|ue d'un état morbide bien défini ; c'est un syndrome banal, un processus général qui se développe dans le cours d'une dermatose quelconque ou sans dermatose anténeure aux points qui sont soumis à d'incessants traumatismes chez des individus prédisposés.

En effet, lorsqu'on exerce des frottements ou des grattages incessants sur un point précis de la peau, cette peau ainsi traumalisée subit peu à peu dans la majorité des cas des modifications plus ou moins notables suivant les susceptibilités individuelles, modifications qui portent sur son aspect, sa texture, son fonctionnement. Quand surtout on n'a pas affaire à une peau normale, mais à une peau en état morbide, les traumatismes que l'on exerce sur elle produisent parfois des lésions considérables avec une étonnante rapidité. En particulier, dans les cas si fréquents où le malade éprouve des démangeaisons, si l'on gratte sans cesse l'endroit prurigineux soit avec les ongles, soit avec les viHements, soit avec un instrument i|uelconqu«*, on peut délerminer, comme l'a fort bien prouvé Jac(iuet, des altérations cutanées (jui consistent essentiellement en une inflammation chronique des téguments.

Le derme s'infiltre peu à peu d'éléments embryonnaires, mais celle modification est en réalité assez peu importante ; il s'épaissit, devient dur et rugueux, les papilles s'hypertrophient, se groupent même parfois de façon à simuler des papules assez irrégulières et inégales n'ayant

NKVROriKilMITES OU l'ULHITS AVEt; I.ICIIÈMPICATION 37

Vn pnul k's ilivispr en doux groupes print-ipaus suivant que les k'sions sonl cir-

p rclallon prËclsc ni uvcc t'uppiircil Eébuciïi)-|)ila.ïrD. ni avec l'nppareil EUdoripan^. BlunliM

ft pcftu ottre nn agpecl aespx spdci&l. cnnutÉrisi! par de l'xxsR^rution ite seï plis natun-l», qui

' inenl une «oric di- quailrilUi^i' h maillei plas ou moins litrgcs cl rÊguliêrej. el par un<? inlll-

tUon plus (la moioK arcetitui^ti îles li^iiurui'iiU. i|ui ont pordu Inur Buapleesi.' ol leur consietuncti

miUiis. Tri »l 1p processif iN<>rliiiI>.' uij<{u<'1 iimh, nvoiis dunni! 1o nom il« licliénificolioH, et <iuu

K. Bonior appelle /'VAtinisafin» .\'>ii .!«>' "V rvT'MEl^ cf c/r .SypAif.. 1B93. p. Ml, Ut «t IlOf.)

> Maii toulus k's persunne» ipii "rit ilii |.r i >|mi m- grallcnl, n'umvi-nt pus il lichénillcr laurs

(gium irialadea avuc une liiiulc inpiiiiir II -. ii>i>l<' rl'iinH pari qu'il y ail des alTitaUon& cnUoécï

||ni QioUiliual la viUtlIâ uu la nutiiiiuii ik» lisaUs dt- (ullo surtu i|uv la lidii^niliciilion «6 produisit

■ grandu facililù. alors <]u« duoH d'tLutri;» alTwlIuiiE prujigiDeusFS la ritaiilunce dfs

jumeiiU aux ri'auinalUmea semlile èlre iiormalp ou mtmv ionuivatév. D'aulrc pari, il y a du»

njuU i|ui pai'aisïi'nl ftro plus priidjuposûs i[iic d'autres 6 voir Ivui'i lÙKUiucnU «uliir ks riiudiii-

(^tioRg <}ae nous venons do dûenrc i prutHlilro inïine sont-ce duti préilispusiliuue indiviUuoUei

li joufnt lo Wkle cipilal ot qui créent lirl ou tnl ty)>e nmrbide.

• Donc, par cola sruI qu'un inaladn est atlcinl de prurit en un point du corps tl qu'il ce fcratlv

mdant un certain li'mps. il ne faut pas cruim que les n^giiina alteinlos vont «ûr^iiiont »v livhi>-

: il Taul de plut, pour qun le processus de la lirbC-nilli'.ation se produise, i|Ue la tualadic,

hnsa du prurit, privlispose i la lIcliéuiDcaliun, elifue la nialailv y soit prédisposa.

