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Ëilaiogie. — La fréquence de la leucoplasie est assez grande ; elle s'observe surtout chez l'homme, et de trente à cinquante ans ; les Ages extrêmes où on l'ait vue débuter sont vingt-deux et soixante-sept ans; cependant on l'aurait constatée chez un enfant de douze ans (P. Uénard), et le même auteur croit qu'elle peut être congénitale. Elle est rare chez la femme, sans doute à cause de la moindre fréquence Chez elle des conditions étiologiques qui président h non développement chez l'homme. Elle peut envahir chez elle la vulve et y évoluer aussi vers l'épilhéliome.

« C'est toujours au cours d'une inflammation chronique provoquée et entretenui^ par des irritations prolongées et réitérées que les plaques blanches se produisent. » (L. Perrin.)

Il est fort diflicile d'apprécier les conditions étiologiques qui favorisent la genèse de cette affection. Le problème est d'aulant plus complexe que pour beaucoup d'auteurs les divers facteurs étiologiques produiraient des leucoplasies de forme et de nature différenles.

Les deux états morbides qui semblent le plus prédisposer ii celte maladie sont incontestablement ce que l'on appelle vulgairement en France l'artlirilisme et la t^yphilis.

Les deux causes déterminantes de beaucoup les plus importantes sont la fumée du tabac et les aspérités dentaires.

LELCOPLASIE 667

On trouve presque toujours dans les antécédents pathologiques des leucoplasiques, des auto-intoxications ou la syphilis, souvent même les deux états morbides. Il est vrai que beaucoup d'auteurs n'admettent pas la syphilis comme facteur éliologique de la véritable leucoplasie; pour eux les plaques blanches qui se développent chez les syphilitiques et sur les langues primitivement affectées de lésions spécifiques, peuvent et doivent être distinguées au point de vue anatomique, clinique et même thérapeutique de la leucoplasie dite essentielle. Nous n'aborderons pas la discussion de ces idées, car elle sortirait du cadre de cet ouvrage. Nous nous contenterons de dire que nous avons souvent observé chez des syphilitiques ayant eu ou non des lésions spécifiques de la langue des plaques blanches absolument identiques comme aspect, consistance, évolution, aux leucoplasies développées chez des sujets non syphilitiques, et, d'autre part, la syphilis se rencontre si fréquemment dans les antécédents des individus porteurs de plaques blanches identiques d'aspect aux leucoplasies typiques, que nous ne croyons pas possible de ne pas admettre l'influence de la syphilis dans leur développement.

Par contre, certains syphiligraphes, et parmi eux E. Gaucher, soutiennent qu'il n'existe pas de leucoplasie sans syphilis antérieure. La leucokératose serait donc toujours de provenance syphilitique : elle devrait être rangée dans la classe des afi'ections parasyphilitiques. Nous pensons pour notre part que fort souvent elle reconnaît cette origine, mais non toujours, et nous avons vu des sujets porteurs depuis longtemps de leucokératoses des plus accentuées prendre la syphilis.

Existe-t-il une leucokératose vraiment syphilitique, facilement et rapidement curable par les injections mercurielles? C'est possible; certains faits cliniques semblent le prouver.

Il est certain d'autre part que la genèse de cette maladie est singulièrement facilitée parle mauvais fonctionnement de l'estomac et de l'intestin, par toutes les irritations locales de quelque nature qu'elles soient, et au premier chef par l'usage du tabac. Qu'ils le chiquent ou qu'ils le fument, les sujets atteints de leucoplasie en font ou en ont fait presque toujours usage; dès qu'ils cessent de s'en servir, les lésions tendent dans beaucoup de cas à rester stationnaires sinon à rétrocéder.

A côté du tabac nous devons signaler les dents malades, cariées, les dentiers qui agissent par des contacts incessants et anormaux, l'usage habituel de la canne h souffler le verre chez les verriers (Guinand, E. Besnier), les aliments trop épicés (les piments en particulier), trop vinaigrés, trop chauds, les alcools, les diverses stomatites (stomatite aphteuse), etc..

Et cependant on a vu la leucoplasie se développer chez des femmes qui n'étaient ni syphilitiques, ni manifestement des autointoxiquées, qui ne fumaient pas, qui ne présentaient en un mot aucune des causes locales ou générales que nous venons de signaler. Le fait, quoique rare, est incontestable. Faut-il donc admettre qu'il existe une sorte de prédispositron à cette alTection, prédisposition indépendante de tout autre facteur morbide connu?

Il n'est guère possible, sans cette hypothèse, d'expliquer tous les faits : il y a des sujets qui, pour une cause occasionnelle minime, voient se développer des plaques blanches, alors que des fumeurs incorrigibles n'en ont jamais (Butlin;.

Bien que l'on ail vu parfois la leucoplasie coïncider chez le même individu avec le psoriasis vrai des téguments, il est prouvé à l'heure actuelle qu'on ne peut la considérer comme étant un psoriasis vrai des muqueuses. Mais d'autres questions fort importantes se posent au point de vue de sa nature. Est-ce une afl'ection univoque, ayant son existence à part, ou bien n'est-ce qu'un syndrome symptomatique

668 REACTIONS CUTANEES

de maladies diiTérentes? En un mot, faut-il décrire une leucoplasie entité morbide vraie pouvant se développer sous Tinfluence de causes diverses? ou bien faut-ii distinguer une leucoplasie essentielle, une L. tabagique, une L. dentaire, une L. des verriers, une L. syphilitique, une L. parasyphilitique « développée chez d'anciens syphilitiques, mais objectivement douteuse et ne subissant pas Taction du traitement spécifique » (E. Besnierj, enfin des leucoplasies mixtes dans lesquelles les divers éléments palhogéniques que nous venons de passer en revue seraient mélangés à des doses diverses le plus souvent impossibles à déterminer, toutes affections distinctes les unes des autres aux points de vue objectif, étiologique, pronostique et thérapeutique?

Nous nous contenterons ici de poser toutes ces questions, car il n'entre pas dans le plan de cet ouvrage de les discuter : elles ne sont pas encore résolues, et il est probable que de nombreux travaux sont encore nécessaires pour y arriver.

DiafpnosUc. — Il serait cependant très désirable au point de vue pratique de savoir si Ton peut et si Ton doit distinguer les leucoplasies dites vraies ou essentielles des leucoplasies dues au tabac, à la syphilis, etc.

Plaques des fumeurs. — D'après E. Vidal, les plaques blanches des fumeurs diffèrent de la leucoplasie vraie par leur étiologie, par la mobilité des lésions, par la minceur et Tadhérence de la desquamation, caractère très net, et qui permet d'en faire une sorte de pityriasis buccal; on observe assez souvent à leur niveau des phlyctènes qui se déchirent et qui laissent à nu de petites surfaces exulcérées : mais le point différentiel capital est pour lui l'effet de la suppression des ^irritants qui est suivie d'un amendement rapide du symptôme et môme de guérison, tandis que dans la leucoplasie vraie la cessation de l'usage du tabac n'entraîne qu'une amélioration minime et des plus lentes, quand elle se produit. C'est également l'avis de Butlin qui décrit les plaques des fumeurs à côté du « leucoma » dans un chapitre à part : il insiste sur les particularités suivantes : les plaques des fumeurs apparaissent le plus souvent sur un des côtés de la ligne médiane de la langue, là où la colonne de fumée sortie du cigare ou de la pipe vient directement toucher la muqueuse. C'est exactement en ce point que se développe peu à peu une lésion au niveau de laquelle la muqueuse est rouge ou livide, lisse et comme dépapillée, déprimée par rapport aux parties voisines. Çà et là elle se recouvre d'une couche légère d'un enduit fort adhérent, blanc jaunâtre, qui s'épaissit dans la suite. Parfois on ne voit qu'une plaque d'un blanc bleuâtre sans la moindre rougeur environnante, sans la moindre trace d'inflammation. Les lésions ne sont pas toujours limitées à la face dorsale de la langue près de la ligne médiane, elles peuvent s'étendre ; elles peuvent aussi occuper la partie interne des joues vers l'interligne dentaire. Elles persistent fort souvent sans changement aucun, sans donner lieu au moindre trouble fonctionnel pendant des années. Des caractères analogues s'observent dans les leucoplasies des verriers.

