IRRITANTS PHYSIQUES ET ATMOSPHÉRIQUES. — HYDROA VACCIN IF ORME

mais le soulèvement épidermique ne s’affaisse pas pour cela. Ils sont d’ordinaire entourés d’une aréole rouge érythémateuse.

Ils peuvent rester stationnaires, jaunir, puis se dessécher et se recouvrir d’une croûtelle jaunâtre. Parfois ils augmentent par extension périphérique et prennent l’aspect que nous considérons comme vraiment pathognomonique de cette forme morbide. Ils ont dans ce cas des dimensions qui varient de celles d'une lentille à celles d’une pièce de ^0 cent imes en argent et parfois même davantage. Le centre est légèrement déprimé, de telle sorte que les éléments dans leur ensemble sont ombiliqués; mais de plus ce centre déprimé revêt une teinte plus foncée que la périphérie; il peut être d’un brun sombre, d’un bleu brunâtre ou noirâtre. Tout autour de la partie centrale existe une zone périphérique d’abord opaline, semblable à l’élément au début, et d’où l’on peut faire sourdre un peu de liquide opalin. Cette zone en collerette est nettement surélevée; elle est d’ordinaire assez régulière, arrondie ou ovalaire, et entourée d’une aréole rouge. Plusieurs éléments voisins peuvent confluer et former des plaques plus ou moins irrégulières d’aspect et de contours.

A mesure qu’ils évoluent, les éléments que nous venons de décrire jaunissent, de telle sorte qu’ils prennent l’aspect de pustules ombiliquées (Bazin) ; puis il se forme à leur surface une croûte d’abord centrale et un peu foncée, noirâtre parfois, puis qui s’étend sur toute la lésion. Quand on enlève mécaniquement cette croûte à cette période, on constate qu’elle est fort adhérente, et on met à nu une ulcération suintante assez profonde. Après un laps de temps variable, mais qui ne dépasse pas huit à quinze jours dans les cas bien soignés par le séjour à la chambre, ces croûtes tombent, laissant au-dessous d’elles un derme rouge, déprimé, qui blanchit peu à peu, mais qui présente, lorsque l’élément a été volumineux, des cicatrices en cupule, indélébiles, analogues à celles de la variole. En outre, il se développe fort souvent des télangiectasies sur les régions atteintes par la maladie. De nouveaux éléments peuvent se former sur les cicatrices anciennes.

Pendant les périodes d’accalmie les individus sujets à l’hydroa vacciniforme présentent donc assez souvent un aspect spécial qui permet avec quelques commémoratifs, de porter un diagnostic précis. Le nez, les pommettes, les joues et les oreilles, parfois la face dorsale des mains, sont sillonnés de télangiectasies et criblés de petites cicatrices déprimées, disséminées dans les cas d’intensité moyenne.

Les ganglions cervicaux et sous-maxillaires peuvent être tuméfiés pendant les périodes d’activité.

Pronostic. — L’hydroa vacciniforme n’a aucune gravité au point de vue de la santé générale ; mais en réalité c’est une affection assez sérieuse au point de vue de ses récidives incessantes dès que les sujets s’exposent à l’action des agents atmosphériques, et surtout au point de vue des cicatrices indélébiles qu’elle peut laisser après elle.

Anatomie pathologique. — D’après Bowen toute la zone centrale du nodule est nécrosée. Les couches moyennes et profondes du rete sont transformées en une sorte de tissu réticulé formant un lacis rempli de détritus granuleux et ça et là de leucocytes. Tout le chorion jusqu’à une petite distance du tissu cellulaire souscutané est également nécrosé : on y trouve des granulations, des vaisseaux sanguins dilatés, mortifiés, entourés de foyers hémorragiques. Tout autour de Qa zone nécrosée, les lésions sont au contraire peu considérables ; l’épiderme est légèrement épaissi, et le chorion infiltré de petites cellules.

D’après Mibelli il ne s’agirait que d’une dermite primitive diffuse et intense, à

•DERMATOSES ARTIFICIELLES

exsudât leuco-fibrineux, aboutissant à la formation de vésicules par spongiose dans la partie moyenne du corps muqueux : l’intensité du processus inflammatoire peut déterminer un processus nécrobiotique plus ou moins étendu ; mais il ne s’agirait pas, comme le veut Bowen, d’un processus nécrobiotique d’emblée et en masse.

