ÉLÉPHANTIASIS ET ÉTATS ÉLÉPHANTS ASIQUES

microscopique, l’embryon delà filaria sanguinis homards, que Tonne peut observer que la nuit, et qui a environ 125 a de longueur sur 7 à 8 u de diamètre : il est lisse et transparent et il paraît comme enveloppé d’un mince étui sans ouverture; il est très mobile sous la lamelle du microscope. Ces embryons sont sucés par les moustiques femelles (culex mosquito) quand elles piquent les sujets atteints d’éléphantiasis. L’embryon ainsi absorbé par les moustiques subit trois métamorphoses

rapides dans le corps de ces moustiques et est devenu un animal de 1 millimètre

de long sur 50 g de large quand le moustique meurt. Il s’échappe alors du corps du moustique quand celui-ci est venu mourir dans un marécage et vit dans l’eau pendant quelque temps. Il suffit de hoire de l’eau infectée, ou peut-être même de s’v baigner pour s’exposer à être contaminé. Il pénètre alors très probablement dans le système lymphatique et il y atteint son complet développement. C’est en effet dans les lymphatiques que Bancroft, Silva Araujo, Manson, etc., l’ont trouvé à l’état adulte. On connaît bien la femelle qui est un ver blanc, lisse, de 8 à 10 centimètres de long sur 0mm, 3 de diamètre. Cette femelle bourrée d’œufs les déverse dans la lymphe et ils s’y développent sous la forme d’embryons.

« D’après Low le rôle des moustiques ne serait pas tout à fait celui que nous venons de décrire. Quand le moustique femelle a piqué le malade et sucé des embryons de filaire, l’embryon vit quelque temps dans l’estomac du culex, puis il perd sa gaine, traverse la paroi stomacale, tombe dans la cavité générale et arrive dans l’intervalle des libres des muscles thoraciques de l’insecte, où il reste un certain temps, pendant lequel il grandit. Bientôt, au bout de dix-huit jours environ, la larve chemine à la partie antérieure du thorax, puis dans la tète du moustique. Elle pénètre dans la cavité inférieure du labium ou gaine de la trompe, où elle se trouve emprisonnée. Quand le culex ainsi infecté pique un individu sain, la gaine de la trompe se fend en se repliant, et les larves de blaires sont déposées dans la petite plaie. Elles se logent dans les lymphatiques et s’y développent pour devenir adultes» (Neveu- Lemaire).

C’est ce même parasite qui produit la chylurie. Il y aurait donc un état éléphantiasique bien déterminé qui se rattacherait à la filariose, maladie parasitaire dont es autres manifestations morbides seraient la chylurie, le lympho -scrotum, les varices molles , Y hypertrophie des ganglions de Vaine , les abcès lymphatiques, les épanchements laiteux des séreuses, les hydrocèles ci liquide chyliforme , etc.

N oici comment d’après Manson on peut établir la pathogénie de tous ces accidents : dans certains cas les œufs ou les embryons de blaire déterminent l’obstruction de la circulation lymphatique dans les ganglions soit directement, soit en produisant de l’inbammation.

Si l’obstruction est partielle, il en résulte des varicosités lymphatiques, et les blaires arrivent dans le sang ; c’est ainsi que se produisent le lympho-scrotum, la chylurie, les varicosités des ganglions lymphatiques.

Si l’obstruction est complète, il peut se produire une rupture des lymphatiques et une lymphorragie, sans qu’il y ait de blaires dans le sang, ou bien il peut se produire une stase complète de la lymphe avec éléphantiasis, toujours sans blaires dans le sang.

III. États éléphantiasiques. — D’une manière théorique la distinction que nous avons établie plus haut d’après les auteurs classiques entre les éléphantiasis vrais primitifs et les états éléphantiasiques qui se développent secondairement à des lésions préexistantes est nette et semble devoir être toujours aisée : il n’en est pas

TABLEAUX D’ENSEMBLE ET SYNDBOMES INCLASSABLES

constamment ainsi en pratique; surtout lorsqu’il s’agit d’états éléphantiasiques consécutifs à de la gêne de la circulation veineuse ou lymphatique.

Quoi qu’il en soit, voici d’après les auteurs classiques quelles sont les principales conditions pathogéniques dans lesquelles se développent les états éléphantiasiques.

1° États éléphantiasiques secondaires à un obstacle à la circulation de la lymphe.

a) Les troncs lymphatiques sont comprimés par une tumeur, ou par une dégénérescence des ganglions lymphatiques; b) Le cours de la lymphe est gêné par une simple altération des parois des vaisseaux lymphatiques, qui peuvent même être dilatés, mais qui ont perdu toute contractilité.

Dans ces cas il se produit pour ainsi dire toujours tout d’abord un œdème mou de la région d’où proviennent les lymphatiques intéressés ; peu à peu se développent des dilatations des capillaires lymphatiques sous la forme de petites vésicules transparentes (voir plus haut), puis des petits troncs lymphatiques sous la forme de cordons bosselés plus ou moins irréguliers et réductibles. Surviennent ensuite des poussées de lymphangites et tout le cortège d’accidents que nous avons décrits plus haut, et l’état éléphantiasique se développe avec tous ses caractères distinctifs. (Cette forme simule d’ordinaire, d’après Dominici, l’éléphantiasis des pays chauds.)