Leucoplasies syphilitiques, — Les leucoplasies syphilitiques se distingueraient d'après Fournier et Vidal des leucoplasies essentielles, par la minceur de la couche épithéliale des placards qui est adhérente, par le développement et la profondeur des sillons de la face dorsale de la langue, par l'aspect quadrillé et comme parqueté des fissurations, ce qui donne à l'organe une physionomie lobulée et mamelonnée, par ce fait très important que les bords et la pointe sont découpés et dentelés, enfin et surtout par les bons résultats du traitement antisyphilitique.

Les auteurs qui soutiennent qu'il est impossible de différencier cliniquement les

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leuroplasîes dites essentielles des leucoplasies tabasriques et syphilitiques font remarquer : l** que les leucoplasies non tabaciques el non syphilitiques peuvent ne pas desquamer, du moins d'une fa^^on notable ; i^ quViles peuvent s'accompagner de plaques commissuraires: 3* qu'elles se compliquent parfois de lissurations et de mamelonnements. Cet exposé montre suflisamment toutes les dinicultés de cette question. Il existe ivoir Syphilis des leucoplasies syphilitiqiies secondaires.

Par conire il esi relalivemeni facile de disUnguer les leucoplasies des affechous suicanies :

La sclérose linguale syphilitique est caractérisée par Tindunition de Torgane qui a pris une consistance ligneuse, par des sillons profonds qui circonscrivent des sortes d*ilots, et qui donnent aux parties atteintes un aspect lobule et mamelonné beaucoup plus prononcé que dans les leucoplasies les plus invétérées, par une prédominance marquée des lésions, du moins au début, vers les bonis el l'extrémité de la langue. Mais la leu«*oplasîe vraie coexiste très fréquemment avec cette affection.

Les cicairices consécuiives à l* évolution des syphilides gommeuses s'en distinguent par des caractères analogues, par la profondeur des sillons qui rayonnent autour d'un point central. Mais les syphilomes buccaux tertiaires se compliquent souvent de véritables lésions de leucoplasie.

11 s'agit alors de réels métissages, et nous ne croyons pas qu'il soit toujours possible, lorsque la natui'^ des lésions primitives est bien nettement syphilitique au point de vue clinique et objectif, de faire de toutes les manifestations morbides de la muqueuse des expressions directes de la syphilis.

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic dilTérentiel de la leucoplasie et des plaques muqueuses i^syphilidespapuleuses etpapulo-érosives) : celles-ci se forment rapidement, ont d'ordinaire une évolution assez prompte, et ont une coloration opaque blanc jaunâtre qui ne peut laisser prise au moindie doute. 11 en est de même pour les aphtes. (Voir ce mol/)

Il n'est pas très difficile pour un dermalologisle un peu exercé de distinguer le lichen plan des muqueuses do \sL\euçop\fis'iQ: le plus souvent il existe aux lieux d'élection des téguments des éléments caractéristiques qui font faire le diagnostic : mais ce moyen de contrôle peut manquer : le lichen planus débute en effet parfois par les muqueuses. Dansée cas. l'aspect seul dos taches blanches permettra de le reconnaître. Au début elles sont opalines, ressemblent à Teflet que produit sur la langue un coup de crayon de nitrate. Plus tard elles sont caractérisées par la présence de stries blanchâtres qui forment des tractas et qui présentent par places des sortes de renllements nodulaires. Cet aspect dendrilique de l'éruption s'observe surtout à la face interne des joues.

La desquamation marginée aberrante de la langue (voir ce mot) est encore plus aisée à reconnaître. La mobilité des lésions, les circinations si nettes que décrivent les saillies blanchâtres linéaires, la desquamation et la rougeur des plaques encerclées par le liseré caractéristique, tout cela con.^litue un ensemble pathognomonique.

Lo véritable eczètna bifcco-lingual ne TQi^^Qmhla on rien h la leucoplasie : la muqueuse est rouge, irritée, douloureuse, attaquée sur une vaste étendue, soumise à des poussées aiguës ou subaigués, et ne présente pas de plaques blanches fixes analogues à celles de l'affection qui nous occupe.

11 en est de même des glossiles des cachectiques et des convalescents, que caractérisent de larges plaques desquaniées au niveau desquelles la muqueuse est rose

670 RÉACTIONS CUTANEES

vif, lisse, unie, sans saillies papillaires visibles, de la langue du diabétique qui est sèche, fulisçineuse, d'un rouge plus ou moins violacé, parfois même fissurée, mais qui ne présente pas de plaques blanches.

A coté de la leucoplasie, il existe d'autres états morbides de la langue qui ont été rangés parmi les glossites chroniques superficielles (voir ce mot), et que nous croyons devoir rapprocher de cette afl'ection.

Dans les cas de ce genre (Butlin), la face dorsale de la langue dans sa totalité ou dans sa plus grande étendue est lisse, d'un rouge non uniforme, inégale, et pour ainsi dire dépapillée. On y trouve assez fréquemment des excoriations, des ulcérations superficielles irrégulières, triangulaires, étoilées, fissurées, souvent des plus douloureuses, enfin des plaques d'un blanc bleuâtre analogues à celles de la leucoplasie. La langue est souple et flexible, et cependant le malade y éprouve une sensation de gène et de raideur, les mouvements en sonl pénibles et tout contact est douloureux. L'examen histologique de la muqueuse montre que l'épithélium est fort aminci, que les prolongements interpapillaires sont à peine marqués, et que le chorion est épaissi, vascularisé, et infiltré de cellules embryonnaires. Il est incontestable qu'il s'agit là d'une lésion très voisine de la leucoplasie ; pour Butlin ce ne sont que deux variétés d'une seule et même afl'ection.

Dia^Dontic dn début de réplihéliome. — Il est un autre point de la plus haute importance pratique que nous devons examiner maintenant; c'est de savoir à quel moment on doit redouter la transformation de la leucoplasie en épithéliome, quels sont les signes qui permettent de distinguer le début de cette complication.

Au point de vue histologique (Leloir) nous avons vu qu'il faut la redouter quand les parties malades se dékératinisent. Cliniquement on soupçonnera l'épithéliome : 1** quand on verra une plaque jusqu'alors lisse et unie se papillomatiser; 2<* quand on verra une plaque jusqu'alors souple et mince s'épaissir et présenter une induration profonde comme noueuse (Vidal) ; 3° quand on verra une fissure ou une ulcération persister fort longtemps, s'étendre, et surtout s'entourer d'un noyau induré. Ces soupçons seront confirmés si le malade éprouve des douleurs plus vives et surtout des irradiations douloureuses vers l'oreille, si l'on voit se développer sous le rebord de la mâchoire du même côté de petits ganglions durs, roulant sous le doigt : mais il faudrait tâcher de porter un diagnostic et d'intervenir chirurgicalement avant l'apparition de ces derniers symptômes.

Dans les cas simplement douteux, la biopsie s'impose (Darier) : elle nous paraît être d'une obligation absolue. On ne doit pas en efl'ct perdre un temps précieux à tâtonner si l'épithéliome commence à se développer: il fautdemander le diagnostic précis au microscope.

Traitenieot. — Le traitement de la leucoplasie a été merveilleusement exposé par E. Bcsnier et A. Doyon dans leurs annotations de la seconde édition française de Kaposi; nous leur ferons de nombreux emprunts.

Traiiemeni général. — 11 n'y a pas à proprement parler de traitement général de la leucoplasie, c'est-à-dire que l'on ne connaît pas, du moins encore, de médicament qui, donné à l'intérieur, agisse directement sur la plaque blanche pour la faire disparaître. Le traitement général doitdonc consister à modifier autant que faire se peut les conditions morbides qui semblent favoriser le développement de l'afl'ection.

Et tout d'abord une première question se pose : quand le malade atteint de leu-

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coplasie buccale a eu la syphilis, fauUil instituer une médication antisyphilitique? Ce point a été fort discuté, et la plupart des auteurs Tont résolu par la néçative. Ils ont fait ressortir qu'un traitement antisyphilitique avait presque toujours dans les leucoplasies vraies un effet douteux.