I^Or. et c'est Ib lu puiut capital pour l'intelliftcnc» du lidien des anciens auteurs, la lichâniQca-

n p«ut BU produire «oit d'einbli^ «ur une peau sa-ne, du mains objeclivemunl. soit sur une

MQ Aéjk atleinl«> d'une dennaluiw iuil4>rieuro. Ilanf le preuiiur caE, elle consTiluo par elle-même

rate la Ijaiun ciitauiVo ; elle eut purt ou pi-imilite ; dans In second cas. ttle ml irconilaim il une

ruption antûn'enre.

I JUdsï qua nous le disions plus liant, on nn doit doni? la consUIvrar que comme un syndrome

[i (Mut jlre symptomatiquo des éUits morbides les plUE divers, et pai' ïuitu elle ne peut carac-

n type morbide : iille ne pirui servir do liasi' i la constitution d'un ftrouiie aulooonie qui

«It Us luicii'ns lichen», ul c'est pour ni' paii avoir compris la réelle valeur de tx spidrome

pie lia dermalolajtislfs ojil couiiiiis tant d'erreurs à sou égard, Los uns, le voyant fri^quemmont

olniridor avec de reczéiriu. ont cru que duns tuus lus cas il se reliait à c«tte donnalose, et ils en

'cHil fait une simple variiilé d'eci^iiia : les uutrus ayant observé des faits inaonttwtablea dauh

leaquels ee processus s'6luit produit d'emblée sans autiii deriualuae aulOrieure, lui uni attribué

trop d'iiiipurlance inlrinsâque, el ont ou trop de tendance à faire de tous lus eus divers dune

lesquels ils le rencontraient des varitîlés à part d'un type ï|iécial auquel ils donnaient le nom de

[ DuoHoiiTn; Di ta ucHeiiiric*Tii>N. — Quoique ce soit une lésion cnlanûe banale, la licbénidcalioa A netlemenl caractérisée au point de vue objectif, au début, par de toulus petites fuccltes bril- Uitvs ftrec Ug^n exagération des plis du derme, plus tard par les pseudo-papules ijue nous ron* diAcrile*. par l'exagération des plib du dertiie. par son èpaississcinenU i An point de vue liist^oloKîiue, elle est ûgalumenl caractérisée, quoique d'une manière beaucoup ' • prtcise, par de l'Ii y pérora ntbosu dilTuse. avi^i^ exagûi'ation des ])apitlca dermiijuns ; reltri ifpcrùaaUioM est au début plulAt modérée i elle ne donne jamais l'impression d'un processus

ûrbida k dit veloppe mont iuraiRU.

I CoU posé, il n»us est facile de dilTéreiicier la licliéuî fi cation toile que nous lU' comprenons ■"•Htm procnssus morbldi^a qu'un a vuulu confondre avec elle.

fa) Le» lénonâ eulanétt provoijutea par lenmple ciinlai:! île li^itleg irrilanl» analogues i celles tvons décrites avec Léon Bernard au niveau des fossettes gânilo-c rurales dus feiiiuies e blennurratiie. en dilT^reni de la maniera la plus évidenle au point de vue otijeetlt. I sont villonses d'utipecl, comme vcloutéos, Rt ne présenti'nt nullement l'aspect lIchËOicn. . Bn>Ct| vt Léon Bej'Oard, l^tude nouvelle des lâïions intnrlri«ineuses dn lu femme : Ann. »lt rmal. ri de typML. IXtilt, p. l.) F tt L*t Itiioia cuwi/culiteii ù timpéligo de Tilbury Fot. lésions que 8abournud a dCrrilns dans I derniers temps sous le ni>m de liehénitalioa ponl-impëtigineiae, ilifTércnt cumme aspect jtfMrlif et mOuie romnie lésions liiaiolugli|ues du notre lichéuiflcation. Elles ne présentcni null'-- HOt Im facettrB pathognomoniques ; elles ne sont caractt^ risées que par une épidermudeiiiiiUtoperPi'iellii i|iiiilque intensive, qui so traduit par une eiauénition eon«idératile des pruloiirp'ipillairvs du corps muqueui de Malpigbi ; elles ont un aspect général rappelant 'ni 1,1' Il lui Ions verruqueuscs.