2° États éléphantiasiques secondaires à un obstacle à la circulation veineuse.

a) Cet obstacle peut être périphérique et tenir à des varices ou h des phlébites; b) il peut être central et tenir à une affection cardiaque, insuffisance mitrale ou myocardite avec artériosclérose généralisée.

Dans ces cas il se produit tout d’abord des œdèmes spéciaux, œdèmes blancs et durs des phlébites, œdèmes mous d’abord, puis de plus en plus scléreux avec altérations dermo-épidermiquesdes variqueux ; œdèmes mous, fugaces d’abord, puis prenant de plus en plus l’aspect des œdèmes variqueux chez les cardiaques. Puis peu à peu, surtout si des poussées de lymphangite surviennent, la peau s’altère de plus en plus, se ride, se plisse, se mamelonné, et les jambes prennent progressivement l’aspect de l’éléphantiasis afilarien nostras à forme scléreuse.

3° Etats éléphantiasiques mixtes secondaires à des obstacles à la circulation lymphatique et veineuse. — Nous serons brefs sur ce point qui est cependant de la plus grande importance. Ce sont en effet presque toujours des états éléphantiasiques de cette nature, c’est-à-dire mixtes, qui se développent si fréquemment aux membres supérieurs chez les femmes atteintes de cancer du sein avec propagation au creux axillaire. On y retrouve à la fois les symptômes des deux variétés précédentes; mais c’est l’élément œdémateux blanchâtre, avec hyperplasie considérable, qui domine d’ordinaire dans ces cas.

4° Etats éléphantiasiques secondaires à des ulcérations ou à des néoplasies. — C’est dans cette catégorie que rentrent les états éléphantiasiques si nombreux qui compliquent les ulcères de jambe. Mais en réalité il s’agit presque toujours ici de formes mixtes, car ces ulcères s’accompagnent de varices et de thromboses des petites veines. Grâce à des poussées lymphangitiques récidivantes l’induration des téguments se développe dans ces conditions avec une déplorable facilité1.

1 Nous pensons qu’il ne faut pas banaliser l'expression de États éléphantiasiques , et qu'il ne faut pas F attribuer à tous les cas dans lesquels on voit un néoplasme, une ulcération ou une lésion osseuse se compliquer d’un peu d’œdème avec une légère infiltration des téguments et de l'hypoderme. Pour qu'il y ait « Etat râépbantiasique » il faut qu’il y ait l’aspect clinique et l’évolution du syndrome décrit plus haut sous le nom d’éléphantiasis.

ÉLEPHANTIASIS ET ETATS ÉLÉPIIANTIASÏQUES

Diagnostic. — Comme pour tous les syndromes, le diagnostic de l’éléphantiasis comprend deux parties : 1° Le diagnostic du syndrome lui-même; 2° le diagnostic de la cause du syndrome.

1° Diagnostic du syndrome. — Au début il est impossible de distinguer une crise aiguë, symptôme premier de l’éléphantiasis, d’une lymphangite ou d’un érysipèle simple. Mais, dès que l’on voit une poussée lymphangitique laisser, après la disparition de la rougeur, des tuméfactions persistantes, il faut soupçonner l’éléphantiasis.

L’éléphantiasis confirmé diffère des tumeurs de toute nature par la diffusion habituelle de ses lésions, par l’adhérence des téguments aux plans sous-jacents. Un état éléphantiasique peut venir compliquer une tumeur, comme nous l’avons vu plus haut, mais il est presque toujours possible dans ce cas par les commémoratifs et par l’examen attentif du malade d’établir la filiation des phénomènes morbides.

Il y a des nævi mollusci formes géants qui ont été considérés comme des èlèphantiasis congénitaux . L'histoire de l’éléphantiasis congénital est encore des plus obscures. Certains faits ont été publiés qui semblent établir que le nouveau-né peut être atteint d’éléphantiasis véritable : mais ces cas sont des plus rares, et la plupart des observations connues d’éléphantiasis congénital sont des angiomes, des lymphangiomes, des lipomes, des nævi mollusciformes gigantesques, et non de véritables éléphantiasis

Les œdèmes circonscrits (type Quincke) diffèrent de l’éléphantiasis par leur circonscription, leur rapidité d’évolution (voir ce mot).

Les œdèmes chroniques vrais (rhumatismaux, névropathiques, cardiaques, etc.) en diffèrent par l’aspect parfaitement lisse des téguments, la consistance tout à fait molle des tissus dans lesquels le doigt pénètre comme dans du beurre, par l’absence de lymphangite, d’accès aigus érysipélatoïdes, d’adénopathies, de lymphangiectasies et de lymphorrhée, de phlébites, de papillomatose cutanée, etc.