Pour notre part, toutes les fois que la langue présente une induration assez profonde, une fissuration ou une lobulation marquées, c'est-h-dire dos symplùmes qui peuvent faire croire à une sclérose syphilitique linguale en activité, quelque minime qu'elle puisse être, nous croyons que Ton doit essayer un traitement antisyphilitique énergique, longtemps continué avec des intervalles de repos, pourvu toutefois que Ton soumette le malade à une surveillance incessante afin de changer de ligne de conduite à la moindre aggravation, et pourvu que Ton agisse par les injections insolubles, en particulier par le calomel : les injections solubles, si Ton n'ose pas recourir au calomel, sont acceptables. On prendra en même temps des soins minutieux d'hygiène buccale (voir plus loin ), et on combattra préventivement par tous les moyens usités la stomatite mercurielle : ce dernier accident est en effet une indication formelle à supprimer la médication hydrargyrique, du moins momentanément.

Par contre, nous avons vu des leucoplasiques syphilitiques ne pouvoir supporter les préparations mercurielles administrées par la bouche ; leurs lésions buccales semblaient s'aggraver; ils se trouvent au contraire parfois assez bien de doses moyennes d'iodure données de temps en temps, par courtes périodes do huit h douze jours. Ce sont là des idiosyncrasies dont il faut être prévenu.

Si le sujet, quoique étant nettement syphilitique, ne présente du côté de la langue aucun vestige de lésion syphilitique, le cas devient beaucoup plus discutaible. Néanmoins, avec E- Bcsnier, nous conseillons d'essayer quand môme le traitement antisyphilitique, car nous l'avons vu dans ces circonstances produire d'excellents effets, mais nous n'avons pas besoin d'ajouter que l'on doit surveiller étroitement le malade et tout arrêter à la moindre aggravation.

La médication antisyphilitique peut être suivie, comme nous venons de le dire, d'un succès réel et complet : c'est assez rare. Assez souvent il se produit d'abord une amélioration qu'il est fort difficile de rapporter à la médication spécifique ou à l'hygiène suivie; puis l'état reste stationnairc ou bien il survient des aggravations nettement causées par les médicaments, surtout si on les donne par la bouche. Nous avons conseillé de donner le mercure par la voie inlra-musculaire. On pourrait à la rigueur donner l'iodure par la voie rectale : il semble que l(»ur action irritante sur la muqueuse buccale se fasse ainsi moins sentir.

Les sujets manifestement autointoxiqués seront soumis h une hygiène et à une médication générale appropriées. (Voir article Eczéma.) Nous pensons que les eaux minérales alcalines, telles que Vichy, Iloyat, Vais, etc., sont indicjuées chez eux. Nous croyons en effet que les autointoxications jouent un nMe actif dans les diverses affections inflammatoires de la langue. (]hez d'anciens .syphilitiqucîs atteints de sclérose linguale avec plaques leucoplasiques, nous avons vu assijz souv(înt se produire du coté de cet organe des sortes de poussées inflammatoires av<îc rougeur et tuméfaction, poussées qui ne dépendaient ni du mauvais état des voies digrstives, ni d'un écart de régime, ni de toute autre cause appréciable. Le traitement antisyphilitique agissait mal : l'iodure de potassium à faibles doses produisait [)arfois d'assez bons effets; mais nous avons surtout obtenu des résultats avec la quinine associée aux alcalins, c'est-à-dire avec la médication de la crise goutteuse.

On soignera avec la plus grande attention les autres étals morbides généraux qui

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peuvent coexister, le diabète en particulier et ses diverses formes « glycosurie, oxalurie, phosphaturie, azoturie, polyurie, etc. » (E. Besnier.)

Lorsque la leucoplasie se développe chez des sujets qui ont eu antérieurement des aitections cutanées justiciables de Tarsenic, il est indiqué de leur donner ce médicament (E. Besnier). Mais il faut qu'il soit bien toléré; dès qu'il cause le moindre trouble du côté du tube digestif, on doit en suspendre l'emploi.

Nous attachons pour notre part la plus grande importance dans toutes les affections de la langue à tendances inflammatoires même atténuées, au bon fonctionnement de Testomac et des intestins. Un écart de régime, une crise de dyspepsie, de l'irrégularité dans les garde-robes, sont très souvent accompagnés d'une poussée inflammatoire du côté de la langue. Le médecin devra donc en avertir son malade et réclamer de lui : 1** un régime alimentaire d'une sévérité absolue, réglé suivant ce qui convient k son état général (voir Eczéma) et à son état local (voir plus loin); t^ des digestions parfaites; 3^ des selles régulières et normales. Certains leucoplasiques ont le système veineux de la langue très dilaté et congestionné, ce qui semblerait indiquer l'utilité chez eux d'une dérivation intestinale par les préparations aloétiques (E. Besnier).

Traitement local. — La première prescription que Ton doive faire h un leucoplasique, c'est d'éviter avec le plus grand soin que les parties atteintes ne soient soumises à des contacts irritants. Nous ne dirons donc pas avec Butlin que dans les cas légers on peut se contenter de faire diminuer la dose de tabac que le malade fume, mais avec E. Besnier, que le malade doit cesser absolument de fumer; on ne peut transiger sur ce point; il faut avoir la fermeté de l'exiger; sans cela il n'y a pas d'amélioration possible. La mémo interdiction s'applique au tabac à chiquer.

« Même interdiction sévère pour l'alcool sous toutes ses formes, le vin pur, les aliments épicés, de haut goût, le sucre en nature sous toutes ses formes, les boissons à température très élevée ou très basse, brûlantes ou glacées, les médicaments irritants, etc.. »

« L'état de la dentition devra être amélioré dans les limites les plus complètes que peut réaliser l'art du dentiste; toutes les maladies coexistantes de la bouche seront traitées par les moyens énergiques et précis que l'on possède aujourd'hui. Les pièces dentaires devront être aussi peu nocives que possible, tenues avec une propreté méticuleuse, nettoyées après chaque prise d'aliments, et ôtées toutes les fois où elles ne sont pas absolument indispensables. Les soins de la bouche, nécessaires à chacun, sont chez les leucokératosiques une mesure d'urgence immédiate. » (E. Besnier et Doyon, loc, cit.)

Les dentifrices irritants à base de salol, de menthol, de thymol, etc., seront proscrits.

Les soins que nous venons d'indiquer constituent à notre sens la partie de beaucoup la plus importante du traitement. Cependant il faut instituer aussi une médication topique locale. Nous conseillons surtout d'agir par les bains locaux émoUients et alcalins, et par les pulvérisations.

« Dans la grande majorité des cas, bains et pulvérisations doivent être réalisés à l'aide de liquides aseptiques, presque indifférents; eau bouillie très faiblement boriquée, 5 p. 1 000, décoction de feuilles de coca, 2 p. 1 000, faiblement alcHlinisés avec le bicarbonate de soude, 2 p. I 000, le salicylate de soude, 1 p. i 000, avec égale quantité de bicarbonate. » (E. Besnier et Uoyon.) Les autres liquides qui nous ont paru rendre des services sont l'infusion de guimauve, d'orge, de graine

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de lin, de tètes de pavots, additionnées soit d'un peu d'acide borique, soit de borate de soude, et surtout les eaux minérales alcalines naturelles, Vais et Vichy en particulier. Nous ne renonçons à ces dernières que dans certains états très inflammatoires des muqueuses où elles causent un peu de douleur. Nous prescrivons au malade de prendre toutes les demi-heures une goi^ée du liquide employé [et nous en indiquons plusieurs : eau qui aura bouilli avec 10 grammes de guimauve et une tète de pavot par litre, additionnée par litre de â à 4 grammes de borate de soude, eau de Vichy (Hôpital) tiédie au bain-marie. eau de Saint-Christau (Arceaux), par exemple, dont il se sert alternativement], qu'il porte sur lui dans de petites bouteilles plates de voyage : il tient le liquide en contact avec la partie atteinte pendant trois ou quatre minutes, le roule dans la bouche, puis le rejette; au besoin il peut Tavaler si les circonstances dans lesquelles il se trouve ne lui permettent pas de le cracher.