, Il ni< laiit piis non plus confondre la lichéniQ cation vraie avec les épaittiiitment» rimplei du iiii/f >> dea inftammatioiu ripeUee, tels que cenu qui so produisent si souvent dans uiK'ien^ par exemple, tartes, la lie béni Uca lion vraie peut compliquer ces iStats mtiriiiile iafiltmlion dermique it'esl piu de la licMmfiealîon, on ne doit point l'oublier. B liciiénillcation a nne symplumolulogie préciho : pour qu'on la diaeuoslii|U«, il laul iipluiiiatuloRie L'Xisle.

HOaveltK dm faits dicrih aiilitfoi» saut le ii./m de lit-lien» fin*™ khi- la llièarir rfit ta

38 KKACTIONS CUTANÉES PURES

consentes et forment des plaques dont la grandeur moyenne est celle de la paume de la main, ce sont les pi'urUs circonscrits avec lichéniflcation, ou suivant qu'elles

lichénificalion. — Ce qui précède nous montre que l'on peut diviser les iaits dans lesquels on observe la lichéniflcation en deux grandes catégories :

i« Faits dans lesquels la licfiénification se développe peu à peu sur une peau primitivement saine du moins en apparence ; ce sont nos Hchénincations primitives ou pures : ce sont les faits auxquels on pourrait logiquement réserver la dénomination de lichens vrais des anciens auteurs.

2» Faits dans lesquels les lichénificalions se développent sur une lésion cutanée antérieure bien définie, eczéma vrai, parakératoses psoriasiformes, psoriasis, pityriasis rubra, etc., ce sont nos lichénilications secondaires, qui ont une réelle importance, car elles transforment la physionomie de TalTection primitive, en aggravent singulièrement le pronostic, en changent la médication» et indiifuent presque toujours chez la personne qui en est atteinte l'existence d'un état névrosique accentué. Cette question des lichénilications secondaires soulève des problèmes fort ardus, car tout n'est pas dit quand on a déclaré que c'est un syndrome qui se surajoute à. telle ou telle éruption chez un sujot prédisposé : il s'agit en effet de préciser si dans quelques cas, sinon toujours, il ne s'agit pas d'affections semblables à. celles de notre premier groupe qui viennent se superposer à l'éruption préexistante.

Quoi qu'il en soit de ces interprétations et de ces théories, nous ne décrirons pas ici en détail ces lichénilications secondaires : elles sont étudiées avec chacune des dermatoses qu'elles peuvent compliquer.

Qu'il nous suffise de dire qu'elles sont d'une extrême frécjuence. qu'elles sont tellement banales qu'elles ont jusqu'ici attiré presque exclusivement l'attention des observateurs, et qu'elles ont en quelque sorte fait méconnaître l'existence des lichénilications primitives.

Pour que ces états lichénoïdes secondaires puissent se produire, il faut que les conditions pathogéniques productrices des états lichénoïdes primitifs se trouvent remplies.

Il faut que l'affection cutanée primitive soit prurigineuse, qu'elle occupe une môme région des téguments pendant un espace de temps suffisant pour (|ue cette région soit assez longtemps soumise aux actions traumatiques lichéniliantes; enfin il faut que le sujet suit lui-même prédisposé à la lichéniflcation.