Diagnostic. — Quand on a vu un cas typique de cette affection, on sait toujours la reconnaître : elle ne ressemble en effet à aucune autre dermatose décrite. On a voulu étendre ce type morbide, et lui rattacher l’hydroa puerorum d’Unna. (Voir Laffitte, Pratique Dermat. — Voir en outre le travail de E. Constantin, l’élève d’Audry : Les formes bulleuses de l’hydroa vacciniforme de Bazin, Annales de Dermat. 1905.)

Traitement. — Le traitement doit être surtout un traitement prophylactique. Les personnes qui sont sujettes à cette affection devront éviter avec le plus grand soin de s’exposer trop longtemps aux rayons ardents du soleil; quand elles seront obligées de le faire, elles protégeront soigneusement les parties du corps qui sont habituellement découvertes : elles enduiront en outre les régions vulnérables d’un topique gras quelconque par-dessus lequel elles mettront de la poudre d’amidon, et, quand c’est possible, un voile blanc ou un voile vert.

Lorsque l’éruption s’est déclarée, il faut conseiller au malade de garder le repos à l’appartement et de ne sortir sous aucun prétexte. L’affection guérit ainsi avec rapidité quelle que soit la médication locale que l’on emploie, pourvu qu’elle ne soit pas irritante; le simple cold-cream frais, ou une pommade faible à l’oxyde de

zinc nous semblent préférables à toutes les applications plus ou moins énergiques que l’on a préconisées. On peut se servir des pulvérisations et des cataplasmes de fécule de pomme de terre pour faire tomber les croûtes.

G. Dermatites récidivantes d’été et d’hiver. — Certains auteurs, en particulier ITutchinson et R. Crocker dans son admirable Traité, ont décrit dans un chapitre à part et comme étant des entités morbides distinctes, des éruptions qui récidivent chez certains sujets tous les étés ou tous les hivers. Elles se produisent d’ordinaire dès la première ou dès la seconde enfance ; il est rare qu’elles ne commencent à se manifester qu’après la puberté; presque toujours elles cessent d’apparaître dès que les sujets arrivent à l’âge adulte entre vingt et trente ans : cependant il y a des exceptions.

Ces éruptions surviennent vers la fin de l’été et le commencement de l’hiver. Il est évident que ce sont les rayons du soleil et surtout ceux du soleil de mars et d’avril qui en sont la grande cause provocatrice. Cependant, dans quelques cas, ces éruptions se font sans que le sujet ait été exposé directement à l’action des rayons solaires, et parfois ce sont les intempéries de l’hiver, le froid et surtout la bise, qui en déterminent l’apparition.

Elles sont d’ordinaire limitées aux parties découvertes, ou tout au moins à celles qui sont le plus exposées, figure, oreilles, cou, mains, avant-bras, jambes; mais il est possible de voir les accidents cutanés gagner presque toute l’étendue des téguments.

Plusieurs types éruptifs ont été décrits et en réalité chaque sujet semble réagir d’après ses propres susceptibilités. Nous avons observé le simple érythème avec teinte brunâtre et desquamation consécutives, des lésions érythémato-papuleuses, de fines papules rouges, des papulo-vésicules, des papulo-pustules, des éruptions du type dit autrefois eczéma érypsipélatoïde avec œdème des paupières et de la face,

IRRITANTS PHYSIQUES ET ATMOSPHÉRIQUES. — RAYONS X

de*s éruptions clu type eczéma papulo-vésiculeux, de l’hydroa vacciniforme (voir le chapitre précédent), etc. Les démangeaisons sont très variables, parfois très vives, insupportables chez les névropathes et les intoxiqués, elles peuvent manquer presque totalement ou être remplacées par des sensations de cuisson ou de brûlure.

En somme il n’y a pas là de forme morbide bien définie.

11 ne s’agit que de faction locale nuisible d’agents atmosphériques irritants1 qui traumatisent des téguments en état de moindre résistance de par les susceptibilités cutanées particulières à certains sujets qui sont presque toujours issus de nerveux, d’intoxiqués et de surmenés, et qui répondent au tempérament dit autrefois lymphatico-arthritique. Chacun réagit donc au point de vue éruptif d'après ses prédispositions, ce qui explique la multiplicité des lésions objectives. Il n’y a pas lieu d'insister sur ces faits.

On les traitera en protégeant soigneusement les téguments de tout contact irritant, en faisant des pansements émollients, en appliquant soit de la simple poudre de talc ou d’amidon, soit de l’axonge fraîche ou du cold-cream, et en soumettant le malade au traitement diététique et médicamenteux indiqué par ses prédispositions individuelles et le fonctionnement de ses organes2.