On a conseillé dans le même sens de faire sucer des pastilles au borate de soude, au bicarbonate de soude, au chlorate de potasse. Nous n'en sommes pas très partisan, et voici pourquoi : si ces pastilles sont dos pastilles ordinaires sucrées, on sait que le sucre constamment tenu dans la bouche devient irritant pour la muqueuse; si elles ne sont pas sucrées, mais sont du type dit comprimé, le médicament qu'elles i-enferment est mis en contact avec la muqueuse à Tétat de trop grande concentration, et par suitp peut être irritant. Nous reconnaissons toutefois que Ton doit essayer d'agir par les pastilles au borate de soude et au bicarbonate de soude chez les personnes qui ne peuvent que fort diflicilement se servir des bains de bouche, mais alors on leur recommandera de n'employer que des pastilles qui ne soient pas aromatisées avec des substances irritantes, en particulier avec de la menthe.

Bokhart recommande de laver la bouche de 6 à 12 fois par jour avec de l'eau contenant de o à 30 grammes de chlorure de sodium par litre.

Les pulvérisations sont très utiles, faites avec les mêmes liquides que les bains, à laide de pulvérisateurs à lampe de petit modèle : elles peuvent être réitérées deux fois par vingt-quatre heures, et avoir une durée de cinq h dix minutes.

« L'état de sécheresse, de tension dans lequel se trouve souvent la bouche, la langue en particulier, nous a, depuis longtemps, fait employer les onctions grasses de la langue, auxquelles convient à merveille la vaseline de bonne qualité, additionnée de substances médicamenteuses appropriées, baume du Pérou, acide borique, eau de chaux médicinale, bicarbonate de soude, iodol, arislol, borate de soude, etc., etc.. Maison doit toujours débuter par des doses extrêmement faibles ; acide borique, baume du Pérou, 1 à 5 p. 100; iodol, arislol, de i/5 à 1 p. 100, etc., en se guidant sur la tolérance de chaque malade. La glycérine étendue d'eau et neutralisée — eau de chaux médicinale et glycérine parties égales, — la pétrovaseline (vaseline liquide) peuvent être utilisées pour les collutoires qui ne doivent pas contenir de substances glycosiques. »

« Bazin envoyait, avec grande raison, ses malades atteints de « psoriasis buccal » faire une cure minérale aux eaux légères cuivreuses de Saint-Christau (Basses- Pyrénées). Tillot d'abord, et après lui Bénard, ont établi nettement le mode d'action de ces eaux : leur emploi est surtout à faire sur plare et sous la direction immédiate du médecin compétent : mais l'eau de Saint Christau (source des Arceaux) transportée, peut avec grande utilité servir aux bains de bouche et de langue, aux pulvérisations, en suspendant momentanément s'il se manifeste un peu d'irritation. » (E. Besnier et Doyon, loc. cit.)

Broc^. — Dermatologio. II. 43

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D*aprës P. Bénard, les eaux de Saint-Christau qui renferment 3 dix-millièmes par litre de sulfate de cuivre ont (source des Arceaux) une onctuosité appréciable et une légère saveur styptique, et exercent une action remarquable sur les inflammations chroniques des muqueuses facilement accessibles au traitement externe. (( Leur principal mode d'action consiste dans une stimulation organique presque insensible sans réaction bien appréciable, s'exerçant sous l'influence d'un contact prolongé pour aboutir finalement à un eiïet résolutif. Cette action stimulante locale se manifeste par une très légère exacerbation ou plutôt par une accentuation des symptômes subjectifs (sensibilité, sécheresse, picotements, piqûres, élancements) par une coloration plus vive des tissus congestionnés, quelquefois même par une faible turgescence de la muqueuse. » (P. Bénard.) Le traitement fait à la source consiste en l'administration à l'intérieur de plusieurs verres par jour de l'eau des sources Bazin et des Arceaux (car l'eau prise à l'intérieur semble activer les effets du traitement externe), souvent en bains généraux, localement en bains de bouche fréquents, pas très prolongés, surtout au début, de peur d'une réaction trop forte, et en pulvérisations avec l'eau des Arceaux qui est froide et très stable. Il faut d'ailleurs tàter la susceptibilité du malade, et, s'il se produit des phénomènes réactionnels marqués, restreindre la stimulation en n'agissant que par des pulvérisations fines et sans force : il faut que la sensation d'agréable fraîcheur produite par la pulvérisation persiste longtemps après. En général la tolérance finit par s'établir, et l'on peut revenir bientôt h des pulvérisations plus fortes.

Bénard se sert de la pulvérisation froide par brisement avec la palette de Lambron la plus large sur laquelle on dirige deux jets à la fois : la pression reste invariable et très forte, mais on modifie suivant les cas l'inclinaison de la palette et le volume du jet.

Les résultats obtenus à Saint-Christau sont bons dans toutes les formes de glossostomatite leucoplasique sans complication épithéliomateuse ; ils sont surtout excellents dans les formes en placards minces compliqués de lésions scléreuses, ulcéreuses, variqueuses, et dans les formes atténuées caractérisées par de l'hypertrophie papillaire. P. Bénard a pu observer des quasi-guérisons (4 sur 66 malades); mais l'amélioration obtenue est surtout indiquée par l'éloignement et l'atténuation des poussées inflammatoires, par la vulnérabilité beaucoup moindre de la muqueuse, souvent par la régression des plaques leucoplasiques.

Si l'on ne peut aller à Sainl-Ghristau, on peut toujours faire à domicile des lavages et des pulvérisations avec l'eau des Arceaux, et, si cette médication est trop dispendieuse, avec une solution aseptique très faible de sulfate de cuivre.

A côté des eaux de Saint-Christau, nous devons signaler les eaux de Challes dont l'action topique sur la leucoplasie buccale est également des plus remarquables.

Avant d'essayer toute autre intervention thérapeutique active, on devra s'en tenir pendant un certain temps à la ligne de conduite que nous venons d'exposer. Puis, si l'on voit la maladie continuer à s'étendre ou rester stationnaire, on pourra tenter (les applications un peu plus énergiques.

Parmi les topiques que l'on a recommandés pour agir directement sur les plaques leucoplasiques, ceux qui nous ont donné le moins de mécomptes sont incontestablement l'acide salicylique, l'acide chromique, le bleu de méthylène, l'iode diluée dans de l'eau avec addition d'iodure de potassium.

On peut employer l'acide salicylique (E. Vidal) en faisant baigner la bouche cinq ou six fois par jour avec une solution que Ton fait en mettant quarante gouttes

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d'une solution alcoolique d'acide salicyliqueau cinquième dans un verre d'eau. On peut aussi badigeonner les plaques tous les trois ou cinq jours avec un pinceau imbibé d'une solution alcoolique d'acide saliryli(ftie au 1/10. Four cela on découvre les parties malades; on les sèche soigneusement avec un linge fin ; on les badigeonne exactement avec la solution saiicyiée; puis on fait rincer la bouche avec de l'eau alcalinisée.

L'acide chromique peut lui aussi être employé en solutions faibles au 1/100, au 1/80, au 1/60, avec lesquelles on badigeonne deux ou trois fois par jour les points malades, ou en solutions fortes au 1/10, au 1/8, au I/o, et même à parties égales, avec lesquelles on fait un attouchement tous les trois ou cinq jours seulement. On suit le même procédé opératoire que pour l'acide salicylique; on découvre les parties malades, on les essuie, on les touche avec la solution chromique, puis, après une ou deux minutes, on fait rincer la bouche h grande eau.

L'acide salicylique nous a paru surtout efficace dans les cas de plaques leucopla* siques torpides: il en facilite la desquamation et la disparition. L'acide chromique est indiqué lorsqu'il y a des fissures ou des excoriations.

Dans ces mêmes circonstances les badigeons faits avec une solution aqueuse de bleu de méthylène à des doses variant de l/ioO à 1/50 nous ont souvent donné de grandes améliorations.

Devergie employait contre la leucoplasie le protonitrate acide de mercure préparé de la manière suivante :

Eau distillée 8 grammes.

Proto-nitrate de mercure cristallisé 4 —

Réduire en poudre le proto -nitrate, faire dissoudre dans de l'eau portée graduellement à Tébullition, retirer du feu, et ajouter goutte à goutte en remuant :

Acide azotique 2 grammes.

Procéder avec ce topique comme avec l'acide chromique (E. Vidal;.