Ces conditions diverses se rencontrent très fréifuemment dans l'eczéma chronicjue, surtout, lors({u'il est localisé au cou, aux parties génitales, au podex, à la face externe des membres, à la face antéro-inférieure des avant-bras (dans les eczémas dits professionnels), etc. L'éruption vésiculeuse suintante se produit, elle est prurigineuse, le malade se frotte, se gratte presque incessamment; peu à peu les téguments traumatisés s'enllamment de plus en plus, s'épaississent, s'indurent. se lichéniflent, et il se produit ainsi des pla(iues dures, rugueuses, sans souplesse, épaisses, sillonnées de quadrillages plus ou moins complets et réguliers, lichénifiées en un mot, mais sur lestjuelles existent en même temps <.'à et là disséminés, des vésicules, du suintement, des croûtelles, etc., en somme de l'eczématisation. C'est l'eczéma lichénoïde des auteurs, que l'on devrait appeler eczéma lichénifié.

On observe le même processus dans certaines éruptions artificielles, dans le pityriasis simplex, dans les parakératoses psoriasiformes, eczématisées ou non, surtout au cuir chevelu, dans certains psoriasis, dans le liciien planus où la lichénification peut transformer tellement l'éruption primitive qu'elle devient méconnaissable. Mais c'est surtout dans le prurigo type de Hébra et dans les prurigos diathésiques à forme objective eczémato-lichénienne d'E. Besnier que les lichénifications secondaires jouent le rôle le plus important.

Il nous parait oiseux, surtout dans un ouvrage de cette nature, d'essayer de pénétrer plus avant dans la pathogénie et dans la nature réelle des dermatoses dont nous venons de parler. Nous avons dit plus haut que l'on pourrait se demander, lorsqu'un processus de lichénification vient compliquer une dermatose antérieure, si ce n'est là réellement qu'une modification banale, conséquence du grattage, ou si l'on ne doit pas considérer ce cas comme un fait de superposition d'une véritable névrodermite à une dermatose préexistante.

Cette manière simple et largo de concevoir les faits permettrait de comprendre toutes les variétés cliniques objectives que l'on observe dans la pratique : il s'agirait simplement de la superposition ou de la combinaison chez un même sujet de deux ou de plusieurs dermatoses, ut ces combinaisons pourraient varier suivant les circonstances et les phases de la vie.

Donc on peut constater chez un même malade, tantôt une lichénification primitive pure, Uchen simplex chronique ou névrodermite chronicfue circonscrite, tantôt une lichénification primitive pure compliquée d'eczématisation, de parakéralose psoriasiforme, etc.

Inversement un malade atteint primitivement d'eczéma, de parakératose psoriasiforme, etc.» peut voir une névrodermite se superposer à son adection primitive.

^)i nous faisons abstraction de toutes les lichénifications secondain.'s dont l'étude de dét-ail doit être rattachée à celle des afl'octions primitives, nous nous trouvons en présence de toute une série de faits qui sont caractérisés au point rie vue objectif par le <léveloppement d'emblée sur une peau primitivement saine, du moins en apparence, des lésions de la lichénification.

Ce sont nos lichénifications primitives oupures. On peut les diviser au point de vue

NftvriODEnMITIÎS ÛII PItLUITS AVEC LICHÈNlKniATIO.V 3a

Tqcps mul (]<.'! iiiiileeâ, cç iontlcs pi-urils diffus

■'■ont diffuses et occupent de vastes ficec lichêniflcalion.

a cjillusei!. Il est Tocilo de i^oiiipronilro mais Mulcuient dcnx aipucts an |j«u

IruluUren Jeut vuridlës «eluD qu'elles sunl EÎrvonscrJtes o 0 ne sont pas lik deux alTccMoQS »ult«manl Ulsliiidcs. .dlIKrenid il'uii ^pul el niSme Lype luorbido.

Il ïci'Uil Ji'MiUiriirt ilii dnniipr le doiu ile lictivn & celle ilernialuati : elle répunil il'nilli-'urs au Uclien

circatiiBvri|iiu9 iku anciens auteurs, nu liclieo timiilox clironli|De U'E. VIiIbI- Cnl U vraiiiienl

la derina'osu i|ui t-sl 'ligne du nom de lirJien. «i les droits do priorili! 8cinntlN>(a« mil nelk'inenl

qui-lque valuur : c<ii' le mut do Ikhon lui a iXA attrthtië 6 udo époque <ifi il n'i^tait nulleriieni