II. Accidents cutanés provoqués par les rayons X3. — L’exposition aux rayons de Rôntgen est tout à fait indolore : il est très remarquable de voir que cet agent peut déterminer les lésions les plus graves du côté des téguments sans que le patient éprouve la moindre souffrance : tout au plus accuse-t-il parfois une légère sensation de chaleur.

« Le soir même ou le lendemain d’une séance de radiothérapie, il survient parfois un érythème plus ou moins intense sur la partie touchée : d’ordinaire il disparait quatre à cinq jours après : il s’accompagne dans quelques cas de légères démangeaisons. 11 est probable qu’il faut attribuer cet accident aux rayons lumineux qu’émet l’anticathode portée à l’incandescence. C’est un érythème analogue à celui que produit sur la peau un éclairage artificiel intense : peut-être s’y joint-il une légère action calorique. En tous cas il ne doit pas être confondu avec la véritable réaction » (Belot).

La véritable réaction des téguments après la radiothérapie n’apparaît habituellement qu’après une période de latence qui dure de cinq à douze jours après l’exposition aux rayons ; on lui a donné le nom de Radio dermite.

1 11 faut aussi tenir compte, dans l’étiologie et la pathogénie des éruptions vernales, de l’action irritante locale de certaines plantes.

2 Sous le nom de dermatitis Kiemalis, Duhring et après lui Corlett ont décrit en Amérique une éruption qui siège sur la face dorsale des mains et plus rarement des pieds, et qui est caractérisée par des plaques de diverses grandeurs, parfois en fer à cheval, légèrement ou assez fortement infiltrées, ayant des limites nettes, d’un rouge vif ou un peu sombre. Au début il peut y avoir à leur surface des vésicules qui se rompent facilement, laissant après elles des surfaces à •vif, suintantes, de la grosseur d’une tète d’épingle ou d’une lentille. Au premier abord, à cette période, on croirait voir un herpès. Puis les plaques prennent une teinte moins vive, se recouvrent de squames minces et adhérentes; on pourrait alors en faire un lupus érythémateux, mais elles n’ont pas d’extension centrifuge. Nous n’avons pas vu en France de cas se rapportant à •'cette description.

Radcliffe Crocker (3e édition, p. 307) a décrit sous le nom d ' acro dermatitis pustidosa hxematis une lésion qui se développe l’hiver aux mains, qui a d’étroites relations avec les engelures, et qui nous paraît devoir être rattachée aux tuberculides papulo-nécrotiques.

3 Voir pour plus de détails les travaux de Oudin, Barthélemy, Darier, de Kienbôck, l’ouvrage récent de Belot, p. 139 et suiv., etc...

DERMATOSES ARTIFICIELLES

Radiodermites des opérés. — Alopécie. — « Un premier effet des rayons X qui se montre parfois en dehors de toute autre réaction cutanée, est la chute des cheveux et des poils.

« Cette alopécie, sans érythème bien marqué, est surtout spéciale au cuir chevel u : c’est douze à quinze jours après une irradiation moyenne que les cheveux commencent à tomber, puis peu à peu une alopécie complète s’établit. Selon certains auteurs, un léger érythème précéderait toujours la chute des cheveux... Pendant quelque temps, la peau reste lisse et glabre. Parfois survient un peu d’hyperpigmentation. Au bout de quelques semaines, la peau reprend son aspect normal et les poils commencent à repousser. Deux ou trois mois après le début de la réaction, il ne reste plus aucune trace de cette alopécie... Sur le visage, des phénomènes analogues peuvent se produire; mais, le plus souvent, l’épilation est précédée d’un érythème plus ou moins intense, suivi parfois de pigmentation et d’atrophie cutanée. » (Belot, loc. cit. p. 144).

Erythème. — « Lorsque l’exposition a été plus intense, le premier phénomène qui apparaît est l’érythème. Il se montre en général cinq à six jours après l’application... La peau prend d’abord une légère teinte rosée sur toute la surface traitée. Parfois, au lieu d’être uniforme, l’érythème est ponctué, lenticulaire, mais ces taches isolées ne tardent pas à se réunir... A cette teinte rosée succède au bout de deux à trois jours une coloration plus intense. La peau devient rouge vif, puis rouge foncé, rouge brun et atteint même parfois le rouge violacé... En même temps la peau est légèrement infiltrée. Un peu d’œdème apparaît. Les démangeaisons deviennent vives, surtout la nuit. Ces phénomènes atteignent leur maximum quinze à vingt jours après l’application... Lorsque l’application n’a pas été trop intense, au bout de quelques jours les démangeaisons se calment et l’hyperémie diminue. Si la région était velue, les poils tombent et l’alopécie se produit... Les couches superficielles de la peau se détachent par petites squames furfuracées, laissant au-dessous d’elles une surface d’apparence normale. »

Pigmentations. — « Pour Kienbock, une pigmentation brune succéderait toujours à l’érythème et la desquamation ferait disparaître cette coloration anormale.» Pour Belot il peut se produire de la desquamation dès que l’érythème diminue sans apparition de pigmentation.