E. Besnier place de ï^on coté «'au premier rang des topiques résolutifs de l'hyperkératose des muqueuses V huile de cade vraie et pure, et non brûlée, ou V huile de bouleau également non falsifi«'e, pure. Un pinceau ou mieux le doigt, imprégné d'une Irèx petite quantité de ces préparations, fait une friction douce d'abord, puis plus énergique quand la tolérance s'est établie, sur la $urfare leucokératosique et un peu au pourtour : celle application d'abord faite une ou deux fois dan> les vingt -quatre heures, e^t ensuite renouvelée plus souvent, selon la tolémnce qui est très variable avec les cas et les sujetb. S'il y a un peu de sécheresse ou de sensibilité, elle est aisément calmée par les bains de l>oucbe, de langue, les pulvérisations, les onctions de vaseline Aimple, etc.. D'ailleurs les deux médicaments peuvent être fiîi/i^t'K par l'addition de vaseline ou d'huile d'amande, mais si l»*s applications sont faile* roiume nou^ l'avons dit avec une petite quantité de substance médjcam'*nteuse, ell«'f Kont dafjs b<'au<ioup de «'as bien tolérées, lie la même manière, peut î'\r*t employé, selon la pratique de Lassar, le baume de Pérou que plusieur> malades préfèn^nt. » E Be^uier et Doyon, loc. cit.)

Pour de Watrasz^wki Con;fr*'b de Paris. 188î^. le bic h romate de potasse employé en solutions df^ plus en \>\\i^ fortes, d*al>ord au 1 50. puis au 1 20, enfin au 1/10, diminuerait J'hypèrémit^ et rjrjflaiumHtion et produiiait la guérisou en donnant de ia résistance aux tj.-»^us de la même fa^on qu il agit dans la te«bnique bistoio-

676 RÉACTIONS CUTANEES

gique... Il se forme une cicatrice absolument lisse, souple, hypérémique, qui conserve toujours une tendance à s'exulcérer de nouveau à la suite de remploi du tabac, de Talcool ou des mets épicéa. »

Une autre substance que Schwimmer préconise surtout dans les cas où la lésion est douloureuse et compliquée de fissures ou d'ulcérations, c'est la papaïotine : il emploie une solution de 5 p. 100 dans parties égales d'eau distillée et de glycérine ; il l'applique sur les parties malades de deux à six fois par jour, avec un blaireau, après les avoir séchées.

Nous conseillons d'utiliser comme topique habituel que l'on applique surtout le soir avant de s'endormir, mais que l'on peut mettre aussi avant et après les repas, la simple pâte au bismuth : sous-nitrate de bismuth pulvérisé pur 10 grammes, vaseline pure blonde là grammes, avec ou sans 1/100 de cocaïne suivant l'intensité des douleurs.

Certains médecins touchent les fissures et les ulcérations avec le crayon de nitrate d'argent mitigé blanc. Certes, lorsque ces cautérisations sont faites avec beaucoup de soin, par une main exercée, elles ne présentent pas beaucoup de danger, et peuvent hâter la cicatrisation d'érosions pénibles, douloureuses, souvent fort rebelles, mais nous ne saurions, pour notre part, jamais perdre de vue la recommandation capitale faite par presque tous les auteurs qui se sont occupés de cette question et qui domine tout le traitement de la leucoplsisie : « Surtout et avant TOUT ÉVITEZ LES CAUSTIQUES. » Aussi ne saurious-nous trop engager les médecins à défendre à leurs malades de se servir du crayon de nitrate d'argent, caustique malheureusement banal, et que le public a trop de tendance à employer à chaque instant, lorsqu'il a déjà vu le médecin l'appliquer.

Parmi les autres topiques essayés sans effets heureux notables, citons l'acide lactique, l'iodoforme, le chlorate de potasse qui est cependant recommandé par beaucoup d'auteurs, les solutions faibles d'alun, d'acide tannique, de chlorure de sodium que Butlin emploie contre les plaques des fumeurs, les solutions faibles de bicyanure de mercure qu'il préconise dans les leucoplasies syphilitiques.

11 est certain qu'il y a de grandes susceptibilités individuelles au point de vue de la médication locale, et que dans chaque cas particulier, il faut tâtonner jusqu'à ce que l'on ait trouvé ce qui convient au sujet (Butlin).

Traitement chirurgical. — « Quand une leucokératose, une plaque hyperkératosique plus ou moins longtemps torpide ou superficielle, a pénétré dans le derme, qu'elle résiste à tous les moyens employés, que pour des raisons diverses le patient ne veut, ou ne peut pas bénéficier de tous les secours des médications précédentes, le traitement mécanique chirurgical intervient légitimement.

« Le procédé le plus simple consiste dans le grattage à la curette, la iniginalion suivie, jusqu'à cicatrisation, de l'hygiène convenable locale et générale. (Schwimmer.)

« La destruction électro-caustique peut être employée dans le même but, et arriver au môme résultat favorable, c'est-à-dire remplacer /)ar une cicatrice la plaque leucokératosique... : une seule recommandation essentielle, c'est d'agir sur de petite» surfaces à la fois, mais d'agir assez énergiquement pour faire une destruction réelle. » (E. Besnier et Doyon, loc. cit.)

L'intervention chirurgicale radicale tend donc à se substituer à la médication topique dans le traitement des leucoplasies même simples. Perrin, de Marseille, en est un partisan convaincu. Cependant l'abstention peut encore se comprendre et se soutenir dans ces cas. Mais toutes les fois qu'il y a une induration

LEUCOPLASIE 677

un peu profonde des téguments^ une ulcération autour de laquelle les tissus s*iniiltrenl, et qui s'agrandit sans cesse, quand il y a une tendance notable à la transformation papillomateuse d'un point quelconque de la lësion, en un mot quand des indices précis font craindre une évolution vers Tépithéliome, il faut se hâter d'intervenir sans s'arrêter à aucune considération de quelque importance qu'elle puisse paraître. 11 faut opérer largement, empiétant dans les tissus sains sans craindre de trop enlever. C'est ainsi que Perrin a pu obtenir une guérison durable dans un cas plus que douteux par une décortication de la langue soigneusement faite avec le thermocautère. La méthode à employer doit d'ailleurs être laissée à l'appréciation du chirurgien qui juge d'après les circonstances particulières à i^haque sujet.

11 est beaucoup de cas de ce que l'on a appelé avec justesse Véiat préépithèliomaletix dans lesquels un modeste praticien peut et doit intervenir, et qui ne réclament pas l'habileté et la compétence spéciales d'un chirurgien de profession. Quand il s'agit par exemple d'une plaque encore assez superficielle, au niveau de laquelle les papilles ont subi la transformation papillomateuse, tout médecin possesseur d'un thermocautère ou d'un électrocautère peut et doit intervenir. Il lui suffira de détruire soigneusement toute la partie atteinte ; il dépassera en largeur les bords apparents et en profondeur l'induration sous-jacente. U fera exécuter ensuite des lavages répétés et minutieux de la partie opérée avec un liquide antiseptique, de l'eau boriquée par exemple : la plaie sera pansée avec de l'iodoforme, de l'iodol, ou de l'aristol.

Nous préférons dans ces cas la cautérisation ignée ; certains auteurs (Butlin) pensent cependant qu'il est même possible de se servir de simples ciseaux courbes avec lesquels on enlève complètement le point papillomateux et la base sur laquelle il repose : l'hémorragie consécutive est presque toujours insignifiante. Si elle prend quelque importance, on l'arrête par la compression digitale faite en appliquant sur la plaie un petit tampon d'ouate salicylée sèche ou imbibée d'une solution d'antipyrine, et en l'y maintenant un certain temps avec le doigt.

Dès que la transformation épithéliomateuse est incontestable, le chirurgien doit intervenir, et il doit le faire très largement. Nous ne saurions trop recommander d'agir vite, de bonne heure, car la vie du malade en dépend, d'agir même dans les cas où il semble qu'il y ait déjà des ganglions, car « même avec des ganglions indurés on peut obtenir la guérison véritable quand on a su, autant par la perfection de la réunion chirurgicale que par la sévérité de l'asepsie se mettre à l'abri de l'infection mixte, secondaire, si rapidement funeste, des ganglions cervicaux... Quand la récidive se produit, ou l'infection mixte, c'est à brève échéance; si rien ne s'est produit dans Tannée qui suit l'opération, le succès définitif est à peu près assuré. » (E. Besnier et Doydn, loc. cil.)