I qnoiiiuo dtinti \vs autuurs do la maladie n laquelle Erasmus WIIsod a donDë plus tanl le num de

\ Hais, puur ne pas Éluroiser un dL'Iiat i|UJ semblait n'être i|ti'uno querella de moU. nous avons

wsenli à ne plus appi^ler liclien ccttu dernialoïE. Nous lui avi>ns doan>! avec L. Jaci|uel le nain

e tiivTOiltrmilf. eu noua fondant sur la oonslance et l'intensilé du prurit qui est dans ce»

8 pr^ruplir, et sur 1h nervosisme des sujet» qui en sont all«ints. Celles, co inot nesl pas k

itiri de ivrieUNe; ohJDclions. Il indi'iuO'prolialiliiment beaucoup trop au point da vue palliulo-

is no voulone point dire en od'et qu'il -j a dans ci-a uns une It'Siun quelconquu liislolu-

' gltpiEmeut apprécioLIn du système nerveux ceniral ou pfiiphi'riiiue : nous n'avons niAme pas

votilu signillcr nn In tardant que lus conditions pathottëniques de cette dermatose consistent uni-

iiuomcnt dnns dc£ Ironblea gêni'raut du système nurvout, mois simplement que leâ ptriûnncs

■lui un sont atteinles kont des nerveux dans l'immcnsu innjorili; des cas, que liV's souvent ces

^kffvctioDS le diWulopiit'rit k lu suiLi^ di' M^niu^tws morales, qu'elles sont svitnt tout caractérisées

ï«s de proni .|ii l'i'i - "fil I.'- iiliiiri > dis vérltablrs névroses, pouvant apparaître ou

Isparatin assec ruini i< i- inoitiiiiMiiuna encore inconnues du syslËmo nerveux.

'ailleurs tout rail -i'H' ' <i .'.ii<iii> purleul surLoul. du muina primitivement, sur le

^■tim» nervijux l'-.'iiii-ii i' - l.i lir-.ii iin-, \a uuidigunilion des lésions semblent le prouver: dâs I voll cniiibifn rhypodii t,ii d iiiic li^siuu pussilile des Illels necvoui qui se distribuent aux s malades devient aléatoire.

t vrai qu'en li'naot compte do ces uonsiiiéralions d'autres dermatoses sont également du nom do né vrod ermites : nous lu savons et nous l'avons ëcril; mais, en ajoutant tes Ibft tes soit de chronique circonscrite, soit de diffuse, suivant leur forme objective, on préctïu fflMiaimftal la manifestation morbide dont il s'agit. L 'Cependant cette question de la déDomlnitlion déQnitive do ces dermatoses reste ouverte, vi, inus sommes pn>ts & adopter celle qui paraîtra la mcillruro. Nous pensons qu'il vaut mieux eu ^ro lies fleuri M, co qu'elles sont en réalité, et los dénommer ffrurif^eircorMcrifa ou priiritt dî/fu» 'Wc liehénifieaîion. L'uss^niiel pour nous est d'avoir ddmonlré leur existence, ut de leur avoir nouveau une plucp it part dons le cadre nosologique. (Tout no qui pr^cédo est extrait {• nolro travail do iseï tur la licliéniGcalioa et las névrodunuites : nous l'avons reproduit dons Wtre article lichen de rjrncvc'opc'tfie Jnterntifi'unafc am^i-icoine en ISItS, enlln dans la l'i-aiiqut fti'malolofiiq ut.)

[ La Iroisiétue t>'pe objectif des l'éactions cutanées dont nous nous occupons en ce moment donc aux faits dans Ipsriuels on observe des lii;lii'nilii-BlioMh pi'iiiiilivcs. se développant

n sur une peau primiliv inl hiiiwr lUi ronnts i>li)<'i*iiï,-nL.'iil.

Voici dés tors, pour s>-rvir di- ^'iii<i ";■, .,.,-. - .inr ir'-uM' i n' nntn- notation, coriimenl ou

peut cloiislllcr les TaitH si coiripi<'\' i - i:- : i- n iN' lii^hen,