« Cette coloration anormale des téguments exposés aux rayons X est très variable suivant les individus.. Dans quelques cas elle s’étend au delà de la région touchée. Elle est plus accentuée chez les sujets à peau brune. La pigmentation disparaît d’ordinaire, comme nous l’avons dit, à mesure que la peau desquame, et les téguments reprennent leur aspect normal au bout d’un laps de temps minimum d’un mois et demi. Mais il est possible aussi devoir la pigmentation persister pendant plusieurs mois. »

Vésiculation. Phlyctènes. — « A la suite d’expositions intenses, il se forme sur le fond érythémateux des sortes d’élevures, d’abord à peine visibles, semblant être papuleuses, mais que l’on peut en réalité excorier avec une épingle, et d’où l’on peut faire sortir de la sérosité. Ce sont donc de véritables phlyctènes. Elles peuvent être plus ou moins disséminées ou groupées : elles peuvent devenir des vésico-hulles ou des vésico pustules. Parfois tout s’arrête là et la peau reprend son aspect normal au bout de quelque temps. Dans certains cas de véritables pustules apparaissent à la périphérie de la partie traitée. Cette éruption a été constatée par Sabouraud chez certains teigneux soumis aux rayons X pour l’épilation... On a cru pouvoir attribuer ces phénomènes à l’action des rayons secondaires. »

IRRITANTS PHYSIQUES ET ATMOSPHÉRIQUES. — RADIO DERMITES

Ulcération superficielle. — « Les vésicules peuvent devenir confluentes : il se forme des bulles et des phlyctènes de dimensions très variables... Le contenu, d’abord séreux, devient louche, puis finalement purulent. Elles se déchirent et laissent à nu une surface ulcérée, suintante... qui tend à prendre une coloration très foncée, se rapprochant du rouge pourpre ou violacé. Les démangeaisons, qui ont été très prononcées jusqu’à la rupture des phlyctènes, font place alors à des douleurs plus vives, à des sensations de cuisson et de brûlure insupportables, empêchant souvent le sommeil... Cet état dure dix à treize jours environ, puis survient la guérison ; la peau formée est mince, fisse, blanchâtre, atrophique, présentant souvent par places des cicatrices. Les bulbes pileux peuvent être atrophiés, et dans ce cas, l’alopécie obtenue est définitive. Parfois on observe une pigmentation très marquée des régions voisines et des télangi ectasies. »

cc Escarre. — Cet accident consiste en une nécrose plus ou moins profonde de la peau. Il n’y a pas une escarre' Rontgen type : il y en a des quantités; cela dépend encore de la sensibilité du sujet et de la quantité des rayons absorbés. L’ulcération peut rester tout à fait superficielle... c’est à peine si les premières couches du derme sont atteintes. Parfois la lésion est plus profonde ; enfin le derme tout entier, et même les plans sous-jacents peuvent être lésés; l’escarre grave est constituée. Dans ce cas les douleurs sont intenses, elles deviennent terribles et s’irradient au loin. Sur la surface ulcérée rougeâtre qui, au stade précédent, présentait une teinte uniforme, apparaissent des teintes jaunes, grises, noirâtres, qui s’étendent, se fusionnent et constituent l’escarre. Cette escarre brune devient peu à peu sèche, noirâtre, moins sensible. Elle se momifie pour se rétracter sur place. 11 se produit entre elle et les tissus sains périphériques un sillon qui laisse sourdre un liquide épais, séreux ou purulent ; enlin elle se détache avec difficulté des tissus sous-jacents. Il en résulte une ulcération profonde qui sécrète abondamment. Puis les surfaces se recouvrent de bourgeons et la réparation s’accomplit au bout de plusieurs semaines; ce sont les cas favorables. Parfois l’ulcération est torpide, elle n’a aucune tendance à la cicatrisation ; elle peut même gagner en profondeur et en étendue. Elle subsiste pendant des mois, parfois même des années (Ivienbock). Heureusement ces accidents sont très rares : et il faut les attribuer à une surexposition maladroite dépassant dix à vingt fois la dose maxima normale. L’hyperpigmentation et les télangiectasies sont d’ordinaire très marquées au niveau des cicatrices. Il peut même s’y développer des néoplasmes malins. »

Accidents tardifs. — La radiodermite peut apparaître par exception plusieurs mois après les séances de radiothérapie. Mais ces faits sont des plus rares et datent du temps où l’on ne savait pas doser les rayons.