Quel que soit le résultat que l'on ait obtenu, il ne faut d'ailleurs jamais, même dans les formes en apparence les plus bénignes et les plus superficielles, affirmer que l'on est arrivé à une guérison définitive. Quand on a constaté une amélioration, quelque grande qu'elle puisse être, on doit bien répéter au malade que ce n'est qu'une amélioration, qu'il doit continuer avec la plus grande persévérance et la dernière rigueur les soins locaux et l'hygiène auxquels il est soumis, sous peine de voir reparaître l'affection.

Résumé du traitement de la Leucoplasie.

Traitement ffénérai. — 1. Le malade a eu la syphilis.

678 REACTIONS CUTANEES

1** Si la langue présente une induration assez profonde, une fissuration ou une lobulation marquées, c'est-à-dire des symptômes pouvant faire croire à une sclérose syphilitique linguale en activité, quelque minime qu'elle puisse être, il faut essayer un traitement antisyphilitique mixte, énergique, longtemps continué avec de fréquents intervalles de repos, ou mieux il faut lui faire une série d'injections de calomel, ce qui constitue la véritable médication héroïque des accidents syphilitiques tertiaires de la bouche (voir Syphilis). Mais il faut soumettre le malade à une surveillance incessante afin de changer de ligne de conduite à la moindre aggravation, surtout si l'on choisit la voie stomacale pour le traitement d'épreuve, car il faut bien savoir que si le mercure ou si l'iodure sont mal supportés par le tube digestif, il se produira du côté de la langue des poussées congestives qui aggraveront l'affection.

2° Prendre en même temps des soins minutieux d'hygiène buccale, et faire le traitement préventif de la stomatite mercurielle.

3** Si le sujet, quoique syphilitique, ne présente du côté des muqueuses buccales aucun signe incontestable de lésion syphilitique, il est bon d'essayer très prudemment des injections solubles au cyanure ou au biiodure d'hydrargyre, au besoin môme des injections insolubles de calomel, mais dans ce cas suspendre cette médication à la moindre menace d'aggravation, y renoncer désormais, et ne plus faire que ce qui suit.

IL Le malade na pas eu la syphilis. — 1° S'il est autointoxiqué, le soumettre à une hygiène et à une médication générale appropriées. (Voir Eczéma.) Parfois la quinine agit bien, surtout lorsqu'il se produit du côté de la langue des sortes de poussées indammatoires ne dépendant ni du mauvais état du tube digestif, ni d'un écart de régime, etc. (ceci est vrai même pour les sujets syphilitiques).

2** Rechercher toutes les causes morbides générales qui peuvent exister : diabète et ses diverses formes, albuminurie, nervosisme, etc. et les soigner.

3® Surveiller l'état du tube digestif, l'hygiène alimentaire, etc.

N. B. — Avoir constamment présent à l'esprit ce fait que les lésions leucoplasiques ont souvent des origines multiples : syphilis, autointoxications, idiosyncrasies particulières, tabac, irritations locales diverses.

4* Faire une saison à Saint-Christau.

Trnitement local. — !** Avant tout, recommander d'éviter avec le plus grand soin que les parties atteintes ne soient soumises à des contacts irritants.

Exiger la suppression absolue du tabac, qu'on le fume ou qu'on le chique.

Supprimer l'alcool, le vin pur, les aliments épicés, le sucre sous toutes ses formes, les aliments trop chauds ou trop froids, les fromages salés ou fermentes, les aliments trop durs et qui exigent une longue mastication.

Améliorer l'état de la dentition ; ne pas se contenter de faire soigner, aurifier, limer ou arracher les dents malades, mais surveiller les pièces dentaires, les dents en apparence saines, et pour peu qu'il y ait une saillie quelconque paraissant avoir une certaine relation avec la plaque leucopla.sique, faire supprimer cette saillie de quelque nature qu'elle soit. Souvent une pièce de gutta-percha, interposée entre la lésion linguale et les dents, suffit pour faire disparaître tout le mal.

Tenir la bouche et les pièces dentaires, quand on en a, dans un état parfait de propreté; les laver matin et soir et après chaque repas.

:2** Au point de vue local, agir surtout par des topiques émollients :

Prendre, toutes les heures ou toutes les deux heures, des bains locaux de bouche

XEllODERMA PIGMENTOSUM 679

soit avec de l'eau de Vichy (Gélestins) quand elle est supportée, soit avec de Teau bouillie faiblement boriquée, soit avec de Teau de guimauve, de têtes de pavots, de graine de lin additionnée de S à 3 grammes de borate de soude par litre.

Faire des pulvérisations sur les points malades, matin et soir, avec de Teau de guimauve boratée ou faiblement boriquée, ou bien avec de Teau de Saint- Ghristau.

3** On a aussi recommandé d'enduire les parties malades avec de la vaseline de bonne qualité additionnée de baume du Pérou, d'acide borique, de bicarbonate de soude, d'iodol, d'aristol, et surtout de sous-nitrate de bismuth de manière à en faire une pâte épaisse qui sert d'enduit protecteur.

4® Ne jamais employer les caustiques forts, le nitrate d'argent en particulier; on peut ainsi favoriser le développement de l'épithéliome.

Les seuls topiques que nous conseillons sont :

a) L'acide salicylique en solution alcoolique au 1/10 avec lequel on touche tous les cinq ou six jours exactement les plaques blanches; après quoi on fait largement rincer la bouche avec de l'eau alcalinisée.

6) L'acide chromique en solutions variant comme force de 1/60 à I/o, que l'on emploie comme l'acide salicylique, et qui est surtout indiqué lorsqu'il y a des fissures ou des excoriations.

c) Le baume du Pérou (Lassar), l'huile de cade vraie et pure (E. Besnier).

d) Le bichromate de potasse en solutions de 1/50 à 1/15.

e) Le bleu de méthylène en solution aqueuse du 250* au 50*.

f) Enfin la papaîotine (Schwimmer) en solution à 5 p. 100 dans parties égales d'eau et de glycérine, lorsqu'il y a des fissures ou des ulcérations douloureuses.

5® Lorsque les lésions semblent gagner en profondeur, s'indurer, se papillomatiser, ne pas attendre, agir immédiatement d'une manière radicale, par la cautérisation ignée, ou mieux par l'ablation chirurgicale largement pratiquée, avec ablation complète de tous les ganglions suspects.

Xeroderma pigmentosum.

Cette affection, qui est rare, a été décrite pour la première fois par Kaposi en 1870. Depuis lors on lui a donné les noms suivants :

Angioma pigmentosum et airophicum (Taylor), liodei^mia essentialis cum telangiectasia et melanosi (Neisser), dermatose de Kaposi (E. Vidal), melanosis lenticularis progressiva (Pick), atrophoderma pigmentosum (RadclilFe Grocker), épithéliomatose pigmenlaire (E. Besnier, A. Doyon).

G'est une maladie innée ou congénitale; mais ce n'est qu'un certain temps après la naissance, dans le cours des deux premières années de la vie, qu'on en constate d'ordinaire les premiers symptômes. On l'a vue cependant se développer parfois d'une manière tardive. Elle parait être souvent familiale et fréquente chez les israélites. Elle semble frapper surtout les personnes dont la face et les bras sont soumis à l'action des agents atmosphériques. Néanmoins nous l'avons vue affecter des enfants qui habitaient la ville.

s^ympiônes. — Elle débute d'ordinaire pendant la saison chaude par des rougeurs analogues à celles que provoque un coup de soleil, et qui siègent sur les parties du corps habituellement découvertes, face, cou, mains, avant bras : ces rougeurs laissent après elles des macules pigmentées de couleur fauve qui parfois

semblent être primitives; lorsqu'elles ont fait leur appnritii)D, ces luiifules se] foncent, s'élargissent et se muitiplieni de plus en plus; ces lentigines peuvent ainsi arriver à fltre en quelque sorte confluentee: elles envahiasenl mfme alors deiq régioushabituellemeut couvertes, comme la poitrine par exemple. C'est \npremiéri période ou tte début.