Il y a des œdèmes chroniques qui s’organisent et passent à l’état de pseudolipomes : leur consistance devient alors plus ferme, mais elle est Comme élastique, et d’ailleurs leur circonscription, leurs localisations, l’intégrité des téguments, etc., permettront toujours, même dans ce cas, de faire le diagnostic.

Certaines lésions osseuses ou même cutanées de la syphilis tertiaire, de la tuberculose, ou de la lèpre se compliquent assez souvent d’états éléphantiasiques. Cette notion est d’une importance capitale, surtout quand il s’agit de syphilis ou de tuberculose locale, car, par un traitement approprié on peut obtenir une guérison rapide de lésions qui ne font que s’aggraver si on en méconnaît la nature.

2° Diagnostic de la cause du syndrome. — Ce que nous venons de dire indique suffisamment qu’en présence de lésions d’éléphantiasis, il faut tout d’abord rechercher s’il s’agit d’un état éléphantiasique secondaire à une lésion antérieure, ou d’un éléphantiasis primitif.

On examinera donc toujours le malade avec le plus grand soin, on s’informera du mode de début de l’affection, et si les lésions se sont développées secondairement à un état morbide antérieur, on tâchera de préciser la nature de la maladie originelle et de la soigner afin de s’attaquer à la source même du mal (voir plus haut).

S’il est impossible de découvrir une maladie primitive cause première d’un état éléphantiasique secondaire, on conclura à un éléphantiasis primitif et on tâchera dès lors d’en déterminer la nature.

Nous avons vu plus haut qu’il faudra soupçonner la filariose dans les pays

TABLEAUX D’ENSEMBLE ET SYNDROMES INCLASSABLES

chauds, dans ceux où règne la filaire et surtout s’il existe chez le malade d’autres symptômes de filariose.

Il sera préférable de pratiquer en tous cas l’examen du sang des parties malades pendant la première moitié de la nuit.

Si Ton se trouve en présence d’un éléphantiasis afilarien on devra faire la culture du sang et de la lymphe pour essayer de préciser si c’est le streptocoque ou tout autre microbe qui est la cause de l’affection1.

Traitement. — Traitement interne. — Il est pour ainsi dire impossible de formuler un traitement interne raisonné de l’éléphantiasis : ce qui se comprend sans peine puisque cette affection n’est, pas une et bien définie, et n’est en réalité qu’un résultat. C'est ainsi qu’on a inutilement essayé les arsénicaux, l’iodure de fer, l’iodure de potassium, la quinine, l’ergotine, la belladone, la digitale, etc.

On peut cependant être fort utile au malade en lui prescrivant une hygiène rigoureuse : il devra changer immédiatement de climat, s’il habite un pays chaud où l’éléphantiasis soit endémique; il s’abstiendra de boissons alcooliques, d’aliments irritants pour la peau. Il prendra des soins minutieux de propreté et se lavera une ou plusieurs fois par jour avec des liquides aseptiques, avec de l’eau oxygénée ou de l’alcool dilués. Il évitera avec le plus grand soin les refroidissements et toutes les autres causes occasionnelles de poussées lymphangi tiques. Si ce sont les membres inférieurs qui sont atteints, il se tiendra le moins possible debout, et, s’il est obligé de le faire, il portera des bas lacés.

Les iodures semblent donner parfois d’assez bons résultats et favoriser quelque peu la résorption des néoplasies.

Comme traitement des poussées lympbangitiques, on conseille de purger et même de faire vomir pour peu qu’il y ait des phénomènes d’embarras gastrique.

On a proposé de faire des saignées générales ou locales ; nous recommandons surtout de donner le sulfate de quinine à hautes doses pour tâcher de couper les accès fébriles.

Traitement externe . — Au moment des poussées, on tiendra la partie atteinte dans le repos absolu, un peu surélevée pour faciliter l’écoulement des liquides. On appliquera des cataplasmes de fécule ou de farine de graine de lin déshuilée, faits avec de l’eau boriquée ou tout au moins bouillie, et arrosés d’alcool, ou bien on se servira de compresses trempées dans de l’eau blanche, dans de l'alcool dilué, dans de l’eau oxygénée diluée, etc., etc. Quelques auteurs conseillent de badigeonner avec du collodion en dépassant les limites du mal.

Il nous a paru que les badigeons répétés avec des solutions d’ichthyol au 1/10 ou au 1/5 ou des applications de pommades renfermant 1/10 d’ichthyol pour parties égales de lanoline et de vaseline constituaient des topiques excellents contre les poussées lymphangitiques.

Contre l’élépbantiasis confirmé, on a proposé beaucoup de méthodes qui peuvent se ramener à six principales, si nous laissons de côté l’excision partielle du nerf sciatique qui aurait été pratiquée avec un certain succès par Morton :

1° La ligature de V artère du membre; î2° la compression de V artère du membre; 3° V ablation de la partie malade; 4° les scarifications linéaires; 5° la compression élastique du membre; 6° U électrisation.

1 Nous avons vu qu’il n’est pas impossible que des éléphantiasis se développent en dehors de toute infection microbienne : mais toutes ces questions réclament de nouvelles recherches précises.