Gaucher et Lacapère (Congrès de Berlin, 1904) ont insisté sur ces accidents tardifs qu’ils attribuent à une névrite ascendante. Us se confondent avec le groupe suivant.

Radiodermites des opérateurs. — « On a donné aux accidents causés par les rayons X chez les opérateurs le nom de radiodermite chronique . Ce terme n’est guère justifié, car les phénomènes morbides qui s’observent chez les opérateurs sont en réalité identiques à ceux des opérés. »

Ils s’installent d’une manière lente, progressive, presque silencieuse, chez ceux qui manient les rayons X sans prendre de mesures de protection suffisantes. Ils se produisent d’ordinaire aux mains, et ne deviennent perceptibles qu’au bout de quelques semaines ou de quelques mois quand les doses se sont additionnées...

Il survient d’abord un certain degré d’acrocyanose ; les doigts sont violacés et rouges, avec sensation de chaleur et de sécheresse de la peau. Puis cet érythème diffus s’accentue en certains points, le plus souvent sur les deuxième et troisième phalanges, souvent même il fait une certaine saillie, de façon à simuler des engelures. Parfois les phénomènes de début sont la chute des poils.

Peu à peu la peau des mains s’amincit, se ride, et devient atrophique. Dans

d’autres cas au contraire, le derme s’épaissit, perd sa souplesse ; les plis normaux s’accentuent, la pigmentation s’accroît . Ce qui est le plus pénible à cette période d’acromégalie, c’est l’épaississement, le fendillement des rebords épidermiques unguéaux, qui sont à chaque instant déchirés et saignants. La peau devient rugueuse, desquame par place : il s’y développe des groupes de télangiectasies. Nous y avons vu s’y former des épithéliomas cutanés1. En somme, comme nous l’avons fait remarquer (Brocq, article Télangiectasies de la Pratique dermatologique) , les rayons X absorbés à petites doses répétées peuvent reproduire à peu près exactement le tableau du xeroderma pigmentosum : érythème, taches pigmentaires, desquamations, télangiectasies, productions verruqueuses, et épithéliome.

« Les ongles prennent souvent une coloration brunâtre : ils s’aplatissent et deviennent cannelés, cassants ; ils peuvent s’exfolier en partie ou complètement2. »

Fig. 45. — Radiodermite des opérateurs, main gauche. Traitement des radioderinites. — « Les ra-

On y voit t’atrophie cutanée, les téiangiecta- diodermites bénignes disparaissent d’elles rations, l’effntement des ongles. memes au bout de quelques jours. Si 1 natation

est vive, on peut employer les pommades calmantes à l’oxyde de zinc, les compresses boriquées, ou l’eau de Goulard... Contre

es pigmentations, Tôrôk et Schein préconisent la pommade au naphtol.

cc II n’y a pas d’autre traitement de la radiodermite chronique que la suppression de la cause... Aucun topique, aucun pansement ne peuvent donner d’amélioration, si on ne cesse d’être exposé aux rayons X... Mais on peut se protéger par des appareils spéciaux qui sont de deux ordres : 1° ceux qui localisent les rayons sur la partie à opérer en protégeant totalement les personnes présentes, et ce sont ceux que l’on emploie maintenant de plus en plus (voir la communication de J. Belot faite le 7 février 1906 à la Société de Dermatologie sur un nouvel appareil protecteur localisateur pour la Radiothérapie, assurant la protection du médecin et du malade, et sur de nouveaux tissus protecteurs); 2° ceux qui protègent directement

4 Mendes da Costa a traité 71 cas de lupus vulgaire par la radiothérapie, et dans 7 de ces cas il a vu se développer des épithéliomes. (Sur l’atrophie et l'épithéliome cutanés consécutifs à l'application des rayons X. Revue des mal. eut., syph. et vén., juillet 1905, p. 224).

2 Tout ce chapitre est extrait du remarquable ouvrage de notre élève, le D1 Belot : La Radiothérapie : son application aux affections cutanées. Paris, 1904.