Dans une deuxième période, U peau se dessèche, devient rugueuse; l'épideiti s'exfolie en fines lamelles furfurnci^es II se produit des lésions trophiques, dei pustules rappelant celles de l'irapdtigo. dm iileéralions superficielles recouvertes de croiltei i[iii donnent lieu l'i des cicntrîcules d'abord d'ita J iou;:e vif, puis qui blanchissent, et sur leS'M l<i>'lles apparaissent des télangiectasies forT| iKiiit des arborisations ou des étoiles vascu^ I iijvs. Les lâches blnnches cicalricielles s'élar- 1 :;i,-SL'nlde plus en plus; la peau est très amincie, iinduc, mais non adhi^renle aux parties proliindes. Elle perd sa souplesse, se rélracte : il )jiHit se produire ainsi de l'ectropion, du xéroJ -ii^ de la cornée, une certaine ntrésie de l'oriOcf hiirral, de l'amincissement du nez analogue 4 l'i'lui qui se voit dans les anciens lupus guéris Iv Itesnier a noté de la blépharo-conjnnctivitd Mvcc chute des cils et. destruction des foUlj ni les.

P,,. v,~ \, ,.,,1,11111 ,r iitriiurii I.e seroderma est alors constitué par l'asâoJ

"^ iiiiiiiiii. ,1.. M I.' ii< ii,ii„,.,^N| cintiondeslrois lésionsélémentaireBsuivantosa

taches érythémaleuses, taches pigmonlairea^

Lâches blanches, donnant aux téguments un aspect bariolé tout h fait spécial.

Dans unt- Troisième et dernière période qui peut se faiie attendre fort longlempsi, on voit se former sur les taches pigmentées les plus larges, et quelqufois sur Isq cicatrices rouges, de petites saillies verruqueuses recouvertes d'épiderme com^ Les unes prennent un développement notable, deviennent fongueuses, végétantes] puis s'ulcèrent (raiRToti/e /'i)ji^ue»j;i: d'autres se pédiculiscnt et tombent spoOJ tanément en laissant une plaie qui se cicatrise. D'autres enfin sont le siège d'tUcï rations profondes, envahissent les parties sous-jacenles, et épuisent les malades pa^l l'abondance de la suppuration ou la généralisation de l'épilbéliome. Four quelque^ auteurs, ces tumeurs ne seraient pas toujours de nature éptUiéliomali^usc : ( seraient parfois des angio-mysomes. des suroo-caririnomea.

I.es malades atteints de xerudcrma pigmentusum meurent généralement jeunes^ ils atteignent rarement l'jlgc de douze ans. Cependant ils peuvent survivre h^m coup plus longtemps. Une de nos m.ilades a actuellement vingt-cinq ans, et clle^ porte admirablement bien, quoii|u'eIle ait eu déjà de nombreux débuts d'éptthélîd matoae en divers points de la face.

Albert Monthus a décrit {Annalei de Dermal . p. 673. 19021 les altération» oaN laires qui surviennent dans le cours du xeroderma pigmentosum : les paupièrt sont prises comme le reste des téguments. Ln conjonctive et la cornée présente des lésions de deux urdr<'s : soil des lésions banales dues h l'insunisance de prj tei'tioti des paupif^rrs par stiite de leur rétraction atrophique. de l'ectropion. i distichiasis; d'oii larnioiemenl, photophobi''. altérations curnéennes : soil (

XEUODERMA PIGMENÏOSUM 681

lésions d'ordre xérodermique : taches pigmentées, télangiectasies, productions néoplasiques de la conjonctive, parfois symblépharon total ou partiel, etc..

Anatoinie pathologique. — L'anatomie pathologique et la physiologie pathologique du xeroderma pigmentosum sont fort discutées. « Les taches érythémateuses sont dues h des dilatations vasculaires principalement veineuses; les taches blanches sont, pour les uns le résultat d'un processus atrophique, pour les autres (PoUitzer et Unna en particulier) d'une hypertrophie du tissu conjonctif : la pigmentation serait due à la destruction des globules rouges émigrés hors des vaisseaux ou à un processus mélanotique spécial, h une chimio-ataxie. »

« Les lésions histologiques dominantes paraissent être l'hypertrophie de la couche cornée, l'atrophie des papilles, l'irritation du derme, le semis du pigment par îlots irréguliers dans le derme et les différentes couches de l'épiderme. La tendance des cellules épithéliales à la prolifération vers les tumeurs de mauvaise nature constitue la particularité importante. » (Du Gastel : Pratique DermaL, t. IV, p. 895.) (Voir le travail de V. Bandler : Arch. f, dermal, und Syph., t. LXWl, p. 9.)

:%'atare. — Beaucoup d'auteurs ont de la tendance à rapprocher le xcroderma pigmentosum des nœvi : les taches pigmentées ont des affinités frappantes avec les naîvi pigmentaires, les télangiectasies avec les angiomes. On constate presque toujours chez les sujets atteints de cette affection de nombreux nœvi (E. Besnier).

Kaposi, Arnozan, A. Lesser considèrent plutôt le xeroderma comme une sénilité précoce de la peau.

Nous avons fait remarquer combien les lésions de cette affection sont voisines de celles que provoque le contact prolongé et répété des rayons X sur les téguments. Il y a là une similitude qui ne peut être passée sous silence, et qui semblerait devoir faire admettre que les lésions du xeroderma sont des troubles de nutrition profonde des téguments développés sous l'influence de la lumière chez des individus à peau tout particulièrement prédisposée

Diai^nostic. — Dans les cas complets le diagnostic de cette affection est des plus faciles.

On s'appuiera sur les commémoratifs, sur son . développement graduel dès le jeune âge, sur la symétrie et la localisation des lésions à la face, aux mains, aux avant-bras, souvent aux membres inférieurs, pour la distinguer des radiodermites chroniques.

Le lentigo offre certains points de ressemblance avec le xeroderma : mais il y manque les télangiectasies, les plaques atrophiques. Il est toutefois permis de se demander s'il n'existe pas des cas frustes de xeroderma uniquement constitués par les taches pigmentées.

Sous le nom d'Éphélides graves, de xerodeiiiia pigmentosum tardif, de carcinome de la peau des gens de mer, on a décrit des lésions qui se développent (voir l'article suivant) chez les personnes qui ont été longtemps exposées aux intempé ries et au soleil, marins, campagnards. Elle est fort voisine du xeroderma dont elle difft^re par son apparition à un âge tardif *.

• Le 17 février 1905. Lang a présenté à la société i m pério- royale des médecins de Vienne, un malade atteint d'une forme bizarre de carcinose cutanée pigmon taire généralisée rappelant dans 8on ensemble le xeroderma pigmentosum et à. laiiuelle il a donné le nom de carcinoderma pigmentosum : hislologiquement c'était un cancer alvéolaire dilfus de la peau que la radiothérapie moditidit d'ailleurs heureusement avec rapidité.

682 REACTIONS CUTANEES

Les pigmentation» d'origine arsenicale, sur lesquelles peuvent se développer des épithéliomes (Darier), simulent parfois au premier abord le xeroderma pigmentosum, cependant les pigmentations sont dans ces cas plus diffuses et les paumes des mains sont d'ordinaire le siège de kératoses prononcées.

Pronostic. — Le pronostic du xeroderma pigmentosum est grave : on Ta cependant peut-être trop assombri en déclarant que « plus ou moins rapidement, en quelques années, la maladie conduit à un dénouement fatal ». Nous croyons que lorsque les sujets sont entourés de soins minutieux, lorsque Ton agit sur les tumeurs malignes dès leur apparition, on peut augmenter considérablement les chances de survie. D'ailleurs tous les cas n'offrent pas la même malignité : il en est dans lesquels les néoplasics pullulent, deviennent rapidement ulcéreuses et extensives, ce sont les formes graves, d'autres au contraire ont des allures notablement plus bénignes.

Traitement. — On devra, dans la mesure du possible, soustraire les malades à l'action directe de la lumière solaire.

On a essayé sans le moindre succès à Tintérieur l'arsenic par le tube digestif et en injections sous-cutanées (Pick), le chlorate de potasse, l'huile de foie de morue, l'iodure de potassium ou les divers toniques.

Au point de vue local, on peut faire quelque chose pour soulager les malades. Les conjonctivites qui sont si fréquentes chez eux seront traitées par des soins appropriés, des bains locaux tièdes, par la pommade au précipité jaune au 1/30. On raclera les petites tumeurs, et on les pansera au chlorate de potasse, à l'iodoforme ou à l'aristol, ou bien on les enlèvera au bistouri. Les auteurs s'accordent 5 dire que cette intervention chirurgicale 4oit être faite le plus tôt possible pour éviter les délabrements que causent parfois les tumeurs quand on leur laisse prendre un trop grand développement. (Voir pour plus de détails le traitement de l'épithéliome.)

Nous avons essayé de traiter le xeroderma pigmentosum par des applications mercurielles. Nous avons fait lotionncr les parties atteintes avec du sublimé au l/l 000, et nous les avons recouvertes de pommades au calomel, au précipité jaune, au turbith minéral au 1/30 ou au 1/20. Nous avons obtenu ainsi quelques améliorations. Mais ce sont surtout rèmplàlre rouge d'É. Vidal et Templàtre de Vigo qui nous ont donné de réels résultats. On doit toujours préférer le dernier quand il est toléré; nous avons vu, sous l'influence de ces applications longtemps continuées, blanchir les régions malades.

Dès que les tumeurs commencent à se former nous les traitons par Télectrolyse négative, les traversant et les retraversant en tous sens avec l'aiguille de platine chargée d'un courant de 2 h 3 milliampères d'intensité. Nous avons pu ainsi en arrêter le développement et les faire rétrocéder.

Épithéliomatose pigmentaire (type d'Unna) {Seemans Hautcarcinom).

Unna a décrit sons le nom de carcinome de la peau des marins une forme morbide spéciale qui semble se relier au xeroderma pigmentosum tardif et dont Lowenbach, puis Dalous et Constantin ont récemment repris la description sous le nom à' épithéliomatose pigmentaire.

Chez certaines personnes expos('es aux intempéries, matelots, cultivateurs, etc. Chez ceux qui manient d'une manière habituelle et sans précaution les rayons X,

COLLUIU .Mil. Il M 6H3

il se (ii5veIoppe peu h pt-u des lésions cutanées, d'abord des poussées érylhrodertniques, puis des taches pigmcntaires de plus en plus nombreuses, disséminées sur toutes tes parties du corps, mais surtout sur celles qui ont été direeteraent touchées par les agents irritants ; ces taches peuvent rester stalionnnlres, plus ou moins foncées ; quelques-unes se recouvrent de squames ; d'autres deviennent peu à peu verruqueuses, a'étendect, coalesceut de manière à former d'assez larges pinques pnpillomateuses el plus ou moins croûleuses ; enfin peuvent survenir des tumeurs plus ou moins considérables ayant les allures de l'épithéliome cutané. On okwrve aussi au milieu do ces diverses lésions des télan^iectasies.

C'est bien le tableau morbide du xeroderma pigmentusum, et ta plupart de ces faits ont été décriU en France sous le nom de xeroderma pigmentosum développé à un âge avancé.

Au point de vue bislologique, d'après Lowenbach, ce qui domine dans ces cas, ce sont des altérations d'atrophie cicatricielle de la peau ; du cAté de l'épidorme il y a hyperkératose, paraltéralose, acanthoae irrégulière, disparition de la couche granuleuse, et productions de corps ronds (ou pseudo-psorospermies) analogues h ceux que l'on rencontre dans la maladie de Paget.

CoUoïd milium.

On désigne sous les noms de c-Aloid m(/iM«n Wagner, 1886). colloïdome miliaiî'e (E. Beanier), hyalome (Letoir-Vidal), pseudo-milium colloïde (Pcllizzari), dégénérescence colloïde du derme (Liveing, Balzer, Feulard), une alfection des plus rares de la peau essentiellement caractérisée par une dégénérescence colloïde des couches superlicielles du derme. (Voir pour celte question assez compliquée, les travaux des auteurs précédents, et en particulier C Hellizzari, pseudo-milium colloïde : Oiot-nale ilaliano délie mal. ven. e délia pelle, 1898, p. SQi.)

SfmpMines. — Elle iiiïecte surtout les pommettes, les parties latérales des joues, le nez, le fronl, les conjonctives, plus rarement les oreilles, les narines, le cou et les bras i Liveing). Elle est constituée par de petites élevures brillantes, citrines et translucides, ressemblant à des vésicules, mais n'en n'nyaut que l'aspect, car elles sont solides, de la grosseur d'une petite ou d'une grosse tête d'épingle, de forme variable, en quelque sorte enchâssées dans te derme, faciles à énucléer au moyen de la curette, isolées ou beaucoup plus souvent conglomérées de fa^on h former de véritables nappes, constituées par une matière gélatineuse translucide

Il y a parfois des dilatations vasculaires dans leur voisinage. Le plus souvent l'a^ection est indolente el torpide, cependant Liveing a vu des éléments s'cuflammer, puis disparnlti-e en laissant une petite marque qui ne pouvait être considérée comme une cicatrice.

ABMtaBiie pttMoingiqae. — Wagner a d'abord cru que c'était une lésion des glandes séliacées ; Bnlzer n démontré n que les éléments éruptifs cîtrius, vésiculoldes, étaient constitués par des masses colloïdes ayant pour sii''ge la couche supérieure du derme, pour trame analomiquc le tissu conjonctif, et pour point initial probable le réseau vasculaire de la région ». « Ces gros blocs collofdes sont constitués surtout par la dégénérescence de la substance collagène des faisceaux conjonctifs el par la collastijie, dérivée de l'élacine, premier produit de dégénérescence de l'élastine normale. Cette élacine peut encore être constatée à l'examen microscopique ainsi qu'un autre produit de sa dégénérescence, la collacine. Ces

intéressantes réactions mir;ro-i?himiquês démontrent donc une fois de plus i c'est la Irame conjoncUvo- élastique du derme dans son ensemble qui est atteinte par lu di'générescence, et qui fournil les élënieuts constituants des masses colloF-f des. » (Dalzer.)

Certains auteurs ont cru que la dég^néresceuce colloïde de la peau appartient it la s<^nilité, et que chez certains individus prt^disposés cette altération se produi plus rapidement en certains points. [1 est probable que la pathogénie de cette alTec lion est plus complexe. On sait que les diverses inlempt^ries, que les rayoni sol.iircs, contribuent puissamment à la développer : ce sonl en cffel des individus] vivant au grand air qui en sont atteints.

Diagnoitic. — Le xanthome dillère du colluTd mîlium par sa teinte d'un Jaune" mat, opaque, non translucide. Les mâmc caractères difTérencient le colloTd miliuis (lu milium iébacé, des adénomes sébacrs. L'hidrocyslome en diffère par sa coloJ

ration rappelant celle du sagou cuit, el par ce fait majeur que par la piqûre o peut en faire sourdre un liquide incolore, transparent.

Il existe une variété rare d'acné qui se dissémine sur les Joues par point isolés distribués sans ordre aucun, et qui est caractérisée par cette partiel larite que les tissus périfolliculaires deviennent d'un jaune clair, transparents colloïdes d'aspect : c'est i'acné coUotdienne. Elle dilTère du collold miliu lequel elle a les rapports les plus étroits, par les antécédents d'éléments acnéiqut primitifs et par sa dissémination. Elle ressemble à s'y mépri-ndre au lupus tul» culeux disséminé, et la question de ses relations avec cette dcrnii're niïeclion e des plus épineuses.

TrMieanrnt. — Dans quelques cas, la guérison peut se faire sponlanémcDt ; avec beaucoup de lenteur. Tour peu que l'atTectiou gène le malade, il v&ul n intervenir ot pratiquer lo raclage avec la curette tranchante. L'écouleineot l guin consécutif est insignifiant. Un fait ensuite un pansement antiseptique hV dofornie, & l'aristol, ou au bichlorurc d'hydrargyre, h l'acide phénique. ou bioD o applique du Vigo.

II est presque toujours nécessaire de faire plusieurs séances de raclage poui arriver à détruire les derniers vestiges de la dermalosi'.

DYSTROPHIES MIXTES CONGÉNITALES 685